Docent Åke Sjöholm Diabetesneuropati – definition, symptom och behandling Diabetesneuropati är en vanlig komplikation till diabetes typ 1 och typ 2. I det senare fallet har nervförändringarna ofta pågått en längre tid före diagnostillfället. Här skriver Åke Sjöholm om diabetesneuropatins olika sätt att yttra sig, om utredningen samt vilken behandling som är lämplig från fall till fall. C irka 300.000 personer i Sverige lider idag av typ-2 diabetes mellitus. Ofta föreligger sensorisk neuropati, framför allt i fötter, redan då man diagnostiserar typ-2 diabetes beroende på att denna sjukdom existerat latent i många år innan upptäckt. Patienter med lång duration av sin diabetes har inte sällan autonom neuropati manifesterande sig bland annat i gastropares, ortostatisk hypotension m.m. Definition och orsaker Någon allmänt accepterad definition finns ej men ett antal kliniska kännetecken förekommer. Ett vanligt sådant är distal symmetrisk neuropati, beroende på att distala axoner förstörs vilket påverkar de långa nervbanorna. Typiskt är således senorisk neuropati i fötter. Hyperglykemin i sig anses orsaka bland annat sorbitolinlagring i nerver och mikrovaskulära komplikationer vilket försämrar nervernas kärlförsörjning. Symtom och kliniska fynd Vanligen ses, i olika stadier av sjukdomen: • Symmetrisk diffus sensorisk neuropa- 32 ti. Detta medför bortfall av smärta, och senare domningar, parestesier och köldkänsla, vanligen först i fötterna. Senare tillstöter allodyni och smärta. Tillståndet anses irreversibelt. • Mononeuropati. Typexemplet är femoralisneuropati vilket orsakar diabetesamyotrofi. Debuten är ofta relativt akut, vilket antyder en vaskulär genes. Patienten är oftast över 50 år, uppvisar värk i låret, atrofi och ibland också svaghet i quadriceps, stundom också viktnedgång. Svårigheter att gå i trappor eller resa sig ur en stol. Tillståndet är långsamt reversibelt. • Tryckpareser. Typexemplet är medianuspares vilket orsakar karpaltunnelsyndrom. Detta beror på att förtjockade mjukdelar i handleden komprimerar medianus. Operation har goda resultat. • Diffus småfiberneuropati. Drabbar huvudsakligen yngre kvinnor med typ-1 diabetes. Medför bortfall av värme och smärta, men intakt vibrations- och beröringssinne. Förknippat med svår autonom neuropati, till exempel postural hypotension, Charcot-osteopati, diarré m.m. Ofta också neuropatiska fotsår. Autoimmun genes har föreslagits. • Akut smärtsam diffus neuropati. Ofta associerat med kraftig viktnedgång (20–25 kg på ett par år). Ses ibland 2–3 månader efter att insulinbehandling påbörjats (”insulin-neurit”). • Autonom dysfunktion. Hos patienter med lång diabetesduration kan allehanda bortfall av autonoma funktioner uppträda. Vanliga sådana är: gustatorisk svettning (efter födointag), postural hypotension (> 30 mm Hg), diarré och impotens. Gastropares och blåsdysfunktion är mer sällsynt. Viktigt är att de klassiska symtomen på hypoglykemi (svettning, hjärtklappning, kallsvett mm) kan försvinna efter lång sjukdomsduration. Likaså förändras de senoriska nerverna från bland annat hjärtat vilket innebär att diabetiker inte alltid har smärta som symtom på hjärtinfarkt eller angina. Utredning och provtagning • Glukosprofil, HbA1c, kreatinin. • Elektroneurografi, EKG (RR-intervall), ventrikelscintigrafi (mäter magsäckens tömningshastighet med radioaktivt märkt måltid). • B12, folat, metylmalonat, homocystein, thyreoideaprover, Ca (för att utesluta annan behandlingsbar neuropati). Behandling Livsstilsförändringar av typen kost och motion är basen i all behandling eftersom detta minskar insulinresistensen och därmed hyperglykemin, vilket får sekundärt MEDIKAMENT 1-03 Diabetesneuropati medför bortfall av smärta, och senare domningar, parestesier och köldkänsla, vanligen först i fötterna. De tre gracerna av Rubens. 1639. Pradomuseet i Madrid. gynnsamma effekter på neuropatin. Överdrivet alkoholbruk bör undvikas. “ Såväl DCCT- som UKPDS-studien bekräftar att strikt glykemisk kontroll kan förhindra uppkomsten och progressen av neuropati. Farmakologisk behandling Såväl DCCT- som UKPDS-studien bekräftar att strikt glykemisk kontroll kan förhindra uppkomsten och progressen av neuropati. Däremot kan man ej påräkna regress av symtomen genom förbättrad metabol kontroll. Enklare analgetika (ASA, paracetamol, kodein etc) har sällan någon större effekt på smärtsymtomen. Tricykliska antidepressiva till natten används med viss framgång som analgetikum. Kapsaicinkräm topikalt fungerar ofta bra med ett par timmars symtomfrihet. Lanserande smärtor kan behandlas med antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, fenytoin eller valproat) eller mexitil. ”Restless legs” behandlas bäst med klonazepam medan nattliga vadkramper ofta svarar på kinin. Allodyni kan ibland framgångsrikt behandlas med plastfilm (till exempel Opsite). Cisaprid kan användas mot gastropares (obs kontraindikationer; risk för maligna arytmier). Refluxproblematik behandlas med till exempel omepreazol. Svampöverväxt behandlas med nystatin. Gallsaltdiarré behandlas med kolestyramin. Obstipation behandlas framför allt med bulkmedel. Diagnos-nummer (ICD-10) • E 104, Diabetes mellitus typ-1 med nervkomplikationer, MEDIKAMENT 1-03 • E 105, Diabetes mellitus typ-1 med fotsår, • E 114, Diabetes mellitus typ-2 med nervkomplikationer, • E 115, Diabetes mellitus typ-2 med fotsår Denna artikel ligger även on-line på www.internetmedicin.se, där den regelbundet uppdateras. Åke Sjöholm Docent, överläkare klinikforskningsledare, Karolinska Institutet Internmedicinska kliniken, Södersjukhuset Referenser 1. Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation; Behandling av typ 2 diabetes. 2. Williams and Pickup. Handbook of Diabetes. 2 uppl. 3. LeRoith, Taylor, Olefsky. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. 33