Handläggare: Louise Skantze
PaN 2013-12-10 P 19
ANMÄLAN
2013-12-02
PaN A1311-00324-55
Anmälan om avslutade ärenden under tiden
2013-09-21—2013-11-20
Ärendet
Ärendet innehåller förteckning över ärenden som avslutats enligt delegation
under rubricerad period, d v s efter den föregående förteckningen som presenterades vid nämndsammanträdet den 15 oktober 2013.
Anmäls för kännedom till nämnden.
Staffan Blom
Förvaltningschef
Bilaga:
1/ Förteckning över avslutade ärenden under tiden 2013-09-21—
2013-11-20.
Patientnämndens förvaltning
Box 17535, 118 91 Stockholm
Hornsgatan 15
Telefon 08-690 67 00
Fax 08-690 67 18
E-post [email protected]
www.patientnamndenstockholm.se
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1112-04887-58
Synpunkter på remisshantering
En kvinna har synpunkter på remisshanteringen på en specialistmottagning.
Kvinnan blev remitterad från vårdcentralen. Mottagningen kunde inte ta emot
kvinnan inom vårdgarantin och informerade kvinnan brevledes om detta. När
kvinnan kontaktade mottagningen för att höra när hon skulle få en besökstid då fick
hon reda på att hennes remiss inte var diarieförd och att hon själv fick ringa
vårdcentralen för att få remissen skickad igen. Hon talade även med enhetschefen
som informerade att mottagningen haft ett avtal med beställaren om att kunna
skicka tillbaka remisser till remittenterna under sommaren 2011. Kvinnan
ifrågasätter förfarandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från enhetschefen på mottagningen samt från
chefläkaren på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Av yttrandet framkommer att
enhetschefen talat med patienten per telefon och förklarat förfarandet,
enhetschefen har också kontaktat vårdcentralen för ny remiss som faxades till
mottagningen samma dag. Patienten fick senare en tid på mottagningen. Då
förvaltningen fann det allvarligt att gällande remissregler inte följdes, ingick ärendet
i ett principärende gällande remisshantering. Av yttrandet från HSF framkommer att
mottagningen, på grund av bristande läkarresurser under sommaren 2011, haft
dispens från gällande regler kring remisshantering och därmed haft rätt att skicka
remisser tillbaka remittenter. I denna dispens ingick även att inte registrera
inkommande remisser i de fall de återsändes till remittent eller skickades till annan
vårdgivare. Återföring begärdes inte i ärendet då det framkommit att mottagningen
handlat enligt befintligt dispens. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandena
inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaren
och avslutar ärendet.
V1206-02554-58
Hantering av remisser, informationsbrist
En kvinna framför synpunkter på remisshanteringen samt bristen på information i
samband med remittering till ortopedisk specialistmottagning. Kvinnans husläkare
remitterade kvinnan för operation av hennes knä. Remissen skickades vidare till
andra mottagningar (då första remissinstans inte utför operationer) utan att
husläkaren informerade henne, hon var själv tvungen att ringa runt för att få
information om vad som hände. När kvinnan kontaktar vårdcentralen får hon
felaktiga besked gällande läkarens tillgänglighet. Annan läkare på vårdcentralen
ringer kvinnan och frågar om hon fått sin operation. Kvinnan har ännu inte blivit
opererad och har svåra smärtor. Anmälaren ifrågasätter vårdcentralens
handläggning.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på vårdcentralen som ansåg att
patienten fått en korrekt behandling, både medicinskt och administrativt, samt att
remisshanteringen och uppföljningen skett på ett korrekt sätt. Det framgick även att
handläggningstiden varit anmärkningsvärt kort hos specialistmottagningarna.
Yttrande inhämtades även från chefläkaren på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen för
klargörande kring regelverket för remisshantering. Av detta yttrande framgick att då
det åligger remissmottagaren att inom tre dagar från ankommen remiss informera
om beslut gällande remissen, ska remissmottagaren informera patienten om att
remissen skickats vidare. Förvaltningen fann det allvarligt att gällande remissregler
inte följdes, och ärendet behandlades därför som ett principärende på förvaltningen.
Av inkommen återföring från verksamhetschefen framgick olika varianter för när och
hur remissbekräftelse skickades, samt att läkare på vårdcentralen bedömde från fall
Sida 1
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
till fall om remissvar skulle skickas till inremitterande enhet. Vårdcentralen fick
främst remisser från en akutmottagning, dessa hade mer karaktär av
bedömningsförfrågan än remiss enligt Socialstyrelsens definition. Då dessa rutiner
inte helt följde SLSO:s regelverk begärde förvaltningen förtydligande hur
vårdcentralen avsåg att följa regelverket gällande remissbekräftelse och remissvar,
samt även gällande definitionen av en remiss. Av kompletterande återföring
framgick att vårdcentralen redan ändrat i rutinerna för remisshantering och skickar
remissbekräftelse på alla inkomna remisser, samt även ändrat på andra punkter
som inte fungerade. Nämnden beslutade att godta återföringen, ärendet avslutades
på förvaltningen.
V1207-03034-58
Brister i remisshantering
En kvinna framför synpunkter på brister i remisshanteringen på en
specialistmottagning. Kvinnan blev remitterad av sin husläkare till mottagningen för
operation av sitt ena knä, hon fick en läkartid på mottagningen en månad senare.
Efter besöket väntade hon på besked från mottagningen i 3v, till slut ringer hon och
får beskedet att de inte opererar utan har skickat remissen vidare till annan
specialistmottagning. Anmälaren ifrågasätter förfarandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlande läkare på mottagningen. Av yttrandet
framgår att röntgensvaret visade på en meniskskada och att hon remitterade
patienten till annan mottagning. Remissen kom i retur på grund av att patienten
även hade artros. Ny remiss skickades till en ortopedmottagning på ett sjukhus,
även denna remiss kom i retur då alla undersökningar inte var utförda. Läkaren
framförde att hon inte ansåg att patienter ska bollas fram och tillbaka till
inremitterande läkare utan att man kan remittera patienter vidare. Yttrande
inhämtades även från chefläkaren på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen för
klargörande kring regelverket för remisshantering. Av detta yttrande framgick att då
det åligger remissmottagaren att inom tre dagar från ankommen remiss informera
om beslut gällande remissen, ska remissmottagaren informera patienten om att
remissen skickats vidare. Förvaltningen fann det allvarligt att gällande remissregler
inte följdes, och ärendet behandlades därför som ett principärende på förvaltningen.
Av inkommen återföring från behandlande läkare framkom att beslut tagits på
mottagningen att genomföra förbättringar gällande remisshanteringen enligt
följande: alla inkommande remisser registreras med datum, alla patienter kallas
inom 30 dagar, säkerställa att remittent får remissvar, aldrig skicka remiss vidare
utan att meddela patienten, samt att registrera och följa upp remissvar. Nämnden
beslutade att godta återföringen, ärendet avslutades på förvaltningen.
V1207-03035-58
Brister i remisshantering och information
En kvinna framför synpunkter på brister i informationen i samband med
remisshantering på en ortopedisk specialistmottagning. Mottagningen informerade
inte kvinnan om att hennes remiss kommit dem tillhanda, remissen skickades
senare vidare till en specialistmottagning på ett sjukhus vilket hon inte heller fick
reda på. Specialistmottagningen kunde inte operera kvinnans knä på grund av att
hon har förslitningar i knäet enligt mottagningen, detta var okänt för kvinnan.
Anmälaren ifrågasätter förfarandet och bedömningen.
Åtgärd: Svar har inkommit från klinikchefen. Av yttrandet framgår att remissen
bedömdes inkomstdagen som artros med meniskskada, samt att enligt gällande
nyutkomna rekommendationer från Socialstyrelsen och landstinget råder stor
Sida 2
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
restriktivitet med artroskopi vid detta tillstånd. Av denna anledning skickades
remissen tillbaka till remittenten med rekommendation att om patienten hade stora
besvär som motiverade protes så borde ortopedklinik som utför denna typ av
operation kontaktas. Yttrande inhämtades även från chefläkaren på Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen för klargörande kring regelverket för remisshantering. Av
detta yttrande framgick att det åligger remissmottagaren att inom tre dagar från
ankommen remiss informera om beslut gällande remissen och även informera
patienten om att remissen skickats vidare. Förvaltningen fann det allvarligt att
gällande remissregler inte följdes, och ärendet behandlades därför som ett
principärende på förvaltningen. Av inkommen återföring från VD på kliniken
framgick att kliniken tagit kontakt med medicinsk revisor på Stockholms läns
landsting för att få klarhet i vem som ansvarar för att informera patienten. Svaret
var att om det saknades indikation och det därmed inte var aktuellt för patienten att
besöka kliniken så var det tillräckligt att återskicka remissen till remittenten med
orsaksförklaring. I det aktuella ärendet skickades remissen åter till remittent med
informationen att kliniken inte tar emot artrosfall och en rekommendation att
vidaresända remissen till ett sjukhus. Det framgick även av bifogade brev att det
var remittentens ansvar att informera patienten om att remissen returnerats.
Nämnden beslutade att godta återföringen, ärendet avslutades hos förvaltningen.
V1208-03181-44
Brist på info vid remittering
En man hade öronbesvär och hög feber och sökte vård på akutmottagning. Blev
därifrån remitterad till annat sjukhus där specialitén var öppen och skulle åka taxi
till akutmottagningen där. Istället körde taxin till huvudentrén. Huvudentrén var
obemannad vid den tiden på dygnet. Anmälaren satt ensam och med kraftigt
påverkat allmäntillstånd ensam i entrén tills han lyckades kontakta vårdpersonal och
fick hjälp till akuten. Han ifrågasätter varför han och taxichauffören inte fick korrekt
information om slutdestinationen.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef på akutkliniken. Denna beklagade att
besöket på akuten inte avlöpt korrekt. Kliniken har fått en avvikelse översänd från
det mottagande sjukhuset och då gjort en genomgång av händelsen. Transporten
var korrekt beställd men anmälaren lämnades av på fel ställe. Anmälaren var även
överrapporterad till specialistkollega som var förberedd på mottagandet. Samtliga
medarbetare på akutmottagningen hade informerats om vikten av information till
hela vårdkedjan och att detta skulle dokumenteras. Det bristande bemötandet av
resan skulle tas upp i veckobrev. Rutinen angående borttagande av kanyl belystes.
Anmälaren hade för avsikt att återkomma med ett genmäle men har inte gjord det
inom överenskommen tid. Ärendet avslutas.
V1209-03882-34
Lång väntant på remissvar
En kvinna med neuropsykiatriskt besvär har remitterats flera gånger och slussats
runt mellan olika vårdgivare.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från överläkare. Sammanlagt skrevs fyra remisser
från berörd enhet till kvinnans hemsektor. Då hela remisskarusellen var
svårbegriplig, tidskrävande och orimlig så gjorde ansvarig en avvikelserapport som
skickades via klinikledningen till berörd klinik för åtgärd avseende bristande
tillgänglighet. Det finns ingen förklaring till varför kvinnan inte meddelats tidigare
angående remissvaret. Man har sett allvarligt på det inträffade och har vidtagit
åtgärder för att säkerställa att inte någon annan ska drabbas av liknande. Dessa
Sida 3
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
rutiner tas regelbundet upp på enhetens team -och APT-möten och all personal
involveras i att upprätt hålla kunskap och rutiner. Efter det att kompletterande
yttrande har översänts har anmälaren meddelat att ärendet är anmält till LÖF.
Ärendet avslutat.
V1209-03921-57
Behandlad för fel diagnos
En kvinna opererades för grå starr vid en ögonspecialistmottagning. Synen
försämrades efter operationen och då kvinnan akut sökte annan vårdgivare
informerades hon om att hon hade grön starr. Hon opererades mycket snabbt efter
beskedet, men tyvärr hade hennes syn hunnit försämras.
Åtgärd: Yttranden inkom från kvinnans ögonläkare som beskrev handläggningen.
Läkaren menade att kvinnans gröna starr också förbättrades vid operationen av grå
starr och att det inte skett någon felbehandling. Anmälaren är missnöjd med den
kvarstående synförsämringen som hon menar kunde undvikits. Ärendet avslutas.
V1209-04056-42
Laktosintolerans av läkemedel
En kvinna fick läkemedel med laktos i och är ett år senare laktosintollerant. Kan
medicinen ha orsakat denna intollerans undrar hon.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit efter
begäran om komplettering i ärendet.
V1210-04456-34
Väntan på information om remissvar
En kvinna har synpunkter på att hon fått vänta alltför länge innan hon fått ett svar
på en remiss som skickats till en specialistmottagning. Hon har försökt att kontakta
ansvarig chef för enheten för att få ett förtydligande av remissvaret men denna har
inte ringt tillbaka.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från bitr. chefläkare och från överläkare. I avtalet
med beställarorganisationen finns noga angivet vilka kriterier som enheten har och
dessa är tillgängliga för inremitterande läkare på internet. Där framgår det bland
annat att man måste stå relativt nära i arbetslivet eftersom målsättningen för alla är
planering för återgång i arbetslivet. Vid diagnoser som ADHD och komplext PTSD
som angavs vara aktuella diagnoser i remissen hänvisas alltid till
öppenvårdspsykiatrin alternativt privat terapeut. Remissvar skrevs dagen efter
remissgenomgång och återsändes till inremitterande. Det är brukligt att denne på
lämpligaste sätt återkopplar svaret till patienten. Efter det att yttrandena har
översänts har anmälaren meddelat att hon inte är nöjd med svaren. Ärendet
avslutat.
V1210-04457-34
Nekad besökstid
En kvinna önskar få veta varför hon inte fick komma till en specialistmottagning
inom psykiatrin. Hon hade av annan psykiatrisk mottagning blivit remitterad dit.
Sida 4
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från medicinskt ansvarig läkare och
från enhetschef. Man ber om ursäkt för att anmälaren blev skickad från instans till
instans i flera veckors tid utan någon konkret åtgärd. Efter att ha läst kvinnans
journal gjorde ansvarig läkare bedömningen att kvinnan skulle få en för sina behov
bättre vård på en annan mottagning med möjlighet till individuell läkarsjuksköterskekontakt. Efter det att anmälaren tagit del av yttrandet har hon
meddelat att hon inte är nöjd med svaret. Ärendet avslutat.
V1210-04513-58
Brister i behandling, information, bemötande
En dotter framför synpunkter på den vård hennes mamma fick på ett akutsjukhus
samt brister i bemötandet och informationen i samband med detta. Mamman
opererades på sjukhuset och kunde efter detta inte stå på sina ben. Hon drabbades
av komplikationer i form av blödning. Anmälaren ifrågasätter att de inte blev
informerade om riskerna i samband med operationen, samt personalens behandling
och bemötande av mamman.
Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande överläkare neurokirurgiska kliniken. Av
yttrandet framgår att patienten vårdades på sjukhuset på grund av akut försämring
efter ett falltrauma. Vid utredning konstaterades en tumör och patienten opererades
på kliniken. Efter operationen blev patientens delvisa förlamning försämrad och hon
blev nästan totalförlamad. Det framgår även att patienten fått standard
rutininformation om operationsteknik, risker och förväntningar. Anmälaren inkom
med ett kompletterande yttrande där hon påpekade att klagomålet delvis gällde just
bristerna i informationen. Vare sig hon själv eller mamman fick information gällande
konsekvenser, efterbehandling och eventuella risker. Biträdande överläkare samt
verksamhetschefen på kliniken inkom med kompletterande yttranden där det
framgick att patienten var en av de få behandlade patienter som får sämre utgång
för sina symptom än före det kirurgiska ingreppet. Enligt operationsanteckningarna
har patienten informerats via anhörig som tolk. Verksamhetschefen beklagar att de
inte lyckats få fram informationen på ett optimalt sätt. Anmälaren har, efter att ha
tagit del av yttrandena, hörts av och meddelat att hon önskar att ärendet avslutas.
V1211-04921-44
Brister i samverkan
En man hade remitterats från en akutmottagning till en annan och åkte sjukresetaxi
dit. Han lämnades vid huvudentrén med ett kraftigt påverkat allmäntillstånd och
hade ingen möjlighet att förflytta sig själv. Entrén var obemannad nattetid, ingen
personal fanns att tillgå. Han lyckades ringa en vårdavdelning och fick hjälp att ta
sig till akutmottagningen dit han borde ha kommit med taxin.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef på öron-näs- och halskliniken. Denne
beklagade att anmälaren släppts av vid fel entré men uppgav att sjukhusområdet
var väl skyltat med vägledning för utifrån kommande patienter. Anmälaren hade för
avsikt att skriva genmäle men har inte återkommit inom överenskommen tid och
ärendet avslutas.
V1211-05050-34
Fel information om biverkningar efter ECT
Sida 5
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En man har synpunkter på att han fått fel information om vilka biverkningar man
kan få efter ECT behandling. I en informationsfolder inför behandlingen framgår det
att man ska vänta med att köra bil till ett dygn efter behandlingen. Mannen körde
bil tre dygn efter behandlingen, fick en blackout och körde in i ett räcke på
motorvägen. Han anser att informationen i foldern måste ses över.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Enligt ansvariga på avdelning
och enligt journalanteckning fick mannen fullständig information gällande ECTbehandling. Han fick också information via skrivelse från den enhet som handlägger
behandlingen. I den informationen står mycket tydligt att man inte får köra bil
samma dag som man fått ECT-behandling. Ansvarig bedömer att den information
som ges är fullt tillräcklig. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
meddelat att han skulle inkomma med genmäle. Då han senare inte avhörts
avslutas ärendet.
V1211-05177-42
Ovänligt bemötande vid livets slut
Anhöriga upplevde sig ovänligt och nonchalant bemötta i samband av vård av
modern i livets slut. Anhöriga önskar en förklaring och en ursäkt. Efter moderns
bortgång har familjen efterfrågat ett möte men inte erbjudits detta.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetsansvariga vid boendet som beklagar att
familjen inte var nöjda med vården som gavs. Efter händelseförloppet har hela
personalgruppen haft flera samtal kring vad som gick fel, vad hade kunnat göras
annorlunda för att på så vis dra lärdom. Att anhöriga efterlyste ett möte har inte
framkommit till ansvariga. Det hade varit bra att ha. Anmälaren har tagit del av
svaren och därefter framfört att de accepterar svaren. Ärendet avslutas.
V1211-05236-34
Intyg dröjer
En man har synpunkter på att han får byta läkare ofta vilket innebär att det blir
strul med hans intyg. Mannen önskar att en läkare som han träffade under en
slutenvårdsperiod kunde få bli hans behandlande läkare.
Åtgärd. Mannen föreslås kontakta chefsöverläkare vid psykiatrisk verksamhet.
Ärendet avslutas.
V1212-05284-53
Feldiagnostiserad
Anhörig till en man kontaktar patientnämndens förvaltning. Mannen fick en
cancerdiagnos, genomgick cytostatikabehandling och opererades. I efterhand har
man konstaterat att mannen inte fått rätt diagnos.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från överläkare. Det fortsatta förloppet talar starkt
emot att någon lungcancer fortfarande föreligger. Det initiala fyndet är dock
odiskutabelt, naturligtvis har all vävnadsprovtagning sina felkällor och måste alltid
vägas mot andra undersökningsfynd. Cellprov från första bronkoskopin visade
skivepitelcancerceller och detta granskades på multidisciplinär konferens ytterligare
två gånger utöver primärgranskning. Datotomografi visade lungförändringar med
utseende som kunde tyda på såväl tumör som lunginflammation. Fortsatt
Sida 6
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
uppföljning har visat att ingen tumör föreligger i ena lungan. Cellprov från andra
lungan med fynd av cancerceller representerar sannolikt en ytlig, icke invasiv tumör,
även om ovisshet kan föreligga. Efter det att kompletterande yttrande har översänts
har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som enligt henens önskemål
bifogas avslutsskrivelsen. Ärendet avslutat.
V1212-05456-49
Vill veta namn på personal
Anmälaren ville veta namnet på personal som deltog i behandlingen. Men
vårdgivaren nekade anmälaren denna uppgift.
Åtgärd: Informerade att enligt Tryckfrihetsförordningen har man rätt att ta del av
offentliga uppgifter vid allmänna vårdinrättningar, namn på personal är exempel på
sådana uppgifter, såvida inte dessa uppgifter är sekretessbelagda. Anmälaren
informerades om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Anmälaren har inte
vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1212-05485-34
Felbehandling
En kvinna har synpunkter på en läkare inom psykiatrin som ville att hon skulle börja
minska doseringen av ett läkemedel som hon haft under flera år. Kvinnan som har
en neuropsykiatrisk diagnos har mått mycket bra på medicinen vilket också medfört
att hon har kunnat arbeta. Kvinnan har mått mycket dåligt efter vad hon anser vara
ett påhopp från läkaren. Han har även misskött hennes intyg till Försäkringskassan.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från specialistläkare som remitterade kvinnan
vidare då man inte tog emot henne på en klinik. Han har förståelse för att kvinnan
inte vill gå på en beroendeklinik och är helt införstådd med att hennes missbruk
ligger långt tillbaka i tiden och inte är aktuellt. Det är allmänt så att
beroendeklinikerna skriver ut viss medicin i högre doser än psykiatriska kliniker.
Antagligen beror det på att personer med ADHD som haft missbruksproblematik
behöver högre doser för att svara på medicinen ordentligt. Om kvinnan vill gå kvar
på en psykiatrisk klinik så är förslaget att hon remitteras till en ADHD-mottagning.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inkommit med skriftliga
kommentarer som enligt hennes önskemål bifogas avslutsskrivelsen. Ärendet
avslutat.
V1212-05527-44
Nekad behandling
En man nekades behandling av specialist som endast tagit del av en kollegas remiss
och utan att ha träffat anmälaren. Anmälaren har sökt kontakt med specialisten via
brev men inte fått svar.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef vid hjärtkliniken. Denne gav de
medicinska motiveringarna till att man inte bedömde att en pacemaker behövdes.
Detta styrktes även av de journalanteckningar som gjordes vid mottagningsbesöket.
Anmälaren hade efter besöket brevledes avsagt sig vidare undersökningar. Det brev
anmälaren skickat till sin läkare och där han framfört sina synpunkter på läkaren
hade aldrig nått denne. Anmälaren önskade ett genmäle efter att ha skickat det
saknade brevet till kliniken men genmälet dröjde trots påminnelser. Anmälaren
Sida 7
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
meddelade efter en längre tid att han nu vill avsluta ärendet i befintligt skick.
Ärendet avslutas därmed.
V1301-00100-55
Komplikationer efter försenad ögonoperation
En man fick vänta för länge på att få genomgå behandling av ena ögat.
Konsekvensen blev att synnerven på vänster öga skadades så svårt att synen
förstördes.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från chefläkare. Väntetiden var knappt tre veckor
till första besöket då man bedömde att det fanns indikation att göra en
trycksänkande operation tillsammans med en starroperation. Operationen utfördes
en knapp månad därefter. Det förelåg synfältsdefekter redan innan mannen
remitterades till enheten och det är tänkbart att synfelsdefekterna kan ha blivit
sämre på grund av den väntetid som ändå har ägt rum. Ansvarig anser att mannen
bör anmäla händelseförloppet till patientförsäkringen för att utröna om det skett en
fördröjning. Ärendet är anmält till IVO och till LÖF. Efter det att yttrandena har
översänts har anmälaren meddelat att han senare kommer att informera
förvaltningen om besluten från IVO och LÖF. Ärendet avslutat.
V1301-00205-58
Fördröjd remiss
En kvinna anmäler att hon för en tid sedan tog ett cellprov som visade på
cellförändringar. Kvinnan flyttade sedan till ett annat län men remiss skulle skickas
till aktuellt sjukhus i det nya länet. Nu har det gått över 3 månader och hon har inte
fått någon kallelse till något sjukhus för vidare behandling, vid flertal kontakter med
remitterande sjukhus har hon fått information att remiss ännu inte skickats.
Anmälaren ifrågasätter förfarandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare på kliniken som beklagar att remiss inte
blivit skickad som utlovat. Det framgår av yttrandet att detta orsakats av brister i
informationsöverföring. Anmälaren inkom efter detta med genmäle där hon
påpekade att hon ringt mottagningen minst en gång per månad under tre månaders
tid och undrade hur det var möjligt att missa den informationen. Hon frågade även
om hennes samtal blivit journalförda. Kompletterande svar inkom från överläkaren
som åter beklagade det inträffade. Ärendet har använts som diskussionsunderlag i
läkargruppen på kliniken. Anmälaren har, efter att ha tagit del av kompletterande
yttrande, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon accepterat svaret.
Ärendet avslutas.
V1301-00380-42
Läkemedelskostnader
En man opererades vid en kirurgisk klinik på ett akutsjukhus. Vid utskrivning fick
han med sig recept på läkemedel som ASIH skulle ge. Nu fick han information om
att denna kostnad skulle akutsjukvården stå för och önskar därför ersättning av
sjukvården.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefläkaren samt patientsäkerhetsansvarig
överläkare som beklagar att han fått stå för kostnaden av läkemedel som ASIH
skulle ge. Beslut har fattats att mannen skall ersättas med 500 kronor. Anmälaren
Sida 8
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att han är nöjd och önskar
ärendet avslutas.
V1301-00494-28
Problem efter tandreglering
En kvinna genomförde en tandreglering och fick retentionstrådar i över- och
underkäke. När retentionstrådarna gick sönder och hon skulle få två nya, visade det
sig att tandläkaren vid ett tidigare tillfälle år 2004 då retentinstråden gått sönder,
klippt bort en del av tråden, istället för att sätta dit en ny. Nu ifrågasätter hon och
hennes nuvarande tandläkare den behandling hon tidigare fått som ung. De menar
att hon fått problem med tänderna i onödan.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och klinikchef som inte
kan se att det finns något samband mellan åtgärd som utfördes i överkäken 2004
och den situation som nu uppkommit i underkäken. Det går inte att bedöma vad
som orsakat tandförflyttningen. Nio år har gått sedan besöket 2004 och det finns
flera orsaker av betydelse, bland annat hur länge retainen i underkäken varit trasig
innan kvinnan sökte hjälp. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren
meddelat att hon är besviken på att man inte svarat på varför man klippte bort
retentionstråden istället för att sätta dit en ny. Enligt överenskommelse med
anmälaren avslutas ärendet.
V1301-00506-34
Fel diagnos
En kvinna har synpunkter på att en psykiater i ett intyg till Försäkringskassan
uppgivit att hon har en diagnos som inte finns dokumenterad någonstans i hennes
journal. Kvinnan anser att diagnosen är kränkande och kan försämra hennes
möjlighet att återgå till arbetslivet.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från berörd överläkare. Denne har efter kvinnans
reaktion på intyget utfärdat ett korrigerat intyg och bett mottagaren makulera det
ursprungliga. Journalföring inklusive intygsskrivning innefattar både
lägesbeskrivningar och bedömningar. Eftersom läkarens bedömningar bör kunna
härledas bör också relevanta hypotetiska resonemang finnas dokumenterade,
observerade symtom och deras möjliga orsaker. Av kompletterande yttrande
framgår det att varken läkaren eller kvinnan fått någon bekräftelse från
Arbetsförmedlingen att uppgifterna korrigerats trots att läkaren begärt bekräftelse.
Efter det att anmälaren tagit del av senaste yttrande har hon inkommit med
skriftliga kommentarer som enligt hennes önskemål bifogas avslutsskrivelsen.
Ärendet avslutat.
V1301-00509-34
Bemötande från psykiater
En kvinna har synpunkter på bemötandet från en psykiater. Hon hade blivit
remiterad av sin husläkare till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Läkaren
hälsade inte och talade så tyst att kvinnan hade mycket svårt att uppfatta vad som
sas. Kvinnan som besökte den psykiatriska vården för första gången hade en
förhoppning om att hon skulle kunna bli erbjuden behandling men upplevde istället
att hon kom dit och störde läkaren.
Sida 9
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd psykiater. Kvinnan är känd på enheten
sedan flera år. Hon kom nu på remiss med efterfrågan om psykoterapi. Psykiatern
hon träffade bedömde att hon hade abstinensbesvär. Enligt gällande rutin ges inte
psykoterapi vid ökad konsumtion av beroendeframkallande läkemedel eller vid
abstinensbesvär. Kvinnan blev upprörd över beskedet och lämnade rummet. Någon
vecka senare hade hon intoxikerat sig och var i absolut behov av medicinsk vård,
befann sig i livsfara men vägrade stanna kvar varför beslut om LPT fattades. Efter
det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1302-00609-52
Önskar att få ny rehabiliteringsperiod
En man till en neurologisk sjuk kvinna önskar att få ett nytt beslut för hans hustrus
räkning för att hon ska få en ny rehabiliteringsperiod. De har endast kunnat
använda 5 av 19 dagar då omvårdnaden och rehabiliteringen av hustrun brustit.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från HSF som i detta ärende kommer att göra ett
undantag från gällande regelverk. Kvinnan beviljas ny rehabiliteringsperiod om hon
så önskar. Aktuell remiss är giltig i 6 månader från beslutsdatum. Med anledning av
ärendet kommer HSF att se över den information i beslutsbrevet som skickas till
patient. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren
informerats om att ärendet avslutas.
V1302-00625-44
Bristande behandling
En man ringer med synpunkter på att han inte kunnat få hjälp med de språkproblem
han upplever sig lida av. Han tycker att han har onormalt svårt att hitta ord och att
hans samtal hela tiden hakar upp sig för att han inte hittar rätt ord. Han har sökt
många vårdinstanser förutom sin vårdcentral utan att få hjälp.
Åtgärd: Mannen har två vårdbesök inbokade inom en vecka och han kan tänka sig
att ta upp sin problematik i det forumet. Vid ytterligare förfrågan om hjälp med
social träning har PaN meddelat olika vägar till påverkan och information via epost.
Ärendet avslutas.
V1302-00694-42
Ekonomisk ersättning, ovänligt bemötande
En kvinna sökte akut vård på ett akutsjukhus efter utlandsvistelse, hon misstänkte
att hon fått en tropisk sjukdom. Att kvinnan var allmänpåverkad med huvudvärk
togs ingen notis om, hon fick gå hem. Ingen specialist undersökte henne. Hon sitta
på en stol i sju timmar, ingen frågade om hon önskade dryck, mat eller att få ligga
ned. Hon förskrevs antibiotika som senare visade sig vara fel. Bemötande från
överläkaren var nedlåtande. Senare visade undersökning blodförgiftning. Kvinnan
önskar ekonomisk ersättning för fel läkemedel samt en ursäkt över bemötandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetsansvarig som framför att kvinnan fick
rätt medicinsk vård. Kvinnan valde själv att avstå från medicinsk behandling.
Bemötandet beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av.
Ärendet avslutas.
V1302-00709-28
Sida 10
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Synpunkter på vård och behandling
En syster till en man som vårdas för svår lungkollaps på akutsjukhus har synpunkter
på den vård och omvårdnad mannen får. Mannen har fått en kirurgisk förstärkning
runt lungan, men därefter har två kärl brustit och vården står handfallen. Mannen
får bristfällig smärtlindring och anhöriga blir inte kontaktade då mannens status
försämrats.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som sammanfattningsvis tror
att mannen fått den riktiga medicinska behandlingen under svåra omständigheter.
Möjligtvis har information och bemötande inte alltid varit helt mönstergillt i detta fall
som avvikit från rutiner och erfarenhet och därför varit frustrerande både för
patient, anhöriga och vårdgivare. Detta har återförts till vårdavdelningen samt
involverade läkare. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att
hon känner sig mycket nöjd med yttrandet som gav svar på hennes frågeställningar.
Ärendet avslutat.
V1302-00794-44
Avsaknad av empati och dialog
En gravt neurologiskt funktionsnedsatt kvinna genomgick en gynekologisk
undersökning. Läkaren behövde konsultera en kollega men informerade inte
anmälaren om att en kollega skulle tillkallas. Då kollegan kommer in i rummet
övertar hon bara instrumentet och fortsätter undersökningen utan att hälsa eller
presentera sig. Läkaren reagerade först efter en stund på kvinnans försök att
ropande få kontakt. Anmälaren blev mycket djupt berörd över behandlingen i sin
utsatta position.
Åtgärd: Yttranden gavs av ansvarig läkare. Denne beklagade att det blev en brist i
kommunikationen då den seniora läkaren tog över undersökningen och att han inte
kunde erinra sig vilken senior kollega som tillfrågats. Anmälaren väljer att avsluta
men vill ha framfört i slutskrivelsen att hon "vill ha garanterat att läkaren inte gör så
mot någon annan människa igen" och att hennes exempel kan få bli förebild i
läkargruppens utveckling avseende empati. Anmälaren undrar också över att den
konsulterade läkaren inte kontaktats för yttrande. Ärendet avslutat.
V1302-00830-34
Fel diagnos
En kvinna har synpunkter på att en tidigare ställd diagnos inom psykiatrin är
felaktig, vilket medfört stora problem. Hennes nuvarande läkare inom psykiatrin kan
inte se några spår av de symtom som tidigare uppgivits. Kvinnan vill anmäla sin
förra läkare och få råd om hur hon ska agera i sin nuvarande situation.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet
samt även om LÖF och Socialstyrelsen. Då kvinnan har skickat en anmälan till
Socialstyrelsen kommer vi överens om att avvakta med handläggning vid
förvaltningen. Då anmälaren inte avhörts efter 7 månader, avslutas ärendet.
V1302-00875-34
Önskar skadestånd
En kvinna vill ansöka om skadestånd för att vården felaktigt ringt och meddelat att
hennes mor avlidit.
Sida 11
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från sektionschef och från berörd sjuksköterska. I
detta fall är det den mänskliga faktorn som spelat sin roll. Ansvarig ber om ursäkt
för det inträffade. Sjuksköterska fick ett konstigt meddelande i edos som var ett i
dataprogram för hantering av apodoser om att de fått olika uppgifter gällande den
aktuella kvinnan. Först var hon avliden och sedan att hennes medicin var vilande.
Sjuksköterskan ringde kvinnans boende men det var upptaget och då gjorde hon
misstaget och ringde till kvinnans dotter för att bekräfta att någon gjort fel i edos.
Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1302-00927-44
Bristande omvårdnad
Anhöriga till avliden kvinna upplevde att kvinnan inte fick hjälp att inta dryck och
inte fick rätt mediciner på sitt korttidsboende. Kvinnan hade ett dåligt
allmäntillstånd på grund av svårigheter att inta mat och dryck. Hennes hälsa tålde
inte heller för stort vätskeintag då det fanns risk för komplikationer.
Åtgärd: Yttrande plus kompletterande yttrande gavs av resultatenhetschef.
Yttrandena gavs efter genomgång av journaldokumentation, dels från hälso-och
sjukvårdspersonal och dels från den sociala journalen där omvårdnadspersonal
dokumenterat. Resultatenhetschefen besvarade frågorna som framställts med den
dokumentation som var tillgänglig efter den tid som förflutit och beklagade de
begränsningar detta innebar. Patienten vårdades under sju dagar och fick anpassad
kost. Inskrivningen hade skett enligt de rutiner som tillämpades och i yttrandet gavs
även en redogörelse för bemanningen på vårdavdelningen. Sjuksköterskan hade
informerat läkaren om näringsintaget och hade ordinerat näringsdryck.
Medicineringen var utförd av delegerad personal. Dottern väljer att skriva en egen
kommentar som bifogas slutskrivelsen till vården. Ärendet avslutas därmed.
V1302-00999-52
Väntetider på akuten
En man vill veta vad som gäller väntetider på en akutmottagning.
Åtgärd: Redogör för prioritering och väntetider i stort. Anmälaren skulle eventuellt
inkomma med skrivelse. Då han senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare
åtgärd.
V1302-01049-34
Läkaren har inte sänt intyg till patient
En kvinna kontaktar förvaltningen för sin vuxne sons räkning. Mannen har kontakt
med en öppen psykiatrisk mottagning. Mannens sjukintyg sändes inte i tid vilket
gjorde att han inte fick någon sjukpenning. Kvinnan anser att vårdgivaren måste ha
en säkrare administration och hon förslår att vårdgivaren lär sig upprätta
vederbörlig respekt i patientbemötandet och i bemötandet av anhöriga.
Åtgärd: Yttranden har inhämtas från överläkare som anser att behovet av säkrare
administration där missar inte ska kunna uppkomma är en viktig fråga som
anmälaren har framfört. Frågan om automatisk bevakning för att det inte ska bli
glapp i sjukskrivning kommer att tas upp med administratörer för klinikens
journalsystem. Ansvarig beklagar anmälarens minskade förtroende för klinikens
verksamhets och att hennes synpunkter ska komma till gagn för alla patienter. Efter
Sida 12
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1302-01070-49
Ingen information från sjukvården
Närstående fick stroke, men de anhöriga kontaktades inte av vården. Först 20 dagar
efter det att patienten fått stroke fick de anhöriga genom kontakten med
kommunen information om att patienten var inlagd på sjukhus.
Åtgärd: Anmälaren informerades om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Anmälaren har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1302-01113-58
Brister i behandling och bemötande
En kvinna framför klagomål på brister i behandlingen och bemötandet vid ett
ingrepp på en specialistmottagning på ett sjukhus. Den läkare som skulle göra
ingreppet talade inte svenska. Kvinnan blev lovad att ingreppet skulle göras i narkos
men så blev inte fallet. Kirurgen lyckades inte med ingreppet utan fick tillkalla
annan kirurg, denne menade att ingreppet inte kunde göras utan narkos. Kvinnan
fick efter detta blödningar och svåra smärtor. Anmälaren ifrågasätter starkt
förfarandet.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare och tillika patientsäkerhetsansvarig på
kliniken som beklagar patientens och anhörigs upplevelse samt att besöket inte blev
optimalt. Av yttrandet framgår att läkaren har begränsade kunskaper i att
kommunicera på svenska men förstår språket. Det framkommer även att det i detta
fall blev svårt med ingreppet på grund av ett antal olyckliga omständigheter. Rutiner
för gästläkare kommer att ses över på kliniken. Anmälaren har, efter att ha tagit del
av yttrandet, hörts av och meddelat att hon inte är nöjd med svaret då det endast
fokuserar på en del av händelsen. Önskade inkomma med genmäle, då inget
genmäle inkommit inom angiven tid avslutas ärendet i befintligt skick.
V1302-01126-49
Närstående far illa
Anmälaren misstänkte att närstående for mycket illa på ett äldreboende.
Åtgärd: Förvaltningen försökte upprätta kontakt med anmälaren. Anmälaren hörde
dock inte vidare av sig. Ärendet avslutas.
V1303-01186-49
Känner sig lurad av hörselmottagning
Anmälarens besökte en hörselmottagning. Anmälaren var yrkesverksam på scen och
med barn. Enligt audionomen skulle de hörselapparater som landstinget
tillhandahåller för enbart 600 kr inte fungera med barn på grund av buller i miljön
och inte vara lämpliga om man uppträder på en scen eftersom de enligt audionomen
sitter som stora pluggar och är mycket synliga. Istället rekommenderade
audionomen hörapparater för 9 000 kronor. Nu känner sig anmälaren lurad.
Sida 13
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från enhetschef. Kvinnan valde Fritt Val modell av
hörapparat och fick information om vilken typ av hörapparat som var mest lämpad
för att tillgodose hennes behov och önskemål. Vid besöket gavs skriftlig och muntlig
information kring rekvisition för Fritt Val samt köpvillkor. Efter ca två månader
avslutades kvinnans rehabiliteringsprocess och hon var då nöjd med sin hörapparat
och önskade behålla den. Några månader senare kontaktar en anhörig till kvinnan
enheten och uppger att kvinnan inte har råd att betala hörapparaten. Ansvarig
audionom förklarar att det inte går att lämna tillbaka den. I kompletterande
yttrande har man valt att göra ett undantag där kvinnan själv får välja att antingen
behålla produkten och få sina pengar, alternativt lämna tillbaka hörapparaten och få
sina pengar tillbaka. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1303-01199-49
Blev avvisad från vårdcentral
Läkaren uppmanade anmälaren att lista sig vid annan mottagning. Även receptionen
vid mottagningen uppmanade anmälaren att lista sig hos annan vårdgivare.
Åtgärd: Anmälaren informerades om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Anmälaren har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1303-01243-49
Dåligt bemötande
Anmälaren uppger att hon blev illa bemött på avdelningen. Hon låg i en sal efter att
ha blivit opererad. Personalen informerade att de skulle lägga in en man i samma
sal då han var i behov av operation. Anmälaren sa att hon inte ville dela sal med en
man, att antingen skulle mannen eller hon själv flyttas. Anmälaren anser att
personalen förde denna diskussion på ett kränkande sätt. Hon anser att detta har
inverkat negativt på hennes rehabilitering. Anmälaren kände sig diskriminerad.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från chefssjuksköterska som har haft samtal med
berörd personal. Hon har informerat om att kvinnan känt sig illa bemött och har i
samband med detta samtal också gått igenom de rutiner som gäller delade salar.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att hon skulle
inkomma med genmäle. Då hon senare inte avhörts inom avtalad tid avslutas
ärendet utan vidare åtgärd.
V1303-01405-44
Bristande omvårdnad
En kvinna vårdades på ett boende hon själv valt då hon ansåg att hon var för sjuk
efter sjukhusvård att skrivas ut till det egna hemmet. Boendet kunde inte ge den
vård och omvårdnad hennes situation krävde, bland annat hade hon ett trycksår
som inte sköttes professionellt.
Åtgärd: Telsamtal med anhörig. Anmälan gjord till Socialstyrelsen men besked om
handläggning har inte kommit än. Ärendet avslutas då anmälaren inte tagit ny
kontakt inom överenskommen tid.
V1303-01433-34
Tillgänglighet
Sida 14
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En kvinna har synpunkter på att det varit svårt att få tag på en läkare på dennes
telefontid vid en psykiatrisk mottagning. Hon ringde flera gånger till receptionen för
att få en tid ändrad men hänvisades till läkarens telefontid som var en timme i
veckan. När hon ringde på telefontiden var det upptaget hela tiden och det fanns
ingen köfunktion. Efter 24 försök var telefontiden slut och hon hamnade i en
telefonsvarare. Kvinnan anser att det är svårt att överhuvudtaget söka hjälp när
man mår dåligt och om man också få ett dåligt bemötande och inte bli hjälp med att
omboka en tid blir det extremt jobbigt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. Läkarna har endast telefontid en
timme per vecka. Men patienter har möjlighet att tala in ett meddelande på läkarens
telefonsvarare och bli uppringd senare alternativt kontakta någon av
mottagningssköterskorna. De tar i sin tur kontakt med ansvarig läkare och meddelar
vad patienten vill ha hjälp med. Ansvarig ska prata med sekreterare och övrig
personal om att de får tänka på hur de uttrycker sig och vad de säger när de talar
med patienter och närstående. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1303-01509-42
Informationsbrist om vård och medicinering
En man vårdas vid en medicinklinik på ett akutsjukhus och blev lovad att få flytta till
en annan specialistklinik för uppföljning och utvärdering av hjärtmedicinerna.
Mannen har inte fått besked om byte av mottagning och har därför skrivit till
verksamhetsansvarig. Ärendet är ett bevakningsärende vid förvaltningen.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för
återkoppling och utvärdering inom angiven tid.
V1303-01512-53
Brister i bemötande och kommunikation
En kvinna framför synpunkter på brister i en läkares bemötande och i
kommunikationen vid besök på en gynekologisk mottagning vid ett akutsjukhus.
Kvinnan bad att inte en manlig student skulle undersöka henne eller närvara i
rummet. Kvinnan kände sig inte respekterad och anser att vården måste kunna göra
individuella undantag trots att händelsen inträffade på en klinik med
utbildningsansvar vilket behandlande läkare upprepade gånger påpekade.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som beklagar det inträffade
och hoppas att liknande inte ska inträffa vid flera tillfällen. Händelsen har används
som diskussionsunderlag i läkargruppen, för att belysa vikten av god
kommunikation med patient och patientens rätt till medbestämmande i
vårdsituationen. Berörd läkare är vidtalad och har tagit till sig av kritiken. Efter det
att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1303-01578-59
Felaktig blodtransfusion
En man som stamcellstransplanterats fick en blodtransfusion som avbröts efter en
stund för att den var felaktig, det vill säga obestrålad. Då gavs besked att det inte
var någon fara och blodtransfusionen fortsatte med bestrålat blod. Senare, efter
Sida 15
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
flera allvarliga infektioner, nämner en läkare vid intensivvårdsavdelningen att det
obestrålade blodet kan ha bidragit till en sällsynt störning i immunsystemet. Mannen
avled i februari.
Åtgärd: Yttranden har inkommit från verksamheten där man efter utredning av
händelsen förklarar bakgrund, risker och resultat samt bedömningar av detta.
Sammantaget har ärendet lett till förbättringar då lokala rutiner setts över och
förtydligats, nationella rutiner finns ännu inte. Anmälaren framför inget ytterligare,
efter att ha fått ta del av samtliga yttranden. Ärendet avslutas.
V1304-01638-57
Bristande information om ryggbesvär
En man som genomgick en höftoperation i specialistvård fick mycket stora besvär
med ryggen i efterförloppet. Ortopeden gav inte mannen svar på de frågor han hade
och ville inte uttala sig om resultatet av magnetröntgen.
Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschef och överläkare på mottagningen
som menade att anmälaren genomgått flera behandlingar, blivit undersökt på ett
noggrant sätt och haft långa samtal med patientansvariga ryggkirurger. Tyvärr har
inte insatserna lett till att anmälaren blivit av med sina besvär och de beklagade att
anmälaren var missnöjd. Då anmälaren fått kontakt med annan vårdgivare som
avser att göra kompletterande ingrepp finns förhoppning att han får hjälp med sina
besvär och han önskar avsluta ärendet på förvaltningen.
V1304-01649-52
Bristande behandling
En mamma klagar på att hennes dotter inte blev tillräckligt undersökt. Dottern hade
en armbågsfraktur.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från t f verksamhetschef och från berörd läkare som
beklagar att flickan inte fick rätt diagnos direkt. Vid undersökning hade hon god
funktion i armbågen, kunde böja och sträcka samt rotera på underarmen utan
inskränkning eller svår smärta. Läkaren valde att inte röntga dels med tanke på
flickans ålder dels den goda funktionen i armbågsleden. Familjen informerades om
att söka ånyo vid utebliven förbättring eller vid försämring. Dagen därpå
genomfördes röntgen av armbågen vilket visade på en fraktur. Efter det att
yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-01667-42
Nekades antibiotika, inget utskrivningssamtal
En man sjukhusvårdades på en ortopedklinik på ett akutsjukhus för infektion i
ryggen. Infektionsvärdena var höga och mannen förväntade sig att få behandling
med antibiotika. Ingen behandling gavs. Vid ett återbesök noterades bakterieväxt i
urinen, men ingen behandling gavs. Husläkare remitterade mannen till en
specialistklinik och där påbörjades långtidsbehandling med antibiotika. Mannen
undrar över diagnos, utebliven medicinering och om det är brukligt att
sjuksköterskor skriver ut patienter.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen och patientsäkerhetsansvarig
läkare på kliniken. Ingen spridd infektion har verifierats i blodprover eller
Sida 16
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
blododlingar varför ingen antibiotikabehandling gavs. I journalen noteras att
mannen träffade en läkare vid utskrivningssamtalet. Anmälaren har tagit del av
svaret och har därefter hörts av och framfört att han är nöjd med svaret och önskar
ärendet avslutat.
V1304-01699-52
Lång väntan på behandling
En kvinna är missnöjd med att hon fått vänta lång tid för behandling. Dessutom är
hon missnöjd med sjukhusets vårdgarantiavdelning där hon blivit otrevligt bemött.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef, produktionsdirektör,
enhetschef och överläkare. Man beklagar att man på grund av personalbrist, brist på
vårdplatser och brist på operationskapacitet tvingas köställa patienter. Vilka
patienter som köställs är ett medicinskt prioriteringsbeslut. Kvinnan har fått vänta
på operation i drygt två månader över vårdgarantin. Kliniken samarbetar med andra
vårdgivare inom SLL för att hålla vårdgarantin. Aktuell typ av operation utföres
endast på berört sjukhus och därför har kvinnan fått vänta. Efter det att
kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1304-01725-44
Fråga om medicinering
En dotter skriver för sin avlidna mor. Mamman fördes till akutsjukhus efter ett fall
på sitt vårdboende och avled senare samma natt. Dottern har frågor om mammans
medicinering.
Åtgärd: Yttrande gavs av chefsjuksköterska efter att ha tagit del av
journalanteckningar samt samtal med tjänstgörande sjuksköterska. Det ordinerade
läkemedlet hade givits först efter att sjuksköterskan kontrollerat med
akutmottagningen att någon dos inte givits i samband med att ordination utfärdades
på akuten. I samtal med anmälaren framkom att denna är av en annan uppfattning
och att denna avsåg att föra ärendet vidare till annan myndighet. Ärendet vid
nämnden avslutas.
V1304-01749-59
Upptäckt skelettinfektion två år efter benbrott
En kvinna bröt fotleden 2010. Operationen komplicerades och fördröjdes på grund
av att hematom uppstod. Ett utav två operationssår blev infekterat och fortsatte så
vara. Först 2012 gjordes en datortomografi som visade att infektionen hade orsakat
en urgröpning i benet. Kvinnan har opererats flera gånger och behandlats med ett
otal olika antibiotika långa tider och kontinuerligt från juni 2012 till alldeles nyligen.
Kvinnan har haft mycket besvär av händelserna och framför synpunkter och frågor
kring vårdförloppet.
Åtgärd: Anmälaren har själv haft ett flertal kontakter med berörda verksamheter
samt även ordnat kontakt för "second opinion" utomlands. Detta har resulterat i att
en tillfredsställande lösning av det som varit och av fortsatt vård har uppnåtts.
Ärendet är under utredning för ersättningsanspråk ur försäkringssynpunkt, dock
överenskommes att avsluta detta ärende.
Sida 17
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1304-01762-57
Fick ingen undersökning av öga
En man med akuta besvär från hjärtat och ena ögat åkte till sjukhus. Där blev han
ovänligt bemött och ifrågasatt och fick bristande hjälp. Läkaren utlovade två
remisser till primärvården gällande psykiatrisk bedömning och bedömning av hans
ögonbesvär. Senare visade det sig att läkaren endast sände en remiss.
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som granskade
journaldokumentationen från anmälarens besök. Eftersom ögonläkare endast finns
på annat sjukhus nattetid blev jourläkarens undersökning av anmälarens
ögonbesvär litet kort. Någon notering i journalen om överenskommelse om remiss
till vårdcentralen har inte återfunnits. Anmälarens minnesbild av besöket stämmer
inte riktigt med yttrandet, enligt anmälaren informerade jourläkaren honom
muntligt om att remiss skrivits till vårdcentralen. Anmälarens önskar avsluta
ärendet.
V1304-01764-34
Utlovad terapi uteblir
En kvinna hade fått löfte om att få påbörja en terapi vid en psykiatrisk mottagning.
Denna terapi var intensiv och krävde att man var sjukskriven på heltid under ca ett
halvår. Hon hade ordnat en vikarie på arbetet och fått godkännande från
försäkringskassan. Två dagar innan behandlingen börjar får kvinnan information om
att terapin inte blir av. Hon kallas till ett möte och får information om att det beror
på chefsbyte och omstrukturering. Kvinnan känner sig vilsen, sviken och bedragen
och undrar om det är okej att göra så.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd psykoterapeut. Denne blev en vecka
innan behandlingen skulle påbörjats informerad av enhetschefen om att beslut om
intagningsstopp hade fattats. Kvinnan informerades om bakgrunden till beslutet och
att enheten framöver skulle omorganiseras. I egenskap av behandlingsansvarig
kommer psykoterapeuten att träffa kvinnan för att diskutera olika
behandlingsalternativ. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat
att hon inte var nöjd med svaret och att hon skulle inkomma med genmäle. Då hon
senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1304-01825-57
Bristande bemötande och behandling på vårdcentral
En kvinna besökte husläkaren som tog bort en leverfläck på armen. Såret läkte inte
utan varade och kvinnan gick tillbaks, fick en ny omläggning. Såret varade ännu
mer och började nu smärta och kvinnan gick tillbaks, fick ny omläggning. Till slut
rann det var under förbandet, dunkade i såret och kvinnan var mycket
smärtpåverkat och gick tillbaks till vårdcentralen där ny läkare ordnade med
läkemedel och nytt förband. Nu läkte såret äntligen. Senare fick kvinnan en
besvärande hosta, hon besökte husläkaren flera gånger, men blev inte ordentligt
undersökt och fick inte läkemedel. Slutligen kollapsade kvinnan och då
uppmärksammades att hon hade lunginflammation.
Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschefen som djupt beklagade det
inträffade. Hon menade att anmälarens berättelse inte står i överensstämmelse med
den journaldokumentation som gjorts. Anmälan har föranlett en granskning där
patientansvarig läkare och medicinskt ansvarig läkare har gått igenom anmälarens
Sida 18
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
berättelse och journaldokumentation och hela personalgruppen har tagit del av
ärendet. Verksamhetschefen erbjuder anmälaren att ta kontakt på telefon om hon
så önskar. Anmälaren har bytt vårdcentral, är nöjd med sin nya läkarkontakt och
önskar avsluta ärendet. Hon är också nöjd med att vårdcentralen på ett
övergripande sätt ser över journaldokumentationen som i detta fall inte varit
optimal.
V1304-01831-34
Nekad vård, ovänligt bemötande
En kvinna nekades fortsatt vård av husläkaren. Vid det senaste besöket bad läkaren
henne att gå, inget sjukintyg skrevs.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef, berörd läkare och från
teamet i övrigt. Berörd läkare anser att kvinnan blivit väl omhändertagen, hon har
visats stor respekt och intresse och alla i gruppen har gett henne goda möjligheter
till rehabilitering. Det hela stupade, liksom så många gånger tidigare på kvinnans
bristande intresse för rehabilitering och för aktivering. Läkaren har förståelse för att
kvinnan kände sin integritet hotad av rehabiliteringsverkasamheten och att annan
vårdgivare fick insyn i hennes kontakt med psykiatrin och de förhållanden som
rådde. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1304-01851-49
Operationen flyttades fram i tiden
Tidpunkten för operationen flyttades framåt. Därför uppstod men hos mannen enligt
anmälaren.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. På grund av att dels dagkirurgin
lades ner dels på grund av flera olika skäl inom sjukhuset blev operationen inte
utförd som planerat i början av februari utan först två månader senare. Hur detta
kommer att påverka mannens funktionsförmåga och framtida men kan man i
nuvarande situation inte uttala sig om. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren meddelat att han önskar få ärendet överfört till IVO. Ärendet avslutat.
V1304-01857-57
Ovänligt och nonchalant bemötande
En kvinna blev nonchalant bemött då hon blev hämtad av ambulans. Kvinnan blev
inte buren på bår utan fick gå långt till ambulansen som parkerade utanför huset.
Ambulanspersonalen hade stora svårigheter att sätta nål för dropp i kvinnans arm.
Efter flera försök bad kvinnan dem att sluta och vänta tills de nådde akuten.
Kvinnans man åkte egen bil till akuten och han fick vänta 20 minuter innan
ambulansen anlände.
Åtgärd: Yttrande inkom från ambulansöverläkare och verksamhetschef som båda
beklagade att anmälaren upplevde bemötandet som nonchalant. Eftersom
anmälaren var uppegående i hemmet föreslog ansvarig sjuksköterska att hon gick
till båren som stod utanför porten. Då anmälaren var kraftigt smärtpåverkan gjordes
ett försök att sätta en infart i ven under färden, men detta misslyckades. Färden till
sjukhus skedde skyndsamt, dock utan blåljus. Då anmälaren efter att ha tagit del av
Sida 19
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat
svaret och avslutar ärendet.
V1304-01862-49
Remitterad på fel grund
Anmälaren blev av vårdcentral remitterad till specialist för borttagning av
födelsemärke. Vid specialistmottagningen fick anmälaren information om att
mottagningen bara tar bort märken då det finns en medicinsk motivering till att ta
bort märkena. Anmälaren anser att läkaren vid primärvården borde ha informerat
om detta. Anmälaren vill att primärvården betalar anmälarens utlägg av
patientavgift vid specialistvården.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Tidigare har vårdcentralens
läkare kunnat skriva remiss till hudläkare då man dels önskat bedömning, dels
borttagande av besvärande hudförändringar. Men numera gäller inte uppdraget
behandlingar som inte är medicinskt indicerade. Läkaren var inte medveten om
detta. Ansvarig har på läkarmöten och skriftligen informerat alla läkare om att man
inte längre kan remittera som förut till hudläkare, utan att tänka på deras uppdrag
och vara tydlig inför patienten. Man kommer att ersätta kvinnan för besöksavgiften
på 150 kr. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-01885-59
Oklarheter kring läkarutlåtande
En kvinna behövde ett läkarutlåtande på grund av att hennes arbetsförmåga
utreddes. I augusti 2012 utlovade en läkare att ett sådant skulle skickas.
Arbetsförmedlingen påtalade att inget intyg inkommit under hösten. I december fick
kvinnan ett brev från vården med bekräftelse om att intyg skickats. Fortsatt
saknade arbetsförmedlingen intyget. Vid besök hos uroterapeut i april 2013 erhöll
kvinnan en kopia av intyget jämte upplysning om att Karolinska "glömt" att skicka
detta. Detta har inneburit psykiska och ekonomiska problem för kvinnan.
Uroterapeuten lovar att skicka intyget.
Åtgärd: Yttranden har inkommit från verksamheten som beskriver och förklarar
hantering av intyg i ärendet, kontakter med patienten och arbetsförmedlingen samt
förhastat uttalande rörande att intyg inte skickats. Anmälaren har efter att ha tagit
del av alla yttranden beslutat att inte framföra något ytterligare. Ärendet avslutas.
V1304-01889-49
Komplikationer efter fraktur
En kvinna som haft en gipsad handledsfraktur kontaktar patientnämndens
förvaltning. När gipset togs bort var hennes tumme obrukbar. Hon är efter
sjukgymnastik något bättre men är rädd att få bestående men. Kvinnan undrar över
orsaken till komplikationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från bitr. verksamhetschef och från ST-läkare. Av
det som kvinnan beskriver misstänker man att hon drabbats av en senskada av
tummens långa sträckare. Det är en komplikation som förekommer i efterförloppet
vid radiusfraktur. Kvinnan kommer om hon så önskar att bli kallad till ett extra
läkarbesök. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att LÖF
Sida 20
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
har påbörjat en utredning och att ärendet kan avslutas på förvaltningen. Ärendet
avslutat.
V1304-01890-42
Fel diagnos, fel mediciner
En kvinna vårdades på en psykiatrisk vårdavdelning och upplevde att hon fått fel
diagnos. Den läkemedelsbehandling som påbörjades anser hon var fel.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefsöverläkaren på kliniken. Kvinnan bedömdes ha
en psykiatrisk diagnos och bedömningen är gjord av flera läkare. En grundlig
utredning gjordes och den medicinering som därefter påbörjades är en
rekommenderad behandling vid denna sjukdom. Anmälaren har tagit del av svaret
och därefter återkommit och framfört att hon inte är nöjd. Ärendet avslutas enligt
överenskommelse med anmälaren.
V1304-01932-44
Fallskada
En kvinna med en demensdiagnos vårdades på ett akutsjukhus efter ett akut
kirurgiskt ingrepp. Kvinnan är efter tidigare höftoperationer begränsad i sin
rörlighet. Sängen var försedd med grindar som inte hade fällts upp och i förvirring
steg kvinnan upp själv och föll. Röntgen skedde först många timmar senare efter
påpekande från närstående som upptäckt att kvinnan hade en bula i huvudet. Ingen
närstående var informerad om fallet.
Åtgärd: Yttrande gavs av ansvariga sjuksköterskor. Dessa redogjorde för händelsen
och de bedömningar som gjordes i sammanhanget, patienten sov under natten
under extra uppsikt och kontrollerades extra noga med hänseende till eventuella
skador. Kontrollröntgen genomfördes följande morgon. Anhöriga har efter att ha
tagit del av yttrandet inte avhörts inom avtalad tid och ärendet avslutas.
V1304-01935-52
Bristande bemötande och hygien
En mamma skriver för sin vuxna dotters skull som varit på en akutmottagning som
var väldigt smutsigt. På toaletten fanns fläckar av intorkade kroppsvätskor.
Dessutom var läkaren som den unga kvinnan träffade mycket otrevlig.
Åtgärd: Ytranden har inhämtats från överläkare och från vård-och
kvalitetsutvecklare. Den städrutin som utarbetats tillsammans med städbolaget är
att toaletter och hygienutrymmen städas två gånger per dag. Vårdavdelningarna har
årligen kvalitetsuppföljning med städbolaget och man kommer att ta upp detta
ärende och se om det finns ytterligare något man kan göra gällande städrutin och
utbyte av material. Kvinnan var väldigt orolig och stressad och om anhöriga tycker
att läkaren mött dem med arrogans återspeglar det snarare att de var missnöjda
med att läkaren inte gick dem till mötes vad gäller ytterligare utredningar. Efter det
att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
Sida 21
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1304-01942-42
Brister i uppföljning vid medicinering och vård
En kvinna vårdades vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning och i samband med
läkemedelsbyte noterade kvinnan att vissa blodprover skulle göras en tid efter
påbörjad medicinering. Om detta fick hon ingen information och ingen kallelse för
provtagning kom. I samband med försämring kontaktade anhöriga ansvarig läkare
som påkallade mobila teamet för kontakt och uppföljning. Ingen hörde av sig under
dagen, senare kontaktades hon av kvällspatrullen.
Åtgärd: Svar har inkommit från enhetschefen som förklarar att blodprovskontroller
är utfört och att dessa var normala, vidare kontroller är inte aktuellt. Den kontakt
som togs med mottagningen och senare mobila teamet har uppenbarligen
missuppfattats av vårdteamet. Ord står mot ord. Anmälaren har tagit del av svaren
och därefter hörts av och önskar ärendet avslutat.
V1304-01943-44
Frågor kring dödsfall
En man skriver med anledning av att hans syster avlidit efter ett kirurgiskt ingrepp.
Familjen har inte fått någon motivering till varför kvinnan opererades och familjen
hade försökt framföra att systern var för svag för att orka med ingreppet.
Åtgärd: Yttrande gavs av överläkare. Denna gav en bakgrund till de bedömningar
som gjorts inför en planerad operation och redogjorde även för de komplikationer
som upptäcktes i samband med operationsförberedelserna. Ett reducerat ingrepp
genomfördes på grund av de fynd som hade gjorts och patientens dåliga
allmäntillstånd. Operationen ansågs nödvändig då patienten behövde dialys.
Brodern gav ett genmäle som tillfördes slutskrivelsen för kännedom. Ärendet vid
nämnden avslutades.
V1304-01951-62
Fel i journal och bristande bemötande
En kvinna har synpunkter på att hon vid ett läkarbesök på en vårdcentral fick
uppgift om att det står i hennes journal att hon är adopterad, vilket inte är fallet.
Läkaren har vid ett tidigare besök noterat i journalen att patienten är adopterad och
menar att hon antagit att kvinnan är adopterad på grund av hennes fina hudfärg.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid vårdcentralen, som
beklagar det obehag kvinnan råkat ut för och meddelar att journalformuleringen om
att hon skulle vara adopterad har strukits. Efter att ha tagit del av yttrandet inkom
anmälaren med ett genmäle, då hon inte var nöjd med svaret och hade kvarstående
frågor. Bland annat undrade hon på vilket sätt informationen om att hon var
adopterad eller inte hade relevans för besöket hos läkaren. I det kompletterande
yttrandet beklagar verksamhetschefen på nytt det inträffade och informerar om att
det ibland kan ha relevans att nämna att en patient är adopterad om det har
betydelse för att kunna uttala sig om benägenhet för ärftliga sjukdomar. Efter att ha
tagit del av yttrandet har anmälaren inte anfört något ytterligare. Ärendet avslutas.
Sida 22
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1304-01962-59
Skickades hem med fraktur som krävde operation
En kvinna sökte akut för svullen och värkande axel efter att ha fallit av sin häst.
Kvinnan röntgades och skickades hem med besked om att skadan skulle läka av sig
själv. Kvinnan bad om en kopia av röntgenbilden och hemma undrade hon hur
skadan skulle kunna självläka. Besökte nästa dag en annan akutmottagning och
blev opererad fyra dagar efter det. Kvinnan upplevde sig försummad och undrar om
det var okunnighet, kostnadsbesparingsskäl eller det faktum att det var julhelg som
påverkade hennes vård vid det första akutbesöket.
Åtgärd: Yttranden har inkommit från verksamheten som beklagar anmälarens
upplevesle och förklarar att olika behandlingsaltrnativ förekommer. Vidare anges
både att ingen specialist konsulterades och att dubbelspecialist ansvarade för
bedömning och behandling samt att sjukhusets vårdprogram följts. Anmälaren som
tagit del av de tre inkomna yttrandena framför att hon inte accepterar svaren men
väljer att inte gå vidare i ärendet. Ärendet avslutas.
V1304-01972-52
Komplikationer efter operation
En man vill anmäla en komplikation som tillstött efter en operation. Han har fått
känselbortfall efter en stor bukoperation.
Åtgärd. Vid telefonkontakt med mannen framgår det att han i första hand önskar få
ersättning varför han hänvisas till LÖF. Ärendet avslutat.
V1304-02009-34
Känner sig inte lyssnad till
En pappa till en dotter som har kontakt med BUP anser sig inte lyssnad till
Åtgärd: Anmälaren har, via e-post, uppmanats att kontakta handläggare vid
förvaltningen. Då denne inte hört av sig avslutas ärendet.
V1304-02011-54
Läkare skriver intyg mot anmälarens vilja
En kvinna har försökt prata med en läkare om att hon inte ville att läkaren skulle
skriva läkarintyg till försäkringskassan men hon har inte lyssnat.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från överläkare. Kvinnan har haft försörjningsstöd
och har sagt att hon inte önskar få hjälp via F-kassan då hon känt sig otrygg med
dem. Hon skulle få fortsatt försörjningsstöd till F-kassan tog nytt beslut efter
ansökan och kontakt med kommunen. Med tanke på att hon behövt stöd under
decennier från psykiatrin är det väldigt tacksamt om man kan ta bort diagnoser som
inte är helt uteslutet och omöjligt även i psykiatrin. Det har aldrig varit några
svårigheter att kunna hjälpa kvinnan under alla år vad gäller sjukskrivningar och
medicinering. Hon har nu kontakt med arbetsförmedling och har en praktikplats som
på sikt kan leda till arbete. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
Sida 23
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1304-02019-62
Debiterad för avbokat besök, bristande bemötande
En kvinna avbokade ett besök hos en sjukgymnast så fort mottagningen öppnade på
morgonen på grund av sjukdom. Hon informerades om att hon skulle debiteras för
ett uteblivet besök och att så var reglerna. Den personal kvinnan talade med var
mycket otrevlig.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från mottagningen, som framhåller att de följt sina
avbokningsregler, som de menar att patienten informerats om tidigare. Ett genmäle
inkom från anmälaren som menar att hon inte blivit upplyst om avbokningsreglerna
och påpekar att hon dessutom behandlats på ett mycket otrevligt sätt. Ett
kompletterande yttrande inkom från mottagningen, som beklagar att bemötandet
har uppfattats som otrevligt, men att de måste förhålla sig till sina regler. Efter att
det kompletterande yttrandet inkommit har anmälaren inte hörts av. Ärendet
avslutas.
V1304-02035-52
Lång väntan på behandling med mera
Föräldrar till en flicka vill anmäla att deras dotter fick vänta i 23 timmar på
operation för att få bort en inflammerad blindtarm som brustit i väntan på
operation. Föräldrarna är kritiska till att flickan inte bedömdes vid flera tillfällen av
en läkare. Dessutom undrar man om det är rimligt att låta barn vänta så länge på
operation.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som anser att väntetiden på
ca 15 timmar från det att diagnos är klar och patienten anmäls för operation till
operationsstart är längre än önskvärt. I detta fall blev operationen ytterligare
förskjuten under dagen beroende på att man hade personalbrist på
operationsavdelningen och hade tvingats stänga en operationssal. Verksamheten
tvingades till att göra medicinska prioriteringar i vilken ordning anmälda ingrepp
skulle göras. Klinisk läkarbedömning gjordes vid två tillfällen och flickan låg inne på
vårdavdelning och under kontinuerlig kontroll av van personal. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-02038-49
En fråga om hur provsvar ska skickas
Anmälaren ställer frågan om provsvar ska skickas med rekommenderad post.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Klinikens riktlinjer följer
gällande lagstiftning gällande journalhandlingar och provsvar. Det finns inget i lagen
som säger att man måste skicka dessa handlingar rekommenderade. Självklart
följer man patientens önskemål om rekommendation ska ske. Kliniken skickar
endast provsvar per brev om man kommit överens om detta, alternativt om man
inte lyckats nå patienten på annat sätt. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-02050-52
Brister i utredning av barn
En kvinna var hos öron-näsa-hals-läkare med sin lille son. Han hade stora besvär
med halsmandlarna och kraftiga snarkningar. Läkaren gav lugnande besked, men
Sida 24
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
mamman blev orolig då läkaren var nonchalant och litet slarvig vid undersökningen.
Då hon kontaktade annan läkare blev sonen remitterad till operation direkt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Anledningen till besöket var att
pojken tidigare hade haft en öroninflammation och fått remiss för efterkontroll. Då
pojken kom in i undersökningsrummet sov han och mamman frågade om det var
normalt att han snarkade. Pojken sov lugnt och hade ingen obstruktiv andning, men
snarkade lätt med lugna regelbundna andetag. Läkaren lugnade mamman. Sedan
väcktes pojken så att undersökningen kunde genomföras. Öronen kontrollerades
och befanns normala. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-02059-49
Brister i hanteringen med remiss och provsvar
Vårdcentralen har enligt anmälaren stora svårigheter att remittera anmälaren till
mammografiundersökning och svårigheter att delge anmälaren resultatet av
undersökningen.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Det har varit stora brister i
remisshanteringen från mottagande enhet, men även vårdcentralen får se över sina
rutiner vid hantering/remisbevakning av de pappersremisser som skrivs. Det
inträffade har lett till avvikelsehantering och det är mycket tveksamt om enheten
framöver kommer att använda sig av enheter som inte kan ta emot elektroniska
remisser. Senare har man fått besked att remissen hade hittats på mottagande
enhet. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1304-02088-52
Fel diagnos
En kvinna har genomgått en titthålsoperation som blev misslyckad då man i ett
tidigare skede ställt fel diagnos. Kvinnan mår dåligt Hon har sökt vid flera
mottagningar pga smärtproblematik.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har kvinnan framfört att hon önskar få behandling
snarast och att hon eventuellt skulle inkomma med underskriven anmälan. Då hon
senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1304-02104-44
Bristande logi
En kvinna har blivit placerad på blandade salar vid flera tillfällen på akutsjukhus.
Hon ifrågasätter detta då vården inte tar reda på vilka erfarenheter kvinnor och män
har med sig i en sådan situation.
Åtgärd: Yttrande gavs av patientsäkerhetsansvarig läkare. Anmälarens synpunkter
hade vidarebefordrats till den ansvariga kliniken. Läkaren svarade i yttrandet att
han inte kände till att man gjorde skillnad på människor, i den situation som
beskrevs, på grund av etnisk tillhörighet. Då anmälaren efter att ha tagit del av
yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat
svaret och avslutar ärendet.
Sida 25
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1304-02113-34
Bemötande och remissvar
En kvinna har tappat förtroendet för sin vårdcentral. Hennes läkare har bemött
henne nonchalant samt inte informerat henne om svar på olika remisser som
skickats tillbaka från andra vårdgivare. En kurator avisade henne efter ett par
samtal utan att hennes problem berördes.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Kvinnan har varit hans patient
under en tid och han har försökt hjälpa henne med bland annat den värk som hon
haft och en del annat. Han inser att detta inte varit framgångsrikt ännu men hoppas
att hon vidare får god hjälp. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
meddelat att hon inte var nöjd med svaret och att hon skulle inkomma med
genmäle. Då hon senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1304-02127-58
Inte mottagen på barnakut, otrevligt bemötande
En mamma framför synpunkter på att hennes 15-årige son inte blev emottagen på
barnakuten utan skickades vidare till vuxenakut. Mamman hade blivit hänvisad till
barnakuten av personal på SOS Alarm. Anmälaren ifrågasätter även personalens
bemötande vid besöket.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på kliniken som beklagar
patientens och anhörigas upplevelse. Av yttrandet framgår klinikens uppdrag och
åldersgränser som innebär att kirurgiska tillstånd på barn över 15 år skall
omhändertas på vuxenakuten, men att för internmedicinska tillstånd är
åldersgränsen 18 år. Då det kan vara svårt att avgöra vad som tillhör kirurgiska
eller internmedicinska tillstånd förekommer det att patienter felaktigt hänvisas till
barnakutmottagningen. Ärendet kommer att belysas i medarbetargruppen för att
förbättra bemötandet och omhändertagandet på barnakutmottagningen. Anmälaren
har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att hon är nöjd med
svaret och hoppas till att anmälan leder till förändring. Ärendet avslutas hos
förvaltningen.
V1305-02172-28
Bristande information om avgift
En man anser att han fått bristfällig information om avgift för den behandling han
fått. Mannen som är 19 år och fyller 20 år i år anser att Folktandvården har ett
ansvar att vara tydliga med informationen om att vården kostar pengar, speciellt för
ungdomar som tidigare fått landstingsfinansierad tandvård. Mannen har nu en
faktura på 780 kronor som han inte har råd att betala. Hade han fått information om
att han skulle få betala för sin tandvård och framförallt fått reda på hur mycket det
skulle kosta så hade han inte uppsökt tandvården.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef. Enligt
daganteckning i journal har man skickat ett erbjudande till mannen om möjlighet att
teckna Friskvårdsavtal, där det tydligt framgår att man börjar betala för sin
tandvård det år man fyller tjugo år. Efter det att yttrandena har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
Sida 26
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02187-52
Nekat besök
En förälder till ett barn klagar över att varken vårdcentral eller närakut vill hjälpa
barnet som gått med buksmärtor i flera dagars tid. Pappan är kritisk till att ingen vill
ta ansvar och att han blivit otrevligt och omedgörligt bemött.
Åtgärd: Anmälaren ombedd att inkomma med underskriven anmälan. Då han senare
inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1305-02202-42
Utsatt läkemedel, sjukhusvårdades
En kvinna vårdades vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning och misstänktes för
övermedicinering. Samtliga läkemedel sattes ut, även det licenspreparat hon
behandlades med mot högt blodtryck. Efter något dygn insjuknade hon med högt
blodtryck och puls och intensivvårdades.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefsöverläkaren vid kliniken som framför att
kvinnan oftast överskridit ordinationen av denna medicin. Det är förklaringen till att
hon nekades ytterligare förskrivning. Klinikledningen beklagar de svårigheter som
kvinnan utsattes för. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter inte hörts
av till förvaltningen. Ärendet avslutas.
V1305-02208-28
Ersättning för tandskada
En kvinna har fått två tänder förstörda på grund av ofullständig behandling och
önskar ersättning.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att det är till patientförsäkringen hon ska vända
sig för att få prövat om hon har rätt till ersättning. Information och
skadeanmälningsblankett har skickats till kvinnan. Ärendet avslutat.
V1305-02209-55
Hemskickad trots kallelse
En man som var kallad till en neurologmottagning hade på sin kallelse fått besked
att de skulle närvara läkarkandidater vid besöket. När han väntat längre en 30
minuter efter utsatt tid fick han besked om att han inte kunde få behandling som
han blivit utlovad. Förklaringen var att det inte fanns några läkarkandidater på
plats. Mannen som redan hade dåliga erfarenheter av vården blev besviken då han
efter fem månader fortfarande inte fått någon ny kallelse.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från läkarchef och berörd specialistläkare. Mannen
hade blivit kallad till nybesök med närvaro och deltagande av medicine kandidater
som är i slutfasen av sin utbildning. Rutinen vid "kandidatmottagning" innebär att
kandidater träffar patienten en timme innan specialist träder in. En halvtimme efter
det att mannen kommit till enheten fick specialisten besked om att inga medicine
kandidater kommit på grund av väderförhållandet. Mannen informerades om att han
skulle kallas för ett nytt besök för undersökning och bedömning. Under ärendets
Sida 27
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
gång har han fått en ny tid på enheten och han har därefter inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1305-02220-52
Komplikationer efter behandling
En kvinna skulle ta bort gallstenar och har i samband med operationen drabbats av
en rad infektioner. Kvinnan vill veta varför.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Varför komplikationer uppstått är
utifrån journalanteckningarna omöjligt att avgöra. Läckage av aktuell typ brukar
normalt synas i samband med den första operationen och åtgärdas förstås då.
Någon ytterligare förklaring kan tyvärr inte ges. Ärendet som är anmält till IVO
avslutas.
V1305-02245-49
Lång väntan på undersökning
Anmälaren uppger sig ha väntat länge, cirka ett år, på att få genomgå viktig
undersökning. Hon anser sig vara diskriminerad på grund av funktionshinder.
Åtgärd. Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från medicinska
ansvarig. Vid koloskopi som utfördes för ett år sedan fann man enbart mindre
polyper som togs bort samt hemorrojder. I svaret från endoskopiska kliniken fanns
uppgift att man funnit ett fullgott skäl till fyndet av blödningarna. Det hade kanske
varit bra att genomföra en ny undersökning av hela tarmen men det fanns inte
tvingande skäl. Kvinnan hade upplevt undersökningen som mycket obehaglig och
tvingat endoskopisten att avbryta undersökningen. Hon är välkommen att söka igen
om hon har besvär. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02258-53
Smärtsam undersökning
En kvinna som efter en operation hade svårt att tömma blåsan åkte till en
gynekologisk mottagning och undersöktes av en läkare. Undersökningen var mycket
smärtsam och blödning uppstod.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och överläkare som beklagar
den bristfälliga informationen och de obehag som kvinnan upplevt. Vid alla typer av
kirurgi finns det alltid risk för komplikationer under och efter operation. Ibland är
det svårt att hitta orsaker till smärtor och problem efter operationer och ibland kan
det behövas att det går en tid innan man finner problemet. Efter det att
kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1305-02259-52
Ersättningsfrågor
En man är kritisk till att en sjuksköterska gett fel information om en
sjukgymnastmottagning. Mannen vill ha tillbaka pengar då han fick betala privat
Sida 28
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
taxa. Han vill dessutom ha en stämpel av vårdcentralen för besöket hos
sjukgymnasten.
Åtgärd: Informerar om reglerna för högkostnadsskyddet.
V1305-02262-42
Frågor om läkemedelsbehandling
En kvinna medicineras mot flera diagnoser vid en psykiatrisk
öppenvårdsmottagning. Hon upplever att medicineringen inte hjälper henne utan
ger biverkningar. Läkaren träffar hon sällan. Kvinnan önskar en förklaring till
läkemedelsbehandlingen.
Åtgärd: Svar har inkommit från medicinskt ansvarig överläkare. En medicinsk
förklaring till behandlingen framkommer samt att stödsamtal hos sjuksköterskan är
en del i behandlingen. Vid samtliga medicinbyten har kontaktsjuksköterskan
överapporterat avvikelser till ansvarig läkare. Anmälaren har tagit del av svaret och
därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1305-02299-42
Bristande hemsjukvård
Anhörig till en kvinna som får hemsjukvård framför klagomål på det företag som ger
hemsjukvård under kvällar och helger. Sköterskorna kommer inte på den tid de ska
komma. Läkemedel som skulle getts på morgonen gavs först på eftermiddagen.
Åtgärd: Svar har inkommit från kvalitet-och patientsäkerhetsansvarig vid
verksamheten. En beklagan framförs över att läkemedel givits så sent på dagen,
ingen ursäkt finns men flera förklaringar. Efter händelsen har nyanställning gjorts
vid enheten för att arbeta med planering och fördelning av patientärenden. En
administrativ resurs finns anställd på helgerna som hjälper till med eventuella
problem. Kvinnans besök är inbokad tidigt på dagsprogrammet för att säkerställa
besöket. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet
avslutas.
V1305-02309-34
Får inte behandling
En kvinna har synpunkter på att en vuxen dotter inte får adekvat behandling.
Modern är orolig då dottern är mycket deprimerad och har suicidtankar och får
ingen kontinuitet i vården. Dottern önskar få komma till en terapeut som hon
tidigare gått hos samt en vårdplan.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Sedan ett drygt halvår
tillbaka finns över femtio journalanteckningar och av dessa rör några hembesök. Att
kvinnan behöver kontaktperson från psykiatrin som besöker henne i hemmet är inte
något psykiatrin kan ställa upp på. Förslaget är att man tillsammans med
kommunen bör ha en vårdplanering kring att hon får en kontaktperson från
kommunen. Vårdplanering är inbokad men enligt samma anteckning ber moder att
detta inte ska ske. Kvinnan har senare beviljats extern psykoterapi enligt moderns
och dotterns önskan. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har
anmälaren meddelat att beslutet om privat terapi fattades redan innan sommaren
och att det tagit allt för lång tid innan betalningsföreläggande skickades till
terapeuten. Ärendet avslutat.
Sida 29
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02315-52
Ofullständig behandling
Föräldrar till vuxen son är frustrerade över bristande insatser från vården och
kommunen.
Åtgärd: Vid telefonkontakt med anmälaren har han rekommenderats att inkomma
med skriftlig undertecknad anmälan och fullmakt från sonen. Fadern har informerats
om att förvaltningen inte kan handlägga frågor som rör biståndsbeslut. Då
anmälaren senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1305-02337-54
Brist på samarbete med anhörig samt fel vård
En mor anser att hon av rättspsykiatrin inte fått delta i sin sons vård och
behandling. Personalen har inte visat någon empati och varit hårda mot henne. Hon
har också synpunkter på avdelningens bristfälliga information, tillgänglighet och
medicinering. Hon önskar att sonen kommer till ett behandlingshem, vilket han
nekats av en läkare vid avdelningen.
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från överläkare och
chefsjuksköterska. Man har haft tre vårdplaneringar och i dessa möten har
psykiatrin, kommunens LSS-handläggare, representanter från socialpsykiatrin,
modern, mannen själv och kontaktperson från avdelningen deltagit. På senaste
mötet kom man fram till att mannen bör pröva behandling i den psykiatriska
öppenvården först innan frågan behandlingshem kommer att tas upp. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren informerats om att förvaltningen inte kan
handlägga hennes synpunkter på socialpsykiatrin då detta är en kommunal
angelägenhet. Ärendet avslutat enligt överenskommelser.
V1305-02357-42
Nekad smärtlindring vid sårrengöring
En kvinna genomgick sårrengöring vid en kärlkirurgisk klinik utan att få bedövning.
Hon upplevde obeskrivlig smärta och skrek under hela behandlingen.
Åtgärd: Svar har inkommit från ansvarig överläkare på kliniken som förklarar att
kvinnan genomgick behandling i full narkos. Senare omläggning på avdelningen
noterades som smärtsam. Kvinnan fick stark smärtlindring. Anmälaren har tagit del
av svaret och har därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1305-02362-58
Brister i informationen, utebliven behandling
En mamma framför synpunkter på att hon inte fått korrekt information gällande
vaccinationen av sina barn inför en utlandsresa. Bägge barnen fick mässlingen
under utlandsvistelsen. Anmälaren ifrågasätter den information hon fick av
personalen på barnavårdscentralen och vårdcentralen.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på vårdcentralen. Av yttrandet
framgår att anmälaren varit på besök på BVC och där frågat gällande ytterligare
Sida 30
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
vaccinationer av barnen då de skulle resa utomlands. Båda barnen träffade läkare
och sjuksköterska innan resan och bedömningen var att barnen fått vaccinationer
enligt det nationella vaccinationsprogrammet. Anmälaren inkom med genmäle där
hon påpekade att hon varit på läkarbesök efter utlandsvistelsen och där fått besked
att äldste sonen skulle kunnat vaccineras innan resan, denna information har även
bekräftats av Smittskydd Stockholm. Verksamhetchefen inkom med ett
kompletterande yttrande där hon beklagar händelsen, bekräftar att äldste sonen
skulle ha vaccinerats, samt informerar att fallet är rapporterat i mottagningens
interna avvikelsesystem. All personal är informerade om vad som gäller. Anmälaren
har, efter att ha tagit del av det kompletterande yttrandet, inte hörts av varvid
förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas.
V1305-02366-59
Brister i information och undersökning
En kvinna opererades för urinläckage med gott resultat för 10 år sedan. Besvären
återkom och hon sökte då samma läkare vid ny mottagning. Muntlig och skriftlig
information gavs som inte var helt bekant, men kvinnan litade på att det skulle bli
bra. Operationen enligt ny metod gav inte önskat resultat, vilket nämnts som en
risk. Flera återbesök gjordes för bedömning och planering av ny operation, inga
undersökningar genomfördes dock. Operation planerades enligt den första metoden,
men vid uppvaknandet informeras hon om att ingen operation kunnat göras. Ny
information och nya återbesök följde. Vid sista besöket råddes kvinnan, utan att
förstå varför, att söka ny gynekolog själv. Kvinnan anser att läkaren brustit i
omsorg, information och undersökning och känner sig kränkt och sviken och önskar
svar på några frågor.
Åtgärd: Yttranden har inkommit från berörd läkare. I yttrandena beskrivs
bedömningar, ställningstaganden och åtgärder samt att läkaren beklagar att
patientens uppfattning inte stämmer med hur det var. Anmälaren framför att hon
inte fått svar på flera av de frågor hon ställt trots att de upprepats i ett genmäle.
Anmälaren vänder sig också emot att hon anses ha missuppfattat vad som varit,
vilket hon framför i ett avslutande genmäle. Ärendet avslutas.
V1305-02374-42
Försvunnen läkemedelslista, omvårdnad
En cancersjuk man sjukhusvårdades på en kirurgklinik för stopp i katetern. Han
vårdades och medicinerades mot nervsmärtorna sedan tidigare av ASIH. Mannens
läkemedelslista försvann på akuten vilket innebar att han blev utan mediciner i flera
dagar på vårdavdelningen. Mannen och anhöriga vädjade men ingen lyssnade eller
hade tid. Den säng han fick var för kort så han tvingades att ligga med böjda ben,
vilket var plågsamt med anledning av skelett metastaserna. Mannen nekades att gå
på toaletten och hänvisades att använda blöja. Hela vårdtiden upplevdes
förnedrande. Mannen avled dagen efter hemkomsten från sjukhuset.
Åtgärd: Trots flera kontaktuppmaningar för fortsatt handläggning återkommer inte
anmälaren varför ärendet avslutas i befintligt skick.
Sida 31
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02377-42
Fel läkemedelsdos, brister i omvårdnad
En kvinna sjukhusvårdades på en medicinklinik på ett akutsjukhus på grund av
influensa. För säkerhets skull tog hon med sina egna läkemedel. Hon noterade att
fel dos gavs av ett preparat och hamnade i dispyt med läkaren om detta. Hon stod
på sig och till slut ändrade sig läkaren. Frukosten var oätbar och efter åtta dagar
fick hon duscha. Salen var ostädad, både på golvet, i toaletten och på sängbordet.
Kvinnan blev bestulen på 500 kr, hon hade inte blivit informerad om något låsbart
skåp, den informationen fick hon efter stölden.
Åtgärd: Svar har inkommit från vårdenhetschef som beklagar sjukhusvistelsen.
Brister i kosten tas med i förbättringsarbetet och samtal har förts med städansvarig.
Kontinuerligt tas klagomål upp i personalgruppen gällande arbetssätt och
bemötande av patienter. Ersättning för försvunna kontanter har betalats ut till
kvinnan. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter hörts av och framfört
att hon är nöjd. Ärendet avslutas.
V1305-02402-58
Synpunkter kring bedömning
En kvinna framför synpunkter kring den bedömning som gjordes i samband med
hennes barns död. Kvinnan uppsökte förlossningskliniken på ett sjukhus, hon fick
besked att inga hjärtljud hördes och att barnet dött. Dagen innan hade kvinna varit
på ett ultraljud där allt var OK. Hon har kvarstående frågor kring händelsen som
hon önskar svar på.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschef och från överläkare på kliniken
som beklagar kvinnans upplevelser och den sorg det innebär när ett foster dör. Av
yttrandena framgår att händelsen har utretts på kliniken och obduktion har gjorts,
man har inte hittat någon faktor som kunnat förklara händelseförloppet. De
undersökningar som gjordes några dagar innan förlossningen var normala,
dödsfallet kunde inte förutses eller förhindras. Kvinnan är välkommen att boka tid
med någon av överläkarna på kliniken om ytterligare klargöranden önskas.
Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, hörts av och meddelat att hon
inte har något att tillägga i ärendet. Ärendet avslutas.
V1305-02403-57
För kort och för snabbt läkarbesök
En kvinna var på läkarbesök på öron-näsa-halsmottagning på akutsjukhuset.
Läkaren var försenad och besöket gick sen rasande snabbt, läkaren var kort i tonen
och körde hastigt upp bedövningsmedel i näsan utan att kvinnan var beredd.
Kvinnan fick biverkningar efter bedövningsmedlet och blev mycket orolig på kvällen
då hon fick svårt att svälja. Hon är också frågande inför den långa väntetiden till
lukttest.
Åtgärd: Yttranden inhämtades från enhetschefen som beklagade anmälarens
upplevelse vid besöket på mottagningen. Hon gav anmälaren tydliga svar på
samtliga frågor, men anmälaren är besviken över att få vänta så länge på det test
hon menade är viktigt. Enhetschefen förklarade att väntetiden beror på
Sida 32
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
omorganisation på kliniken, men kallelse kommer att skickas. Anmälaren önskar
avsluta ärendet.
V1305-02407-52
Bristande diagnos
En ung kvinna sökte för hög feber och smärtor i nedre ryggen, illamående samt täta
trängningar. Blodprover tas och utifrån det bestämde läkaren att antibiotika skulle
sättas in mot en infektion av oklart fokus. Den unga kvinnan hade med sig sin
mamma som ifrågasatte den oklara diagnosen samt propsade på att dottern skulle
remitteras till sjukhuset i stället. Den unga kvinnan fick vårdas på sjukhuset i flera
dagar för njurbäckeninflammation. Anmälarna upplevde också att läkaren inte
lyssnade på patienten utan bedömde henne utifrån hon såg ut.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. I början av besöket bedömdes
inte kvinnans tillstånd som så allvarligt, men läkaren ändrade sig när han fått svaret
på CRP. Han ansåg då att intravenös behandling var indicerad och remitterade
vidare till akutmottagning. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02417-52
Nekad behandling
En kvinna har fått en delad magmuskel efter flerbarnsbörd. Den delade magmuskeln
ger smärta och obehag och är dessutom missprydande. Kvinnan önskar hjälp då
sjukvården anser att hennes besvär är av kosmetisk art.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från specialistläkare. Kvinnan har nekats bedömning
på plastikkirurgisk mottagning då diagnosen inte faller inom ramen för kirurgiska
ingrepp som utförs inom offentlig rekonstruktiv plastikkirurgi. Detta har meddelats
inremitterande läkare för vidarebefordran till kvinnan. I vissa fall kan man inom
ramen för forskningsprojekt bedöma och behandla patienter och därför har
inremitterande läkare hänvisats att ställa remissen till namngiven läkare som
kanske kan hjälpa kvinnan. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
hänvisats till yttrandet och den namngivna läkaren. Ärendet avslutat.
V1305-02433-58
Brister i information och bedömning
Ett par framför synpunkter på bland annat brister i informationen, i bedömningar
och i förtroende för läkare på en fertilitetsklinik. Anmälarna har ett flertal frågor som
de önskar svar på.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlande läkare samt verksamhetschefen på
kliniken som beklagar att paret är besvikna på klinikens handläggning. Av yttrandet
framgår en redogörelse för den behandling och de ställningstaganden som gjorts,
samt även förklaringar till bedömningarna i ärendet. Då det framkommit brister i
informationen kommer kliniken diskutera frågan vidare samt eventuellt göra
rutinändringar. Behandlande läkare anser att ett byte av klinik vore bra för paret då
de inte längre har förtroende för kliniken, men att ett avslut görs tillsammans med
behandlande läkare innan byte. Yttrande har även inhämtats från Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen då paret önskade information gällande valfrihet. Av yttrandet
framgick att valfriheten inte gäller då IVF är en upphandlad enhet och inte vårdval.
Paret inkom med ett genmäle med flertal frågor gällande de gjorda bedömningarna
Sida 33
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
samt en önskan om ett möte med ansvariga och behandlande läkare på kliniken.
Kliniken tillmötesgick parets önskan och ett möte ägde rum på kliniken, paret var
nöjda med detta. De har också fått besked att de kommer att få byta klinik. Ärendet
avslutas hos förvaltningen.
V1305-02434-49
Missnöjd med hörselrehabilitering
En kvinna har blivit remitterad från sin vårdcentral till
hörselrehabilitering/hörapparatsutprovning, men är inte nöjd med verksamheten.
Kvinnan har bland annat lämnat tillbaka en dyr hörapparat.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. Då kvinnan lämnade tillbaka
hörapparaten betalades allt tillbaka utom förskrivningsavgiften på 600 kr. Oklart
varför detta inte gjordes. Resterande belopp kommer att återbetalas. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02440-42
Nekad vård på psykiatrisk mottagning
En kvinna sökte akut vård på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Kvinnan hade
ångest och hade inte sovit på flera dygn. Hon var orolig att utveckla psykos, vilket
hänt tidigare och efterfrågade läkemedelsbehandling för att förhindra detta.
Psykologen på mottagningen nekade henne att få träffa läkaren och lyssnade inte till
hennes berättelse och avslutade sedan mötet då det var dags för lunch.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig psykolog som inte känner igen
sig i samtalet. Händelsen och bemötandet beklagas ändå. Då kvinnan hade
pågående kontakt på en annan mottagning hänvisades hon dit. Det är brukligt då
kontinuiteten i vården är viktigt. En strävan är att alltid bemöta patienten med
respekt, empati, och saklighet. Anmälaren har tagit det av svaret och har därefter
inte hörts av.
V1305-02451-28
Ofullständig tandvård
En man uppsökte tandvården åtta år efter att den avgiftsfria barn- och
ungdomstandvården avslutades. Han fick då veta av tandläkaren att han borde ha
fått tandregleringsvård i ungdomstandvården på grund av trångställning. Mannen
undrar om han kan få tandreglering i efterskott.
Åtgärd: Enligt samtal med mannen framkommer det att han blev erbjuden
tandreglering men att han tackade nej då han var ung och oförstående över vilka
konsekvenser det skulle ge. PaNf informerar om att tandvården ej kan utföra vård
som inte godkänns av patient/vårdnadshavare. Ärendet avslutas.
V1305-02471-52
Brister i vård och behandling
En kvinna opererades för en fotledsfraktur vid två tillfällen. Inför operationerna
träffade kvinnan en narkosläkare som informerade henne om att hon skulle få
ryggbedövning. Hon berättade då att hon har diskbråk men läkaren avfärdade
hennes invändningar. Kvinnan har nu stora problem med det friska benet då hon
Sida 34
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
drabbats av domningar och smärtproblem. Hon är även kritisk mot
omhändertagande efter operationen.
Åtgärd. Yttranden har inhämtats från chefläkare, verksamhetschef bitr.
verksamhetschef och från överläkare som beklagar alla de brister som kvinnan
upplevde bland annat att inte bli lyssnad till och lång väntan med svåra smärtor.
Man har ägnat mycket tid till utbildning och diskussion kring etik och bemötande.
Kopia av anmälarens skrivelse kommer i avidentifierad form att sändas till
omvårdnadsgruppen för att användas i utbildningssyfte. Ansvarig har talat med
chefsjuksköterskan och sektionsansvarig sjuksköterska på ortopedakuten för att
aktualisera nya smärt-PM. Ryggmärgsbedövning är den mest vanliga
anestesiformen vid fotledsfrakturer. Att en patient tidigare haft diskbråck brukar
inte påverka narkosläkare att undvika ryggbedövning där sådan betraktas som
lämplig. En nervskada i anslutning till ryggbedövning har senare diagnostiserats och
kvinnan uppmanas att göra en skadeanmälan till LÖF. Efter det att yttrandena har
översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02477-44
Missad diagnos
En man anser att hans vårdcentral missat hans försök att beskriva förstadier till en
allvarlig stroke.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Anmälaren avser att skriva. Då han senare inte avhörts avslutas ärendet.
V1305-02483-49
Ifrågasätter utskrivning och byte av respirator
Patienten är avliden. Anmälaren ifrågasätter en utskrivning från sjukhuset strax
innan patienten avled. Anmälaren ifrågasätter också ett byte av respirator och vad
som hände efter det att patienten avlidit, det dröjde länge innan anhöriga fick
information och vid ett senare informationsmöte utspelades en diskussion bland
vårdpersonalen, en diskussion som enligt anmälaren inte var lyckad.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från överläkare Utifrån genomläsning av journal
och bedömning av provsvar och andra undersökningsresultat framstår
handläggningen på vårdavdelningen som rimlig men man beklagar att mannen så
snart efter utskrivning försämrades så snabbt. Han hade diabetes, känd
hjärtsjukdom, radikalopererad ena lungan samt tumör på den andra. Det som
anhöriga uppfattat som byte av respirator var förändringar i ventilatorinställningen
som skett för att försöka vända en hopplös situation. Anhöriga har haft flera samtal
med de ansvariga läkarna och den inblandade personalen. Ansvarig läkare har
tillsammans med kurator haft möte med anhöriga efter svar på obduktionen.
Mängden skriftlig och muntlig information är omfattande rörande vårdförloppet.
Efter det att kompletterande yttranden har överenskommelse ingåtts om att ärendet
avslutas. Anmälaren kommer att boka tid med vårdgivaren för ytterligare samtal
och eventuellt göra anmälan till IVO.
V1305-02503-34
Bemötande
En kvinna som vårdats inom psykiatrisk heldygnsvården anser sig ha blivit
kränkande bemött i samband med att hon återkom till avdelningen efter en
Sida 35
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
permission. Hon har också framfört synpunkter på att personal på avdelningen
behandlar kvinnor och män olika då det gäller att få tillgång till en rakhyvel.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från medicinskt ansvarig överläkare. Denna ska ta
med sig anmälarens skrivelse och reflektera tillsammans med chefsjuksköterska och
vårdpersonalen kring hur man kan förbättra bemötandet och se om man kan hitta
smidigare rutiner i vissa avseenden. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02504-42
Brister i information och kallelse
En kvinna har upplevt brister i informationen om eventuella biverkningar inför
insättning av spiral. På samma mottagning hade flera misstag uppkommit i
samband med bokning av mottagningstid och operationstid. Efter lång tid
kontaktade hon mottagningen och nu framkom det att läkaren glömde att boka
dessa tider.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som instämmer i att
kvinnan övertalades att prova hormonspiral men beslutet föregicks av flera långa
diskussioner. På grund av hög arbetsbelastning så missades anmälan till operation.
En ursäkt över händelsen framförs. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter
hörts av och framfört att hon önskar ärendet avslutat.
V1305-02507-52
Bristande bemötande
Föräldrarna till ett barn med bristande immunförsvar sökte vård på en
akutmottagning. Där möttes dom av en nonchalant sjuksköterska och läkare som
enligt mamman inte förstod den allvarliga situationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från sektionschef. Fyra minuter efter inskrivning
anvisades flickan ett eget rum på akuten. Barnläkaren som ansvarade för henne
loggade in på journal 14 minuter efter att flickan skrivits in. Vid misstanke om
neutropen feber gäller att patienten ska ha högsta prioritet och ska beredas eget
rum så snart som möjligt. Frågan om direktinläggning har diskuterats flera gånger
utan att beslut har kunnat nås. Förbättring kring rutiner kring dessa patienter har
tagits upp och ämnet är en del av den regelbundna interutbildningen som bedrivs på
barnakuten. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1305-02516-58
Brister i läkemedelsbehandling och bemötande
En kvinna var hänvisad till vårdcentralen för behandling efter operation vid sjukhus.
Kvinnan upplevde att de inte hade kunskap om vad som gällde utifrån hennes
situation och att hon därför fick felaktig dosering av läkemedel. Kvinnan uppfattade
deras hantering av henne som patientovänlig. Hon fick själv ringa läkare på sjukhus
för att få gehör när hon försökte framföra sådant som hon själv visste var viktigt.
Åtgärd: Svar har inkommit från affärsområdeschef för primärvården som beklagar
patientens besvär och upplevelse i mötet med personal på vårdcentralen. Av
yttrandet framgår de kontakter patienten haft på vårdcentralen samt de
Sida 36
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
ordinationer och ställningstaganden som gjorts. Det framkommer även att
handläggningen vad gäller dosering och behandling varit korrekt, samt att det under
den aktuella tiden genomförts en revidering och kvalitetsutveckling av
Waranmottagningen på vårdcentralen. Anmälaren har, efter att ha tagit del av
yttrandet, hörts av och meddelat att hon önskade inkomma med synpunkter. Då
inga synpunkter inkommit avslutas ärendet i befintligt skick.
V1305-02521-59
Önskade tid, fick recept utan undersökning
En kvinna som haft kontakt med mottagningen 2010 ringde i april 2013 då hon
önskade boka en tid för undersökning. När kvinnan beskrev sina besvär bokades
ingen tid, utan en sjuksköterska talade om vilken medicin kvinnan skulle ta och
ordnade recept. Kvinnan ställer sig mycket frågande till förfarandet och vill ha en
förklaring till varför kontakten skedde på detta enligt hennes uppfattning felaktiga
sätt.
Åtgärd: Två yttranden har inkommit från berörd läkare. Läkaren tillbakavisar de
ifrågasättanden som anmälaren framfört med sin uppfattning om vad som skett och
hur bedömningar och åtgärder genomförts. Anmälaren framhåller fortsatt sin
uppfattning och framför avslutningsvis att hon är besviken och att ett så otydligt
handläggande inom sjukvården inte får förekomma då det kan få stora
konsekvenser. Ärendet avslutas.
V1305-02535-52
Synpunkter på administrativ hantering.
Vid ett läkarbesök får en mamma med dotter en remiss för att ta ett blodprov på
laboratoriet som har drop in. Det är inte speciellt mycket folk i väntrummet men
troligtvis få vänta i över fyra timmar vilket man inte har möjlighet till. När kvinnan
ringer för att tala med verksamhetschefen kommer hon inte fram utan att beställa
en tid när någon skall ringa upp henne och då får hon besked att man kommer att
lägga en lapp till chefen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Målbilden är att väntetiden
inför provtagning inte ska överstiga 30 minuter och ansvarig beklagar att anmälaren
upplevt att man brustit i tillgänglighet och att man vid det aktuella vårdbesöket inte
klarat att hålla målsättningen. Man har genomfört uppföljning med berörd personal
på närlaboratoriet och tagit kontakt med verksamhetschef vid vårdcentralen för att
diskutera hur man kan utveckla samverkan och information. Ansvarig enhetschef
har kontaktat anmälaren för samtal om händelsen och informera om möjliga
orsaker. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1305-02551-55
Fel uppgifter på vårdgivare i Vårdguiden
En man som sökt uppgifter på en vårdcentral i Vårdguiden uppger att uppgifterna är
fel.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Vårdguidens redaktör. Denna har inte möjlighet
att justera, ändra eller lägga till uppgifter i den elektroniska katalogen (EK), det kan
endast vårdgivarens EK-administratör göra. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
Sida 37
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02555-55
Feldebiterad på vårdcentral
En kvinna som vårdas hemma uppger att hon betalat för mycket i patientavgift men
får inget gehör från vårdpersonalen när hon försöker få hjälp med att reda ut detta.
Vid flera tillfällen har kvinnan haft hembesök av personal från vårdcentralen. Vid
dessa tillfällen har man inte stämplat hennes högkostnadskort utan gjort det i
efterhand. Innan man stämplade in hembesöken hade kvinnan varit på besök hos
specialist som stämplat in 350 kr för besöket. Då var hon uppe i 900 kr. När man på
vårdcentralen sedan stämplade in hembesöken i efterhand så innebar det att
kvinnan betalat 300 kr för mycket.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från ansvariga på berörd enhet som avböjer att
betala tillbaka 300 kr. Man hänvisar kvinnan att ta kontakt med den specialistläkare
som tagit för mycket betalt, detta vill hon inte göra. Efter det att yttrandena har
översänts har anmälaren informerats om att förvaltningen inte kommer längre i
ärendet. Ärendet avslutat.
V1305-02557-49
Provtagningar skjuts fram i tiden
Anmälaren lämnar på grund av sjukdom prover regelbundet. Nu har det blivit flera
månaders uppehåll i provtagningarna på grund av att tid för provtagning skjuts
framåt i tiden.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från t f verksamhetschef som beklagar att mannen
råkat ut för olägenheter med anledning av att man har lagt ner en reumatologklinik.
I och med mannens boendeort och att man haft lite mer läkarresurser på sjukhuset
där så har han fått brev om byte av mottagning dit. Man har tyvärr haft generell
brist på läkartider vilket inneburit att återbesök har blivit försenat. Ansvarig hoppas
att mannen är nöjd med den etablerade läkarkontakten han nu har. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02568-62
Operationskomplikationer och bristande information
En kvinna bröt lårbenshalsen och opererades. Kvinnan har haft stora problem med
höften efter operationen och har inte blivit bättre trots sjukgymnastik och träning.
Vid ett återbesök med röntgen tre månader senare konstaterades att en ny
operation behövde göras och att kvinnan behövde höftprotes. Kvinnan är besviken
och måste nu påbörja en ny sjukskrivningsperiod. Kvinnan har i efterhand fått veta
att det fanns en 50-procentig risk för misslyckat resultat vid den första operationen.
Kvinnan är besviken över att hon inte informerats om detta, för hade hon vetat det
hade hon begärt röntgen tidigare än tre månader efter operationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från en överläkare på sjukhuskliniken, som menar
att det är först efter tre månader man kan uttala sig om läkningsprognos för den
aktuella typen av operation och att man kallat patienten utifrån denna rutin. Man
beklagar dock om det skulle ha funnits informationsbrister i samband med
operationen och om det varit så att man sent fångat upp eventuella signaler om
successiv försämring. Efter att ha tagit del av yttrandet har anmälaren inte framfört
något ytterligare. Ärendet avslutas.
Sida 38
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02572-62
Komplikationer efter operation
En man opererade sitt tungband och menar att en nerv troligtvis skadades i
samband med detta. Efter operationen har mannen drabbats av återkommande
cystor och har fått opereras två gånger för detta. Det är oklart om mannen någonsin
kommer att bli återställd. Mannen är också besviken över att han fått otillräcklig
information inför operationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från ställföreträdande chef för kliniken, som
beklagar det lidande som patienten fått utstå. Man pekar dock ut en annan orsak än
en skadad nerv som grund för mannens besvär. I yttrandet påpekas att läkaren som
utförde operationen är väl förtrogen med ingreppet. Då det inte dokumenterats
vilken information patienten fått om operationen, kan man enligt yttrandet inte
exakt redogöra för vilken information patienten fått inför ingreppet. Om patienten så
önskar erbjuds han ett återbesök för att ta ställning till framtida behandling.
Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandet, varför han förutsätts
vara nöjd med svaret. Ärendet avslutas.
V1305-02584-62
Får ej ut journal
En kvinna hör av sig för en närståendes räkning angående att den anhörige nekats
få ut sin journal från ett akutsjukhus. Från sjukhusets sida har man sagt att
journalen är ofullständig, varför man inte vill lämna ut den.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från de två sjukhuskliniker där patienten ska ha
nekats att få ut sin journal. Från den ena kliniken har man svarat att någon begäran
om att få ta del av journalen inte kommit, men att det inte är några problem att få
ut den om så önskas. Vid den andra kliniken har man svarat att patienten aldrig
vårdats där. När anmälaren fått ut journalen samt en lista över besök i vården har
anmälaren återkommit med synpunkter på att ett antal besök inte är journalförda.
Sjukhuset nekar i ett kompletterande yttrande till att så skulle vara fallet.
Anmälaren vidhåller att besöken skett, vilket tas upp i det avslutande brevet till
vården. Ärendet avslutas.
V1305-02589-42
Brister i information och uppföljning
En man vårdades vid en medicinklinik på ett akutsjukhus på grund av
tarminflammation. Mannen behandlades med kortison. Efter en tid upplevde han
sömnstörningar, oro och självmordstankar och sökte därför akut vård vid en
psykiatrisk mottagning och lades in för vård. Psykiatrikern konstaterade
läkemedelsbiverkan som orsak till symtomen. Mannen efterfrågar bättre information
innan påbörjad medicinering och utvärdering.
Åtgärd: Svar har inkommit från sektionschefen som förklarar att då mannen ville gå
hem före behandlingstidens slut så blev omhändertagandet något stressigt. Vanlig
vårdtid brukar vara en vecka men i detta fall endast två dygn. Att brister om
eventuella biverkningar uteblev kan nog stämma, i vanliga fall är det kutym.
Händelsen beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inkommit med
skriftliga synpunkter som bifogas avslutsskrivelsen till vården. Ärendet avslutas.
Sida 39
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02591-52
Fel diagnos
En pojke sökte vård på grund av smärta i foten. Operation rekommenderades och
han ställdes i operationskö. Familjen gjorde under tiden en resa till utlandet och var
där tvungna att uppsöka vården. Där gjorde man noggranna undersökningar och det
visade sig att pojken skulle använda en fotskena för att foten skulle avlastas på
bästa sätt. Idag är pojken smärtfri och foten är helt återställd och familjen undrar
hur vården i Sverige kunde missa detta.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från sektionschef. Utifrån journalhandlingar har
pojken kallats för undersökning inom rimlig tid. Han har skyndsamt fått
magnetkameraundersökning och därefter återbesök. Barnortoped har utifrån svar
från barnradiologin bedömt och handlagt fallet på rimligt sätt. I efterhand med
vetskap om sjukdomsförloppet konstateras att MRT-fyndet sannolikt var orsak till
besvären. Detta var inte lika självklart i det akuta skedet. Då pojkens symtom gått i
regress kom det diskuterade ingreppet aldrig att genomföras. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren meddelat att de önskar få ärendet överfört till IVO.
Ärendet avslutat.
V1305-02598-28
Ofullständig behandling
En man har blivit underdiagnostiserad i tandvården, vilket upptäcktes vid byte av
tandläkare. Den nya tandläkaren fann stora kariesangrepp och även djupa
tandköttsfickor som inte diagnostiserats och därmed inte åtgärdats.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd. Mannen hade tecknat ett
Frisktandvårdsavtal med Folktandvården. För två år sedan besökte han tandläkare
och tandhygienist för undersökning samt problem med en fyllning som lossnat. I
samband med detta uppsökte mannen även en privat tandläkare som konstaterade
att det fanns kariesangrepp och tandköttsfickor som behövde åtgärdas.
Privattandläkaren utförde den vården och mannen valde att några dagar därefter att
säga upp sitt Frisktandvårdsavtal. Han tog kontakt med klinikchefen först 9
månader efter avtalet hade avslutats för att begära ersättning från Folktandvården.
Utifrån foton från den privata tandläkaren är det sannolikt att Folktandvården missat
ett kariesangrepp under en guldkrona. Mannen har rekommenderats att göra en
anmälan till LÖF och Folktandvården kommer att återbetala den premie på 1 656 kr
som han betalat för sitt Frisktandvårdsavtal. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02604-34
Utebliven behandling
En man har synpunkter på att ung vuxen dotter inte får någon behandling vid en
psykiatrisk enhet. Han efterfrågar terapi till dottern, att en vårdplan upprättas samt
att man följer upp medicineringen. Dotterns medicin har i omgångar tagit slut och
vid ett tillfälle tog det tre veckor, vid ett annat tillfälle 7 veckor innan hennes läkare
hörde av sig trots försök att nå honom via telefon så gott som dagligen.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från medicinskt ansvarig överläkare som beklagar
att man inte lyckats åstadkomma en långsiktig vårdplan trots att antalet kontakter i
ärendet varit enormt. Man har haft stora svårigheter att enas kring korrekt
Sida 40
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
behandlingsplan, dels för att det funnits flera viljor, dels för att två psykiatriska
enheter varit involverade. Kvinnan själv har övervägt att avsluta kontakter och
planerade besök har inte kunnat genomföras. Psykoterapibedömning har inte
kunnat genomföras. Förhoppningen är att allt ska fungera bättre nu när det står helt
klart vilken enhet som ansvarar för planeringen. Efter det att yttrande har översänts
har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som bifogas avslutsskrivelsen.
Ärendet avslutat.
V1305-02605-55
Behandlad utan bedövning
En man skriver för sin flickvän och har synpunkter på att flickvännen blev behandlad
utan bedövning vid en öron- näsa- halsmottagning och ansåg också att bemötandet
var otrevligt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Undersökning med fiberskop kan
göras med eller utan lokalbedövning i näsan. Båda metoderna har sina för-och
nackdelar. Valet av bedövning fattas lämpligen i samråd med patienten. I detta fall
tycks möjligheterna inte ha diskuterats som det borde ha gjorts enligt rutin. Öronnäs och Halsakutmottagningen är den plats där all utbildning i akut öron-näs och
halsverksamhet bedrivs för läkarstudenter och blivande specialiset. Jourhavande
läkare har därför ett stort utbildningsansvar och åtföljs i stort sett större delen av
tiden av studenter på olika nivåer. Klagomål av denna typ betraktas som ett
misslyckande och ansvarig har informerat berörd läkare om ärendet. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02609-62
Läkare skadade patients näsa vid undersökning
En kvinna var på ett läkarbesök för att få sin näsa undersökt. Läkaren var hårdhänt
och klämde och vred på näsan. Kvinnan menar att brosket i näsan skadades och att
hon fått en kvarstående svullnad, trots att läkaren sade att det skulle gå över efter
ett par veckor.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från patientansvarig läkare, som menar att han
utfört en sedvanlig undersökning som inte kan ha skadat näsans strukturer.
Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet framfört missnöje med svaret. Hon
vidhåller att undersökningen var hårdhänt och att den lett till kvarstående besvär.
Anmälarens synpunkter tas upp i det avslutande brevet till vården. Ärendet
avslutas.
V1305-02611-44
Bristande omvårdnad
En dotter beskriver resan för sin mor med en liggande transport efter ett armbrott
som åtgärdats akut. Mycket liten hänsyn visades den resande.
Åtgärd: Till Patientnämndens förvaltning för kännedom. Anmälaren hade kontaktat
HSF med samma skrivelse. Anmälaren fick ett svar från verksamheten som hon
kunde acceptera. Hon ansåg att ord stod mot ord men hoppades att verksamheten
tagit lärdom av de anmärkningar de fått. Därmed avslutas ärendet.
V1305-02618-58
Sida 41
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Bemötande på avdelning
En dotter till en äldre man har synpunkter på brister i omvårdnaden samt hur fadern
blev bemött i samband med att denne vårdades på en avdelning vid ett
akutsjukhus. Bl.a. var personal hårdhänt i samband med att han fick syrgas och
tystade honom när de kom åt en skada som han haft sedan tidigare. Då mannen
ifrågasatte varför han fick samma mat tre dagar i rad svarade personal att det
berodde på att det fanns kvar mat från dagen innan. Mannen fick inte heller tillgång
till någon telefon eller radio.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefssjuksköterskan på avdelningen som beklagar
patientens upplevelse. Av yttrandet framgår hur det ska fungera på avdelningen
gällande välkomnande till avdelningen, patientmaten, patienttelefoner samt
bemötande. Ärendet kommer att lyftas som en avvikelse för hela personalgruppen
att ta del av. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, inkommit med
synpunkter där hon bland annat påpekar att det var just att det inte fungerade som
det skulle som var klagomålet. Synpunkterna bifogas avslutsskrivelsen för
kännedom. Ärendet avslutas.
V1305-02627-52
Komplikationer
En pojke skadade sin handled. Initialt ville läkarna operera pojken men den ställdes
slutligen in då man inte vågade operera honom då han har ett hjärtfel. Handen
gipsades i stället. Nu har pojken besvär med rörligheten och handen värker och är
sned. Mamman anser ändå att det hade varit bra om pojken hade opererats.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från sektionschef. Röntgen visade en glidning i
strålbenets nedre tillväxtzon och detta behandlades konservativt med gips i
befintligt frakturläge. Vid återbesök konstaterades att det kvarstår en felställning
som inte syns vid inspektion av armen. Pojken har remitterats till vuxenortopeden
för ställningstagande till om det går att göra något för att förbättra
handledsfunktionen. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02633-34
Brister i omvårdnaden
En kvinna anser att det finns brister i omvårdnaden vid en psykiatrisk
vårdavdelning. Hon har vid två tillfällen i samband med tvångsvård haft möjlighet
att hoppa från ett garderobstak och har då ådragit sig en fraktur. Hon önskar få
information om innehållet i den avvikelse som hon uppfattade gjordes vid
åtminstone ett av de tillfällen då hon skadade sig.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. Redan vid inskrivningen togs beslut
om att kvinnan skulle få ständigt sällskap. Trots detta klättrade hon upp på en
garderob och hoppade ner. Efter idog övertalning och aktiv hjälp från personalen
kom hon ner utan att skada sig. Ledingen påpekade att personalen som hade i
uppdrag att vara ständigt sällskap inte hade varit tillräckligt vaksam. Man hade
samtal med berörd personal om detta och chefsöverläkaren informerads om
vidtagna åtgärder. När kvinnan senare återigen skrevs in enligt LPT bedömdes hon
inte vara i behov av ständigt sällskap, hon ordinerades tillsyn var 30:e minut. Några
dagar senare hoppade hon ner från garderoben i sitt rum framför personalen som
försökt övertala henne att kliva ner. Hon skickades till sjukhus där man
konstaterade en fraktur. Denna episod hittas inte i enhetens avvikelsesystem.
Sida 42
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Arbete pågår med att identifiera olika riskfaktorer för patientsäkerheten och för att
analysera olika händelser som kan kräva förändringar. Detta har gjorts efter
beskrivna episoder men man har inte haft tillräckliga skäl för att utföra stora
förändringar i patienternas rum. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
meddelat att hon haft möte med personalen och att de har prioriterat andra
förändringar än att eliminera risken för hopp från garderober. Anmälaren har anmält
ärendet till IVO. Ärendet avslutat i samråd med anmälaren.
V1305-02640-49
Ifrågasätter utskrivning från klinik
Anmälaren ifrågasätter att kliniken, som hon haft kontakt med under mer än fem år,
skrivit ut henne och hänvisat henne till primärvården.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från överläkare. Man har
gjort en noggrann medicinsk bedömning av kvinnans symtom och konstaterat att
hon har ett kroniskt smärtsyndrom. Man har inte kunnat fastställa att kvinnan skulle
lida av en inflammatorisk ledsjukdom. Patienter med värk i muskler och leder utan
inflammatorisk reumatisk sjukdom behandlas av husläkare. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren meddelat att ärendet kan avslutas.
V1305-02644-49
Komplikationer efter operation, fel journaluppgift
Anmälaren berättar om komplikationer efter operation och fel uppgifter i journalen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare som inte kan se att något fel har
gjorts i handläggningen. Ytliga sårinfektioner är vanligt efter fotkirurgi. I detta fall
har såren påtittats ett flertal gånger av både sjuksköterskor, undersköterska och av
berörd läkare. Såren har bedömts och behandlats enligt gällande normer.
Sjukskrivning bedöms från fall till fall beroende på diagnos, ingrepp och vilken typ
av arbete patienten har. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
meddelat att hon skulle inkomma med genmäle. Då hon senare inte avhörts
avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1305-02645-52
Komplikationer
En man fick behandling för ett magsår men har trots att det gått två år efter
behandlingen fortfarande svåra smärtproblem i mag- tarmtrakten. Han anser att
han inte fått varken diagnos eller behandling för sina besvär.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som ser att de utredningar
som gjorts på enheten samt andra inblandade enheter har varit omfattande och
uttömmande från ett magtarm-perspektiv. Tyvärr har man inte kunnat förklara
bakomliggande smärtproblematik. Ansvarig föreslår att husläkare håller i
utredningen och ett steg vidare vore remiss till smärtmottagning där man efter
utredning skulle kunna föranstalta en multidisciplinär bedömning av
smärtproblematiken. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren informerats
om att förvaltningen inte kommer längre i ärendet. Han är besviken över att
specialistkliniken inte tagit ett större ansvar för hans hälsotillstånd och följt upp
honom bättre. Ärendet avslutat.
Sida 43
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1305-02653-28
Synpunkter på behandling och garantier
En kvinna som fått en omfattande tandvård med rotbehandlingar och tandkronor till
följd av tidigare ätstörningsproblematik har synpunkter på utförd behandling, lång
väntan på behandling och garantier som inte gäller för arbetena.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om att hon att problemet är att hon fått många
akutbehandlingar och att tandvården då blir dyrare. För att få en bra vård behövs
en behandlingsplan och en sådan kommer att utföras på specialistandvården och i
samråd med henne kommer behandlingsgång och tider att planeras. Efter det att
anmälaren fått denna information har hon inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1305-02677-42
Ovänligt bemötande, fel diagnos
En man vårdades vid en psykiatrisk klinik för ångest och sömnstörningar.
Utredningen visade att symtomen var läkemedelsförgiftning. Trots denna vetskap
framförde läkaren på ett offensivt sätt att mannen troligen hade Aspergers syndrom
och remiss för utredning skrevs. Utredningen visade att det inte fanns några
indikationer på Asperger.
Åtgärd: Svar har inkommit från medicinskat ansvarig överläkare som beklagar den
negativa uppleveslen och instämmer i att det är kränkande att tvingas till utredning.
Händelsen kommer att lyftas i läkargruppen för genomgång. Slutligen framförs ett
tack för mannens synpunkter. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter
inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1305-02682-57
Bristande omvårdnad i särskilt boende
En man kontaktar förvaltningen för sin hustrus räkning. Hon har en svår sjukdom
som medför balanssvårigheter och kvinnan riskerar att falla då hon stiger ur
sängen. Maken anser att seniorboendet inte vidtar tillräckliga åtgärder för att
förhindra att kvinnan faller och han är mycket orolig.
Åtgärd: Yttrande inkom från social- och äldrenämnden i kommunen som
förtydligade det regelverk som de har att förhålla sig till. För att säkerheten ska öka
har kvinnan ett rörelselarm, men hon har vid flera tillfällen uttalat en önskan om att
inte ha sänggrindar. Det finns ingen möjlighet för seniorboendet att använda
sänggrindar mot kvinnans önskan trots att maken insisterar. Då anmälaren efter att
ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att
han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1306-02687-52
Dåligt bemötande av liten pojke
En pappa till en liten pojke är kritisk till en sjuksköterskas bemötande. Denna hade
en brysk attityd gentemot pojken och föräldrarna. Pojken behövde inhalera och
hade tidigare under dagen fått göra det och det hade inte varit några problem.
Denna aktuella sköterska tryckte inhalationsmasken över pojkens ansikte. Pojken
drabbades av panik. Pappan vill inte att andra föräldrar och barn ska råka ut för
samma sak.
Sida 44
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från t f chefsjuksköterska som upprepade gånger
försökt kontakta pojkens föräldrar men misslyckats. Hon ställer gärna upp på ett
möte för att diskutera det som hänt. Att vid mottagandet bli bemött med en sådan
brist på empati är oförsvarligt. Ärendet kommer att tas upp med berörd
sjuksköterska då hon är åter från semester även med all personal på avdelningen.
Efter det att yttrandet har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02696-58
Brister i information, utebliven behandling
En mamma framför synpunkter på att hon inte fått korrekt information gällande
vaccinationen av sina barn inför en utlandsresa. Bägge barnen fick mässlingen
under utlandsvistelsen. Anmälaren ifrågasätter den information hon fick av
personalen på barnavårdscentralen och vårdcentralen.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på vårdcentralen. Av yttrandet
framgår att anmälaren varit på besök på BVC och där frågat gällande ytterligare
vaccinationer av barnen då de skulle resa utomlands. Båda barnen träffade läkare
och sjuksköterska innan resan och bedömningen var att barnen fått vaccinationer
enligt det nationella vaccinationsprogrammet. I ett kompletterande yttrande
framkommer att barn under 9 månaders ålder inte ska vaccineras mot mässlingen
då antikroppar som modern fört över till barnet under graviditeten anses ge skydd.
Anmälaren har, efter att ha tagit del av det kompletterande yttrandet, inte hörts av
varvid förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas.
V1306-02701-28
Ersättning för felbehandling
En mor undrar över hur hon kan begära ersättning då hennes son blivit felbehandlad
i samband med en tandreglering. Resultatet av felbehandlingen blev att sonen fick
genomgå käkkirurgisk behandling med fem års efterföljande tandreglering.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att göra skadeanmälan till patientförsäkringen för
att få prövat om sonen har rätt till eventuell ersättning. Ärendet avslutat.
V1306-02704-28
Brister i hantering av remiss
En pojke skulle remitteras till specialisttandvården för lagning. Då fadern inte avhört
tandvården på tre månader kontaktade han specialisttandvården och fick
information om att ingen remiss inkommit. Vid kontakt med tandvården fick han
information om att remiss skickats och att det var specialisttandvården som skulle
höra av sig. Nu har det gått fyra månader och sonen har fortfarande inte fått någon
tid och mottagningarna fortsätter bara att hänvisar till varandra.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från odontologiskt ansvarig. I journalanteckning
syns att remissen är skriven och skickad via post i enhetens konventionella
datasystem. Av misstag sändes inte remissen i det system som är landstingets ITsystem för barn och ungdomstandvård. Ny remiss skrevs fyra månader senare efter
kontakt med specialisttandvården och pojkens föräldrar. Avvikelse har skrivit. Man
har sett över sina rutiner för remisshantering och uppmärksammat all personal i
hela företaget om gällande rutiner beträffande remisshantering för barn-och
Sida 45
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
ungdom. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1306-02723-49
Ingen undersökning trots dokumenterad sjukdom
Anmälaren uppsökte vårdcentralen då tillståndet förvärrades. Hon blev inte
undersökt trots att det finns dokumentation om hennes sjukdom.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Denna har haft
telefonkontakt med kvinnan och ordnat en ny tid läkartid utan kostnad för ny
bedömning. Berörd läkare känner inte igen beskrivningen. Denne gjorde medicinsk
bedömning att kvinnan skulle fortsätta med samma medicinering. Han skulle även
ta kontakt med den mottagning som kvinnan tidigare hade behandlats på för att
efterhöra om det behövdes ny remiss dit. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02725-42
Nekades ultraljud, missad diagnos
En kvinna har fått missfall tre gånger och efter samtliga händelser har hon
efterfrågat ultraljud för att utesluta missbildning i livmodern men nekats. Ett
ultraljud vid en annan klinik konstaterade sammanväxningar och dessa var troliga
orsaken till missfallen. Kvinnan önskar ekonomisk ersättning och en förklaring till
händelsen.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen vid kvinnokliniken som beklagar
händelsen och informerar om patientförsäkringen LÖF. Dit kan patienter vända sig
som drabbats av svåra komplikationer i vården. En medicinsk förklaring till
handläggningen av hennes missfall ges. Anmälaren har tagit del av svaret och
därefter hörts av och framfört att hon anmält händelsen till patientförsäkringen.
Ärendet avslutas.
V1306-02727-58
Brister i sekretess samt provhantering
En anhörig framför synpunkter på att provhanteringen på en specialistmottagning
på ett sjukhus. Maken fick en kallelse till läkarbesök, innan besöket skulle
provtagning ske. I brevet fattades broschyr om vilka laboratorier som kunde utföra
provtagningen. En provtagningsburk var märkt med annan patients namn och
personnummer.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefssjuksköterska som beklagar det inträffade. Av
yttrandet framgår att patienten inte var inbokad på något besök på mottagningen
vid det aktuella datumet. Det går inte heller, från journalanteckningar, att utläsa
vart felet uppstått. För att undvika att detta händer igen har säkerhetsrutinerna
diskuterats med berörd personal. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet,
inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet
avslutas.
V1306-02729-58
Inte fått ta del av undersökningssvar
Sida 46
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En anhörig framför att maken inte fått svar från en urologisk undersökning som
gjordes på en specialistmottagning på ett sjukhus. Maken undersöktes i december
2012, i mars 2013 hade han ännu inte fått svar. När anhörig till slut fick tag på
läkare på mottagningen framkom att remissvar skickats samma dag som
undersökningen gjordes och att det även fanns förslag till behandlingsplan däri.
Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande överläkare på urologiska kliniken samt
sektionsöverläkare på neurologmottagningen. Av yttrandet från urologiska kliniken
framgår att undersökningssvaret (inklusive rekommendation avseende vidare
behandling) skickades elektroniskt till remittent samma dag som undersökningen
gjordes. Detta är i enlighet med gällande rutiner på enheten. Av yttrandet från
neurologmottagningen framgår de besök patienten gjort hos ansvarig läkare, samt
att läkaren tagit del av remissvaret från urologiska kliniken där det framgick att
urologen skulle följa upp det hela med återbesök för information och vidare
behandling. Ansvarig läkare på neurologmottagningen har inte uppfattat att patient
och anhörig inte fått ta del av undersökningssvaret. Hon beklagar att patient och
anhörig inte fått ta del av resultatet och menar att hon som är den sammanhållande
i vården av patientens neurologiska sjukdom borde ha gått igenom detta med dem.
Anmälaren har, efter att ha tagit det av yttrandena, inte hörts av varvid
förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas.
V1306-02730-58
Felaktig administrering av läkemedel
En anhörig framför synpunkter på att personalen på ett rehabiliteringscenter inte
administrerat makens läkemedel på rätt sätt. Maken är ordinerad att använda ett
plåster för att han ska kunna röra sig bättre. Personalen på centret har ett flertal
gånger satt på plåstret utan att ta bort skyddsplasten vilket gjort att han inte
kunnat tillgodogöra sig rehabiliteringsvistelsen.
Åtgärd: Svar har inkommit från ledningsgruppen på centret som beklagar
händelsen. Av yttrandena framgår att patienten varit undermedicinerad i
sammanlagt 77 timmar, det var anmälaren som upptäckte att skyddsplasten inte
tagits bort. Den berörda personalen har diskuterat det inträffade med patienten och
patientens anhörig. Ledningsgruppen har utrett frågan, en avvikelserapport är
gjord, all personal har fått muntlig och skriftlig information om det aktuella
läkemedlet. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, inte hörts av varvid
förvaltningen utgår från att hon fått svar på sina frågor. Ärendet avslutas.
V1306-02731-52
Bristande dokumentation med mera
En kvinna förlöstes med snitt. Dagen efter förlossningen började barnet få
svårigheter med andningen. En sjuksköterska skulle tillkalla läkaren men denne dök
aldrig upp. Först på kvällen när föräldrarna på nytt undrade när läkaren skulle
komma, infann sig barnläkaren. Barnet hamnade på neonatalen där man kunde
konstatera att pojken fått fostervatten i lungorna. Inför hemgången fick mamman
två olika matningsbesked. Hon valde att följa läkarens matningsrekommendationer
vilket visade sig vara fel. Mamman är slutligen kritisk till att det saknas uppgifter om
pojkens viktnergång i hans journal.
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från t f sektionschef och från
vårdchef. På eftermiddagen bedömde barnmorska att barnläkare borde undersöka
barnet nästa morgon. Då andningsbesvären tilltog några timmar senare kallades
Sida 47
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
barnläkare och ordnade inläggning på neonatalavdelning. Inga av de
matningsrekommendationer som gavs var felaktiga. Att pröva matningsstrategi om
den första inte fungerar bedöms som normalt och adekvat. Att sjuksköterska och
läkare ger olika rekommendationer är olyckligt och bör undvikas. Pojkens
viktnedgång är väl dokumenterad i journal på både BB och neonatalavdelning. Efter
det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02734-42
Injektion gav komplikationer
En man vaccinerades mot influensan och efter injektionen uppkom svår värk i
armen. Flera kortisonbehandlingar gavs utan resultat. Mannen har sökt
verksamhetschefen för en kommentar men han upplever att chefen inte bryr sig.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen som ger en medicinsk förklaring
till symtomen. Röntgen av leden har visat artros och mannen är remitterad till
ortoped för ställningstagande till operation. Mannen har även erbjudits
sjukgymnastikbehandling. Besvären beklagas men osannolikt att symtomen är
kopplade till vaccinationen. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter inte
hörts av. Ärendet avslutas.
V1306-02772-52
Ingen diagnos eller behandling
En man anser att han inte fått någon diagnos eller behandling för sina magbesvär.
Han har haft smärtor i flera år och behöver ta starka smärtstillande mediciner för att
härda ut. Han tycker att situationen är ohållbar.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef och överläkare. Buksmärtor är
ett vanligt och oerhört specifikt symtom som kan ha många orsaker. Mannen har vid
ett par tillfällen uppvisat symtom eller skador orsakade av medicinering. Någon
annan underliggande orsak har inte hittats. Senare har ansvarig meddelat att
mannen kommer att kallas till ett återbesök på kliniken. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren informerats om att förvaltningen inte kommer längre i
ärendet. Han är besviken över att specialistklinikerna inte tagit större ansvar för
hans hälsotillstånd och följt upp honom bättre. Ärendet avslutat.
V1306-02773-52
Ingen diagnos
En man har gått med besvär från magen i flera år. Han anser att han inte fått någon
diagnos och inte heller någon behandling. Han är tvingad att äta starka
smärtstillande läkemedel för att klara dagen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Mannen har genomgått
omfattande kompletterande utredningar utan att man kunna finna några säkra
patologiska förändringar som förklaring till de besvär han har. En förklaring kan
vara långvarig användning av smärtstillande läkemedel som kan påverka magtarmkanalen negativt. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
informerats om att förvaltningen inte kommer längre i ärendet. Han är besviken
Sida 48
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
över att specialistklinikerna inte tagit större ansvar för hans hälsotillstånd och följt
upp honom bättre. Ärendet avslutat.
V1306-02783-62
Vill ta del av sin journal
En kvinna undrar hur hon ska gå till väga för att få ut sin journal. Hon har ringt till
sjukhuskliniken där hon behandlats, men kommer bara fram till en telefonsvarare
med inspelad information. Vad gäller att få ut sin journal säger informationen att
man antingen ska inkomma med en skriftlig begäran eller logga in i Mina
vårdkontakter. När kvinnan beställt koder och loggat in i Mina vårdkontakter, ser
hon att det bara är i Uppsala län man kan begära ut sin journal via detta system och
inte i Stockholms läns landsting. Kvinnan menar att det är krångligt att få ut sin
journal och att sjukhuset lämnar felaktig information på sin telefonsvarare.
Åtgärd: Då kvinnan efter en tid inte återkommit med någon skriftlig anmälan
avslutas ärendet.
V1306-02785-30
Önskar ersättning för önskad merkostnad
En kvinna har blivit kallad till ett akutsjukhus. När hon kommer dit är läkaren inte
där då han föreläser. Hon får en ny tid senare på dagen. Hon måste dock använda
sig av två sjukresor som hon får betala för. Hon önskar ersättning för en av resorna.
Åtgärd: Yttrande inhämtas från Administrativ chef på aktuell enhet som beklagar
händelsen. Man ska se över rutinerna hur detta kunde inträffa. Vidare betalar man
tillbaka erättningskravet som anmälaren har. Efter att kvinnan har tagit del av
yttrandet återkommer hon till patientnämndens förvaltning och uppger att hon är
nöjd och anser att ärendet kan avslutas.
V1306-02800-54
Komplikation efter operation, dålig tillgänglighet
En man önskar hjälp med en utredning på vad som gick fel under en magoperation.
Han säger att han har fått skador efter ingreppet och att han har väldigt ont och att
han även önskar ersättning. Han har även synpunkter på en läkares tillgänglighet.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Mannens smärtor inför
operationen var något okarakteristiska vilket också speglar den tveksamhet för
operation som läkare utryckte i journalen. Det är olyckligt att mannens
smärtproblematik förvärrades av operationen. Den vetenskapliga bedömningen är
att smärtor, relaterade till operationen, kan behandlas med smärtstillande
läkemedel. Dessa utprovas för närvarande av smärtläkare. Efter att yttrandet har
översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02821-34
Synpunkter på kurator
En kvinna har synpunkter på att dottern inte fick det stöd och den information som
hon förväntade sig att få ifrån en kurator som arbetar inom den psykiatriska
heldygnsvården. Kuratorn talade om för patienten att när kvinnan då var utskriven
behövde denne inte engagera sig så mycket.
Sida 49
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från chefsöverläkare. Samma dag som kvinnan
skrevs ut har kurator gjort omfattande anteckningar. Information har getts om
regler för försörjningsstöd samt att socialförvaltningen inte godtar att annan än
sökande själv kontaktar dem. Även information om personligt ombud har getts och
kuratorn erbjöd sig att ringa sådan person. Kvinnan inviterades att ringa kuratorn
efter utskrivningen. Beträffande psykoterapeutisk behandling hänvisades hon till
pågående kontakt med behandlande läkare. Senare samma dag önskade modern
diskutera sin dotter, vilket kuratorn ansåg sig förhindrad av med anledning av
regelverket i offentlighets-och sekretesslagen. Efter det att yttrande har översänts
har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02824-42
Informationsbrist vid medicinering, nekad remiss
Ett litet barn förskrevs ett nytt läkemedel mot andningsproblem av en barnläkare på
en specialistmottagning. Det tidigare preparatet gav biverkningar. Föräldrarna
upplever brister i informationen om det nya läkemedlet, ingen uppföljning är
planerad. Familjen har också efterfrågat remiss till andra specialister men nekats
detta.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen och behandlingsansvarig läkare
där det framkommer en medicinsk förklaring till behandlingen och att ett nytt test
av lungfunktionen är planerat. Remiss har skickats till barnneurolog,
tillarbetsterapeut, sjukgymnast och ögonläkare. Anmälaren hart tagit del av
yttrandet och därefter inkommit med skriftliga synpunkter som skall bifogas
avslutsskrivelsen till vården. Ärendet avslutas enligt överenskommelse med
anmälaren.
V1306-02825-34
Får inte medicin
En kvinna har synpunkter på att hon inte får medicin mot sina sömnproblem på
grund av att det står felaktigheter i hennes journal.
Åtgärd: Kvinnan föreslås kontakta chef vid psykiatrisk mottagning samt underteckna
den skrivelsen som hon efter vissa överenskomna justeringar önskar att
förvaltningen ska skicka till vårdgivaren. Information lämnas även om hur hon ska
gå tillväga för att ansöka om journalförstöring. Då patienten inte återkommit med
en undertecknad skrivelse avslutas ärendet.
V1306-02845-34
Behöver en utredning
En kvinna anser att hon blivit försummad på en psykiatrisk mottagning. Hon anser
att man dessutom har förhalat beslut och satt käppar i hjulet för henne och barnen.
Hon önskar nu en grundlig utredning eller en remiss till en annan instans.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef som beklagar att kvinnan inte har
något förtroende för enheten. Han finner inget uppseendeväckande, som avviker
från normal rutin vid genomgång av insamlandet av information inför beslut om en
ny eventuell neuropsykiatrisk utredning. Ny utredning ska ske och kvinnan har
ställts i den interna utredningskön. Efter det att yttrande har översänts har
Sida 50
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
anmälaren meddelat att hon har en del synpunkter på svaret och att hon skulle
återkomma. Då hon senare inte avhörts avslutas ärendet.
V1306-02846-62
Nekad vård, väntan på beslut, kontaktsvårigheter
En man har synpunkter på att han nekats fortsatt vård på en psykiatrisk mottagning
efter bara några besök, vilket är ett beslut som mannen menar har fattats på
felaktiga grunder. Mannen har också synpunkter på att det varit svårt att få kontakt
med mottagningen och att han fått vänta länge på besked om behandlingen och
hans önskemål att byta behandlare.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschefen vid mottagningen samt mannens
psykolog. Man motsätter sig att det skulle ha funnits svårigheter att få kontakt med
mottagningen. När det gäller väntetiden för besked om behandlingen skriver man
att det finns visst fog för självkritik från mottagningens sida, men att mottagningens
arbete hela tiden handlar om att prioritera vad som är mer akut än annat. När det
gäller mannens synpunkter på att han nekats den vård han önskat, skriver man att
man inte kan erbjuda någon långvarig terapikontakt och att mannen därför
remitterats till annan psykiatrisk mottagning. Mannen har inte hörts av efter att ha
tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas.
V1306-02847-34
Får inte samtalsbehandling
En man har synpunkter på att han inte fått adekvat vård vid en psykiatrisk
mottagning. Han har under en lång tid begärt att få psykologsamtal men inte fått
någon motivering till varför det inte blivit av. Mannen har inte heller blivit erbjuden
någon annan behandling.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Mannen har erbjudits
behandlingsutbud för autismspektrumproblematik, samtalsstöd av sjuksköterska och
läkarkontakt. Han har erbjudits att gå hos psykolog som skulle vara en kontakt
kring funktionshindret och som skulle sträcka sig över åtta månader. Mannen
träffade psykologen några gånger men tackade sedan nej då han ansåg att
psykologkontakten inte var tillräckligt lång. Ansvarig har uppfattat det som att
mannen är mest hjälpt av kontakt med boendestöd, kontaktperson på daglig
verksamhet och att behovet psykiatri väl kan tillgodogöras via hans väletablerade
husläkarkontakt. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inkommit med
skriftliga kommentarer som enligt hans önskemål bifogas avslutsskrivelsen. Ärendet
avslutat.
V1306-02852-42
Frågor om medicineringen
En man medicinerades av husläkaren för prostataproblem. Efter en tid remitterades
mannen till specialist som utförde en operation. Resultatet misslyckades. Mannen
anser att husläkaren borde ha utrett mannens symtom bättre och medicinerat under
en längre tid. Mannen söker vård för kvarstående smärtor men husläkaren hänvisar
honom till andra specialister. Mannen efterfrågar ett möte med läkaren.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare med återkoppling från
ett möte med patienten. Mannens besvär disskuterades samt gemensam
genomgång av journalen gjordes. Skriftliga synpunkter på yttrandet har inkommit
Sida 51
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
som bifogas avslutsskrivelsen till vården enligt anmälarens önskan. Anmälaren har
framfört att händelsen anmälts till IVO varför ärendet avslutas i befintligt skick.
V1306-02858-52
Lång väntan på besökstid
En mamma är kritisk till den långa väntan för att hennes son ska få komma till
ortoptist. Hon har legat på i flera veckors och ringt till ögonmottagningen då man
lovat att sonen skulle få komma på besök i maj. Nu har de fått en tid i juli och är
tvungna att avbryta sin semester enkom för detta. Sonen behöver ett nytt recept
för glasögon.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som beklagar att pojken inte
har fått utlovad återbesökstid. Orsaken är brist på läkarresurser då läkarstaben har
halverats. För att hjälpa upp situationen arbetar personal extra bland annat på
lördagar. Pojken erbjuds en extra tid omgående så att familjen ska slippa avbryta
sin semester. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1306-02861-54
Bristande bemötande
En kvinna anser att hon ha blivit illa bemött av en läkare. Denne var ny för kvinnan
då hennes förra behandlare hade slutat på mottagningen. Läkaren ifrågasatte
kvinnans besvär. Han avslutade besöket med att tala om för kvinnan att hon inte
längre behövde några samtal utan kunde resten av livet hämta ut medicin genom
sin vårdcentral. Kvinnan kände sig mycket kränkt av läkarens bemötande.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd överläkare vars bedömning är att
kvinnan har fått optimal behandling på enheten för sina psykiska besvär. Hon
befann sig i ett stabilt läge och i fortsättningen kunde husläkare försörja henne med
både sjukskrivning om det behövs och med medicinering. Det är inte ovanligt att
patienter ibland inte gillar läkarens bedömning och detta är särskilt vanligt när det
gäller sjukskrivning och förskrivning av beroendeframkallande. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02864-57
Komplikationer efter vård
En man med svullna ben remitterades till laserbehandling i specialistvård. Benen
blev inte bättre, mannen fick istället svårläkta infektioner i ena benet. Trots
behandling med antibiotika är nu benen mer svullna och smärtande än tidigare och
han är mycket ledsen och bekymrad.
Åtgärd: Yttrande inkom från kirurgen som förtydligade handläggningen av mannens
besvär och beskrev de orsaker som kan ligga bakom den uteblivna förbättringen. Då
anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
Sida 52
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1306-02870-42
Nekades vård och medicinering på akutmottagning
En kvinna sökte akut vård på en psykiatrisk akutmottagning då hon upplevt oro och
ångest. Kvinnan var orolig för att utveckla psykos då hon haft det tidigare. Med
medicinering kunde detta förhindras. Sjuksköterskan noterade att hennes journal
var spärrad och hon nekades därför vård. Hade sköterskan frågat om det var möjligt
att öppna den hade hon sagt ja. Efter ytterligare något dygn sökte hon akut vård
igen och sjukhusvård krävdes nu för psykos. Detta hade kunnat undvikas med
tidigare medicinering anser kvinnan.
Åtgärd: Svar har inkommit från sektionscchefen och ansvarig skötare. Händelsen
beklagas. Med patientens medgivande kan journalen mycket riktigt upphävas.
Kunskapen om spärrar i vårt journalsystem behöver förbättras. Utbildning om Ehälsa i vården pågår för samtliga anställda inom verksamheten. Anmälaren har tagit
del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1306-02871-42
Läkemedelsbiverkan
En kvinna sjukhusvårdades vid en psykiatrisk avdelning för psykos. Kvinnan anser
att den medicinering hon fick var fel och orsakade onödiga biverkningar som är
kvarstående. Kvinnan menar också att hon kunde ha vårdats på en annan avdelning
som var lugnare och där medpatienterna inte var närgångna. Det var svårt att sova
på nätterna.
Åtgärd: Svar har inkommit från chefsöverläkaren som ger en medicinsk förklaring
till behandlingen. Läkemedelsbyte från injektion till tablett gordes enligt kvinnans
önskemål. Sammanfattningsvis har patienten uppvisat kända biverkningar.
Anmälaren har tagit del av svaret men har därefter inte hörts av. Ärendet avslutas.
V1306-02881-28
Bristfällig hantering av arbetsmodeller
En man som fått tandreglering tillfrågades om han själv ville bevara sina
arbetsmodeller eller om mottagningen skulle göra detta, vilka var bra att ha kvar för
eventuella framtida bruk, exempelvis om en ny nattandställning behöver utföras.
När mannens nattandställning blev stulen och behövde göras om kontaktade han
mottagningen som informerade om att arbetsmodellerna inte hade sparats. De
skyllde på att de bytt rutiner och att det var nya tandläkare på mottagningen.
Mannen undrar om mottagningen får kasta arbetsmodellerna, trots att de lovat att
spara dessa.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd klinik. Det är varken klinikens skyldighet
eller målsättning att behålla arbetsmodeller på retentionsapparatur som lämnats ut
till patienter i samband med behandlingsavslut. Mannen är avslutad och avskriven
sedan länge på kliniken och han har fått adekvat behandling. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
Sida 53
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1306-02883-62
Ej fått svar på röntgenundersökning
En kvinna har efter en månads tid fortfarande inte fått svar angående en
röntgenundersökning hon gjort. Läkaren skulle ringa men har inte gjort det. När hon
själv försökt ringa har telefonkön varit full och när hon skickat e-post har hon fått
till svar att läkaren är på semester.
Åtgärd: Då kvinnan efter en tid inte inkommit med någon skriftlig anmälan avslutas
ärendet.
V1306-02886-59
Sekretess trots notering om motsats
En kvinna anger att det i en bekants journal finns antecknat att information kan
lämnas till kvinnan. Trots det erhåller kvinnan inte information om den bekantes
tillstånd när hon ringer akutmottagningen. Hon ombeds i sådana fall komma
personligen för att säkerställa att hon är den person som anges i journalen. Kvinnan
ifrågasätter detta.
Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit i ärendet. Ärendet avslutas.
V1306-02903-49
Ofullständig behandling orsakade lidande
Anmälaren framförde att patienten med cancersjukdom fick ofullständig behandling
vid operationen. Läkaren vid sjukhuset valde att endast operera blindtarmen men
avvaktade med att operera den misstänkta cancern som ännu inte var fastställd.
Detta bidrog till onödigt lidande och akuta inläggningar och ytterligare operationer
på grund av cancern som slutligen diagnostiserades. Nu är patienten även
stomiopererad, vilket enligt anmälaren inte hade behövt ske om behandlingen vid
den första operationen varit fullständig. Läkaren vid sjukhuset brast även i sin
information om läkemedelsbehandlingen, denna information fick patienten ta del av
först en vecka efter utskrivningen.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef, överläkare och från
specialsitläkare. Det är medicinsk grannlaga att besluta den optimala tidpunkten för
en canceroperation. Enligt de rutiner som finns på kliniken och i kirurgi-Sverige bör
akut operation undvikas. I mannens fall visar det sig vara ett felaktigt beslut då
hans tarm sprack fem dagar efter utskrivning. Den strategi man valde att ta hand
om den brustna blidtarmen i en första seans för att bättre utreda
tjocktarmstumören i ett lugnt skede, bygger på erfarenhet att akut tjocktarmskirurgi
på grund av cancer går sämre än vid planerad operation. Att mannen vid
utskrivingen inte informerades om vilka läkemedel han skulle ta hemma strider mot
sjukhusets rutiner. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02905-62
Inte informerad om inställt besök
En man kom till sin vårdcentral på en inbokad tid och fick då veta att tiden ställts in.
Vårdcentralen menar att de har försökt nå mannen för att meddela detta, men på
ett gammalt telefonnummer. De har inte ringt det nya numret som mannen angav
Sida 54
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
när han listade sig vid mottagningen. I samband med att mannen kom till
vårdcentralen möttes han av ett otrevligt bemötande.
Åtgärd: Då mannen efter en tid inte inkommit med någon anmälan avslutas
ärendet.
V1306-02919-34
Får inte ut journalkopior utan kostnad
En kvinna har begärt, enligt personuppgiftslagen, att utan kostnad få en kopia av
sin journal men nekats detta. Hon har under detta år fått ut tio sidor utan kostnad
och avkrävts en avgift om hon önskar få ut fler sidor.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef som lovar se till att kostnadsfri
kopia i (enlighet med PUL) av kvinnans fullständiga journal kommer att finnas att
hämta i mottagningens reception. Kvinnan har vid ett flertal tillfällen begärt ut sin
journal och enligt det regelverk som SLL tillämpar har man då erbjudit henne det
antal kopior som är avgiftsfria och krävt avgift för resterande kopior. Efter det att
anmälaren tagit del av yttrande har en överenskommelse ingåtts om att ärendet
avslutas.
V1306-02940-55
Brister i information rörande hjälpmedel
En kvinna är missnöjd med hanteringen av inkontinensskydd. Kvinnan har alltid
kunnat ringa till vårdcentralen får att beställa detta men har nu fått besked om att
hon måste besöka vårdcentralen för att kunna beställa detta.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Ett hjälpmedelsrecept gäller
ett år och när det behöver förnyas ska medicinsk bedömning göras utifrån
patientens aktuella behov. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02950-28
Bristande information om avgift
En man som beviljats en bettskena genom landstingets tandvårdsstöd fick trots
detta betala 5 500 kronor mer för bettskenan, då landstingets maxgräns för en
bettskena är ca 6 000 kronor. Privattandläkarens bettskena gick på 11 500 kronor.
Mannen undrar om det är rätt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd specialisttandläkare som skickat
begäran om förhandsbedömning två gånger till tandvårdsenheten och dessa har
avslagits. Mannen själv har ringt och därefter har ytterligare begäran skickats. Efter
många samtal och skriftväxlingar med Tandvårdsenheten godkände de en summa
på 5 284 kr vilket var en mindre del av de kostnader som alla besök, behandlingar
och övrigt vårdadministrativt arbete faktiskt kostat. Det föreligger knappt något
stöd i statliga tandvårdsstödet för bettfysiologisk specialsitvård för närvarande. Efter
det att yttrande har översänts har mannen informerats om att det är svårt att
komma vidare med ärendet, överenskommelse har ingåtts om att ärendet avslutas.
Sida 55
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1306-02952-59
Synpunkter rörande bruten sekretess
En kvinna beskriver ett vårdtillfälle inom somatisk vård som även innebar kontakt
med psykiatrisk vård. Kvinnan framför synpunkter rörande sekretess i samband
med den somatiska vården. En barnmorska lämnade uppgifter till en närstående
utan medgivande från kvinnan.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som inte kan återfinna
uppgifterna i journalen. Vidare poängteras att ett sådant förfarande är felaktigt. och
att tystnadsplikten gäller alla inblandade inom vården, vilket är viktigt att påpeka.
Därför förmedlas anmälan till den enskilde personen och hela personalgruppen.
Anmälaren har delgivits yttrandet och framför inget ytterligare. Ärendet avslutas.
V1306-02954-28
Vill inte betala för obrukbar tandprotes
En kvinna fick en tandprotes i underkäken som inte gick att använda. Då protesen
inte gick att justera utfördes en implantatbehandling istället. Hon anser därmed att
hon inte ska behöva betala för den tandprotes som utförts, då hon aldrig kunde
använda den. Implantatbehandlingen har hon betalat fullt ut.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef. Kvinnan
hade fått en underkäksprotes som hon återkom med på grund av protesskav.
Protesen gjordes om eftersom hon inte var nöjd. Senare togs diskussion om att
utföra implantat i underkäken. Idag har hon en implantatstödd bro i underkäken.
Om den bron utförts utan att först göra en protes hade behandlingen blivit närmre 2
000 kr billigare. I kvinnans fall var de anatomiska förutsättningarna inte de bästa,
vilket lett till att förutsättningarna att vänja sig vid protesen inte var optimala. Efter
det att yttrandena har översänts har anmälaren meddelat att hon känner sig
besviken. Hon hade hoppats att man skulle erkänna att protesen inte blev bra och
att hon skulle kompenserats ekonomiskt. Ärendet avslutat i samråd med anmälaren.
V1306-02962-30
Fick inte teckentolk
En kvinna uppger att hennes bror fick ett konstigt beteende på grund av en
urinvägsinfektion och togs till psykiatrin. Patienten och anhöriga är döva och
behöver hjälp av tecken tolk. Vården ordnande dock inte med teckentolk trots
begäran om detta, så varken patient eller anhöriga förstod vad som hände.
Åtgärd: Yttrande inhämtades från tf enhetschef och medicinskt ansvarig överläkare
på den psykiatriska mottagningen. Det framgår att det inte var möjligt att anordna
en tolk mitt i natten utan man fick istället hjälp av patientens mor med tolkning. Vid
senare möten anlitades teckentolk. Man kommer att sträva efter att ytterligare
förbättra sina rutiner vad gäller anlitande av teckentolk. Det är ytterst beklagligt att
patient och anhöriga upplever att de inte fått tillräckllig information. Om de så
önskar kan ett möte anorodras. Ärendet avslutas då anmälare inte återkommer
efter att yttrandet har översänts.
V1306-02963-52
Brister i hemsjukvård
Sida 56
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En äldre kvinna har beviljats hemsjukvård. Man har sedan tidigare avtalat en tid då
sköterskan ska komma för att bland annat dela medicin och byta en stomiplatta.
Men det fungerar inte.
Åtgärd: Anmälaren har vid telefonkontakt meddelat att hon vill avvakta och se hur
vårdcentralen reagerar på skrivelsen som hon skickat även dit. Då hon senare inte
avhörts inom avtalad tid avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1306-02965-49
Bristande information, bristande resultat efter op
Anmälaren har under en längre tid lidit av sjukdomsbesvär i öron-, näsa- och
halsregionen. Anmälaren anser att sjukhuset gett bristande information, bland annat
om cancersjukdom. Även resultatet av operationerna har varit bristfälliga, anser
anmälaren.
Åtgärd: Yttrande har inhämtas från sektionsöverläkare som beklagar att kvinnan
upplever att hon inte har blivit väl bemött samt fått dålig information. Sjukdomen är
helt adekvat handlagd och de skador som uppkommit vid operation är tyvärr av den
art man kan förvänta sig vid den sortens kirurgi. Kvinnan har en helt godartad
tumör (ej cancer) som bara i omkring 1 % av fallen kan omvandlas till en elakartad
tumör. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att hon anser
att yttrandet innehåller felaktiga uppgifter. Ärendet avslutat i samråd med
anmälaren.
V1306-02967-52
Komplikationer efter operation
En man genomgick en operation och fick blodförgiftning i efterförloppet. Mannen vill
ha ersättning.
Åtgärd: Redogör för klagomålsinstanserna. Mannen är välkommen åter vid behov.
Då han senare inte avhörts avslutas ärendet.
V1306-02968-49
Komplikationer efter operation
Anmälaren har trots två operationer inte blivit bättre. Anmälaren har sökt
opererande läkare vid flera tillfällen men läkaren har inte hört av sig.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Mannen är opererad två gånger i
axeln. Vid besök nyligen konstaterade axelspecialist att man inte kunde bidra med
ytterligare kirurgiskt ingrepp och fann ingen tydlig förklaring till mannens
smärtsituation. Förklaringen till den bristande kommunikationen beror
huvudsakligen på att opererande läkare gått i pension under den tid som mannen
haft det som mest besvärligt och någon annan läkare var inte inblandad i fallet.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att han skulle
inkomma med genmäle då han senare inte avhörts avslutas ärende utan vidare
åtgärd.
Sida 57
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1306-02969-49
Svåra komplikationer efter handoperation
Anmälaren uppsökte närakuten på grund av talgkörtel i fingret. Läkaren genomförde
operation. Efter en tid uppstod svåra komplikationer på grund av infektion.
Anmälaren har fått bestående men.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd specialistläkare som inte kan se att man
handlat felaktigt. Beklagligtvis verkar det ha dröjt innan mannen sökte vård igen
trots att svullnaden uppenbarligen försämrats. Efter det att yttrande har översänts
har anmälaren inkommit med genmäle. Kompletterande yttrande har begärts. Per
telefon har verksamhetschef, chefen för närakuten och berörd läkare låtit meddela
att man beslutat att inte besvara genmälet utan hänvisar mannen till IVO.
Anmälaren informerad om detta, en överenskommelse har ingåtts om att
förvaltningen avslutar ärendet.
V1306-02983-52
Lång väntan
En pojke har haft besvär från öronen en längre tid han har ett tillstånd som kräver
operation. Enligt specialisten är hans fall prioriterat då hans fall kan ge allvarliga
konsekvenser men han kommer nog inte att bli opererad innan semestern vilket
skapar oro hos föräldrarna.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Ärendet diskuterats med
verksamhetschef som inte ändrat den rent medicinska prioriteringen. Under
sommarsemestrarna då det framför allt är stora nerdragningar på anestesipersonal
får man endast operera riktigt akuta åkommor. Berörd överläkares medicinska
bedömning är att risken med att pojken får vänta tre månader är liten men det hade
varit önskvärt att operationen gjordes tidigare så att allt var läkt inför skolstart.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1306-02992-28
Har inte förtroende för tandläkaren
En man känner inte förtroende för den tandläkare han träffat vid en undersökning.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att förvaltningen är begränsad i att uttala sig i
enskilda ärenden via e-post på grund av sekretess och att han var välkommen att ta
kontakt via telefon alternativt skriva till förvaltningen. Då han senare inte avhörts
avslutas ärendet.
V1306-02994-62
Vill ha journal och information om vaccinationer
En man vill ha ut sin journal och vill också veta vilka vaccinationer han fick som
barn.
Åtgärd: Informerar om att man vänder sig till de vårdgivare man besökt för att få ut
sin journal och att man kan se i sitt vaccinationskort vilka vaccinationer man fått
alternativt kontakta det ställe där vaccinationerna gavs. Ärendet avslutas.
Sida 58
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1306-03021-49
Bemötande, Får inte utlovat intyg
En kvinna ringer och har synpunkter på att hon inte får svar på sin ansökan om att
komma till ett behandlingshem.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Meningsskiljaktigheter mellan
patienters önskemål och deras medicinska behov uppstår ibland. Kvinnan har haft
önskemål om placering på behandlingshem. Man tar naturligtvis hänsyn till
patientens önskemål men uppdraget utgörs i första hand av att tillfredsställa
patientens medicinska behov, något som man efter noggrann genomlysning anser
sig kunna göra med tillgängliga resurser. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som enligt hennes önskemål
bifogas avslutsskriveslen. Ärendet avslutat.
V1306-03032-59
Svårt besked lämnas utan omtanke och uppföljning
En kvinna beskriver ett förlopp mellan 2005 och 2013. I beskrivningen anges 13
punkter som fel, varav tre berör bedömningar inför och i nära samband med ett
barns födelse och tio berör andra brister. Bristerna avser hur en undersökning
genomfördes, avsaknad av psykosocialt stöd, hur besked lämnades, information
som inte lämnades och hänvisningar till annan instans eller annat stöd som inte
gjordes. Händelserna i kombination med det bristande omhändertagandet har givit
stora konsekvenser för familjens ekonomi och hälsa. Familjen har nu fått ta del av
de insatser som de efterfrågade och som de borde ha fått tidigare. Kvinnan är mån
om att händelserna anmäls i en sammanhängande beskrivning.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som beklagar situationen vid
provtagningen och att de brustit i information om möjligheter till stöd. Detta har lett
till att att man ser behov av att se över sina rutiner. Anmälaren uppskattar ursäkten
och att vården förefaller ha tagit till sig de framförda bristerna samt hoppas att det
leder till förändring. Ärendet avslutas.
V1306-03131-30
Får inte teckentolk
En kvinna uppger att hennes bror fick ett konstigt beteende på grund av en
urinvägsinfektion och togs till psykiatrin från en annan enhet. Patienten och
anhöriga är döva och behöver hjälp av teckentolk. Vården ordnande dock inte med
teckentolk trots begäran om detta, så varken patient eller anhöriga förstod vad som
hände.
Åtgärd: Yttrande inhämtas från den första enhetens sektionschef. I yttrandet
framgår det att patientens mor tolkade, vilket man bedömnde som tillräckigt då
patienten skulle föras över till annan enhet. Enligt journaluppgift informerades både
patient och anhöriga om överföringen. Det är ytterst beklaglligt att anhöriga
upplevde att informationen var bristfällig. Det är något man bör tänka extra på i de
fall patienten har en funktionsnedsättning som påverkar kommunikationsförmågan.
Ärendet avslutades då anmälaren inte återkom efter översändande av yttrandet.
Sida 59
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03036-59
Magsmärtor togs ej på allvar
En gastricbypassopererad kvinna besöker två skilda akutmottagningar för
magsmärtor och skickas hem med magkatarrsmedicinering. Detta trots att hon
påtalar att hon opererats och att eventuell komplikation kan ses via röntgen.
Kvinnan besöker även en vårdcentral i ett annat ärende och har då mycket ont
vilket hon framför. Får till svar att tiden ej var bokad för magsmärtor, hänvisas till
att ta kontakt med opererande sjukhus. Fick där genast läkartid och remiss till
undersökningar. Kvinnan blir uppringd på väg från röntgen och kallad till operation
av inklämt bråck. Kvinnan skriver för att belysa hur illa bemött hon blev vid
akutmottagningar och vårdcentral, på grund av att hon inte såg "tillräckligt dålig
ut".
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som beskriver brukliga
undersökningar och gjorda bedömningar. Vidare att man förstår att situationen
orsakat stort lidande samt att berörd läkare fått återkoppling. Anmälaren framför
inte något ytterligare. Ärendet avslutas.
V1307-03049-44
Bristande behandling
En kvinna beskriver att hon vid en planerad fotoperation vid en specialistklinik inte
fick samtliga planerade ingrepp åtgärdade.
Åtgärd: Blanketter för LÖF-anmälan skickas. Anmälaren har inte tagit ny kontakt
och ärendet avslutas i befintligt skick.
V1307-03050-58
Brister i personalens bemötande
En kvinna framför att en mentalskötare på en psykiatrisk vårdavdelning skrikit åt
henne samt gjort henne illa vid ett vårdtillfälle hösten 2012. Anmälaren ifrågasätter
personalens agerande.
Åtgärd: Svar har inkommit från medicinskt ansvarig läkare samt
chefssjuksköterskan på avdelningen. Av yttrandet framgår att mentalskötaren var
inlånad som extravak åt patienten från en grannavdelning. Dåvarande
chefssjuksköterska hade, direkt efter hon fått vetskap om händelsen, ett samtal
med mentalskötaren. En avvikelserapport skrevs och det konstaterades att det
fanns allvarliga brister i överrapporteringen till personal, vilket ansågs som
oacceptabelt. Ett flertal åtgärder har vidtagits med anledning av händelsen;
personal har fått tydlig information om gällande rutiner, grundbemanningen nattetid
har ökats, utbildning för personalen i ett rapporteringssystem har genomförts. Då
anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1307-03051-58
Brister i personalens bemötande
Föräldrar framför synpunkter på otrevligt bemötande från en sjuksköterska vid
telefonkontakt med en specialistmottagning på ett sjukhus. Sonen sökte akut vård
på en närakut, kontakt togs med läkare på specialistmottagningen som informerade
Sida 60
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
föräldrarna att de skulle kontakta specialistmottagningen dagen efter för att boka en
läkartid för sonen. Vid telefonkontakt med mottagningen blir mamman otrevligt
bemött och får information att ingen remiss finns och att mottagningen inte kan
hjälpa henne. Anmälarna önskar inte att andra blir behandlade på samma sätt.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen samt berörd sjuksköterska på
mottagningen. Av yttrandet från berörd sjuksköterska framgår en beskrivning av
händelseförloppet samt hur remissförfarandet går till. Enligt verksamhetschefen har
genomgång av ärendet visat att hanteringen av remissfrågan inte varit
tillfredsställande. Han informerar även att kliniken omedelbart kommer att se över
situationen för att säkerställa att remissflöden mellan inblandade kliniken ska
fungera bättre utan att drabba patienter eller anhöriga.
V1307-03052-58
Brister i läkarens bemötande vid samtal
En anhörig framför synpunkter på brister i läkarens bemötande av patientens
föräldrar vid ett utskrivningssamtal på en barnklinik. Läkaren uttalade att mammans
medicinering under graviditeten orsakat barnets utvecklingsförsening, samt
ifrågasatte mammans behandlande läkare. Föräldrarna känner sig ifrågasatta och
förtroendet för sjukvården har skadats. Anmälaren ifrågasätter inte läkarens
bedömning men tillvägagångsättet.
Åtgärd: Svar har inkommit från berörd läkare som beklagar att föräldrarna uppfattat
utskrivningssamtalet som okänsligt. Av yttrandet framgår att läkaren brukar försöka
ge samtliga föräldrar all bakgrundsinformation som behövs, i detta fall gällande
eventuellt samband mellan medicinering under graviditet och försenad motorisk
utveckling hos barnet. Det framkommer även en sammanfattning av patientens
tillstånd och den utredning som påbörjades. Läkaren ber föräldrarna om förlåtelse
och hoppas att de inte ska känna misstro mot sjukvården i fortsättningen, men
anser fortfarande att det är självklart att informera föräldrar och kollegor om kända
risker med viss läkemedelsbehandling under graviditet. Anmälaren har, efter att ha
tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att föräldrarna är ganska nöjda med
svaret, ärendet avslutas.
V1307-03054-49
Fel diagnos, bristande information i samverkan
Anmälaren är missnöjd över att vårdgivare försummar att informera patienter om
att SLL även har avtal med Vidarkliniken.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som vid genomgång av
handlingar bara kan se att handlingar har vidarebefordrats till Vidarkliniken på
sedvanligt sätt efter begäran från ansvarig läkare där. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren meddelat att hon är nöjd med svaret. Ärendet avslutat.
V1307-03055-59
Nonchalans inför remitterad med fotskada
En man söker vårdcentralen efter att en fotskada inte blir bättre. Remitteras från
vårdcentral till akutmottagning. Specialisten nonchalerar mannens beskrivning av
problemen och hans erfarenheter samt avstyr AT-läkares vilja att undersöka.
Mannen skickades hem med instruktion om fortsatt rehabilitering och återbesök om
sex veckor. På grund av det bristande bemötandet och undersökningen ville mannen
Sida 61
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
att journalkopior skickades till ortopedmottagning där han har kontakt sedan
tidigare, vilket inte gjordes. Efter besök på sistnämnda mottagning konstaterades
att hälsenan var av och operation bokades. Mannen är kritisk och vill ha en
förklaring.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som ber om ursäkt för den
upplevelse av dåligt bemötande som mannen framfört. Vidare konstateras att ett
ultraljud hade tidigarelagt diagnostisering och åtgärd och därmed underlättat för
mannen. Det beskrivs också att man varit i kontakt med anmälaren angående
ärendet och rekommenderat anmälan till LÖF, att berörd specialist informerats samt
att händelsen rapporterats i verksamhetens avvikelsehanteringssystem. Anmälaren
har inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas.
V1307-03060-34
Bemötande från psykiater.
En kvinna har synpunkter på hur hon har blivit bemött av en läkare vid en
psykiatrisk mottagning. Enligt kvinnan sa läkaren att han inte kunde hjälpa henne
ytterligare och att hon var en belastning för samhället när hon berättade om sina
ekonomiska bekymmer. Kvinnan har tidigare varit nöjd med de läkarkontakter som
hon haft.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Kvinnan har varit i kontakt med
enheten i drygt tio år. Hon har fått en rad olika behandlingsinsatser. I ljuset av att
kvinnan trots detta inte blivit förbättrad i sin funktionsnivå tog läkare upp
nödvändigheten av att de belastningar som kvinnan lever med måste bli föremål för
åtgärder om man inom psykiatrin ska gå vidare med ärendet. Ansvarig hoppas att
kvinnan kommer att inse nödvändigheten av att hon får hjälp även med områden
utanför hennes rena ångestproblematik. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03063-58
Hemskickad på grund av smittorisk
En kvinna insjuknade med feber, diarré och åkte ambulans till akuten. Kvinnan fick
vänta länge och kände sig inte omhändertagen. Kvinnan fick veta att hon skulle bli
inlagd men att det var 10 timmars väntetid till detta. Senare nekades kvinnan att bli
inlagd, med motiveringen att hon hade en virusinfektion och att hon riskerade att
smitta andra om hon lades in.
Åtgärd: Svar har inkommit från specialistläkare på akutkliniken. Av yttrandet
framgår att anledningen till patienten inte erbjöds inläggning på sjukhuset var att
hon led av magsjuka som är ett godartat tillstånd som läker ut av sig själv.
Patienten uppvisade inga tecken till allvarlig uttorkning eller hade någon
bakomliggande sjukdom som skulle motiverat inläggning på sjukhuset. Anmälaren
har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att hon inte anser att
läkarens bedömning av hennes tillstånd var korrekt. Hon önskade bemöta detta, då
inga synpunkter inkommit avslutas ärendet i befintligt skick.
Sida 62
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03066-59
Klagomål på uppträdande och allmän nonchalans
En kvinna hade kontakt med en läkare vid mottagningen i cirka 30 år. Utan att hon
förstod varför uppträdde läkaren nonchalant ibland aggressivt och anklagande under
de senare åren. Kvinnan beskriver brister i information och kommunikation kring
hennes åkommor samt ifrågasättande av det hon framförde rörande sin hälsa.
Kvinnan har också synpunkter på att uppgifter om diabetes fördes in i hennes
journaler mycket sent.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från berörd läkare. Han beskriver och förklarar sina
åtgärder och uppfattningar om händelserna. I efterhand anser han att han inte
skulle ha uttryckt sin frustration över att annan läkare skickade anmälaren som
budbärare. Slutligen finner han det tråkigt att anmälaren haft så negativa
upplevelser i mötet med honom och hoppas det fungerar bättre med den nya
kontakten. Anmälaren framför att hon inte är nöjd men hoppas att anmälan har
bidragit till eftertanke som leder till ett bättre bemötande av patienter i framtiden.
Ärendet avslutas.
V1307-03074-28
Felaktig dokumentation
En kvinna begärde ut sina journaler innan de skulle skickas från
specialistmottagningen till sjukhuset och upptäcker då att det som står där inte alls
stämmer. Det står bland annat att hon har gjort en skrapning och en hälsokontroll
avseende tumör i livmodern, vilket är helt fel. Kvinnan tror att man har blandat ihop
henne med en annan patient.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har anmälaren meddelat att hon fått information av
läkare att koderna i systemet ger bristande valmöjligheter. Kvinnan anser inte att
hon kommer längre i ärendet. Ärendet avslutat utan vidare åtgärd enligt
överenskommelse.
V1307-03079-34
Information till anhörig saknades
En anhörig/god man har synpunkter på att personal vid en psykiatrisk vårdavdelning
inte meddelar anhörig eller gruppboendet när patienten skrevs ut trots att denne
har en lindrig utvecklingsstörning och två dagar tidigare gjort ett självmordsförsök.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare som beklagar att inte informationen
förmedlats till gruppboendet. Mannen hade vårdats på frivillig grund så det fanns
inga möjligheter att hålla honom kvar för vidare vård mot hans vilja. Rutinen är
alltid att per telefon ta kontakt med boendet. Varför detta inte gjordes i detta fall
går inte att svara på. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03080-62
Otrevligt bemötande vid sjukhusbesök
Sida 63
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En mamma har synpunkter på hur hennes dotter bemöttes vid ett sjukhusbesök.
Läkaren upplevdes vresig och otålig och visade bristande förståelse för flickan under
undersökningen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid mottagningen, som
beklagar familjens upplevelse och har diskuterat klagomålet med berörd personal.
Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandet, varför anmälaren
förutsätts vara nöjd med svaret. Ärendet avslutas.
V1307-03081-49
Brister i intern information gav inställd op
Anmälaren besökte specialistmottagningen, kom överens med läkaren om operation
av halsmandlarna. Bland annat noterade läkaren hans vikt. Vid dagen för
operationen då mannen anlänt tillsammans med anhöriga som tagit ledigt från
arbetet, uppgav narkosläkaren att mannen vägde för mycket för att opereras vid
dagkirurgi. Kirurgen uppgav att remiss skulle skickas så fort han kom hem efter
semestern men ännu fem månader efter den inställda operationen är mannen inte
opererad, han har inte uppfattat att han är remitterad. Läkaren uttryckte också att
mannen kunde leta efter avbokade operationer i landet.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Mannen drabbades av inställd
operation på grund av missad information och av onödigt praktiskt engagemang av
anhörig. Han hade uppfattats som storväxt men inte överviktig och informerades
därför inte om klinikens kriterium om övre BMI-gräns på 30. På operationsdagen
fann narkosläkaren att mannen hade ett högre BMI och bedömde att vikten var för
hög för operation i dagkirurgi. Ansvarig har informerat mannen om att han ska få
ersättning med 1 5000 kr för utebliven operation. Ärendet är rapporterat till
kvalitetsansvarig och har tagits upp för genomgång och registrering enligt klinikens
ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det kommer att tas upp på
personalmöten där genomgång av inträffade avvikelser är en stående punkt. Efter
det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03082-59
Gallstensbesvär, undersökning, utebliven operation
En kvinna sökte vård flera gånger rörande gallstensbesvär. Ett flertal besök gjordes
och operation skulle genomföras men sköts upp på grund av prioriteringar. Kvinnan
upplevde även missade remisser och dåligt bemötande vid några tillfällen. Väl
hemma efter ett av besöken ombads hon att lämna prover för att utesluta att hon
smittats av VRE. Kvinnan är missnöjd med hanteringen och vill framföra detta i
syfte att påtala brister i hur medborgare tas om hand när de behöver vård samt
undrar hur vården kan göras bättre.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som förklarar att provtagningen
rörde smittspårning av ofarlig men antibiotikaresistent bakterie. Vidare beklagas den
långa väntan anmälaren fått utstå och hänvisar till nödvändiga prioriteringar och att
man försöker planera operationer vid annan enhet för att undvika liknande
siuationer. Anmälaren framför inget ytterligare. Ärendet avslutas.
Sida 64
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03084-55
Olycka vid sjukgymnastikbehandling
En kvinna som besökte en sjukgymnast för att prova kryckor föll och skadade sitt
amputerade ben. Kvinnan fick akut föras till sjukhus.
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från t f chefläkare, chefgymnast och
sektionsledare. Dessa gör gemensamt utifrån genomläsning av journalhandlingar
och samtal med berörd sjukgymnast bedömningen att träningsupplägget var
anpassat till kvinnans funktionsnivå, uttalade önskemål och målsättning. Olyckan
var inte möjlig att förutse och man kan inte se att det finns anledning att ifrågasätta
sjukgymnastens agerande vid olyckan och efter olyckstillfället. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03086-28
Synpunkter på debitering
En kvinna ifrågasätter om det verkligen blivit rätt avdrag i det statliga
tandvårdsstödet i förhållande till de åtgärder som debiterats.
Åtgärd: Kvinnan informerad om att det är fri prissättning inom tandvården.
Ersättning från F-kassan beräknas inte utifrån det pris som tandläkaren tar. Den
beräknas i stället utifrån ett referenspris som är fast och bestäms av staten. Ärendet
avslutat.
V1307-03109-59
Anmälan rörande operation av myom
En kvinna önskar hjälp att anmäla felbehandling vid operation av myom. Vid en
operation i höstas visade det sig att ett myom till finns. Kvinnan har inte lyckats få
klarhet i varför detta inte opererades bort samtidigt. Bukoperation gjordes varför
det borde varit möjligt. Vid kontakter med enheten kan kvinnan inte få några svar
då de informerar om att operatören är föräldraledig och föreslår att hon börjar om
med en ny utredning som lösning på frågan/problemet. För kvinnan har processen
redan varit smärtsam och praktiskt drabbande. Kvinnan är kritisk och har frågor.
Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit i ärendet. Ärendet avslutas.
V1307-03112-59
Magsmärtor som ej tas på allvar
En gastricbypassopererad kvinna besöker två olika akutmottagningar för
magsmärtor och skickas hem med magkatarrsmedicinering. Detta trots att hon
påtalar att hon opererats och att eventuell komplikation kan ses via röntgen.
Kvinnan besöker även en vårdcentral i annat ärende och har då mycket ont vilket
hon framför. Får då till svar att tiden ej var bokad för magsmärtor, hänvisas till att
ta kontakt med opererande sjukhus. Fick där genast läkartid och remiss till
undersökningar. Kvinnan blir uppringd på väg från röntgen och kallad till operation
av inklämt bråck. Kvinnan skriver för att belysa hur illa bemött hon blev vid
akutmottagningar och vårdcentral, på grund av att hon inte såg "tillräckligt dålig
ut".
Sida 65
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som beskriver
diagnosproblematik och gjorda undersökningar och bedömningar. Slutligen beklagar
hon följderna för anmälaren och informerar om att avvikelse upprättats för
genomgång och spridning. Anmälaren framför inget ytterligare. Ärendet avslutas.
V1307-03113-59
Avfärdar initialt magsmärtor
En gastricbypassopererad kvinna söker akut för magsmärtor två gånger och skickas
hem med magkatarrsmedicinering. Hon påtalar att hon opererats och att eventuell
komplikation kan ses via röntgen. Kvinnan besöker även vårdcentralen i annat
ärende och har då mycket ont vilket hon framför. Får då till svar att tiden ej var
bokad för magsmärtor. Undersöks slutligen och rekommenderas att ta kontakt med
opererande sjukhus. Fick där genast läkartid och remiss till undersökningar. Kvinnan
blir uppringd på väg från röntgen och kallad till operation av inklämt bråck. Kvinnan
skriver för att belysa hur illa bemött hon blev vid akutmottagningar och vårdcentral,
på grund av att hon inte såg "tillräckligt dålig ut".
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen som beskriver en kontakt i
ärendet som anmälaren var nöjd med. Vidare beklagar man upplevelsen och tackar
för påpekandet som bidrar till deras kvalitetsarbete. Anmälaren framför inget
ytterligare. Ärendet avslutas.
V1307-03117-28
Bristfällig undersökning, fel diagnos
En man sökte vård på grund av hög feber och värk i bröstet. Läkaren kände utanpå
mannens skjorta och sa att han hade ett brutet revben och därefter var
undersökningen klar. Mannen blev sedan sämre, febern steg och han sökte då akut
på annan vårdcentral. Provtagningen visade på dåliga värden och han skickades
vidare till akutsjukhus. Där konstaterades att mannen hade en kraftig
lunginflammation och han fick ligga kvar i två dagar. Mannen har synpunkter på den
bristfälliga undersökningen och den felaktiga diagnosen som ställdes vid första
besöket.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare som ser att all feedback bidrar till
deras kontinuerliga förbättringsarbete både individuellt och för verksamheten. Enligt
anteckningar sökte mannen för ont i ryggen och under anamnesupptagandet
framkom det inte att han hade feber, hosta eller större tecken på luftvägsinfektion.
Med tanke på anamnes och undersökningsfynd blev första misstänkta diagnos
muskeloskelettal besvär. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03121-58
Blodtrycksfall vid operation, brister i journal
En kvinna opererades på ett akutsjukhus och får reda på av en sjuksköterska efter
operationen att hon fått ett blodtrycksfall och blivit blå i ansiktet under operationen.
När hon frågar operatören om vad som hänt säger han att han inte känner till det
hela och lämnar salen. När hon konfronterar honom igen tar han tillbaks det han
sagt tidigare och säger att det stämmer men att det inte var någon fara. Anmälaren
Sida 66
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
undrade om detta var journalfört och får till svar att narkosläkaren gör egna
anteckningar. Anmälaren önskar en skriftlig förklaring till vad som hänt.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på kliniken som beklagar
bristerna i informationen. I yttrandena framkommer att det gjorts en genomgång av
journalen, samt genomförts samtal med inblandad personal. Patienten fick lugnande
och smärtstillande medel vid anläggande av ryggbedövning, och reagerade kraftigt
på detta. Personalen vidtog omedelbart adekvata åtgärder i form av konstgjord
andning. Det framgår att det inte är ovanligt att patienter reagerar olika på dessa
läkemedel, doserna som gavs var normala. En så kort episod ger inga skador för
patienten och det finns inget som tyder på att patienten har någon annan sjukdom
som orsakat detta. Anmälaren inkom med frågor gällande förbättringsåtgärder och
avvikelserapportering. Verksamhetschefen svarade att händelsen var en medicinsk
komplikation som handlagts enligt rutiner och träning och därför inte föranledde
ytterligare åtgärd. Han informerade även att sjukhuset ska införa ett standardiserat
rapportsystem för överlämning och rapportering av patienter vilket borde förbättra
kommunikationen och informationen. Anmälaren önskade ta del av
anestesijournalen, vilket ordnades via förvaltningen. Ärendet avslutas hos
förvaltningen.
V1307-03140-58
Förhastad diagnos, brister i bemötandet
En man framför att han anser att specialistläkaren satt en förhastad diagnos vid
läkarbesöket samt att hon brustit i sitt bemötande. Mannen, som haft
frånvaroattacker några gånger, fick diagnosen epilepsi, han fick sitt körkort
indraget, samt blev uppmanad att säga upp sig från sitt jobb. Anmälaren anser inte
att läkaren hade medicinska belägg för att sätta diagnos. Han har själv skickat brev
till läkaren men inte fått svar.
Åtgärd: Svar har inkommit från berörd specialistläkare som redogör för bakgrunden
till diagnosen samt de remisser för undersökningar som skrivits. Det framkommer
även att läkare är skyldiga att meddela körförbud enligt Trafiklagstiftningen.
Läkaren poängterar att hon inte uppmanat patienten att säga upp sig utan avrått å
det starkaste från egen uppsägning. Det framgår även att läkaren besvarat brevet
från patienten direkt till patienten, samt att ett återbesök ägt rum. Anmälaren har,
efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att han är nöjd med
resultatet av besöket hos läkaren då diagnosen är avskriven och att han kan börja
arbeta igen. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1307-03143-42
Utebliven medicinering, blev synskadad
En kvinna insjuknade med svår värk i ett öga och sökte vård på ett akutsjukhus.
Utredning visade ingen stroke och hon remitterades till ögonakuten, där påbörjades
medicinering. Utredning visade onormala blodvärden som krävde akut medicinsk
vård. Med ambulans transporterades hon tillbaka till sjukhuset men fick nu ligga i en
korridor hela natten. Ingen vård gavs. Ingen ögonläkare fanns i tjänst under natten.
Senare vård på ögonsjukhuset visade att den långsamma handläggningen orsakat
skador, synen är nu som att se genom krackelerad is.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen vid som beklagar händelsen.
Det är viktigt att dialogen mellan vårdgivarna är bra för att minska besvär och
obehag för patienten. Anmälaren har tagit del av svaret och framfört att hon inte är
Sida 67
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
nöjd med svaret och önskar därför fortsatt handläggning vid IVO och
patientförsäkringen LÖF. Ärendet avslutas.
V1307-03144-42
Frågor om PaNf, statistik
En kvinna önskar information om PaNfs uppdrag och handläggnings rutiner samt ta
del av statistik gällande en psykiatrisk öppenvårdsmottagning.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Förvaltningens controller skickar statistik om psykiatrisk öppenvård inom SLL.
Ärendet avslutas då anmälaren därefter inte återkommit för fortsatt handläggning.
V1307-03147-42
Önskar information om uppföljning av medicinering
En man med ADHD medicineras vid en beroendemottagning sedan sju år. En gång i
veckan lämnar han urinprov för kontroll av sidomissbruk. Mannen undrar om det är
rimligt.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick. Efter skriftlig efterfrågan om fortsatt
handläggning har mannen inte återkommit till förvaltningen.
V1307-03156-58
Missat dotterns höftproblematik
Föräldrarna till en 1½ årig flicka framför synpunkter på att dotterns medfödda
höftfel inte upptäcktes innan hemgång från BB. Anmälarna undrar hur vården
kunnat missa detta.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på neonatalkliniken. Av
yttrandet framgår att flickan undersökts två gånger av barnläkare utan att några
avvikelser påvisats. Det fanns inte heller någon dokumenterad faktor som pekat på
ökad risk för medfött höftfel. När höftundersökning utfaller normalt görs inga
ytterligare kontroller inom nyföddhetsvården utan fortsatta kontroller av barnets
hälsa sker på barnavårdscentral. Det framkommer även att vetenskapliga studier
visat att även om alla nyfödda barn läkarundersökts korrekt så går det inte att
upptäcka alla fall. Verksamhetschefen beklagar att patienten nu uppvisar
höftledsdysplasi men konstaterar även att handläggningen har varit riktig och att
den följer det regionala vårdprogrammet. Anmälaren har, efter att ha tagit del av
yttrandet, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att han fått svar på sina
frågor. Ärendet avslutas.
V1307-03157-42
Missad diagnos, medicinerades
En kvinna sökte vård hos husläkaren efter påbörjad utsättning av antidepressiv
medicinering. I samband med detta uppkom en klumpkänsla i halsen. Kvinnan
träffade under kort tid flera olika husläkare som förskrev olika ångestdämpande
läkemedel. Kvinnan insjuknade senare och vård på psykiatrisk avdelning krävdes.
Sida 68
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Psykiatrikern på sjukhuset remitterade kvinnan till öronklinik och undersökning
visade reflux i svalget.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som förklarar att ett
datastopp försvårade ställningstagandet till nyförskrivning av medicinen. Symtomet
klumpkänsla i halsen bedömdes vara ett symtom på ångest. Händelsen har fått
verksamheten att reflektera över händelser i samband med datastopp samt
förbättra kommunikationen med patienter. Anmälaren har tagit del av svaret och
därefter inte hörts av Ärendet avslutas.
V1307-03158-28
Ofullständig behandling av knäskada
En kvinna fick en knäprotes år 2008. Knäet läkte bra, men året efter välte hon med
cykeln och knäet fick sig en smäll. Efter den händelsen har kvinnan gått med
kryckor i fyra och ett halvt år och varit sjukskriven, testat kortisonsprutor,
sjukgymnastik m.m. då läkaren som opererade knäet ansåg att det inte var någon
idé med en omoperation. År 2012 uppsökte kvinnan akutsjukhus och det visade sig
att knäprotesen var lös och hon fick genomgå en ny operation. Kvinnan undrar nu
om inte hon fått en ofullständig behandling och uppföljning av knäprotesen i
samband med den nya knäskadan.
Åtgärd: Kvinnan informerad att hon kan göra en skadeanmälan till
patientförsäkringen för att få prövat om hon har rätt till ersättning för skadan och
att hon är välkommen att kontakta förvaltningen om hon har fler frågor. Då hon
senare inta avhörts avslutas ärendet.
V1307-03160-42
Brister i remisshantering och bemötande
En man sökte vård på vårdcentralen med önskan om KBT. Läkaren skickade honom
med remiss till psykiatrisk akutmottagning. Mannen hävdade att det var fel men
blev då ovänligt bemött och nekades sjukskrivning. På akuten instämde läkaren i att
handläggningen var fel men såg till att remissen kom vidare till en psykiatrisk
öppenvårdsmottagning. Senare återvände mannen till vårdcentralen och fick då
träffa en annan läkare som sjukskrev honom.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt
handläggning.
V1307-03164-58
Demenssjuk patient ej omhändertagen
En dotter framför klagomål på att personalen inte tagit hand om hennes mamma på
ett korrekt sätt på ett demensboende. Mamman lyckades ta sig ut från boendet,
personalen följde efter henne men då hon var arg och inte ville följa med tillbaka,
lämnade personalen henne ute själv. Det resulterade i att mamman var borta i 1h
innan anhöriga underrättades om att polisen hittat henne ute. Anmälaren
ifrågasätter starkt personalens handläggning.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschef samt utredare på Social- och
äldreomsorgsförvaltningen. Av yttrandet framgår att personal på boendet inte
Sida 69
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
agerat enligt gällande rutiner då de lämnat patienten ute själv samt att de inte
kontaktat anhörig. Dagen efter händelsen gjorde enhetschefen en anmälan enligt
lex Sarah, där det framkom att händelsen utgjorde ett missförhållande. Enhetens
rutin rörande hantering av situation där boende avviker från enheten har reviderats
och kommer att förankras i samtliga demensenheter inom äldreomsorg i egen regi i
kommunen. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom
angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1307-03165-42
Fel läkemedelsbehandling
Anhörig till kvinna framför flera synpunkter på flera olika vårdgivare gällande
kvinnans vård och läkemedelsbehandling som skadat kvinnnas kropp.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit med
kompletteringar i ärendet för fortsatt handläggning.
V1307-03173-55
Hemskickad utan att få hjälp
En kvinna blev av polisen hänvisad till vården för att dokumentera skador på
kroppen. Kvinnan anlände till en akutmottagning kl 19.00. Kl 02.00 på natten fick
hon besked om att de inte hade möjlighet att dokumentera hennes skador då de
inte fanns någon kamera på mottagningen. Kvinnan är kritisk till att hon inte fick de
beskedet direkt av personalen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Akutmottagningens bild
stämmer inte överens med den beskrivning som kvinnan anger varför det är svårt
att bemöta hennes anmälan. Kameran som bland annat används för dokumentation
av skador har enligt kameraansvarig inte varit ur funktion. Fotografering av
uppkomna skador är endast en del av dokumentationen av skador. Inspektion och
undersökning ingår också i omhändertagandet. Kvinnan lämnade akutmottagningen
innan hon träffade läkare. Efter det att yttrande har översänts har hon önskat ett
möte med ansvarig på akuten då hon blivit polisanmäld av sjukhuset. Ansvarig har
därefter meddelat att möte inte är aktuellt. Anmälaren informerad om detta och att
då ytterligare utredning i sak inte skulle tillföra ärendet något nytt avslutas
detsamma.
V1307-03178-54
Komplikation efter operation samt utebliven info
En kvinna har tappat känsel i en tå i samband med en operation vid en
specialistmottagning. Läkaren som opererade har inte informerat henne om vad som
skulle göras under operationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtas från specialistläkare. Såväl vid besök och sedan vid
själva operationen fick kvinnan information om hur den skulle gå till. Lite sämre
känsel vid ärret är mycket vanligt efter operationen. Att hon skulle ha fått
känselbortfall har inte framkommit vid de tre återbesöken. Efter det att yttrandena
har översänts har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som enligt
hennes önskemål har översänts till vårdgivaren för kännedom. Ärendet avslutat.
Sida 70
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03182-58
Brister i utredning och behandling
En kvinna framför synpunkter på brister i utredning och helhetssyn gällande hennes
besvär. Läkaren på vårdcentralen skickar inte överenskomna remisser, och kvinnan
känner att tiden går utan att hon mår bättre.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlande läkare på vårdcentralen. Av yttrandet
framgår patientens besvär, de bedömningar och utredningar som gjorts, samt att
patienten ett flertal gånger remitterats till olika instanser med varierande resultat.
Det framkommer även att ett remissvar saknas, samt att två andra remisser blivit
liggande för länge utan att skickas iväg. Patienten är välkommen till behandlande
läkare för att diskutera mer. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte
hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och
avslutar ärendet.
V1307-03185-58
Felaktig bedömning av sonens tillstånd
En mamma framför synpunkter på att en personal gjorde en felaktig bedömning av
sonens tillstånd vid besök på en barnakutmottagning. Sonen hade magsmärtor som
inte gick över, personalen i kassan/receptionen undersökte inte pojken utan
hänvisade till närakuten för vård. Mamman undrade om det inte kunde vara en
blindtarmsinflammation men detta beaktades inte. Det visade sig senare att pojken
hade en brusten blindtarm och blev akut opererad. Anmälaren ifrågasätter starkt
barnakutens bedömning av sonens besvär.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen. Av yttrandet framgår hur
akutmottagningens patientmottagningssystem och samarbetsavtal med närakuten
fungerar. Det framkommer att mottagande sjuksköterska, efter att ha tagit en kort
anamnes, känt på patientens buk samt mätt patientens temperatur, gjort
bedömningen att patienten skulle till närakuten. Verksamhetschefen beklagar det
inträffade och hoppas att familjen ändå kan känna förtroende för att åter söka vård
på enheten. Ärendet kommer att tas upp på utbildningar och i enhetens
patientsäkerhetsgrupp som ett led i att förbättra patientsäkerheten. Anmälaren
inkom med ett genmäle där hon påpekade att det hon klagade på var just att
mottagande sjuksköterska inte undersökte hennes son utan hänvisade honom direkt
till närakuten. Verksamhetschefen inkom med kompletterande yttrande där hon bad
om ursäkt för att hon tolkat journalanteckningen fel, samt informerade att gällande
rutiner inte följts. Journaldokumentation kommer att tas upp på enhetens
kompetensdagar. Anmälaren har, efter att ha tagit del av kompletterande yttrande
önskat att ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1307-03192-58
Erlagt patientavgifter utan att få vård
En man sökte sin vårdcentral på grund av en knöl under näsan. Mannen betalade
200 kronor i patientavgift och blev sedan remitterad till ett akutsjukhus. På
akutsjukhuset betalade mannen 150 kronor och fick endast ett besked om att han
skulle bli remitterad till ett annat akutsjukhus. Vid besöket på nästa akutsjukhus fick
mannen betala ytterligare 350 kronor med besked om att han ska remitteras till en
specialist. Mannen är kritiskt till att att han har fått betala 700 kronor utan att ha
fått någon hjälp.
Sida 71
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på vårdcentralen. Av yttrandet
framgår att läkarens bedömning var att patientens hudförändringar bäst skulle
åtgärdas av kirurg. Patienten blev därför remitterad till specialist. Vårdcentralens
handläggning är i detta ärende helt förenlig med gällande riktlinjer och avgiftsregler.
Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att han är
nöjd med svaret. Ärendet avslutas.
V1307-03193-58
Felaktig diagnos
En mamma framför synpunkter på att sonen fick en felaktig diagnos vid besök på en
närakut. Sonen hade magsmärtor som inte gick över, läkaren gjorde bedömningen
att pojken var förstoppad eller hade ett virus i magen. Mamman undrade om det
inte kunde vara en blindtarmsinflammation men detta hävdade läkaren att det inte
var möjligt. På läkarens inrådan åkte mamman hem med pojken. Då pojken
försämrades efter 1h i hemmet sökte mamman akut vård igen, det visade sig att
pojken hade en brusten blindtarm och blev akut opererad. Anmälaren ifrågasätter
starkt läkarens bedömning av sonens besvär.
Åtgärd: Svar har inkommit från behandlande läkare på närakuten. Av svaret
framgår att läkaren vid sin undersökning av patienten inte ansåg att det fanns
uppenbara tecken till en blindtarmsinflammation. Som en del i utredningen av
buksmärtor hos barn brukar lavemang ges, vid utebliven förbättring efter detta görs
ytterligare utredning. Eftersom det inte fanns några medicinska hinder fick patienten
åka hem och få lavemang i hemmet, något som läkaren uppfattade att modern ville.
Läkaren beklagar att det uppstått ett missförstånd. Anmälaren har, efter att ha tagit
del av yttrandet, inkommit med synpunkter där hon påpekar att hon frågat läkaren
om det var någon fara för pojken att de åkte hem. Läkarens svar var att det var inte
var någon fara, samt att hon trodde att pojken var förstoppad. Ifall pojken blev
sämre kunde de åka in igen. Mamman önskar även poängtera att hon hann vara
hemma med pojken i mindre än en timme innan de fick åka in igen. Anmälaren
önskade inte inhämta kompletterande yttrande i ärendet utan önskar att ärendet
överförs till Inspektionen för vård och omsorg för ställningstagande till utredning.
Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1307-03196-55
Påtvingad att bli listad på vårdcentral
En man som fick vård på en vårdcentral där han inte var listad upplevde det som att
han blev påtvingad att bli listad på denna vårdcentral. Mannen vill inte vara listad
där utan vill tillhöra samma vårdcentral som han alltid haft tidigare.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som har lyft det anmälaren
upplevt med berörd personal och i kvalitetsgruppen. Ansvarig har blivit informerad
om att berörd personal har talat direkt med mannen och rett ut alla oklarheter. Efter
det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att problemet är löst och att
ärendet kan avslutas.
V1307-03204-58
Inte upptäckt barnets höftbesvär
En pappa framför synpunkter på att man på barnavårdscentralen inte upptäckt
dotterns medfödda höftfel.
Sida 72
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Svar har inkommit från både läkare och sjuksköterska på
barnavårdscentralen som beklagar att problemet inte kunnat upptäckas tidigare. Av
yttrandet framkommer att flickan kontrollerats regelbundet på barnavårdcentralen,
inget avvikande har kunnat konstateras. Det har inte heller funnits någon känd
riskfaktor för höftproblem. Det framgår även att höftproblemet ibland inte upptäcks
förrän barnet börjar gå, vilket var fallet i detta ärende.
En genomgång av rutiner har gjorts med alla sjuksköterskor och läkare. Anmälaren
har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att han inte är nöjd
med svaret. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
V1307-03208-58
Inte fått provsvar eller journalkopior
En kvinna framför att hon fått reda på att hon bär på en sexuellt överförbar
sjukdom. Då hon även i december 2012 tog samma typ av prov, men inte fått något
svar, ville hon kontrollera att det provet var negativt. Det visade sig att provet var
positivt, kvinnan har inte fått information om detta, kliniken har antecknat i
patientjournalen att kvinnan fått information och att recept skrivits ut för
behandling. Anmälaren önskade då få ta del av sina journalkopior vilket hon inte
lyckats med. Anmälaren önskar hjälp att få journalkopior samt svar på hur detta
kunde hända.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på mottagningen. Av yttrandet
framgår att personal på mottagningen lämnat meddelande på patientens mobilsvar,
men att patienten inte återkommit till mottagningen. Det framkommer även att
anmälan till smittskyddsenheten är gjord och att brev därifrån kommit i retur till
avsändaren. Vad gäller journalkopior önskade patienten kopior från annan
mottagning, förfrågan måste göras till den mottagningen då inget gemensamt
journalsystem finns. Verksamhetschefen anser inte att mottagningen brustit i sina
rutiner men avser ändå att skärpa dem ytterligare genom att fortsättningsvis söka
patienter per post om de inte gått att nå via telefon. Anmälaren har, efter att ha
tagit del av yttrandet, inkommit med synpunkter där hon bland annat framfört att
ett röstmeddelande inte kan anses utgöra en tvåvägskommunikation samt att det
borde varit möjligt att informera henne skriftligt. Dessa synpunkter bifogas
avslutsskrivelsen till mottagningen. Ärendet avslutas.
V1307-03209-28
Ägodelar försvunna från avliden
En kvinna avled på akutsjukhus samma dag hon inkom med ambulans. Personalen
återlämnade ett armband och en ring. Maken påtalade att en armbandsklocka och
att vigselringen saknades, men enligt personalen fanns inte dessa smycken
registrerade. Han kontaktade verksamhetschefen som skulle återkomma i ärendet,
men har så inte gjort. Mannen befarar att det är någon på sjukhuset som har satt
detta förfarande i system.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från chefsjuksköterska och från överläkare.
Personal har genomfört efterforskningar, dock utan att kunna klarlägga när de
aktuella föremålen kan ha försvunnit. Efter det att yttrandena har översänts har
ärendet avslutats efter överenskommelse med anmälaren.
Sida 73
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03212-42
Inte lyssnad till vid fel läkemedelsbehandling
En man vårdades vid en hematologisk avdelning och medicinerades mot blodcancer.
Efter tre kurer ansåg två sjuksköterskor att behandlingen var klar. Mannen stod på
sig då kuren skulle ges i tre dagar till. Tillslut lyssnade sköterskorna. Mannen anser
att detta är en allvarlig brist när ansvarig personal inte kan hantera läkemedel på
ett säkert sätt.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt
handläggning.
V1307-03218-54
Dåligt bemötande
En kvinna har synpunkter på en läkares bemötande vid en akutmottagning. Läkaren
skrek flera gånger och försökte avbryta besöket genom att gå ut ur rummet.
Kvinnan känner sig grund lurad av läkaren som kontaktade ett psykiatriskt
akutmobilteam.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Kvinnan hade hon ont i ett knä
men det man fokuserade på som var mer akut och i behov av åtgärd var hennes
diabetes. Då man saknade resurser för att hjälpa till med detta diskuterades olika
alternativ. Läkarens förslag var att kvinnan skulle remitteras vidare till
akutmottagning på sjukhus. Men det ville inte anmälaren och efter en längre
diskussion enades man om att hon skulle åka direkt till sin vårdcentral och
diabetessköterska där. Läkaren ringde dit men det var fel vårdcentral varför läkaren
ringde vidare och fick besked om att man inte kunde lova att de kunde hjälpa
kvinnan akut under en fredag eftermiddag. Då diabetessjukdom kan försämras
snabbt och med tanke på kvinnans psykiska sjukdom ansåg läkaren det medicinskt
motiverat att ta kontakt med kvinnans psykiatriska öppenvårdsteam för att försäkra
sig att hon fick hjälp med sin diabetes. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inkommit med flera skrivelser via e-post. Hon har informerats om att då
hon i dessa tar upp samma saker som redan har besvarats så avslutas ärendet utan
vidare åtgärd.
V1307-03220-34
Dialog med anhörig saknas.
En pappa har synpunkter på att han inte får vara delaktig i dotterns vård vid en BUP
mottagning trots att han har delad vårdnad.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef och ett gemensamt yttrande
från enhetschef och kurator. Enligt journal från början av året träffade fadern
personal och det framkom då att han godkände fortsatt BUP-kontakt för dottern.
Dagen därefter ringde han och meddelade att han inte önskade fortsatt kontakt.
Kurator erbjöd honom at höra av sig om han skulle ändra åsikt. Att kontakten skulle
avbrytas uppfattades inte som om det gällde dotterns kontakt med BUP utan
faderns. Ansvariga hoppas och vill medverka till att anmälarens förtroende för
mottagningen återskapas och att man trots missförstånd kan ha ett fortsatt
samarbete kring dotterns vård. Efter det att yttrandena har översänts har
Sida 74
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
anmälaren inkommit med skriftliga synpunkter som enligt hans önskemål bifogas
avslutsskrivelsen till vårdgivaren. Ärendet avslutat.
V1307-03226-55
Ej beviljad färdtjänst
En kvinna är missnöjd med rutinerna kring hennes förlossning vid ett akutsjukhus.
När kvinnan var nyförlöst var hon tvungen att byta sjukhus och fick då beviljat en
sjukresa som hon fick dela med två andra personer. Kvinnan är kritisk till att hon, i
detta tillstånd, inte beviljades färdtjänst.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från områdeschef. Kvinnan hade troligen
vattenavgång några dygn tidigare än den kunde verifieras. Möjligheterna att
säkerställa vattenavgång är begränsade, enligt rutin konstarerar man synligt
fostervatten eller inte. Då man inte kunde se något fostervatten uppmanades
kvinnan att återkomma. När tecken på infektion uppträdde fick kvinnan byta
antibiotika och man utförde ett kejsarsnitt. Modern behandlades med antibiotika i
efterförloppet och bedömdes vid utskrivning som kliniskt förbättrad. Barnet krävde
neonatalvård och flyttades på dag tre. Utskrivningen blev hektisk vilket fanns
rimliga skäl till. Att kvinnan erbjöds samåkning med taxi till annat sjukhus har
områdeschefen inga kommentarer kring. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03229-28
Brister i tillgänglighet på vårdcentral
En man har synpunkter på den bristande tillgängligheten till sin vårdcentral. Enligt
vårdgarantin ska han få kontakt samma dag då han kontaktar mottagningen, men
så är inte fallet. Ofta blir han i telefon hänvisad till att telefonkön är full. Han anser
att det är oacceptabelt att inte få någon telefonkontakt för rådgivning, vilket leder
till att patienterna istället vänder sig till sjukhusens akutmottagningar.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Då anmälaren inte återkommit med komplettering av skrivelse enligt
överenskommelse avslutas ärendet.
V1307-03249-42
Komplikation efter ryggbedövning
En kvinna fick ryggbedövning/epidural i samband med förlossning. Förlossningen
gick bra men dagen efter uppkom huvudvärk men kvinnan fick ändå gå hem.
Successivt tillkom svår huvudvärk och efter fyra dygn fick kvinnan behandling med
bra effekt. Kvinnan framför synpunkter på lång väntan för handläggning och brister i
omvårdnaden.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit till
förvaltningen för fortsatt handläggning.
Sida 75
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03256-44
Sekretess
En kvinna söker på ett sjukhus för en somatisk åkomma och det visar sig att läkaren
har tagit del av hennes psykiatriska journal.
Åtgärd: Anmälaren informerades om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Meddelade även om möjligheten att ta del av logglistor via verksamhetschef.
Ärendet avslutas.
V1307-03258-44
Bristande omvårdnad
En man ringer för sin mor som genomfört ortopediska operationer. Omvårdnaden på
avdelningen har varit undermålig med bristande hörsamhet för basala hygieniska
behov. Information till anhöriga från läkare har varit felaktig och missledande.
Åtgärd: Telefonsamtal med närstående om anmälningsförfarandet och därefter
avslutades ärendet.
V1307-03259-44
Journalförfråga
En man har sökt sina hörselkurvor som togs för många år sedan. Han har efter
mycket arbete fått beskedet att dessa är mikrofilmade men vet sedan inte var de
tagit vägen och han har inte kunnat få fram upplysningar om det heller.
Åtgärd: Meddelar adressen till Landstingsarkivet för vidare sökning där. Anmälaren
har inte återkommit efter överenskommen tid och ärendet avslutas.
V1307-03260-42
Avslutade medicineringen
En man eftervårdades vid en rehabiliteringsklinik efter operation och läkaren
avslutade medicineringen då misstanke om läkemedelsbiverkan fanns. Mannen
försämrades och transporterades tillbaka till akutsjukhuset men hans liv gick inte att
rädda. Bedömningen på akutsjukhuset var att det var fel att avsluta medicineringen.
Under vårdtiden på rehabiliteringen ramlade mannen på golvet i samband med
toalettbesök.
Åtgärd: svar har inkommit från verksamhetschefen samt chefsläkaren vid
rehabiliterings kliniken. I svaret medger verksamheten att läkemedelsbehandlingen
avslutades på felaktig grund, att mannen föll, att brister ses i
journalanteckningarna. Anmälarna har tagit del av svaret och därefter framfört
önskan om överlämnande till IVO. Ärendet avslutas enligt överenskommelse.
Sida 76
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03261-28
Synpunkter på bemötande
En kvinna fick i uppgift att inför besöket hos specialisten fylla i ett frågeformulär,
där det tydligt framgår att man inte ska känna sig generad eller tveka över att
berätta om symtom och fenomen och att svaren kommer att behandlas med
respekt. Istället för att bli bemött med respekt kände sig kvinnan ifrågasatt vid flera
tillfällen och har mått väldigt dåligt över händelsen.
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från överläkare och
specialistsjukgymnast som beklagar att kvinnan uppfattat bemötandet som
kränkande. Vid nybesök på avdelningen diskuteras hela livssituationen vilket ibland
kan vara svårt och starkt berörande. Det är inte alltid man når samsyn vid första
samtalet. Berörda kan inte erindra sig att de frångick sin ambition att med respekt,
sätta patientens behov i första rummet för att tillsammans försöka finna en väg till
besvärslindring och ökad funktionsförmåga. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som bifogas avslutsskrivelsen.
Ärendet avslutat.
V1307-03264-54
Lång väntetid på utredning och läkarbesök
En man är kritiskt till att han måste vänta 1-2 år på en neuropsykiatrisk utredning
vid en psykiatrisk mottagning. Han har även synpunkter på lång väntetid för ett
läkarbesök om sex månader. Han undrar om vårdgarantin inte gäller vid psykiatrin.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som beklagar att mannen inte
har blivit upplyst om att vårdgarantin gäller för neuropsykiatrisk utredning.
Anledningen till att sjukskrivning inte förlängdes var att läkare bedömde att
mannens välbefinnande skulle öka om han kom tillbaka ut i arbetslivet. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren inkommit med synpunkter på svaren och han
har för avsikt att direkt till vårdgivaren framföra sina önskemål om kontaktbesök
med psykiatrin. Ärendet avslutat.
V1307-03270-42
Brister i informationen
En kvinna genomgick neuropsykiatrisk utredning och önskar denna ogiltigförklarad
då hon inte informerades om att hon inte fick medicinera med vissa läkemedel.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit till
förvaltningen för fortsatt handläggning.
V1307-03276-28
Felaktig diagnos och information
En kvinna som var på en ultraljudskontroll fick kontrollen utförd av en läkare då
barnmorskan hade svårt att göra mätningar på grund av barnets position. Läkaren
informerar om att barnet har en skada, troligtvis en neurologisk skada och en
remiss till akutsjukhus för vidare kontroller. Föräldrarna får information om att det
kommer att bli ett flertal kontroller, samtal och uppföljningar och att de även
kommer att få en kuratorskontakt. Det visar sig senare att barnet inte har någon
skada och de andra läkarna ifrågasätter uttalandet från läkaren efter endast ett
Sida 77
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
ultraljud. Den felaktiga diagnosen och informationen framkallade en stress hos
modern, vilket hon nu sätter i samband med att barnet föddes 10 dagar förtidigt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd specialistläkare som har uppfattningen
att inga medicinska felbedömningar gjorts men att omhändertagandet av kvinnan
kunde ha varit bättre. Kvinnan var på ett akut besök då barnmorska skickat remiss
för tillväxtkontroll av fostret. Viktskattning bekräftade misstanken att fostret var
litet och ingav misstanke om tillväxthämning. Läkaren blev tillfrågad av en
ultraljudsbarnmorska om akut bedömning av avvikande ultraljudsfynd. Vid
undersökning kunde läkaren bekräfta fyndet. Det är känt att dessa fynd är förenat
med ökad risk för neurologisk sjukdom och utvecklingsförsening samt
skelettmissbildningar med mera. Läkaren konsulterade en mycket erfaren kollega i
fostermedicin samt skickade remiss och ordnade med second opinion. Normalt sett
hade detta ordas redan nästföljande dag men på grund av att det var storhelg så
dröjde det sex dagar innan man vid second opinion kunde konstatera att fostret lagt
sig i normalt läge och misstanken kunde avskrivas. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som bifogas
avslutsskrivelsen. Ärendet avslutat.
V1307-03277-28
Får ej ta del av journalhandlingar
En man som utreds för demenssjukdom har fått veta att hans nuvarande läkare på
geriatriken, trots påstötningar, inte får ta del av neurologens utredning, vilket gör
att misstänkt diagnos inte går att fastställa. Förutom ett flertal telefonsamtal har
neurologen tillskrivits i april och i juni med begäran om att få ta del av utförd
utredning. Mannen vill att PaNf ser till att neurologen inkommer med begärda
journalhandlingar.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har läkaren meddelat att journalkopior har skickats.
Berörd geriatriker har också bekräftat att han fått önskade journalkopior. Efter det
att anmälaren informerats om detta avslutas ärendet.
V1307-03279-54
Läkare har inte ringt som lovat
En kvinna är kritiskt till att en läkare inte ringde henne vid den tidpunkten som han
hade lovat. När hon ringde upp mottagningen, lade personalen bara på luren.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. I syfte att öka vårdkvaliteten och
minska exponeringen för nya läkare vid varje tillfälle fattads beslut om att kvinnan
för läkarkontakter skulle hänvisas till ordinarie läkare. Vid aktuellt tillfälle när
kvinnan ringde ville hon inte uppge sitt namn och personnummer förrän alldeles i
slutet av samtalet. Skötaren kände därför inte till det tidigare beslutet, utan lovade
att hon skulle få tala med en läkare dagen därpå. På förmiddagen dagen efter
uppdagades missförståndet och kvinnan informerades om det vid telefonsamtal.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren meddelat att hon anser att
verksamheten vill bli av med henne och att hon behöver hjälp. Kvinnan har
hänvisats till att ta kontakt med mottagningen för att få hjälp. Ärendet avslutat.
Sida 78
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03280-58
Erlagt patientavgift utan att få vård
En man framför klagomål på att den specialist han blivit remitterad till på sjukhuset
inte hjälpt honom utan endast önskat remittera honom till annan läkare.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare och från verksamhetschefen på kliniken.
Av yttrandet framgår att behandlande läkare informerat patienten om att kliniken
inte har möjlighet att använda laser och att operationen ge upphov till ärrbildning.
Då patienten inte önskar få ärr i ansiktet rekommenderas kontakt med andra
vårdinrättningar. En tid för operation på kliniken erbjuds ändå, patienten avstår från
detta. Patienten undersöks på sedvanligt sätt, erbjuds behandling som han avstår
från. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och önskat
inkomma med synpunkter. Då inga synpunkter inkommit avslutas ärendet i
befintligt skick.
V1307-03281-58
Erlagt patientavgift utan att få vård
En man framför klagomål på att han vid besök hos specialist på ett sjukhus inte fick
hjälp med sina besvär utan remitterad till specialist på annat sjukhus. Han fick
vänta en månad på att få en tid, när han kommer till sjukhuset blir han informerad
att läkaren inte kan göra något utan vill remittera honom till specialist. Anmälaren
ifrågasätter starkt förfarandet samt att han fått betala för besöket utan att få vård.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på kliniken. Av yttrandet
framgår att läkarens bedömning var att varken hon själv eller kollegorna på
mottagningen hade tillräcklig kompetens att behandla patientens besvär. Patienten
remitterades vidare till annan enhet, vilket är ett rutinförfarande när man uppfattar
att kompetens att behandla en patient är bättre på ett annat ställe.
Verksamhetschefen beklagar att de inte hade möjlighet att behandla patienten samt
att det blivit ett utdraget resande mellan olika sjukvårdsinrättningar för patienten.
Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1307-03282-58
Brister i tillgänglighet, fått krav på betalning
En kvinna framför att hon försökt avboka sin tid på en gynekologisk mottagning,
hon lyckades inte komma fram till mottagningen per telefon förrän 2 timmar innan
besöket. Hon har nu fått en faktura på 350 kronor för uteblivet besök. Kvinnan
kontaktade mottagningen och fick ett skriftligt svar att de inte hade erfarenhet av
denna typ av ärenden. Anmälaren önskar hjälp i ärendet.
Åtgärd: Svar har inkommit från ansvarig gynekolog. Av yttrandet framgår
händelseförloppet och att telefonsvararen fungerat tidigare under kvällen, samt en
hänvisning till landstinget gällande undantag från riktlinjer vid sena avbeställningar
och avgifter. Anmälaren inkom med ett genmäle där det framgick att hon önskade
fakturan makulerad. Ansvarig gynekolog svarade i ett kompletterande yttrande att
hon inte ansåg att det fanns övertygande sakskäl i ärendet för att makulera
fakturan, men att hon av tidsbesparande skäl för medicinsk verksamhet ändå
beslutar om avgiftsbefrielse i ärendet. Anmälaren har, efter att ha tagit del av
yttrandet, hörts av och meddelat att hon är nöjd med svaret. Ärendet avslutas.
Sida 79
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03283-42
Ovänligt bemötande, erbjöds mediciner
En kvinna sökte vård vid en specialistläkarmottagning på grund av hosta och
sväljsvårigheter. Kvinnan önskade recept på hostmedicin då den hon använde inte
hjälpte. Läkaren ansåg att alla människor sväljer olika och föreslog istället
antidepressiv medicinering. Kvinnan lämnade mottagningen. Husläkaren
konstaterade halsfluss och behandling gavs.
Åtgärd: Anmälaren är osäker på vilken vårdgivare hon varit hos. Anmälaren
återkommer inte med kompletterande uppgifter varför ärendet avslutas i befintligt
skick.
V1307-03285-42
Önskar information om medicinering och ammning
En kvinna har frågor gällande medicinering i samband med amning.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt
handläggning.
V1307-03287-28
För tidig utskrivning
En kvinna genomgick en stor operation och blev utskriven bara någon dag efter.
Hon kom hem med ett öppet sår som vårdcentralen fick lägga om, och vid ett
senare tillfälle fick distriktssjuksköterskan ringa på ambulans och få in kvinna till
akutsjukvården. Hon fick genomgå ytterligare en operation då såret inte läkte.
Kvinnan tror att hon blev utskriven för tidigt efter den stora operationen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från bitr. överläkare. Förloppet efter operationen var
helt normalt. Sannolikt rör det sig om en tillfällig påverkan av koagulationssystemet,
då den postoperativa blödningen kom relativt långsamt. Blödning är en relativt
vanlig och förekommande komplikation vid operation. Kvinnan är enligt läkaren nu
återställd och hon kommer inte att ha några återstående men. Återbesök är
planerat för en eventuell liten korrigeringskirurgi med tanke på ärrläkning. Efter det
att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03291-44
Synpunkter på vård
En kvinna skriver och undrar vart man kan vända sig för att tipsa vården om
personer som borde tas om hand medicinskt men kanske inte förmår eller förstår
att ta en sådan kontakt själva.
Åtgärd: Kontakt togs via epost. Anmälaren hörde inte av sig och ärendet avslutades
i befintligt skick.
Sida 80
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03295-42
Nonchalant bemötande, brister i uppföljning
En man träffade en kurator på vårdcentralen för utvärdering av nyligen insatt
antidepressiv medicinering och samtal. Redan vid första besöket upplevde mannen
att kuratorn vände allt mannen berättade om i sitt liv till en negativ händelse.
Kuratorn omnämnde även utebliven effekt av medicineringen som ett misslyckande,
trots endast några veckors behandling. Behandlingen avslutades.
Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit till förvaltningen trots kontaktuppmaning.
Ärendet avslutas i befintligt skick.
V1307-03304-52
Felaktig diagnos
Ett par går med sin son till vården då sonen blivit röd i stjärten. Mamman som
berättar för läkaren att en liten pojke i släkten haft streptokocker och det såg
likadant ut får svar att det här var någonting annat. Efter många besök med olika
salvor att smörja med åker familjen till ett akutsjukhus där det visar sig att
mammans farhågor var riktiga.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare som med facit i hand beklagar att
man inte gjorde test för eventuell stjärtfluss. Läkaren bedömde det som svamp och
pojken fick salva. Vid uppföljning en vecka senare hade det blivit bättre och
rodnaden minskat. Två veckor senare hade rodnaden kommit tillbaka och läkaren
skrev remiss till barnläkarmottagning för bedömning. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren förklarat sig missnöjd med svaret och han har informerats
om LÖF. Ärendet avslutat.
V1307-03305-57
Komplikationer efter diskbråcksoperation
En man fick komplikationer efter en diskbråcksoperation på akutsjukhus. Efter en tid
omopererades mannen. När han var på återbesök fick han information om att
ingenting fanns att göra. Han önskade second opinion och fick träffa en annan
ortopedkirurg som inte heller hade några förslag. Då kontaktade mannen en
ortopedkirurg utomlands och opererades med gott resultat. Han har kontaktat
Försäkringskassan för att få ersättning för operationen och fått avslag.
Åtgärd: Vid telefonkontakt med anmälaren överenskommer att sända anmälan till
Inspektionen för vård och omsorg. Undertecknad ger också information om
patientförsäkringen LÖF och ärendet avslutas på förvaltningen.
V1307-03316-52
Ingen tar ansvar
Pappan till ett litet barn med funktionshinder anser att ingen tar ansvar för att
avlasta familjen och för att samordna de medicinska insatserna som barnet behöver.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som har träffat pappan
tillsammans med barnets barnneurolog. Man har vidtagit åtgärder såväl som
systemförbättringar för att undvika denna typ av händelser. En handlingsplan har
Sida 81
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
upprättats för hur man bäst ska samarbeta mellan enheter och tillsammans med
familjen framöver. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1307-03317-54
Bristfällig tillgänglighet samt dåligt bemötande
En kvinna fick löfte av en läkare vid en specialistklinik att få svar på sina frågor efter
att hon har genomgått några undersökningar. Kvinnan är sedan sex månader klar
med sina undersökningar men inte fått svar på frågorna. Läkaren pratade dessutom
över huvudet på henne när han vid besöket tilltalade hennes ledsagare i stället för
henne.
Åtgärd: PaNf har inhämtat yttrande från överläkare som besvarar kvinnans frågor
och förklarar att då försäkringskassans intyg innehåller specifika frågor som kräver
patientens svar har intyget hitintills inte kompletterats. Han har försökt ringa
kvinnan utan att få något svar. Överläkaren ber om ursäkt om hans bemötande
uppfattats så pass ovänligt och förklarar att tidsbristen oftast hindrar en att ge sig in
i patientens problem. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03322-54
Övervåld vid medicinering vid psykiatrisk avd.
En kvinna som tvångsvårdades enligt ett LPT-beslut anser att personalen vid en
psykiatrisk avdelning använt sig av övervåld i samband med en injektion. Hennes
mat och blommor hemma förstördes under tiden hon var på avdelningen. Hon anser
att beslutet var felaktigt och ansöker om skadestånd.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från medicinskt ansvarig överläkare. Kvinnan
vårdades på grund av akut maniskt tillstånd enligt LPT. Trots uppvarvning och
agiterat beteende behandlades hon med full respekt och omtanke. Hon fick till och
med möjlighet till flera permissioner till hemmet för att sköta om blommor, hemmet
och byta kläder. I samband med nödvändig medicinering stabiliserades kvinnans
tillstånd och tvångsvården kunde avslutas. Frågan om skadestånd har prövats både
av Förvaltningsrätten och Kammarrätten och hon har fått tydliga svar därifrån. Efter
det att yttrande har översänts har anmälaren inkommit med flera skrivelser. Hon
har informerats om att förvaltningen inte kan bedöma eller utreda om läkaren gjort
tjänstefel när vårdintyget skrevs. Anmälaren informerad om att ärendet nu avslutas.
V1307-03327-52
Brister i omvårdnaden
En äldre man hamnade på sjukhus. På akuten skulle personalen ta tempen på
honom och tog därför bort hans hörapparat som nu är borta. Hans dotter önskar
hjälp av förvaltningen.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har anmälaren informerats om att hon är välkommen
med skriftlig underskriven anmälan där fadern samtyckt till att hon företräder
honom. Då anmälaren senare inte avhörts inom avtalad tid avslutas ärendet utan
vidare åtgärd.
Sida 82
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1307-03335-42
Ovänligt besked av gynekolog
En kvinna upplevde att en gynekolog framförde ett undersökningsresultat på ett
oproffsigt sätt.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit till
förvaltningen för fortsatt handläggning.
V1307-03337-54
Biverkningar efter injektion samt ej lyssnad till
En man tvångsinjicerades och fick gå ner på isolering vid en rättspsykiatrisk
avdelning. Han fick enorma smärtor efter injektionen men en läkare misstänkte att
han har fejkat sina smärtor. Han vill besöka en neurolog men personalen har inte
lyssnat till.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Upprepade samtal har förts med
mannen kring hans besvär. Han är ordentligt undersökt och rådgivning har erhållits
av neurolog. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1307-03342-52
Otydlig information
En kvinna får skriftlig information om hur hon skall förbereda sig inför en operation.
Informationen är otydlig enligt kvinnan hon hamnar på akuten med felaktig
vätskebalans.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från sektionschef och från specialistläkare. De
delar inte kvinnans uppfattning att instruktionerna var svåra att tyda men
laxeringsdryckmängden som tilläts var uppenbarligen för hög. Instruktionerna har
på grund av självkontroll och kontinuerligt kvalitetsarbete justerats,
dryckesmängden är sedan dess begränsad till 2 liter per förberedelsedag. Man
beklagar att kvinnan råkat ut för biverkningar. Efter det att yttrande har översänts
har anmälaren förklarat sig nöjd med svaret och ärendet avslutas.
V1307-03346-28
Missad diagnos
En kvinna har vid flera tillfällen uppsökt vårdcentralen för besvär med smärta i ena
benet. Läkaren diagnostiserade besvären till en ytlig propp där det inte fanns någon
risk för att proppen skulle vandra. Året efter uppsökte hon åter vårdcentralen på
grund av kraftig smärta i benet och hon blev då remitterad till en
specialistmottagning. Det tog ett halvår innan hon fick komma dit. Där utfördes en
åderbråcksoperation, som inte hjälpte mot värken. Kvinnan uppsökte därefter åter
vårdcentralen då hon hade besvär med andningen, vilket diagnostiserades som
astma och som hon fick medicinering för. Tillslut blev hon så sjuk att hon fick
uppsöka akutsjukhus. Där diagnostiserades fyra proppar i lungorna. Hon fick
Sida 83
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
information om att hon troligtvis haft proppen i benet under en väldigt lång tid och
som senare delat på sig.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som efter granskning av
handläggningen inte kan se att man hade kunna handlat på ett annorlunda sätt
under utredningstiden på vårdcentralen. Lungemboli är en svår diagnos och om
läkare misstänker det bör patienten skickas akut för undersökning. Det är ytterst
olyckligt att kvinnan drabbades av lungemboli som kräver behandling med Waran.
Efter det att yttrande har översänts har anmälaren, som är informerad om IVO och
LöF, inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1307-03351-28
Brister i uppföljning
En kvinna blev remitterad till specialistmottagning då hon hade en oerhörd värk i
låret. Det utfördes ett ultraljud och läkaren konstaterade ett åderbråck och kvinnan
fick en tid för operation. Efter operationen fick hon åter en fruktansvärd värk i benet
och kontaktade mottagningen då hon var orolig för att det kunde röra sig om en
propp. Läkaren avfärdade att det kunde röra sig om en propp och vidhöll att hon
skulle komma på inbokat återbesök tre månader senare. Det visade sig senare att
kvinnan hade fyra proppar i lungorna.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Denne konstaterar att kvinnan
sannolikt fått en djup ventrombos efter operationen som komplicerats med
lungembolier. Anmärkningsvärt är att kvinnan vid flera andra tillfällen före
operationen haft symtom, som kan vara tecken på tidigare spontant uppträdda
lungembolier. Kvinna har tyvärr råkat ut för en mycket ovanlig komplikation, men
har behandlats adekvat och hon har nu inga allvarliga följdtillstånd till det inträffade.
Händelsen har registrerats i enhetens interna komplikationsregister. Ärendet
avslutat.
V1307-03352-28
Ofullständig undersökning
En kvinna uppsökte akutsjukhus då hon plötsligt fick ont i bröstet, blev yr och
svimfärdig och hade svårt att andas. Prover togs och man ville skicka hem henne.
Kvinnan protesterade då hon mådde så dåligt. Det utfördes då en komplettering
med röntgen som påvisade fyra proppar i lungorna. Kvinnan har mått väldigt dåligt
av det inträffade då hon vet att hon hade kunnat dö om hon blivit hemskickad.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från sektionschef som baserat på journaluppgifter
bedömer att det inte fanns tecken eller symtom som tydde på lungemboli vid de två
första akutbesöken 2011 och 2012. Lungembolierna som hon drabbades av i våras
utlöstes sannolikt av behandlingen för åderbråck som hon genomgått en månad
innan. Ärendet har återkopplats till läkare vid akutkliniken. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1308-03371-62
Journalbrister, väntetid och bemötande
En kvinna har synpunkter på bristande journalföring, lång väntetid till operation och
bristande bemötande vid ett akutsjukhus. Kvinnan blev i maj lovad en operation i
september. När hon i juli tar kontakt med sjukhuset blir hon illa bemött och får veta
att det inte finns något noterat om att hon ska opereras. Kvinnan är missnöjd med
Sida 84
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
den långa väntetiden och missen som gjorde att hon inte får någon operation i
september.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare och tillika patientsäkerhetsansvarig
vid aktuell mottagning, som beklagar att kvinnan känner sig kränkt och illa bemött.
Man meddelar att det är möjligt att operationen inte kommer att kunna utföras i
september på grund av brist på operationsresurser och prioritering av patienter med
cancerdiagnos. Operation planeras dock någon gång under hösten. Anmälaren har
inte hörts av inom angiven tid efter att ha tagit del av yttrandet, varför ärendet
avslutas.
V1308-03390-62
Felaktig diagnos
En man med svåra magsmärtor besökte en husläkare som ställde en felaktig
diagnos och gav mannen rådet att gå hem och ta smärtstillande. Smärtorna avtog
inte varför mannen dagen efter uppsökte en akutmottagning som röntgade honom
och skickade honom till ett akutsjukhus. Där konstaterades att mannen hade en
tarminflammation.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid mottagningen, som
poängterar att patienten sökte vård tidigt i sjukdomsförloppet och inte uppvisade
någon tydlig symtombild, varför en diagnos rimligtvis inte skulle ha gått att ställa
redan vid första besöket. Man beklagar dock det obehag som patienten upplevt.
Efter att ha tagit del av yttrandet har anmälaren inte framfört något ytterligare.
Ärendet avslutas.
V1308-03392-42
Brister i medicineringen
Anhörig till kvinna framför att kvinnans beroendevård snart havererar.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt
handläggning.
V1308-03397-44
Bristande tillgänglighet
En kvinna har inte kunnat komma i kontakt med den läkare som konstaterade att
hennes mor avlidit.
Åtgärd: Telsamtal med anmälaren om kontaktvägar och om att avvakta svar på de
skrivelser hon själv sänt till flera instanser. Anmälaren har därefter inte återkommit
och ärendet avslutas därför utan ytterligare åtgärder.
V1308-03398-44
Vägras undersökning
En man som fått ett känselbortfall i hela underkroppen med påverkan på blåsa och
tarm nekas undersökning på akutmottagning. Bortfallet ökar succesivt och balans
och gång är kraftigt påverkat.
Sida 85
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Rekommenderar öppen specialistläkarmottagning alternativt vårdcentral för
remiss. Ärendet avslutat.
V1308-03399-52
Bristande uppföljning och behandling
En man drabbades av cancer och gick under flera års tid i tron att han var frisk. För
en tid sedan kontaktade han själv sjukvården då han fått buksmärtor och det visade
sig att han drabbats av metastaser. Dessutom kom det fram att sjukvården glömt
att kalla honom på uppföljning.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som djupt beklagar det
inträffade. Att mannen inte kontrollerades enligt vårdprogrammet har anmälts till
sjukhusets avvikelsesystem. Händelseanalys har utförts för att så långt som möjligt
klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som orsakat den uteblivna kallelsen.
Ärendet kommer att rapporteras enligt Lex Maria och man ska ta fram så kallade
barriärer, kontrollfunktioner för tumörpatienter, för att förhindra att misstag vid ett
tillfälle kan orsaka skada. Efter det att yttrande ha översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1308-03400-52
Lång väntan på behandling
En man har lovats en operation för ett år sedan denna har skjutits upp vid ett par
tillfällen. Mannen är orolig för sitt hälsotillstånd och har tröttnat på att vänta.
Åtgärd: Hänvisar honom till vårdgarantikansliet. Mannen har senare meddelat at
han blivit lovad operation i september 2013. Ärendet avslutat.
V1308-03407-52
Bristande information
En pappa klagar över att han inte blivit informerad av en läkare som ordinerade
sömnmedel åt mannens lilla son. Sonen bor växelvis hos vardera föräldern och
mamman hade tagit barnet till en läkare som skrivit ut sömnmedlet på mammans
begäran.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd barnläkare som förutsätter att föräldrar
har en dialog och söker inte upp den förälder som inte är närvarande vid besöket.
Pojken har inte fått något sömnmedel utskrivet utan läkemedel som har lugnande
effekt. Då detta inte hjälpte har pojken fåt prova annan medicin som innehåller
hormonet melatonin som finns naturligt i kroppen och som ger sömnighet. Efter det
att pappan tagit del av yttrandet har han meddelat att han inte är nöjd med svaret
och att han har fått tid till återbesök som han inte tänker gå på. Ärendet avslutat.
V1308-03409-52
Bristande bemötande
En kvinna besökte en gynekolog och upplevde besöket som obehagligt och läkarens
uppträdande som felaktigt.
Åtgärd: Anmälaren har informeras om klagomålsinstanserna. Då hon senare inte
avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
Sida 86
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03410-57
Lång väntan på åtgärd vid handskada
En man remitterades för behandling till handkirurgisk klinik. Efter
röntgenundersökning och flera läkarbesök fick han information per brev om att
kliniken inte kunde ta emot honom och han hänvisades till annan mottagning.
Mannen är besviken över att han inte fick den informationen direkt utan väntade i
tron att han skulle få tid för åtgärd.
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschef som beklagade att anmälarens
väntetid blivit onödigt lång med anledning av att han tappats bort i hanteringen.
Hon kontaktade anmälaren per telefon för att vara behjälplig med snabb tid för
behandling, men mannen var redan kallad till annan vårdgivare och önskade kvarstå
där. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid
utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1308-03411-62
Nekad operation och ingen information till anhörig
En kvinna hör av sig angående sin far, som bor utomlands och var på besök i
Sverige när han insjuknade och sökte till akuten. Mannen blev inlagd på sjukhuset,
konstaterades lida av en allvarlig sjukdom och ansågs behöva opereras inom den
närmaste veckan. Efter sex dagar gav läkarna beskedet att operationen av
ekonomiska skäl inte längre skulle genomföras och att patienten i stället borde åka
till hemlandet och få operationen gjord. Dottern framför också synpunkter på att
hon inte blivit kontaktad när vården av pappan skulle diskuteras, trots att hon bett
om det.
Åtgärd: Då skriftlig anmälan och fullmakt inte inkommit efter en tid avslutas
ärendet.
V1308-03413-52
Fel provsvar med mera
En gravid kvinna fick felaktigen veta att hon bar på blodsmitta. Kvinnan är kritiskt
till hur felet kunde uppstå, bristande informationen och att det tog så lång tid innan
hon fick komma till infektionskliniken.
Åtgärd: Ett gemensamt yttrande har inhämtats från verksamhetschef och
enhetschef. Rutinen är att etikettera provrör när patienten fortfarande är i rummet
och efter att ha gjort id kontroll. Därför anser ansvariga att man inte gjort något fel
i hanteringen av provet. Ca två veckor efter det att kvinnan fått besked om att hade
positiv Hepatit B träffade hon läkare, fick skriftlig information och förhållningsregler.
Anmälan till smittskyddsenhet och remiss till infektionsklinik skickades. En månad
senare fick barnmorskan reda på att kvinna inte var smittad och kontakt togs med
laboratoriet för att få besked om vad som kunde vara orsaken till fel svar.
Avvikelserapport har skrivits. Ärendet har handlagts enligt Uppdragsguiden och man
tar till sig kritiken att kvinnan inte känner att hon fått tillräcklig information och tid
med läkare för att få svar på sina frågor. Efter det att yttrande har översänts har
anmälaren meddelat att hon eventuellt skulle inkomma med genmäle. Då hon
senare inte avhörts avslutas ärendet.
Sida 87
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03415-49
För tidig utskrivning
Anmälaren anser att han för tidigt blev utskriven från akutsjukhuset. Han hade
också blivit ordinerad medicinering som fick honom att må dåligt. Senare
försämrades hans tillstånd och han blev inlagd på annat sjukhus.
Åtgärd: Då mannen trots uppmaning att ta kontakt med förvaltningen inte avhörts
avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03420-62
Synpunkter på landsting och kommun
En kvinna hör av sig med ett allmänt klagomål. Hon anser att det verkar som att
anställda inom Stockholms läns landsting och kommunen tar hand om de vuxna
arbetsföra i stället för den åldrande befolkningen.
Åtgärd: Registrerar kvinnans synpunkter och uppmanar henne att återkomma till
patientnämndens förvaltning om hon vill anmäla ett mer formellt klagomål kring en
specifik händelse i vården. Då kvinnan efter en tid inte återkommit avslutas
ärendet.
V1308-03422-44
Synpunkter på vård
En man som önskar ett erkännande från vården att vården inte har
uppmärksammat och förmått hjälpa honom med diagnos och behandling under
många år. Han bilägger även nya rön i sin fråga.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denna framförde att nya
behandlingsmetoder kommit fram över tid och att de metoder anmälaren
förespråkade nu lärs ut till blivande specialister. Verksamhetschefen framförde att
hennes övertygelse var att läkare gav vård efter det kunskapsläge som fanns för
diagnosen. Anmälaren skrev en egen kommentar att tillfoga slutskrivelsen och
avslutade därmed ärendet.
V1308-03424-52
Fel provsvar
En gravid kvinna fick av misstag beskedet att hon drabbats av blodsmitta vilket
senare visade sig vara fel. Hon undrar hur det kunde hända.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från områdeschef. Intern utredning har gjorts på
laboratoriet för att finna en förklaring till det felaktiga provresultatet. Man har gått
igenom hela analysprocessen från omhändertagandet av provet vid ankomst,
analyseringen av instrument till besvaring av provresultatet utan att finna något. På
den enhet som provet kom ifrån hade man bara tagit detta enda prov på samma
rum den dagen. Som konsekvens av det inträffade har man infört en ny rutin där
man i samband med påvisad Hepatit B hos gravida kvinnor begär in ett nytt prov för
att säkerställa resultatet. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren
förklarat sig nöjd med den åtgärd som laboratoriet infört. Ärendet avslutat.
Sida 88
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03445-57
Vid sårskada missade vården att sena var av
En man besökte lättakut för en sårskada i handen och var sista patient för dagen.
Skadan rengjordes och syddes. Några dagar senare besökte mannen vårdcentralen
där det konstaterades att en sena var av och såret var infekterat. Det har nu blivit
ett långdraget efterförlopp och mannen är besviken över att läkaren missade skadan
vid det första besöket.
Åtgärd: Yttrande inkom från chefläkaren som förklarade att anmälaren drabbats av
en vårdskada eftersom han inte blev omhändertagen på ett korrekt sätt i samband
med besöket på lättakuten. Händelsen är anmäld till IVO för utredning enligt lex
Maria. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven
tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1308-03446-62
Fråga om tiden för att få ersättning
En man undrar hur lång tid man i regel behöver vänta för att få ersättning vid
utebliven operation.
Åtgärd: Mannen informeras om att det inte finns uppgifter om någon genomsnittlig
tid för detta och att handläggningstiden torde variera från sjukhus till sjukhus.
Uppmanar mannen att återkomma till patientnämnden om det skulle vara så att
utbetalningen skulle dröja länge. Ärendet avslutas.
V1308-03448-52
Lång väntan på besök med mera
En mamma till en vuxen son är kritisk till den långa väntetiden och oviljan från
husläkarmottagningen att ge hennes son en besökstid. Sonen var mycket medtagen
och det har visat sig att han lider av en rubbning i ämnesomsättningen.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet
samt de övriga klagomålsinstanserna. Brev och fullmakt inkommer eventuellt. Då
anmälaren senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03452-59
Mycket dåligt bemött
En kvinna som ramlat på sitt arbete har gjort illa armen och åker in akut till
sjukhus. Hon blir mycket illa behandlad av den läkare hon träffade. Kände sig
diskriminerad.
Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit med överenskommen komplettering för
förtsatt handläggning varför ärendet avslutas.
Sida 89
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03455-44
Komplikation efter operation
En kvinna som fått komplikationer efter en operation undrar om hon måste vänta
med att anmäla en komplikation.
Åtgärd: Enligt telefonsamtal med anmälaren har hon informerats om LÖF och
kontaktat dem för anmälningblanketter och information. Ärendet avslutas utan
åtgärd på Patientnämnden.
V1308-03456-57
Lång väntetid för att sy djup sårskada
En två-årig flicka skar sig i foten på en flaska och det blev ett långt och djupt sår.
Föräldrarna åkte till närmaste akut där såret blev omlagt, men hänvisades sedan till
barnakuten för att sy såret. Där fick barn och föräldrar vänta i åtta timmar och p g a
den långa väntetiden har det nu blivit en svår infektion i såret och det kommer att
bli ett fult ärr. Mamman är mycket arg och besviken över den långa väntetiden som
orsakade stort lidande.
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som dels förklarade
handläggningen i ett yttrande och dels tog direktkontakt med mamman för att
förtydliga vissa frågeställningar. Verksamhetschefen var inte nöjd med hanteringen
av ärendet på kliniken och avser att ta upp fallet för lärande på läkarmöte. Då
anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1308-03458-57
Missad diagnos vid cancer i urinblåsa
En äldre kvinna med omfattande sjukhistoria besökte vårdcentralen då hon fått
besvär från underlivet. Urinprov togs ett flertal gånger och antibiotikabehandling
sattes in utan framgång. Kvinnan påtalade besvären vid alla läkarbesök, men inte
vid något tillfälle gjordes en noggrannare utredning. I samband med att kvinnan
blev inlagd för allvarliga hjärtbesvär gjordes en undersökning av urinblåsan och det
visade sig då att kvinnan hade spridd cancer. Nu är palliativ behandling det enda
möjliga. Kvinnans dotter är mycket arg på att mammans klagomål inte togs på
allvar och att cancerdiagnosen blev så fördröjd.
Åtgärd: Enligt överenskommelse med anmälaren sänder hon anmälan till IVO och
LÖF och ärendet utreds inte på förvaltningen. Ärendet avslutas.
V1308-03464-44
Bristande information
En kvinna opererades på olika sätt med sonder för olika medicinska funktioner. En
del lossnade vilket medförde att administrerad medicin inte kunde tas upp på det
sätt som var avsett. En annan del lossnade och fördes med ner i tarmen och togs ut
på akutmottagningen. Kvinnan tycker hon fått försämrad livskvalitet till följd av
händelserna. Hon anser även att information och delaktighet från patienten inte tas
tillvara.
Sida 90
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande gavs av överläkare. Han anser att skrivelsen med dess synpunkter
är tankeväckande och ger möjligheter för kliniken att öka arbetet med
patientsäkerhet och vårdkvalitet. Han ger även en ingående bild av den speciella
behandlingen som en förklaring till det som skett. Anmälaren tycker att vården har
tagit till sig det hon framfört och väljer att avsluta trots att hon inte är helt nöjd.
Ärendet avslutas därmed.
V1308-03477-62
Får inte operation förrän om ett år
En kurator hör av sig med frågor om vad en klient till henne kan få hjälp med om
hon skulle vända sig till patientnämnden. Patienten i fråga ska inte få opereras
förrän om ett år.
Åtgärd: Informerar om att man enligt vårdgarantin ska erbjudas en operation inom
90 dagar och att kvinnan i fråga är välkommen att göra en skriftlig anmälan till
patientnämnden. Ärendet avslutas.
V1308-03479-44
Komplikation av läkemedel
En man skriver då han fått biverkningar av sin medicinering. Tablettens ytterhölje
löstes upp för snabbt och tabletten fastnade i svalget och förorsakade frätskada.
Åtgärd: Gav och skickade information om Läkemedelsförsäkringen Zürich.
Anmälaren har därefter inte hört av sig och ärendet avslutas i befintligt skick.
V1308-03487-28
Anser sig felbehandlad av tandhygienist
Man som behandlats av en tandhygienist ringer då han anser sig felbehandlad.
Tandhygienisten uppträdde oprofessionellt och åsamkade honom stora blödningar
och skador i munnen. Vill ha det inträffade utrett.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef. Ingen
bedövning har getts i tungan. Den blir ofta bedövad i samband med att man ska
bedöva tänderna och tandkött i underkäken då nerver som påverkar tungan ligger
nära nerven som påverkar tänderna och tandkött där. Bedövningskänslan släpper
efter ca 4 timmar. Tyvärr hade mannen inte fått information om bedövningens
påverkan innan bedövningen applicerades. Efter det att yttrandena har översänts
har anmälaren meddelat att han skulle inkomma med genmäle. Då han senare inte
avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03494-59
Synpunkter i samband med tidsbokning
En man har synpunkter på tidsbokning för listade patienter. Ställer bland annat
frågan om hur 95-åringar ska klara av att hantera det rent praktiskt utifrån de
premisser som gäller med tidsbokningssystemet och telefontider till berörd läkare.
Mannen efterfrågar också intresse och ansvar för listade patienters hälsa som
innefattar hälsokontroller och förebyggande arbete.
Sida 91
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttranden har inkommit från verksamhetschefen som beklagar missnöjet
med tidsbokningen. I allmänna ordalag beskrivs rutiner, tillgänglighet och
svårigheter att hitta ett optimalt tidsbokningssystem, samt att hembesök
möjliggjorts för att öka tillgängligheten för äldre patienter. Anmälaren framför att
han saknat information och erbjudande om hembesök. Vidare att han har förståelse
för svårigheterna med tillgänglighet. Dock efterfrågas ett förhållningssätt till
rutinerna som underlättar för patienten, och avlastar från ansvar, när kontakt eller
tid sökes. Avslutningsvis framförs en önskan om ett personligare bemötande med
individuellt hänsynstagande generellt. Slutligen avser anmälaren att ta direktkontakt
med verksamhetschefen i frågan, varför detta ärende avslutas.
V1308-03500-54
Andra läser journalen trots att hon spärrat dem
En kvinna anser att personalen vid en psykiatrisk avdelning har bedrivit misshandel,
övergrepp, mobbning och systematiska hotelser. Vid avdelningen har förekommit
stöld av mediciner, mobiltelefoner och med mera. Läkare har hindrat henne ifrån
utomhusvistelse, att motionera, söka somatisk vård samt att hon betalar sina
räkningar. Kvinnan är också missnöjd med att andra ha läst hennes journaluppgifter
trots att hon har spärrat dessa.
Åtgärd: Kvinnan har inte lämnat några kontaktuppgifter. Senare har hon ringt och
lämnat telefonnummer och bett om att bli kontaktad. Då hon inte gått att nå på
uppgivna telefonnummer och inte heller själv hört av sig avslutas ärendet utan
vidare åtgärd.
V1308-03501-62
Betalade men fick ej behandling
En kvinna med vaxproppar i öronen som kraftigt satte ner hörseln åkte till en
lättakut. Hon förklarade sitt problem i receptionen, men när hon sedan kom in till
läkaren förklarade denne att de inte hade utrustningen som krävs för att ta bort
vaxproppar. Kvinnan har nu fått en räkning på besöksavgiften, som hon inte anser
att hon ska behöva betala, då hon inte fick den hjälp hon efterfrågat.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid lättakuten som beklagar
att patienten är missnöjd, men menar att personalen har agerat korrekt. Utifrån
helhetsbilden erbjuds kvinnan dock att få besöksavgiften återbetald. Anmälaren har
meddelat att hon är nöjd med detta. Ärendet avslutas.
V1308-03508-44
Bristande behandling
En kvinna åkte till akuten på grund av smärta. Hon har en känd grundsjukdom som
orsakar detta. Trots att hon inte tyckte hon fått den hjälp hon sökte skickades hon
hem. Det finns även en felaktig journalanteckning från besöket.
Åtgärd: Yttrande gavs av leg sjuksköterska, avvikelsesamordnare. Denne
redogjorde för de journalförda bedömningar och behandlingar som genomfördes vid
akutbesöket. Noteringen om patientens beteende vid omläggningen fanns med för
att uppmärksamma nästa steg i vårdkedjan på risken. Anmälaren anser inte att hon
rört vid såret och vill ha detta antecknat i slutskrivelsen till vården. Därmed avslutas
ärendet.
Sida 92
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03510-52
Bristande uppföljning av remisser
En kvinna genomgick en magnetkameraundersökning men röntgenavdelningen
dröjde med att vidarebefordra bilderna till ögonspecialisten. Anmälaren vill veta
varför och vilka rutiner som finns för hantering av remisser.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. Den komplexa bilden som
först klarnade efter flera kontroller är självklart svår att informera om på ett
uttömligt sätt. Vid första undersökningstillfället gick det inte att ge annan
information än att det kunde finnas flera olika förklaringar till fynden. Från
radiologisk synpunkt är undersökningarna tekniskt korrekt utförda i förhållande till
frågeställningen. Diskussion har även förts med neuroradiologisk expertis vid två
tillfällen. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren förklarat sig nöjd med
svaret. Ärendet avslutat.
V1308-03525-57
Bristande uppföljning efter omfattande operationer
En man genomgick flera operationer i höft och bäcken p g a cancer. En tid efter
operationen uppstod ett bråck i ärret, något som mannen inte vet hur det ska
åtgärdas. Nu har besvär från buken tillstött och mannen har blivit utlovad en
vårdplanering med aktuella läkare, men vet inte när. Han har stora besvär med
kraftig smärta och menade att han inte fått tillräcklig hjälp, han önskar en ny
operation.
Åtgärd: Yttranden inkom från överläkare på ortopediska kliniken och från överläkare
på gastroenterologiska kliniken. Vad gällde den ortopediska frågeställningen om
förnyad operation fanns tyvärr ingen möjlighet till ytterligare plastik och avseende
smärtlindringen har anmälaren redan kontakt med smärtkliniken som bistår med
hjälp. Gällande den utlovade vårdplaneringen så har mannens ansvariga läkare
beslutat att inte genomföra någon eftersom man inte längre har några fler
behandlingsalternativ att erbjuda mannen. Anmälaren är mycket nöjd och tacksam
för de utförliga och noggranna svaren. Ärendet avslutas.
V1308-03526-62
Missad diagnos
En man har synpunkter på att ett akutsjukhus inte upptäckte en diagnos, trots att
han var inlagd på sjukhuset under en tid och därefter återkom igen akut och blev
undersökt. Först när mannen uppsökte ett annat sjukhus upptäcktes diagnosen och
han blev där opererad akut.
Åtgärd: Då mannen efter en tid inte hört av sig, trots uppmaning att ta kontakt,
avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03527-54
Bristfällig tillgänglighet och dåligt bemötande
En kvinna som blivit misshandlad har synpunkter på en psykologs tillgänglighet och
bemötande vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Hon hade vid flertal tillfällen
försökt ringa psykologen utan att lyckas få kontakt med henne. När hon till slut fick
Sida 93
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
komma på ett besök ifrågasatte psykologen varför hon inte hade uppsökt läkare
direkt efter misshandeln. Psykologen konstaterade vidare att kvinnan skulle skaffa
sig ett jordnära jobb. Kvinnan anser att psykologens frågor och påståenden var
kränkande.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från psykologen som djupt beklagar att anmälaren
inte har känt sig väl omhändertagen och bemött. Denna förtydligar om de vägar att
komma till psykologen samt informerar om handlingsplan för kvinnor som varit
utsatta för fysisk och /eller psykisk misshandel. Där betonar hon vikten av att
kvinnor först får komma till läkare för att få undersöka och journalföra sina skador.
Efter att yttrandet har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1308-03529-44
Bristande behandling
En dotter kontaktar för sin pappa som är orolig efter en tidigare stroke och inför
fortsatta behandlingar. Pappan har fått tillbaka samma värk i sina ben som han
hade efter stroken och där inte diagnos kunde fastställas förrän en kontraströntgen
gjordes. Tidigare undersökningar hade varit negativa men värken bestod. Röntgen
visade på flera proppar i benen. Nu vill ingen läkare ordinera kontraströntgen då de
tidigare undersökningar som nu gjorts varit negativa och trots att anmälaren
beskrivit den tidigare situationen.
Åtgärd: Telsamtal med anmälaren. Framgår att ett flertal vårdkontakter fanns men
att anmälaren inte kände sig trodd. Diskuterade Kurators- och psykiatrikontakt.
Ärendet avslutas.
V1308-03538-49
Dåligt bemötande
En kvinna kände smärtor efter en operation vid en specialistklinik. När hon försökte
boka en tid för återbesök hos läkaren blev hon dåligt bemött av en sjuksköterska.
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Vd, mottagningschef och från berörd
undersköterska som samtliga beklagar det inträffade. Ansvarig har haft samtal med
undersköterskan och gått igenom anmälarens synpunkter. Man kommer att fortsätta
diskussionen om bemötande och attityd mot sina patienter och detta kommer att
följas upp. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts.
Ärendet avslutat.
V1308-03548-28
Frågor om basundersökning, felbehandling
En man har frågor om vad som ingår i basundersökning numera. Tidigare år gjordes
betydligt noggrannare undersökningar. Sökte för ett tag sedan för värk i en tand
och tandläkaren slipade ner tanden så att den inte skulle nudda tanden ovanför.
Konsekvensen blev att han fick åka till akuten några dagar senare. Därefter fått
rotfylla tanden hos annan tandläkare. Han anser att han blivit felbehandlad.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef.
Basundersökningen som genomfördes inkluderade kontroll av karies och
tandlossning samt kontroll av slemhinnor. Röntgenbilder togs, inga
anmärkningsvärda fynd gjordes. Den akuta åtgärden som utfördes var att en tand
Sida 94
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
slipades för att motverka påbitning, ibland avklingar symptomen och man kan då
undvika att behöva rotfylla tanden. Arbetet har skett enligt beprövade metoder,
inget fel är begånget och någon återbetalning kommer inte att ske. Berörd
tandläkare är informerad och ärendet kommer att tas upp på klinikmöte. Efter det
att yttrandena har översänts har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer
som bifogas avslutsskrivelsen för vårdgivarens kännedom. Ärendet avslutat.
V1308-03550-57
Lång tid för remiss att komma fram
En kvinna besökte ortoped i specialistvård och ortopeden informerade kvinnan om
att han avsåg att skriva remiss till handkirurg. Remissen sändes aldrig trots att
kvinnan ringde flera gånger för att påminna. När remissen slutligen kom fram efter
6 månader var den inte giltig p g a att det gått för lång tid.
Åtgärd: Ortopeden inkom med ett yttrande där han beklagade hanteringen och nu
har sänt en ny remiss för handkirurgisk konsultation och dessutom förändrat
mottagningens rutiner så att uppföljning av sända remisser blir bättre. Anmälaren
menar att dessa förbättringar borde skett tidigare då hon kontaktade mottagningen
per telefon. Hon önskar att ärendet avslutas.
V1308-03552-62
Får inte sina provresultat
En man är missnöjd med sin vårdcentral. Han har tagit prover men får inte
resultaten av dessa. Det är också svårt att få kontakt med vårdcentralen.
Åtgärd: Då anmälaren inte hört av sig trots kontaktuppmaningar avslutas ärendet.
V1308-03554-59
Synpunkter på telefonkö och växelkapacitet
En kvinna framför synpunkter på telefonkapacitet och att ha blivit bortkopplat efter
väntan i telefonkö. Kvinnan ringde en vårdcentral för att boka akuttid. De anger att
de känner till problemet men att de vid kontakt med ansvariga för växeln fått
besked om att det inte går att åtgärda. Kvinnan menar att det borde gå att lösa och
att systemet är påfrestande, särskilt när man är sjuk, vilket i sin tur kan innebära
att man söker vård vid sjukhusens akutmottagningar i stället.
Åtgärd: Anmälaren har trots kontaktuppmaning inte återkommit i ärendet. Ärendet
avslutas.
V1308-03555-52
Klagomål om sjukresa
En man uppsökte en akutmottagning. Han var i dåligt skick och skulle ta sig hem på
egen hand med kollektivtrafik fyra mil längre bort. Han blev inte tillfrågad av läkare
hur han skulle ta sig hem eller om det var någon som kunde hämta honom. Mannen
anser att han genom denna händelse utsattes för en patientsäkerhetsrisk.
Åtgärd: Mannen som har ombetts att inkomma med underskriven anmälan har
därefter inte avhörts. Ärendet avslutat utan vidare åtgärd.
Sida 95
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03579-57
Komplikationer efter handfraktur
En man skadade handen på arbetet och åkte till ortopedakuten. Han blev opererad
och gipsad, men fick problem med ett stift som retade hud och senor. Nu har
mannen varit på många återbesök och en stor operation kvarstår för att åtgärda
problem. Mannen är missnöjd eftersom han menar att ortopeden gjorde fel från
början.
Åtgärd: Då ärendet utreds av IVO överenskommer anmälaren och förvaltningen att
avsluta ärendet i befintligt skick.
V1308-03582-44
Bristande behandling
En man skulle läggas om enligt ett vårdmeddelande efter en amputation.
Sjuksköterskan på vårdcentralen ansåg att såret gick att lägga om enligt ett annat
schema än det som skickats med från akutsjukhuset och ändrade tidsintervallen.
Efter en tid visade såret tecken på bristande läkning och man fann att skyddsfilmen
på förbandet inte tagits bort. Mannen fick skrivas in på sjukhus igen och en större
sårrensning fick genomföras.
Åtgärd: Yttrande gavs av ansvariga undersköterskor samt verksamhetschef. En av
undersköterskorna hade inte varit van vid omläggningsmaterialet och hade därför
inte uppmärksammat hur det skulle förberedas före applikation på sårvävnad.
Genomgång hade skett i personalgruppen för att undvika att liknande tillbud skulle
ske. Anmälaren accepterar yttrandet och ärendet avslutas därmed.
V1308-03585-49
Hänvisas till akutsjukhus, inte till primärvård
Anmälaren har tidigare fått blodtransfusion av primärvården. Nu hänvisas han till
akutsjukhus för denna behandlingsinsats. Det innebär för honom längre resor samt
att han med ett behandlingsbehov som tidigare kunde täckas av primärvården nu
belastar akutsjukvården.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som tillsammans med
ansvarig läkare har lagt ner flera timmar på att skriva remisser och haft flera
telefonsamtal med ASIH samt Beställarkontoret för att försöka hjälpa mannen.
Ansvarig har varit i telefonkontakt med anmälaren och förklarat att enheten inte har
uppdraget för blodtransfusioner sedan maj månad. Under ärendets gång har
mannen meddelat att han är remitterad till annan vårdgivare. Efter det att yttrande
har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1308-03590-57
Får inte intyg efter hjärtingrepp
En kvinna uppgav att hennes mamma (från ett annat land utanför EU) har fått vård
på akutsjukhus på grund av hjärtbesvär. Mamman är opererad med
ballongsprängning och är svårt hjärtsjuk. För att mamman ska kunna få stanna i
Sverige behöver hon ett läkarintyg som ska skickas till Migrationsverket. Mamman
har en lång och besvärlig resa framför sig och ingen sjukvård i sitt hemland.
Kvinnan fruktar att mamman kommer att bli försämrad om hon åker hem.
Sida 96
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande inkom från läkaren som opererade kvinnan på akutsjukhuset. I
yttrandet beskrev läkaren de hälsoproblem som kvinnan hade och hur de
behandlats. Anmälaren sände yttrandet till Migrationsverket, men detta gav inte
underlag för uppehållstillstånd. Ärendet avslutas.
V1308-03597-42
Brister i lokalvård och medicinering
En liten flicka sjukhusvårdades på ett akutsjukhus och anmälaren framför brister i
städningen så pass att salen var fylld av massor av flugor. Enligt sköterskan kunde
lampan flyttas från barnets säng för att inte dra till sig flugor. En bild är bifoga
anmälan där det framgår att golvet och handfatet var fyllt av små flugor. Familjen
valde att lämna avdelningen i förtid och uppföljningen av läkemedelsbehandlingen
gick förlorad.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren int eåterkommit för fortsatt
handläggning.
V1308-03598-52
Lång väntan på intyg
En kvinna har fått vänta länge på ett intyg som hon inte har fått trots flera
påstötningar.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att ärendet hålls öppet i avvaktan på att intyg
har kommit henne till handa. Då hon senare inte avhörts inom avtalad tid avslutas
ärendet.
V1308-03616-58
Brister i läkarens bedömning, ej lyssnade till
En liten flicka avlider i ett snabbt sjukdomsförlopp. Föräldrarna har synpunkter på
läkarens bedömning samt att de inte blivit lyssnade till gällande dotterns symptom.
Åtgärd: Ärendet är anmält till Inspektionen för vård och omsorg. Då ytterligare
utredning inte anses tillföra något i ärendet avslutas ärendet utan utredning hos
förvaltningen.
V1308-03622-49
Ingen behandling
Enligt anmälaren fick hon ingen som helst behandling vid geriatriken. En
sjuksköterska var otrevlig.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Kvinnan har inte vårdats på
geriatriken det datum som hon anger varför man inte kan yttra sig i frågan.
Yttrandet har översänts till anmälaren som därefter vid telefonkontakt har meddelat
att ärendet kan avslutas då hon inte lyckats ta reda på vilken vårdgivare hon har
synpunkter på. Ärendet avslutat.
V1308-03625-59
Sida 97
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Frågor om vårdförlopp och dödsorsak
En man sökte vårdcentralen för magproblem med blod i avföringen. Omgående
remitterades han till sjukhus på grund av inflammation. Prover togs och koloskopi
bokades. Blir inlagd p.g.a. vätskebrist, koloskopi inleds men får avbrytas p.g.a.
smärta, man avvaktar och diagnostiserar besvären som ulcerös colit. Får kortison
och förbättras. Inom en vecka åter sämre och ny koloskopi bokas. Denna avbokar
mannen som känner sig bättre. Han avlider dock i hemmet inom en vecka. Makan
undrar om vården gjort allt rätt och varför man inte förstod hur allvarligt det var och
övertalade mannen till koloskopi t.ex. Anhöriga vill veta vad som hände för att
kunna gå vidare.
Åtgärd: Anmälaren avvaktade möte med berörda, som skulle kunna ge svar på
hennes frågor, innan beslut om eventuell fortsatt handläggning. Anmälaren har inte
hörts av inom överenskommen tid varför ärendet avslutats.
V1308-03630-55
Ej blivit erbjuden tid inom ramen för vårdgarantin
En sjuk man kontaktade sjukvårdsrådgivningen och fick rådet att genast kontakta
sin vårdcentral. Av vårdcentralen fick han beskedet om en tid först om 8 dagar
vilket mannen tyckte var för länge att vänta. Mannen behandlade sina symptom
med vanliga värktabletter och läste på förpackningen att han endast får använda
dessa i fem dagar. Detta skulle resultera i att han inte kunde använda dessa
värktabletter i tre dagar innan han fick hjälp på sin vårdcentral. Mannen är kritisk till
att vårdcentralen inte lever upp till kraven gällande vårdgarantins regler.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte avhörts avslutas ärendet utan
vidare åtgärd.
V1308-03631-54
Synpunkter på hur psykiatrin hanterat en remiss
En kvinna har synpunkter på hur en psykiatrisk mottagning hanterat en remiss.
Mottagningen som då var landstingsbaserad och idag har övergått till privatregi har
inte registrerade ett remissvar från en annan specialistenhet.
Åtgärd: Efter det att kvinnan ringt och önskat få kopia av det avslutsbrev som
skickats till vården 2008 har förvaltningen inhämtat önskad kopia och översänt den
till anmälaren. Därefter har en överenskommelse ingåtts om att ärendet avslutas.
V1308-03632-28
Felbehandlad vid rotbehandling
En kvinna blev felbehandlad i samband med en rotbehandling. En del av ett verktyg
gick sönder då rotbehandlingsmaterialet skulle tryckas på plats. Verktygsdelen gick
att fånga upp och skadade inte tanden. Tandläkaren informerade om att de gjort en
avvikelserapport på det inträffade och menade att det inte var ett försäkringsärende
då ingen skada inträffat. Hon behövde inte betala för relaterade akutbesök och hon
har fått ett bra bemötande hela tiden. Kvinnan undrar om det räcker med att de
själva gjort en avvikelse.
Åtgärd: PaNf informerar om att det är verksamheten som ska göra en avvikelse vid
inträffad risk i verksamheten. Då patienten inte tillfogats en skada av det inträffade
Sida 98
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
ska inte en anmälan till LÖF göras. Om skada uppkommer vid senare tillfälle på
grund av/eller vid misstanke om det inträffade kan en skadeanmälan göras till LÖF.
Ärendet avslutat.
V1308-03633-52
Ingen diagnos, ingen tar ansvar
En kvinna ringer och berättat att hon under flera års tid har ätit medicin mot
reumatism men att hon för några dagar sedan fått veta att hon inte lider av
reumatism. Så fort som hon slutar med medicinen kommer dock problemen åter
men specialisten vill ändå remittera tillbaka kvinnan till husläkaren.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef och behandlande överläkare.
Vid senaste besöket ifrågasatte läkaren diagnosen ledgångsreumatism som kvinnan
haft i drygt 10 år. Hennes symptom och fynd vid undersökning tydde på en
mjukdelsinflammatorisk sjukdom. Den sjukdomen behandlas i första hand med
fysikalisk terapi och egenträning och vid behov med antiinflammatoriska läkemedel.
Diagnosen kan ändras och efter ny remiss från husläkare kommer kvinnan att
bedömas på nytt av annan läkare på kliniken. Efter det att yttrande har översänts
har anmälaren meddelat att hon skulle träffa en annan läkare och att ärendet kan
avslutas.
V1308-03635-57
Snabb utskrivning från akutsjukhuset
En man besökte vårdcentralen p g a utslag och fick penicillin och salva. Någon dag
senare fick mannen mycket hög feber och hustrun kontaktade SOS Alarm. Han blev
körd till akuten. Dosen penicillin ökades och mannen åkte hem. Några dagar senare
utvecklade mannen ännu högre feber och blev nu inlagd på en avdelning. Han fick
ökad dos penicillin, febern gick ner och han blev hemskickad. Men ytterligare en
gång blev mannen svårt sjuk, blev inlagd och genomgick nu en ordentlig utredning.
Dock kunde inte någon diagnos sättas, men mannen är bra nu. Anmälaren
ifrågasätter varför inte en noggrann utredning gjordes då mannen kom in första
gången med oklar feber.
Åtgärd: Yttrande inkom från överläkaren som menade att man trots intensiv
provtagning inte kunde finna någon orsak till mannens febertoppar. Man gjorde
bedömningen att mannen kunde fortsätta antibiotikabehandling hemma och följas
upp i primärvården. Han beklagade att mannen tvingades återkomma till sjukhuset,
men noterade att det inte heller då kunde ställas någon diagnos. Anmälaren
menade att trots den intensiva provtagningen missade vården att mannen hade en
kraftig urinvägsinfektion vilket senare kunde konstateras. Hon önskar avsluta
ärendet.
V1308-03642-62
Ej lyssnad till av läkare inom psykiatrin
En kvinna är missnöjd med en läkare på en psykiatrisk mottagning. Vid ett besök
kände sig kvinnan misstolkad och kränkt och upplevde att hon inte blev lyssnad till.
En felaktig diagnos ställdes och kvinnans medicinering ändrades utifrån detta.
Åtgärd: Kvinnan har själv kontaktat mottagningen med sitt klagomål. Klagomålet
registreras hos patientnämnden och kvinnan återkommer vid behov. Ärendet
avslutas.
Sida 99
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03649-49
Missnöjd med läkares undersökning
Anmälaren var missnöjd med läkarens undersökning. Han hade inte läst journalen
vilket ledde till bristfällig undersökning. Anmälaren vill få erlagd patientavgift
tillbaka.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Denne fann efter undersökning
ingen indikation till MR-utredning fyra månader efter föregående MR-undersökning,
varför han avböjde MR-remiss. Efter det att yttrande har översänts har ärendet
överförts till IVO då anmälaren inte var nöjd med svaret. Ärendet avslutat.
V1308-03658-57
Lång väntan på ambulans vid flera tillfällen
En man insjuknade med hög feber och hans hustru kontaktade SOS Alarm. Trots att
mannen var mycket medtagen dröjde ambulansen två timmar. Det blev så en snabb
utskrivning från akuten, men mannens feber steg återigen och kvinnan kontaktade
SOS Alarm på nytt. Denna gång väntade mannen mer än en timme på ambulans
och kvinnan ringde flera gånger för att påminna om transporten. Kvinnan
ifrågasätter prioriteringen som SOS Alarm gjorde.
Åtgärd: Yttrande inkom från gruppchef som förklarade att mannens ärende vid
första transporten fick prioritering 2 vilket innebär brådskande transport med förtur
vilket normalt sett utförs inom 30 minuter. På väg till mannen blev
ambulanstransporten avbruten för ett ärende med prioritering 1, dvs livshotande
tillstånd. De andra två transporterna skedde utan avbrott, men ambulanserna hade
lång framkörningssträcka vilket innebar att målet 30 minuter inte nåddes för någon
av dessa transporter. Anmälaren beklagade att ärendet inte prioriterades högre
eftersom hon upplevde det som om hennes var mycket svårt sjuk. Hon önskar
avsluta ärendet.
V1308-03663-54
Rutiner gällande bältesläggning
En kvinna som blev tvångsvårdad enligt ett LPT-beslut har synpunkter på
psykiatrins rutiner gällande hur hårdhänt personalen får vara i samband med
bältesläggning. Kvinnan, som hade skurit sig, bemöttes av flera icke förstående
personal som höll fast henne med onödig kraft. Hon har även synpunkter på att två
manliga personal med en läkares beordrande avlägsnade hennes underkläder trots
att det fanns kvinnlig personal tillgänglig. Hon anser att personalen borde ha lugnat
ner henne genom kommunikation för att förebygga incidenten.
Åtgärd: Då kvinnan saknar kontaktuppgifter och inte avhörts avslutas ärendet utan
vidare åtgärd.
V1308-03670-42
Antibiotika innan diagnos
En kvinna sökte akut vård på en Närakut på grund av urinvägsbesvär. Läkaren
förskrev antibiotika utan odlingssvar vilket kvinnan ifrågasatte. Läkaren menade att
hon själv borde veta vad hon sökte för och vilka symtom hon hade. Kvinnan hade
Sida 100
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
tidigare haft en infektion vilket hon ansåg borde utredas. Varför ska jag betala för
ett läkarbesök när jag förväntas ställa min egen diagnos? Undrar hon.
Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit med kompletterande uppgifter inom
angiven tid varför förvaltningen uppfattar att hon inte önskar ärendet handlagt.
Ärendet avslutas.
V1308-03671-62
Otrevligt bemött i samtal med Vårdguiden
En man hörde av sig till Vårdguiden för medicinsk rådgivning efter en olycka.
Mannen kände sig otrevligt bemött, blev inte lyssnad till och fick höra att han skulle
"ringa nykter" nästa gång.
Åtgärd: Då mannen efter en tid inte inkommit med någon skriftlig anmälan avslutas
ärendet.
V1308-03672-49
Missade diagnos
Anmälaren hade en längre tids kontakt med akutsjukhuset. Sjukhuset missade att
ställa rätt diagnos. Undersökningen var bristfällig på grund av försummad
uppföljning av provsvar.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Mannen har uppvisat symtom på en
reumatologisk sjukdom, som kan visa sig som astma, nässymtom med upprepade
inflammationer, påverkan på andra organ och lunginfiltrat med mera. Berörd läkare
beklagar att det trots undersökningar, av flera specialister inom olika specialiteter
på flera sjukhus, ändå skedde en fördröjning av diagnosen. Omkring 20 personer i
Sverige insjuknar årligen i denna sjukdom. Vidare anser han, att för att man säkert
och snabbt ska finna de som drabbats av aktuellt syndrom, att en tydlig information
i olika former om det inträffade och om syndromet sker till aktuella kliniken på
landstingets elektroniska hemsidor och i medicinska tidskrifter. Det är också viktigt
att finna möjligheter för att snabbt följa upp avvikande provsvar. Han bedömer att
en utveckling av elektroniska beslutsstöd och varningssystem som går över
domängränserna i journalsystemet Take Care skulle göra det lättare, särskilt i
situationer där läkare från olika kliniker och sjukhus är ansvariga. Efter det att
yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1308-03675-28
Felbehandlad i tandvården
En kvinna undrar var hon ska vända sig då hon blivit felbehandlad i tandvården.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att det finns olika instanser man kan vända sig
till beroende på vad som inträffat och vad man själv vill med sitt ärende. Mer
information om dessa instanser finns på patientnämndens hemsida alternativt att
hon kontaktar förvaltningen för information/hjälp. Då hon senare inte avhörts
avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03692-44
Resultat efter operation
Sida 101
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En kvinna som opererats i ryggen och där läkningen inte varit tillfredställande.
Kvinnan behöver få svar på frågor om hur hon kan påverka sin komplicerade
situation då fortsatt behandling är begränsad.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Han besvarade de frågor anmälaren
ställt och avslutade med att resultaten efter operationen gjorde att han fann det
osannolikt att ytterligare kirurgi skulle kunna förändra situationen. Anmälaren
accepterade svaret och avslutar därmed ärendet vid nämnden.
V1308-03702-58
Sjukdomsbesked per telefon, brister i uppföljning
En mamma framför synpunkter på att sonen fått besked per telefon om att han har
en allvarlig sjukdom samt att ingen uppföljning erbjöds.
Åtgärd: Vid kontakt med anmälaren framkommer att sonen har ett läkarbesök
inbokat på kliniken. Återkommer till förvaltningen om frågor kvarstår efter detta. Då
anmälaren inte hörts av inom angiven tid, avslutas ärendet i befintligt skick.
V1308-03708-62
Frågor om journal
En kvinna undrar hur hon kan få ut ett registerutdrag över besök i vården. Hon
undrar också hur hon kan spärra sin journal från sammanhållen journalföring.
Åtgärd: Kvinnan informeras om att hon kan vända sig till Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen och begära ut ett utdrag ur Gemensamt Vårdregister för att
se vilka vårdgivare hon besökt. För att spärra sin journal gentemot andra
vårdgivare, informeras hon om att hon vänder sig till respektive vårdgivare och
begär en spärr. Ärendet avslutas.
V1308-03713-34
Behov av behandling
En kvinna som har en utmattningsdepression sedan något år tillbaka och dessutom
ett neuropsykiatriskt funktionshinder har synpunkter på att hon inte fått adekvat
hjälp på en psykiatrisk mottagning. Kvinnan kunde knappt ta hand om sig själv, inte
städa eller fungera i vardagen. Behandlaren ansåg att hon själv skulle ta reda på
alternativa behandlingsmöjligheter, vilket var en omöjlighet när hon inte ens kunde
betala sina egna räkningar. Hon hade behövt ha mer stöd och hjälp.
Åtgärd: Då anmälaren inte vill tala i telefon skickar handläggare ett brev där
psykiatrins uppdrag beskrivs. Hon informeras även om patientnämndens uppdrag
och föreslås höra av sig till förvaltningen. I e-post skriver anmälaren att hon främst
vill påkalla problemet med informationsbristen för patienters rättigheter inom
psykiatrin. Då anmälaren inte hörts av, avslutas ärendet.
Sida 102
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03718-54
Synpunkter gällande sekretess
En man framför synpunkter gällande sekretess på en beroendemottagning. Mannen
undrar om en anhörig har deltagit i ett program på mottagningen. Han önskar också
veta om sekrettesen även omfattar annan mottagning vid kliniken.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från medicinsk chef. Tystnadsplikt som gäller för en
uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i förhållande till patienten själv, om
det med hänsyn till ändamålet med hälso-och sjukvården är av synnerlig vikt att
uppgiften inte lämnas till patienten. Mot bakgrund av detta finns ingen möjlighet att
man ska lämna uppgift om mannens son deltagit i någon kurs för anhöriga eller
inte. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet
avslutat.
V1308-03726-57
Komplikationer efter injektioner i fot
En kvinna var på behandling för smärtor i fötterna hos ortoped i specialistvård.
Läkaren gav injektioner i flera smärtande områden under foten, men kvinnan blev
inte bättre. Hon är missnöjd med resultatet.
Åtgärd: Yttrande inkom från ansvarig läkare som beskrev den komplicerade
behandlingen som kvinnan erhållit. Då behandlingen inte ledde till att kvinnan blivit
förbättrad erbjuder ortopeden kvinnan pengarna tillbaks. Anmälaren är besviken
över att behandlingen inte lett till att hennes fotsmärta minskat, men är nöjd med
att ha fått pengarna tillbaks. Ärendet avslutas.
V1308-03728-54
Nekad psykiatrisk vård, bristfällig delaktighet
En man är missnöjd med att han nekades vård vid en socialpsykiatrisk enhet. På
grund av dåligt bemötande ville han byta sin behandlingsansvarig men fick beskedet
att enheten inte längre kunde erbjuda honom vård.
Åtgärd: Då mannen trots uppmaning, både per telefon och via post, inte avhörts
avslutas ärendet utan vidare åtgärd.
V1308-03732-62
Skada inte upptäckt och blir inte kallad
En kvinna anser sig ha fått en fotskada felbehandlad på ett sjukus. Man har missat
att ledbandet gått av. Sjukhuset tar inte kontakt med henne som de lovat och efter
att kvinnans planerade operation ställts in har sjukhuset inte hört av sig på nytt.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från patientsäkerhetsansvarig läkare, som uttrycker
förståelse för den besvikelse och frustration patienten känt till följd av fördröjd
handläggning och skiftande besked angående skadan. Man beklagar att
informationsöverföringen brustit i samband med operationsplaneringen. Anmälaren
har efter att hon tagit del av yttrandet meddelat att hon inte är helt nöjd med
svaret, då man inte berört orsakerna till att man inte upptäckt att hennes ledband
var av. Denna synpunkt tas upp i det avslutande brevet till sjukhuset. Ärendet
avslutas.
Sida 103
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1308-03733-44
Nekad behandling
En kvinna kontaktar för sin far. Pappan har under flera år lidit av höftvärk och fick
till sist remiss till specialist. Specialisten förordade promenader, sjukgymnastik och
sprutor, operation nekades. Pappan har under åren ändrat bland annat sina
motionsvanor avsevärt på grund av höftsmärtan. I hans släkt finns ledsmärta under
lång tid tillbaka.
Åtgärd: Rekommenderade fortsatt kontakt med husläkaren för uppföljning av
specialistremiss. Eventuell ny remiss till annat sjukhus efter att man prövat de
åtgärdsförslag som specialisten givit. Anmälaren har därefter inte hörts av och
ärendet avslutas.
V1308-03735-49
Otrevlig nattpersonal
Anmälaren beskriver flera situationer där nattpersonalen bemötte patienter på ett
klandervärt sätt.
Åtgärd: Förvaltningen har försökt att upprätta kontakt med anmälaren men
anmälaren har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1308-03744-57
Utebliven vård vid besök på lättakut
En man skar sig i fingret och besökte akuten eftersom han trodde att såret skulle
sys. Han betalade patientavgift för läkarbesök och sedan fick han vänta väldigt
länge. Efter många timmars väntan fick han information om att det hade gått
fortare om han hade vänt sig till primärvården. Den informationen hade mannen
önskat direkt. Han lämnade akuten utan att ha träffat någon läkare och han önskar
pengarna tillbaks.
Åtgärd: Yttrande inkom från överläkaren som menade att ansvaret för patienten
inte längre gäller när patienten lämnat akuten och någon återbetalning av avgiften
sker inte med automatik. Men anmälaren får tillbaks avgiften om han tar med sig
kvitto och legitimation till inskrivningen på akuten. Anmälarens synpunkter på
bristande information tas tillvara i akutmottagningens patientsäkerhetsgrupp som
föreslagit en informationstavla. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte
hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och
avslutar ärendet.
V1308-03746-57
Ovänligt bemötande från personal på vårdcentral
En ung kvinna råkade ut för en arbetsplatsolycka och fick hjärnskakning. Hon
besökte akutsjukhuset några gånger för behandling och sjukskrivning men blev
sedan hänvisad till vårdcentralen. Efter några besök fick hon inte träffa husläkaren
för fortsatt sjukskrivning utan blev bryskt bemött och avvisad. Nu har hon ingen
sjukskrivning, klarar inte av att arbeta och hennes föräldrar är mycket arga och
besvikna på sjukvården som inte behandlat kvinnan väl.
Sida 104
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som beklagade att anmälaren blivit
ovänligt bemött på vårdcentralen. Hon förklarade att de sjuksköterskor kvinnan
varit i kontakt med varit vikarier som inte haft erfarenhet och rutin för att lösa
uppkomna situationer på ett nöjaktigt sätt. Då skrivelsen kom till
verksamhetschefen kontaktades kvinnan omedelbart och fick en tid för nytt besök.
Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att de accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1308-03751-44
Bristande behandling
En man som försämrades betydligt vid inskrivning på ett kommunalt boende.
Medicineringen följdes inte upp och hans dåliga allmäntillstånd efter en magsjuka
uppmärksammades och åtgärdades inte.
Åtgärd: Yttrande gavs av regionchef samt områdeschef. De konstaterade att man
från boendet inte informerat närstående på ett tydligt sätt. Den boende hade
bedömts multisjuk med en demensdiagnos och fått den behandling hans tillstånd då
krävde. Vårdens egen granskning i ärendet visade att man arbetat efter gällande
riktlinjer och hade inte funnit att vården medfört några missförhållanden. Anhöriga
accepterade yttrandet och ärendet avslutas därmed.
V1309-03760-58
Önskar tillgång till journalkopior
En kvinna framför att hon önskar tillgång till journalkopior från ambulanssjukvården.
Har haft telefonkontakt med något bolag men har inte fått ut kopior. Anmälaren vet
i några fall inte vilket bolag som hämtat henne.
Åtgärd: Anmälaren får kontaktuppgifter till SOS alarm och ringer själv och tar reda
på vilka bolag det gäller. Ärendet avslutas i befintligt skick.
V1309-03764-58
Synpunkter på operation samt resultat
En kvinna framför synpunkter på hur en operation på ett sjukhus gått till, samt att
hon fått komplikationer efter operationen.
Åtgärd: Då anmälaren inte inkommit med kompletterande skrivelse avslutas ärendet
i befintligt skick.
V1309-03767-58
Brister i kommunikationen samt diagnosen
En kvinna framför synpunkter på att hon direkt efter en operation fick besked om
att hon haft en infarkt. Kvinnan har efter detta genomgått ett flertal undersökningar
men ingen av dessa har kunnat bekräfta diagnosen. Anmälaren ifrågasätter att
läkaren ger ett sådant besked till en nyopererad patient.
Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare på kliniken ber om ursäkt för det
förhastade beskedet och beklagar de konsekvenser det medfört. Av yttrandet
framgår att om undersökningsresultat under vårdtiden kräver fortsatt handläggning
upprättas en plan för uppföljning i samråd med patientansvarig läkare, i detta fall
Sida 105
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
hade en plan upprättats men besked lämnades till patienten utan kontakt med
patientansvarig läkare. Detta besked lämnades till patienten i en situation då
patienten inte kunnat tillgodogöra sig informationen vilket inte är förenligt med
patientsäker vård och avviker från gängse rutiner. Avsteg från gängse rutiner
hanteras genom analys av det inträffade med vederbörande personal, vilket gjorts i
detta ärende. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och
meddelat att hon är nöjd med svaret och önskar att ärendet avslutas.
V1309-03774-58
Brister i utredning/uppföljning och tillgänglighet
En mamma framför synpunkter för dotters räkning på brister i utredning samt i
tillgänglighet på en specialistmottagning på ett sjukhus.
Åtgärd: Svar har inkommit från sektionschef på mottagningen som ber om ursäkt
för och beklagar att anmälaren haft svår att komma i kontakt med mottagningen.
Av yttrandet framgår patientens diagnos, behandlingar och de ställningstaganden
som gjorts. Sektionschefen har haft ett samtal med berörd läkare som är ledsen
över att patienten inte varit nöjd med kontakten. Han har försökt vara tillgänglig
genom sin arbets- och privata mobiltelefon. Anmälaren har, efter att ha tagit del av
yttrandet, hörts av och meddelat att hon inte önskar gå vidare i ärendet. Ärendet
avslutas.
V1309-03775-52
Bristande behandling
En kvinna är missnöjd med sin vårdcentral. Hon anser att hon inte får någon hjälp
för sina besvär. Hon har bytt läkare på mottagningen men inget händer.
Åtgärd: Anmälaren blivit ombedd att ta kontakt med förvaltningen om hon önskar få
ärendet handlagt. Då hon senare inte avhörts inom angiven tid avslutas ärendet.
V1309-03786-28
Ersättning för felbehandling
En kvinna undrar vilka ersättningsanspråk hon kan kräva av tandläkaren efter en
felbehandling. En nygjord tandbro måste göras om på grund av en ofullständig
nygjord rotbehandling. Den rotbehandlade tanden togs senare bort då kvinnan hade
besvär, men det visade sig vara fel tand som togs bort. Kvinnan har även debiterats
för ett uteblivande från en tid som hon aldrig fått en kallelse till. Hon undrar om hon
kan få en ny tandbro inom garantin.
Åtgärd: Kvinnan har informerats om att garanti inte gäller för rotbehandlingar,
varför en ny bro inte gäller som garanti. För att få prövat om tanden togs bort i
onödan så har anmälaren informerats om att hon ska vända sig till LÖF. Ärendet
avslutat.
V1309-03790-57
Komplikationer efter höftledsoperation
En kvinna genomgick flera höftledsoperationer och var missnöjd med resultatet och
ortopedens bemötande. Hon har nu hälta och värk och menade att läkaren
nonchalerade hennes önskemål om uppföljning.
Sida 106
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som beklagade att anmälaren
kände sig dåligt bemött och avsåg att diskutera det inträffade med ansvarig
ortoped. Han beskrev också att kvinnan haft ett flertal komplikationer till tidigare
utförda operationer, men att ingenting i journaldokumentationen framkom som
påvisade medicinska felbehandlingar. Anmälarens genmäle bifogades slutskrivelsen.
Hon hade önskat ett bättre stöd från ortopeden att hantera alla komplikationer.
Ärendet avslutas.
V1309-03792-55
Otrevligt bemötande
En kvinna som kontaktade Vårdguiden blev mycket otrevligt bemött av en
sjuksköterska och fick inte möjlighet att framföra sitt ärende då hon blev avbruten
hela tiden. Trots att hon själv talade i god ton och försökte förklara sitt ärende fick
hon till svar att "jag kan inte hjälpa dig för sitter bara i telefon". Samtalet slutade
med att sjuksköterskan lade på luren.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av avslutas ärendet i
befintligt skick.
V1309-03794-44
Bristande information
En kvinna på ett korttidsboende blev felaktigt dödförklarad av läkaren då hon
förväxlades med en boende som just avlidit på en annan vårdenhet. Detta
meddelades familjen först efter två veckor då en rutinkontroll av journaler efter
avlidna genomfördes. Stora praktiska konsekvenser uppstod.
Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denna redogjorde för händelserna då
det uppdagades att en förväxling av patienter skett. Boendet hade så långt det gick
bistått familjen för att reda ut situationen. Vårdboendets rutiner vid dödsfall
uppdaterades kontinuerligt som en del av kvalitetsarbetet och fungerade som de
skulle vid tiden för dödsfallet. Felet skedde vid läkarens registrering. Anmälaren
accepterade yttrandet och avslutade sitt ärende vid nämnden.
V1309-03805-58
Missuppfattningar och brister i bemötandet
En man framför synpunkter på missuppfattningar som uppstått efter telefonkontakt
med läkare och sjuksköterska på en ortopedisk specialistmottagning gällande
provtagning inför en operation. Operationen sköts upp på grund av att prover inte
tagits i tid. En sjuksköterska har även varit otrevlig mot anmälaren.
Åtgärd: Svar har inkommit från chef och sjuksköterska på mottagningen som tackar
patienten för att han tagit sig tid och delat med sig av sina synpunkter. Av yttrandet
framgår de kontakter som personalen haft med patienten gällande provtagning och
operationsdatum. Då patienten inte hade möjlighet att komma för provtagning på
föreslagen tid, ombokades operationsdatumet. Mottagningschefen framför även att
det är ett tydligt krav från honom att patienterna bemöts på ett professionellt och
föredömligt sätt. Bemötande och attityder diskuteras i personalgruppen och kommer
att följas upp. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom
angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet.
Sida 107
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-03806-58
Brister i sekretess
En man framför synpunkter på brister i sekretessen på en akutvårdsavdelning på ett
sjukhus. Personal har via e-post kommunicerat sekretessbelagda uppgifter till
överläkare inom den psykiatriska vården.
Åtgärd: Svar har inkommit från enhetschef på lung- och allergikliniken samt
sektionschef på akutkliniken. Enhetschefen på lung- och allergikliniken har vid
genomgång av patientjournalen inte hittat något vårdtillfälle på lungkliniken vid den
aktuella tidpunkten och hänvisar till annan klinik där patienten var inlagd. Av
yttrandet från akutkliniken framgår att det från journalgenomgången inte kunnat
ses att några uppgifter skickats till annan vårdgivare. Akutkliniken använder inte epost för att kommunicera patientuppgifter. Om patienten har kompletterande
uppgifter kring händelsen är han välkommen att kommunicera dessa. Då anmälaren
efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid, samt inte gått att
nå per telefon, utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar
ärendet.
V1309-03807-58
Kränkande bemötande
En man framför att han blivit kränkande bemött av vårdpersonal vid inläggning på
en vårdavdelning på ett sjukhus.
Åtgärd: Svar har inkommit från vårdenhetschefen på akutmottagningen. Av
yttrandet framgår att han försökt kontakta anmälaren ett flertal gånger per telefon
då det datum som angivits i anmälan gällande vårdtillfälle inte stämde, samt då han
önskat undersöka vilka som varit inblandade i händelsen. På kliniken är det
självklart att alla patienter får ett bra bemötande, sjukhuset har även en
bemötande-policy. Klagomålet kommer att lyftas på mottagningens personalmöte.
Vårdenhetschefen beklagar patientens upplevelse. Då anmälaren efter att ha tagit
del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han
accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-03824-59
Besvär efter att ha fått spiral insatt
En kvinna genomgick en abort och valde preventivmedel i form av en kopparspiral.
Efter detta hade kvinnan ont i ryggen och beskriver kraftiga och långvariga
blödningar. Besvären kvarstod. Omkring fyra månader senare uppsökte kvinnan en
gynekologisk mottagning vilket resulterade i att spiralen avlägsnades. Kvinnan
uppfattade att spiralen satt fel och besvären försvann. Kvinnan fick ingen
information om risken för komplikationer eller uppföljning.
Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamheten som beklagar de besvär
anmälaren haft, men bedömer att ärendet handlagts korrekt. Bland annat bokades
ett besök med anledning av framförda besvär som dock avbokades av anmälaren.
Anmälaren framför att hon acceptera och tar till sig det svaret. Ärendet avslutas.
Sida 108
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-03834-58
Brister i personalens bemötande, ej lyssnad till
En kvinna framför synpunkter på brister i personalens bemötande vid en
röntgenundersökning. Röntgenläkaren lyssnade inte när hon förklarade att hon hade
svårt att röra sig och han svarade inte på hennes frågor.
Åtgärd: Svar har inkommit från berörd personal som framför att han är ledsen att
bemötandet och kommunikationen inte var tillfredsställande vid patientens besök.
Det framgår även av yttrandet att det kan vara svårt att ge direkt besked om
resultatet av undersökningen. Patienten får undersökningssvaret av remitterande
läkare. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att
hon önskar att ärendet avslutas.
V1309-03838-58
Inte fått välja remissinstans
En man framför synpunkter på att läkare på vårdcentralen inte velat remittera
honom till specialist på sjukhus trots att han önskade det. Läkaren menade att
vårdcentralen endast remitterar till sina samarbetspartners. Anmälaren ifrågasätter
detta då han inte önskar bli remitterad till privat vård.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på vårdcentralen. Av yttrandet
framgår att remisser skickats till olika specialistenheter på ett akutsjukhus, i ena
fallet har sjukhuset skickat remissen vidare till privat vårdgivare.
Verksamhetschefen bestrider patientens påstående att vårdcentralen skulle ha
någon affärsuppgörelse med privata vårdaktörer. Det framgår även att hon upplyst
patienten om att vårdcentralen är en privat vårdcentral. Då patienten vid flera
tillfällen framfört sitt missnöje och det tydligt framgår att patienten inte har något
förtroende för vårdcentralen och dess läkare rekommenderas patienten att fundera
över att använda möjligheten till fritt val av husläkare och välja en mottagning som
drivs i den form av regi som passar patienten bäst. Då anmälaren efter att ha tagit
del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han
accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-03841-57
Komplikationer efter handoperation
En kvinna skadade handen för flera år sedan och opererades akut av ortoped, men
fick komplikationer efteråt. Nu står hon inför ännu en omfattande handoperation och
handkirurgen menar att hon inte fick optimal vård där hon tidigare opererades. En
handkirurg hade handlagt ärendet på ett bättre sätt.
Åtgärd: Yttrande inkom från överläkaren som granskade kvinnans journaler från
många år tillbaks. Han beskrev att den fraktur anmälaren hade oftast behandlas av
ortoped och inte kräver handkirurgens specialkompetens. Om vald operationsmetod
förvärrade skadan eller orsakade komplikationerna kunde inte läkaren avgöra. Han
rekommenderade att anmäla skadan till patientförsäkringen. Då anmälaren efter att
ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att
hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-03843-49
Märkligt bemötande av sjuksköterska
Sida 109
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Anmälaren hade kontakt med vårdcentral på grund av skadad hand och arm. Då
han var i behov av sjukintyg samtalade han med sjuksköterska om inbokning av tid
hos läkare. Därvid uppgav sjuksköterskan att läkarintyg kostar 350 kronor. Hon
frågade också varför han inte kunde arbeta. Anmälaren riktar synpunkter på denna
felaktiga information då intyget i själva verket ingår i kostnaden för läkarbesöket
och synpunkter på det sätt som sjuksköterskan påbörjade utredningen av hans
arbetskapacitet.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som beklagar att mannen fått
felaktig information angående prisuppgifter för sjukintyg, bokningsrutiner och
upplevt ett oprofessionellt bemötande. Händelseanalys har gjorts och enhetschef hat
haft enskilt samtal med berörd personal samt haft samtal med anmälaren. Rutiner
har setts över och man kommer att ha seminarium i professionellt förhållningssätt
samt stödsamtal. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren förklarat sig
nöjd. Ärendet avslutat.
V1309-03846-49
Bristfällig information till patienten
Anmälaren blev av primärvården remitterad till ögonmottagning för att erhålla
insatser som var medicinskt motiverade. Vid det första besöket vid
ögonmottagningen får anmälaren av läkare informationen att operation i enlighet
med remissen ska ske. När anmälaren kommer till mottagningen för att bli opererad
får han av annan läkare information om de risker som operationen kan medföra
samt informationen att vid denna operation ska man bara åtgärda ena ögat, det
andra ögat ska årgärdas vid ett annat tillfälle och då ska kostnaden bli 3 700 kr.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. Vid operation av ögonbrynsptos
opereras alltid båda sidor samtidigt eftersom det annars blir kosmetiskt störande
asymmetri med ett ögonbryn höjt och det andra oförändrat lågt. Under 2013
ersätter inte landstinget operation av båda sidors ögonbrynsptos samtidigt. Mannen
erbjöds därför operation av båda ögonen om han var villig att betala kostnaden 3
700 kr, vilket är ersättningen som landstinget ger för operation av ett öga.
Alternativet var att vänta till efter årsskiftet då landstinget ersätter operation av
båda ögonen samtidigt. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte
avhörts. Ärendet avslutat.
V1309-03858-59
Komplikationer efter ingrepp
En man framför att komplikationer uppstått efter ett ingrepp och vill klaga. Ett
relativt enkelt ingrepp fick inte önskat resultat. Mannen påtalade detta men fick inte
gehör. Har efteråt besökt andra vårdinrättning för kompletterande stygn, antibiotika
för infektion i området och då fått uppgift om att det hela bör göras om för att få ett
mindre störande ärr bland annat. Mannen vill få detta gjort kostnadsfritt.
Åtgärd: Anmälaren har inte inkommit med skrivelse enlligt överenskommelse.
Ärendet avslutas.
Sida 110
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-03865-55
Nekad att bli listad på vårdcentral
En man som länge varit listad på samma vårdcentral får inte längre vara listad där.
Mannen besökte en annan vårdcentral och kände sig tvingad att bli listad där fast
det inte var hans avsikt. När han tar kontakt med den vårdcentralen som han länge
tillhört blir han nekad att vara listad där.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som allmänt tycker att det är
bättre för patienter med kroniska sjukdomar att ha en kontinuerlig läkarkontakt
nära där de bor. Mannen är över sjuttio år och bor i annan kommun samt i
innerstan. Man kan inte göra hembesök hos patienter boende utanför den kommun
som vårdcentralen ligger i. Mannen har dessutom uppfattats som mycket arg och
krävande mot sköterskorna vilket kan ha bidragit till att han nekats tid då han inte
längre var listad på vårdcentralen. Man kommer att erbjuda honom en tid för besök
förutsatt att han visar personalen normal respekt. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren meddelat att ärendet kan avslutas då problemet nu är löst.
Ärendet avslutat.
V1309-03884-62
Bristande telefontillgänglighet
En man har problem med att få telefonkontakt med sin vårdcentral. Han har ringt
vid ett flertal tillfällen men har inte kunnat komma fram för att boka tid.
Åtgärd: Mannen har inte återkommit, trots uppmaning att ta kontakt. Ärendet
avslutas.
V1309-03891-58
Missad diagnos
Föräldrarna till en ung kvinna framför synpunkter på att läkare på en
specialistmottagning missat korrekt diagnos samt hänvisat kvinnan till psykiatrisk
vård. Föräldrarna anser att dottern borde fått behandling för en borreliainfektion då
infektionen konstaterats via provtagning och besvären härrör från smittotillfället.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på mottagningen. Av yttrandet
framgår att patienten via andra vårdgivare behandlats med antibiotika i tre
omgångar för misstänkt borreliainfektion. Det framkom även att behandlande läkare
på kliniken inte ansett att patientens besvär orsakats av en borreliainfektion. De
blodprover som tagits har av behandlande läkare bedömts som förenligt med
resultat efter tidigare infektion, men inte någon säker borreliadiagnos. Då
föräldrarna efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att de accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-03902-44
Slussas mellan vårdgivare
En man beskriver hur hans mor slussas runt mellan vårdgivare. Remiss hade skrivits
från akutsjukhus med önskan om en utredning. Den första vårdcentralen
genomförde aldrig utredningen trots att anhörig frågade upprepade gånger.
Slutligen bytte man vårdcentral men den nya hänvisar till att remissen är skriven till
den tidigare vårdcentralen. Även frågan om medicineringen av mamman är
Sida 111
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
obesvarad. Det är otänkbart för mamman att återgå till den första vårdcentralen på
grund av bemötandet där.
Åtgärd: Rekommenderar anhörig att kontakta verksamhetschefen på den nya
vårdcentralen för förslag om hur man kan lösa situationen. Anhörig har därefter inte
hört av sig och ärendet avslutas.
V1309-03912-57
Nekad operationstid för ganglion i hand
En man har smärta och nedsatt rörlighet i handleden. Husläkaren menar att mannen
kan vänta på operation en månad då han blir arbetslös och har tid. Mannen
ifrågasätter varför han ska gå med svår smärta av det skälet. Han vill opereras
omedelbart, även om det medför sjukskrivning.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1309-03913-62
Diagnosbyte utan utredning och tvångsmedicinering
En kvinna är missnöjd med att man inom psykiatrin ändrat hennes diagnos utan
utredning och tvångsmedicinerat henne med ett läkemedel hon fått biverkningar av.
Åtgärd: Anmälaren har undanbett sig svar och har inte hört av sig efter
kontaktuppmaningar. Ärendet avslutas.
V1309-03918-52
Skadad inom vården
En kvinna anser att hon har blivit skadad vid en undersökning.
Åtgärd: Ärendet har utretts av Socialstyrelsen. Hänvisar kvinna till LÖF. Då PaNf inte
kan bidra med något ytterligare avslutas ärendet.
V1309-03922-54
Bristfällig lyhördhet samt felaktig information
En kvinna anser att en läkare vid en rättspsykiatrisk avdelning inte har lyssnat till
henne. Läkaren har hotat med att lägga in kvinnan vid slutenvården. Han har inte
uppdaterat hennes vårdplanering och gett dessutom felaktig information. Hon vill
byta läkaren.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har anmälaren meddelat att hon bestämt sig för att inte
gå vidare med ärendet då hon inte är aktuell vid verksamheten så länge till. Ärendet
avslutat utan vidare åtgärd.
V1309-03925-28
Besvär efter tandborttagning
Sida 112
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En kvinna har kvarstående besvär med smärta efter borttagning av en visdomstand.
När hon dricker och äter kallt uppstår kraftiga ilningar, så nu kan hon bara äta på
ena sidan. Hon är rädd för att besvären ska sprida sig och undrar vad hon ska göra.
Åtgärd: PaNf informerar om att besvär efter borttagning av en tand kan bero på
flera orsaker. Antingen så har det inte läkt ordentligt i själva sårområdet, men den
ilande smärtan kan även komma från tanden som satt bredvid visdomstanden pga
av en blottad tandyta efter tandutdragningen, eller bero på någon nervretning.
Hänvisar att anmälaren kontaktar tandläkaren.
V1309-03926-28
Felaktig behandling
En kvinna fick en tand åtgärdad provisoriskt för snart ett år sedan. Hon fick därefter
en tid för rotbehandling. Efter en månad gick tanden sönder och kvinnan valde att
inte uppsöka den som utfört behandlingen då hon ansåg att hon blivit felbehandlad.
Kvinnan undrar om hon fick en felaktig behandling.
Åtgärd: PaNf informerar om att stora kariesangrepp gör tanden skör varför det inte
är ovanligt att emaljen spricker. En provisorisk lagning har ingen garanti utan är en
åtgärd inför en permanent behandling. Hänvisar kvinnan att kontakta tandvården
för att få tanden åtgärdad och mer information kring behandlingen som tidigare
utförts.
V1309-03940-58
Brister i kompetens och information
En kvinna framför synpunkter på att hon fått felaktig information av personalen vid
ett mindre kirurgiskt ingrepp samt att hon fått ett missprydande ärr efter ingreppet.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1309-03942-57
Nekad besökstid efter remiss från utlandet
En man med ögonbesvär fick remiss till ögonläkare från en optiker utomlands.
Ögonsjukhuset accepterade dock inte remissen.
Åtgärd: Anmälaren är nöjd med den information han fått och ärendet avslutas.
V1309-03949-49
Bristande undersökning - missade borrelia
Anmälaren kände av ett stickande bett på vaden och uppsökte primärvården. Ett 2,5
centimeter stort blåmärke hade uppstått på vaden. Läkaren tittade på märket och
uppgav att det orsakats av geting eller broms och att det skulle försvinna. Varken
provtagning eller ytterligare undersökning gjordes. Det visade sig senare att
anmälaren led av borrelia.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd läkare. I detta fall rörde det sig inte
tydligt om en bettreaktion från fästing då dessa inte brukar vara smärtsamma. Det
var ett blåmärke och inte en rodnad, varför läkaren inte misstänkte Borrelia som
Sida 113
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
orsak till hudförändringen. Det finns inga prover att ta i det tidiga skedet av en
Borrelia hudinfektion som kan bekräfta diagnosen. Tanken var att kvinnan skulle
återkomma om hudutslagen inte försvann, vilket hon också gjorde och då hade
utslaget också förändrats och diagnosen klarnat. Efter det att yttrande har
översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.
V1309-03952-28
Avgift för ofullständig tandbehandling
En man ifrågasätter om han ska behöva betala 2 000 kronor för en påbörjad
rotbehandling och mer därtill om han slutför behandlingen. Mannen anser att
tandvården får betalt utan att behandla.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet
och fått information om den debitering som utförts. Ärendet avslutas.
V1309-03962-57
Fick inte borreliadiagnos trots klara symtom
En man med märke på höften efter insektsbett, domningar samt stickningar i benen
misstänkte att han fått en borreliainfektion och sökte till akutsjukhus. Han lämnade
blodprover, men svaren visade inte på någon infektion. Han fick fler och fler
symtom och han vände sig åter till akutsjukvården efter några veckor. Då var
borreliaprovet positivt. Han har nu varit sjukskriven i flera veckor och är missnöjd
över att rätt diagnos inte kunde ställas direkt.
Åtgärd: Yttrande inkom från överläkaren som förklarade att man vägt in anmälarens
andra medicinska åkommor vid bedömningen. Dessa hade kunnat förklara hans
symtom. Vid det första besöket på akutmottagningen var inte mannens symtom
akuta vilket innebar att han fick vänta väldigt länge och rekommenderades besök på
lättakuten. Men vid det andra besöket genomfördes en fullständig utredning och
mannen har nu adekvat behandling för sin infektion. Då anmälaren efter att ha tagit
del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han
accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-03965-58
Inte kallat patient till kontroller
En kvinna framför att barnavårdscentralen glömt att kalla hennes barn till 18
månaders kontroll + vaccination samt 3 års kontroll. Vid kontakt med
barnavårdcentralen framkommer att patientens journal förmodligen försvunnit vid
en omorganisation. Anmälaren önskar svar på hur detta kunde hända samt vilka
åtgärder BVC vidtagit för att detta inte ska hända igen.
Åtgärd: Svar har inkommit från ansvarig sjuksköterska på barnavårdscentralen. Av
yttrandet framgår att det var i samband med en omorganisation som en
datakodning inte ändrades och patienten föll ur systemet, vilket resulterade i att
hon inte blev kallad till besök och vaccination på BVC. Barnavårdscentralen ser
allvarligt på händelsen, och anser att det är bra att ett systemfel har
uppmärksammats. De tycker även att det bör byggas in en påminnelse i
journalsystemet. För att undvika liknande misstag kommer barnavårdscentralen två
gånger per år kontrollera att barn som är registrerade i listningssystemet även finns
i journalsystemet. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och
meddelat att hon är nöjd med svaret. Ärendet avslutas hos förvaltningen.
Sida 114
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-03977-52
Bristande vård och behandling
En mamma till ett spädbarn uppsöker en barnakutmottagning på grunda av
andningssvårigheter. Familjen blir hemskickad trots invändningar från dem då
läkaren anser att läget är stabilt. Under hemfärden upptäcker barnets mor att
situationen har förvärrats avsevärt och man svänger in till närmaste sjukhusets
vuxenakut och läkarna där kämpar med att få barnet att syresätta sig. Barnet sövs
till slut och hamnar på intensivvårdstationen.
Åtgärd: Efter mammans önskemål överförs ärendet till tillsynsmyndigheten IVO.
Ärendet avslutas.
V1309-03995-58
Uppföljning efter gastric by-pass operation
En kvinna framför synpunkter på stora brister i uppföljningen efter en gastric bypass operation på ett sjukhus. Kvinnan anser att hon borde fått psykologiskt stöd,
uppföljning hos dietist. Anmälaren ifrågasätter även de skillnader som finns mellan
landsting gällande rätt till operation för att ta bort överflödig hud.
Åtgärd: Då anmälaren inte inkommit med skrivelse avslutas ärendet i befintligt
skick.
V1309-03997-44
Bristande behandling
För kännedom. En dotter skriver för sin mamma. Familjen anser att mammans
sjukdomstillstånd missbedömts och att tillräcklig behandling inte har givits.
Åtgärd: Enligt samtal med anhörig har anmälan till IVO gjorts. Anhörig informeras
om att ärendet vid förvaltningen avslutas utan åtgärd då parallella utredningar inte
görs.
V1309-04047-63
Frågor om journalkopior
En man önskar få kopior på sina journalanteckningar.
Åtgärd: informerar via mejl hur man går till väga, hänvisad till GVR och HSF
V1309-04048-63
Oempatiskt bemötande i samband med diagnosbesked
En kvinna och hennes anhöriga har synpunkter på bemötande och empati från
läkare i samband med att besked om allvarlig sjukdom lämnas till patienten.
Åtgärd: Ärendet skickades till PaNf för kännedom. Under telefonsamtal med
anhöriga framkommer att de har haft kontakt med vårdenheten där det inträffade
Sida 115
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
skedde och att de känner sig mycket nöjda med samtal och genomförda åtgärder på
vårdenheten. Ärendet avslutas utan vidare handläggning.
V1309-04052-49
Bristande information
Anmälaren anser att audionomen vid hörselmottagningen gav felaktig information
om sortimentet av hörapparater som man har tillgång till genom avtal med
landstinget.
Åtgärd: Diskuterar ärendet med anmälaren och informerar om rådande valfrihet.
Anmälaren informeras om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Anmälaren
har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1309-04059-62
Feldebiterad vid husläkarmottagning
En man har vid två tillfällen blivit debiterad för läkarbesök när varit på lab och tagit
prover, trots att detta ska vara kostnadsfritt. Mannen har också synpunkter på att
han inte blivit kontaktad av vårdcentralen efter att ha bett om det.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid vårdcentralen, som
meddelar att man kommer att återbetala de felaktigt debiterade besöken. En
informationsinsats har gjorts för samtliga medarbetare gällande
ersättningssystemet. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet framfört att
han är nöjd med att han ska få pengarna tillbaka. Han ställer sig dock frågande till
den rutin vårdcentralen nämner i yttrandet, som innebär att patienten i samband
med provtagning ska träffa en läkare. Anmälaren menar att detta inte alltid behövs
och att man därför inte bör ha detta som rutin för alla patienter. Mannen har även
några ytterligare synpunkter på yttrandet som tas upp i det avslutande brevet till
vården. Ärendet avslutas.
V1309-04081-11
Vill anmäla läkare
En kvinna ringer och vill anmäla en läkare som hon anser inte tar sitt vårdansvar.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Skickar PaN-blankett för anmälan. Ingen anmälan har inkommit. Ärendet avslutas
på handlingarna
V1309-04082-11
Felaktig diagnos
En kvinna skickar e-post angående att hon vill anmäla sin vårdcentral som gjort en
felaktig bedömning.
Åtgärd: Ringer anmälaren informerar om patientnämndens uppdrag och
verksamhet. Informerar om LÖF. Ärendet avslutas på handlingarna
Sida 116
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-04083-11
Anmälan
En man skickar e-post angående att han vill ha en handläggare så fort som möjligt.
Åtgärd: Ringer upp. Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och
verksamhet. Kommer att skriva. Skrivelse har inte inkommit varför ärendet avslutas
på handlingarna.
V1309-04084-11
Fråga angående felaktigt utskrivet recept
En fråga från en överläkare om vilka möjligheter en familj har att få ekonomisk
ersättning för utlägg för felaktigt utskrivet recept.
Åtgärd: Meddelar via e-post att det är kliniken själv som får stå för kostnaden.
Ärendet avslutas.
V1309-04085-11
Önskar ersättning
En kvinna skickar epost med en förfrågan om ersättning för sveda och värk.
Åtgärd: Informerar om LÖF och deras hemsida med blanketter och information.
Ärendet avslutas.
V1309-04087-53
Missad remiss
Läkare missade att skriva remiss till allergispecialist som lovats.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.
Då anmälaren senare inte inkommit med skrivelse avslutas ärendet utan vidare
åtgärd.
V1309-04088-53
Komplikation efter operation
En man anmäler att han fick komplikationer efter en diskbråcksoperation.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet
samt LÖF och IVO. Då anmälaren senare inte inkommit med skrivelse avslutas
ärendet utan vidare åtgärd.
V1309-04093-54
Bristfällig psykiatrisk behandling, tillgänglighet
En man med långvarig psykiatrisk kontakt har allmänna synpunkter på hur
psykiatrin fungerar. Han anser att psykiatrin saknar engagemang och ställer snabba
diagnoser samt förskriver endast medicinering utan att ge tid för samtal samt vård
Sida 117
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
och behandling. Han anser att dagens psykiatriska heldygnsvård liknar hotell och
restaurangverksamheten.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har det framkommit att mannens synpunkter gäller
psykiatrin i stort. Enligt överenskommelse avslutas ärendet och mannen
återkommer om han har konkreta frågor och synpunkter på en viss vårdgivare.
Ärendet avslutat.
V1309-04099-34
Bemötande från två läkare
En kvinna har synpunkter på att hon inte blir lyssnad till när hon haft kontakt med
läkare inom den psykiatriska vården. Hon anser att läkaren talar illa om henne i
förvaltningsrätten.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet
eftersom hon vill att förvaltningen ska ge läkaren en varning. Kvinnan får skriftlig
information om valfrihet att byta vårdgivare under pågående tvångsvård. Ärendet
avslutas då anmälaren inte önskar att hennes brev ska överföras till vårdgivaren.
V1309-04100-57
Bristande rutin kring utlämnande av journal
En ung kvinna som var minderårig vid tillfället genomgick en abort på akutsjukhus.
Hon var mycket mån om att det i journalen skulle dokumenteras att absolut inte
någon fick hämta ut journalen. Hennes pojkväns mamma använde sig av kvinnans
legitimation för att hämta ut journaldokumentation från tillfället vilket ledde till att
kvinnans pojkvän misshandlade henne. Kvinnan ifrågasätter nu sjukhusets rutiner
för utlämnande av journal till minderårig patient.
Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen som förtydligade de rutiner som
kliniken har för utlämnande av journal till minderåriga patienter. I kvinnans journal
står inget om restriktioner gällande utlämnande av journal varför
verksamhetschefen inte kan dra några slutsatser om felaktig hantering eller inte. Då
anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår
förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet.
V1309-04111-49
Frågor om inloggningsuppgifter
Anmälaren frågade hur man kan ta del av uppgifter om vilken personal som läst
journalen.
Åtgärd: Informerade om PUL och att det finns ansvarig personal för dessa frågor
hos vårdgivarna. Ärendet avslutas.
V1309-04119-42
Brister i medicineringen, blev sövd
En kvinna planerades för tarmundersökning på en specialistklinik och upplevde att
läkaren inte lyssnade på hennes önskemål om smärtlindring. Kvinnan blev sövd utan
att kommunicera det med henne. Vid uppvaknandet blev hon örfilad för att vakna.
Hur mycket narkos fick jag? Varför lyssnade inte läkarna? Bemötandet och
Sida 118
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
omvårdnaden var inte optimal. Ingen hjälpte kvinnan till toaletten efter
uppvaknandet, något allvarlig kunde ha hänt menar hon.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återhörts för fortsatt
handläggning.
V1309-04139-58
Komplikationer efter insättning av spiral
En kvinna framför synpunkter på att hon drabbats av komplikationer efter insättning
av en spiral på en barnmorskemottagning. Visade sig att spiralen perforerat
livmoder och kvinnan fick vårdas på sjukhus och har fått spiralen borttagen. Hon
önskar delge mottagningen detta samt har frågor kring ekonomisk ersättning.
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på mottagningen som beklagar
det lidande och den smärta händelsen orsakat patienten. Av yttrandet framgår att
denna komplikation inträffar ibland vid insättning av spiral. All personal inom
organisationen är informerad om vikten av att vara observanta på kvinnans
smärtupplevelse vid spiralinsättning, samt om vikten av att informera patienterna
om risken. Patienterna bör alltid kontakta sjukvården vid smärta, feber, och oro
efter spiralinsättning. Det framgår även att det i möjligaste mån är två personal
närvarande vid detta ingrepp. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet,
hörts av och meddelat att hon önskar att ärendet avslutas.
V1309-04151-42
Fick antibiotika innan odlingssvar
En kvinna förskrevs antibiotika mot urinvägsbesvär innan odlingssvaret hade
kommit. Enligt läkaren var symtomen tillräckligt för att påbörja behandlingen.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick enligt överenskommelse med anmälaren.
Skrivelsen till förvaltnignen var för kännedom.
V1309-04153-54
Mentalskötare lyssnade inte på anmälaren
En kvinna har känt sig kränkt och hotad av en mentalskötare vid en psykiatrisk
specialistavdelning. Hon har därför svårt att söka psykiatrisk vård i framtiden.
Mentalskötaren väckte henne genom att lägga sin hand på hennes höft. Kvinnan
som tidigare råkat ut för övergrepp, reagerade stark på incidenten. Mentalskötaren
lyssnade inte på kvinnan och fortsatte väcka henne på nästan samma sätt.
Åtgärd: Vid telefonkontakt har anmälaren meddelat att hon önskar att hennes
skrivelse skickas till vårdgivaren endast för kännedom och att förvaltningen därefter
avslutar ärendet utan vidare åtgärd.
V1309-04167-42
Antibiotika trots känd allergi
En kvinna förskrevs penicillin av husläkaren trots att det var känt att kvinnan haft
en svår allergisk reaktion mot penicillin tidigare.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit med
kompletterande uppgifter i ärendet.
Sida 119
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-04182-49
Fråga om juridik
Anmälaren frågar om reumatologen har rätt att kräva att patienten uppvisar en
förteckning över sina erhållna elektroniska recept, detta har läkaren krävt för att få
kännedom om vad andra läkare har ordinerat patienten.
Åtgärd: Mannen har via telefon informerats om att han har rätt till vård även om
han inte lämnar utskrift från apotek. Läkare gör dock sin medicinska bedömning
utifrån det underlag som han har. Om läkaren inte har listan kan det påverka den
bedömning han gör. Ärendet avslutat.
V1309-04188-59
Synpunkter på oförmåga att kommunicera på engelska
En kvinna har sökt vård och kommunicerat på engelska för receptförnyelse. Detta
har enligt anmälaren inte fungerat och en e-postkorrespondens pågår där vissa
meddelande sänds med kopia till PaN f.
Åtgärd: Anmälaren har trots kontaktuppmaning inte återkommit i ärendet. Ärendet
avslutas.
V1309-04215-63
Känner sig inte lyssnad på
En kvinna var på besök hos sin läkare och tycker inte att läkaren tog hennes höga
blodtryck på allvar. Kvinnan upplever att hennes oro bagatelliserades och att
läkaren inte ville utreda det vidare. Kvinnan fick en hjärtinfarkt efter en tid och
upplever att det skulle ha varit möjligt att undvika hjärtinfarkten om läkaren lyssnat
på henne vid det tidigare besöket.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från aktuell mottagning där man beskriver vården
av anmälaren. Det framkommer att anmälaren har utretts kardiologiskt vid flera
tillfällen och att hon är under behandling av sin sjukdom. Anmälaren har haft
möjlighet att lämna genmäle till yttrandet men avstår. Anmälaren önskar att
ärendet avslutas.
V1309-04220-30
Får inte teckentolk
En man uppger att han inte har fått teckentolk till ett möte med Migrationsverket,
trots att han gjorde beställningen i god tid.
Åtgärd: Ärendet avslutas efter registrering eftersom anmälaren inte önskar att
yttrande inhämtas. Svårigheter att få teckentolk har lyfts i ett principärende under
2013.
V1309-04225-42
Läkemedelsbiverkan
En man har fått flera olika läkemedelsbiverkningar och önskar ekonomisk
ersättning.
Sida 120
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Ger information och skickar blanketter om Läkemedelsförsäkringen och
konsumentrapport Läkemedelsverket. Ärendet avslutas enligt överenskommelse.
V1309-04230-62
Misstänkta följdverkningar efter operation
En kvinna redogör för följdverkningar som hon misstänker beror på en operation.
Åtgärd: Då det i kontakt med kvinnan visar sig att skrivelsen av misstag sänts till
patientnämnden i stället för till patientförsäkringen avslutas ärendet.
V1309-04232-59
Synpunkter på att ha blivit negativt särbehandlad
En man besökte ett akutsjukhus. Där togs prover och en kort undersökning gjordes.
Dock beskrivs en lång väntan. Återkom nästa morgon för att träffa specialist för
fortsatt undersökning vilket rekommenderats när han lämnade sjukhuset
förevarande natt. Efter en viss väntan lämnade mannen mottagningen för att gå till
sitt arbete. Mannen uppfattar att han fick vänta längre än övriga patienter och att
undersökning, frågor som ställdes och bemötandet generellt präglades av
fördomsfullhet utifrån hans utseende och härkomst.
Åtgärd: Anmälaren önskar inte vidare handläggning. Ärendet avslutas.
V1309-04235-62
Vill ha ut sons journal
En man hör av sig och vill ha ut sin sons journaler från ett antal vårdinrättningar.
Åtgärd: Informerar om att man på egen hand vänder sig till respektive
vårdinrättning för att begära ut journaler. Ärendet avslutas.
V1309-04236-44
Bristande omvårdnad
En personalgrupp framför synpunkter på hur vårdboendets ledning väljer att sköta
bland annat tvätten för boende och personal. Ett felaktigt preparat som orsakat
utslag och klåda har använts. Personalgruppen vill påtala detta och andra
missförhållanden så att dessa utreds.
Åtgärd: Ärendet skickas till den aktuella kommunen för kännedom. Inga
kontaktuppgifter till anmälaren finns angivna. Ärendet avslutas.
V1309-04238-62
Fråga om logglista
En kvinna undrar om någon på en klinik kan se att man har begärt ut en logglista.
Åtgärd: Kvinnan uppmanas kontakta personuppgiftsombudet hos den aktuella
vårdgivaren för att få reda på hur en begäran om att få ut en logglista hanteras.
Ärendet avslutas.
Sida 121
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1309-04239-54
Önskar få vård för biverkningar efter en operation
En man anser att en resistent bakterieinfektion har fått fäste när han var inlagd för
operation på ett sjukhus. Mannen har blivit rullstolsbunden samt i behov av värkoch sömnmedicin efter operationen. Han har anspråk på vård och ersättning för
sveda och värk.
Åtgärd: Vid telefonsamtal med anmälaren framkommer det att han befinner sig på
sjukhus. Enligt överenskommelse skickas information om och blankett för anmälan
till IVO och LÖF och att ärendet därefter avslutas.
V1309-04265-62
Personer närvarade under röntgenundersökning
En kvinna har synpunkter på att två personer, en elev och en lärare, utöver
sjuksköterskan var med och tittade under en röntgenundersökning samt
omständigheterna kring detta.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef samt berörd sjuksköterska på
mottagningen, som skriver att studenten inte tittade på, utan genomförde
undersökningen under överinseende av ordinarie personal och samtidigt
examinerades av en kliniklärare under undersökningen. Man beklagar att kvinnan
upplevt besöket som negativt och kränkande och redogör för sin syn på de
omständigheter kvinnan haft synpunkter på. Anmälaren har efter att hon tagit del
av yttandet framfört att hon inte är nöjd med svaret och har inkommit med skriftliga
synpunkter som biläggs avslutsbrevet till mottagningen. Ärendet avslutas.
V1309-04270-49
Söker information om kontaktvägar till vården
Anmälaren frågar hur hon ska inleda förnyad kontakt med vården.
Åtgärd: PaNf har vid upprepade tillfällen försökt komma i kontakt med anmälaren.
Anmälaren har dock inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
V1309-04271-44
Rådgivning/information
En man beskriver familjära omständigheter angående sin mor som vårdas på
demensboende. Mamman har en förvaltare.
Åtgärd: Telsamtal med sonen. Redogör för Patientnämndens uppdrag och att hjälp i
detta ärende inte kan ges. Ärendet avslutas.
V1309-04287-58
Önskar besked om remiss och besökstid
En man framför synpunkter på att han inte fått besked om vad som hänt med den
remiss för undersökning som läkare på vårdcentralen skickat till ett sjukhus.
Sida 122
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Vid kontakt med anmälaren framkommer att mottagningen hört av sig till
honom och att en tid för undersökning är bokad. Ärendet avslutas i befintligt skick.
V1309-04294-58
Behandlad av sjukgymnast-student
En man framför synpunkter på att han inte blivit tillfrågad om han ville behandlas av
en sjukgymnast-student. Mannen bokade tid på mottagningen för att träffa en
sjukgymnast, när han kom dit fick han reda på att det var en student som skulle
behandla honom. Anmälaren ifrågasätter varför ingen frågade honom om hans åsikt
gällande detta.
Åtgärd: Då anmälaren inte inkommit med underskrift avslutas ärendet i befintligt
skick.
V1310-04286-63
Felaktig behandling gav komplikationer
En kvinna skadade fingrarna och vände sig till vårdcentralen för hjälp. På
vårdcentralen sa man att det nog inte var brutet och gjorde inget mer. Dagen efter
kom kvinnan tillbaka och då fann man att det var en fraktur på ett finger, fingret
stabiliserades med skena och kvinnan fick återbesök en tid senare. När fingret skulle
varit läkt konstaterades att det var läkt fel och kvinnan remitterades till specialist.
Kvinnan önskar att den initiala behandlingen av hennes finger utreds.
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. I
samråd och enligt kvinnans önskemål skickas ärendet vidare till IVO. Ärendet
avslutas.
V1310-04307-28
Uppkommen skada vid tandreglering
En mor skriver för sin dotter som efter ett år efter slutförd tandreglering drabbades
av en kraftig inflammation i käken vilket medförde intensivvårdsbehandling under
en vecka. Enligt journalhandling från akutsjukhuset berodde skadan på en för snabb
korrigering vid tandregleringsbehandlingen.
Åtgärd: Anmälaren informerad om att de kan vända sig till LÖF, om dottern fått
tandreglering inom den avgiftsfria barn-och ungdomstandvården. Om föräldrarna
betalat tandregleringen själva så är det till privat tandförsäkring de ska vända sig.
Ärendet avslutat.
V1310-04309-58
Komplikationer efter operation
En kvinna framför synpunkter på komplikationer efter en magoperation på ett
sjukhus. Kvinnan opererades på sjukhuset, efter operationen mådde hon inte bra,
vilket hon påtalade under drygt en veckas tid. Hon fick inte gehör för detta, utan
blev otrevligt bemött. Det visade sig att hon hade hål på tarmen och en
akutoperation blev nödvändig. Hon har fortfarande, ett år efter operationen, inte
blivit helt återställd.
Sida 123
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet,
samt patientförsäkringen och IVO. Skickar blanketter. Ärendet avslutas hos
förvaltningen, anmälaren avser anmäla till IVO.
V1310-04316-62
Fråga om ersättning för inställd operation
En man undrar var han ska vända sig med sin ansökan om ersättning för en
operation som ställdes in mindre än 48 timmar innan den skulle ske.
Åtgärd: Vid kontakt med mannen visar det sig att han redan fått reda på var han
ska vända sig och skickat in sin ansökan. Ärendet avslutas.
V1310-04326-57
Operation av lårbensfraktur dröjde flera dagar
En man fick ett lårbensbrott i hemmet och fördes med ambulans till sjukhus. Där
dröjde det flera dagar innan frakturen opererades och mannen hade under den tiden
oerhört ont i benet. Efter operationen uppstod komplikationer och frakturen läkte
inte ordentligt. Mannen ifrågasätter dröjsmålet då han kom in till sjukhuset tills
frakturen opererades.
Åtgärd: Yttrande inkom från patientansvarig ortoped som förklarade att operationen
dröjde eftersom denna typ av komplicerade operationer inte görs under helgen. Han
beklagade att smärtlindringen brustit och avsåg att kalla anmälaren för uppföljning
under våren. Anmälaren är mycket nöjd med svaret och återbesöket och önskar att
ärendet avslutas.
V1310-04329-42
Läkemedelsbiverkan
En kvinna medicinerades och insjuknade efter tid och blev sjukskriven i flera veckor.
Läkaren insisterade på att hon skulle fortsätta behandlingen som sedan visade sig
vara orsaken till symtomen.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte inkommit med
kompletterande uppgifter enligt överenskommelse. Ger information om
Patientförsäkringen, Läkemedelsförsäkringen samt konsumentrapport till
Läkemedelsverket.
V1310-04337-62
Vill ha ut sin journal
En kvinna undrar hur hon ska gå till väga för att få ut sin journal.
Åtgärd: Kvinnan informeras om att hon vänder sig till aktuellt sjukhus för att få
kopia på sin journal. Ärendet avslutas.
Sida 124
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04338-59
Synpunkter på bemötande, behandling & journal
En kvinna har haft kontakter med flera gynekologiska/obstetriska enheter. Har
synpunkter på bemötande, journaler och behandling.
Åtgärd: Anmälaren önskar inte vidare handläggning. Ärendet avslutas.
V1310-04340-44
Olyckshändelse på vårdboende
En äldre kvinna föll framåt i en duschstol och skadade ansiktet i samband med
personlig hygien på sitt äldreboende.
Åtgärd: Rekommenderade kontakt med enhetschef eller medicinskt ansvarig
sjuksköterska på kommunen. Anmälaren återkommer vid behov. Ärendet avslutas.
V1310-04341-44
Ekonomifråga
Anmälaren har passerat gränsen för frikort, den sista summan en faktura med ett
överstigande belopp. Anmälaren undrar hur hon skall få tillbaka överskottet.
Åtgärd: Anmälaren hade fått hjälp att lösa situationen från sjukhuset och hon har nu
fått sitt frikort. Ärendet avslutas.
V1310-04348-63
Lång väntetid för besked om risk för STD
En kvinna berättade att en tidigare partner till henne fått besked om att han hade
en sexuellt överförbar sjukdom, mottagningen som partnern besökte lovade att
informera kvinnan om att det fanns risk att även hon var smittad. Kvinnan klagade
på att det tog lång tid innan hon blev informerad om risken att hon var smittad.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen på berörd mottagning som
beklagar att anmälaren informerades långt senare än rutinen säger. Mottagningen
har genomfört övergripande åtgärder för att förkorta handläggningstiderna med
förstärkning av resurserna för smittspårning. Ärendet avslutas enligt anmälarens
önskemål.
V1310-04350-49
Läkare la på luren mitt i telefonsamtalet
Anmälaren har synpunkter på att läkaren la på luren mitt i telefonsamtalet.
Anmälaren riktar även annan kritik mot den psykiatriska kliniken. Hon har inte blivit
informerad om att hennes läkare slutat. Hon får inte heller träffa den läkare som
hon tidigare haft kontakt med utan blir erbjuden tid hos vikarierande läkare som
hon inte tidigare träffat.
Åtgärd: Anmälaren har blivit informerad om förvaltningens handläggningsrutiner,
men hon har dock inte inkommit med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas.
Sida 125
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04353-28
Handhavande av tandprotes
En man som vårdats på akutsjukhus har fått sin tandprotes skadad under vårdtiden
och behöver nu en ny tandprotes. Han undrar vart han ska vända sig.
Åtgärd: PaNf informerar om att om tandprotesen gått sönder på avdelningen är det
akutsjukhuset själva som utreder på vilket sätt de varit oaktsamma eller inte, och
därefter ekonomiskt ersätta patienten/eller inte.
V1310-04407-58
Brister i tillgänglighet och behandlingsplan
En kvinna framför synpunkter på brister i tillgänglighet, diagnos och
behandlingsplan på en specialistmottagning på ett sjukhus. Kvinnan har ringt till
mottagningen ett flertal gånger för att diskutera sin behandling med läkare men
ingen har kontaktat henne, hon har även skrivit e-post meddelanden utan att få
svar. Anmälaren undrar vem som tar ansvar för hennes behandling.
Åtgärd: Då anmälaren inte inkommit med kompletterande skrivelse avslutas ärendet
i befintligt skick.
V1310-04479-57
Fick ingen sjukresa hem efter tåoperation
En kvinna genomgick en operation av stortån och åkte hem kommunalt vilket var
olyckligt eftersom foten med bandage blev genomblöt. Det var ingen som erbjöd
henne sjukresa hem. Efter några timmar hade kvinnan inte någon känsel i foten,
men då hon ringde det telefonnummer hon fått information om fick hon ingen
kontakt.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1310-04487-52
Komplikationer
En kvinna har drabbats av komplikationer när hon fick en spiral insatt. Hon önskar
ersättning.
Åtgärd: Hänvisar kvinnan till LÖF. Hon har på eget initiativ kontaktat vården så att
hennes berättelse framförs till berörda så att ingen annan råkar ut för samma sak.
Ingen vidare åtgärd, ärendet avslutas.
V1310-04491-08
Information ang journaler
En man frågar om man kan läsa sin journal via internet, svara mannen att detta inte
är möjligt.
Sida 126
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04505-58
Väntan på besök hos specialist
En man framför synpunkter på att han fått vänta länge på beslut om galloperation
på ett sjukhus. Remiss har nu skickats till specialistläkare för bedömning.
Åtgärd: Då anmälaren inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet i befintligt
skick.
V1310-04524-30
Fick inte teckentolk
En anmälare uppger att en patient inte har fått teckentolk vid ett akutbesök på ett
akutsjukhus trots att man ringt innan och uppgett att man har behövt teckentolk.
Personalen visste inte hur de skulle göra för att beställa teckentolk.
Åtgärd: Efter registrering avslutas ärendet eftersom anmälaren inte önskar att
yttrande inhämtas.
V1310-04532-54
Avliden på grund av bristfällig vård på stödboende
En kvinna framför sitt önskemål genom sitt ombud att PaNf utreder och granskar
omständigheterna kring hennes brors bortgång. Brodern bodde vid ett
kommunaltboende innan han avled.
Åtgärd: Vid telefonkontakt med ombudet framkommer det att ärendet även är
anmält till IVO. Anmälaren informerad om att förvaltningen inte kan handlägga
ärende som gäller resurser i kommunal verksamhet utan enbart de resurser som
eventuellt har anlitats från SLL. Ärendet avslutat.
V1310-04539-42
Nekades smärtlindring
En kvinna nekades smärtlindring mot buksmärtor av husläkaren. Kvinnan hade
tidigare förskrivits denna medicin men nu nekades hon detta samt hänvisades till en
beroendemottagning.
Åtgärd: Vid kontakt med anmälaren framkommer det att hon för kännedom önskar
framföra synpunkterna till vården. Ärendet avslutas enligt anmälarens önskan
V1310-04559-42
Nekades medicin
En man nekades medicinering på en beroendemottagning med anledning av
misstänkt missbruk trots att urinprovet var negativt för test av sidomissbruk.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälan saknar kontaktuppgifter samt
att anmälaren inte hörts av.
Sida 127
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04591-54
Önskar flytta till en annan psykiatrisk avdelning
En man har synpunkter på att personal vid en rättspsykiatrisk avdelning inte lyssnat
på honom. Han har även synpunkter på hygienen samt möjligheten till frigång. Han
anser att han har fått biverkningar av starka mediciner och är kritisk till att
avdelningen har dröjt med att förflytta honom till ett särskilt boende.
Åtgärd: Vid telefonkontakt med mannen har han framfört att han inte önskar att
yttrande inhämtats från berörd enhet. Ärendet avslutat utan vidare åtgärd enligt
överenskommelse.
V1310-04607-57
Önskar strokerehab
En kvinna fick stroke i anslutning till förlossningen. Då hon efterfrågade
hjärnskaderehabilitering på sjukhuset, fick hon information om att det inte var
möjligt. Hon undrar vart hon ska vända sig för att få optimal rehabilitering.
Åtgärd: Anmälaren har fått kontakt med rehabiliteringspersonal i primärvården och
är nöjd med detta. Ärendet avslutas.
V1310-04613-58
Komplikationer efter operation, informationsbrist
En man framför synpunkter på komplikationer efter en operation av hemorrojder på
en specialistmottagning. Mannen har fått besked av specialistläkare på ett sjukhus
att han blivit felopererad. Anmälaren framför även att han upplevde brister i
informationen gällande risker med operationen.
Åtgärd: Anmälaren har även anmält ärendet till IVO samt patientförsäkringen.
Ärendet avslutas i befintligt skick. Anmälaren återkommer vid behov.
V1310-04616-57
Oklar information från ortoped
En kvinna med svåra besvär från knänlederna var hos ortoped. Hon frågade honom
om risken att hennes smärttillstånd skulle permanentas, men detta nekade
ortopeden till. Nu visar det sig att kvinnan troligtvis har en kronisk sjukdom och hon
är besviken på ortopeden som gav felaktig information.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1310-04635-08
Rådgivning och hänvisning
En man önskar logglista på vilka som varit inne och lästa hans journaler på ett
sjukhus.
Åtgärd: Informerar mannen om att han får vända sig tillbaka till sjukhuset för att få
hjälp med detta.
Sida 128
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04636-42
Nekas medicinering
En kvinna framför synpunkter på ändrade behandlingsrutiner vid medicinering mot
ADHD. Kvinnan testas för sidomissbruk och anser att det är fel då hon aldrig
missbrukat.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit med
kompletteringar i ärendet enligt överrenskommet.
V1310-04639-57
Lång väntan på transport från sjukhus
En kvinna kontaktar förvaltningen för sin fars räkning. Mannen var på besök på
akutsjukhuset och alla besök förlöpte bra. Sedan fick mannen vänta 2 timmar på
transport till hemmet och blev oerhört trött. Kvinnan ifrågasätter väntan eftersom
transporten redan var beställd.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1310-04666-42
Oklarheter i medicineringen
En kvinna upplever oklarheter i medicineringen vid en psykiatrisk
öppenvårdsmottagning. Medicinerna sattes ut och in och utsättningssymtom
uppkom och kvinnan lade frivilligt in sig på avdelningen då hon inte klarade att vara
ensam.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit inom
angiven tid för fortsatt handläggning.
V1310-04670-59
Ersättningskrav för konsekvenser av komplikation
En kvinna får missfall vilket följs av kvarvarande stark smärta. Initialt oklart vad
som orsakar smärtan. Efter upprepade besök bland annat vid akutmottagning
konstaterades att kvinnan vid tidigare barnafödande behövt avlägsna en bit tarm,
varefter tarmen sytts ihop igen. Kvinnan opererades sedan för tarmvred och
sjukskrivs. Kvinnan kräver ersättning för att ha genomgått flera operationer,
missfall och den smärta hon genomlidit.
Åtgärd: Anmälaren önskar begära ersättning. Skickar blankett och information
angående LÖF. Ärendet avslutas.
Sida 129
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04680-55
Önskar att uppgifter i journal raderas
En kvinna har en önskan att uppgifter raderas i hennes journal.
Åtgärd: Handläggning pågår.
V1310-04681-44
Kostnader för vård
En make efterfrågar reducerade avgifter för de upprepade gånger hans fru fått
vänta på behandlingar i vården.
Åtgärd: Anmälaren informerades om att verksamhetschefen på respektive enhet
svarar för ekonomin. Anmälaren gavs även kontaktinformation till ekonomienheten
på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Ärendet avslutades.
V1310-04695-52
Om avgifter med mera
Ett par fick barn för några månader sedan. Förlossningen var svår och utdragen och
barnet behövde förlösas med kejsarsnitt. Först 2månader efter den svåra
förlossningen blev föräldrarna kallade till uppföljningssamtal.Paret fick betala för
besöket vilket de anser är fel. Dessutom undrar paret om man gjort någon Lex
Maria-anmälan.
Åtgärd: Paret har fått patientavgift och svar från vården då man även tillskrivit
sjukhuset. Hänvisning till IVO har getts. Ingen vidare åtgärd. Ärendet avslutas.
V1310-04697-44
Fallskada på vård- och omsorgsboende
En make skriver för sin fru som fallit på sitt äldreboende. Familjen har fått en
utredning via vårdboendet och kommunen men är inte nöjda med det. Hustrun har
tidigare felmedicinerats under längre tid på ett sjukhus innan korrekt diagnos
ställdes.
Åtgärd: Informerar och ger kontaktinfo till Inspektionen för Vård och Omsorg samt
Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Ärendet avslutas utan vidare åtgärder.
V1310-04698-44
Felaktig diagnos
En dotter skriver för sin avlidna mor. Mamman hade en primär cancerform som
senare spred sig 0ch då feldiagnostiserades.
Åtgärd: Anmälan är gjord till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag och ärendet
vid nämnden avslutas i befintligt skick.
Sida 130
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04724-42
Fel läkemedelsdos, kvarstående symtom
En pojke med hjärnskador medicineras vid en thoraxkirurgisk klinik på ett
akutsjukhus. Behandlingsansvarig läkare sänkte läkemedelsdosen och pojken
försämrades. Läkemedelsdosen återinsattes och ytterligare läkemedelsbehandling
påbörjades på grund av rest tillstånd efter utsättningen. Familjen önskar anmäla
läkaren.
Åtgärd: Ärendet avslutas vid förvaltningen enligt anmälarens önskan. Anmälan är
gjord till patientförsäkringen LÖF samt IVO (Inspektionen för vård och omsorg).
V1310-04737-42
Medicin delas på fel tider
Anhörig till kvinna framför att hemsjukvården kommer för tidigt eller för sent med
kvinnans mediciner. Sömntabletten lämnas klockan halv fem på eftermiddagen.
Kvinnan är insulinbehandlad diabetiker och dement.
Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit med
kompletterande uppgifter i ärendet.
V1310-04740-57
Brister i provtagning
En man kontaktar förvaltningen för sin sambos räkning. Hon har under en lång
period haft kontakt med husläkare på vårdcentralen, men inga blodprover har tagits
trots symtom. Nu visar det sig att leverproverna är kraftigt förhöjda vilket mannen
menar kunde ha upptäckts mycket tidigare om provtagning skett.
Åtgärd: Informerar mannen att kontakta verksamhetschefen i första hand.
Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet och har
fått information om LÖF. Informerar om fullmakt. Ärendet avslutas.
V1310-04753-30
Frågor kring medvetslösa patienter
En kvinna undrar vem som för en medvetslös patients talan rörande besök och
sekretess.
Åtgärd: Kvinnan informeras om att det inte finns något regelverk gällande vem som
för en medvetslös patients talan. Hälso- och sjukvården får ge vård utifrån en
bedömning av vad som är bäst för patienten. Vid bedömningen ska patientens
inställning så långt det är möjligt klarläggas och beaktas. Även medvetslösa
patienter täcks av gällande sekretessregler.
V1310-04776-58
Felbehandlad i vården
Sida 131
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
En kvinna framför att hon anser sig felbehandlad på en specialistklinik på ett
sjukhus.
Åtgärd: Då anmälaren inte hörts av trots kontaktuppmaning avslutas ärendet i
befintligt skick.
V1310-04778-28
Garanti på tandkrona
En kvinna tappade en tandkrona och uppsökte sin ordinarie mottagning. Hon fick en
tillfällig tandlagning och frågan om hon ville rotbehandla tanden innan en ny
tandkrona sattes på plats. Då kvinnan ansåg att det var en svår fråga för henne att
bestämma så överlät hon tandläkaren att bestämma vad som var bäst, och det
beslutades att inte rotbehandla tanden. Den nya tandkronan kom på plats och
besvär uppstod. Hon har vid tre tillfällen fått uppsöka tandläkaren för kontroll av
tanden och det lutar åt att tanden behöver rotfyllas. Nu har hon fått veta att det
inte finns någon garanti om det inte är själva tandkronan som det är fel på. Kvinnan
undrar om det stämmer.
Åtgärd: PaNf informerar om att garantin endast gäller tandkronan. Ärendet avslutat.
V1310-04780-62
Fråga om högkostnadskort
En man har betalat en faktura för ett besök på akuten och undrar hur han kan få in
denna summa i högkostnadskortet.
Åtgärd: Informerar om att mannen kan få summan inskriven i högkostnadskortet i
efterhand om han tar med sig ett utdrag som bevisar att han betalat vid nästa
besök på sjukhuset. Ärendet avslutas.
V1310-04790-58
Felaktig diagnos, otillräcklig utredning
En kvinna framför att hon blivit feldiagnostiserad av läkare på vårdcentralen. Hon
har länge haft besvär med smärtor och fått olika smärtstillande mediciner men inte
förbättrats. Vid byte av husläkare ställdes en annan diagnos och hon har nu fått
behandling och mår lite bättre.
Åtgärd: Då ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg avslutas ärendet
utan utredning hos förvaltningen.
V1310-04834-58
Oro, kostnader vid utredning av felaktig diagnos
En man framför att han genomgått ett antal undersökningar och varit på läkarbesök
för att utreda felaktiga diagnoser. Detta har skapat oro och kostat honom pengar.
Han undrar om han kan få någon typ av gottgörelse.
Åtgärd: Då anmälaren trots kontaktuppmaning inte hörts av avslutas ärendet i
befintligt skick.
Sida 132
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
V1310-04838-62
Saknar information om högkostnadsskydd
En kvinna hör av sig efter att ha besökt vården vid ett par tillfällen. Vid besöken har
hon inte fått någon information om att det finns högkostnadskort och att man själv
ska se till att man får stämplar i detta vid besöken. Detta fick hon i stället veta av
en bekant. Kvinnan är missnöjd med att vården inte informerar om
högkostnadsskyddet och hur det fungerar.
Åtgärd: Kvinnan nöjer sig med att hennes synpunkter registreras. Hon har själv
tagit upp frågan med vårdcentralen och kommer att ta upp den igen om
informationen inte blir bättre. Ärendet avslutas.
V1310-04839-57
Komplikationer efter knäoperation
En kvinna genomgick två knäledsoperationer med några års mellanrum. Nu har
kvinnan fått komplikationer i form av snedställd protes och måste eventuellt göra en
omoperation. Kvinnan är missnöjd och undrar om det begicks felaktigheter vid
operationen.
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid
avslutas ärendet i befintligt skick.
V1310-04867-58
Missad diagnos
En kvinna framför att hon blivit feldiagnostiserad av läkare på vårdcentralen. Hon
har länge haft besvär med smärtor och fått olika smärtstillande mediciner men inte
förbättrats. Vid byte av husläkare ställdes en annan diagnos och hon har nu fått
behandlig och mår lite bättre.
Åtgärd: Då kvinnan anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg avslutas
ärendet utan utredning på förvaltningen.
V1311-04885-58
Brister i utredning av dotterns besvär
En mamma gick med sin dotter till husläkaren, dottern var mycket trött och håglös.
Mamman misstänkte borrelia och twar, men husläkaren ville inte ta några prover.
Mamman bytte vårdcentral och vid provtagningen uppdagades det att dottern hade
båda sjukdomarna. Mamman är arg eftersom dottern missat många veckor i skolan
p g a trötthet.
Åtgärd: Mamman har även anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg.
Ärendet avslutas därmed utan utredning på förvaltningen.
V1311-04888-58
Missad fotfraktur, fått bestående men
En man framför att läkare på en akutmottagning inte uppmärksammat att han hade
en fotfraktur. Mannen fick råd om att belasta foten. Det visade sig senare att han
Sida 133
Avslutade ärenden 2013-09-21—2013-11-20
PaN 2013-12-10, bilaga
hade en fotfraktur och borde ha blivit gipsad. Anmälaren har nu fått besked att han
kommer att få bestående men.
Åtgärd: Anmälaren har även anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg.
Ärendet avslutas utan utredning på förvaltningen.
V1311-04907-58
Lång väntetid på undersökning
En kvinna framför synpunkter på lång väntetid till röntgenundersökning. Kvinnan
remitterades av specialistläkare på sjukhuset till magnetkameraundersökning,
kvinnan har nu fått tid till undersökning om 2½ månad. Hon ifrågasätter väntetiden
då hon har magsmärtor och inte kan arbeta under väntetiden.
Åtgärd: Då anmälaren inte hörts av avslutas ärendet i befintligt skick.
V1311-04916-58
Felaktig utredning, brister i bemötandet
En mamma framför att läkaren på vårdcentralen inte utrett dotterns besvär korrekt
samt att han varit otrevlig.
Åtgärd: Anmälaren önskar inte att förvaltningen inhämtar yttrande i ärendet.
Ärendet avslutas i befintligt skick.
V1311-05003-58
Felaktig mat vid allergi, ej lyssnade till
En mamma framför att dottern blivit erbjuden mat innehållande mjölkprotein vid ett
vårdtillfälle på ett sjukhus trots att hon är allergisk mot detta. Mamman informerade
personalen ett flertal gånger gällande dotterns allergi men informationen verkade
inte gå fram.
Åtgärd: Anmälaren har själv varit i kontakt med sjukhuset och är nöjd med detta.
Ärendet avslutas utan utredning på förvaltningen enligt anmälarens önskemål.
Sida 134
