Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin

Yrkes- och
miljömedicin
Göteborg
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Resultat från en Cancermiljöregisterstudie
Eva Andersson, specialistläkare1
Ralph Nilsson, överläkare1
Kjell Torén, docent, överläkare1
1
Yrkes- och miljömedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Göteborg, oktober 2001
ISSN 1650-4321
ISBN 91-7876-088-7
Yrkes- och miljömedicin
S:t Sigfridsgatan 85
412 66 Göteborg
Telefon
Telefax
E-post
Hemsida
031 – 343 81 98
031 – 40 97 28
[email protected]
www.ymk.gu.se
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin.
2
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Förord
Med anledning av den diskussion som uppkommit inom pappers- och massaindustrin i
samband med en ansamling av testikeltumörer vid ett pappersbruk, beslutade vi att ta
fram data kring testikelcancer bland pappers- och massaarbetare från den cancer- och
miljöregisterstudie vi håller på med. Vi har gjort flera studier om cancer i pappers- och
massaindustrin tidigare och det är många som hört av sig och undrat vad vi känner till.
Göteborg 2001-10-26
Kjell Torén
projektledare
3
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Innehållsförteckning
Förord ............................................................................................................................... 3
Innehållsförteckning ......................................................................................................... 4
Sammanfattning ................................................................................................................ 5
Ordlista ............................................................................................................................. 6
Bakgrund och syfte ........................................................................................................... 8
Material och metoder ...................................................................................................... 16
Resultat ........................................................................................................................... 20
Diskussion ...................................................................................................................... 24
Referenser ....................................................................................................................... 33
Bilaga: Näringsgrens- och yrkeskoder, FoB 1960 och 1970
4
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Sammanfattning
I denna rapport redovisas resultat från en cancermiljöregisterstudie av testikelcancer
inom pappers- och massaindustrin. Den ger också en översikt av resultat från tidigare
studier samt diskuterar misstänkta riskfaktorer för testikelcancer, med särskild inriktning på sådana som kan vara aktuella för anställda inom pappers- och massabruk.
Testikelcancer drabbar främst yngre och medelålders män och har ökat kraftigt under
många år. Det är dock stora skillnader i insjuknandefrekvens t ex mellan de nordiska
länderna. Testikelcancer har numera en god prognos och mer än 90 % botas. Den enda
säkert kända riskfaktorn är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man tror att förhållanden
under fostertiden kan ha betydelse för en persons risk att insjukna. Studier som gjorts
om olika riskfaktorer och yrkesgrupper har ofta visat motstridiga resultat. Inom
pappers- och massaindustrin finns inga studier gjorda med speciell inriktning på testikelcancer, men resultat hittills har inte tytt på någon säker överrisk.
Vi har i Cancermiljöregistret studerat män som varit yrkesaktiva 1960 och/eller 1970
för att se om anställda inom pappers- och massaindustrin hade någon ökad förekomst av
testikelcancer jämfört med övriga yrkesaktiva män under uppföljningstiden 1971-1990.
Resultaten har standardiserats för femårs födelsekohort, kalenderårsperiod och region.
Studien visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer under perioden 1971-1990 för
pappersarbetare (yrkeskod 836), SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9), eller massaarbetare (834),
SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Däremot tycks det finnas en fördubblad förekomst bland
vissa underhållsarbetare, SIR 1,9 (95 % KI 0,97-3,3) och emballerare/paketerare,
SIR 2,4 (95 % KI 1,02-4,6). Förekomsten är högre för de underhållsarbetare som arbetat
inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970, SIR 4,8 (95 % KI 1,3-12). Det
är främst förekomsten av seminom, den vanligaste formen av testikelcancer bland
vuxna, som är ökad. Antalet fall är dock begränsat varför resultaten får tolkas med försiktighet. Orsaken till den eventuella ökade insjuknandefrekvensen går inte att fastställa
i denna undersökning.
5
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Ordlista
Dos-responssamband
Relation mellan exponeringens dos och sambandets styrka
Epidemiologisk studie
Studie av sjukdomsförekomst eller dödsfall i olika
befolkningsgrupper, t.ex. exponerade och oexponerade
Exponering
Att vara utsatt för eller arbeta med ett visst ämne eller en viss
faktor. Används ibland även om ett visst yrke eller en bransch.
Fall-kontrollstudie
En epidemiologisk studie där andelen exponerade bland
fallen, dvs. de som insjuknat eller avlidit i en viss sjukdom,
jämförs med andelen exponerade i en kontrollgrupp, dvs.
personer utan sjukdomen, i en viss befolkning. Flera olika
exponeringsfaktorer kan studeras.
Incidens
Insjuknandefrekvens - antal nya fall av en sjukdom i en viss
befolkning under en viss tid, vanligen ett år.
Kohortstudie
En epidemiologisk studie där man utgår från en grupp med
en viss exponering, exempelvis en yrkesgrupp. Sjukdomsförekomsten i denna jämförs med en oexponerad grupp.
Konfidensintervall, KI
Sätt att ange statistisk osäkerhet av tex ett skattat riskvärde.
Ett 95 % konfidensintervall innebär att sannolikheten för att
det sanna värdet finns mellan dessa gränser är 95 % (om det
inte finns några systematiska fel). Intervallet minskar ju
större grupp som undersöks.
Medianvärde
Det värde som delar materialet i två lika stora delar, om det
gäller medianålder är hälften av personerna under denna
ålder och hälften över.
6
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
PMR
Proportionell mortalitets(dödlighets)kvot, ett riskmått, se
nedan.
Prognos
Förutsägelse av framtiden, sjukdomsförloppet.
Relativ risk, RR, OR
Risk används ibland för att ange andelen insjuknade i en
grupp. Den anges vanligen som ett relativt mått (relativ risk).
Till exempel kan andelen som insjuknat i en exponerad
grupp jämföras (divideras) med andelen i en oexponerad
grupp så att en riskkvot (risk ratio) bildas. Är denna högre än
1 (ibland används 100) är andelen insjuknade större i den
exponerade gruppen än i jämförelsegruppen. Exempel på
riskmått är RR - riskkvot eller relativ risk och OR - oddskvot
(odds ratio). Jämte riskvärdet anges vanligen ett sätt att ange
den statistiska osäkerheten (se konfidensintervall).
Signifikans
Det finns alltid en viss möjlighet att slumpen helt kan förklara ett resultat som skiljer sig från det förväntade värdet.
Om sannolikheten att t ex en ökad risk kan förklaras av
slumpen är tillräckligt liten (i allmänhet mindre än 5 %)
brukar man säga att resultatet är statistiskt signifikant.
Används konfidensintervall innebär det att intervallet inte
ska innefatta värdet 1,0 (eller 100) om det gäller relativa
risker.
SIR
Standardiserad incidenskvot (ratio). Observerat antal nya fall
i en exponerad grupp divideras med förväntat antal fall,
vanligen standardiserat för ålderssammansättningen i den
exponerade gruppen.
SMR
Standardiserad mortalitets(dödlighets)kvot, se SIR.
7
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Bakgrund och syfte
Testikelcancer är en av de cancerformer som stadigt ökat så länge man har registrerat
cancersjuklighet (i Sverige sedan 1958, figur 1). I England har man sett en ökande trend
från 1920 (24). Incidensen har fördubblats i de nordiska länderna på drygt trettio år och
på 1980-talet utgjorde testikelcancer 1,4 % av all manlig cancer i de nordiska länderna
(16). Det är främst en sjukdom som drabbar yngre och medelålders män, där medianåldern på 1980-talet var 34 år och endast 11 % var över 54 år (figur 2). Bland yngre
män, 20-34 år, är det den vanligaste cancerformen och utgör en tredjedel av all cancer i
denna åldersgrupp. Det är också i dessa åldrar ökningen främst har skett, se figur 2.
I Sverige får cirka 200-250 män per år testikelcancer eller 5 per 100 000 män och år.
Det är nästan bara bland vita som ökningen av testikelcancer har skett, framför allt i
Västeuropa och Nordamerika, men under senare årtionden även i östra Europa (10). Det
finns påtagliga skillnader mellan olika länder, så har Danmark en dubbelt så hög incidens som Sverige, medan Finland har hälften av Sveriges. Det finns inga kända riskfaktorer som kan förklara denna stora skillnad mellan de olika nordiska länderna. Men
ökningstakten i Norden är likartad, 2-3 % om året (16).
Det finns olika typer av testikelcancer och de allra flesta utgår från germinalceller
(sädesceller och celler som producerar sädesceller) i testikeln. Man brukar vanligen dela
in cancerformerna i två huvudtyper. Seminom utgör ungefär hälften av fallen och består
av mogna celler. Seminom är vanligast i åldrarna 30 till 45 år. Övriga cancerformer
brukar föras till icke-seminom. Dessa växer ofta snabbare och består av omogna celler
eller blandade cellformer. Icke-seminom är den vanligaste testikelcancerformen hos
personer under 20 år. Båda typerna av testikelcancer har ökat. Seminom har ökat mest i
åldern 20-35 år men icke-seminom är fortfarande vanligast i denna åldersgrupp (32).
Seminom dominerar i åldrar däröver. Testikelcancer har numera en god prognos och
mer än 90 % botas. Från senare delen av 1970-talet till mitten av 1990-talet har dödligheten minskat med mer än 80 % i Sverige (31) trots ökningen i insjuknande (figur 3).
8
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
6
5
4
3
2
1
0
År 1958
År 1963
År 1968
År 1973
År 1978
År 1983
År 1988
År 1993
Figur 1. Incidens av testikelcancer i Sverige per 100 000 män och år 1958-1995
18
År 1970
År 1980
16
År 1990
14
12
10
8
6
4
2
0
00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Figur 2. Testikelcancerincidens per 100 000 män och år i olika åldersgrupper i Sverige
1970, 1980 och 1990.
9
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
300
Nya fall
Döda
250
200
150
100
50
0
År 1958
År 1963
År 1968
År 1973
År 1978
År 1983
År 1988
År 1993
Figur 3. Antal nya fall och döda i testikelcancer i Sverige 1958-1997
Riskfaktorer
När det gäller testikelcancer finns det få kända riskfaktorer. Den påtagligaste är ofullständigt nedvandrade testiklar, vilket beräknas finnas hos någon procent av alla män och
hos ca 10 % av testikelcancerfallen (10). Testiklarna anläggs under fostertiden och
vandrar normalt ner i pungen under sjunde fostermånaden. Onormal testikelutveckling
före och efter födseln och onormala hormonnivåer misstänks ha betydelse för uppkomst
av testikelcancer. Förhållanden under fostertiden tros därför ha betydelse, dock oklart
hur stor. En viss grad av ärftlighet tycks också finnas, men det är endast en liten andel
av fallen som kan förklaras av detta. Flera studier har visat att en s.k. födelsekohorteffekt är tydligare än effekten av diagnosår, dvs. ens födelseår betyder mer för risken att
insjukna än tiden för själva insjuknandet. Det har skett en successiv ökning för män
födda under 1900-talet men i bland andra de skandinaviska länderna bryts trenden för
10
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
dem som är födda 1930-45, alltså före och under andra världskriget. För dessa män sker
ingen ökning alls (6).
Värme och även kyla har diskuterats som riskfaktorer och ett antal studier har tytt på att
hög temperatur skulle var ogynnsamt. Det kan dock inte sägas vara en belagd riskfaktor
då andra studier inte har funnit något samband. Våld mot testiklarna är en faktor som
ofta visat överrisk men där vet man inte om detta beror på en verklig riskökning eller
om det är så att redan befintliga tumörer upptäcks till följd av skadan. Infektioner, framför allt virusinfektioner, fysisk aktivitet, kroppsvikt och längd har också studerats med
varierande resultat. Rökning och alkohol tycks inte utgöra någon påtaglig risk (52).
Olika yrkesfaktorer och kemikalier har diskuterats men det som givit en överrisk i en
studie har ofta inte visat sig hålla i nästa studie. Det är svårt att studera en ovanlig sjukdom och exponeringarna är också ofta ovanliga. Ökad risk har snarare beskrivits hos
tjänstemän än arbetare men arbete inom t.ex. jordbruk, metallbearbetning och plasttillverkning har rapporterats medföra en ökad risk. Vissa lösningsmedel såsom dimetylformamid och glykoletrar har diskuterats i litteraturen. Bekämpningsmedel och ämnen
som kan tänkas påverka könshormoner har förts fram som tänkbara riskfaktorer men
studier har givit motstridiga resultat.
Det har också spekulerats i om det finns gemensamma orsaker till ökningen av testikelcancer och den eventuella minskning i antal sädesceller som vissa undersökningar tytt
på (44). Förändrade levnadsvillkor, föda, fysisk aktivitet och möjligtvis kemikalier finns
då med i diskussionerna. Intressant är att en nyligen gjord studie, med samma metodik, i
flera europeiska länder har visat lägre antal sädesceller i Danmark än i Finland, vilket
kan jämföras med den ovan redovisade skillnaden i testikelcancerincidens. Det är oklart
vad som i så fall skulle vara den gemensamma orsaken.
Tidigare studier inom pappers- och massaindustrin
I några av de kohortstudier som gjorts av cancer inom pappers- och massaindustrin har
förekomsten av testikelcancer redovisats separat, tabell 1.
11
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 1. Kohortstudier inom pappers- och massaindustrin där testikelcancer redovisats
(Ma/pa = massa och papperstillverkning)
a. Incidensstudier
Process
År
Ma/pa
sulfat
sulfit
båda
50-92
Antal
män
28278
20041
3756
4481
Obs fall
23
16
3
4
Risk
KI
SIR
0,96
0,92
90 %
0,7-1,4
0,6-1,4
1,03
0,4-2,4
SIR
95 %
1,1
0,7
0,5-2,1
0,5-1,1
SIR
1,04
0,86
1,93
0,78
1,04
95 %
0,7-1,5
Rix et al 1998
Danmark, uppföljn till 1993
23718
Författare mm
Band et al 2001
Canada, uppföljn 1969-92
Langseth, Andersen 2000
Norge, uppföljn 1953-93
Ma/pa
anst <3 år
anst >=3 år
20-93
Papper
massabered
pa-maskin
omrull/pack
underhåll
förråd/trans
kraftverk
43-90
11130
29
3
7
9
5
0
0
Ma/pa
56-90
7147
7
SIR
0,91
95 %
0,4-1,9
Persson et al 1998 (rapport)
Sverige, uppföljn till 1993
95 %
0,4-2,5
0,1-3,2
Rix et al 1997a
Danmark, uppföljn till 1993
95 %
0,3-1,5
0,3-1,6
0,0-4,5
Rix et al 1997b
Danmark, uppföljn till 1993
9
23
Sulfitbruk
sulfitproc
55-90
2136
6
2
SIR
1,15
0,88
Återv-bruk
återvinning
underhåll
65-90
4450
7
6
1
SIR
0,73
0,74
1,23
12
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
b. Dödlighetsstudier
Process
Ma/pa
sulfat
sulfit
övr kem
övr massa
Ma/pa
Papper
År
70-91
68-90
55-92
Antal
män
56000
44372
10205
15408
16077
6993
3094
Obs fall
Risk
KI
SMR
1,35
1,45
0,86
2,03
0,59
95 %
0,6-2,7
0,6-3,0
0,0-4,8
0,6-5,2
0,0-3,3
Matanoski et al 1998
USA
Arbetat >10 år
2
SMR
126
95 %
15-455
Szadkowska-Stanczuk et al
1998, Polen, uppföljn till 1995
2
SMR
2,26
95 %
0,3-8,2
Coggon et al 1997
Skottland, uppföljn till 1994
8
Författare mm
c. Studier där testikelcancer redovisats ingående i cancer i manliga könsorgan.
Process
År
Antal
män
Obs fall
Ma/pa
sulfit
sulfat
papper
underhåll
kraftstation
45-61
2696
248
715
233
1303
486
17
4
9
1
11
3
Ma/pa
75-92
9358
2
Risk
KI
SIR
99
137
186
95 %
58-159
37-350
85-354
115
113
58-206
23-331
SMR
223
95 %
27-806
13
Författare mm
Jäppinen et al 1987
Incidens, Finland
uppföljn till 1980
Wong et al 1996
Mortalitet, USA
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Oftast kommenteras inte fynden av testikelcancer i dessa studier då de redovisas som en
bland många cancerformer. I många kohorter studeras dödlighet (mortalitet) medan det
för testikelcancer är insjuknandefrekvensen (incidensen) som är mest intressant med
tanke på den höga överlevnaden. Rix et al, 1998, fann en ökad incidens vid pappersmaskin men inte totalt vid de tre pappersbruk som studerats i Danmark. Här nämns
värme som möjlig orsak. I en översikt över arbetsrelaterad cancer i de nordiska länderna
(3) framkom ingen överrisk för yrkesgruppen kemiska processarbetare vari processarbetarna inom pappers- och massaindustrin ingår. För Sverige var SIR 100, baserat på
11 fall, och för hela Norden 104 (95 % konfidensintervall, KI 75-140 baserat på 43 fall)
1971-1991.
I en stor äldre amerikansk registerstudie över dödlighet 1950-1971 fann man ingen riskökning för testikelcancer hos pappers-, massa- eller plywoodarbetare, däremot hos
anställda i sågverk och vissa andra träbearbetande industrier (PMR 166) med undantag
av snickare (35). En annan äldre amerikansk studie över olika cancerformer och exponering för damm visade en icke-signifikant relativ risk över 2 för testikelcancer 19561965 hos arbetare (men inte operatörer) inom pappersindustrin men också för skogsoch träarbetare (8).
Vid fall-kontrollstudier av testikelcancer finns ofta inte pappers- och massaanställda
nämnda. I en nyligen gjord undersökning (21) av 148 fall av testikelcancer i mellersta
och norra delen av Sverige fann man ingen överrisk för pappersarbetare (OR 0,8 95 %
KI 0,3-2,4, baserat på 5 exponerade fall) eller massaarbetare (OR 0,3 95 % KI 0,1-1,6,
baserat på 2 exponerade fall). En fall-kontrollstudie från USA (53) med 323 fall visade
ingen riskökning för arbetare inom pappersproducerande industri (RR 0,8, 95 % KI 0,32,3). I två engelska studier har man funnit misstänkta överrisker för pappers- och tryckeriarbetare, i en studie med 1605 fall fann man högre risker för icke-seminom (33 testikelcancrar totalt) (47) och i en med 259 fall (OR för testikelcancer 2,1, 95 % KI 0,8-5,0,
baserat på 10 exponerade fall) (48).
I ovan nämnda studie baserad på de nordiska cancer- och miljöregistren (3) redovisas
risktal enbart från kemiska processarbetare oavsett bransch och i denna grupp ingår inte
14
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
övriga anställda inom pappers- och massaindustrin. Det finns inga tidigare undersökningar från t ex Cancermiljöregistret där cancerrisk för pappers- och massaarbetare har
undersökts utifrån både yrke och bransch. Så är t.ex. endast 63 % av kemiska processarbetare (yrke 831-839) i Folk- och Bostadsräkningen 1970 anställda på pappers- och
massabruk (bransch 3412-3414). I produktionen på bruken finns dessutom ungefär lika
många anställda i andra yrkesgrupper som det finns processarbetare. Det är därför
viktigt att studera även dessa.
Syfte
Syftet med denna undersökning är att utifrån de uppgifter som finns tillgängliga i det
svenska Cancermiljöregistret 6070 studera om det finns någon ökad förekomst av testikelcancer hos anställda vid pappers- och massabruk och om denna i så fall är mera
uttalad inom någon speciell yrkesgrupp.
15
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Material och metoder
Cancermiljöregistret (CMR) 6070 är en samkörning av Folk- och Bostadsräkningarna
1960 respektive 1970 (FoB 60 och FoB 70) och Cancerregistret 1971-1990 (11). Populationen består av 6 631 353 personer som deltagit i båda Folk- och Bostads-räkningarna. Registret består av avidentifierade data, dvs personnummer saknas, men ålder,
yrke, eventuell cancer mm framgår.
Vi har valt att undersöka män som var yrkesaktiva 1960 och/eller 1970, varför personer
födda före 1896 och efter 1950 har uteslutits. Ett annat krav har varit att man skall ha
arbetat minst halvtid 1960 och/eller 1970, varvid det återstod 2 375 340 män. Dessa
delades in i femårs födelsekohorter. För att korrigera för eventuella regionala skillnader
i incidens indelades Sverige i fyra regioner, södra (län 5-16), mellersta (län 1, 3, 4,
17-20), norra (län 21-25) samt storstad (Stockholm, Göteborg och Malmö). De som bytt
region mellan 1960 och 1970 fördes till en femte ”region”. Även undergruppen yrkesaktiva både 1960 och 1970 har studerats, då har endast personer födda 1906-1940
inkluderats. I tabell 2 redovisas yrken inom pappers- och massaindustrin från FoB60
respektive FoB70 (med >0,5 % av branschens anställda) och i tabell 3 redovisas åldersfördelningen. Cancerincidens för län med mer än 10 % anställda i branschen visas i
figur 4.
Vid den tidigare nämnda samkörningen med cancerregistret befanns 806 178 personer i
bakgrundspopulationen ha anmälts till cancerregistret mellan åren 1971-1990. Med de
restriktioner som infördes ovan på bakgrundspopulationen så återstod 314 932 män som
insjuknade i cancer 1971-1990. I Cancerregistret finns cancerdiagnoser enligt den internationella klassificeringen av diagnoser version 7 (ICD 7) och celltyp (patologiskanatomisk diagnos - PAD) angivet. Här har testikelcancer, diagnos 178, studerats.
Underformerna har definierats efter PAD-kod, seminom med PAD-kod 66 och övriga
har förts till gruppen icke-seminom.
Personår under risk från 1971 till cancerinsjuknande, död eller uppföljningstidens slut
1990 har beräknats. En indirekt standardisering för ålder (femårs födelsekohorter),
16
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
kalenderår (1971-1975, 1976-1980, 1981-1985 samt 1986-1990) och region har gjorts
och SIR har beräknats som antalet observerade fall/antal förväntade fall i den exponerade gruppen. Först har incidensen i bakgrundspopulationen beräknats för varje åldersklass, kalenderårsperiod och region. Antal förväntade fall har sedan beräknats genom
multiplicering av antalet exponerade personår med incidensen i bakgrundspopulationen
för de olika kombinationerna av åldersklass, kalenderårsperiod och region, dessa har
sedan summerats. SIR har endast angivits om det finns 3 observerade fall. 95 % konfidensintervall (KI) har beräknats med antagande om Poissonfördelning.
Exponeringsklassificeringen har gjorts i kategorier utifrån bransch- och yrkeskodning i
Folk- och Bostadsräkningarna. Första kategorin är hela branschen; papper (FoB 60bransch 262, 264 och FoB 70-bransch 3412, 3414, tillverkning av träfiberplattor liksom
övrig pappersindustri ej medtagna) respektive massa (FoB 60-bransch 260, 261 och
FoB 70-bransch 3413) (för branschkod och yrkeskod, se bilaga). Således har en begränsning gjorts till främst massa- och pappersbruk. Den andra exponeringskategorin
utgörs av i branschen anställda inom produktionen där även tekniker ingår (yrkeskod
1-14, 700-899, se bilaga). Vi särredovisar processarbetare (830-839) i en tredje kategori,
vissa underhållsarbetare (741-769, 876) i en fjärde och emballerare/pappersvaruarbetare
(857, 881) i en femte exponeringskategori. För exponeringskategori 2-5 gäller att endast
sådana som är kodade för pappers- och/eller massabranschen är medtagna. Beräkningar
har gjorts dels för de som varit pappers- och massaarbetare 1960 och/eller 1970 och den
undergrupp som varit det både 1960 och 1970. SIR har även beräknats för de olika
huvudtyperna av testikelcancer, seminom och icke-seminom.
Testikelcancerfall under åren 1971-1990 hos de som varit anställda inom pappers- och
massaindustrin 1960 eller 1970 har tagits fram. Det är sammanlagt 49 fall (i bakgrundspopulationen med restriktioner som ovan inträffade 1493 fall), därav 35 seminom. De 14 fallen av icke-seminom är alla av germinalcellstyp (ett choriocarcinom och
de övriga maligna teratom). För de yrken inom pappers- och massabranschen (752, 761,
831, 834, 836) som har minst 3 fall under tiden 1971-1990 har SIR beräknats.
17
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 2.
Yrken med mer än 0,5% av de anställda inom pappers- o massaindustrin
Yrke
El- och teletekniskt arb
Mekanisk ingenjör el tekniker
Kemiteknisk ingenjör el tekniker
Teknisk ingenjör el tekniker
Tekniskt biträde
Kemister
Laboranter, labbiträden
Företagsledare
Administratör
Bokförare, kontorskassör
Förvaltare
Specialkontorister
Ospecifiserat kontorsarbete
Inköpare, kontorsförsäljare
Fordonsförare
Instrumentmakare
Verkstadsmekaniker
Maskinreparatör
Rörledningsarbetare
Svetsare
Elektriker
Byggnadsträarbetare
Bänk- o maskinsnickare
Ram- o cirkelsågare
Övrigt träarbete
Målare
Murare
Byggnadsgrovarbetare
Typograf
Kemiska processarbetare
Massaarbetare (slip/cellulosa)
Pappersarbetare (även papp/fiber)
Övr kem- o processarbetare
Pappers- o emballagearbetare
Grov- o diversearbetare
Landmaskinist
Kran-o traversförare
Truck- o transportörförare
Smörjare
Paketerare o emballerare
Stuveri-, lastnings- o lossningsarbetare
Lager- o förrådsarbetare
Massa/pappersarb
FOB60 FOB60
FOB70 FOB70
Yrkeskod antal % bransch antal % bransch
143
0,3%
232
0,6%
2
567
1,3%
698
1,8%
3
4,4% 2753
7,1%
4 1954
294
0,7%
455
1,2%
6
474
1,1%
15
0,0%
8
200
0,5%
266
0,7%
11
0
0,0%
568
1,5%
14
270
0,6%
235
0,6%
111
364
0,8%
484
1,3%
118
577
1,3%
409
1,1%
201
211
0,5%
215
0,6%
295
397
0,9%
94
0,2%
298
190
0,4%
524
1,4%
299
456
1,0%
608
1,6%
331
917
2,1%
537
1,4%
633
201
0,5%
452
1,2%
741
819
1,9%
721
1,9%
750
5,1% 2369
6,1%
752 2276
259
0,6%
126
0,3%
754
402
0,9%
332
0,9%
755
2,6% 1148
3,0%
761 1136
570
1,3%
449
1,2%
771
608
1,4%
275
0,7%
772
599
1,4%
466
1,2%
774
263
0,6%
778
2,0%
778
296
0,7%
142
0,4%
781
216
0,5%
123
0,3%
791
432
1,0%
136
0,4%
793
760
1,7%
754
2,0%
801
807
1,8%
574
1,5%
831
15,2% 5352
13,8%
834 6738
19,2% 7348
19,0%
836 8480
225
0,5%
139
0,4%
838
3,2% 1853
4,8%
857 1422
4,1%
522
1,4%
861 1816
960
2,2%
760
2,0%
871
397
0,9%
237
0,6%
872
3,1% 1783
4,6%
875 1364
363
0,8%
275
0,7%
876
3,4%
807
2,1%
881 1488
876
2,0%
367
0,9%
882
720
1,6%
658
1,7%
883
93,9% 37039
95,8%
41507
S:a
Totalt
44222
100,0% 38653
100,0%
18
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 3. Åldersfördelning av pappers- och massaanställda 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och 1970 vid uppföljningstidens början 1971.
Anställda pappers- och
massaind 1960 o/el 1970
Ålder vid FOB70
20-24 år
25-29 år
30-34 år
35-39 år
40-44 år
45-49 år
50-54 år
55-59 år
60-64 år
65-69 år
70-74 år
Totalt
Anställda pappers- och
massaind 1960 och 1970
3 254
6 492
6 748
6 329
6 531
7 165
6 809
6 928
6 577
5 180
3 624
65 637
1 574
2 132
2 600
3 270
3 324
3 658
3 548
20 106
9
Sverige
8
Värmland
7
Gävleborg
Västernorrland
6
5
4
3
2
1
0
År
1970
År
1972
År
1974
År
1976
År
1978
År
1980
År
1982
År
1984
År
1986
År
1988
År
1990
År
1992
År
1994
Figur 4. Incidens av testikelcancer per 100 000 män och år i Värmlands, Gävleborgs
och Västernorrlands län samt hela Sverige 1970-1997, åldersstandariserat till 1970 års
FoB (från Cancerregistret)
19
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Resultat
Förekomsten av testikelcancer skiljer sig inte nämnvärt mellan pappers- och massaindustrin under uppföljningstiden 1971-1990, tabell 4. För hela branschen ligger riskkvoten
över ett (SIR 1,3, 95 % KI 0,95-1,7), vilket främst beror på fler fall än förväntat hos
underhållsarbetare och emballerare/paketerare.
För vissa underhållsarbetare som har arbetat inom branschen 1960 och/eller 1970 verkar
förekomsten vara nästan fördubblad och tycks finnas såväl inom pappers- som massaindustrin. De större yrkesgrupper som ingår i vår underhållsgrupp är maskinreparatörer
(752), verkstadsmekaniker (750), elektriker (761), svetsare (755), instrumentmakare
(741) och rörledningsarbetare (754). Det är särskilt förekomsten av seminom som är
ökad, tabell 5. Alla fall av testikelcancer bland underhållsarbetare i pappersindustrin var
seminom.
Emballerare/paketerare 1960 och/eller 1970 hade också en ökad förekomst av testikelcancer under uppföljningstiden. Dessa har varit anställda både inom pappers- och
massaindustrin. Även i denna grupp var det seminom som gav en förhöjd insjuknandefrekvens.
De stora grupperna vanliga processarbetare har däremot inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer under perioden 1971-90. Pappersarbetare (yrkeskod 836) har
SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9) och massaarbetare (834) har SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Det
framkommer i tabell 7 där SIR redovisas för de yrken inom branschen som har minst tre
exponerade fall. De kemiska processarbetarna (831) tycks ha en ökad risk, men antalet
fall är litet. Tre av de fyra fallen i denna grupp har arbetat inom pappersindustrin.
För den undergrupp av män som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960
och 1970 är riskkvoten högre, nedre delen av tabell 4. Vi finner en ökad förekomst av
testikelcancer, seminom under uppföljningstiden 1971-1990 bland underhållsarbetare
vid pappersbruk, tabell 6.
20
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 4. SIR för testikelcancer i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat
inom pappers- och massaindustrin 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och 1970.
(SIR anges bara om minst tre exponerade fall)
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
Pappers
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
39169
34818
15594
5066
29
28
11
7
1,2
1,3
1,2
2,0
0,8-1,8
0,9-1,9
0,6-2,2
0,8-4,2
Massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
28142
25370
10531
5093
20
18
7
5
1,4
1,4
1,4
1,6
0,9-2,2
0,8-2,2
0,6-2,9
0,5-3,8
Pappers och massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
5-emballerare
65637
58796
25801
9993
5398
49
46
18
12
8
1,3
1,4
1,3
1,9
2,4
0,95-1,7
0,99-1,8
0,8-2,1
0,97-3,3
1,02-4,6
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
Pappers
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
11013
9414
3099
880
8
8
2
3
1,6
1,9
7,4
0,7-3,2
0,8-3,8
1,5-22
Massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
7542
6530
1832
932
4
4
0
1
1,5
1,7
-
0,4-3,7
0,5-4,3
-
Pappers och massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
5-emballerare
20106
17230
5238
1958
538
12
12
2
4
0
1,4
1,7
4,8
-
0,7-2,5
0,9-2,9
1,3-12
-
Exponering*
1960 och/eller 1970
Exponering*
både 1960 och 1970
*2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881
21
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 5. SIR för de olika typerna av testikelcancer, seminom och icke-seminom i de
olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin
1960 och/eller 1970. (SIR anges bara om minst tre exponerade fall)
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
Pappers
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
39169
34818
15594
5066
22
21
7
7
1,4
1,5
1,2
3,2
0,9-2,2
0,95-2,4
0,5-2,5
1,3-6,6
Massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
28142
25370
10531
5093
13
12
5
2
1,4
1,4
1,5
-
0,8-2,4
0,7-2,5
0,5-3,6
-
Pappers och massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
5-emballerare
65637
58796
25801
9993
5398
35
33
12
9
6
1,5
1,5
1,3
2,2
2,7
1,01-2,0
1,06-2,2
0,7-2,3
1,02-4,2
1,00-6,0
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
Pappers
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
39169
34818
15594
5066
7
7
4
0
0,9
0,95
1,3
-
0,3-1,8
0,4-2,0
0,4-3,4
-
Massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
28142
25370
10531
5093
7
6
2
3
1,4
1,3
2,7
0,6-2,9
0,5-2,9
0,6-7,8
Pappers och massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
5-emballerare
65637
58796
25801
9993
5398
14
13
6
3
2
1,1
1,1
1,3
1,3
-
0,6-1,8
0,6-1,9
0,5-2,8
0,3-3,7
-
Seminom
Exponering*
Icke-Seminom
Exponering*
*2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881
22
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Tabell 6. SIR för seminom i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom
pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970. (SIR anges bara om minst tre exponerade fall- för icke-seminom mindre än tre fall i samtliga grupper)
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
Pappers
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
11013
9414
3099
880
6
6
0
3
1,7
2,0
10,1
0,6-3,6
0,7-4,3
2,1-29
Massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
7542
6530
1832
932
4
4
0
1
2,1
2,4
-
0,6-5,3
0,7-6,1
-
Pappers och massa
1-Branschen
2-produktion
3-processarbetare
4-underhåll
5-emballerare
20106
17230
5238
1958
538
10
10
0
4
0
1,7
1,9
6,6
-
0,8-3,0
0,9-3,6
1,8-17
-
Seminom
Exponering*
*2-yrkeskod 700-899, 1-14. 3-kod 830-839. 4-kod 740-769, 876. 5-kod 857, 881
Tabell 7. SIR för testikelcancer i de olika yrkesgrupper, som haft detta yrke i FOB60
och/eller FOB70 och arbetat inom pappers- eller massaindustrin, där det finns minst 3
exponerade fall.
Antal
exponerade
Antal
fall
SIR
95 % KI
752-Maskin/motorreparatör
4135
5
2,0
0,6-4,6
761-Elektriker
2013
3
2,1
0,4-6,2
831-Kemisk processarbetare
1296
4
7,9
2,2-20
834-Cellulosaarb/Trämasseslip
11040
6
1,2
0,4-2,6
836-Pappersarbetare
14292
8
0,95
0,4-1,9
Yrke
23
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Diskussion
Denna studie, baserad på data från Cancermiljöregistret 6070, visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer för vanliga processarbetare (yrkeskod 836, 834) inom pappers- och
massaindustrin. Däremot tycks det finnas en ökad förekomst bland underhållsarbetare
och emballagearbetare/paketerare. För underhållsarbetare tycks översjukligheten vara
störst för dem som arbetat länge inom pappersindustrin (både 1960 och 1970). Det är
främst en ökad förekomst av seminom som framkommer. Vi finner även fler fall än
förväntat hos kemiska processarbetare (831) men det är få fall.
Tänkbara riskfaktorer
Nedanstående litteraturgenomgång omfattar de riskfaktorer som bedömts ha mest relevans för pappers- och massaindustrin samt de viktigare allmänna riskfaktorerna. För
samtliga gäller att det finns studier som talar för och emot även om vi inte alltid redovisar både och. Dessutom är det ofta förhöjda risker som rapporteras i litteraturen när
många exponeringar eller sjukdomar har studerats. Större vikt har lagts vid att nämna
svenska studier och nyare undersökningar. Bland de riskfaktorer som tas upp kan nämnas värme och kyla, metallbearbetning, smörjoljor och skärvätskor, lösningsmedel,
bekämpningsmedel och dioxiner, plastarbete, akrylamid, elektromagnetiska fält, elektriker, fysisk aktivitet, föräldrars yrke, allmänna faktorer som längd och vikt, förhållanden
kring födelsen och så kallade hormonstörande ämnen. Områden som inte behandlas är
vissa yrkesgrupper, som anställda inom sjukvård och petroleumindustri, exponering för
joniserande strålning och radar samt allmänna faktorer såsom socioekonomiska förhållanden, infektioner, hormonella förändringar hos moder och barn/ungdom.
Tumörtypen mesoteliom, som i lungsäck är känd för att orsakas av asbest, kan även
förekomma i den vävnad som omger testikeln. Det är mycket ovanligt och ingen av de
här observerade fallen av testikelcancer inom pappers- och massaindustrin var av den
typen.
24
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Värme är en av de diskuterade riskfaktorer som kan finnas i pappers- och massaindustrin. Arbeten som medför kraftig värmebelastning (mer än 40oC) kan förekomma, t.ex.
i anslutning till kokeri, torkmaskin, mesaugn, sodapanna och våtänden av pappersmaskin. Temperaturer kring 25-30 oC är inte ovanliga i vissa delar av produktionen.
Dock vistas personalen numera ofta i kontrollrummen. Normal testikelfunktion kräver
att temperaturen är 2-4 oC lägre än kroppstemperaturen (50). Värme har en negativ
inverkan på spermiebildningen både till antal och till kvalitet. Gjorda studier vad gäller
värme och testikelcancer har givit varierande resultat. I flera har man t ex studerat typ
av underkläder och varma bad. En amerikansk fall-kontrollstudie (56) visade att både de
som utsatts för låga och höga temperaturer på arbetet får en ökad risk för testikelcancer,
särskilt gäller det låga temperaturer (mindre än 15,6 oC OR 1,70, 95 % KI 1,04-2,8,
enbart höga temperaturer, mer än 26,7 oC OR 1,20, 95 % KI 0,8-1,8, och för temperaturer under 15,6 C eller över 26,7 oC OR 1,71, 95 % KI 1,1-2,6). I en norsk kohortundersökning av arbetare vid järnlegeringsanläggningar fann man en överrisk för testikelcancer 1953-1991 hos smältugnsarbetarna men inte bland övriga arbetare. En möjlig
orsak ansågs värmen vara (22). Exponeringen för polyaromatiska kolväten ansågs vara
låg.
Metallbearbetning har i några undersökningar visat ge en ökad förekomst av testikelcancer. I en tysk fall-kontrollstudie fann man en ökad förekomst av seminom hos skilda
typer av yrkesarbetare som bedömdes ha varit exponerade för metaller eller metalldamm i minst tre år (OR 2,0, 95 % KI 1,1-3,7) men däremot ingen ökad förekomst av
icke-seminom (42). Kadmium och zink men även skärvätskor diskuterades som tänkbara orsaker. Däremot fann de ingen ökad risk beträffande polyaromatiska kolväten. I
en dansk kohortundersökning av metallarbetare hade de som slipade i rostfritt en ökad
risk för testikelcancer (SIR 5,5, 95 % KI 1,5- 14, baserat på 4 fall) medan svetsare och
andra metallarbetare vid de undersökta svetsföretagen inte hade det (20).
Olika typer av mekaniker har i vissa studier visat sig ha en ökad risk, i andra inte. Militära flygplansreparatörer, -tekniker och -mekaniker i såväl USA som Storbritannien har
visat en ökad risk för testikelcancer (43). Olika speciella lösningsmedel, flygbränsle och
25
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
glykoletrar har föreslagits som orsak. Exponeringen för reparatörer och mekaniker varierar naturligtvis med var man är anställd varför det är svårt göra jämförelser.
Nyligen finns dödlighet 1938-1980 rapporterad från en kohort med arbetare exponerade
för oljedimma från skärvätskor. Dödligheten i testikelcancer i gruppen med hög exponering var ökad (SMR 2,6 95 % KI 1,1-5,1) men inte i gruppen med låg till måttlig oljedimmaexponering (SMR 1,2, 95 % KI 0,1-4,4) (27).
I en svensk fall-kontrollstudie hade metallarbetare och mekaniker ingen ökad risk för
testikelcancer (OR 1,1, 95 % KI 0,6-2,0 respektive OR 0,7, 95 % KI 0,4-1,3) (21). Olika
exponeringar av intresse i det sammanhanget bedömdes, såsom asbest (OR 0,4, 95 % KI
0,3-0,7), skärvätskor (OR 1,4, 95 % KI 0,8-2,4) och lösningsmedel (OR 1,4, 95 % KI
0,9-2,2), utan att man fann några säkra samband. Några lösningsmedel anges ha visat
ökad risk men utan att man såg något dos-responssamband eller att det skilde sig åt
mellan seminom och icke-seminom. I en stor amerikansk kohortstudie av flygplanstillverkare fann man ingen överrisk för hela kohorten men de som hade en blandad lösningsmedelsexponering hade en ökad förekomst av cancer i manliga könsorgan 19601996, dock baserat på få fall (7).
En dansk kohortundersökning av plastarbetare visade ingen ökad risk för testikelcancer
1970-1989 vare sig för polyvinylklorid (PVC) eller plaster i allmänhet (19). Den ovan
nämnda svenska fall-kontrollstudien visade en ökad risk för PVC-plast men inte för
övriga plaster (37).
Akrylamid, som är ett misstänkt cancerogent ämne, förekommer i mycket låga halter
som förorening i polyakrylamid som används inom pappers- och massaindustrin. En
amerikansk kohortstudie av arbetare som tillverkar akrylamidinnehållande produkter
redovisade en låg dödlighet 1925-1994 för cancer i manliga könsorgan, dock baserat på
få fall (34).
Bekämpningsmedel har diskuterats som orsak till varför jordbrukare i vissa studier haft
ökad risk. I den svenska fall-kontrollstudien fann man ingen ökad risk vad gäller fungi-
26
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
cider, herbicider, insecticider, DDT, fenoxisyror, kreosot eller pentaklorfenol (ämnen
som används som bekämpnings- och impregneringsmedel) (21). En engelsk fallkontrollstudie visade ingen överisk för bekämpningsmedel (48). I en svensk studie av
licensierade bekämpningsmedelsbesprutare fann man heller ingen överrisk (13). Av
intresse kan vara att halten av nedbrytningsprodukter från DDT i modersmjölk, som
började mätas 1965, har minskat betydligt i de skandinaviska länderna och Finland från
slutet av 1960-talet (14). Värdena har också följts åt i de nordiska länderna till skillnad
från testikelcancerincidensen.
Dioxiner har diskuterats som möjlig orsaksfaktor när det gäller den iakttagna ansamlingen av tre fall vid Ortvikens pappersbruk, men detta har inget stöd i litteraturen.
Även om dioxiner uppfattas som cancerogena är det inte känt att de skulle ge just testikelcancer (29). Dessutom skall dioxininnehållet ha varit mycket lågt i bestrykningsmassan.
Höga elektromagnetiska fält kan förekomma på vissa ställen inom pappers- och massaindustrin, även om den genomsnittliga nivån är jämförbar med normalbefolkningens
enligt en kanadensisk undersökning (5). Mätningar av 60 Hz elektriska och magnetiska
fältnivåer har rapporterats från tre pappers- och massabruk i Kanada. För magnetfält var
medianen 0,16 μT (0,01-71 μT). I ångpanna/ånggenerator fann man högre nivåer liksom
i närheten av stora motorer. Exponeringen här bedöms jämförbar med vissa elektricitetsarbetares. Underhållsverkstäderna hade vid samtliga bruk låga nivåer. En svensk fallkontrollundersökning (46) har studerat eventuella samband mellan testikelcancer och
magnetfält. I studien klassificerades längst innehavda yrke hos 144 fall och 1121 kontroller utifrån tidigare gjorda mätningar på olika yrken. Kategorierna > 0,28 μT i
genomsnitt (OR 1,3, 95 % KI 0,7-2,5) och >0,40 μT (OR 2,1, 95 % KI 1,0-4,3) jämfördes med μ 0,15 μT. De statistiska sambanden var tydligast för icke-seminom. I en
senare kohortundersökning (17) där personer från FoB70 delades in i magnetfältskategorier, utifrån yrke och exponeringsmatris från tidigare mätningar, fann man en svag
ökning av testikelcancer utan dos-responssamband jämfört med lägsta exponeringsgruppen (≤ 0,07 μT, geometriskt medeltal av medianvärden). Författarna konstaterar att
värme ofta sammanfaller med högre magnetiska fält och att detta därför skulle kunna
27
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
vara en förklaring om värme utgör en riskfaktor och vice versa. De magnetfältskategorier som jämförs i den senare undersökningen brukar betraktas som låga.
Elektriker finns med i en del av fall-kontrollstudierna med motstridiga resultat. En amerikansk studie visade en ökad risk (RR 2,8, 95 % KI 1,2-6,4) (53) och en svensk visade
ingen sådan (OR 1,0, 95 % KI 0,4-2,6) (21). Flera kohortstudier av elektriker och elnätsarbetare har varit inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer (46), vilket inte
heller en nyligen publicerade dansk gör för tiden 1968-1993 (SIR 0,92, 95 % KI 0,7-1,2
baserat på 47 exponerade fall) (25).
Fysisk aktivitet påverkar såväl energibalans som hormoner. En norsk prospektiv kohortstudie (N=53 242 män, primärt syfte att studera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom)
visade inga signifikanta samband mellan testikelcancer och fysisk aktivitet på fritiden
eller i arbetet (51). I en amerikansk cancerregisterstudie fann man ökad risk hos yrken
som klassades ha en låg fysisk aktivitet (<20 % av arbetstiden) (OR 2,2, 95 % KI 1,33,7) (9). En kanadensisk fall-kontrollstudie visade att måttlig-hög fysisk aktivitet i
tonåren gav en ökad risk medan man i en annan studie fann att fysisk aktivitet på fritiden gav minskad risk för testikelcancer (45, 18).
I en stor norsk kohortstudie (N=476 912 män) visades att ju lägre vikt desto större risk
för testikelcancer (egentligen Body Mass Index, BMI = vikt/längd2, som mättes minst
ett år före insjuknandet). Ökande längd gav också ökad risk (2). I en av de ovan nämnda
kanadensiska studierna fann man en ökad risk för män längre än 180 cm jämfört med
≤ 174 cm (45).
Såväl seminom som icke-seminom följer födelsekohortmönstret (32). Icke-seminom
ökade dock i Kanada mer än seminom och var vanligare i yngre åldrar. Detta födelsekohortmönster som nämndes i bakgrunden tyder på att faktorer under fostertiden har
betydelse för ett senare insjuknande. Den avplaning i ökningen som fanns i de nordiska
länderna kring andra världskriget för, enligt en dansk författare, tankarna till moderns
födointag (36). I en svensk fall-kontrollstudie av testikelcancer användes uppgifterna
från förlossningsjournalerna och man fann då såväl låg (<2500g) som hög (>4000g)
28
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
födelsevikt vara en riskfaktor (1). För icke-seminom var låg födelsevikt och för seminom hög moderkakevikt en riskfaktor. För tidigt födda har i flera studier visats ha en
ökad risk för testikelcancer (54, 15).
Studier där yrkesexponering hos föräldrar undersökts har inte givit några samstämmiga
resultat. En kanadensisk fall-kontrollundersökning visade en ökad förekomst av testikelcancer hos personer, som ett år före födelsen haft träbearbetande eller metallarbetande fäder, men är endast baserad på fem respektive åtta exponerade fall (28).
Under de senaste åren har det kommit många översiktsartiklar om mäns reproduktiva
hälsa (könsorganens funktion och förmågan att få barn) och eventuella samband med
hormonstörande ämnen som vi utsätts för. I en av dessa (24) konstaterades att det är
viktigt att se detta som två olika frågor, dels om det finns en påverkan på mäns reproduktiva hälsa, dels om detta i så fall skulle kunna bero på hormonstörande ämnen. Den
första frågan besvarades med att en sådan effekt troligen finns. Artikelförfattaren påpekade också att redan hos män födda före 1900 i England och Wales finns dokumenterat
en ökad dödlighet i testikelcancer. Det har skett en förändring i åldersfördelningen från
att som andra cancerformer ha ökat med åldern till att vara högst i yngre år. Under
1900-talets början skedde förändringar i födointaget såsom ökning av köttkonsumtionen
och en minskad fysisk aktivitet. Detta kan dock inte förklara ökningen av testikelcancer
efter andra världskriget, menar han. Det har spekulerats i att lågt fiber- och högt fettintag skulle öka moderns koncentration av hormonet östradiol och att det möjligen skulle
ge ökad risk för icke-nedvandrad testikel och testikelcancer. Författaren fann inget som
övertygande talar för att hormonstörande ämnen skulle vara orsaken till påverkan av
mäns reproduktiva hälsa. Dels finns inte någon dokumenterad effekt av högpotenta
östrogenpåverkande medel och den låga incidensen hos asiatiska män talar emot en
påverkan av östrogenliknande ämnen från kosten (särskilt sojabönor). De kemiska
ämnen vi kan komma i kontakt med har betydligt mindre påverkan på våra hormoner än
dessa. Inte heller för ämnen som motverkar manliga könshormon finns det stöd, åtminstone vad gäller testikelcancer.
29
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
I Danmark har man gjort en kohortundersökning av män (N=32 442) i par som sökt för
fertilitetsproblem (23). Resultatet av deras spermaprov har studerats i förhållande till
senare insjuknande i testikelcancer. Dessa män hade en ökad risk för testikelcancer jämfört med Danmarks befolkning (SIR 1,6, 95 % KI 1,3-1,9). Riskerna blev högre vid låg
spermakoncentration, dålig rörlighet på spermierna och hög andel defekta spermier.
Ökningen gällde både seminom och icke-seminom.
Studiens begränsningar
Kvaliteten i registren bedöms vara god. Bortfallet i Cancermiljöregistret uppgår högst
till 0,9 % (11), dvs de som återfinns i Cancerregistret men inte i FoB60 och FoB70 trots
att de var bosatta i Sverige vid båda tillfällena. Bortfallet i Cancerregistret, dvs. cancerfall som inte är anmälda och registrerade är mindre än 5 % och omfattar främst blodmaligniteter, prostata- och magcancer. Cancerdiagnosen i Cancerregistret grundar sig i
över 90 % av fallen på anmälan både från klinisk undersökning/röntgen och mikroskopisk vävnadsundersökning/obduktion.
En klar begränsning i studien är att vi inte har uppgifter om enskilda exponeringar utan
endast om bransch och yrke. Detta är dessutom endast uppgivet vid ett eller två tillfällen
nämligen Folk- och Bostadsräkningarna 1960 respektive 1970. Vi vet inte hur länge
personerna arbetade vid pappers- och massabruken. Av de 65 637 personer som arbetat
där vid något av tillfällena är det bara 20 106 som arbetat där vid båda tillfällena. Men
52 % av dem som var i branschen 1970 var det också 1960. En annan begränsning är att
uppföljningstiden är begränsad till 1971-1990. För dem som var anställda i branschen
1960 finns ingen uppföljning 1961-1970. De yngsta var redan 20 år vid uppföljningstidens början och de flesta var äldre. För de som varit anställda både 1960 och 1970 var
de yngsta 30 år (för åldersfördelning vid uppföljningstidens början se tabell 3, s 19). Då
testikelcancer ofta uppkommer i yngre år blir antal insjuknanden missvisande men bör
inte påverka riskjämförelsen då samma förhållande gäller för referenspopulationen. Särskilt uttalat blir detta för icke-seminom som har de flesta insjuknanden före 30 årsåldern. Således är det inte det totala insjuknandet som jämförs utan den del som faller
inom undersökningens ram.
30
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Vanligen anses det i den här typen av studie att ett eventuellt samband stärks om risken
ökar hos dem som haft samma yrke vid båda folkbokföringarna jämfört med dem som
haft det vid det ena tillfället. Om det även gäller testikelcancer är inte uppenbart med
tanke på insjuknande i yngre år. För lite är också känt om latenstid, dvs. tid från en
eventuell exponering av betydelse och insjuknande, för att bedöma detta. Det är möjligt
att det skiljer sig mellan seminom och icke-seminom. Bedömningen begränsas också av
att det blir få fall bland dem som varit i branschen både 1960 och 1970.
Då en begränsning gjorts till det som förmodats vara pappers- och massabruken har
vissa uteslutits som kan räknas till pappersindustrin i stort. Bland dem som arbetat i
branschen 1960 och/eller 1970 skulle 11 379 personer tillkomma. För den totala pappersindustrin (FOB60 bransch 260-269 och FOB70 bransch 3412-3419), dvs inkluderat
de här presenterade blir SIR för testikelcancer 1,2 (95 % KI 0,9-1,5). Det innebär att det
inte torde finnas någon betydande överrisk inom den del som inte är undersökt.
I de flesta undersökningar av stora grupper jämför man med nationella incidenssiffror.
En fördel med den här studien är att vi kan jämföra med personer som är förvärvsarbetande precis som de som undersöktes. Då testikelcancer anses vara något vanligare i
högre socialgrupper (10) har vi även gjort en jämförelse med personer med yrkeskod
>600 (i huvudsak arbetare). Risktalen ökar då en aning. Dessa siffror redovisas inte i
rapporten. Vi har även gjort beräkningar på kumulativ incidens för hela perioden 19711990 men detta ger väsentligen samma resultat som de här redovisade beräkningarna.
Påpekas bör också att då många tänkbara samband studeras, som i denna studie, finns
risken att något eller några av de funna överriskerna är resultat av slumpen.
Ansamlingar av fall
En ansamling av fall beror ofta av slumpen men kan också vara en viktig iakttagelse.
Det går naturligtvis inte att uttala sig om orsaker till de fall som uppmärksammats vid
ett bruk utifrån undersökningar som denna. Den här typen av studie görs mer för att
31
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
bedöma om det överhuvudtaget finns anledning att misstänka någon överrisk och kanske ge hypoteser, misstankar om vilka exponeringar som bör studeras ytterligare. Sedan
behövs det andra typer av studier för att klarlägga samband. Vid ovanliga sjukdomar
och ovanliga exponeringar kan det vara svårt att få tillräckligt många fall för att göra
säkrare bedömningar. Samband kan också vara svåra att påvisa om det finns flera bidragande faktorer i utvecklingen av en sjukdom, vilket kan misstänkas vara fallet vid testikelcancer. Kanske bär vissa med sig en ökad känslighet som kan ha grundlagts under
fostertiden.
I cancerregistret anges varje år incidens av olika cancerformer uppdelat på olika län. De
variationer som finns är ofta slumpmässiga och jämnar ut sig sett över flera år. Men för
vissa cancerformer finns det geografiska skillnader. För de tre län (Värmland, Gävleborg, Västernorrland) som har mer än 10 % av sina anställda (i FOB 60/70) inom
pappers- och massabranschen visas incidenssiffror från Cancerregistret för perioden
1970-1995 i figur 4, s 19. Dessa län har inte högre incidens än landet sett över tid, men
figuren illustrerar tydligt att incidensen kan variera betydligt från år till år när ett mindre
område studeras.
Slutsatser
Undersökningen visar inte någon ökad förekomst av testikelcancer bland de stora grupperna anställda inom pappers- och massaindustrin. Bland vissa underhållsarbetare och
emballerare/paketerare noteras fler fall än förväntat. Antalet fall är dock litet varför
slumpen skulle kunna förklara resultaten. Testikelcancer är en sjukdom som ökat i de
flesta länder men orsakerna till detta är inte klarlagda. Den enda säkra riskfaktorn för
testikelcancer är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man anser att det kan röra sig om
en kombination av orsaksfaktorer där även påverkan under fostertiden har betydelse. Ett
antal diskuterade riskfaktorer har presenterats såsom temperatur, kemiska ämnen och
metaller, elektromagnetiska fält och fysisk aktivitet. Flera av dessa skulle kunna vara
aktuella för pappers- och massaindustrin om de vore belagda. Det är inte möjligt att
utifrån den här studien ge någon säker förklaring till den eventuella ökningen för vissa
grupper inom pappers- och massaindustrin.
32
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
Referenser
1. Akre O, Ekbom A, Hsieh CC, Trichopoulos D, Adami HO. Testicular
nonseminoma and seminoma in relation to perinatal characteristics. J Natl
Cancer Inst 1996;88:883-889.
2. Akre O, Ekbom A, Sparén P, Tretli S. Body size and testicular cancer. J Natl
Cancer Inst 2000;92:1093-1096.
3. Andersen A, Barlow L, Engeland A, Kjærheim K, Lynge E, Pukkala E. Workrelated cancer in the Nordic countries. Scand J Work Environ Health 1999;25,
suppl 2.
4. Band PR, L ND, Fang R, et al. Cohort cancer incidence among pulp and paper
mill workers in British Columbia. Scand J Work Environ Health 2001;27:113119.
5. Barroetavena MC, Ross R, Teschke K. Electric and magnetic fields at three
pulp and paper mills. Am Ind Hyg Assoc J 1994;55:358-363.
6. Bergström R, Adami HO, Möhner M et al. Increase in testicular cancer
incidence in six European countries: a birth cohort phenomenon. J Natl Cancer
Inst 1996;88:727-33.
7. Boice JD Jr, Marano DE, Fryzek JP, Sadler CJ, McLaughlin JK. Mortality
among aircraft manufacturing workers. Occup Environ Med 1999;56:581-597.
8. Bross IDJ, Viadana E, Houten L. Occupational cancer in men exposed to dust
and other environmental hazards. Arch Environ Health 1978;33:300-307.
9. Brownson RC, Chang JC, Davis JR, Smith CA. Physical activity on the job and
cancer in Missouri. Am J Public Health 1991;81:639-642.
10. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer. Epidemiol Rev 1995;17:433449.
11. Cancer-Miljöregistret 1960-70. Stockholm: Socialstyrelsen 1984 (EpC-rapport
1994:4).
12. Coggon D, Wield G, Pannett B, Campbell L, Boffetta P. Mortality in employees
of a Scottish paper mill. Am J Ind Med 1997;32:535-539.
13. Dich J, Wiklund K, Holm, LE. Testicular cancer in pesticide applicators in
Swedish agriculture. Letters to the editor. Scand J Work Environ Health
1996;22:66.
14. Ekbom A, Wicklund-Glynn A, Adami HO. DDT and testicular cancer. Lancet
1996;347:553-554.
33
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
15. Ekbom A. Growing evidence that several human cancers may originate in utero.
Cancer Biology 1998;8:237-244.
16. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S et al. Prediction of cancer incidence in the
Nordic countries up to the years 2000 and 2010. APMIS 93;101:S38.
17. Floderus B, Stenlund C, Persson T. Occupational magnetic field exposure and
site-specific incidence: a Swedish cohort study. Cancer Causes Control
1999;10:323-332.
18. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N, et al. Physical activity, medical history
and risk of testicular cancer. Cancer Causes Control 1995;6(5):398-406.
19. Hansen J. Risk for testicular cancer after occupational exposure to plastics. Int J
Cancer 1999;82:911-912.
20. Hansen KS, Lauritsen JM, Skytthe A. Cancer incidence among mild steel and
stainless steel welders and other metal workers. Am J Ind Med 1996;30:373382.
21. Hardell L, Näsman Å, Ohlson CG, Fredrikson M. Case-control study on risk
factors for testicular cancer. Int J Oncology 1998;13:1299-1303.
22. Hobbesland Å, Kjuus, H, Thelle DS. Study of cancer incidence among 8530
male workers in eight Norwegian plants producing ferrosilicon and silicon
metal. Occup Environ Med 1999;56:625-631.
23. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G, et al. Risk of testicular cancer in men with
abnormal semen characteristics: cohort study. BMJ 2000;321;789-792.
24. Joffe M. Are problems with male reproductive health caused by endocrine
disruption? Occup Environ Med 2001;58:281-288.
25. Johansen C, Olsen JH. Risk of cancer among Danish utility workers-a
nationwide cohort study. Am J Epidemiol 1998;147:548-555.
26. Jäppinen P, Hakulinen T, Pukkala E, Tola S, Kurppa K. Cancer incidence of
workers in the Finnish pulp and paper industry. Scand J Work Environ Health
1987;13:197-202.
27. Kazerouni N, Thomas TL, Petralia SA, Hayes RB. Mortality among workers
exposed to cutting oil mist: Update of previous reports. Am J Ind Med
2000;38:410-416.
28. Knight JA, Marrett LD. Parental occupational exposure and the risk of testicular
cancer in Ontario. JOEM 1997;39:333-338.
34
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
29. Kogevinas M. Studies of cancer in humans. Food Addit Contam 2000;17:31724.
30. Langseth H, Andersen A. Cancer incidence among male pulp and paper workers
in Norway. Scand J Work Environ Health 2000;26:99-105.
31. Levi F, La Vecchia C, Boyle P Lucchini F, Negri E. Western and eastern
European trends in testicular cancer mortality. Lancet 2001;357:1853-1854.
32. Liu S, Semenciw R, Waters C, Wen SW, Mery LS, Mao Y. Clues to the
aetiological heterogeneity of testicular seminomas and non-seminomas: time
trends and age-period-cohort effects. Int J Epidem 2000;29:826-831.
33. Matanoski GM, Kanchanaraksa S, Lees PSJ et al. Industry-wide study of
mortality of pulp and paper mill workers. Am J Ind Med 1998;33:354-365.
34. Marsh, GM, Lucas LJ, Youk AO, Schall LC. Mortality patterns among workers
exposed to acrylamide: 1994 follow up. Occup Environ Med 1999;56:181-190.
35. Milham, S. Neoplasma in the wood and pulp industry. Ann NY Acad Sci
1976;27:294-300.
36. Møller H. Trends in incidence of testicular cancer and prostate cancer in
Denmark. Hum Reprod 2001;16:1007-1011.
37. Olson CG, Hardell L. Testicular cancer and occupational exposures with a
focus on xenoestrogens in polyvinyl chloride plastics. Chemosphere
2000;40:1277-1282.
38. Persson, B, Magnusson A, Wingren G, Sommer J, Westberg H, Bryngelsson IL.
Kohortstudie av pappersmassaearbetare. Rapport från Yrkes- och miljömedicin
nr 26, 1998.
39. Rix, Andreassen B,Villadsen E, Engholm G, Lynge E. Hodgkin´s disease,
pharyngeal cancer, and soft tissue sarcomas in Danish paper mill workers.
JOEM 1998; 40:55-62.
40. Rix, Andreassen B, Willadsen E, Lynge E. Cancer incidence of sulfite pulp
workers in Denmark. Scand J Work Environ Health 1997a;23:458-461.
41. Rix, Andreassen B, Villadsen E, Engholm G, Lynge E. Risk of cancer among
paper recycling workers. Occup Environ Med 1997b;54:729-733.
42. Rhomberg W, Schmoll HJ, Schneider B. High frequency of metalworkers
among patients with seminomatous tumors of the testis: A case-control study.
Am J Ind Med 1995;28:79-87.
35
Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89
Andersson, E m.fl. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin
43. Ryder SJ, Crawford PI, Pethybridge RJ. Is testicular cancer an occupational
disease? A case-control study of royal naval personnel. J Royal Naval Medical
Service 1997;3:130-146.
44. Sharpe RM. Lifestyle and environmental contribution to male infertility. Br
Med Bull 2000;56:630-642.
45. Srivastava A, Kreiger N. Relation of physical activity to risk of testicular
cancer. Am J Epidemiol 2000;151:78-87.
46. Stenlund C, Floderus B. Occupational exposure to magnetic fields in relation to
male breast cancer and testicular cancer: a Swedish case-control study. Cancer
Causes Control 1997;8:184-191.
47. Swerdlow AJ, Skeet RG. Occupational associations of testicular cancer in south
east England. Br J Ind Med 1988;45:225-230.
48. Swerdlow AJ, Douglas AJ, Huttly SRA, Smith PG. Cancer of the testis, socioeconomic status, and occupation. Brit J Ind Med 1991;48:670-674.
49. Szadkowksa-Stanczyk I, Szymczak W, Szaszenia-Dabrowska N, Wilczynska U.
Cancer risk in workers of the pulp and paper industry in Poland. A continued
follow-up. Int J Occup Med Environ Health 1998; 11:217-225.
50. Thonneau P, Bujan L, Multigner L, Mieusset R. Occupational heat exposure
and male fertility: a review. Hum reprod 1998;13:2122-2125.
51. Thune I, Lund E. Physical activity and the risk of prostate and testicular cancer:
a cohort study of 53,000 Norwegian men. Cancer Causes Control 1994;5:549556.
52. UK testicular cancer study group. Social, behavioural and medical factors in the
aetiology of testicular cancer: results from the UK study. Br J Cancer
1994;70:513-520.
53. Van den Eeden SK, Weiss NS, Strader CH, Daling JR. Occupation and the
occurrence of testicular cancer. Am J Ind Med 1991;19:327-337.
54. Weir HK, Marrett LD, Kreiger N, Darlington GA, Sugar L. Pre-natal and perinatal exposures and risk of testicular germ-cell cancer. Int J Cancer
2000;87(3):438-443.
55. Wong O, Ragland DR, Marcero DH. An epidemiologic study of employees at
seven pulp and paper mills. Int Arch Occup Environ Health 1996;68:498-507.
56. Zhang ZF, Vena JE, Zielezny M, et al. Occupational exposure to extreme
temperature and risk of testicular cancer. Arch Environ Health 1995;50:13-18.
36