1(2)
LÄKARINTYG UTLANDSVÅRD
Neurologiska sjukdomar
Personnummer
Namn
Adress
Bifoga ”ANSÖKAN OM REHABILITERING UTOMLANDS”.
Postadress
Skrivs ut på ljusblått papper.
Telefon
Inrättning, klinik, avdelning/mottagning, vårdcentral, privatmottagning
Adress
Postadress
Diagnos
Debut år
Sjukhistoria
Symtomprogress
Snabb
Långsam
Stabilt sedan, specificera
Status
Syn
Hörsel
Ua
Hjärtat
Ua
Ja
Ja
Måttliga
Inga/Lätta
Ua
Urininkontinens
Nej
Avf inkontinens
Nej
Tuggar/Sväljer
Ua
Trycksår
Ofta urinvägsinfektion
Ja
Tal
Ua
Ja
Har kateter
Nej
Ja
Måttliga
Inga/Lätta
Måttliga
Inga/Lätta
Ja
Nej
Mycket svårt
Rollator
Rullstol
Elrullstol
Delvis
Ej behov
Delvis
Ej behov
Delvis
Ej behov
Vikt, kg
Nej
Kommentarer
Rörelsehinder
Arm, höger
Uttalande
Arm, vänster
Ben, höger
Uttalande
Ben, vänster
Uttalande
Måttliga
Inga/Lätta
Uttalande
Måttliga
Inga/Lätta
Uttalande
Ataxi
Kommentarer
Gångförmåga
Orkar på väg, meter
Kan gå i trappor
Gånghjälpmedel
Inga
En käpp
Två käppar
Delvis
Ej behov
Hjälpbehov
Ätande
Helt
Personlig hygien
Av-/Påklädning
Helt
Delvis
Ej behov
Förflyttning stol/säng
Helt
Helt
Rullstolskörning
Delvis
Ej behov
Delvis
Ej behov
Nattlig tillsyn
Helt
Helt
Toalettbesök
Kommentarer
DLL1015 Utgåva 02 2002.10
Helt
Nej
2(2)
Namn
Personnummer
Pension/Sjukbidrag
100 %
Arbetar
75 %
50 %
100 %
75 %
50 %
25 %
Sjukskrivningsperioder under senaste året, datum
Arbetar ej
Sjukskriven
Tidigare rehabilitering eller vård
Vårdad under senaste året, tid
Plats
Tidigare utlandsvård, tid
Plats
Psykiska faktorer av betydelse för vården
Tidigare eller nu överkonsumtion alkohol
Ja
Missbruksrisk nu
Nej
Ja
Narkotikabruk
Nej
Tidigare depressioner
Ja
Ja
Medicinöverkonsumtion
Nej
Ja
Nej
Depressionsrisk nu
Nej
Ja
Nej
Inga
Omdömesdefekt
Paranoida tankar
Avtrubbning
Initiativlöshet
Extrem trötthet eller slöhet
Annat, specificera
Mindre bra
Dåligt
Kommentarer
Andra psykiska symtom
Övrigt
Andra sjukdomar, epilepsi etc
Medikamentell behandling
Intyg
Patienten säger sig tåla värme
Bra
Patienten är medveten om resans längd och påfrestningar och kommer enligt min uppfattning att klara av denna
Ja
Nej
Indikation
Indikation för vården är
Rehabilitering
Rekreation
Annan, specificera
Jag anser att indikationen är
Tungt vägande
Patienten bedöms kunna medverka
Rimlig
Mycket aktivt
Tveksam
Aktivt
Jag anser att patienten har en realistisk inställning till den aktuella rehabiliteringens möjligheter
Ja
Nej
Vårdtyngd
Jag bedömer patienten som
Lättskött
Tungskött
Mycket tungskött
Behov av personlig vårdare
Ja
Nej
Meddelande till personalen
Patienten har inga färska frakturer, halsryggskador, akuta infektioner,
inflammationer eller annat som man måste ta hänsyn till vid behandling
Härmed intygas att patienten är lämpad för utlandsvård
Ort och datum
Telefon (även riktnummer)
Läkare, namnteckning
Namnförtydligande
Adress
Postadress
DLL1015 Utgåva 02 2002.10
Se särskild bilaga
Passivt
