Yrkes- och miljömedicin Göteborg Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Resultat från en Cancermiljöregisterstudie Eva Andersson, specialistläkare1 Ralph Nilsson, överläkare1 Kjell Torén, docent, överläkare1 1 Yrkes- och miljömedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Göteborg, oktober 2001 ISSN 1650-4321 ISBN 91-7876-088-7 Yrkes- och miljömedicin S:t Sigfridsgatan 85 412 66 Göteborg Telefon Telefax E-post Hemsida 031 – 343 81 98 031 – 40 97 28 [email protected] www.ymk.gu.se Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin. 2 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Förord Med anledning av den diskussion som uppkommit inom pappers- och massaindustrin i samband med en ansamling av testikeltumörer vid ett pappersbruk, beslutade vi att ta fram data kring testikelcancer bland pappers- och massaarbetare från den cancer- och miljöregisterstudie vi håller på med. Vi har gjort flera studier om cancer i pappers- och massaindustrin tidigare och det är många som hört av sig och undrat vad vi känner till. Göteborg 2001-10-26 Kjell Torén projektledare 3 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Innehållsförteckning Förord ............................................................................................................................... 3 Innehållsförteckning ......................................................................................................... 4 Sammanfattning ................................................................................................................ 5 Ordlista ............................................................................................................................. 6 Bakgrund och syfte ........................................................................................................... 8 Material och metoder ...................................................................................................... 16 Resultat ........................................................................................................................... 20 Diskussion ...................................................................................................................... 24 Referenser ....................................................................................................................... 33 Bilaga: Näringsgrens- och yrkeskoder, FoB 1960 och 1970 4 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Sammanfattning I denna rapport redovisas resultat från en cancermiljöregisterstudie av testikelcancer inom pappers- och massaindustrin. Den ger också en översikt av resultat från tidigare studier samt diskuterar misstänkta riskfaktorer för testikelcancer, med särskild inriktning på sådana som kan vara aktuella för anställda inom pappers- och massabruk. Testikelcancer drabbar främst yngre och medelålders män och har ökat kraftigt under många år. Det är dock stora skillnader i insjuknandefrekvens t ex mellan de nordiska länderna. Testikelcancer har numera en god prognos och mer än 90 % botas. Den enda säkert kända riskfaktorn är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man tror att förhållanden under fostertiden kan ha betydelse för en persons risk att insjukna. Studier som gjorts om olika riskfaktorer och yrkesgrupper har ofta visat motstridiga resultat. Inom pappers- och massaindustrin finns inga studier gjorda med speciell inriktning på testikelcancer, men resultat hittills har inte tytt på någon säker överrisk. Vi har i Cancermiljöregistret studerat män som varit yrkesaktiva 1960 och/eller 1970 för att se om anställda inom pappers- och massaindustrin hade någon ökad förekomst av testikelcancer jämfört med övriga yrkesaktiva män under uppföljningstiden 1971-1990. Resultaten har standardiserats för femårs födelsekohort, kalenderårsperiod och region. Studien visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer under perioden 1971-1990 för pappersarbetare (yrkeskod 836), SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9), eller massaarbetare (834), SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Däremot tycks det finnas en fördubblad förekomst bland vissa underhållsarbetare, SIR 1,9 (95 % KI 0,97-3,3) och emballerare/paketerare, SIR 2,4 (95 % KI 1,02-4,6). Förekomsten är högre för de underhållsarbetare som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970, SIR 4,8 (95 % KI 1,3-12). Det är främst förekomsten av seminom, den vanligaste formen av testikelcancer bland vuxna, som är ökad. Antalet fall är dock begränsat varför resultaten får tolkas med försiktighet. Orsaken till den eventuella ökade insjuknandefrekvensen går inte att fastställa i denna undersökning. 5 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Ordlista Dos-responssamband Relation mellan exponeringens dos och sambandets styrka Epidemiologisk studie Studie av sjukdomsförekomst eller dödsfall i olika befolkningsgrupper, t.ex. exponerade och oexponerade Exponering Att vara utsatt för eller arbeta med ett visst ämne eller en viss faktor. Används ibland även om ett visst yrke eller en bransch. Fall-kontrollstudie En epidemiologisk studie där andelen exponerade bland fallen, dvs. de som insjuknat eller avlidit i en viss sjukdom, jämförs med andelen exponerade i en kontrollgrupp, dvs. personer utan sjukdomen, i en viss befolkning. Flera olika exponeringsfaktorer kan studeras. Incidens Insjuknandefrekvens - antal nya fall av en sjukdom i en viss befolkning under en viss tid, vanligen ett år. Kohortstudie En epidemiologisk studie där man utgår från en grupp med en viss exponering, exempelvis en yrkesgrupp. Sjukdomsförekomsten i denna jämförs med en oexponerad grupp. Konfidensintervall, KI Sätt att ange statistisk osäkerhet av tex ett skattat riskvärde. Ett 95 % konfidensintervall innebär att sannolikheten för att det sanna värdet finns mellan dessa gränser är 95 % (om det inte finns några systematiska fel). Intervallet minskar ju större grupp som undersöks. Medianvärde Det värde som delar materialet i två lika stora delar, om det gäller medianålder är hälften av personerna under denna ålder och hälften över. 6 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin PMR Proportionell mortalitets(dödlighets)kvot, ett riskmått, se nedan. Prognos Förutsägelse av framtiden, sjukdomsförloppet. Relativ risk, RR, OR Risk används ibland för att ange andelen insjuknade i en grupp. Den anges vanligen som ett relativt mått (relativ risk). Till exempel kan andelen som insjuknat i en exponerad grupp jämföras (divideras) med andelen i en oexponerad grupp så att en riskkvot (risk ratio) bildas. Är denna högre än 1 (ibland används 100) är andelen insjuknade större i den exponerade gruppen än i jämförelsegruppen. Exempel på riskmått är RR - riskkvot eller relativ risk och OR - oddskvot (odds ratio). Jämte riskvärdet anges vanligen ett sätt att ange den statistiska osäkerheten (se konfidensintervall). Signifikans Det finns alltid en viss möjlighet att slumpen helt kan förklara ett resultat som skiljer sig från det förväntade värdet. Om sannolikheten att t ex en ökad risk kan förklaras av slumpen är tillräckligt liten (i allmänhet mindre än 5 %) brukar man säga att resultatet är statistiskt signifikant. Används konfidensintervall innebär det att intervallet inte ska innefatta värdet 1,0 (eller 100) om det gäller relativa risker. SIR Standardiserad incidenskvot (ratio). Observerat antal nya fall i en exponerad grupp divideras med förväntat antal fall, vanligen standardiserat för ålderssammansättningen i den exponerade gruppen. SMR Standardiserad mortalitets(dödlighets)kvot, se SIR. 7 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Bakgrund och syfte Testikelcancer är en av de cancerformer som stadigt ökat så länge man har registrerat cancersjuklighet (i Sverige sedan 1958, figur 1). I England har man sett en ökande trend från 1920 (24). Incidensen har fördubblats i de nordiska länderna på drygt trettio år och på 1980-talet utgjorde testikelcancer 1,4 % av all manlig cancer i de nordiska länderna (16). Det är främst en sjukdom som drabbar yngre och medelålders män, där medianåldern på 1980-talet var 34 år och endast 11 % var över 54 år (figur 2). Bland yngre män, 20-34 år, är det den vanligaste cancerformen och utgör en tredjedel av all cancer i denna åldersgrupp. Det är också i dessa åldrar ökningen främst har skett, se figur 2. I Sverige får cirka 200-250 män per år testikelcancer eller 5 per 100 000 män och år. Det är nästan bara bland vita som ökningen av testikelcancer har skett, framför allt i Västeuropa och Nordamerika, men under senare årtionden även i östra Europa (10). Det finns påtagliga skillnader mellan olika länder, så har Danmark en dubbelt så hög incidens som Sverige, medan Finland har hälften av Sveriges. Det finns inga kända riskfaktorer som kan förklara denna stora skillnad mellan de olika nordiska länderna. Men ökningstakten i Norden är likartad, 2-3 % om året (16). Det finns olika typer av testikelcancer och de allra flesta utgår från germinalceller (sädesceller och celler som producerar sädesceller) i testikeln. Man brukar vanligen dela in cancerformerna i två huvudtyper. Seminom utgör ungefär hälften av fallen och består av mogna celler. Seminom är vanligast i åldrarna 30 till 45 år. Övriga cancerformer brukar föras till icke-seminom. Dessa växer ofta snabbare och består av omogna celler eller blandade cellformer. Icke-seminom är den vanligaste testikelcancerformen hos personer under 20 år. Båda typerna av testikelcancer har ökat. Seminom har ökat mest i åldern 20-35 år men icke-seminom är fortfarande vanligast i denna åldersgrupp (32). Seminom dominerar i åldrar däröver. Testikelcancer har numera en god prognos och mer än 90 % botas. Från senare delen av 1970-talet till mitten av 1990-talet har dödligheten minskat med mer än 80 % i Sverige (31) trots ökningen i insjuknande (figur 3). 8 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin 6 5 4 3 2 1 0 År 1958 År 1963 År 1968 År 1973 År 1978 År 1983 År 1988 År 1993 Figur 1. Incidens av testikelcancer i Sverige per 100 000 män och år 1958-1995 18 År 1970 År 1980 16 År 1990 14 12 10 8 6 4 2 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Figur 2. Testikelcancerincidens per 100 000 män och år i olika åldersgrupper i Sverige 1970, 1980 och 1990. 9 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin 300 Nya fall Döda 250 200 150 100 50 0 År 1958 År 1963 År 1968 År 1973 År 1978 År 1983 År 1988 År 1993 Figur 3. Antal nya fall och döda i testikelcancer i Sverige 1958-1997 Riskfaktorer När det gäller testikelcancer finns det få kända riskfaktorer. Den påtagligaste är ofullständigt nedvandrade testiklar, vilket beräknas finnas hos någon procent av alla män och hos ca 10 % av testikelcancerfallen (10). Testiklarna anläggs under fostertiden och vandrar normalt ner i pungen under sjunde fostermånaden. Onormal testikelutveckling före och efter födseln och onormala hormonnivåer misstänks ha betydelse för uppkomst av testikelcancer. Förhållanden under fostertiden tros därför ha betydelse, dock oklart hur stor. En viss grad av ärftlighet tycks också finnas, men det är endast en liten andel av fallen som kan förklaras av detta. Flera studier har visat att en s.k. födelsekohorteffekt är tydligare än effekten av diagnosår, dvs. ens födelseår betyder mer för risken att insjukna än tiden för själva insjuknandet. Det har skett en successiv ökning för män födda under 1900-talet men i bland andra de skandinaviska länderna bryts trenden för 10 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin dem som är födda 1930-45, alltså före och under andra världskriget. För dessa män sker ingen ökning alls (6). Värme och även kyla har diskuterats som riskfaktorer och ett antal studier har tytt på att hög temperatur skulle var ogynnsamt. Det kan dock inte sägas vara en belagd riskfaktor då andra studier inte har funnit något samband. Våld mot testiklarna är en faktor som ofta visat överrisk men där vet man inte om detta beror på en verklig riskökning eller om det är så att redan befintliga tumörer upptäcks till följd av skadan. Infektioner, framför allt virusinfektioner, fysisk aktivitet, kroppsvikt och längd har också studerats med varierande resultat. Rökning och alkohol tycks inte utgöra någon påtaglig risk (52). Olika yrkesfaktorer och kemikalier har diskuterats men det som givit en överrisk i en studie har ofta inte visat sig hålla i nästa studie. Det är svårt att studera en ovanlig sjukdom och exponeringarna är också ofta ovanliga. Ökad risk har snarare beskrivits hos tjänstemän än arbetare men arbete inom t.ex. jordbruk, metallbearbetning och plasttillverkning har rapporterats medföra en ökad risk. Vissa lösningsmedel såsom dimetylformamid och glykoletrar har diskuterats i litteraturen. Bekämpningsmedel och ämnen som kan tänkas påverka könshormoner har förts fram som tänkbara riskfaktorer men studier har givit motstridiga resultat. Det har också spekulerats i om det finns gemensamma orsaker till ökningen av testikelcancer och den eventuella minskning i antal sädesceller som vissa undersökningar tytt på (44). Förändrade levnadsvillkor, föda, fysisk aktivitet och möjligtvis kemikalier finns då med i diskussionerna. Intressant är att en nyligen gjord studie, med samma metodik, i flera europeiska länder har visat lägre antal sädesceller i Danmark än i Finland, vilket kan jämföras med den ovan redovisade skillnaden i testikelcancerincidens. Det är oklart vad som i så fall skulle vara den gemensamma orsaken. Tidigare studier inom pappers- och massaindustrin I några av de kohortstudier som gjorts av cancer inom pappers- och massaindustrin har förekomsten av testikelcancer redovisats separat, tabell 1. 11 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 1. Kohortstudier inom pappers- och massaindustrin där testikelcancer redovisats (Ma/pa = massa och papperstillverkning) a. Incidensstudier Process År Ma/pa sulfat sulfit båda 50-92 Antal män 28278 20041 3756 4481 Obs fall 23 16 3 4 Risk KI SIR 0,96 0,92 90 % 0,7-1,4 0,6-1,4 1,03 0,4-2,4 SIR 95 % 1,1 0,7 0,5-2,1 0,5-1,1 SIR 1,04 0,86 1,93 0,78 1,04 95 % 0,7-1,5 Rix et al 1998 Danmark, uppföljn till 1993 23718 Författare mm Band et al 2001 Canada, uppföljn 1969-92 Langseth, Andersen 2000 Norge, uppföljn 1953-93 Ma/pa anst <3 år anst >=3 år 20-93 Papper massabered pa-maskin omrull/pack underhåll förråd/trans kraftverk 43-90 11130 29 3 7 9 5 0 0 Ma/pa 56-90 7147 7 SIR 0,91 95 % 0,4-1,9 Persson et al 1998 (rapport) Sverige, uppföljn till 1993 95 % 0,4-2,5 0,1-3,2 Rix et al 1997a Danmark, uppföljn till 1993 95 % 0,3-1,5 0,3-1,6 0,0-4,5 Rix et al 1997b Danmark, uppföljn till 1993 9 23 Sulfitbruk sulfitproc 55-90 2136 6 2 SIR 1,15 0,88 Återv-bruk återvinning underhåll 65-90 4450 7 6 1 SIR 0,73 0,74 1,23 12 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin b. Dödlighetsstudier Process Ma/pa sulfat sulfit övr kem övr massa Ma/pa Papper År 70-91 68-90 55-92 Antal män 56000 44372 10205 15408 16077 6993 3094 Obs fall Risk KI SMR 1,35 1,45 0,86 2,03 0,59 95 % 0,6-2,7 0,6-3,0 0,0-4,8 0,6-5,2 0,0-3,3 Matanoski et al 1998 USA Arbetat >10 år 2 SMR 126 95 % 15-455 Szadkowska-Stanczuk et al 1998, Polen, uppföljn till 1995 2 SMR 2,26 95 % 0,3-8,2 Coggon et al 1997 Skottland, uppföljn till 1994 8 Författare mm c. Studier där testikelcancer redovisats ingående i cancer i manliga könsorgan. Process År Antal män Obs fall Ma/pa sulfit sulfat papper underhåll kraftstation 45-61 2696 248 715 233 1303 486 17 4 9 1 11 3 Ma/pa 75-92 9358 2 Risk KI SIR 99 137 186 95 % 58-159 37-350 85-354 115 113 58-206 23-331 SMR 223 95 % 27-806 13 Författare mm Jäppinen et al 1987 Incidens, Finland uppföljn till 1980 Wong et al 1996 Mortalitet, USA Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Oftast kommenteras inte fynden av testikelcancer i dessa studier då de redovisas som en bland många cancerformer. I många kohorter studeras dödlighet (mortalitet) medan det för testikelcancer är insjuknandefrekvensen (incidensen) som är mest intressant med tanke på den höga överlevnaden. Rix et al, 1998, fann en ökad incidens vid pappersmaskin men inte totalt vid de tre pappersbruk som studerats i Danmark. Här nämns värme som möjlig orsak. I en översikt över arbetsrelaterad cancer i de nordiska länderna (3) framkom ingen överrisk för yrkesgruppen kemiska processarbetare vari processarbetarna inom pappers- och massaindustrin ingår. För Sverige var SIR 100, baserat på 11 fall, och för hela Norden 104 (95 % konfidensintervall, KI 75-140 baserat på 43 fall) 1971-1991. I en stor äldre amerikansk registerstudie över dödlighet 1950-1971 fann man ingen riskökning för testikelcancer hos pappers-, massa- eller plywoodarbetare, däremot hos anställda i sågverk och vissa andra träbearbetande industrier (PMR 166) med undantag av snickare (35). En annan äldre amerikansk studie över olika cancerformer och exponering för damm visade en icke-signifikant relativ risk över 2 för testikelcancer 19561965 hos arbetare (men inte operatörer) inom pappersindustrin men också för skogsoch träarbetare (8). Vid fall-kontrollstudier av testikelcancer finns ofta inte pappers- och massaanställda nämnda. I en nyligen gjord undersökning (21) av 148 fall av testikelcancer i mellersta och norra delen av Sverige fann man ingen överrisk för pappersarbetare (OR 0,8 95 % KI 0,3-2,4, baserat på 5 exponerade fall) eller massaarbetare (OR 0,3 95 % KI 0,1-1,6, baserat på 2 exponerade fall). En fall-kontrollstudie från USA (53) med 323 fall visade ingen riskökning för arbetare inom pappersproducerande industri (RR 0,8, 95 % KI 0,32,3). I två engelska studier har man funnit misstänkta överrisker för pappers- och tryckeriarbetare, i en studie med 1605 fall fann man högre risker för icke-seminom (33 testikelcancrar totalt) (47) och i en med 259 fall (OR för testikelcancer 2,1, 95 % KI 0,8-5,0, baserat på 10 exponerade fall) (48). I ovan nämnda studie baserad på de nordiska cancer- och miljöregistren (3) redovisas risktal enbart från kemiska processarbetare oavsett bransch och i denna grupp ingår inte 14 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin övriga anställda inom pappers- och massaindustrin. Det finns inga tidigare undersökningar från t ex Cancermiljöregistret där cancerrisk för pappers- och massaarbetare har undersökts utifrån både yrke och bransch. Så är t.ex. endast 63 % av kemiska processarbetare (yrke 831-839) i Folk- och Bostadsräkningen 1970 anställda på pappers- och massabruk (bransch 3412-3414). I produktionen på bruken finns dessutom ungefär lika många anställda i andra yrkesgrupper som det finns processarbetare. Det är därför viktigt att studera även dessa. Syfte Syftet med denna undersökning är att utifrån de uppgifter som finns tillgängliga i det svenska Cancermiljöregistret 6070 studera om det finns någon ökad förekomst av testikelcancer hos anställda vid pappers- och massabruk och om denna i så fall är mera uttalad inom någon speciell yrkesgrupp. 15 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Material och metoder Cancermiljöregistret (CMR) 6070 är en samkörning av Folk- och Bostadsräkningarna 1960 respektive 1970 (FoB 60 och FoB 70) och Cancerregistret 1971-1990 (11). Populationen består av 6 631 353 personer som deltagit i båda Folk- och Bostads-räkningarna. Registret består av avidentifierade data, dvs personnummer saknas, men ålder, yrke, eventuell cancer mm framgår. Vi har valt att undersöka män som var yrkesaktiva 1960 och/eller 1970, varför personer födda före 1896 och efter 1950 har uteslutits. Ett annat krav har varit att man skall ha arbetat minst halvtid 1960 och/eller 1970, varvid det återstod 2 375 340 män. Dessa delades in i femårs födelsekohorter. För att korrigera för eventuella regionala skillnader i incidens indelades Sverige i fyra regioner, södra (län 5-16), mellersta (län 1, 3, 4, 17-20), norra (län 21-25) samt storstad (Stockholm, Göteborg och Malmö). De som bytt region mellan 1960 och 1970 fördes till en femte ”region”. Även undergruppen yrkesaktiva både 1960 och 1970 har studerats, då har endast personer födda 1906-1940 inkluderats. I tabell 2 redovisas yrken inom pappers- och massaindustrin från FoB60 respektive FoB70 (med >0,5 % av branschens anställda) och i tabell 3 redovisas åldersfördelningen. Cancerincidens för län med mer än 10 % anställda i branschen visas i figur 4. Vid den tidigare nämnda samkörningen med cancerregistret befanns 806 178 personer i bakgrundspopulationen ha anmälts till cancerregistret mellan åren 1971-1990. Med de restriktioner som infördes ovan på bakgrundspopulationen så återstod 314 932 män som insjuknade i cancer 1971-1990. I Cancerregistret finns cancerdiagnoser enligt den internationella klassificeringen av diagnoser version 7 (ICD 7) och celltyp (patologiskanatomisk diagnos - PAD) angivet. Här har testikelcancer, diagnos 178, studerats. Underformerna har definierats efter PAD-kod, seminom med PAD-kod 66 och övriga har förts till gruppen icke-seminom. Personår under risk från 1971 till cancerinsjuknande, död eller uppföljningstidens slut 1990 har beräknats. En indirekt standardisering för ålder (femårs födelsekohorter), 16 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin kalenderår (1971-1975, 1976-1980, 1981-1985 samt 1986-1990) och region har gjorts och SIR har beräknats som antalet observerade fall/antal förväntade fall i den exponerade gruppen. Först har incidensen i bakgrundspopulationen beräknats för varje åldersklass, kalenderårsperiod och region. Antal förväntade fall har sedan beräknats genom multiplicering av antalet exponerade personår med incidensen i bakgrundspopulationen för de olika kombinationerna av åldersklass, kalenderårsperiod och region, dessa har sedan summerats. SIR har endast angivits om det finns 3 observerade fall. 95 % konfidensintervall (KI) har beräknats med antagande om Poissonfördelning. Exponeringsklassificeringen har gjorts i kategorier utifrån bransch- och yrkeskodning i Folk- och Bostadsräkningarna. Första kategorin är hela branschen; papper (FoB 60bransch 262, 264 och FoB 70-bransch 3412, 3414, tillverkning av träfiberplattor liksom övrig pappersindustri ej medtagna) respektive massa (FoB 60-bransch 260, 261 och FoB 70-bransch 3413) (för branschkod och yrkeskod, se bilaga). Således har en begränsning gjorts till främst massa- och pappersbruk. Den andra exponeringskategorin utgörs av i branschen anställda inom produktionen där även tekniker ingår (yrkeskod 1-14, 700-899, se bilaga). Vi särredovisar processarbetare (830-839) i en tredje kategori, vissa underhållsarbetare (741-769, 876) i en fjärde och emballerare/pappersvaruarbetare (857, 881) i en femte exponeringskategori. För exponeringskategori 2-5 gäller att endast sådana som är kodade för pappers- och/eller massabranschen är medtagna. Beräkningar har gjorts dels för de som varit pappers- och massaarbetare 1960 och/eller 1970 och den undergrupp som varit det både 1960 och 1970. SIR har även beräknats för de olika huvudtyperna av testikelcancer, seminom och icke-seminom. Testikelcancerfall under åren 1971-1990 hos de som varit anställda inom pappers- och massaindustrin 1960 eller 1970 har tagits fram. Det är sammanlagt 49 fall (i bakgrundspopulationen med restriktioner som ovan inträffade 1493 fall), därav 35 seminom. De 14 fallen av icke-seminom är alla av germinalcellstyp (ett choriocarcinom och de övriga maligna teratom). För de yrken inom pappers- och massabranschen (752, 761, 831, 834, 836) som har minst 3 fall under tiden 1971-1990 har SIR beräknats. 17 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 2. Yrken med mer än 0,5% av de anställda inom pappers- o massaindustrin Yrke El- och teletekniskt arb Mekanisk ingenjör el tekniker Kemiteknisk ingenjör el tekniker Teknisk ingenjör el tekniker Tekniskt biträde Kemister Laboranter, labbiträden Företagsledare Administratör Bokförare, kontorskassör Förvaltare Specialkontorister Ospecifiserat kontorsarbete Inköpare, kontorsförsäljare Fordonsförare Instrumentmakare Verkstadsmekaniker Maskinreparatör Rörledningsarbetare Svetsare Elektriker Byggnadsträarbetare Bänk- o maskinsnickare Ram- o cirkelsågare Övrigt träarbete Målare Murare Byggnadsgrovarbetare Typograf Kemiska processarbetare Massaarbetare (slip/cellulosa) Pappersarbetare (även papp/fiber) Övr kem- o processarbetare Pappers- o emballagearbetare Grov- o diversearbetare Landmaskinist Kran-o traversförare Truck- o transportörförare Smörjare Paketerare o emballerare Stuveri-, lastnings- o lossningsarbetare Lager- o förrådsarbetare Massa/pappersarb FOB60 FOB60 FOB70 FOB70 Yrkeskod antal % bransch antal % bransch 143 0,3% 232 0,6% 2 567 1,3% 698 1,8% 3 4,4% 2753 7,1% 4 1954 294 0,7% 455 1,2% 6 474 1,1% 15 0,0% 8 200 0,5% 266 0,7% 11 0 0,0% 568 1,5% 14 270 0,6% 235 0,6% 111 364 0,8% 484 1,3% 118 577 1,3% 409 1,1% 201 211 0,5% 215 0,6% 295 397 0,9% 94 0,2% 298 190 0,4% 524 1,4% 299 456 1,0% 608 1,6% 331 917 2,1% 537 1,4% 633 201 0,5% 452 1,2% 741 819 1,9% 721 1,9% 750 5,1% 2369 6,1% 752 2276 259 0,6% 126 0,3% 754 402 0,9% 332 0,9% 755 2,6% 1148 3,0% 761 1136 570 1,3% 449 1,2% 771 608 1,4% 275 0,7% 772 599 1,4% 466 1,2% 774 263 0,6% 778 2,0% 778 296 0,7% 142 0,4% 781 216 0,5% 123 0,3% 791 432 1,0% 136 0,4% 793 760 1,7% 754 2,0% 801 807 1,8% 574 1,5% 831 15,2% 5352 13,8% 834 6738 19,2% 7348 19,0% 836 8480 225 0,5% 139 0,4% 838 3,2% 1853 4,8% 857 1422 4,1% 522 1,4% 861 1816 960 2,2% 760 2,0% 871 397 0,9% 237 0,6% 872 3,1% 1783 4,6% 875 1364 363 0,8% 275 0,7% 876 3,4% 807 2,1% 881 1488 876 2,0% 367 0,9% 882 720 1,6% 658 1,7% 883 93,9% 37039 95,8% 41507 S:a Totalt 44222 100,0% 38653 100,0% 18 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 3. Åldersfördelning av pappers- och massaanställda 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och 1970 vid uppföljningstidens början 1971. Anställda pappers- och massaind 1960 o/el 1970 Ålder vid FOB70 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år Totalt Anställda pappers- och massaind 1960 och 1970 3 254 6 492 6 748 6 329 6 531 7 165 6 809 6 928 6 577 5 180 3 624 65 637 1 574 2 132 2 600 3 270 3 324 3 658 3 548 20 106 9 Sverige 8 Värmland 7 Gävleborg Västernorrland 6 5 4 3 2 1 0 År 1970 År 1972 År 1974 År 1976 År 1978 År 1980 År 1982 År 1984 År 1986 År 1988 År 1990 År 1992 År 1994 Figur 4. Incidens av testikelcancer per 100 000 män och år i Värmlands, Gävleborgs och Västernorrlands län samt hela Sverige 1970-1997, åldersstandariserat till 1970 års FoB (från Cancerregistret) 19 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Resultat Förekomsten av testikelcancer skiljer sig inte nämnvärt mellan pappers- och massaindustrin under uppföljningstiden 1971-1990, tabell 4. För hela branschen ligger riskkvoten över ett (SIR 1,3, 95 % KI 0,95-1,7), vilket främst beror på fler fall än förväntat hos underhållsarbetare och emballerare/paketerare. För vissa underhållsarbetare som har arbetat inom branschen 1960 och/eller 1970 verkar förekomsten vara nästan fördubblad och tycks finnas såväl inom pappers- som massaindustrin. De större yrkesgrupper som ingår i vår underhållsgrupp är maskinreparatörer (752), verkstadsmekaniker (750), elektriker (761), svetsare (755), instrumentmakare (741) och rörledningsarbetare (754). Det är särskilt förekomsten av seminom som är ökad, tabell 5. Alla fall av testikelcancer bland underhållsarbetare i pappersindustrin var seminom. Emballerare/paketerare 1960 och/eller 1970 hade också en ökad förekomst av testikelcancer under uppföljningstiden. Dessa har varit anställda både inom pappers- och massaindustrin. Även i denna grupp var det seminom som gav en förhöjd insjuknandefrekvens. De stora grupperna vanliga processarbetare har däremot inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer under perioden 1971-90. Pappersarbetare (yrkeskod 836) har SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9) och massaarbetare (834) har SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Det framkommer i tabell 7 där SIR redovisas för de yrken inom branschen som har minst tre exponerade fall. De kemiska processarbetarna (831) tycks ha en ökad risk, men antalet fall är litet. Tre av de fyra fallen i denna grupp har arbetat inom pappersindustrin. För den undergrupp av män som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970 är riskkvoten högre, nedre delen av tabell 4. Vi finner en ökad förekomst av testikelcancer, seminom under uppföljningstiden 1971-1990 bland underhållsarbetare vid pappersbruk, tabell 6. 20 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 4. SIR för testikelcancer i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och 1970. (SIR anges bara om minst tre exponerade fall) Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 39169 34818 15594 5066 29 28 11 7 1,2 1,3 1,2 2,0 0,8-1,8 0,9-1,9 0,6-2,2 0,8-4,2 Massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 28142 25370 10531 5093 20 18 7 5 1,4 1,4 1,4 1,6 0,9-2,2 0,8-2,2 0,6-2,9 0,5-3,8 Pappers och massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 5-emballerare 65637 58796 25801 9993 5398 49 46 18 12 8 1,3 1,4 1,3 1,9 2,4 0,95-1,7 0,99-1,8 0,8-2,1 0,97-3,3 1,02-4,6 Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 11013 9414 3099 880 8 8 2 3 1,6 1,9 7,4 0,7-3,2 0,8-3,8 1,5-22 Massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 7542 6530 1832 932 4 4 0 1 1,5 1,7 - 0,4-3,7 0,5-4,3 - Pappers och massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 5-emballerare 20106 17230 5238 1958 538 12 12 2 4 0 1,4 1,7 4,8 - 0,7-2,5 0,9-2,9 1,3-12 - Exponering* 1960 och/eller 1970 Exponering* både 1960 och 1970 *2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881 21 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 5. SIR för de olika typerna av testikelcancer, seminom och icke-seminom i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin 1960 och/eller 1970. (SIR anges bara om minst tre exponerade fall) Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 39169 34818 15594 5066 22 21 7 7 1,4 1,5 1,2 3,2 0,9-2,2 0,95-2,4 0,5-2,5 1,3-6,6 Massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 28142 25370 10531 5093 13 12 5 2 1,4 1,4 1,5 - 0,8-2,4 0,7-2,5 0,5-3,6 - Pappers och massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 5-emballerare 65637 58796 25801 9993 5398 35 33 12 9 6 1,5 1,5 1,3 2,2 2,7 1,01-2,0 1,06-2,2 0,7-2,3 1,02-4,2 1,00-6,0 Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 39169 34818 15594 5066 7 7 4 0 0,9 0,95 1,3 - 0,3-1,8 0,4-2,0 0,4-3,4 - Massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 28142 25370 10531 5093 7 6 2 3 1,4 1,3 2,7 0,6-2,9 0,5-2,9 0,6-7,8 Pappers och massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 5-emballerare 65637 58796 25801 9993 5398 14 13 6 3 2 1,1 1,1 1,3 1,3 - 0,6-1,8 0,6-1,9 0,5-2,8 0,3-3,7 - Seminom Exponering* Icke-Seminom Exponering* *2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881 22 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Tabell 6. SIR för seminom i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970. (SIR anges bara om minst tre exponerade fall- för icke-seminom mindre än tre fall i samtliga grupper) Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 11013 9414 3099 880 6 6 0 3 1,7 2,0 10,1 0,6-3,6 0,7-4,3 2,1-29 Massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 7542 6530 1832 932 4 4 0 1 2,1 2,4 - 0,6-5,3 0,7-6,1 - Pappers och massa 1-Branschen 2-produktion 3-processarbetare 4-underhåll 5-emballerare 20106 17230 5238 1958 538 10 10 0 4 0 1,7 1,9 6,6 - 0,8-3,0 0,9-3,6 1,8-17 - Seminom Exponering* *2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881 Tabell 7. SIR för testikelcancer i de olika yrkesgrupper, som haft detta yrke i FOB60 och/eller FOB70 och arbetat inom pappers- eller massaindustrin, där det finns minst 3 exponerade fall. Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI 752-Maskin/motorreparatör 4135 5 2,0 0,6-4,6 761-Elektriker 2013 3 2,1 0,4-6,2 831-Kemisk processarbetare 1296 4 7,9 2,2-20 834-Cellulosaarb/Trämasseslip 11040 6 1,2 0,4-2,6 836-Pappersarbetare 14292 8 0,95 0,4-1,9 Yrke 23 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Diskussion Denna studie, baserad på data från Cancermiljöregistret 6070, visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer för vanliga processarbetare (yrkeskod 836, 834) inom pappers- och massaindustrin. Däremot tycks det finnas en ökad förekomst bland underhållsarbetare och emballagearbetare/paketerare. För underhållsarbetare tycks översjukligheten vara störst för dem som arbetat länge inom pappersindustrin (både 1960 och 1970). Det är främst en ökad förekomst av seminom som framkommer. Vi finner även fler fall än förväntat hos kemiska processarbetare (831) men det är få fall. Tänkbara riskfaktorer Nedanstående litteraturgenomgång omfattar de riskfaktorer som bedömts ha mest relevans för pappers- och massaindustrin samt de viktigare allmänna riskfaktorerna. För samtliga gäller att det finns studier som talar för och emot även om vi inte alltid redovisar både och. Dessutom är det ofta förhöjda risker som rapporteras i litteraturen när många exponeringar eller sjukdomar har studerats. Större vikt har lagts vid att nämna svenska studier och nyare undersökningar. Bland de riskfaktorer som tas upp kan nämnas värme och kyla, metallbearbetning, smörjoljor och skärvätskor, lösningsmedel, bekämpningsmedel och dioxiner, plastarbete, akrylamid, elektromagnetiska fält, elektriker, fysisk aktivitet, föräldrars yrke, allmänna faktorer som längd och vikt, förhållanden kring födelsen och så kallade hormonstörande ämnen. Områden som inte behandlas är vissa yrkesgrupper, som anställda inom sjukvård och petroleumindustri, exponering för joniserande strålning och radar samt allmänna faktorer såsom socioekonomiska förhållanden, infektioner, hormonella förändringar hos moder och barn/ungdom. Tumörtypen mesoteliom, som i lungsäck är känd för att orsakas av asbest, kan även förekomma i den vävnad som omger testikeln. Det är mycket ovanligt och ingen av de här observerade fallen av testikelcancer inom pappers- och massaindustrin var av den typen. 24 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Värme är en av de diskuterade riskfaktorer som kan finnas i pappers- och massaindustrin. Arbeten som medför kraftig värmebelastning (mer än 40oC) kan förekomma, t.ex. i anslutning till kokeri, torkmaskin, mesaugn, sodapanna och våtänden av pappersmaskin. Temperaturer kring 25-30 oC är inte ovanliga i vissa delar av produktionen. Dock vistas personalen numera ofta i kontrollrummen. Normal testikelfunktion kräver att temperaturen är 2-4 oC lägre än kroppstemperaturen (50). Värme har en negativ inverkan på spermiebildningen både till antal och till kvalitet. Gjorda studier vad gäller värme och testikelcancer har givit varierande resultat. I flera har man t ex studerat typ av underkläder och varma bad. En amerikansk fall-kontrollstudie (56) visade att både de som utsatts för låga och höga temperaturer på arbetet får en ökad risk för testikelcancer, särskilt gäller det låga temperaturer (mindre än 15,6 oC OR 1,70, 95 % KI 1,04-2,8, enbart höga temperaturer, mer än 26,7 oC OR 1,20, 95 % KI 0,8-1,8, och för temperaturer under 15,6 C eller över 26,7 oC OR 1,71, 95 % KI 1,1-2,6). I en norsk kohortundersökning av arbetare vid järnlegeringsanläggningar fann man en överrisk för testikelcancer 1953-1991 hos smältugnsarbetarna men inte bland övriga arbetare. En möjlig orsak ansågs värmen vara (22). Exponeringen för polyaromatiska kolväten ansågs vara låg. Metallbearbetning har i några undersökningar visat ge en ökad förekomst av testikelcancer. I en tysk fall-kontrollstudie fann man en ökad förekomst av seminom hos skilda typer av yrkesarbetare som bedömdes ha varit exponerade för metaller eller metalldamm i minst tre år (OR 2,0, 95 % KI 1,1-3,7) men däremot ingen ökad förekomst av icke-seminom (42). Kadmium och zink men även skärvätskor diskuterades som tänkbara orsaker. Däremot fann de ingen ökad risk beträffande polyaromatiska kolväten. I en dansk kohortundersökning av metallarbetare hade de som slipade i rostfritt en ökad risk för testikelcancer (SIR 5,5, 95 % KI 1,5- 14, baserat på 4 fall) medan svetsare och andra metallarbetare vid de undersökta svetsföretagen inte hade det (20). Olika typer av mekaniker har i vissa studier visat sig ha en ökad risk, i andra inte. Militära flygplansreparatörer, -tekniker och -mekaniker i såväl USA som Storbritannien har visat en ökad risk för testikelcancer (43). Olika speciella lösningsmedel, flygbränsle och 25 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin glykoletrar har föreslagits som orsak. Exponeringen för reparatörer och mekaniker varierar naturligtvis med var man är anställd varför det är svårt göra jämförelser. Nyligen finns dödlighet 1938-1980 rapporterad från en kohort med arbetare exponerade för oljedimma från skärvätskor. Dödligheten i testikelcancer i gruppen med hög exponering var ökad (SMR 2,6 95 % KI 1,1-5,1) men inte i gruppen med låg till måttlig oljedimmaexponering (SMR 1,2, 95 % KI 0,1-4,4) (27). I en svensk fall-kontrollstudie hade metallarbetare och mekaniker ingen ökad risk för testikelcancer (OR 1,1, 95 % KI 0,6-2,0 respektive OR 0,7, 95 % KI 0,4-1,3) (21). Olika exponeringar av intresse i det sammanhanget bedömdes, såsom asbest (OR 0,4, 95 % KI 0,3-0,7), skärvätskor (OR 1,4, 95 % KI 0,8-2,4) och lösningsmedel (OR 1,4, 95 % KI 0,9-2,2), utan att man fann några säkra samband. Några lösningsmedel anges ha visat ökad risk men utan att man såg något dos-responssamband eller att det skilde sig åt mellan seminom och icke-seminom. I en stor amerikansk kohortstudie av flygplanstillverkare fann man ingen överrisk för hela kohorten men de som hade en blandad lösningsmedelsexponering hade en ökad förekomst av cancer i manliga könsorgan 19601996, dock baserat på få fall (7). En dansk kohortundersökning av plastarbetare visade ingen ökad risk för testikelcancer 1970-1989 vare sig för polyvinylklorid (PVC) eller plaster i allmänhet (19). Den ovan nämnda svenska fall-kontrollstudien visade en ökad risk för PVC-plast men inte för övriga plaster (37). Akrylamid, som är ett misstänkt cancerogent ämne, förekommer i mycket låga halter som förorening i polyakrylamid som används inom pappers- och massaindustrin. En amerikansk kohortstudie av arbetare som tillverkar akrylamidinnehållande produkter redovisade en låg dödlighet 1925-1994 för cancer i manliga könsorgan, dock baserat på få fall (34). Bekämpningsmedel har diskuterats som orsak till varför jordbrukare i vissa studier haft ökad risk. I den svenska fall-kontrollstudien fann man ingen ökad risk vad gäller fungi- 26 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin cider, herbicider, insecticider, DDT, fenoxisyror, kreosot eller pentaklorfenol (ämnen som används som bekämpnings- och impregneringsmedel) (21). En engelsk fallkontrollstudie visade ingen överisk för bekämpningsmedel (48). I en svensk studie av licensierade bekämpningsmedelsbesprutare fann man heller ingen överrisk (13). Av intresse kan vara att halten av nedbrytningsprodukter från DDT i modersmjölk, som började mätas 1965, har minskat betydligt i de skandinaviska länderna och Finland från slutet av 1960-talet (14). Värdena har också följts åt i de nordiska länderna till skillnad från testikelcancerincidensen. Dioxiner har diskuterats som möjlig orsaksfaktor när det gäller den iakttagna ansamlingen av tre fall vid Ortvikens pappersbruk, men detta har inget stöd i litteraturen. Även om dioxiner uppfattas som cancerogena är det inte känt att de skulle ge just testikelcancer (29). Dessutom skall dioxininnehållet ha varit mycket lågt i bestrykningsmassan. Höga elektromagnetiska fält kan förekomma på vissa ställen inom pappers- och massaindustrin, även om den genomsnittliga nivån är jämförbar med normalbefolkningens enligt en kanadensisk undersökning (5). Mätningar av 60 Hz elektriska och magnetiska fältnivåer har rapporterats från tre pappers- och massabruk i Kanada. För magnetfält var medianen 0,16 μT (0,01-71 μT). I ångpanna/ånggenerator fann man högre nivåer liksom i närheten av stora motorer. Exponeringen här bedöms jämförbar med vissa elektricitetsarbetares. Underhållsverkstäderna hade vid samtliga bruk låga nivåer. En svensk fallkontrollundersökning (46) har studerat eventuella samband mellan testikelcancer och magnetfält. I studien klassificerades längst innehavda yrke hos 144 fall och 1121 kontroller utifrån tidigare gjorda mätningar på olika yrken. Kategorierna > 0,28 μT i genomsnitt (OR 1,3, 95 % KI 0,7-2,5) och >0,40 μT (OR 2,1, 95 % KI 1,0-4,3) jämfördes med μ 0,15 μT. De statistiska sambanden var tydligast för icke-seminom. I en senare kohortundersökning (17) där personer från FoB70 delades in i magnetfältskategorier, utifrån yrke och exponeringsmatris från tidigare mätningar, fann man en svag ökning av testikelcancer utan dos-responssamband jämfört med lägsta exponeringsgruppen (≤ 0,07 μT, geometriskt medeltal av medianvärden). Författarna konstaterar att värme ofta sammanfaller med högre magnetiska fält och att detta därför skulle kunna 27 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin vara en förklaring om värme utgör en riskfaktor och vice versa. De magnetfältskategorier som jämförs i den senare undersökningen brukar betraktas som låga. Elektriker finns med i en del av fall-kontrollstudierna med motstridiga resultat. En amerikansk studie visade en ökad risk (RR 2,8, 95 % KI 1,2-6,4) (53) och en svensk visade ingen sådan (OR 1,0, 95 % KI 0,4-2,6) (21). Flera kohortstudier av elektriker och elnätsarbetare har varit inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer (46), vilket inte heller en nyligen publicerade dansk gör för tiden 1968-1993 (SIR 0,92, 95 % KI 0,7-1,2 baserat på 47 exponerade fall) (25). Fysisk aktivitet påverkar såväl energibalans som hormoner. En norsk prospektiv kohortstudie (N=53 242 män, primärt syfte att studera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom) visade inga signifikanta samband mellan testikelcancer och fysisk aktivitet på fritiden eller i arbetet (51). I en amerikansk cancerregisterstudie fann man ökad risk hos yrken som klassades ha en låg fysisk aktivitet (<20 % av arbetstiden) (OR 2,2, 95 % KI 1,33,7) (9). En kanadensisk fall-kontrollstudie visade att måttlig-hög fysisk aktivitet i tonåren gav en ökad risk medan man i en annan studie fann att fysisk aktivitet på fritiden gav minskad risk för testikelcancer (45, 18). I en stor norsk kohortstudie (N=476 912 män) visades att ju lägre vikt desto större risk för testikelcancer (egentligen Body Mass Index, BMI = vikt/längd2, som mättes minst ett år före insjuknandet). Ökande längd gav också ökad risk (2). I en av de ovan nämnda kanadensiska studierna fann man en ökad risk för män längre än 180 cm jämfört med ≤ 174 cm (45). Såväl seminom som icke-seminom följer födelsekohortmönstret (32). Icke-seminom ökade dock i Kanada mer än seminom och var vanligare i yngre åldrar. Detta födelsekohortmönster som nämndes i bakgrunden tyder på att faktorer under fostertiden har betydelse för ett senare insjuknande. Den avplaning i ökningen som fanns i de nordiska länderna kring andra världskriget för, enligt en dansk författare, tankarna till moderns födointag (36). I en svensk fall-kontrollstudie av testikelcancer användes uppgifterna från förlossningsjournalerna och man fann då såväl låg (<2500g) som hög (>4000g) 28 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin födelsevikt vara en riskfaktor (1). För icke-seminom var låg födelsevikt och för seminom hög moderkakevikt en riskfaktor. För tidigt födda har i flera studier visats ha en ökad risk för testikelcancer (54, 15). Studier där yrkesexponering hos föräldrar undersökts har inte givit några samstämmiga resultat. En kanadensisk fall-kontrollundersökning visade en ökad förekomst av testikelcancer hos personer, som ett år före födelsen haft träbearbetande eller metallarbetande fäder, men är endast baserad på fem respektive åtta exponerade fall (28). Under de senaste åren har det kommit många översiktsartiklar om mäns reproduktiva hälsa (könsorganens funktion och förmågan att få barn) och eventuella samband med hormonstörande ämnen som vi utsätts för. I en av dessa (24) konstaterades att det är viktigt att se detta som två olika frågor, dels om det finns en påverkan på mäns reproduktiva hälsa, dels om detta i så fall skulle kunna bero på hormonstörande ämnen. Den första frågan besvarades med att en sådan effekt troligen finns. Artikelförfattaren påpekade också att redan hos män födda före 1900 i England och Wales finns dokumenterat en ökad dödlighet i testikelcancer. Det har skett en förändring i åldersfördelningen från att som andra cancerformer ha ökat med åldern till att vara högst i yngre år. Under 1900-talets början skedde förändringar i födointaget såsom ökning av köttkonsumtionen och en minskad fysisk aktivitet. Detta kan dock inte förklara ökningen av testikelcancer efter andra världskriget, menar han. Det har spekulerats i att lågt fiber- och högt fettintag skulle öka moderns koncentration av hormonet östradiol och att det möjligen skulle ge ökad risk för icke-nedvandrad testikel och testikelcancer. Författaren fann inget som övertygande talar för att hormonstörande ämnen skulle vara orsaken till påverkan av mäns reproduktiva hälsa. Dels finns inte någon dokumenterad effekt av högpotenta östrogenpåverkande medel och den låga incidensen hos asiatiska män talar emot en påverkan av östrogenliknande ämnen från kosten (särskilt sojabönor). De kemiska ämnen vi kan komma i kontakt med har betydligt mindre påverkan på våra hormoner än dessa. Inte heller för ämnen som motverkar manliga könshormon finns det stöd, åtminstone vad gäller testikelcancer. 29 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin I Danmark har man gjort en kohortundersökning av män (N=32 442) i par som sökt för fertilitetsproblem (23). Resultatet av deras spermaprov har studerats i förhållande till senare insjuknande i testikelcancer. Dessa män hade en ökad risk för testikelcancer jämfört med Danmarks befolkning (SIR 1,6, 95 % KI 1,3-1,9). Riskerna blev högre vid låg spermakoncentration, dålig rörlighet på spermierna och hög andel defekta spermier. Ökningen gällde både seminom och icke-seminom. Studiens begränsningar Kvaliteten i registren bedöms vara god. Bortfallet i Cancermiljöregistret uppgår högst till 0,9 % (11), dvs de som återfinns i Cancerregistret men inte i FoB60 och FoB70 trots att de var bosatta i Sverige vid båda tillfällena. Bortfallet i Cancerregistret, dvs. cancerfall som inte är anmälda och registrerade är mindre än 5 % och omfattar främst blodmaligniteter, prostata- och magcancer. Cancerdiagnosen i Cancerregistret grundar sig i över 90 % av fallen på anmälan både från klinisk undersökning/röntgen och mikroskopisk vävnadsundersökning/obduktion. En klar begränsning i studien är att vi inte har uppgifter om enskilda exponeringar utan endast om bransch och yrke. Detta är dessutom endast uppgivet vid ett eller två tillfällen nämligen Folk- och Bostadsräkningarna 1960 respektive 1970. Vi vet inte hur länge personerna arbetade vid pappers- och massabruken. Av de 65 637 personer som arbetat där vid något av tillfällena är det bara 20 106 som arbetat där vid båda tillfällena. Men 52 % av dem som var i branschen 1970 var det också 1960. En annan begränsning är att uppföljningstiden är begränsad till 1971-1990. För dem som var anställda i branschen 1960 finns ingen uppföljning 1961-1970. De yngsta var redan 20 år vid uppföljningstidens början och de flesta var äldre. För de som varit anställda både 1960 och 1970 var de yngsta 30 år (för åldersfördelning vid uppföljningstidens början se tabell 3, s 19). Då testikelcancer ofta uppkommer i yngre år blir antal insjuknanden missvisande men bör inte påverka riskjämförelsen då samma förhållande gäller för referenspopulationen. Särskilt uttalat blir detta för icke-seminom som har de flesta insjuknanden före 30 årsåldern. Således är det inte det totala insjuknandet som jämförs utan den del som faller inom undersökningens ram. 30 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Vanligen anses det i den här typen av studie att ett eventuellt samband stärks om risken ökar hos dem som haft samma yrke vid båda folkbokföringarna jämfört med dem som haft det vid det ena tillfället. Om det även gäller testikelcancer är inte uppenbart med tanke på insjuknande i yngre år. För lite är också känt om latenstid, dvs. tid från en eventuell exponering av betydelse och insjuknande, för att bedöma detta. Det är möjligt att det skiljer sig mellan seminom och icke-seminom. Bedömningen begränsas också av att det blir få fall bland dem som varit i branschen både 1960 och 1970. Då en begränsning gjorts till det som förmodats vara pappers- och massabruken har vissa uteslutits som kan räknas till pappersindustrin i stort. Bland dem som arbetat i branschen 1960 och/eller 1970 skulle 11 379 personer tillkomma. För den totala pappersindustrin (FOB60 bransch 260-269 och FOB70 bransch 3412-3419), dvs inkluderat de här presenterade blir SIR för testikelcancer 1,2 (95 % KI 0,9-1,5). Det innebär att det inte torde finnas någon betydande överrisk inom den del som inte är undersökt. I de flesta undersökningar av stora grupper jämför man med nationella incidenssiffror. En fördel med den här studien är att vi kan jämföra med personer som är förvärvsarbetande precis som de som undersöktes. Då testikelcancer anses vara något vanligare i högre socialgrupper (10) har vi även gjort en jämförelse med personer med yrkeskod >600 (i huvudsak arbetare). Risktalen ökar då en aning. Dessa siffror redovisas inte i rapporten. Vi har även gjort beräkningar på kumulativ incidens för hela perioden 19711990 men detta ger väsentligen samma resultat som de här redovisade beräkningarna. Påpekas bör också att då många tänkbara samband studeras, som i denna studie, finns risken att något eller några av de funna överriskerna är resultat av slumpen. Ansamlingar av fall En ansamling av fall beror ofta av slumpen men kan också vara en viktig iakttagelse. Det går naturligtvis inte att uttala sig om orsaker till de fall som uppmärksammats vid ett bruk utifrån undersökningar som denna. Den här typen av studie görs mer för att 31 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin bedöma om det överhuvudtaget finns anledning att misstänka någon överrisk och kanske ge hypoteser, misstankar om vilka exponeringar som bör studeras ytterligare. Sedan behövs det andra typer av studier för att klarlägga samband. Vid ovanliga sjukdomar och ovanliga exponeringar kan det vara svårt att få tillräckligt många fall för att göra säkrare bedömningar. Samband kan också vara svåra att påvisa om det finns flera bidragande faktorer i utvecklingen av en sjukdom, vilket kan misstänkas vara fallet vid testikelcancer. Kanske bär vissa med sig en ökad känslighet som kan ha grundlagts under fostertiden. I cancerregistret anges varje år incidens av olika cancerformer uppdelat på olika län. De variationer som finns är ofta slumpmässiga och jämnar ut sig sett över flera år. Men för vissa cancerformer finns det geografiska skillnader. För de tre län (Värmland, Gävleborg, Västernorrland) som har mer än 10 % av sina anställda (i FOB 60/70) inom pappers- och massabranschen visas incidenssiffror från Cancerregistret för perioden 1970-1995 i figur 4, s 19. Dessa län har inte högre incidens än landet sett över tid, men figuren illustrerar tydligt att incidensen kan variera betydligt från år till år när ett mindre område studeras. Slutsatser Undersökningen visar inte någon ökad förekomst av testikelcancer bland de stora grupperna anställda inom pappers- och massaindustrin. Bland vissa underhållsarbetare och emballerare/paketerare noteras fler fall än förväntat. Antalet fall är dock litet varför slumpen skulle kunna förklara resultaten. Testikelcancer är en sjukdom som ökat i de flesta länder men orsakerna till detta är inte klarlagda. Den enda säkra riskfaktorn för testikelcancer är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man anser att det kan röra sig om en kombination av orsaksfaktorer där även påverkan under fostertiden har betydelse. Ett antal diskuterade riskfaktorer har presenterats såsom temperatur, kemiska ämnen och metaller, elektromagnetiska fält och fysisk aktivitet. Flera av dessa skulle kunna vara aktuella för pappers- och massaindustrin om de vore belagda. Det är inte möjligt att utifrån den här studien ge någon säker förklaring till den eventuella ökningen för vissa grupper inom pappers- och massaindustrin. 32 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Referenser 1. Akre O, Ekbom A, Hsieh CC, Trichopoulos D, Adami HO. Testicular nonseminoma and seminoma in relation to perinatal characteristics. J Natl Cancer Inst 1996;88:883-889. 2. Akre O, Ekbom A, Sparén P, Tretli S. Body size and testicular cancer. J Natl Cancer Inst 2000;92:1093-1096. 3. Andersen A, Barlow L, Engeland A, Kjærheim K, Lynge E, Pukkala E. Workrelated cancer in the Nordic countries. Scand J Work Environ Health 1999;25, suppl 2. 4. Band PR, L ND, Fang R, et al. Cohort cancer incidence among pulp and paper mill workers in British Columbia. Scand J Work Environ Health 2001;27:113119. 5. Barroetavena MC, Ross R, Teschke K. Electric and magnetic fields at three pulp and paper mills. Am Ind Hyg Assoc J 1994;55:358-363. 6. Bergström R, Adami HO, Möhner M et al. Increase in testicular cancer incidence in six European countries: a birth cohort phenomenon. J Natl Cancer Inst 1996;88:727-33. 7. Boice JD Jr, Marano DE, Fryzek JP, Sadler CJ, McLaughlin JK. Mortality among aircraft manufacturing workers. Occup Environ Med 1999;56:581-597. 8. Bross IDJ, Viadana E, Houten L. Occupational cancer in men exposed to dust and other environmental hazards. Arch Environ Health 1978;33:300-307. 9. Brownson RC, Chang JC, Davis JR, Smith CA. Physical activity on the job and cancer in Missouri. Am J Public Health 1991;81:639-642. 10. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer. Epidemiol Rev 1995;17:433449. 11. Cancer-Miljöregistret 1960-70. Stockholm: Socialstyrelsen 1984 (EpC-rapport 1994:4). 12. Coggon D, Wield G, Pannett B, Campbell L, Boffetta P. Mortality in employees of a Scottish paper mill. Am J Ind Med 1997;32:535-539. 13. Dich J, Wiklund K, Holm, LE. Testicular cancer in pesticide applicators in Swedish agriculture. Letters to the editor. Scand J Work Environ Health 1996;22:66. 14. Ekbom A, Wicklund-Glynn A, Adami HO. DDT and testicular cancer. Lancet 1996;347:553-554. 33 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin 15. Ekbom A. Growing evidence that several human cancers may originate in utero. Cancer Biology 1998;8:237-244. 16. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S et al. Prediction of cancer incidence in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. APMIS 93;101:S38. 17. Floderus B, Stenlund C, Persson T. Occupational magnetic field exposure and site-specific incidence: a Swedish cohort study. Cancer Causes Control 1999;10:323-332. 18. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N, et al. Physical activity, medical history and risk of testicular cancer. Cancer Causes Control 1995;6(5):398-406. 19. Hansen J. Risk for testicular cancer after occupational exposure to plastics. Int J Cancer 1999;82:911-912. 20. Hansen KS, Lauritsen JM, Skytthe A. Cancer incidence among mild steel and stainless steel welders and other metal workers. Am J Ind Med 1996;30:373382. 21. Hardell L, Näsman Å, Ohlson CG, Fredrikson M. Case-control study on risk factors for testicular cancer. Int J Oncology 1998;13:1299-1303. 22. Hobbesland Å, Kjuus, H, Thelle DS. Study of cancer incidence among 8530 male workers in eight Norwegian plants producing ferrosilicon and silicon metal. Occup Environ Med 1999;56:625-631. 23. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G, et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen characteristics: cohort study. BMJ 2000;321;789-792. 24. Joffe M. Are problems with male reproductive health caused by endocrine disruption? Occup Environ Med 2001;58:281-288. 25. Johansen C, Olsen JH. Risk of cancer among Danish utility workers-a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 1998;147:548-555. 26. Jäppinen P, Hakulinen T, Pukkala E, Tola S, Kurppa K. Cancer incidence of workers in the Finnish pulp and paper industry. Scand J Work Environ Health 1987;13:197-202. 27. Kazerouni N, Thomas TL, Petralia SA, Hayes RB. Mortality among workers exposed to cutting oil mist: Update of previous reports. Am J Ind Med 2000;38:410-416. 28. Knight JA, Marrett LD. Parental occupational exposure and the risk of testicular cancer in Ontario. JOEM 1997;39:333-338. 34 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin 29. Kogevinas M. Studies of cancer in humans. Food Addit Contam 2000;17:31724. 30. Langseth H, Andersen A. Cancer incidence among male pulp and paper workers in Norway. Scand J Work Environ Health 2000;26:99-105. 31. Levi F, La Vecchia C, Boyle P Lucchini F, Negri E. Western and eastern European trends in testicular cancer mortality. Lancet 2001;357:1853-1854. 32. Liu S, Semenciw R, Waters C, Wen SW, Mery LS, Mao Y. Clues to the aetiological heterogeneity of testicular seminomas and non-seminomas: time trends and age-period-cohort effects. Int J Epidem 2000;29:826-831. 33. Matanoski GM, Kanchanaraksa S, Lees PSJ et al. Industry-wide study of mortality of pulp and paper mill workers. Am J Ind Med 1998;33:354-365. 34. Marsh, GM, Lucas LJ, Youk AO, Schall LC. Mortality patterns among workers exposed to acrylamide: 1994 follow up. Occup Environ Med 1999;56:181-190. 35. Milham, S. Neoplasma in the wood and pulp industry. Ann NY Acad Sci 1976;27:294-300. 36. Møller H. Trends in incidence of testicular cancer and prostate cancer in Denmark. Hum Reprod 2001;16:1007-1011. 37. Olson CG, Hardell L. Testicular cancer and occupational exposures with a focus on xenoestrogens in polyvinyl chloride plastics. Chemosphere 2000;40:1277-1282. 38. Persson, B, Magnusson A, Wingren G, Sommer J, Westberg H, Bryngelsson IL. Kohortstudie av pappersmassaearbetare. Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 26, 1998. 39. Rix, Andreassen B,Villadsen E, Engholm G, Lynge E. Hodgkin´s disease, pharyngeal cancer, and soft tissue sarcomas in Danish paper mill workers. JOEM 1998; 40:55-62. 40. Rix, Andreassen B, Willadsen E, Lynge E. Cancer incidence of sulfite pulp workers in Denmark. Scand J Work Environ Health 1997a;23:458-461. 41. Rix, Andreassen B, Villadsen E, Engholm G, Lynge E. Risk of cancer among paper recycling workers. Occup Environ Med 1997b;54:729-733. 42. Rhomberg W, Schmoll HJ, Schneider B. High frequency of metalworkers among patients with seminomatous tumors of the testis: A case-control study. Am J Ind Med 1995;28:79-87. 35 Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin 43. Ryder SJ, Crawford PI, Pethybridge RJ. Is testicular cancer an occupational disease? A case-control study of royal naval personnel. J Royal Naval Medical Service 1997;3:130-146. 44. Sharpe RM. Lifestyle and environmental contribution to male infertility. Br Med Bull 2000;56:630-642. 45. Srivastava A, Kreiger N. Relation of physical activity to risk of testicular cancer. Am J Epidemiol 2000;151:78-87. 46. Stenlund C, Floderus B. Occupational exposure to magnetic fields in relation to male breast cancer and testicular cancer: a Swedish case-control study. Cancer Causes Control 1997;8:184-191. 47. Swerdlow AJ, Skeet RG. Occupational associations of testicular cancer in south east England. Br J Ind Med 1988;45:225-230. 48. Swerdlow AJ, Douglas AJ, Huttly SRA, Smith PG. Cancer of the testis, socioeconomic status, and occupation. Brit J Ind Med 1991;48:670-674. 49. Szadkowksa-Stanczyk I, Szymczak W, Szaszenia-Dabrowska N, Wilczynska U. Cancer risk in workers of the pulp and paper industry in Poland. A continued follow-up. Int J Occup Med Environ Health 1998; 11:217-225. 50. Thonneau P, Bujan L, Multigner L, Mieusset R. Occupational heat exposure and male fertility: a review. Hum reprod 1998;13:2122-2125. 51. Thune I, Lund E. Physical activity and the risk of prostate and testicular cancer: a cohort study of 53,000 Norwegian men. Cancer Causes Control 1994;5:549556. 52. UK testicular cancer study group. Social, behavioural and medical factors in the aetiology of testicular cancer: results from the UK study. Br J Cancer 1994;70:513-520. 53. Van den Eeden SK, Weiss NS, Strader CH, Daling JR. Occupation and the occurrence of testicular cancer. Am J Ind Med 1991;19:327-337. 54. Weir HK, Marrett LD, Kreiger N, Darlington GA, Sugar L. Pre-natal and perinatal exposures and risk of testicular germ-cell cancer. Int J Cancer 2000;87(3):438-443. 55. Wong O, Ragland DR, Marcero DH. An epidemiologic study of employees at seven pulp and paper mills. Int Arch Occup Environ Health 1996;68:498-507. 56. Zhang ZF, Vena JE, Zielezny M, et al. Occupational exposure to extreme temperature and risk of testicular cancer. Arch Environ Health 1995;50:13-18. 36