Mer om högmaligna lymfom
Aggressiva B-cell 500/pat år
• ”Diffuse large B cell” DLBCL – grupparbete (Katarina, Annika, Alexander)
•
•
•
•
•
•
Primary mediastinal (Gustaf E)
Hud – leg type (Natalii K)
Post-transplantationslymfom (Mikael L, Maria C)
Primärt CNS (Emma B)
Transformation (Karin L, Marije B)
Testis (Anna RL)
• Mantelcellslymfom (Christer N, Maria Å)
• Burkitt
• Foll lymfom grad 3 B
T-cell
Ännu mer heterogen grupp. Nästan alla T-cells lymfom är högmaligna
• T-LB (Shilan)
• Anaplastiskt T (Sara L)
• Alk +
• bröstprotes
• Alk -
• Perifert T-cellslymfom ospec
• AILD (angioimmunoblastiskt)
• Extra-nodala…………
Aggressiva lymfom - lab
• Rutin
• P-LD
• SR
• Proteinfraktioner (elfores)
• HIV/hepatit
-----------------------------------------------------------------------------Autoimmunitet, EBV ………….
P-LD
1984
rtg
• CT hals, thorax, buk
• PET-CT värdefullt
• Guide-lines
• Krav i studier
Ledtider (80% skall uppnås)
• Remiss besök spec. 10 d
• Besök behandlingsbeslut 14 d
• Behandlingsbeslut start 8 d
Primärbehandling CHOP
Doxorubicin 50 mg/m2
Cyklofosfamid 750 mg/m2
Vinkristin 1,4 mg/m2 (max 2)
Deltison (prednisolon)
+ ev
Etoposid
CNS-profylax (fr.a mtx)
CHOP – mekanism/biverkningar (inte neutropeni)
• Doxorubicin
• Cyklofosfamid
• Vinkristin
• Prednisolon
• Rituximab
mekanism
topoisomeras
alkylerare
tubuli
apoptos
allv.tox
hjärta
benmärgskada
nerv
skelett
sjd-bild
svikt
leukemi
polyneuropati
osteoporos
immunologisk
CD 20 signal
T-cell
opportunist-inf
Doxorubicin
Adriatic sea – ”Adriamycin”
50-60 –talet
Genombrott 70-talet
”Interkalation” vilket hämmar topoisomeras 2
Doxorubicin dödar alltid muskelceller
a thickened, dilated left ventricle with subendocardial
fibrosis manifested as increased whiteness of
endocardium
Hur minska hjärttoxicitet?
• Aldrig gå över 450 mg/m2 (6 CHOP = 300 mg/m2)
• Infusionstid - > 30 min troligen ingen stor vinst? (1 tim nu)
• Liposomal beredning (Caelyx)
Doxorubicin vävnadstoxiskt
Vinkristin – hämmar mikrotubuli
Polyneuropati
• Domningar händer fötter, köldkänsla, motorik
• Hur länge skall man tillåta uppseglande polyneuropati?
• Riskfaktorer – alkoholism, diabetes, neurologisk sjukdom
Grundregel: Sluta då det är svårt att knäppa knappar
Cyklofosfamid
• Leukemi
• 2-5 år efter avslutad behandling
• Kromosomförändringar 5, 7
Prednisolon
• Osteoporos
• Kommer snabbt
• Ger vi för lite osteoporosprofylax?
Rituximab
• Fyller 20 år
• Första monoklonala antikroppen – kliniskt användbar
• Revolution – lymfombehandling (B-cell)
• 20-30 %-enheter bättre
Rituximab - lymphoma
Rituximab - immunsuppression
• Vaccinationer – ingen effekt 6mån
• Hypogammaglobulinemi – litet problem
• LON – late occuring neutropeni – 20 % start 2-3 mån efter R-CHOP
• Opportunistiska infektioner bl.a
• Pneumocystis J
• R-CHOP 20%
• Progressiv multifokal encephalopati
Profylax
Strategi
• Allopurinol – viktigt för enstaka patienter, alla får till kur 2.
• Pneumocystis J – alla R-CHOP-varianter
• Herpes – de som haft infektion
• Hepatit
• HBsAg - alltid
• HBc – alltid i Uppsala
Varianter av CHOP
• CHOEP –tillägg etoposid
• EPOCH - tillägg etoposid, 96 h infusion
• CRY – CHOEP + mtx tidigt
• HyperCVAD – tillägg mtx, cytarabin; uppdelat cyklof o doxorubicin
• Mini R-CHOP – reducerade doser
• CEOP – etoposid istället för doxorubicin
Internationell prognostisk index
(åldersjusterat)
• > 60 år
• Förhöjt LD
• Stadium III-IV
• WHO > 1
• > 1 extra-nodal lokal
Prognos DLBCL
• Åldern
• 1% sämre för varje år
• Tumörbörda
• Stadium I/II versus III/IV
• Bulkig > 7,5 cm
• Aggressiva tecken
• P-LD – ju högre ju sämre prognos
Andra prognostiska faktorer
• Germinal center (GC) / Activated B-cell (ABC)
• Gene array
• immunhistokemi
• Double hit (Myc + BCL-2)
• FISH
• Immunhistokemi
• Nya tekniker (tex liquid biopsy”)
Uppföljning aggressiva lymfom
• Syfte
1. Vårdadministration – tex sjukskrivning
2. Psykologiskt stöd
3. Biverkningar
4. Recidiv
I Örebro tar ssk huvudelen av detta arbete
Mkt / lite CT i uppföljningen – Dansk-svensk
jämförelse
• Diffusa storcell B-cellslymfom prognos efter 2 år i CR
• < 10 % får recidiv
• Svårt att se i överlevnadsstatistik
• T-cellslymfom
• Sämre långtidsöverlevnad
Recidiv (inte CNS)
• Platina-kombination (DHAP, IKE, GDP)
• Högdos som konsolidering för < 70 år
• Allogen - kontroversiellt
CNS - recidiv
• 50-60% har mindre än 1% risk
• CNS prognostiskt index (nästan IPI) kan definiera riskgrupp 5-10% risk
• CNS recidiv kommer tidigt
• Hur behandla/förebygga?
Nya droger för aggresiva lymfom
• CAR-19
• PD-1 hämmare
• B-cellreceptor hämmare
• Bcl-2 hämmare (venetoclax)
• Lenalidomid
Guidelines – antal sidor
• Nationella riktlinjer 76 sidor
• ESMO 10 sidor
• Regionala riktlinjer 3-4 sidor
