Projektarbete VESTA
2012 Södra Programmet
Handläggning av faryngotonsilliter på Norrvikens vårdcentral
Andrei Taraikouski, ST-läkare, Norrvikens VC
Vetenskaplig handledare: specialist i allmänmedicin Teresa Saraiva Leao Roselund VC
Klinisk handledare: Leif Hagman, specialist i allmänmedicin, Norrvikens vårdcentral,
Klinisk handledare: Matthew Wright, specialist i allmänmedicin, Norrvikens vårdcentral,
Sammanfattning
Bakgrund: Halsont är en vanlig orsak till besök i primärvården samt ett vanligt skäl till
antibiotikaförskrivning. Därför det är viktigt att följa Stramas och Läkemedelsverkets
riktlinjer för handläggning av faryngotonsillit. Enligt riktlinjerna bör Strep A test enbart tas på
patienter som uppfyller 2-4 Centorkriterier. Behandling bör enbart ges vid positivt test och då
är PcV förstahandsvalet.
Syfte: Undersöka hur Norrvikens vårdcentral följer riktlinjerna för handläggning av patienter
med faryngotonsillit avseende provtagning med Strep A, antibiotikabehandling och
antibiotikaval.
Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Alla patienter som fick diagnos
halsont R070, tonsillitJ03 och faryngitJ02 under jan-dec 2011 inkluderades. Därefter
slumpades 100 patientjournaler som genomlästes och delades in i 2 grupper utifrån antal
centorkriterier (0-1 centorkriterier eller 2-4 centorkriterier). Grupperna undersöktes sedan
avseende provtagning med Strep A och antibiotikabehandling. Statistiska skillnader mellan
grupperna analyserades med Fishers exakta test.
Resultat: Av de 100 slumpade patienterna erhöll 82 antibiotikabehandling. Det fanns inte
några signifikanta skillnader när det gäller antibiotikaförskrivning respektive Strep A
provtagning mellan de två patientgrupperna vilket innebar att riktlinjerna inte följts. Alla
behandlade patienter fick PcV vilket var i enlighet med riktlinjerna.
Slutsats: Förskrivningen av antibiotika vid faryngotonsillit på Norrvikens VC var mycket hög
och följsamheten till riktlinjerna var låg förutom vid valet av antibiotika. Det finns utrymme
för förbättringar avseende handläggningen av denna patientgrupp.
Innehållsförteckning
Bakgrund…………………………………………………………………………………….1
Syfte…………………………………………………………………………………………4
Frågeställningar……………………………………………………………………………...4
Metod………………………………………………………………………………………..4
Etiska överväganden ………………………………………………………………………..7
Resultat……………………………………………………………………………………...7
Diskussion…………………………………………………………………………………...9
Referenslista………………………………………………………………………………..10
Bakgrund
Halsont är en vanlig orsak till besök i primärvården samt ett vanligt skäl till
antibiotikaförskrivning. I Primärvårdens infektionsdatabas från 2010 framgår att 17 % av den
totala antibiotikaförskrivningen i primärvården förskrivs till tonsillit/faryngit-patienter.
Omkring 300 000 patienter per år söker läkare för halsont i Sverige och det absoluta flertalet
söker inom primärvården (1,16).
Halsont pga infektion kallas för faryngotonsillit och orsakas i 40-50% av fallen av bakterier.
Misstanke om infektion pga Grupp A streptokocker (GAS) som orsakar den klassiska
halsflussen(tonsillit) föranleder halsprovtagning och antibiotikabehandling i cirka 20-40 % av
alla bakteriella faringotonsilliter(1). GAS-orsakad faryngotonsillit är en vanlig smittsam
barnsjukdom som ofta kräver antibiotika behandling(3). Prevalensen av GAS-infektion
varierar i olika åldrar. Enligt en studie från USA har barn som är yngre än 5 år lägre prevalens
GAS i svalget än barn i skolåldern (2).
Vanligast är faringotonsillit orsakad av GAS i skolåldern(4). Andra bakterier som kan orsaka
faringotonsillit är Streptokocker grupp G eller C som orsakar cirka 5-10 % av fallen. Virus
svarar för cirka 30 % av fallen. Bland viroserna är Epstein-Barr-virus(mononukleos),
adenocoxsackivirus samt cytomegalovirus vanligast. Även primär HIV-infektion kan orsaka
akut tonsillit. Drygt 10 % av faringotonsilliterna är av oklar genes (1).
Bärarskap av
streptokocker är vanligt och upp till 25 % av alla barn kan testas positiva vid svalgodling
liksom 10 % av alla vuxna under vinterhalvåret(5).
Tidigare har risk för immunologiska komplikationer, särskilt glomerulonefrit och reumatisk
feber varit ett skäl till antibiotikabehandling vid GAS-infektion. Idag är glomerulonefrit och
reumatisk feber mycket sällsynt i Sverige och glomerulonefrit bedömes inte längre med
säkerhet kunna förebyggas med antibiotikabehandling(6). Dock är att reumatisk feber den
vanligaste orsaken till hjärtsjukdomar hos barn globalt(7,8).
I Sverige görs c:a 90% av den totala antibiotikaförskrivningen inom öppenvården. STRAMA
(strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning) utryckte 2008 målsättning att den totala
förskrivningen av antibiotika inom öppenvården inom 5 år inte borde överstiga 250 recept per
1000 invånare och år. År 2008 låg genomsnittsförbrukningen i Sverige på 423 recept/1000
1
invånare.(13) Trots en viss minskning sedan dess låg förskrivningen av antibiotika 2010 på
som högst 419 recept/1000 invånare och år i Stockholm och som lägst på 311 recept/1000
invånare och år i Jämtland(9).
Det är svårt att skilja faryngotonsillit som är orsakad av GAS från andra typer av
faryngotonsilliter enbart genom klinisk undersökning. Som hjälp i bedömningen av
faryngotonsilliter har snabbester som Strep A test utvecklats för att främst kunna skilja
bakteriell halsinfektion från viros (10,11). Testernas specificitet och sensitivitet är dock inte
optimala. Svalgodling ger bästa möjlighet till etiologisk diagnos vid faryngotonsillit orsakad
av GAS men eftersom bärarskap är ganska vanligt är fyndet av bakterierna inte liktydigt med
infektionsorsaken (11). Hos små barn med feber och halsont kan impetigo och skarlatina
motivera snabbtest.
Eftersom halsont är ett vanligt skäl till antibiotikaförskrivning är det viktigt att följa
riktlinjerna för antibiotikabehandling för att undvika onödig antibiotikanvändning och därmed
minska resistensutveckling, eventuella biverkningar samt minska kostnaden för vården.
Strama
och
Läkemedelsverket
har
utarbetat
riktlinjer
för
handläggning
och
antibiotikaförskrivning vid halsont. Som stöd i handläggningen använder man sig av
Centorkriterierna som bygger på resultat från en studie (12,15) som undersökte hur väl olika
kliniska symtom korrelerar till GAS-orsakad faryngotonsillit. Riktlinjerna för diagnostik och
behandling av faryngotonsillit utfärdade av Strama och Läkemedelsverket 2010 är beskrivna i
ruta 1, 2 och 3 (12, 15).
2
Ruta 1. Diagnostiska steg för halsont enligt rekommendationer av Strama och
Läkemedelsverket.
Halsont och samtidig snuva, hosta eller
Patienter med halsont men utan samtidig
heshet är sannolikt viros.
snuva, hosta eller heshet.
Bör utredas kliniskt utifrån de 4
Provtagning för streptokocker är onödig.
Centorkriterierna för bedömning av
antibiotikabehovet.
1. Feber ≥ 38,5
2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
3. Beläggning på tonsillerna el rodnade
4. Frånvaro av hosta
Ruta 2. Tolkning av Centorkriterierna.
0–1 Centorkriterier, opåverkad patient med Provtagning för streptokocker är onödig.
lätta/måttliga besvär
2–4 Centorkriterier = möjlig infektion med Ta snabbtest. Vid positivt test, erbjud
GAS.
antibiotikabehandling. Sjukdomstiden kan då
förkortas med 1–2,5 dygn. Vid negativt test,
undvik antibiotikabehandling.
4 Centorkriterier + ett tilläggskriterium(1)
Sannolik infektion med streptokocker grupp
A. Ta eventuellt snabbtest för verifiering.
Erbjud antibiotikabehandling
(1)Tilläggskriterier:
Streptokocker grupp A i närmiljö, paronyki, impetigo, smultrontunga och skarlatiniformt
utslag.
3
Hos små barn med feber och halsont kan impetigo och skarlatiniformt utslag motivera
snabbtest.
CRP och LPK saknar diagnostiskt värde vid faryngotonsillit.
Stramas behandlingsrekommendationer för faryngotonsillit
Ruta 3.
Vuxna: PcV 0,8–1 g x 3 i 10 dagar
Barn: PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar
Vid överkänslighet eller recidivinfektion (inom 4 veckor) rekommenderas 10 dagars
behandling med ett cefalosporin (om ej typ 1-allergi förekommer) eller klindamycin.
Vid terapisvikt ifrågasätt orsak till infektionen.
Följsamheten av riktlinjerna för handläggning och behandling av faryngotonsilliter på
Norrvikens vårdcentral ar inte känd varför en kartläggning kan vara till hjälp i det fortsatta
kvalitetsarbetet
Syfte.
Syftet med denna studie är att undersöka hur Norrvikens vårdcentral handlägger
faryngotonsilliter utifrån Stramas och Läkemedelsverkets riktlinjer.
Frågeställningar
1. Hur många patienter erhöll diagnos halsont, tonsillit och faryngit på Norrvikens vc under
perioden jan-dec 2011?
2. Hur stor andel av patienterna som erhöll diagnos halsont, tonsillit och faryngit fick
behandling med antibiotika och hur stor andel av de behandlade förskrevs pc?
3. Finns det signifikanta skillnader när det gäller antibiotikaförskrivning respektive
provtagning i patientgruppen med 0-1 respektive 2-4 Centorkriterier?
Material och Metod.
Norrvikens Vårdcentral öppnades på Vespergränd 31 i Norrviken år 1992. Norrvikens
vårdcentral är resultatet av en delning av Rotebro Vårdcentral som då var uppdelad i Rotebro
4
Södra dit Norrviken och delar av Viby hörde samt Rotebro Norra som bl. a Rotebro och
Häggvik tillhörde. Mottagningen har 9000 listade patienter. Bemanningen är 6 distriktsläkare
och 2 ST-läkare. Antalet läkarbesök är c:a 18000 per år. Norrvikens vårdcentral använder det
datoriserade journalprogrammet Tace Care.
Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie och inkluderades alla patienter oavsett
ålder eller kön som under perioden jan-dec 2011 erhållit diagnos halsont(R070),
halsfluss/tonsillit(J03-) och faryngit (J02-) på Norrvikens Vårdcentral. Urvalet av
studiepopulationen gjordes via RAVE (Rapport Verktyg) ett program för att extrahera data
från journaler t. ex diagnoser och läkemedelsförskrivning. Med hjälp av Excel slumpades
därefter 100 patientjournaler som genomlästes av studieledaren. Journalerna avidentifierades
genom att personuppgifter kodades via kodnyckel. Data om antal besök under studieperioden
då någon av de studerade diagnoserna satts samt antibiotikabehandling, Centorkriterier (se
ruta 1) och Strep-A test i samband med besöken extraherades från journalerna och
analyserades i Microsoft Office Excel (Excel).
Alla patienter som hade fyra Centorkriterier och något tilläggskriterium exkluderades från
gruppen med de 100 slumpade patienter. Därefter delades de kvarvarande patienterna in i 2
grupper beroende på hur många Centorkriterier (0-1 kriterier eller 2-4 kriterier) de uppfyllde.
I varje grupp analyserades hur många som erhållit/inte erhållit antibiotikabehandling
respektive provtagits med Strep A test (se figur 1).
I gruppen antibiotikabehandlade patienter undersöktes hur följsamheten såg ut avseende valet
av antibiotika utifrån Stramas och Läkemedelsverkets rekommendationer.
Med hjälp av Fischers exakta test i statistiskprogrammet PAST analyserades statistiska
skillnader mellan antal antibiotikabehandlade patienter med 2-4 Centorkriterier och
antibiotikabehandlade patienter med 0-1 Centorkriterier.
Även antal Strept A test hos
patienter med 2-4 Centorkriterier och antal Strept A test hos patienter med 0-1 Centorkriterier
undersöktes. Vald signifikansnivå var p<0.05.
5
Antal patienter på Norrvikens vårdcentral som under
perioden jan-dec 2011 erhållit diagnos halsont(R070),
halsfluss/tonsillit(J03-) och faryngit(J02-).
100 slumpade patienter med diagnos halsont(R070),
halsfluss/tonsillit(J03-) och faryngit(J02-).
patienter som uppfyller Centorkriterier 0-1
Exlusion
patienter som uppfyller 2-4 Centorkriterier
av alla
patienter
med 4
Centorkrite
rier +
tillägskriter
ium
patienter
som
provtagits
1. patienter med antibiotikabehandling
1. patienter med antibiotikabehandling
2. patienter utan antibiotikabehandling
2. patienter utan antibiotikabehandling
med Strept
patienter som
provtagits
med Strept A
test
A test
Figur1. Modell över studieprocessen
6
Etiska överväganden.
Projektet utfördes som en retrospektiv journalstudie vilket innebär att det finns risk för att
studiedeltagarna utsätts för integritetsintrång då journaler genomläses av studieledaren, som
inte är den behandlande läkaren. Det finns också risk för integritetsintrång gentemot de
läkarkollegor på vårdcentralen som har behandlat patienterna. Integritetsintrånget är dock
nödvändigt för att kunna genomföra studien och motiveras även av att nyttan med studien
bedöms överväga nackdelarna. Tillstånd har inhämtats från vårdcentralens verksamhetschef
för genomgång av projektdeltagarnas journaler. På vårdcentralen sattes anslag upp vid
receptionen om att journalgranskningar kommer att genomföras
i kvalitetssyfte.
Läkarkollegor och övrig personal informerades muntligt om studien på arbetsplatsmöte.
Journalen genomlästes endast i syfte för att besvara frågeställningarna i studien. Alla data
avidentifierades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Det kodade materialet
hanterades endast av studieledaren enligt sekretessavtal. Kodnyckeln förstördes efter avslutat
och godkänt projekt. Alla studiedata förvarades inlåsta på arbetsrummet och redovisas
anonymt. Data redovisas i form av statistik på gruppnivå for att inga enskilda patienter eller
läkare ska kunna identifieras.
Studien är ett kvalitetsarbete och kommer att kunna utgöra ett stöd för fortsatt
förbättringsarbete avseende handläggningen av patienter med faryngotonsillit på Norrvikens
vårdcentral.
Resultat
Mellan 1 januari och 31 december 2011 fick sammanlagd 298 patienter diagnos halsont
(R070), halsfluss (J03) och faryngit (J02). Inga av de 100 slumpade patienter exkluderades.
Alla 82 patienter som erhöll antibiotikabehandling fick PcV vilket överensstämmer med
Stramas behandlingsrekommendationer för behandling av fayngotonsillit.
Det fanns inte några signifikanta skillnader när det gäller gäller Strep A provtagning och
antibiotikaförskrivning i patientgruppen med 0-1 respektive 2-4 Centorkriterier (P=0,48
respektive P=0,45). Andelen patienter som provtogs med Strep A och behandlades med
antibiotika var hög i både patientgruppen med 0-1 respektive gruppen med 2-4
Centorkriterier.
7
Resultatet avseende fördelningen av antibiotikabehandlade och Strep A provtagna patienter i
de 2 olika centorkriteriegrupperna redovisas i figur 1.
Figur 1. Fördelningen av antalet patienter i de två centorkriteriegrupperna och utfallet av
Strep A provtagning och antibiotikabehandling för respektive grupp
100 slumpade
patienter
Centorkriterier 0-1
Centorkriterier 2-4
12 patienter
88 patienter
Anti
Ej
Antibi
otika 3
biotika
StrepA
11
Antibi
otika7
3
Ej
Antibiot
ika 15
StrepA
84
9
StrepA
pos
52
,
8
Strep A
neg
32
Diskussionsdelen
Studien visade att följsamheten till riktlinjerna på Norrvikens vc avseende antibiotikaval vid
faryngotonsillit var mycket hög liksom användningen av Strep A test i gruppen med 2-4
centorkriterier. att följsamheten ab-förskrivningen vid faryngotonsillit på VC var hög liksom
användningen av Strep A test vid jämförelse med Stramas och Läkemedelsverkets riktlinjer.
Studien visade också att vårdcentralen inte följde riktlinjerna när det gäller att avstå från Strep
A test (och därmed också antibiotikabehandling) i gruppen med 0-1 centorkriterier eftersom
de flesta i denna grupp både genomgick Strep A test och fick antibiotikabehandling. Även i
gruppen med 2-4 centorkriterier fick många patienter antibiotikabehandling trots att Strep A
testerna inte var positiva.
Tidigare studier har konstaterat hög andel antibiotikaförskrivning till patienter med
faryngotonsillit (17). Flera studier från primärvården i Sverige har också visat att det tas fler
Strep A test än vad som rekommenderas samt att resultatet av testerna avseende behandling
följs dåligt (17,18). I primärvårdens infektionsdatabas år 2010 noterades att 33 % av patienter
med negativt Strep A test trots detta fick antibiotika behandling(18). Dessa studier stämmer
överens med resultatet av denna studie på Norrvikens vc.
Det kan finnas olika anledningar till att följsamheten avseende riktlinjerna är låg. Att använda
sig av Strep A test mer än vad som rekommenderas kan vara ett sätt att lugna patienten och
kanske på så sätt få stöd i att avstå från antibiotikabehandling vid osäkerhet hos läkaren. I
denna studie samt i andra liknande studier ser detta tillvägagångssätt snarare ut att leda till en
ökad antibiotikabehandling. Patientens förväntningar på provtagning och behandling vid det
enskilda mötet kan också spela roll för följsamheten av rekommendationer och riktlinjer.
Läkares tidsbrist och möjligen pga. detta mindre benägenhet att lägga ner tid på att förklara
varför man väljer att avstå från provtagning och behandling är ytterligare en möjlig orsak.
Styrkor och svagheter.
Journaluppgifterna vid genomläsning var ibland inte så detaljerat beskrivna vilket kan ha
påverkat slutresultatet. Studien gjordes enbart på en vårdcentral varför det inte går att
generalisera studiens resultat till hela primärvården. En styrka med studien är att alla patienter
kunde inkluderas under viss tidsperiod och att det var enbart en person, studieledaren som
läste igenom alla journaler och att tolkningen därför var densamma för alla
journalanteckningar.
9
Referenser
1 Läkemedelsverket 721-723 Läkemedelsboken 2011–2012
2
Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a
meta-analysis. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Children's Hospital of Pittsburgh,
General Academic Pediatrics, University of Pittsburgh School of Medicine, 3414
Fifth Ave, Pittsburgh, PA 15213-2583, USA. [email protected]
3 Comparison of cefdinir and penicillin V in the treatment of pediatric streptococcal
tonsillopharyngitis. Pichichero ME, Gooch WM 3rd. Elmwood Pediatric Group and
University of Rochester Medical Center, NY, USA.
4 Gunnarsson PK, HolmSE, Soderström M. The prevalence of beta-haemolytic
streptococci in throat specimens from healthy children and adults:implications for the
clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care. 1997;15(3):149-155
5 Mölstad et al, Vid vanliga infektioner – att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen
2009; 47:3 162-66.
6 http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/faryngotonsilliter.pdf
7 Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):e259-64.Meta-analysis of trials of streptococcal
throat treatment programs to prevent rheumatic fever. Lennon D, Kerdemelidis M,
Arroll B. Community Paediatrics, University of Auckland, Auckland, New Zealand.
[email protected]
8
Pediatr Infect Dis J. 2009 Sep;28(9):787-94. School-based prevention of acute
rheumatic fever: a group randomized trial in New Zealand. Lennon D, Stewart J,
10
9
Palmer A, Mason H. Department of Paediatrics, University of Auckland, Auckland,
New Zealand. [email protected]
10 http://www.smi.se/upload/Publikationer/swedres-2010.pdf 12
11 BMC Med. 2011 Jun 1;9:67. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary
care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and
validation of the Centor score. Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS, Falk GA, Teljeur C,
Dimitrov BD, Fahey T. HRB Centre for Primary Care Research, Department of
General Practice, RCSI Medical School, Dublin, Republic of Ireland.
12 http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/faryngotonsilliter_bakgrund.pdf
13 http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/Publikationer/behandlingsrekoppenvard-2011.pdf.
14 http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/Stramas%20mal%20for%20antibioti
kaanvandningen%20beskrivning.pdf
15 http://www.strama.se/uploads/docs/Bladderkort%20Behandlingsrekommendati
oner%20Slutversion%20nov%202010.pdf
16 http://www.lj.se/info_files/infosida39150/2011_5_Centorkriterier_vid_handlaggning_
av_akuta_halsinfektioner.pdf
17 http://annals.org/article.aspx?articleid=714359
18 http://www.strama.se/files/573_pvkvalitet%20kort%20se%20110603.pdf
11
Terminologi.
PcV – betalaktamaskänsliga penicilliner
Faryngotonsillit inflammation av halsmandlarna och farynx.
(GAS) Streptokocker grupp A
Tonsillit. Inflammation av halsmandlarna.
Reumatisk feber, är en följd sjukdom efter Streptokocker grupp A orsakad halsinfektion när
uppstår en akut inflammation i olika leder (artrit) samt i hjärtats klaffar, med risk för klaffel
och framför allt mitralis.
Glomerulonefrit en njursjukdom som kännetecknas av inflammation i glomeruli, eller små
blodkärl i njurarna.
STRAMA strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning
Centorkriterier används vid utredning och diagnostik av tonsillit och faryngotonsillit för att
skilja mellan virus och bakterier som orsakande agens.
Tace Care datoriserade journalprogrammet
CeFAM är det största utvecklings-, utbildnings-, och forskningscentrumet inom
allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa.
RAVE program för att hämta ut data från datoriserade journalprogrammet
PAST statistiskprogrammet
Chi-2 test används för att bestämma hur väl de data som erhållits från ett experiment
överensstämmer med förväntade data. Gäller både kvalitativa egenskaper och kvantitativa
variabler, visar om de experimentella resultaten är statistiskt signifikanta och har inte orsakats
av tillfälliga händelser.
Fischers exakta test används när det förväntade antalet observationer är mindre än 5.
12
Bilaga 1.
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att
förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att
kontakta verksamhetschefen.
13
