Lymfom
2000/år varav 50% ”lågmaligna”
Skall kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och
hårcellcells-leukemi (HCL) räknas som lymfom?
Patolog: Ja
En del kliniker: nej
lymfom
stam cell
------------------------------------KLL
plasma cell
3 viktiga behandling
• cytostatika
• monoklonala antikroppar fr.a CD20-ak
• strålbehandling
vilken behandling är viktigast?
3 viktiga behandling
• cytostatika (2)
• monoklonala antikroppar fr.a CD20-ak (1)
• strålbehandling (3)
Cytostatika - 20 tal
- Doxorubicin (viktigast)
– cyklofosfamid
y
– vinkristin
– etoposid
– platina
– bendamustin (utmanare till doxorubicin)
– klorambucil
– fludarabin
– kladribin
Monoklonala antikroppar
• CD20
– rituximab = Mabthera
– Zevalin
– ofatumumab = Arzerra
• CD52
– alemtuzumab (MabCampath)
Antikroppar
pp har flyttat
y
g
gränserna
och blivit mycket viktig del av
b h dli -lågmaligna
behandling
lå
li
llymfom
f
Target Antigens in Lymphoma
TCR
Idiotype
CD4/8
CD19
CD3
CD20
B cell
ll
CD22
T cell
ll
CD25
CD52
HLA-DR
CD52
CD23
CD37
CD20 –antikropp
rituximab - Mabthera
registrerades 1999
Lymfom - CD20
stam cell
-------------------------------------
plasma cell
Mekanism a-k?
• Cellmembranet - signaler
• Komplementaktivering - CDC
• Imunsystem-aktivering via Fc receptor ADCC
T
PAD: Follikulärt lymfom
y
CD20+, CD19+, bcl2+
Behandling
Foll lymfom - lugn sjukdomsbild
”Yngre”
• Rituximab ensamt 1 ggr/v x 4
• Efter 3 mån ny omgång om bra svar
Äldre (> 70-75)
• Klorambucil (Leukeran)
Ilsken sjukdomsbild
• Tillsammans med cytostatika
– Lågmaligna
g
g B-cellslymfom
y
när man vill ha
maximal effekt
• Underhållsbehandling
– efter komb rituximab/cytostatika
56-årig man tilltagande buksmärtor, förstorade lymfkörtlar alla
lokaler
PAD: Follikulärt lymfom
Benmärg+, S-LD 4,2 (UNL 3,6), kreatinin 108 (UNL 106)
Bendamustin (inga problem)
6xR
R-Bendamustin
Biopsi visar fibros = CR underhållsbeh rituximab/ 3:dje mån pågår
Kvinna född 45
• Tid sjd: Reumatoid Artrit
• Nuv sjd: Rutinprover visat stigande LPK och sjunkande
Hb/TPK sen 1 år tillbaka
• LPK 114, TPK 80, Hb 105
• Status: Inga förstorade lymfkörtlar
• CT u.a förutom ngt förstorad mjälte
PAD benmärg/blod
• Små lymfomceller. Ingen uppgift om
p sig
gp
paratrabekulärt
cellerna hopar
•
•
•
•
•
+ CD19,
CD19 20
20, 22
22,
+ CD10
C 0
+ CD5
- CD23
- cyklin D1
Behandling
• Rituximab 1 gång/v x 4 i dec 2012
• Normal LPK (4,4 x 109) mars 2012
• Mjälten normalstor
• biverkan - artrit (sällsynt biverkan)
KLL
• ”Slow go” - klorambucil
• ”go-go”
– fludarabin, cyklofosfamid rituximab (FCR)
– alt bendamustin-rituximab (BR)
( )
HCL
• Primärt
– kladribin
• recidiv
– rituximab
Akuta biverkningar
• Cytokinfrisättningssyndrom
– Första kuren fr.a hos p
pat med stor tumörbörda
spec. om det finns lymfomceller i blodet
– Kan vara livshotande
– Har vi lärt oss hantera
• Tromobcytopeni
• Artrit
• Pneumonit
Sena biverkningar - rituximab
• Hypogammaglobulinemi
– bronkiter
• Infektion pga T-cellsdefekt (”opportunistiska”)
– JC virus i hjärnan
j
• LON ((late occuring
g neutropeni)
p )
LON
• < 1,0 x 109 neutrofila 1-3 mån efter slutat
med R
• mycket R-kemo mycket LON
• RR CHOP 5
5-15%
15%
• mekanism?
e a s
Patient född 51
• 1992 upptäcktes lymfocytos 10x109 vid blodprovstagning
i samband med infektion
• Hb,TPK
Hb TPK u.a
• lätt förstorade lymfkörtlar på flera lokaler
• CD5+
CD5 CD23
CD23+ CD19
CD19+, CD20
CD20+, CD22
CD22+
• Kronisk lymfatisk leukemi
• Icke
I k hypermuterad
h
d
• Ingen del 17 eller del 11 men del 13q
Behandling
•
•
•
•
•
Exspektans fram till 2011 (=19 år)
g
lymfocyter
y
y ((30x109)), körtlar växer
Stigande
Normal Hb och TPK
Multipla 5 cm stora lymfkörtlar i buken
Hypogammaglobulinemi med en ökad frekvens
bronkiter
• Studie: klorambucil/ofatumumab (ny CD20 a-k)
16/12 behandlingstart klorambucil ofatumumab 22/12
Behandlingsresultat
•
Klinisk komplett remission (ingen lymfocytos, inga
förstorade lymfkörtlar, benmärg u.a)
• Benmärg flödescytometri 9% KLL celler
• För många lymfkörtlar (datortomografi)
= har sjukdom kvar
Ofatumumab – Arzerra – CD20 a
a-k
k
• ny angreppspunkt
• fäster närmare cellmembranet
• starkare komplementaktivering
• Registrerat på svårbeh. KLL
Alemtuzumab – MabCampath
antikropp mot CD52
• Kronisk lymfatisk leukemi
• Enstaka T-cellslymfom (MF)
Biverkningar MabCampath
• Opportunistiska infektioner
– Största p
problemet. CMV,, Herpes
p Z……..
– Duration c:a 6 mån
• Pancytopeni
y p
– Övergående efter någon/några veckor
framtid
• B-cell receptor hämmare
• fler antikroppar
• modifiera egna T-celler
Hämmare av Bruton tyrosinkinas
Augusti 2011 – pat med CLL (17p-) resistent mot kemo
D 0
Dag
Dagg 23
Sammanfattning
• Lågmaligna lymfom går att behandla på
g olika sätt
många
• Cytostatikas
C t t tik rollll minskar
i k
• Biologiska behandlingsmetoder ökar
