Livet efter barnleukemi

Livet efter barnleukemi
Arja Harila-Saari
28.11.2014
ALL i 3 års åldern 1974 –
Kraniospinal strålbehandling 25 Gy
Stroke
33 åå
Fatique
Kognitiva problem
Metabol syndrom
35 åå
Depression
2 Meningiom
37åå
+ 2 40 åå
Singel, inga barn
Epilepsi
38 åå
Arbetslös, sjukpension
ALL 8 y. 1983, SR chemo
 
 
 
Frisk
Läkare
Ett barn
Innehåll
 
 
Betydelse av sena biverkningar
Risk för död eller sena biverkningar
  Sekundär cancer
  Kardiovaskulära biverkningar
  Tillväxt
  Fertilitet
  Skelett
  Psykosocial
Vad efter cancer?
 
 
 
 
 
 
Över 80% överlever
I framtiden 1:500 av unga vuxna överlevare av barncancer
Idag > 7000 personer i Sverige som har överlevt barncancer
Leukemi/lymfom den största gruppen
Målsättning är normal fysisk, psykisk och social liv,
“Cure is not enough”
Faktorer som påverkar
Cancer
Behandling:
1.  Strålbehandling
2.  Kemoterapi
3. Kirurgi
Patientrelaterade
Faktorer: ålder, pubertetstatus
kön, tidigare sjukdomar,
genetiska faktorer
Support
Interventioner
Rehabilitering
Mortalitet
•  10.8 mortalitetsrisk
•  Minskar vid senare tidsperiod
Men
Dödsfall
SMR (95%
CL)
789
9.2 (8.6 – 9.9)
Kvinnor 540
14.6 (13.4 –
15.9)
Nordiska länderna: Möller ym. J Clin Oncol 2001
Sena effekter
 
 
70% någon
30% svår eller livshotande
 
Diller ym. Journal of Clinical Oncology 2009
Sena effekter
Livshotande
•  Hög malign sekundär
cancer
•  Kardiomyopati
•  Lungskada
Livs störande
Fetma, hormonal
och metabola
problem
•  Immun brist
•  Splenektomi
•  Infertilitet
•  Neurokognitiva
problem
•  Epilepsi
•  Låg malign sekundär
tumör
•  Hörsel/Syn
nedsättning
•  Amputation
•  Kronisk smärta
•  Kortvuxenhet
Fig 1. Cumulative incidence of chronic health conditions (grade 1 to 5 and grade 3 to 5)
Questionnaire
N= 9600
Dx 1970 – 1986
Komplians 70%
Diller, L. et al. J Clin Oncol; 27:2339-2355 2009
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Sekundär cancer
 
 
Risk x 3 -20
Strålbehandling
 
 
 
 
Alkylerande läkemedel
 
 
 
Viktigaste orsaken till sekundära solida tumörer
Tumörer i strålområdet/ på gränserna
Hög stråldos, ung ålder, lång uppföljningstid ökar risk
Sekundär leukemi
Antrasykliner ökar även risk för solida tumörer
Speciella grupper:
 
 
 
Stam cell transplanterade (kumul. 15 års risk 11%)
Hodgkin lymfom, bröst cancer
Meningiomrisk efter CNS strålning
Hodgkin lymfom – Bröst cancer
 
 
 
Kumulativ risk 25% i 40
års åldern om
strålbehandling < 16 års
åldern mor bröstvävnad
Hypogonadism minskar
risk
Regelbundna kontroller
redan från 25 års åldern
Meningiom efter strålning för ALL
 
 
 
49 patients med ALL
11 meningiom (22%)
9/19 (47%) av de som
var behandlade innan -83
Neuro-Oncology Banerjee et. al 2009
Hjärta
•  Antrasykliner
riski för kardiomyopati
–  Andra riskfaktorer
•  Strålning mot hjärtat , syklofosfamid
•  Hög kumulativ dos > 300 mg/m2
•  ACE / beta blockare?
•  Elitidrottare och under graviditet extra kontroll
Metabol syndrom
 
 
Insulinresistens, hyperlipidemi,
”äppelfetma”, hypertension
Ökad risk
  Efter cancerbehandling (13%)
 
 
Efter BMT (53%)
 
 
 
Talvensaari ym. Med Ped Oncol 1996
Taskinen ym. Lancet 2000
CNS strålning , hypothalamus/hypofys skada och
tillväxthormonbrist
Risk för kardiovaskulära sjukdomar
Tillväxt
 
 
 
 
Kemoterapi ensam har lite effekt
  Behandling under tillväxtspurt ?
Strålning påverkar strålområdets tillväxt
  Spinal strålning
CNS strålning: > 30 Gy alltid tillväxthormonbrist,
ofta även hypotyreos och hypokortisolism
Kan utveckla sen, även > 10 år efter behandling med
låga doser
Endokrina biverkningar av CNS
strålning
 
< 30 Gy doser
 
 
 
> 30 – 50 Gy doser
 
 
 
 
 
Isolerad tillväxthormon brist 30 % (även > 10 år efter beh.)
Tidigt pubertet hos flickor
Tillväxthormon brist 50 – 100 % (80% < 5 år efter beh.)
Gonadotropin brist 20 – 30 %
TSH brist 3 - 9 %
ACTH brist 6 – 9 %
Progressiva och permanenta
Fertilitet
 
Pojkar känsligare
 
Gem celler känsliga
 
 
 
Leydig celler toleranta, sällan problem
 
 
 
 
 
Alkylerande cyt. t. ex. syklofosfamidi > 9 g/m2
Testikel strålning , 1- 6 Gy, infertilitet
Stråldos > 20 Gy
Extra höga alkylatordoser
Pre pubertal testikel tolererar förvånads vis mycket
Inhibin B och FSH kan användas som markörer
Kom ihåg spermaprov vid behandlingsstart!
Fertilitet - Flickor
 
 
Prepubertal ovarie tolererar mycket
Aktiv ovarie känsligare
 
 
 
Prokarbatsin; Hodgkin flickor i risk för tidigt menopaus
Stråldos > 8 Gy leder till infertilitet
Barnen friska
 
Ingen ökad cancerrisk (Madant et. al Int J Cancer 2009)
Skelett
 
 
 
•  Osteoporos
Osteonekros/bennekros
Leukemi och lymfom patienter, •  Kortison, tillväxthormonbrist,
immobilisation, malnutrition
kortison!
•  Leukemi/CNS strålning
Kan kräva arthroplasti
Osteonekros
 
ALL patients från Uleåborg och Kuopio:
 
 
 
 
Protes < 40 åå
 
 
 
 
Efter behandling 32 % Niinimäki et al. J Clin Oncol 2007
5-år efter behandlings avslut 12 %
33 - 44 % symptomatisk
Finsk rekiterdata
KML 6.8%, AML 3.5%,
ALL, NHL och HL 0.5%
Dexa, strålning,
BMT
Kognitiv dysfunktion
 
 
30% av överlevare uppskattad att ha kognitiv
dysfunktion
Symptom komplex karakteriserad av
 
 
 
Försämrad intelligenskvot och/eller
Försämrad arbetsminne, exekutiv funktion,
uppmärksamhet, process speed, or visual motor
integrering
Kan försämra akademisk och social prestation
och livskvalitet även när intelligenskvot är
genomsnitt
Risk för kognitive dysfunktion
 
ALL överlevare
 
 
 
Hjärn tumör överlevare
 
 
10 – 40% hos patienter behandlad 1970- tidigt 80’s
5 – 10% hos patienter behandlad 200040 -100% beroende på studie
Längre uppföljning och nogrannare tester ökar
risk att få diagnos
Patient relaterade faktorer
 
 
 
 
Yngre ålder vid diagnos (brister I förmåga att
lära nytt)
Flickor (spec. ALL)
Hjärntumör
Morbiditet redan innan diagnos
 
40-50% av hjärntumör patienter har kognitiv
försvagning redan vid diagnos
Mekanism av sen kognitiv
dysfunktion
 
Strålbehandling
 
 
 
 
Demyelination (leukoencephalopathy)
Vaskular skada
Necrosis efter mycket höga dos
Kemoterapi
 
 
 
 
MTX: Demyelination (leukoencephalopathy)
ARA-C, cerebellar toxicitet
Steroider, hippocampal damage
Tillsats effekt
Behandlings relaterade risk faktorer
 
 
 
 
Strålbehandling
Hjärnoperation
Intratekala mediciner (MTX)
CNS behandling med chemo
 
 
HDMTX, HD-ARA-C, glucocortikosteroider
Andra beh relaterade faktorer
 
 
 
Posterior fossa syndrome (cerebellar mutism)
Epilepsi
Akuta CNS komplikationer: PRES, sinus
thrombosis, ICH
Neuropsykologiska konsekvenser
Performance IQ(PIQ)
and verbal IQ (VIQ)
After ALL
Radiotherapy (RT) and
Chemotherapy (CT)
Harila et. al. Ped Blood Cancer 2009
End of treatmnet (1), 5 y. (2) ja 17 y. (3) after cessation of therapy
Myelination of the brain by age
Image adapted from Gogtay N, et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through
early adulthood. PNAS 2004
Mechanisms of brain damage
White matter changes - Leucoencephalopathy
White matter tracts
Leukoencephalopathy after
HDMTX for ALL
Reddick et al. 2005
Leukemi - Skola
 
 
 
 
 
371 överlevare av barnleukemi och 5 kontroller för
varje
Ingen skillnad i skol slutförandet (98%)
Cirka 5% lägre betyg hos strålbehandlade
(modersmål, matematik, engelska och idrott)
Lägre betyg hos flickor med ALL behandlad med
kemoterapi < 7 åå
Största skillnad i främmande språk
Harila-Saari el al. JCO 2007
Till slut
 
 
Trots biverkningar >90% återvänder till
skola / arbete
De flesta uppskattar deras livskvalitet högt