Testikelcancer

Testikelcancer
Olof Ståhl
Onkologen, SUS
Survival for eight major cancers and all
cancers combined for European adults
diagnosed in 1995–99: results of the
EUROCARE-4 study
Lancet Oncol 2007
5-årsöverlevnad
1990-1994
1995-1999
2000-2002
Sverige
95.3 %
97.7 %
98.1 %
Europa
94.6 %
95.5 %
97.3 %
SWENOTECA
www.ocsyd.se

SWEdish NOrwegian TEsticular CAncer project,
1981

Behandlingsprotokoll

Dataregistrering-Databas

Kvalitetshöjande

Nätverk
Bakgrund




7 /100 000/ år, 40 % ökning senaste
20 åren
95 % könscellsursprung
>50 % seminom, knappt 50 % non
seminom
Viss ärftlighet, 1-3 %, 3-12 ggr ökad
risk hos bror
Testicular dysgenesis
syndrome
Skakkebæk et al
Human Reproduction 2001
Geografisk variation,
ökande incidens
www-dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/frame.asp
Incidens
Testikelcancer- Årsrapport 2012
Svenska testikelcancerregistret
SWENOTECA
Åldersfördelning
testikelcancer i Sverige
Testikelcancer- Årsrapport 2012
Svenska testikelcancerregistret
SWENOTECA
Seminom





Ren könscellstumör
Ökar i incidens
30-40 års åldern vid diagnos
85 % stad 1 eller IIA
tumörmarkörer:
– HCG (20-30 %) PLAP ( 50- 60 %)
obs AFP negativitet
Non-seminom




Embryonal cancer, choriocarcinom,
teratom, yolk sac, mixed tumour
25-30 år vid diagnos
50 % generaliserade vid diagnos
Tumörmarkörer
– AFP 50-70 %
– HCG 40-60 %
Testikelcancer debut



Växande, hård testikel
30-50 % ”pain in the pang”
Generaliserad sjukdom
– Ryggsmärta
– Gynekomasti

www.kollapungen.se
Utredning testikeltumör






U-ljud
Markörer- AFP, β-HCG och LD
Om misstanke om tumör
Spermienedfrysning
Orchiektomi
Sjukdomsutbredning


CT thorax, buk
Postop markörer
Stadieindelning



CS I: markörnegativ postorchiektomi och ingen
extratestikulär sjukdom
CS Mk+ :kvarstående markörer, ingen påvisbar
extratestikulär sjukdom
CS II: Abdominell lymfadenopati
– IIA < 2cm
– IIB-D 2-5 cm, 5-10, > 10 cm

CS III: Körtlar ovan diafragma

CS IV: extralymfatisk metastasering
– Lunga, CNS, lever, skelett
Enligt RMH
(Royal Marsden hospital
classification)
Markörer





normala markörer utesluter inte testikelcancer
seminom med förhöjt AFP klassificeras som icke-seminom
oavsett histologi
diagnostisera ockulta tumörer utan synliga metastaser
(Mk+)
prognostiskt och för att följa behandlingseffekt ffa vid
avancerat icke-seminom
tidig upptäckt av recidiv vid uppföljning
Behandlingsprinciper
stadium 1


Alla botas
Adjuvant behandling eller ej?
– Förebyggande recidiv

Typ av adjuvant behandling
– Cytostatika, 1 eller 2 kurer
– Strålbehandling- (seminom) ?
– Kirurgi??
Adjuvant behandling
Kirurgi
Tumör





Cytostatika
Mikroskopisk
sjukdom
BOT
Tilläggsbehandling efter lokal terapi
Förebyggande, behandling av risk för återfall
Mikrometastaser
Mål: förebygga återfall
Bieffekter bör begränsas
Riskadapterad
behandling- non seminom


Slutgiltig stadieindelning med normal CT och
markörer efter 6 veckor
Vasc (+) patienter 50 % risk för recidiv
– Adjuvant behandling rekommenderas

Vasc (-) patienter 10-20 % risk för recidiv
– Patienten får välja
1995-2005
Populationsbaserad
360 norrmän och 618 svenskar, totalt 978 patienter
Median FU 5.3 år
31.5 % vasc (+)
68 % vasc (-)
0.4 % osäkert
Resultat- total överlevnad
1.0
0.9
97.3% (K-M)
Probability of Survival
0.8
0.7
Ingen död i cancersjukdom,
1 död i lungemboli i samband
med recidivbehandling
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Follow up i years
8
9
10
11
Resultat efter 1 BEP
Median FU 8.7 år
Vasc (–) ,n= 255, 1.6 %
Vasc (+), n= 258, 3.2 %
Riskreduktion 90-95 %
Cytostatikabörda beroende på strategi
Treatment
All
LVI +
LVI -
Surveillance
BEP x 1
Surveillance
BEP x 1
Surveillance
BEP x 1
Patients
(n)
1000
1000
1000
1000
1000
1000
Relapses
250
21
500
32
150
16
Total number of
chemo courses
given
735
1021
1470
1069
441
1012
Patients exposed
to salvage
therapy
≥ 3 courses of
chemotherapy
245
(24.5 %)
10 (1 %)
490
(49 %)
23
(2.3%)
147
(14.7 %)
4
(0.4%)
Assuming: 2/3 of patients with lymphovascular invasion (LVI) and 1/3 of patients without LVI,
based on a risk of relapse of 50 % in patients with LVI, 15 % in patients without LVI and 25 %
Seminom kliniskt stadium 1
Swenoteca VII

Riskadapterad
– tumör≥ 4 cm
– Inväxt i rete testis

Låg risk= 0-1 riskfaktorer
– Rekommenderas surveillance

Högrisk= 2 riskfaktorer
– Rekommenderas 1 kur adjuvant
karboplatin
Alla patienter
6.4 % återfall, ingen död
Surveillance vs. karboplatin
AUC7 x 1

0 riskfaktorer
– surv. 2.9 % vs
– karbo 2.3%

1-2 riskfaktorer
– surv. 22.8%
– karbo 9.4%
Testikelcancer
SWENOTECA IV
Generaliserat non-seminom, stadium II-IV
Behandlingsintensitet styrd av effekten av
föregående kemoterapi.
Effektmått är markör t1/2.
Sammanställning
Swenoteca IV



602 patienter
Populationsbaserat, 99,7% (602 of 604) av
alla vuxna patienter med generaliserat
testikulärt non-seminom diagnosticerade
1995-2003 i Sverige och halva Norge
median FU 72 mån, > 90 % > 3 års FU
Bedömning av respons

Tumörmarkörer:
2540



Analyseras 1g/v under de
första 2 BEP:
AFP decline
1280
640
Good response:
– t½ AFP < 7 dagar och
HCG < 3 dagar
– Markör negativ:
tumörminskning ≥ 25%
320
Poor response:
– t½ AFP > 7 dagar
och/eller β-HCG > 3
dagar
– markör negativ:
tumörminskning < 25%
10
160
Poor
80
40
20
Good
5
Day 15 22
29
36
43 50
57
64
71
Avancerad NSGCT – SWENOTECA IV
Primär behanding lika för alla
BEP × 2
Markör t½
tillfredsställande
Markör t½
fördröjd
BEP x 2
Intensifieringssteg 1
tillägg av ifosfamid
Kirurgi
Vital cancer
PEI x 2
Markör t½
tillfredsställande
PEI x 1-2
Kirurgi
Vital cancer
Stamcellsskörd
Markör t½
fördröjd
ev. kirurgi
Intensifieringssteg 2
Högdosbehandling
med stamcellsstöd × 2
Generaliserad sjukdom –
IGCCCG prognostiskt index



Good prognosis :
– Testikulär eller retroperitoneal primärtumör
– Ingen extrapulmonell metastasering
– AFP < 1000 kIU/l och HCG< 5000IU/L, LD < 1.5x N
– Metaanalys 94 % 5-års överlevnad
– 66 % i Swenotecamaterial
Intermediate prognosis
– Testikulär eller retroperitoneal primärtumör
– Ingen extrapulmonell metastasering
– AFP ≥ 1000 ≤ 10000 och HCG ≥ 5000 ≤ 50000 eller LD ≥ 1.5x N ≤
10 x N
– Seminom som inte är good prognosis
– Metaanalys 83 % 5-års överlevnad
– 19 % i Swenotecamaterial
Poor prognosis
– Mediastinal primär eller
– AFP > 10 000 eller HCG > 50000 eller LD > 10x N och NS
– extrapulmonell visceral spridning och non seminom
– Metaanalys 71 % 5-års överlevnad
– 15 % i Swenotecamaterial
Total överlevnad
5-års total överlevnad
95% Good prognosis
91% Intermediate prognosis
68% Poor prognosis
Postkemo kirurgi vid
generaliserat non seminom



All synlig residual sjukdom ska reseceras om
möjligt.
Dominerande lokal är retroperitoneum
Om bilaterala rester i lungor, och kirurgi från ena
lungan visar nekros, kan andra sidan sparas
Histologi
”Histology of residual masses
after firstline chemotherapy
will show necrosis, mature
teratoma, and vital cancer in
about 50%, 35% and 15% of
patients, respectively.”
Benignt
Teratom
Cancer
12%
32%
56%
Tilläggsbehandling
postkemo & kirurgi


Endast nekros eller teratom- färdigbehandlad
Om vitalcancer 2 cykler PEI som konsoliderande
behandling adjuvant. Om minimalt fokus av vital
cancer och radikal kirurgi, kan man överväga att
skippa konsoliderande kemo.
Seneffekter

Lång uppföljning
– ändrade riktlinjer under tiden

Drog och dosberoende

Stor individuell variation
Seneffekter –
sjukdom och behandling

fertilitet

hypogonadism

metabolt syndrom & hjärt-kärlsjukdom

sekundärmalignitet
Testikelcancer och
fertilitet

Sjukdom i sig
Skakkebæk et al
Human Reproduction 2001
Cytostatika och fertilitet
• Stor individuell
variation
• Standardbehandling
temporär azoospermi
de flesta återvinner
spermieproduktion
• 4 cykler BEP ökar risken
för bestående azoospermi
Drog
(kumulativa doser)
Förväntad effekt på
spermatogenes
Cyclofosfamid (10 g/ m2)
Prokarbazin (4 g/ m2)
Klorambucil (1.4 g/ m2)
Melfalan ( 140 mg/ m2)
BCNU (1 g/ m2)
Cisplatin (500 mg/ m2)
Ifosfamid (42 g/ m2)
Testikulär stråldos ≥ 2.5 Gy
Förlängd eller
bestående
azoospermi
Karboplatin (2 g/ m2)
Cisplatin ( ≤ 400 mg/ m2)
Doxorubicin (770 mg/ m2)
Vinblastin (50 g/ m2)
Vinkristin (8 g/ m2)
Bleomycin, dacarbazin,
epirubicin,etoposide,
methotrexate,5-Fu
Oxaliplatin, irinotecan,
monoklonala ak,
tyrosinkinashämmare
Övergående
azoospermi
Tillfälligt nedsatt
spermieproduktion
Okänd effekt
Strålbehandling och
fertilitet



> 2.5 Gy - stor risk för sterilitet
Adjuvant RT seminom, ≤ 0.5 Gy till kvarvarande testikel
temporär azoospermi/ påverkan på spermieproduktion
Cancer in situ, 16-20 Gy, sterilitet
Kirurgi

RPLND- retrograd ejakulation
– Nervsparande, uni- eller bilateral?
– Risken varierar, upp till 30 % beroende på
ingrepp och kirurg

Bilateral cancer
– Enukleation, fr. a med tanke på hormonell
funktion (< 20 mm, mulitpla biopsier, postop
strålbehandling)
Möjligheter till faderskap för
den botade manlige
cancerpatienten




Praxis att kryopreservera spermier inför
onkologisk behandling
Prepubertala- testikelvävnad
Bibehållen fertilitet
Assisterad befruktning
– Färska spermier
– Kryopreserverade spermier
– Kryopreserverad testikelvävnad
Alla singelbarn födda 1994-2005
1,808,989
Danmarkbarn med fäder utan cancer
Sverige
1,800,110
1,080,069
IVF 728,920
1%
ICSI 0.5 %
av alla singelbarn
Fader utan
Fader utan
Fader med
total 1.5 % Fader med
cancer
cancer
cancer
cancer
724,915
4005
1,075,195
4874
8879 barn med
fäder med cancer
IVFICSI
2.4 % NC IVF ICSI
NC
IVF
NC
IVF
ICSI
NC
IVF ICSI
713,074 8266
1,060,382 8712
6101
4625
79
170
ICSI3575
3.6 %3723 132 av150
alla singelbarn
Total 6 %
Danmark & Sverige
Danmark & Sverige
Fader utan cancer
Fader med cancer
NC
1,773,456
IVF
16,978
ICSI
9,676
NC
8,348
IVF
211
ICSI
320
Missbildningsfrekvens
Fader utan cancer
Fader med cancer
Befruktningssätt
Befruktningssätt
Naturlig
IVF
ICSI
Naturlig
IVF
ICSI
1,773456
16978
9676
8348
211
320
Alla
Missbildningar
(%)
4.4
5.4
5.5
4.8
8.1
4.4
Rensade
Missbildningar
(%)
3.2
3.7
3.9
3.7
6.2
3.4
Hypogonadism


Sjukdom i sig
– mikroförkalkningar
Behandlingsorsakat
– Cytostatikabehandling
ökad risk om > 4 BEP
– Strålbehandling
Nord et al, Eur. Urology, 2003
Vem ska substitueras?

Manifest biokemisk hypogonadism

Symptomgivande hypogonadism
–
–
–
–
Trötthet, initiativlöshet
Nedsatt sexuell lust/aktivitet
Erektil dysfunktion
Obesitas? Metabolt syndrom, hypertoni?

Ev avvakta 1-2 år efter avslutad behandling

Resten då? Gränsvärde testosteron, LH?
Metabolt syndrom
kardiovaskulär sjukdom


Relation till hypogonadism
Ökad risk för:
– Hypertoni
– Kardiovaskulär sjukdom (≤ dubblad risk)
– Metabolt syndrom ( OR ≤ 2.8)

Relaterat till:
– Behandlingsintensitet

Störst risk om > 4 BEP eller kemo + strålbehandling
Neurologisk och perifer
vaskulär toxicitet

Raynaud likn
20-40%
Bleomycin,
mätbara resp självrapporterade




Hörsel,audiogram 20%
Neuropatier
20-30%
Parestesier
20-30%
Tinnitus
20%
Dos Cisplatin
Ålder
Ökad risk:
rökning, dosintensiv regim, >4 kurer, ålder
Signifikanta symptom hos 10%
Brydoy et al JNCI 2009
Glendenning et al Cancer 2010
Metabolt syndrom
kardiovaskulär sjukdom


Relation till hypogonadism
Ökad risk för:
– Hypertoni
– Kardiovaskulär sjukdom (OR 2-3)
– Metabolt syndrom ( OR ≤ 2.8)

Relaterat till:
– Behandlingsintensitet

Störst risk om > 4 BEP eller kemo +
strålbehandling
Sekundär malignitet
Travis et al, JNCI 2005



lunga, colon, pancreas,
ventrikelcancer
Högre stråldoser än idag
Störst riskökning för ”in
field” cancer efter
strålbehandling
Hemminki et al, Ann Oncol 2010

•
•
5533 patienter följda i
Sverige sedan 1980, (3001
seminom)
370 second cancers:
6.4% efter seminom
3.2% efter
nonseminom
Blåscancerrisk efter
nonseminom-behandling












Sammanfattning av sjukdomsförlopp och behandling
När man fått behandling för testikelcancer kan det efter lång tid
dyka upp seneffekter av den givna behandlingen. Dessa seneffekter
kan till exempel vara brist på manligt könshormon (testosteron),
nedsatt fruktsamhet (fertilitet) samt påverkan på njurar.
Behandlingen kan även ge en liten ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.
Detta kan yttra sig som förhöjt blodtryck, kärlkramp och förhöjda
blodfetter, och du bör avstå från rökning och också försöka undvika
övervikt.
Det är bra att du vid kontakter med läkare i framtiden nämner att
du varit behandlad för testikelcancer, och denna lapp med
information om din genomgångna behandling kan vara till hjälp för
dig att komma ihåg.
Du opererades år _________ för testikelcancer av typen:
Seminom
Icke-seminom
Biopsiprov togs även från den friska testikeln
Ingen spridning konstaterades
Spridning konstaterades till _______________, ________________, _________________
Kompletterande behandling:
Ingen
Cytostatika (totalt antal behandlingar ______)
Strålbehandling
Kirurgi (förutom operation av den sjuka testikeln) _______________, _______________
Framtidens apotek