Yttrande
vid Konkurrensrådets möte 2001-06-11
Konkurrensrådet
(N1997:08)
Ifrågasatt extern försäljning av företagshälsovård – Gävle
Dala Företagshälsa. (dnr 36/98)
Ärendet
Till Konkurrensrådet har inkommit ett klagomål från Företagshälsan i Gävle
AB där det bl.a. hävdas att GävleDala Företagshälsa - gemensamt ägd av
Dalarnas och Gävleborgs landsting – snedvrider konkurrensen genom att
bedriva försäljning av företagshälsovård till externa kunder med underskott.
Konkurrensen sker därför inte på lika villkor.
Från mer allmänna utgångspunkter har problem rörande
konkurrensneutralitet också under senare år redovisats i Statskontorets
rapport Företagshälsovården i dag (1997:2) samt Svenska
Arbetsgivarföreningens rapport Sjukt i företagshälsovården (1999). I den
sistnämnda rapporten anges bl.a. att konkurrensproblem uppkommer dels
när landsting tecknar vårdavtal, dels som en konsekvens av den fria
etableringsrätten för vissa läkare och sjukgymnaster.
Allmänt om företagshälsovården
Inom företagshälsovården bedrivs förebyggande vård i syfte att minska
arbetsmiljörelaterade skador och sjukdomar. Arbetsgivaren har enligt
arbetsmiljölagen (1977:1160; AML) huvudansvaret för arbetsmiljön och skall
vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för
ohälsa eller olycksfall. Arbetsgivaren har också skyldighet att, om
arbetsförhållandena påkallar det, erbjuda anställda företagshälsovård i den
omfattning som verksamheten kräver. Arbetsgivare har även ett ansvar för
arbetsinriktad rehabilitering av anställda, enligt lagen om allmän försäkring
(1962:381).
Enligt ett riksdagsbeslut som trädde i kraft den 1 januari 1993 skall all
företagshälsovård bekostas av arbetsgivare och inte genom det allmänna
försäkringssystemet. Läkare med specialistutbildning inom
företagshälsovård omfattas därmed inte av det offentliga
ersättningssystemet, vilket också framgår av lagen om läkarvårdsersättning
(1993:1651).
Då företagshälsovård inte skall finansieras offentligt finns ett behov av
tydliga gränser gentemot sjukvården. Typiskt sett skall företagshälsovården
bedriva förebyggande arbetsplatsrelaterad hälsovård och koncentrera sig på
sambandet mellan hälsa och arbete, medan behandlingar av patienter i sin
helhet ses som sjukvård. Det finns dock verksamhet inom
2
företagshälsovården som starkt liknar vissa delar av sjukvården, varför det
finns ett avgränsningsproblem. Bland annat menar Föreningen Svensk
Företagshälsovård (FSF) att det inledande besöket hos företagshälsan helt
kan jämställas med ett besök på en vårdcentral. Enligt FSF bör därför detta
inledande besök vara subventionerat av det allmänna i likhet med ett besök
på en vårdcentral.
År 1999 beslöt statsmakterna om visa förändringar i arbetsmiljölagen, lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnaster
(proposition 1998/99:120). Ändringarna följde förslagen i promemorian
Företagshälsovård – En resurs i samhället (Ds 1998:17) och syftade till att
förtydliga arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård,
renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan
mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Det
innebar vidare att läkare och sjukgymnaster inte längre kunde få
läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastersättning för verksamhet inom
företagshälsovården.
Marknaden för företagshälsovård
På marknaden verkar totalt i landet ca 700 företagshälsor, med ca 7 000
anställda. Marknaden har i huvudsak en lokal karaktär. Enligt en utredning
som konsultföretaget Ernst & Young genomfört på uppdrag av Västra
Götalandsregionen finns det på marknaden flera olika typer av företag.
Det finns två rikstäckande privata företag, Previa AB - ägt av det
börsnoterade bolaget Capio AB, i sin tur en avknoppning från Bure AB - och
Feelgood AB, börsnoterat på Stockholmsbörsens O-lista. Några nationella
marknadsandelar för dessa båda företag har inte gått att uppbringa, men
Ernst % Young anger att företagen är ungefär jämnstora i Västra Götaland
och tillsammans har ca 45 % av den externa försäljningen i denna region.
Det finns också inbyggda företagshälsor, dvs. hälsor knutna till ett enda
större företag, landsting eller kommun. Oftast bedriver dessa ingen extern
försäljning överhuvudtaget, varför de inte opererar på marknaden i vanlig
mening. Som framgått i ärendet bedriver dock en del landstingshälsor
extern försäljning.
Härutöver finns några hundra fristående hälsor, oftast verksamma lokalt.
Många av dessa kan ha karaktären av företagshälsocentraler ägda av ett
antal företag som också är kunder vid hälsan. Dessa fristående hälsor kan
därför ha en delvis inbyggd karaktär. I många av dessa hälsor är kommuner
minoritetsägare.
Förutom dessa olika aktörer har ett antal landstingsägda hälsor gått
samman i ett nätverk, ”Länshälsorna i Sverige”, som i vissa situationer
uppträder som en samverkande aktör. Länshälsorna har genom detta
nätverk vunnit bl.a. en viktig upphandling för den statliga sektorn, som
Verket för högskoleservice (VHS) fick statens uppdrag att genomföra. Detta
har fått till praktisk konsekvens att många statliga myndigheter lokaliserade
i olika regioner i Sverige använt ramavtalet mellan VHS och nätverket för att
ansluta sig till landstingets företagshälsovård.
3
Historiskt har företagshälsovården vuxit fram som en partsobunden och
rådgivande resurs i arbetsmiljöarbetet på arbetsplatser. Detta har skett på
initiativ av arbetsmarknadens parter. Av Företagshälsovårdsutredningens
betänkande (SOU 1992:103) framgår att landstingen tidigare inte bedrivit
extern försäljning av företagshälsovård annat än i blygsam omfattning,
främst då i glesbygdsområden där andra alternativ saknats. De
arbetsmiljöavtal som tecknades mellan de centrala parterna på
arbetsmarknaden innehöll riktlinjer för hur företagshälsovården skulle vara
organiserad.
Enligt dessa riktlinjer skulle stora företag ha inbyggd företagshälsovård. Små
och medelstora företag skulle ansluta sig till en företagshälsocentral som
inrättas av företagen. När inget av dessa alternativ kunde genomföras, t.ex. i
glesbygd med för litet underlag och med alltför spridda företag, kunde det
vara aktuellt att ordna företagshälsovård i samverkan med landsting, dvs.
landstingsdriven extern försäljning. Av riktlinjerna framgick vidare att på
landstings- och kommunala området skulle företagshälsovården organiseras
genom inbyggda hälsor eller genom företagshälsovårdscentraler.
Hur olika landsting har hanterat aktuella konkurrensproblem.
I syfte att få klarhet i hur landets olika landsting hanterat de
konkurrensproblem som kan uppkomma har samtliga landsting tillskrivits
och ombetts svara på vissa frågor. Undantaget är Dalarna och Gävleborg,
som tillskrivits i särskild ordning i sin roll som ägare av GävleDala
Företagshälsa. Svar har inkommit från 14 landsting.
Tre landsting har i svaren uppgivit att de inte längre bedriver någon
företagshälsovård alls i egen regi, utan i sin helhet upphandlar det egna
behovet. Det rör sig om Västerbotten, Stockholm och Region Skåne.
Ytterligare två landsting uppger att beslut har tagits om försäljning av sin
företagshälsovård. Uppsala läns landsting har en enhet för företagshälsovård
där extern försäljning svarar för ca 25 % av verksamheten. Beslut finns att
avyttra verksamheten senast 31 december 2001. Bakgrunden till beslutet är
att landstinget gjort bedömningen att 25 % extern försäljning inte är
förenlig med kommunallagen. Personalen har uttryckt önskemål om att få
ta över driften och ägandet. Landstinget i Jämtland säljer externt till i första
hand den s.k. ”skattefamiljen”, dvs. stat, kommun och landsting. Beslut har
tagits i landstingsfullmäktige om att försälja landstingshälsan, med motivet
att volymerna på den externa försäljningen är för stor.
Två landsting uppger att man äger egen företagshälsovård, men inte
bedriver någon externt försäljning. Dessa är Gotlands kommun och
Landstinget i Värmland. Värmland uppger att det egna behovet ombesörjs
med både egen drift och upphandlad kapacitet.
Sju landsting uppger att man äger egen företagshälsovård och säljer sådana
tjänster också på den externa marknaden.
Landstinget i Halland bedriver företagshälsovård inom förvaltningen
Landstingshälsan Halland. Ca 10 % av verksamheten säljs på den externa
4
marknaden. Kunderna uppges har anknytning till landstingets verksamhet,
men man anger inte närmare hur man definierar kunder med anknytning.
Motivet till den externa försäljningen är att man vill utnyttja de personella
resurser som idag finns i organisationen. Hela verksamheten har ett
nollresultat som mål.
Landstinget i Västmanland bedriver företagshälsovård inom enheten
Landstingshälsan Västmanland. Den extern försäljning motsvarar ca 6 % av
den totala verksamheten. Dessa utgörs av kunder till det nätverk av
företagshälsovård, ”Länshälsorna i Sverige”. Nätverken har avtal när det
gäller försäljning till statliga myndigheter, det s.k. VHS-avtalet. Offensiv
extern försäljning förekommer inte.
Örebro läns landsting bedriver företagshälsovård med ca 30 % extern
försäljning. Ingår i samma nätverk som Västmanland. Anser sig ha rätt att
bedriva företagshälsovård riktad mot andra myndigheter inom länet, som
inte har egen företagshälsovård. En utgångspunkt är 2 kap 1 §
kommunallagen, där man menar att uttrycket ”någon annan” i slutet av
bestämmelsen enbart kan avse övrig offentlig verksamhet och inte det
privata. Det ekonomiska målet är att lämna viss avkastning, vilket också
skett år 2000. Alla kostnader för Landstingshälsan är särredovisade.
Lokalerna är till huvuddelen förhyrda av externa fastighetsägare. När
landstinget äger lokalerna finns separata hyresavtal på marknadsmässiga
villkor med landstingets fastighetsförvaltning. Alla kapitalkostnader belastas
också fullt ut.
Landstinget i Västernorrland bedriver företagshälsovård inom
Landstingshälsan Västernorrland, en resultatenhet med egen balansräkning.
Man anger svårigheter med att uppge andel extern försäljning, då den
varierar över tiden. Den externa försäljningen bedrivs för att klara kraven
från den egna verksamheten, bl.a. kompetenskrav och bredd på olika
uppdrag. Enbart överskott säljs på den externa marknaden, man har inte
byggt upp några fristående resurser för extern försäljning.
Landstinget i Östergötland bedriver företagshälsovård inom den
självständiga produktionsenheten Östgötahälsan. Ca 40 % är extern
försäljning, huvudsakligen till statliga myndigheter och kommunala
enheter. Försäljning sker också till privata företagshälsor som
underleverantör. Den egna företagshälsan är konkurrensutsatt i den
meningen att landstinget är uppdelat i totalt 87 produktionsenheter som var
och en sköter upphandling av företagshälsovård. De kan välja mellan att
anlita landstinget eller annan hälsa och någon samordnad upphandling
mellan dessa enheter sker inte. Den egna företagshälsan har inga
subventioner. Man betalar fullt ut för t.ex. lokaler, telefon, städning, IT,
ekonomiska administration. Man betalar också en intern ersättning på 6,55
% till landstingets kansli för att täcka landstingsgemensamma kostnader.
Västra Götalandsregionen bedriver företagshälsovård inom en samlad
organisation kallad hälsan & arbetslivet. Enheten är ett resultat av
sammanslagningen av de tre tidigare landstingen, var och en med olika
profil på sin företagshälsovård. Älvsborg och Bohuslän bedrev extern
5
försäljning, varav i det sistnämnda fallet samtliga enheter inom landstinget
hade möjlighet att välja externa företagshälsor om de så önskade. Skaraborg
hade principen att inte sälja externt överhuvudtaget. Göteborgs stad, som
befolkningsmässigt dominerar länet, ägde tidigare en egen
företagshälsovård men den avyttrades. Regionfullmäktige i västra Götaland
har beslutat att den egna företagshälsovården skall vara fullt ut
konkurrensutsatt från år 2002 och att beslut om alternativ driftsform skall
tas under år 2001.
Kalmar läns landsting säljer företagshälsovård, men enbart till ”halvexterna”
kunder, med vilket menas kunder med anknytning till landstinget. Denna
del är av ringa omfattning.
Exemplet GävleDala företagshälsovård
GävleDala Företagshälsa ägs gemensamt av landstingen i Gävleborg och
Dalarna efter en sammanslagning av respektive landstings företagshälsovård
årsskiftet 1997/98. Vid bildandet tecknades ett samarbetsavtal mellan de
aktuella landstingen. Enligt avtalet sker samverkan genom en gemensam
nämnd. Sådana gemensamma nämndbildningar över kommun- och
landstingsgränser är tillåtna enligt 3 kap. 3a § kommunallagen.
Avtalet löper tills vidare med ett års uppsägning. En årlig budget skall
upprättas där kostnader och intäkter balanseras efter överenskommelser
med både landstingens förvaltningar. Om överskott eller underskott uppstår
regleras detta årligen genom en överenskommelse som beslutas av
respektive landstingsstyrelse. Enligt uppgifter från de båda ägarlandstingen
finns inga avkastningskrav ställda på verksamheten.
Enligt de båda ägande landstingen skall verksamheten vid GävleDala
Företagshälsa ses som en del i en genomtänkt personalpolitik för
landstingets anställda och den bör därför bedrivas i egen regi. Den externa
försäljningen motiveras med att det interna uppdraget annars inte kan
utnyttjas effektivt, med hänsyn tagen till geografisk spridning och bredd
inom de verksamheter man skall bedriv.
År 1998 redovisades en förlust på drygt 2,3 mkr, varav ca 1,8 mkr härrör från
kostnader för övertalig personal. Övriga 0,5 mkr var då att betrakta som
sedvanlig förlust. I ett särskilt beslut av landstingsstyrelsen i Gävleborg
under år 1998 beviljades GävleDala Företagshälsa ett särskilt bidrag på 500
000 kr för dator- och nätverksutbyggnad av verksamheten inom Gävleborgsdelen. Normalt finansierar verksamheter inom landstinget sina egna
investeringar.
Under åren 1999 och 2000 har verksamheten fortsatt att gå med förlust. År
1999 uppgick omsättningen till 27,1 mkr och förlusten till 0,7 mkr. År 2000
uppgick omsättningen till 28,2 mkr och förlusten 0,8 mkr.
Före sammanslagningen drevs företagshälsovården vid Landstinget i
Dalarna (dåvarande Kopparbergs län) som ett helägt bolag. Enligt uppgifter
från landstinget redovisade bolaget negativa resultat under de sista åren före
6
sammanslagningen, men samtidigt åstadkommit ett positivt resultat över
tiden och ett ansamlat eget kapital då det lades ner vid årsskiftet 1997/98.
Företagshälsovården i Gävleborg drevs före sammanslagningen i förvaltningsform, huvudsakligen som inbyggd hälsa men också med extern
försäljning. Under de sista tre åren före sammanslagningen redovisade
denna förvaltningsenhet genomgående underskott i verksamheten. År 1995
uppgick förlusten till ca 2,6 mkr, år 1996 till ca 4,8 mkr och år 1997 till ca 1,4
mkr. En effekt av dessa underskott är att landstinget vid flera tillfällen fått
tillskjuta anslagsmedel för att täcka förlusterna.
Enligt det konkurrerande företaget Arbetsmiljöutveckling i Hälsingland
(AIH) – som inkommit med en skrivelse i ärendet - beror förlusterna
huvudsakligen på att man både före och efter sammanslagningen tillämpat
för låga priser vid den externa försäljningen. Företaget uppger att man
närmare har granskat fem exempel på upphandlingar där man själv deltagit
som anbudsgivare och där GävleDala Företagshälsa vunnit upphandlingen
och tecknat avtal med den upphandlande enheten. Dessa fem exempel är
Gävleborgs allmänna försäkringskassa, Nordanstigs kommun och
Nordanstigs Bostäder AB, Försäkringskassans yrkesskadeenhet i
Söderhamn, Skattemyndigheten i Gävle och Söderhamns kommun. De
vinnande anbud som GävleDala Företagshälsa lämnade i de fem fallen
innebar enligt AIH timpriser på 450 kr, 663 kronor, 650 kr, 495 kr resp. 650
kr. Dessa priser kan jämföras med den självkostnad som GävleDala
Företagshälsa har för sin verksamhet och som kan beräknas med
utgångspunkt från uppgifter i årsbokslutet. Här framgår enligt AIH att
självkostnaden per timme var ca 872 kr under år 1998 och ca 811 kr under år
1999. Samtliga fem anbud lades under dessa två år. Enligt AIH är det frågan
om en klar underprissättning i samtliga fem fall. AIH menar också att
problemen med extern försäljning av företagshälsovård har tilltagit påtagligt
efter 1 januari 1993, då statsbidraget togs bort.
GävleDala Företagshälsa menar att de angivna fem fallen synes vara
slumpvis utplockade och att dessa inte behöver vara representativa. Vidare
att AIHs antaganden om timåtgång i de aktuella fallen kan ifrågasättas.
GävleDala Företagshälsa menar att man säljer företagshälsovårdstjänster,
inte timmar. Den tid som sedan läggs ner till följd av avtalen beror på vilka
behov kunden har.
Övriga konkurrensproblem
Med utgångspunkt från uppgifter i ärendet och de nämnda utredningarna
har ytterligare två problem från konkurrensneutralitetssynpunkt anförts.
Det första problemet gäller förhållandet att en fri etableringsrätt gavs för
läkare och sjukgymnaster som drev egen praktik åren 1991-1994. Enligt
uppgifter från företagshälsovårdens branschorganisation arbetar för
närvarande 500-600 läkare och ungefär lika många sjukgymnaster inom
företagshälsovården. Av dessa har ca 170 läkare och 190 sjukgymnaster
tillgång till den fria etableringsrätten, vilket innebär att besök hos dessa
alltid blir ersatta i det allmänna systemet. I princip gäller att om dessa
bedriver företagshälsovård skall ersättning inte utgå, men i praktiken ersätts
7
alltid besök hos dessa läkare, oavsett var de är anställda. Systemet innebär
därför att dessa läkare och sjukgymnaster blir attraktiva att t.ex. anställa av
företagshälsor.
Ett sätt som enligt uppgift tillämpas är att en företagshälsa anställer en
sådan läkare på deltid och därefter hyr ut lokalen till läkaren eller
sjukgymnasten för dennes egen verksamhet resten av tiden. På så sätt får en
företagshälsa tillgång till en läkare med fri etableringsrätt. Företagshälsor
med sådana anställda kan därmed erbjuda billigare vård gentemot kunderna
då de i praktiken får viss del av verksamheten ersatt av det allmänna.
Företagshälsor som inte har denna typ av läkare eller sjukgymnaster
anställda kan inte göra på motsvarande sätt.
Några nya sådana etableringar har inte kunnat ske efter år 1993. Enligt
nämnda proposition föreslås att de äldre bestämmelserna skall gälla till
utgången av år 2003. Efter denna tidpunkt kan ersättning utgå enbart om
det verkligen är frågan om sjukvård och inte företagshälsovård. Kritiker har
dock framhållit att även efter denna tidpunkt kan konkurrensfördelar
komma att upprätthållas av företagshälsor, t.ex. genom att tillämpa den
metod som ovan beskrivits.
Från olika håll har föreslagits att den läkare eller sjukgymnast som uppfyller
kraven för ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle ha möjlighet att
utföra uppdrag av något slag inom företagshälsovården. Regeringen har
dock i den nämnda propositionen bedömt att detta förslag är alltför
långtgående. Regeringen ansåg att det är tillräckligt att föreskriva att läkare
och sjukgymnaster inte skall kunna erhålla ersättning enligt de nationella
taxorna för den verksamhet som de bedriver inom företagshälsovårdens
ram. Avsikten med de föreslagna ändringarna i lagen om
läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik var
enligt regeringen inte att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården.
Enligt regeringens mening innebär företagshälsovårdens verksamhet i sig
fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och
arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsätter personal med
sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Regeringen ansåg dock
inte att det skall finnas möjligheter för vissa företagshälsovårdsenheter att
kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att
företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal
kring detta.
Ett ytterligare konkurrensproblem som angivits är att särskilda vårdavtal
kan slutas mellan landsting och enskilda vårdgivare om ersättning enligt
lagen om sjukvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Syftet är då att de privata vårdgivarna skall utföra sjukvård, t.ex. primärvård,
inom det allmänna systemet. Avtal av denna typ kan också tecknas med
företagshälsor, givet att det hos enheten i fråga finns en kompetens att
bedriva sjukvård eller sjukgymnastik. Enligt nämnda SAF-rapport kan dessa
avtal få en sådan utformning att den gynnar de företagshälsor som lyckas
teckna sådana avtal. Man menar att dessa ersättningar blir så förmånliga att
företagshälsan får ”pengar över”, resurser som i sin tur kan användas för att
expandera på marknaden för företagshälsovård.
8
Enligt FHF har dock sådana avtal tecknats i mycket begränsad omfattning.
Den ansträngda ekonomi som landstingen generellt har verkar också
avhållande på landstingens intresse att teckna sådana avtal.
Konkurrensrådets bedömning
Frågan om extern försäljning av företagshälsovård
En grundläggande fråga är om extern försäljning av företagshälsovård står i
överensstämmelse med kommunallagen. Två skilda synsätt synes
förekomma bland landstingen själva. Det ena synsättet utgår från att den
externa försäljningen skall ses som överskottsförsäljning i förhållande till
den interna produktion. Flera landsting har redovisat uppfattningen att
extern försäljning av företagshälsovård är att betrakta som
överskottsförsäljning som inte står i överensstämmelse med
kommunallagen. Detta har i sin tur bidragit till att ca hälften av landets
landsting numera inte säljer någon företagshälsovård på den externa
marknaden.
Det andra synsättet utgår från uppfattningen att företagshälsovård utgör en
anknytande verksamhet och att den därmed skulle kunna vara godtagbar
med utgångspunkt från kommunallagen. Något fullständigt klarläggande
hur laglighetsfrågan skall bedömas finns varken i lagpraxis eller i förarbeten
till aktuella lagar.
Konkurrensrådet vill i denna fråga framhålla följande. Det som
kännetecknar överskottsförsäljning är att man externt säljer kapacitet av
samma verksamhet som huvudsakligen bedrivs internt. Det handlar sålunda
om att den externa verksamheten är av samma art som den interna.
Exempel som rådet tidigare noterat är att en kommun har en egen
städenhet eller ett eget tryckeri och säljer visst överskott på den externa
marknaden. Rättspraxis godtar i princip ingen annan överskottsförsäljning
än sådan som är av tillfällig art, i syfte att bättre utnyttja kapitalintensiva
anläggningar i vid situationer då efterfrågan snabbt vikit. Konkurrensrådet
har tidigare framhållit att överskottsförsäljning bör ske enbart i situationer
när det uppkommer tillfälliga och oavsiktliga överskott av begränsad
karaktär. Permanent överskottsförsäljning är inte godtagbar, varken från
laglighetssynpunkt eller med utgångspunkt från krav på
konkurrensneutralitet.
Typiskt för anknytande verksamhet är att den är av en annan art än
huvudverksamheten. Ett exempel är man i en simhall har inrymt
solarieverksamhet eller ett café. Det är inte i normalfallet kommunala
uppgifter att bedriva café- eller solarieverksamhet, men i en simhall kan
sådan verksamhet motiveras av den anknytande karaktären. Här har
rättspraxis medgett större frihetsgrader för kommuner och landsting att
bedriva sådan verksamhet permanent, givet att den anknytande karaktären
kan påvisas.
9
I det aktuella fallet är det frågan om att landstingen säljer samma tjänster
externt som man tillhandahåller internt. Rådets uppfattning är att extern
försäljning av företagshälsovård har en sådan karaktär att den får betraktas
som permanent överskottsförsäljning, som därmed bör upphöra. Härutöver
kan noteras att det inte finns någon speciallagstiftning som ger landstingen
rätt att sälja företagshälsovård på den externa marknaden. Det finns heller
inget som talar för att extern försäljning av företagshälsotjänster är
hävdvunnen av tradition. Tvärtom har framkommit att landstingens externa
försäljning var av ringa omfattning före år 1993 och att den i så fall förekom i
glesbygder där andra alternativ saknades, dvs. i enlighet med de avtal som
styrde företagshälsovården.
Det finns mot denna bakgrund mycket som talar för att extern försäljning av
företagshälsovård inte är förenlig med den kommunala kompetensen. Enligt
rådets uppfattning är därför det bästa sättet att åstadkomma
konkurrensneutralitet inom området företagshälsovård att landets landsting
avstår från att producera denna tjänst på den öppna marknaden. Denna
modell har också under senare år kommit att väljas av allt fler landsting.
För tydlighetens skull bör klargöras att denna princip inte utgör något
hinder för t.ex. två landsting eller två kommuner att samarbeta med
varandra om en företagshälsovård för de egna anställda. En sådan
gemensam företagshälsovård bör enligt rådets uppfattning jämställas med
en intern företagshälsa. Det finns heller inget hinder mot att kommuner är
minoritetsägare i företagshälsor på det sätt som redan idag sker på många
håll.
Exemplet GävleDala Företagshälsa visar tydligt att när en intern och extern
produktion sker samtidigt, kan en sådan enhet löpande bedrivas med förlust
och ändå få förlusterna årligen täckta med subventioner. Det har inte varit
de aktuella landstingens avsikt att förlusterna skall uppstå, men de uppgifter
som framkommit i ärendet visar att enheten har kunnat fortsätta att arbeta
med en kostnadsbild och en prissättning som medgivit förluster under en
rad av år, både före och efter sammanslagningen, utan att något mer
påtagligt avvecklingstryck från de aktuella landstingen har funnits. Bland
annat har Konkurrensrådet har tidigare framhållit att konkurrensneutralitet
förutsätter dels ett ekonomiskt mål om full kostnadsteckning, dels ett
klargörande att den konkurrensutsatta verksamheten kommer att omprövas
om målet inte uppfylls. På det sätt dom de två aktuella landstingen drivit
GävleDala Företagshälsa så är detta villkor inte uppfyllda.
De regelbundna förlusterna under flera år, både före och efter
sammanslagningen, får också sägas stå i strid med de principer som slås fast
i förarbetena till nuvarande lagstiftning, nämligen att det är kunderna som
fullt ut skall finansiera företagshälsovården.
Rådet gör sålunda bedömningen att verksamheten vid Gävle-Dala
Företagshälsovård inte uppfyller kravet på konkurrensneutralitet eller
kravet på att det är kunderna som fullt ut skall svara för finansieringen. Det
talar för att de två landsting som äger den aktuella företagshälsan bör
10
genomföra en förutsättningslös prövning av den del av verksamheten som
innebär försäljning på den externa marknaden.
Övriga konkurrensproblem
I ärendet har också ytterligare två påstådda konkurrenssnedvridande
faktorer påtalats. Det ena gäller möjligheten för landsting att teckna
vårdavtal. Det kan dock enligt rådets uppfattning ifrågasättas om detta är
ett problem från konkurrenssynpunkt. Det står varje företagshälsa fritt att
anställa sådan personal så att det blir möjligt att också på uppdrag utföra
sjukvård eller sjukgymnastik på uppdrag från landsting. I den mån en
företagshälsa som bedriver både företagshälsovård och någon annan typ av
vård lyckas bra ekonomiskt kan det bero på endera två omständigheter.
Antingen har man lyckats ovanligt bra i en sådan upphandling, dvs. man har
fått uppdraget trots ett förhållandevis högt satt anbud, en anbudsstrategi
som givetvis är fullt tillåten. Eller också råkar kombinationen av att
producera två typer av tjänster, t.ex. företagshälsovård och sjukgymnastik,
vara förknippad med vissa samproduktionsfördelar. Att företag på en öppen
marknad söker sådana ekonomiska fördelar får ses som naturligt.
En grundläggande förutsättning för detta resonemang är givetvis att avtalen
tecknats efter lagenlig upphandling, dvs. att upphandlande enheter utför
sitt val av utförare på ett professionellt och opartiskt sätt.
Den fria etableringsrätten för vissa läkare och sjukgymnaster som gällde
under en period har också uppfattats utgöra ett konkurrensproblem. Det
kan under alla omständigheter ses som ett irrationellt inslag att vissa
läkare/sjukgymnaster har denna etableringsrätt och andra inte. Enligt rådets
uppfattning är detta ett kontrollproblem snarare än ett konkurrensproblem.
I den mån kontrollen sker på ett adekvat sätt skall inte en företagshälsa
kunna tillskansa sig ersättningar från det allmänna sjukvårdssystemet bara
genom att ha en ersättningsberättigad läkare anställd. Om kontrollsystemet
inte har några förutsättningar att fungera torde resultatet bli att
ersättningsberättigade läkare blir förhållandevis efterfrågade på marknaden.
Detta kan givetvis uppfattas som stötande, men i princip har alla
företagshälsor som är verksamma på marknaden samma möjligheter att
anställa en sådan läkare. Det kan också noteras att problemet till följd av
nya bestämmelser som införts är av övergående natur.
