Effekt av information på omhändertagande av
patienter med halsont
Maja Lövstrand, ST-läkare i allmänmedicin, Örebro läns landsting, Lillåns vårdcentral
Handledare: Peter Engfeldt, professor och forskningschef vid Allmänmedicinskt
forskningscentrum, Örebro läns landsting
Ont i halsen är ett vanligt symtom hos patienter i primärvården. Läkare handlägger dessa
patienter olika trots att tydliga rekommendationer finns. Denna studie syftade till att
undersöka om en informationsintervention riktad till patienter och personal vid Lillåns
vårdcentral kunde leda till att handläggningen av ont-i-halsen-patienter blir mer i linje
med vedertagna rekommendationer. Antalet patienter med bokningsorsaken hals, antalet
tagna Strep A, antalet tonsillitdiagnoser och antalet antibiotikarecept vid diagnoserna övre
luftvägsinfektion, tonsillit, faryngit och akut bronkit mättes under tre månader 2008,
2009 och 2010. Variationen var stor avseende samtliga mätta parametrar och bedömdes
inte ha påverkats i någon signifikant grad av interventionen.
Bakgrund
Ont i halsen är ett vanligt symtom som patienter
ofta söker för i svensk primärvård. I den
absoluta majoriteten av fall beror symtomet på
en infektion av antingen bakteriell eller
virusgenes. Den vanligaste bakteriella orsaken
är grupp A streptokocker (GAS).
Det är uppenbart och visat i studier (1-2) att vi
läkare tänker, säger och gör olika med våra onti-halsen-patienter . En överanvändning av
snabbtester (CRP och Strep A) hos dessa
patienter har också visats i svenska studier (1,
3). Det verkar dessutom inte som att resultatet
av dessa snabbprover i slutändan påverkar om
patienten får antibiotika eller inte (1, 3). Att det
sker en överförskrivning av antibiotika till
patienter med ont i halsen är knappast ett
kontroversiellt påstående(1-7). Genom
ovanstående medikaliseras (8-9) ett banalt
problem(5, 9-11), telefonbelastningen ökar,
patienterna får onödiga biverkningar (6) vilket
medför att antalet som är eller tror sig vara
penicillinallergiska ökar och inte minst ökar
antibiotikaresistensen (12-13).
2001 tog Läkemedelsverket fram en
behandlingsrekommendation för
Faryngotonsillit (14). Denna föreslår att
patienter som har två till tre av fyra
Centorkriterier (skapade av Centor et al (15))
samt positiv snabbtest för GAS (Strep A), vilket
tas efter klinisk undersökning, bör
antibiotikabehandlas. GAS-orsakad tonsillit ska
enligt samma behandlingsrekommendationer
behandlas med fenoxymetylpenicillin (penicillin
V). Ingenstans i världen har man funnit att det
existerar pcV-resistenta GAS, men resistens mot
tetracykliner, makrolider och klindamycin
förekommer, även i Sverige (13).
Antibiotikabehandling förkortar tiden som
patienten har ont i halsen med 0-2,5 dagar (5, 9,
11, 14). Även tiden med feber förkortas
eventuellt (9, 14, 16). Tiden som patienten
måste vara hemma från dagis, skola eller arbete
påverkas inte (9, 11, 14, 16). En orsak att vara
frikostig med antibiotikabehandling av tonsillit
har sagts vara att förebygga komplikationer,
främst halsböld, reumatisk feber och akut
glomerulonefrit. Det råder oklarhet kring
huruvida halsböld i någon större utsträckning
följer av vanlig GAS-orsakad tonsillit (5, 10-11,
17-18). Om det är så, är ändå NNT för att hindra
en halsböld så pass högt att det är tveksamt om
risken för halsböld motiverar
antibiotikabehandling (5, 11, 14). Incidensen av
reumatisk feber är i västvärlden idag så liten att
det är möjligt att risken för allvarliga
komplikationer av antibiotikabehandling är lika
stor (5). Även akut glomerulonefrit är mycket
ovanligt och det är dessutom oklart huruvida det
alls kan förebyggas med antibiotika (5, 16).
En brittisk studie har visat att läkare känner
till evidensen för antibiotikas marginella
effekt vid ont i halsen, men man valde ändå
att förskriva medicin för att bevara eller
skapa en god relation till patienten (2). Även
om orsakerna till avsteg från
Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer säkerligen är
delvis desamma i Sverige är det också
uppenbart att rekommendationerna är långt
ifrån välkända i vår primärvård (1, 3).
Studier har också visat att patienters nöjdhet
inte styrdes av huruvida de fick ett
antibiotikarecept utan tillräckligt med tid
under besöket, lugnande besked,
information och smärtlindring verkade vara
mer viktigt (2, 9, 19). Skriftlig information
till patienter och utbildning av allmänläkare
har visats kunna bidra till att minska
antibiotikaförskrivning vid
luftvägsinfektioner, men förändringarna
efter intervention var i allmänhet små (2022). Interaktiv undervisning var mer effektiv
för läkare än regelrätta föreläsningar. Mest
framgångsrika var kombinerade
interventioner (20).
I denna studie vill jag undersöka om skriftlig
patientinformation i kombination med
undervisning för läkare och
distriktssköterskor på Lillåns vårdcentral i
Örebro, kan minska antalet bokade hals-
patienter, tonsillit-diagnoser, tagna Strep A
och antalet antibiotikabehandlingar vid
diagnoserna övre luftvägsinfektion, faryngit,
tonsillit och bronkit.
Material och Metod
Denna studie utfördes på Lillåns vårdcentral i
Örebro. Vårdcentralen hade vid tiden för studien
ett upptagningsområde på ca 9000 personer.
Upptagningsområdet präglas av villabebyggelse
och en del landsbygd. Invånarna är företrädesvis
medelklass och det finns relativt få invandrare.
Utbildningsnivån uppfattas ligga något över
medel och det finns relativt mycket barnfamiljer
i området.
Antalet patienter med bokningsorsaken hals,
antalet tagna Strep A, antalet tonsillitdiagnoser
(J03-) och antalet antibiotikarecept (ATC-kod
J01) vid diagnoserna övre luftvägsinfektion
(J06-P), tonsillit (J03-), faryngit (J02-) och akut
bronkit (J02-) mättes under tre månader 2008,
2009 och 2010. I relation till antibiotikarecept
valdes diagnoserna övre luftvägsinfektion,
tonsillit, faryngit och bronkit eftersom det
befarades att läkare kanske snarare skulle välja
en annan diagnos än de facto ändra sitt beteende
gällande antibiotikaförskrivning. Läkare och
distriktssköterskor informerades inte exakt om
vad som skulle mätas utan fick bara veta att
antalet tonsillitdiagnoser före och efter
interventionen skulle kontrolleras. Samma
månader (februari-april) användes som
studieperiod respektive år.
I december 2009, dvs drygt en månad före
studieperioden 2010, fick vårdcentralens läkare
och distriktssköterskor undervisning, med
utgångspunkt i Läkemedelsverkets Power Pointpresentation ”Handläggning av
faryngotonsilliter – rekommendationer från ett
expertmöte, april 2001” (23). Undervisningen
innehöll ett visst mått av diskussion och leddes
av författaren som inte var kliniskt verksam på
vårdcentralen efter interventionen. Under
studietiden februari till april 2010 delade
receptionspersonal vid patientens ankomst ut
patientinformation (se bilaga 1) till patienter
med bokningsorsak ”hals”.
studien löpte (tabell 1). Flest bokningar gjordes
2008 med 288 bokningar. Året därpå mer än
halverades antalet till 134 st. 2010 steg antalet
åter till 189, en minskning på 34 % från 2008,
men en ökning med 41 % från 2009.
Antalet patienter med bokningsorsaken hals,
antalet tagna Strep A, antalet
tonsillitdiagnoser och antalet
antibiotikarecept vid diagnoserna övre
luftvägsinfektion, tonsillit, faryngit och
bronkit 2009 och 2010 jämfördes. Dessa
parametrar valdes för att spegla ett
eventuellt ändrat beteende hos
distriktssköterskor, läkare och patienter efter
en intervention i form av undervisning av
personal och patientinformation.
Antalet tagna Strep A varierade också, vilket får
ses som naturligt då antalet patienter som bokats
för halsproblem varierade. Noteras kan att
antalet Strep A genomgående var större än
antalet halsbokningar.
Antalet tonsillitdiagnoser minskade ännu mer än
antalet halsbokningar från 2008 till 2009 (71%).
Mellan 2009 och 2010 fördubblades
tonsillitdiagnoserna och ökningen var klart
större än för antalet halsbokningar (125 %).
Resultat
Antalet bokningar för besöksorsaken hals
varierade ganska mycket under de tre år som
Tabell 1
Period
Antal
halsbokningar
2008
2009
2010
288
134
189
Antal Strep A
snabbtest
354
212
242
Under studieperioden 2008 förskrevs totalt 208
antibiotikarecept för de studerade diagnoserna
(tabell 2). 2009 sjönk den siffran drastiskt till
73, en minskning på 65 %. Det totala antalet
recept ökade åter till 2010 med 101 %. Den
absoluta majoriteten av antibiotikarecept för de
Antal
tonsillitdiagnoser
163
48
108
studerade diagnoserna stod tonsillitdiagnosen
för med 76 % 2008, 55 % 2009 och 67 % 2010.
I stort sett samtliga patienter som fick
diagnosen tonsillit fick också behandling
med antibiotika (97,5 % 2008, 83,3 % 2009
och 90,7 % 2010).
Tabell 2 Antal antibiotikarecept vid respektive diagnos
ÖLI (J06-P)
Period
2008
2009
2010
36
24
26
Tonsillit
(J03-)
159
40
98
Faryngit
(J02-)
3
1
7
Akut
bronkit
(J22-P)
10
8
16
Diskussion
Variationen av samtliga mätvärden mellan de tre
studieperioderna var genomgående stor. Bäst
värden, ur min synpunkt, uppmättes 2009, dvs
före interventionen. Sämst värden uppmättes
2008 och även detta var ju före interventionen.
Den tydligaste slutsatsen är därför att
interventionen i mycket liten, om någon, grad
påverkat beteende och handläggning hos
personal och patienter på vårdcentralen.
Stor variationer avseende
antibiotikaförskrivning är vanligt (21). Den
variation som ses i min studie kan förstås vara
naturlig. Dock finns även andra faktorer som jag
bedömer spelade stor roll för utfallet. Under
våren 2008 var vårdcentralen rejält
underbemannad då två heltidsarbetande
specialister slutade under vintern. För att, trots
detta, kunna uppehålla en god tillgänglighet och
hålla patienterna nöjda inrättades en särskild
infektionsmottagning där ett ansenligt antal
patienter (267 patienter under studietiden) med
luftvägssymtom kunde bokas in. Dessa patienter
fick först gå till laboratoriet och ta temp, CRP
och Strep A. Därefter bedömdes de av läkare
som oftast var en särskild specialist eller en ATläkare. Dessa bedömningar gick fort och min
uppfattning är att ett antal onödiga
antibiotikarecept skrevs. Att en stor mängd
onödiga prover togs är oomtvistligt om man
erkänner sig till modern diagnostik av
luftvägsinfektioner i allmänhet och tonsilliter i
synnerhet.
Andra tänkbara förklaringsmodeller är skillnad i
klimat, där ett kallare klimat teoretiskt sett
driver människor att vistas mer inomhus vilket
ökar risken för smittspridning. Av de tre
mätperioderna var månadsmedeltemperaturen i
Örebro genomgående högst under 2008 och
lägst under 2010, vilket alltså inte kan förklara
resultaten. (Mätvärde för april 2009 saknas
dock.) 2010 var en påtagligt snörik vinter i
relation till de övriga två åren vilket kan ha
påverkat folks utevistelse negativt (24).
Hösten och vintern 2009/2010 var också det år
som influensa A H1N1 slog till och medförde
omfattande vaccinationskampanjer. Under
studieperioden februari-april 2010 hade dock
influensaspridningen avtagit kraftigt och under
april helt avstannat (25). Man kan förstås ändå
tänka sig att uppståndelsen kring den nya
influensan drev fler patienter att kontakta
vården med luftvägssymtom och att de då i
förbifarten testades med Strep A och fick
antibiotika för en infektion som kanske
egentligen var viral. Detta är nog ändå en
mycket långsökt förklaringsmodell.
En hel del svagheter finns i ff a interventionens
utformning. Det största problemet är att jag inte
fanns på plats för att övervaka utförandet. Detta
innebar att patientbroschyren inte utdelades i
tillräckligt stor omfattning. Det hängde alltför
mycket på att sekreterarna som står i
receptionen skulle komma ihåg och prioritera
den saken på egen hand.
Jag kunde inte heller påminna läkare och
sköterskor om budskapet i den undervisning
som hållits i december. Vid denna undervisning
närvarade inte heller hela personalstyrkan.
Framför allt var två av läkarna inte där och då
båda dessa arbetar heltid har de naturligtvis ett
stort inflytande på utfallet. Jag försökte följa
upp detta genom att ha en privat
undervisningsstund med den ena av dessa
läkare, men den andra hann jag helt enkelt inte
med.
Att tonsilliterna stod för en så stor del av
antibiotikarecepten är rimligt, då de övriga
kontrollerde diagnoserna i allmänhet inte ska
antibiotikabehandlas. Samtidigt ger det signaler
om att ett utrymme för att minska
antibiotikaförskrivningen sannolikt finns, då
långt ifrån alla tonsilliter är orsakade av GAS.
Detta gäller även med en ganska strikt
Centorkriterie-baserad diagnostik, men i än
större grad med den mer personliga diagnostik
som är verkligheten. I mina resultat ser man
också att en extremt hög andel av de patienter
som fick diagnosen tonsillit, fick antibiotika.
Detta kan ju bero på att diagnos sätts utifrån
behandling och inte utifrån klinisk bild och
provtagning. Dock är det nog också så att
många som har en klinisk tonsillitbild får
antibiotika oavsett vad strep A visar.
Resultatet av studien kan tyckas nedslående.
Svårigheten i att ändra läkares beteende är ingen
nyhet (1-2, 20). Något enklare kan det vara att
påverka sköterskorna. Från dem upplevde jag ett
större intresse att lära nytt. Patientinformation i
olika former och att verkligen ta reda på
patientens förväntningar har också visats ha
effekt (2, 20, 22). Personligen upplever jag att
de flesta patienter och anhöriga har en
nyfikenhet som kan utnyttjas i pedagogiskt
syfte. Få frågar egentligen efter antibiotika. De
höga siffrorna för antalet tagna strep A jämfört
med antalet tonsillitdiagnoser antyder en stor
överanvändning. Sjukvården har, genom sitt
beteende, lärt patienterna att fråga efter det
provet. Det är nu därför ofta en utmaning att
förklara varför provet inte ska tas. Med
kunskap, och intresse för att sprida den så kan vi
sannolikt lära dem att istället börja fråga efter en
professionell bedömning.
Man skulle kunna gå vidare med mätningar av
varje individuell läkares diagnossättning och
förskrivning. Man skulle också kunna tänka sig
ett uppföljande studieupplägg där alla
journalanteckningar för ex diagnosen tonsillit
granskas och analyseras med utgångspunkt från
Centorkriterierna. På Lillåns vårdcentral har
nyligen (vintern 2011) en sköterske-baserad
mottagning för hals-patienter startat. Det vore
intressant att följa upp hur detta påverkar
handläggningen av dessa patienter, inte minst
hur antalet strep A eventuellt förändras.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Björnstedt Buhovac S. Handläggning av
halsont – en journalstudie av tre olika
vårdenheter; Examensuppsats i
allmänmedicin (opublicerad, kan
erhållas från författaren). In; 2008.
Butler CC, Rollnick S, Pill R, MaggsRapport F, Stott N. Understanding the
culture of prescribing: qualitative study
of general practitioners' and patients'
perceptions of antibiotics for sore
throats. BMJ 1998;317(7159):637-42.
Engstrom S, Molstad S, Lindstrom K,
Nilsson G, Borgquist L. Excessive use of
rapid tests in respiratory tract infections
in Swedish primary health care. Scand J
Infect Dis 2004;36(3):213-8.
Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, van
der Wouden JC, Verheij TJ.
Determinants of antibiotic
overprescribing in respiratory tract
infections in general practice. J
Antimicrob Chemother 2005;56(5):9306.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB.
Antibiotics for sore throat. Cochrane
Database Syst Rev 2006(4):CD000023.
Shehab N, Patel PR, Srinivasan A,
Budnitz DS. Emergency department
visits for antibiotic-associated adverse
events. Clin Infect Dis 2008;47(6):73543.
Thompson PL, Spyridis N, Sharland M,
Gilbert RE, Saxena S, Long PF, et al.
Changes in clinical indications for
community antibiotic prescribing for
children in the UK from 1996 to 2006:
will the new NICE prescribing guidance
on upper respiratory tract infections just
be ignored? Arch Dis Child
2009;94(5):337-40.
Little P, Gould C, Williamson I, Warner
G, Gantley M, Kinmonth AL.
Reattendance and complications in a
randomised trial of prescribing strategies
for sore throat: the medicalising effect of
prescribing antibiotics. BMJ
1997;315(7104):350-2.
Little P, Williamson I, Warner G, Gould
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
C, Gantley M, Kinmonth AL. Open
randomised trial of prescribing strategies
in managing sore throat. BMJ
1997;314(7082):722-7.
Dunn N, Lane D, Everitt H, Little P. Use
of antibiotics for sore throat and
incidence of quinsy. Br J Gen Pract
2007;57(534):45-9.
Zwart S, Rovers MM, de Melker RA,
Hoes AW. Penicillin for acute sore throat
in children: randomised, double blind
trial. BMJ 2003;327(7427):1324.
Cars O, Nordberg, P. Antibiotic
resistance – the faceless threat. The
International Journal of Risk and Safety
in Medicine 2005;17(3-4):103-10.
Smittskyddsinstitutet, STRAMA,.
SWEDRES 2007 - A Report on Swedish
Antimicrobial Utilisation and Resistance
in Human Medicine. In; 2007.
Info från Läkemedelsverket.
Handläggning av Faryngotonsilliter –
Rekommendationer. In; 2001.
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton
HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of
strep throat in adults in the emergency
room. Med Decis Making
1981;1(3):239-46.
Info från Läkemedelsverket.
Handläggning av Faryngotonsilliter –
Bakgrundsdokumentation. In; 2001.
Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S.
Peritonsillar abscess and cellulitis and
their relation to a positive antigen
detection test for streptococcal infection.
Scand J Infect Dis 2010;42(10):747-51.
Sunnergren O, Swanberg J, Molstad S.
Incidence, microbiology and clinical
history of peritonsillar abscesses. Scand
J Infect Dis 2008;40(9):752-5.
Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA.
Antibiotics and respiratory infections:
are patients more satisfied when
expectations are met? J Fam Pract
1996;43(1):56-62.
Arnold SR, Straus SE. Interventions to
improve antibiotic prescribing practices
in ambulatory care. Cochrane Database
Syst Rev 2005(4):CD003539.
Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes
AW, Verheij TJ. Effectiveness of a
multiple intervention to reduce antibiotic
22.
23.
24.
25.
prescribing for respiratory tract
symptoms in primary care: randomised
controlled trial. BMJ
2004;329(7463):431.
Wutzke SE, Artist MA, Kehoe LA,
Fletcher M, Mackson JM, Weekes LM.
Evaluation of a national programme to
reduce inappropriate use of antibiotics
for upper respiratory tract infections:
effects on consumer awareness, beliefs,
attitudes and behaviour in Australia.
Health Promot Int 2007;22(1):53-64.
Läkemedelsverket. Handläggning av
faryngotonsilliter – rekommendationer
från ett expertmöte, april 2001; 2001.
SMHI. Års- och månadsstatistik från
tidskriften Väder och Vatten. In.
Smittskyddsinstitutet.
Smittskyddsinstitutets
influensarapporter. In; 2009/2010.
