1
(Arbetskopia för studier)
Avvikelserapport
Enhet:…………………………………..Boendetyp:…………………………………………..
När inträffade avvikelsen* ? …………dagen…………/…………kl………………………..
* Med avvikelse avses här icke förväntad händelse i verksamhetensom medfört eller skulle kunna
medföra risk eller skada för patient. Tex fel i läkemedelshanteringen, fall eller andra tillbud med
anknytning till patientsäkerheten.
Beskrivning av avvikelsen ( ifylls av den personal som var med vid händelsen)
Berörd patient namn och födelsedatum:
Uppgiftslämnare:
( ifylls av ansvarig sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut )
Typ av avvikelse:
Beskrivning:
Läkemedel
Olycksfall/skada
Diagnos fördröjd/missad
Tekniska hjälpm /medicinteknik
Omvårdnadshändelse
Informationsöverföring
Övrigt…………………..
Dubbelt el. mer än ordinerat
Förväxling av patient
Uteblivet eller mindre än ordinerat
Fall
Risk/incident
Övrigt……………………..
2003-01-01
2
( ifylls av sjuksköterska/ sjukgymnast/ arbetsterapeut )
Läkemedelsfas:
Läkemedelstyp:
Iordningställande
Ordination
Överlämnande av dos
Morfinprep, blodförtunnande,psykofarmaka.
Insulin
Syrgas
Övriga läkemedel
Dispensering :
Apoteksdispensering
Dosett
Flytande
Injektion
Burk/endos
Gas
Patientens reaktion på avvikelsen:
Dödsfall eller allvarlig skada.
Skadan har orsakat besvär under längre tid, sjukhusvård eller omfattande övervakning.
Ej märkt av händelsen,obetydliga eller ringa besvär.
Personal
Apotekspersonal
Arbetsterapeut
Sjukgymnast
Elev
Sjuksköterska
Orsak till händelsen
Arbetsmiljö
Kompetens
Bristande ansvar
Organisation
Rapportering
Tekniskt fel
Habiliteringsassistent
Vårdare med lång utbildning
Vårdare med kort vårdutbildning
Vårdare utan vårdutbildning
Läkare
Åtgärd
Läkarkontakt
Sjukhusvård
Fortbildning
Tillsyn av teknisk utrustning
Övrigt…………………………….
2003-01-01
3
(ifylls av sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast)
Är avvikelsen dokumenterad i omvårdnadsjournal ?
Ja
Nej
Om nej varför?……………………………………..
Är vårdtagare/anhörig underättad om avvikelsen ?
Ja
Nej Om nej varför? ……………………………………….
(ifylls av sjuksköterska /sjukgymnast/arbetsterapeut)
Planerade/vidtagna kvalitetshöjande åtgärder ?
(ifylls av MAS och skickas efter bedömning och åtgärd till avsändaren)
Bedömning /åtgärd medicinskt ansvarig sjuksköterska :
Tel.nr:
Underskrift sjuksköterska/ arbetsterapeut/ sjukgymnast
Tel.nr:
Underskrift enhetschef
Kopia av blankett skickas till MAS, Nygatan 20, 891 88 Örnsköldsvik
2003-01-01
