Prevalens, incidens och remission av luftrörssymtom och astma hos
svenska elitskidåkare och elitorienterare
Nikolai Stenfors
*
Studieprotokoll version 3, 2013-06-11
Studiekod:PIRAS
Version 1 (2011-04-28)
Version 2 (2011-11-13)
1
Revideringar mot version 2 (2011-11-13)
Ändringar/tillägg i protokollet och enkäten är
kursiverade. De väsentligaste förändringarna är följande:
Inklusion av kontrollgrupp utan elitidrottsbakgrund.
Enkät till kontrollgrupp utgörs av en något forkortad version av bentlig enkät.
Enkät kompletteras med fråga om tidigare eksem.
Justering av layout protokoll och enkäter.
2
Studieansvarig
Nikolai Stenfors
Universitetslektor, överläkare
Enheten för medicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet
Hus 10, plan 5, Östersunds Sjukhus, 83183 Östersund
[email protected]
tel 063-153417, mobil 070-6092778, fax 063-154524
3
Sammanfattning
3.1
Bakgrund
Förekomsten av astma bland vuxna elitidrottare är betydligt högre än hos befolkningen i allmänhet, och
kan närmast betraktas som en yrkesskada. Orsaken tros vara upprepad inhalation av torr, kall luft. De
svenska studierna inom området är från tidigt 1990-tal. Det nns få långtidsstudier inom området.
3.2
Studiens syfte
Undersöka förekomsten, uppkomsten och utläkningen av luftrörssymtom och astma hos svenska aktiva och
fd aktiva elitskidåkare och elitorienterare i åldrarna
*
över 15 års ålder.
[email protected]
1
3.3
Betydelse
1. Ökad förståelse kring betydelsen av luftrörssymtom hos elitkonditionsidrottare inom sommar och
vinteridrott.
2. Ökad kunskap om när astma uppstår hos elitidrottare.
Detta ger möjlighet till förebyggande åt-
gärder.
3. Ökad kunskap om luftrörssymtom och astma hos elitidrottare är bestående eller övergående efter
avslutad elitkarriär.
Detta ger kunskap om allvarlighetsgraden av luftrörssymtom och astma hos
elitidrottare.
4. Ökad kunskap om luftrörssymtomens och astmans betydelse under elitidrottskarriär.
Det ger oss
möjlighet till förbättrad rådgivning kring astma och idrott .
3.4
Försökspersoner
Försökspersonerna inviteras om de tillhör eller tillhört :
Riksidrottsgymnasierna för längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering
Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller
Dalarna
3.5
Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper inom ovan nämnda idrottsgrenar
sommaren 2011
Kontrollgrupp utan elitidrottsbakgrund matchad för ålder, kön och ort map Riksidrottsgymnasieelever
Topp 80 riksranking orientering
Studiedesign och mätmetoder
Brevenkät med frågor kring luftrörsbesvär, infektioner, allergi, astma och träningsmängd.
Försöksper-
sonerna inkluderas och ombeds fylla i enkäten årligen 2011-2015. Studieresultaten jämförs med tidigare
svenska studier som använt samma eller liknande enkätfrågor. En kontrollgrupp med 15-19 åringar utan
elitidrottsbakgrund kommer att inkluderas och besvara enkäten vid ett tillfälle.
3.6
Statistik
Studiens huvudsakliga frågeställningar:
1. Förekomsten av astma hos aktiva elitidrottare, åldrar 15-30, inom ovan nämnda grenar är högre än
hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier.
2. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare över 25 års ålder är högre än hos
svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier.
3. Andelen elitidrottare med läkemedelsbehandlad astma ökar efter 15 års ålder, mao under elitidrottskarriären.
2
4
Bakgrund
4.1
Astma
Astma är en kronisk inammatorisk luftvägssjukdom. Individer med astma har överkänsliga (hyperreaktiva) luftrör som leder till återkommande episoder av luftrörsförträngning med pipande andning, tryck över
bröstet, hosta och andfåddhet. Luftrörsförträngningen hävs spontant eller mha läkemedel. Ansträngningsutlöst astma innebär akut övergående luftrörssammandragning i samband med fysisk ansträngning, och
är mycket vanligt vid astma.
Förekomsten av astma i Sverige har stigit från ca 2-3% under 70-talet för att nå 8-10% under 90talet.
Delvis beror detta sannolikt på en ökad medvetenhet om sjukdomen och aktivare diagnostik.
I
två nyliga svenska enkätundersökningar uppgav ca 9% av de tillfrågade 16-25 åringarna att de hade
läkardiagnosticerad astma och använde astmaläkemedel [1][2].
4.2
Elitidrott och astma
4.2.1
Förekomst och betydelse
Förekomsten av astma, inklusive ansträngingsutlöst astma, hos vuxna elitidrottare är betydligt högre än
hos befolkningen i allmänhet. Internationella studier på elitidrottare har påvisat en astmaförekomst mellan 8 och 50%, med den högsta förekomsten bland elitskidåkare [3].
Förekomsten av astma hos svenska elitidrottare har undersökts under tidigt 1990-tal.
nasieelever och landslagskidåkare var förekomsten av astma 15-36% [4][5].
Bland skidgym-
I en nylig studie kring
luftrörsymtom och astma hos seniora svenska elitskidåkare, fra från Skiduniversitet i Östersund, hade
37% av deltagarna läkemedelsbehandlad astma [6].
En obehandlad ansträngningsutlöst astma medför en avsevärd försämring av den fysiska prestationsförmågan [7].
4.2.2
Uppkomst, försämring och utläkning
Orsaken till den höga förekomsten av astma hos elitidrottare är fortfarande okänd.
Den dominerande
hypotesen är att astma uppstår genom upprepad inandning av torr (kall) luft [3]. Astma påvisas i högre
utsträckning bland idrotter som kräver intensivt andningsarbete, såsom skidåkning, simning och löpning
[8][9]. Konditionsidrott, styrkeidrott, träningsmängd mer än 20 timmar/vecka har kopplats till en ökad
risk för astma hos elitidrottare medan betydelsen av ålder, kön och ärftlighet är fortfarande osäker [10][11].
Medan astma hos icke elitidrottare ofta debuterar i barndomen, har en studie visat att astman hos
norska elitidrottare oftast debuterar i sena tonåren eller som vuxen [12]. Sjukdomen har därför nästan
ansetts som en yrkesskada.
Hos elitidrottare med ansträngningsutlöst astma förefaller sjukdomen försämras under årstider med
lägre temperatur och luftfuktighet [13]. Intensierad träning förefaller öka graden av ansträngningsutlöst
astma medan ett träningsuppehåll lindrar sjukdomen hos elitskidåkare som undersökts över en säsong
[14][15].
En stor andel av barn med astma tillfrisknar under tonåren. Utläkning av astma hos vuxna är betydligt
lägre. Det är fortfarande oklart om astma hos elitidrottare är en bestående livslång sjukdom. En studie
över 5 år på 42 st nska elitsimmare visade att hos individer som slutade tävla minskade eller försvann
astmabesvären [16]. En annan nsk studie undersökte förekomsten av astma hos 175 före detta manliga
nska långdistanslöpare och skidåkare som representerat Finland under åren åren 1920-65. Idrottarna, som
3
vid 20 års ålder var friska, hade en astmaförekomst på 2-4,3% 1985 jmf med 3,5% hos en kontrollpopulation
[17].
4.3
Idrott och infektioner
Flertalet studier har visat att måttlig fysisk aktivitet är associerat med minskat antal luftvägsinfektioner
medan hög fysik aktivitet ökar risken för infektioner. Hög fysisk aktivitet har visats leda till en övergående
försämring av kroppens immunförsvar [18][19]. Å andra sidan, då elitidrott kräver en kropp och immunförsvar i topptrim för att kunna motstå extrem fysisk och psykisk belastning, har det också föreslagits att
elitidrottare skulle ha ett starkt immunförsvar [20]. En luftvägsinfektion kan försämra ansträngningsutlöst
astma hos idrottare [21]. Det är oklart om luftvägsinfektioner har någon betydelse för uppkomst av astma
hos elitidrottare.
4.4
Kunskapsluckor
Det saknas stora prospektiva studier som under en längre tidsperiod följer samma grupp elitidrottare
map uppkomst, utläkning och återinsjuknande av andningsbesvär och astma. De esta tidigare studier
kring förekomsten av astma hos elitidrottare har varit tvärsnittstudier eller fall-kontroll-studier och sällan
observerat idrottare längre tid än en säsong.
Mycket har förändrats sedan de första svenska studierna från 1990-talet rörande förekomsten av astma
hos elitskidåkare. Förekomsten av astma i befolkningen ökat. Elitidrott har blivit ett yrke. Kunskapen
om kylans potentiellt skadliga eekter på luftrören är idag allmänt känt. Bruket av andningsmask med
värmeväxlare vid kyla är vanligt.
4.5
Syfte
Syftet med studien är att ge en aktuell bild av och att kartlägga förekomst, uppkomst, utläkning och
återinsjuknande av luftrörsymtom och astma hos elitidrottare i olika åldersgrupper inom sommar och
vinteridrott, samt kartlägga riskfaktorerna.
Resultaten kommer att jämföras mot de tidigare svenska
studierna från 1990-talet, mot aktuella studier över astmaförekomsten i Sverige
matchad för ålder, kön och ort.
4
samt mot en kontrollgrupp
5
Studiehypoteser
5.1
Primära
1. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos aktiva elitidrottare ålder 15-30 inom längdskidor, skidskytte, skidorientering och orientering är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande
ålderkategorier.
2. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare över 25 års ålder inom ovan nämnda
grenar är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier.
3. Andelen aktiva elitidrottare med läkemedelsbehandlad astma ökar efter 15 års ålder.
5.2
Sekundära
1. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos fd elitidrottare är lägre än hos aktiva elitidrottare
inom ovan nämnda grenar.
2. Hereditet för astma, träningsmängd, luftrörsymtom, allergi och antal dagar med infektion är associerat med uppkomst av astma under elitidrottskarriär.
3. Incidensen av läkemedelsbehandlad astma hos aktiva elitidrottare är högre än hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier.
4. Förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos ungdomar som börjar Riksidrottsgymnasierna
(RIG) inom ovan nämnda grenar är samma som hos svenska befolkningen i motsvarande ålderkategorier.
5. Jämföra förekomsten av läkemedelsbehandlad astma hos nu aktiva elitskidåkare med tidigare svenska
studier publicerade 1993-94.
6. Kartlägga ålder vid astmadebut hos svenska elitidrottare inom ovan nämnda grenar.
5
6
Studiedesign
Brevenkät. Longitudinell 5-årig prospektiv öppen kohortstudie samt tvärsnittsstudie.
6.1
Försökspersoner
Försökspersonerna inviteras om de tillhör eller tillhört :
Riksidrottsgymnasierna för längdskidor, skidskytte, skidorientering eller orientering
Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid universitetet/högskola i Östersund, Umeå eller
Dalarna
Landslag, elitgrupper, utvecklingsgrupper eller vid ett/era tillfällen representerat Sverige inom ovan
nämnda idrottsgrenar
2011.
Totalt uppskattas ca 650 elitidrottande försökspersoner att inviteras.
Topp 80 riksranking orientering
Därtill kommer en kontrollgrupp till Riksidrottsgymnasieleverna inom längdskidor, skidskytte och skidorientering att inkluderas. Kontrollgruppen matchas med avseende på ålder, kön och ort. Kontrollgruppen
tillfrågas om att besvara enkäten vid ett tillfälle. Inklusion av kontrollgruppen sker 2013-2015. Totalt inviteras 500 kontrollpersoner varav 45% beräknas svara på enkäten.
Rekrytering kan ske mha:
1. Lärare eller tränare vid Riksidrottsgymnasierna
(a) Gällivare (längdskidor)
(b) Sollefteå (längdskidor, skidskytte)
(c) Järpen (längdskidor)
(d) Torsby (längdskidor, skidskytte)
(e) Mora (längdskidor, skidorientering)
(f ) Eksjö (orientering)
(g) Sandviken (orientering)
2. Lärare/tränare vid Svenska Skidförbundets elitsatsningsprogram vid
(a) Mittuniversitet, Östersund
(b) Elitskidcentrum, Umeå Universitet, Umeå
(c) Dala Sports Academy, Högskolan Dalarna
3.
Sverige Olympiska Kommitte,
Svenska Skidförbundet, Svenska Skidskytteförbundet och Sveriges
Orienteringsförbundet.
4.
Statens personadressregister (rekrytering av kontrollgrupp)
6
6.2
Metoder
En brevenkät skickas ut till samtliga i början på varje hösttermin 2011-2015. Studievariablerna utgörs av
enkätfrågorna. Enkäten utgör en förkortad version av ECHRS II [22] med tillägg för frågor kring idrott,
träningsmängd och infektioner.
Enkäten skickas per brev eller e-post individuellt till varje försöksperson eller delas ut av lärare/tränare.
Identiering, inklusion och enkätutdelning kan ske mha samarbetspartners ovan. Deltagandet är frivilligt.
Skriftligt medgivande till att delta i studien krävs . En påminnelse skickas ut. Vid ofullständigt ifyllda
enkäter och/eller svårigheter att tyda svaren, sker komplettering mha av telefonintervju. Annonsering kan
förekomma. Vi uppskattar svarsfrekvensen till 75%.
6.2.1
Studievariabler
Följande prediktiva/oberoende variabler kommer att användas: självrapporterad ålder, kön, idrottsgren,
träningsmängd, luftrörssymtom, hereditet för astma, allergi, antal dagar med infektion, sjukvårdskontakt
för andningsproblem och
tidigare eksem. Följande utfallsvariabler kommer att användas: självrapporterad
astma, astmamedicinering, ålder vid astmadebut, antal dagar med infektion, antal astmaanfall, sjukvårdskontakt för andningsproblem.
6.2.2
Statistik
Studieresultaten jämförs mot historiska referenser på förekomst av astma hos svenska elitvinteridrottare
[4][5], en svensk allmän befolkning [1][2],
samt en kontrollgrupp matchad för ålder, kön och ort.
De
historiska referenserna har till stora delar använt samma enkätfrågor som denna studie.
Hypotes 1 kräver 285 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 och power
Förekomsten astma i kontrollgruppen
antas vara 9,6% och bland RIG-elever 20%. Med alfa på 0,05 och beta på 0,20 krävs 158 RIG-elever och
203 kontrollpersoner. 500 kontrollpersoner inviteras och vi förväntar oss en svarsfrekvens på 45%.
på 0,80. 550 försökspersoner inviteras varav 75% beräknas delta.
Hypotes 2 kräver 178 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 på power
på 0,80. 250 fd elitidrottare inviteras varav 75% beräknas delta.
Hypotes 3 kräver 170 försökspersoner för att påvisa en skillnad på 6%-enheter med alfa på 0,05 och power
på 0,80. 400 elever kommer att inviteras, varav 75% beräknas delta.
De sekundära studiehypoteser 4-8 kräver större inklusion för att nå ett alfa på 0,05 och power på 0,80,
och blir därför explorativa frågeställningar.
7
7
Etiska frågeställningar
Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Umeå, dnr 2011-186-31M (2011-06-07) samt
dnr 2011-399-32M (2011-11-17). Ifyllandet av enkäten innebär ingen risk för skada.
8
Datahantering och förvaring av resultat
Enkäterna anonymiseras mha kodning. Varje försöksperson och enkät får löpande en unik kod. Kodnyckeln
förvaras inlåst. Alla data kommer att sparas i minst 15 år.
9
Publikation och författare
N Stenfors ingår som författare i samtliga manuskript ur studien. Resultaten sammanställs för publikation
i internationella medicinska tidskrifter. Vid publicering kommer resultaten att redovisas på sådant sätt
att inga enskilda deltagare kan identieras
References
[1] Jan Lötvall, Linda Ekerljung, Erik P Rönmark, Göran Wennergren, Anders Lindén, Eva Rönmark,
Kjell Torén, and Bo Lundbäck. West sweden asthma study: prevalence trends over the last 18 years
argues no recent increase in asthma.
Respir Res, 10:94, 2009.
[2] Göran Wennergren, Linda Ekerljung, Bernt Alm, Jonas Eriksson, Jan Lötvall, and Bo Lundbäck.
Asthma in late adolescencefarm childhood is protective and the prevalence increase has levelled o.
Pediatr Allergy Immunol, 21(5):806813, Aug 2010.
[3] K. H. Carlsen, S. D. Anderson, L. Bjermer, S. Bonini, V. Brusasco, W. Canonica, J. Cummiskey,
L. Delgado, S. R. Del Giacco, F. Drobnic, T. Haahtela, K. Larsson, P. Palange, T. Popov, P. van
Cauwenberge, European Respiratory Society, European Academy of Allergy, and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part i of the report from the joint task force of the european respiratory society
(ers) and the european academy of allergy and clinical immunology (eaaci) in cooperation with ga2len.
Allergy, 63(4):387403, Apr 2008.
[4] K. Larsson, P. Ohlsén, L. Larsson, P. Malmberg, P. O. Rydström, and H. Ulriksen. High prevalence
of asthma in cross country skiers.
BMJ, 307(6915):13261329, Nov 1993.
[5] L. Larsson, P. Hemmingsson P, and G.Boethius.
common in young cross-country skiers.
[6] Nikolai Stenfors.
skiers.
Self-reported obstructive airway symptoms are
Scand.J.Med.Sci.Sports, 4:124127, 1994.
Self-reported symptoms and bronchial hyperresponsiveness in elite cross-country
Respir Med, 104(11):17601763, Nov 2010.
[7] H. Pohjantähti, J. Laitinen, and J. Parkkari.
Exercise-induced bronchospasm among healthy elite
Scand J Med Sci Sports, 15(5):324328, Oct 2005.
The mechanism of exercise-induced asthma is ... J Allergy Clin
cross country skiers and non-athletic students.
[8] S. D. Anderson and E. Daviskas.
Immunol, 106(3):453459, Sep 2000.
[9] S. D. Anderson and K. Holzer. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes?
Allergy Clin Immunol, 106(3):419428, Sep 2000.
8
J
[10] W. Nystad, J. Harris, and J. S. Borgen. Asthma and wheezing among norwegian elite athletes.
Sci Sports Exerc, 32(2):266270, Feb 2000.
Med
[11] I. J. Helenius, H. O. Tikkanen, and T. Haahtela. Association between type of training and risk of
asthma in elite athletes.
[12] T. Heir and S. Oseid.
Thorax, 52(2):157160, Feb 1997.
Self-reported asthma and exercise-induced asthma symptoms in highlevel
competitive cross-country skiers.
Scand.J.Med.Sci.Sports, 4:128133, 1994.
[13] Youngil I Koh and Inseon S Choi.
Seasonal dierence in the occurrence of exercise-induced bron-
chospasm in asthmatics: dependence on humidity.
Respiration, 69(1):3845, 2002.
[14] M. Sue-Chu, E. M. Karjalainen, A. Laitinen, L. Larsson, L. A. Laitinen, and L. Bjermer. Placebocontrolled study of inhaled budesonide on indices of airway inammation in bronchoalveolar lavage
uid and bronchial biopsies in cross-country skiers.
[15] T. Heir and S. Larsen.
Respiration, 67(4):417425, 2000.
The inuence of training intensity, airway infections and environmental
conditions on seasonal variations in bronchial responsiveness in cross-country skiers.
Sports, 5(3):152159, Jun 1995.
Scand J Med Sci
[16] Ilkka Helenius, Paula Rytilä, Seppo Sarna, Aki Lumme, Miia Helenius, Ville Remes, and Tari
Haahtela. Eect of continuing or nishing high-level sports on airway inammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: a 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers.
Allergy Clin Immunol, 109(6):962968, Jun 2002.
[17] U. M. Kujala, S. Sarna, J. Kaprio, and M. Koskenvuo.
former elite athletes.
Thorax, 51(3):288292, Mar 1996.
J
Asthma and other pulmonary diseases in
[18] D. C. Nieman. Is infection risk linked to exercise workload?
Med Sci Sports Exerc, 32(7 Suppl):S406
S411, Jul 2000.
[19] John P Metz.
Upper respiratory tract infections:
who plays, who sits?
Curr Sports Med Rep,
2(2):8490, Apr 2003.
[20] C. Malm. Susceptibility to infections in elite athletes: the s-curve.
Scand J Med Sci Sports, 16(1):46,
Feb 2006.
[21] T. Heir, G. Aanestad, K. H. Carlsen, and S. Larsen.
Respiratory tract infection and bronchial
responsiveness in elite athletes and sedentary control subjects.
Scand J Med Sci Sports, 5(2):9499,
Apr 1995.
[22] J. Pekkanen, J. Sunyer, J. M. Anto, P. Burney, and European Community Respiratory Health Study.
Operational denitions of asthma in studies on its aetiology.
9
Eur Respir J, 26(1):2835, Jul 2005.
