Primärvård - Öron-Näsa-Hals

Primör
Primärvård - Öron-Näsa-Hals
Innehåll
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inledning
Akut media otit
Extern otit
HNS hos barn – utredning av hörselnedsättning
Hörapparat - utprovning
Kronisk Otit
Serös media otit (SOM, otosalpingit)
Rörbehandling
Sudden deafness
Tinnitus
Vaxpropp
Yrsel
Rhinit
Näsblödning
Akut och kronisk rhinosinuit
Akut epiglottit och pseudokrupp = infektionsbetingat högt andningshinder
Dysfagi
Handläggning av faryngotonsilliter
Främmande kropp
Orala förändringar
Peritonsillit
Tonsillektomi och Tonsillotomi
Förstorad adenoid och abrasio
Ansikts- och Huvudskador
Snarkning och Sömnapnesyndrom
Allergier inom ÖNH
Ansiktsförlamning
Hudförändringar ÖNH
Spottkörtelbesvär
Tumor colli
Försenad tal och språkutveckling
Röstproblem
Öron-näs-halskliniken, Halland
3
4-5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18-19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-31
32-33
34
35
36
37
38
2008-05-26
2
Allmänmedicin och Öron-, näs- och halskliniken har stora kontaktytor.
Bland de akut sökande hos allmänläkare utgörs ca 1/3 av sjukdomstillstånd inom ÖNH området, ofta
av infektiös karaktär. De flesta patienter färdigbehandlas av allmänläkaren, men en del av dessa
patienter samt icke akuta fall, remitteras till specialistklinik.
ÖNH-kliniken tar emot mellan 5000-7000 remisser på patienter årligen för bedömning och behandling
av olika tillstånd. Fortsatta kontroller av många patienter sköts sedan åter av allmänläkaren.
Detta dokument har som mål att fungera som ett stöd för allmänläkaren i det vardagliga handläggandet
av patienter.
Det är inte menat som en lärobok, då det finns utmärkta sådana att tillgå. T ex rekommenderas ”ÖNH”
under redaktion av professor Matti Anniko, Libers förlag.
En praktisk och fint illustrerad serie har utgetts av Draco läkemedel om bl a undersökningsteknik,
otiter och yrseldiagnostik.(Susanne Nilsson, Draco 046 - 33 70 00).
Vårt syfte är således att mycket kortfattat peka på viktiga aspekter inom de olika diagnoserna som stöd
för arbetet med patienten och inför eventuell remittering, så att väsentliga uppgifter tas med i remissen.
På remissen vill vi gärna att det står ett direktnummer var vi kan nå remittenten, inte nummer som
placerar oss i telefonkö eller hos telefonsvarare.
Vid akut remittering, ta alltid kontakt med läkare vid;
Öron-, Näs- och Halsmottagningen Halmstad, tfn 035-131455,
eller via länssjukhusets växel 035-131000 och begär dagjour, sökare 1450.
Öron-, Näs- och Halsmottagningen Varberg, tfn 0340-481171
Öron-, Näs- och Halsmottagningen i Kungsbacka, tfn 0300-565460
Vi mottar tacksamt synpunkter inför framtida revideringar.
Halmstad maj 2008
Finn Jörgensen
Öron-,Näs- och Halsklinken
Öron-näs-halskliniken, Halland
Magnus Tenfält
Primärvården
2008-05-26
3
Akut mediaotit, AOM
Orsak
Bakteriell infektion i mellanörat. Pneumokocker 30-50%. Haemophilus influenzae 15-25%. Moraxella
catarrhalis ca 10%. Grupp A streptokocker 2-5 %. Upp till 75% har samtidig virusinfektion och upp till
50% av patienterna har virus i mellanörat.
Diagnostik
Läkarundersökning görs klart bäst med öronmikroskop där detta är tillgängligt. I övrigt med otoskop
med pneumatisk otoskopi (Siegling) eller tympanometri som komplement för att värdera trumhinnans
rörlighet. Undersökning behöver inte ske akut under kvälls- eller nattetid, men bör ske inom ett dygn.
Om barnet är allmänpåverkat eller om symtomen är svårvärderade bör undersökning ske snarast.
Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning inte göras !
Barn med ökad infektionskänslighet, med ökad risk för ett komplicerat förlopp, t ex immunbrist,
missbildningssyndrom, kromosomrubbning, immunosuppressiv behandling, anatomiska förändringar i
öronområdet, tidigare skallbasfraktur eller genomgången öronkirurgi (gäller inte plaströr), bör
undersökas snarast och vid behov få behandling. Vid tveksamhet konsulteras ÖNH-läkare.
(se i övrigt nedan under ”remiss” till ÖNH på jourtid)
Anamnes
Plötslig öronvärk, ofta i samband med ÖLI. Avsaknad av värk utesluter inte otit. Ofta feber. Ibland
hörselnedsättning. Flytning från örat om trumhinnan är perforerad. Allmänna symtom som nedsatt
aptit, dålig sömn och allmän irritation.
Status
Trumhinnan förtjockad, rodnad, eller ”mjölkig”, buktande oftast trög- eller orörlig. Purulent sekret i
mellanörat ses ibland genom trumhinnan. Om trumhinnan är normalställd, men färg- och
strukturförändrad, talar god rörlighet mot purulent sekret i mellanörat. Ibland ses myringit med blåsor
på trumhinneytan. Purulent sekret i hörselgången om trumhinnan är perforerad (hålet syns sällan).
Behandling
Förstahandsval: PcV (fenoxymetylpenicillin) 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per
dygn under 5 dagar. Vid säker penicillinallergi: Erytromycin 40 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på
2-3 doser under 7-10 dagar.
♦ Vuxna (> 16 år) behandlas vanligen med antibiotika.
♦ Barn < 2 år med AOM ska alltid behandlas med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid
utebliven förbättring efter tre dygn eller vid försämring.
♦ Barn > 2 år med AOM med trumhinneperforation, påverkat allmäntillstånd eller ökad
infektionskänslighet ska behandlas med antibiotika. För övriga barn > 2 år finns två alternativ:
Alternativ 1: Avvakta med antibiotika. Ge symtomatisk behandling. Föräldrarna uppmanas ånyo
kontakta läkare (ev per telefon) om besvären kvarstår två dygn efter symtomdebut. Vid denna kontakt
kan man komma överens om att ge antibiotika utan att barnet undersöks igen. Om situationen verkar
trygg kan man istället avvakta ytterligare ett dygn.
Vid kvarstående symtom tre dygn efter symtomdebut bör barnet undersökas igen, diagnosen verifieras
och antibiotika ordineras. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare.
Alternativ 2: Behandling med antibiotika direkt på samma sätt som barn < 2 år.
4
Recidivotit (ny otit inom 30 dagar efter behandling med symtomfritt intervall emellan).
Orsakas vanligen av samma bakterie som vid föregående AOM. Tänk på att trumhinnan ofta inte är
normaliserad förrän efter mer än 30 dagar efter en AOM.
Antibiotikaval: PcV enligt ovan, men under 10 dagar. Alternativt Amoxicillin 50 mg/kg
kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 10 dagar.
Terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst tre dygns
antibiotikabehandling): Omvärdera diagnosen.
Antibiotikaval: I första hand Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn
under 10 dagar. Vid penicillinallergi: Trimetoprim-sulfa.
Nasofarynxodling kan ge vägledning om etiologi + resistent mönster.
Uppföljning
Barnotiter kontrolleras efter cirka 3 månader med bedömning av trumhinnans utseende och rörlighet
samt hörsel. Vid kontrollen används pneumatisk otoskopi, otomikroskopi eller tympanometri.
Tympanometri kan användas som screening. Vuxna som blir besvärsfria behöver inte kontrolleras.
Komplikationer – idag sällsynta
Spridning av infektionen utanför mellanörat kan ge akut mastoidit, labyrintit, petrosit, meningit,
facialispares, trombos i sinus sigmoideus eller hjärnabscess.
Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på jourtid:
1. Vid påverkat allmäntillstånd. Härunder vid tillstånd där en säker otomikroskopi har
differentialdiagnostisk betydelse (akut buk, invagination, meningit, o. a.)
2. Vid misstanke om otitkomplikationer.
Vid alternativ 1 eller 2 tag alltid kontakt med jourhavande ÖNH-läkare.
Diagnostiska svårigheter på grund av t ex vax motiverar i sig inte akut ÖNH-konsultation på
jourtid.
Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på icke jourtid:
1. Vid recidiverande purulenta mediaotiter (>3 otiter/halvår) för ställningstagande till otitprofylax.
(ex.rörbehandling)
2. Misstanke om kronisk otit, t ex trumhinneperforation, polyper, fistlar, långvarig sekretion.
3. Otit hos pat som tidigare genomgått öronkirurgi (gäller ej okomplicerade plaströrotiter).
4. Vid otit på enda hörande öra.
Eventuellt vid terapisvikt framförallt på yngre barn.
Eventuellt vid tveksamhet i bedömning av trh-status eller diagnos.
Eventuellt vid otitkontroll på barn yngre än 1 år.
5
Extern otit
Hörselgångseksem. Torrt eller fuktande, klåda.
Diffus extern otit. Svullen, rodnad, öm hörselgång, sekretion, värk (lätt–uttalad).
Hörselgångsfurunkel (circumscript extern otit). Avgränsad furunkel vanligen ytterst i hörselgången.
F ö som ovan. Värken oftast uttalad.
Diabetiker med svårbehandlad extern otit kan vara malign extern otit, (mycket ovanligt) och ska
remitteras tidigt.
Uppkomst/genes
Traumatisering av hörselgången p g a petning. Bad, värme försämrar liksom trånga hörselgångar t ex
exostoser. Pseudomonas vanligt. Staf aureus vid furunkel. Svampinfektion förekommer (Candida,
Aspergillus).
Odling kan ge vägledning om etiologi.
Behandling
•
•
•
•
•
•
•
Allmänna förhållningsregler: inte peta, skydda örat för vatten.
Rengöring under mikroskop. Aldrig spola.
Örondroppar Terracortril med Polymyxin B alternativ Diproderm endospipetter eller Betnovat.
Odling kan ge vägledning om etiologi.
Tamponering vid kraftigt svullen hörselgång och furunkel. Alsolspritstamponad eller
Betnovat/Diproderm tamponad som ständigt hålls fuktig och byts efter 1-2 dgr.
Terracortriltamponad vid mindre svullnad.
Vid svampinfektion används Locacorten-Vioform droppar. Vid Pseudomonas infektion kan
Ciloxan örondroppar användas.
Ättiksyredroppar för surgöring. *Peroral antibiotika efter odling (Isoxapenicillin,Kinolon) samt vid
spridning till ytterörat, perichondrit.
Remiss till ÖNH
•
Svårbehandlade fall, täta recidiv, gäller inte minst hörapparatberoende patienter. Maligna externa
otiter som förorsakas av Pseudomonas är inläggningsfall.
Utredning av hörselnedsättning - HNS hos vuxna
6
Utredning av hörselnedsättning - HNS hos barn
Allmänt om orsaker
•
•
•
•
•
Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit) kan komma smygande utan föregående öronvärk och
är den vanligaste orsaken till hörselnedsättning hos barn.*
Vaxpropp.
Kongenital HNS.
Ensidig HNS (saknar riktningshörsel och kan ha svårt att uppfatta där flera talar samtidigt eller i
dålig akustisk miljö
HNS förekommer ofta tillsammans med andra missbildningar vid olika syndrom.
Audiogram kan vara svårt att erhålla från barn yngre än 3-4 år. Vid misstänkt HNS remitteras barnet
till ÖNH kliniken. Barn som inte kan testas med vanlig tonaudiometri testas med barnaudiologiska
metoder av specialutbildad audionom.
Remiss till ÖNH:
•
•
•
•
•
Om du misstänker HNS p g a SOM hos barn, där SOM har förelegat en längre än 3 mån. Under
väntetiden kan Otovent prövas.
Om du misstänker HNS p g a annan mellanöresjukdom
Om du misstänker HNS av annan genes hos barn
Ange på remissen öronstatus samt vad HNS-misstanken grundas på.
Om det finns hereditet för HNS, barnet har misstänkta förlossningsskador eller har genomgått
meningit eller annan allvarlig sjukdom eller behandlats med potentiellt hörselskadliga läkemedel:
Om barnet har preaurikulärt ”fibrom” eller extra ytteröreanlag remitteras för uteslutande av
HNS om detta inte skett tidigare.
Neonatal hörselscreening med OAE-test
Generell screening med OAE i anslutning till förlossning är infört i Halland f r om hösten 2007.
Hörselscreening utfört av andra vårdgivare
•
•
•
•
Informell test på BVC vid c:a 9 månaders ålder.
Lekaudiogram på BVC vid 4-årskontrollen.
Tonaudiogram i skolan åk 1, 4 och 7.
Mönstring för militärtjänst vid 18 års ålder.
*Tympanometri är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel.
Otomikroskopi, pneumatisk otoskopi eller tympanometri är nödvändig för säker diagnos.
7
Utprovning av hörapparat
Hörselvården ingår sedan 2000-01-01 i Handikappförvaltningen och är därmed ej en del av Öron-, näsoch halskliniken i Halland.
Öron-, näs- och halskliniken ansvarar för den diagnostiska delen medan hörselvården ansvarar för
habilitering härunder hörapparatutprovning.
Remisser med frågeställningar rörande diagnos och / eller bedömning av öronläkare sänds till öron-,
näs- och halskliniken. Detta gäller även patienter med frågeställning presbyacusis och frågan om
hörapparat. Dessa remisser skall alltid innehålla uppgifter om trumhinnestatus. I de fall presbyacusis
diagnosen bedöms som sannolik görs hörselprov direkt på öronmottagningen utan läkarebesök. I de
fall hörselmätningen överensstämmer med den förväntade diagnosen anordnar audionomen med
fortsatt hjälpmedelsutprovning. Audiogrammet med audionomens anteckningar lämnas då som
remissvar,
I de fall ovanstående inte är uppfylld bedöms patienten av öronläkare som lämnar remissvar.
Remisser rörande hörselrehabilitering där diagnosen är klar dvs patienten redan har en känd
hörselnedsättning adresseras till hörselvården. Detta gäller tex patienter som redan har hörapparat,
men där denna inte fungerar tillräckligt bra.
Om remissen hamnar fel, återskickas den med förklaring om till vilken enhet patienten skall remitteras
eller om den behöver kompletteras tex med trumhinnestatus.
8
Kronisk Otit
Allmänt
Förekommer i olika former såsom kronisk slemhinneotit med trumhinneperforation, adhesivotit med
retraherad trumhinna, kolesteatom (pärlcysta) med djup fickbildning av trumhinnan. Kan leda till
allvarliga komplikationer.
Symtom
Öronflytning, hörselnedsättning (värk är inte vanligt).
Differentialdiagnos
Kronisk extern otit (har normal hörsel om hörselgången är ren).
Åtgärd
•
•
Remiss till öronklinik för ställningstagande till operation.
Örat ska skyddas för vatten och vid flytning ges Terracortril med Polymyxin B örondroppar.
Radikalhåla
Allmänt
Status efter öronoperation där örats cellsystem borrats upp och bakre hörselgångsväggen avlägsnats.
Operation med radikalhåla görs alltmer sällan. En radikalhåla ansamlar ofta detritus och behöver
därför rengöras regelbundet (ofta årligen) livet ut.
Symtom
Öronflytning kan förekomma, örat är känsligt för vatten.
Åtgärd
Sköts som regel på ÖNH kliniken. Vid behov remiss för kontakt med ÖNH kliniken.
9
Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit)
Förekommer vanligt efter media otit och ÖLI. Drabbar framförallt förskolebarn.
Orsaken är inflammatorisk, svullen slemhinna i mellanöra och örontrumpet vilket medför försämrad
dränage och ventilation av mellanörat med uppkomst av exsudat. Tillståndet är ett vanligt
följdtillstånd efter akut otit.
(OBS! Hos vuxna med persisterande SOM måste epipharynxtumör uteslutas)
Symtom
Hörselnedsättning (HNS). Ibland lockkänsla, sällan värk.
Diagnos
Säkrast diagnos fås genom mikroskopi + Siegling, pneumatisk otoskopi eller i kombination med
tympanometri. Trumhinnan kan vara matt, ofta förtjockad och kärlinjicerad. Vid siegling visar
trumhinnan nedsatt rörlighet. Vätskan i mellanörat ger ofta ett gråaktigt intryck av trumhinnan, ibland
ses halmgulmed vätske med luftbubblor.
Behandling
•
•
•
•
Högläge.
Näsdroppar vid nästäppa.
Valsalva, Otovent.
Kontroll 3 månader, (med tympanometri < 4år), med audiogram > 4 år.
Remiss till ÖNH:
•
•
•
•
•
Dubbelsidig SOM > 3 månader med misstänkt HNS eller verifierat med audiogram (>25 dB HNS
vid 500, 1000, 2000, 4000 Hz). (Ensidiga behöver inte remitteras)
Vid socialt handikappande HNS.
Ange trumhinnestatus samt graden av HNS (subjektiv bedömning respektive bifoga audiogram).
Ensidig SOM behöver inte remitteras.
För närmare information hänvisas till SBU rapport om rörbehandling (SBU 2008)
Behandling på ÖNH-klinik
Långvarig SOM med HNS samt recidiverande otiter behandlas med paracentes och rörinsättning.
Regelbundna kontroller sker på Öron-näs-halskliniken första gången efter inom 3 månader efter
rörinsättningen med audiogram, sedan 1 ggr/år.
10
Rörbehandling
Indikation
Se sekretorisk otit.
Akut rörotit
Rinnande röröra med eller utan ÖLI/feber, oftast utan allmänpåverkan.
Behandling
.
•
•
•
Alltid örondroppar (Terracortril med Polymyxin B 3-4 drp x 2-3 i en vecka).
Rinnande röröra indicerar i sig inte generell antibiotikabehandling.
Odling från örat kan ge bakteriologisk vägledning.
Remiss till ÖNH:
•
Kontakt med ÖNH kliniken om örat ej slutat rinna efter 7 - 10 dagar.
11
Sudden deafness
Sudden deafness = plötslig dövhet.
Definition: Hastigt påkommen hörselnedsättning på 30 dB eller mer för tre näraliggande frekvenser
mellan 0,5 och 4 kHz. Trumhinnor är normala och Weber lateraliseras till den friska sidan.
Remiss till ÖNH
Ska remitteras inom 1-2 dagar, icke-jourtid, till ÖNH-mott för omhändertagande.
Kontroll och uppföljning sker via ÖNH-klinik. OBS! Öronstatus.
Behandlingsmodeller skiljer sig mycket åt, och är f n föremål för en omfattande nationell studie.
Ungefär hälften blir delvis eller helt återställda och prognosen bygger mycket på utvecklingen de
första dagarna.
12
Tinnitus
Tinnitus = öronsus. Ljudupplevelse lokaliserat till ett eller båda öronen eller upplevs ibland inifrån
skallen. Öronsus är ett vanligt och naturligt fenomen hos i stort sett alla människor.men kan dock bli
av sådan karaktär eller duration att den upplevs som störande. Framförallt upplever många att tinnitus
förvärras i en tyst omgivning. Patientens förmåga att hantera sin tinnitus avgör hjälpbehovet och det är
endast ett fåtal som upplever att livsföringen allvarligt störs.
Tinnitus orsakas av flera olika faktorer där hörselnedsättningen är en. Muskulära besvär är en annan.
Viktiga orsaker till detta är ex arbetsställning och stress. I alvarliga fall kan tinnitus vara symtom på
depression
Om tinnitus är pulssynkront bör möjligheten av kärlanomali övervägas. Lyssna med stetoskop över
karotid och mastoid.
Vanligtvis avklingar besvären av tinnitus med tiden.
Remiss
Bör innehålla uppgifter om vilka besvär patienten har utöver sin tinnitus. I vilken mån det påverkar
patientens livssituation och om det finns tecken på depression.
ÖNH:
ÖNH klinikens roll i tinnitus diagnostik och behandling är fokuserat kring diagnos av patienter med
bakomliggande öronsjukdom. Bland dessa speciellt akustikus neurionom.
Aktuella är patienter som upplever invalidiserande tinnitus där specialistbedömning anses värdefull.
Remissfall är också de med hörselnedsättning och ensidig tinnitus. Ovillkorligt måste finnas ett
audiogram och öronstatus.
Efter bedömning och utredning av ÖNH-läkare kan de patienter som behöver, remitteras vidare till
hörselvården för information, men patienter med spänningssymtom, stress eller depression behandlas
bäst inom primärvården.
13
Vaxpropp
Vaxet bildas i körtlar i yttre delen av hörselgången. Hur mycket som bildas är väldigt varierande.
Användning av öronpinnar (”tops”) stimulerar vaxbildningen och packar vaxet in mot trumhinnan.
Därtill riskerar man att skada hörselgångshuden med extern otit som följd. Det klassiska ”inget
smalare än i armbågen i örat” gäller fortfarande.
Diagnos
Med otoskop eller öronmikroskop
Behandling
Egenvård
Revaxör eller Cerusol receptfritt på apoteket, gäller även barn från 7 års ålder.
Rensugning Förbehandling med Terracortril med Polymyxin B (3 droppar x 2-3) i några dagar
mjukar upp och underlättar i svåra fall. Observera att en frisk trumhinna inte skadas vid
försiktig rensugning. Det är vanligtvis ingen fara att komma åt trumhinnan men det gör
ont.
Urpetning
Smala armerade bomullspinnar alternativt vaxslynga kan användas via öronmikroskop
för att peta ut vax. Ett alternativ på framför allt barn som kan uppleva ljudet från
öronsugen som obehagligt.
Spolning
Kroppsvarmt vatten. Får endast ske om anamnesen är tydlig på att patienten inte har en
trumhinneperforation bakom vaxproppen. Trumhinnan skall inspekteras efter
spolningen.
Barn
Undvik att ta bort vax som hittas vid rutinundersökning om det ej föreligger anamnes på aktuella
öronbesvär eller hörselnedsättning. Barn har ofta mjukt vax som ger med sig av sig självt.
Remiss till ÖNH-kliniken
Endast om ovanstående misslyckats och patienten har känd eller misstänkt öronsjukdom.
14
Yrsel
Yrsel är ett vanligt symptom i primärvården och vid bedömningen krävs en ”helhetssyn”. Trots
mångfalden av orsaker till yrsel svarar ett fåtal diagnoser för majoriteten av fallen.
Genomgång av somatiskt och neurologiskt status inklusive otoneurologi kan ofta expektans med
uppföljande kontrollbesök räcka som ”behandling”.
En viktig grundpelare i all yrselbehandling är aktiv (ev. sjukgymnastisk) rörelseträning.
Använd gärna det utmärkta yrselkapitlet i Läkemedelsboken som underlag till handläggning av
yrselpatienter.
Överväg akut remiss till ÖNH klinik vid
•
Yrsel i samband med akut otit/rinnande öra (labyrintit)
•
Yrsel med samtidig suspekt herpesinfektion i öra/ansikte (herpes zoster oticus)
•
Kraftig yrsel med horisontell nystagmus utan annan neurologi där inläggning sannolikt krävs
(åldrig patient/hjärtkärlsjukdom/diabetes/vertikal nystagmus/övriga neurologiska fynd ökar
sannolikheten att yrseln är central; t ex hjärnstamsinfarkt / lillhjärnsblödning; akutremiss till
medicinkliniken)
•
Yrsel efter barotrauma (flygning/dykning)
OBS! VG TAG TELEFONKONTAKT MED ÖNH JOUREN FÖR DISKUSSION OM
PATIENTEN INNAN AKUTREMISS SKRIVES.
Överväg vanlig remiss till ÖNH klinik vid
•
Yrsel kombinerat med ensidig hörselnedsättning och/eller tinnitus (Meniere/vestibularis
schwannom)
•
Återkommande kortvarig kraftig rotatorisk yrsel vid lägesändring (godartad lägesyrsel)
speciellt efter ev. terapisvikt på egenträningsprogram (kan fås via ÖNH mott för
kopiering/finns i Läkemedelsboken).
•
Återkommande eller långvarig yrsel där otoneurologisk bedömning/utredning anses indicerad
för att konstatera eller mer säkert utesluta perifer yrsel. (Allmänmedicinsk genomgång
avseende bl. a. nackbesvär, migrän, läkemedelsbiverkan, anemi, hypertoni, psykisk sjukdom
skall vara gjord).
.
15
Rhinit
Kortfattad beskrivning av symptom, diagnoser och behandling finns i Läkemedelsbokens
ÖNH-kapitel. Observera att näsan skall undersökas både före och efter avsvällning.
Remiss till öron- näs- halskliniken vid:
Långvarig blödning eller blodig sekretion.
Ensidig sekretion.
Dubbelsidiga näspolyper, som inte svarar på 6 veckors nasal steroid.
Ensidig näspolyp.
Sinuit som inte svarar på antibiotika – efter röntgen sinus.
Recidiverande sinuiter.
Långdragen nästäppa hos barn- efter allergiutredning; om denna är negativ eller om barnet inte svarar
på behandling.
16
Näsblödning
•
Vanligt förekommande tillstånd där patienten ofta blöder från Locus Kiesselbachi, dvs från
nässkiljeväggens främre del. Antikoagulantia, NSAID, ASA, även lågdos-ASA och övre
luftvägsinfektioner ökar risken för näsblödning. Även trauma och patologiska kärl är vanlig
orsak till näsblödning. Risken för bakomliggande blodsjukdom bör beaktas.
•
Alla näsblödningar både akuta och recidiverande bör kunna behandlas och handläggas av
primärvården i första hand. På mottagningen används en stor bomullstuss indränkt i
avsvällande medel med lokalanestesi i form avi lösning med Lidokainhydroklorid-nafazolin 34
mg/ml + 0,17 mg/ml.Om blödningen då stoppar kan man etsa kärlet med kromsyra eller
silvernitrat. Silvernitrat på träpinne (
)
Blödningar från båda sidor bör ej etsas samtidigt utan med minst en månads mellanrum.
Om det vid blödning inte går att etsa kan man tamponera med resorberbar Spongostan.
Rhapid Rhino är en ny lätthanterlig uppblåsbar katheter med olika längd som kan användas till
flertalet näsblödningar som inte lätt kan stoppas med etsning.
2 cm bred gasväv indränkt med Tranexamsyra eller Nafazolin/Lidokain som dras efter ett par
dagar kan också användas
Injektion av Desmopresin (Octostim) 0,3 mikrogr/kg kroppsvikt subcutant eller Tranexamsyra
(Cyklokapron) 0,5-1 mg intravenöst, samt kur med per oral Tranexamsyra kan behövas vid
systemisk anledning till näsblödning.
Om blödningen inte stoppar på främre tamponad krävs omtamponering med bakre
(Foley/specialkateter) och ny främre tamponad samt remiss till ÖNH kliniken för sjukvård.
Diatermi kan användas för att stoppa (arteriell) blödning.
Patienter som trots behandlingsförsök på vårdcentral fortsätter att blöda eller recidivera, skall
remitteras till närmaste öronmottagning. Om akutremiss skickas till Halmstad, Varberg eller
Kungsbacka skall man alltid ringa först.
•
ÖNH-kliniken ställer gärna upp och instruerar/demonstrerar etsning med
kromsyrepärla/silvernitrat för de som ännu inte tillägnar sig denna teknik.
17
Akut och kronisk rhinosinuit
Smärta från bihålorna är inte liktydigt med antibiotikakrävande akut bakteriell rhinosinuit. I stort sett
varje form av rhinit leder till påverkan på bihålorna. Slemhinnesvullnad kan stänga till bihålan och då
den instängda luften resorberas uppstår ett undertryck, som kan ge smärta. Tryckförändringar i
samband med flygning eller dykning kan ge symtom från bihålorna. Misstanke på bakteriell sinuit är
en mycket vanlig anledning till sjukvårdskontakt. I de flesta fall är det en svår diagnos att ställa
kliniskt.
Diagnostiska kriterier med högt diagnostiskt värde:
• Ensidig värk, ensidig purulent sekretion, vargata
• Duration >10 dagar eller tydlig försämring efter >5 dagar
• CRP >10 efter dag 7
• Punktion med spolning samt odling är det säkraste sättet att få diagnos och dessutom lindring.
• I tveksamma fall lågdos-CT (eller konventionell röntgen)
Om patienten uppvisar kliniska tecken på högt diagnostiskt värde och röntgen visar
heltät bihåla eller vätskenivå är det med stor sannolikhet en akut bakteriell rhinosinuit
Röntgen
Röntgen, helst lågdos CT, är en viktig undersökning för att utesluta eller diagnostisera en sinuit och
skall alltid göras innan remiss till ÖNH. Ett observandum, vid positivt fynd, d v s vätskenivå eller
heltät bihåla skall först svaret gå till inremitterande läkare på vårdcentral som antingen själv behandlar
patienten eller skriver en remiss till öron- näs- halsspecialist
Behandling
Akut remiss till ÖNH vid misstanke om kompålikation:
1. Svårt sjuk, svår värk, hög feber, allmännpåverkan
2. Frontalsinuit med svår frontal HV, neurologiska tecken, svullnad i pannan
3. Etmoidit med orbitalt flegmone/abscess, ögonrodnad, synpåverkan
• Högläge, topisk steroid (nässpray), koksaltsköljningar och analgetica.
• Antibiotikabehandling endast vid bakteriell sinuit (kriterier enl ovan):
Behandlingstid: 10 dagar
Kåvepenin 1,6g x 3, barn 25mg/kg x 3
Vid allvarlig penicillinallergi:
Doxyferm
vuxnxa och barn 8-12 år, >50kg:
200mg x 1 (dag 1), 100mg x 1 (dag 2-10)
barn 8-12 år, <50kg:
dos enligt FASS
Bactrim
barn <8 år
dos enligt FASS
Vid terapisvikt bör diagnosen ifrågasättas och patienten röntgas om det inte är gjort. Byt till
Amoxicillin 500mg x 3, barn 25mg/kg fördelad på 3 doser eller
Doxyferm eller Bactrim enligt ovan
• Om sinuiten varat länge eller orsakats av tandinfektion dominerar anaerober
18
Orsak till sinuit
• Komplikation till ÖLI, näspolyp, tandinfektion, tumör, ansiktsfraktur, hyperreaktiv nässlemhinna,
immunsuppressiv behandling, annan immunundeffekt och graviditet.
Remiss till ÖNH (CT/rtg obligat)
• Vid terapisvikt eller recidiv efter adekvat antibiotikabehandling
• Inflammationer av icke infektiös etiologi
• Näspolypos
19
Akut epiglottit och pseudokrupp = infektionsbetingat högt andningshinder
Epiglottit
Förekom tidigare huvudsakligen hos barn i 1- 4 års ålder. Efter införandet av vaccination mot
Haemophilus influenzae ses detta tillstånd extremt sällan hos svenska barn. Vuxna kan dock drabbas,
och då väl så ofta med Grupp A-streptokocker eller pneumokocker som agens.
Symtombilden domineras primärt av sväljningssmärtor, varefter tillkommer hög feber och påverkat
allmäntillstånd. Septisk bild och uttalade andningsbesvär (gurglande andningsljud med såväl inspirium
som exspirium påverkat) är sena symtom innebärande stor risk för akut andningsstopp.
Pseudokrupp handläggs normalt av barn- och ungdomskliniken.
Alla patienter med misstanke på andningshinder och uttalade andningsbesvär skall snarast
transporteras till Länssjukhusets Akutmottagning!
Kontakt med ÖNH- och ev anestesijour ska tas av primärt handläggande läkare eller vid direktlarm
av ambulanspersonalen. Vid påtaglig misstanke om epiglottit bör läkare medfölja transporten. Barnet
bör transporteras sittande och största möjliga lugn runt barnet eftersträvas. Vid svåra fall av
pseudokrupp kan tabl Betapred 0,5 mg upplösta i litet vatten ges före transporten. Dosering 8 tabletter
upp till 10 kg kroppsvikt, 12 tabletter till barn över 10 kg.
Vid epiglottit saknar dock steroider eller antibiotika givet före transporten påvisat värde !
Vid behov kan syrgas ges, dock ej på sådant sätt att barnet blir upprört eller skrämt!
20
Dysfagi
Dysfagi
Totalstopp- akutremiss ÖNH
Sväljningssvårigheter, d v s reella svårigheter att svälja alt smärta vid sväljning. Utredningen bör starta
med röntgen hypofarynx/esofagus innan remiss till ÖNH. I remissen angeläget att notera duration, ev
ofrivillig viktnedgång, ev aspirationspneumonier samt om patienten har någon neurologisk sjukdom.
Globus dvs inga reella sväljningssvårigheter men klumpkänsla. Röntgen hypofarynx/esofagus, ev
remiss ÖNH vid orolig patient.
21
Handläggning av faryngotonsillit
Diagnos och bakteriell diagnostik
Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna:
1. Feber > 38.5
2. Beläggning på tonsillerna
3. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
4. Ingen hosta
1 av 4 diagnostiska
kriterier eller samtidig
hosta, snuva eller
heshet
2 av 4 diagnostiska
kriterier
4 av 4 diagnostiska
kriterier + ett
tilläggskriterium
Möjlig streptokockinfektion
Trolig
virusinfektion
Ingen
Strep-A
Ingen antibiotikabehandling
Om neg
Strep-A, ev
odling
Strep-A
pos
Erbjud
antibiotikabehandling
Sannolik streptokockinfektion
Tilläggskriterier:
1. Streptokockus.
pyogenes i närmiljö
2. Paronychi
3. Impetigo
4. Smultrontunga
5. Scarlatiniformt
utslag
Verifiera
gärna med
Strep-A
Vid uttalad smärta och
sväljningssvårigheter viktigt att undersöka
epiglottis, särskilt om patienten inte
uppvisar tonsillitbild!
Behandling
Primär infektion
• PcV i 10 dgr (kortare tid ger ökad recidivrisk). Vid överkänslighet: Cefalosporin (om ej
korsallergi), klindamycin eller en makrolid (i 1:a hand Ery-Max) i 10 dgr.
Terapisvikt
• Rätt diagnos? Mononukleos? Virustonsillit? Peritonsillit? Streptokockus pyogenes är alltid känslig
för betalaktamantibiotika. Däremot förekommer terapisvikt p g a resistens för klindamycin och
makrolider varvid terapibyte efter odling och resistensbestämning bör ske.
Recidivinfektion (inom <1 mån efter avslutad behandling)
• Bör odlingsverifieras. Använd ej Strep-A som är falskt positivt upp t o m 3 veckor efter
streptokockinfektion! Byt till ett preparat ur en annan grupp. Behandlingstid 10 dgr.
Återinsjuknande senare än 1 månad efter avslutad behandling behandlas som en primär infektion.
Remiss till öronklinik för ställningstagande till tonsillektomi
•
•
Vid upprepade (>3-4/år) odlings- eller snabbtestverifierade insjuknanden (ej recidiv). Innan dess
bör dock alltid ett cefalosporin eller klindamycinpreparat prövats.
Systemkomplikationer till tonsillit, ex njurpåverkan eller ledbesvär.
22
Främmande kropp
Inom ÖNH-området ses främmande kropp framför allt i
•
•
•
•
•
Öra
Näsa
Svalg
Matstrupe
Larynx/trachea/bronk
Främmande kropp i näsa och öra: Vuxna och större barn handläggs primärt av primärvården.
Bedöms extraktion tekniskt svår remitteras pat till ÖNH, akutfall dagtid.
Hos mindre barn föreslås främmande kropp med dessa lokalisationer direkt remiss till ÖNH, akutfall
dagtid. (Misslyckat extraktionsförsök i primärvården leder ofta till uppskrämt barn, som måste sövas
vid extraktionen på ÖNH-kliniken. Detta är sällan nödvändigt vid primär handläggning hos ÖNHspecialist.)
Glöm inte att ensidig illaluktande snuva hos barn och utvecklingsstörda ofta betingas av föremål
uppstoppat i näsan!
Främmande kropp i svalget: Oftast lika med fiskben. Om synligt vid direkt inspektion kan det
ofta extraheras av allmänläkare. Annars remiss ÖNH, akutfall dagtid.
Främmande kropp i matstrupen: Motiverar akut esofagoskopi vid misstanke om t ex vasst
fiskben, kyckling eller fläskkotlett med ben samt potentiellt frätande föremål såsom batteri till
ficklampa, hörapparat eller dylikt. Akutfall dygnet runt.
Vid övriga främmande kroppar eller födoämnen direkt hänvisning eller remiss till ÖNH för vidare
utredning och behandling. Patientens besvärsbild (Andningsbesvär? Totalstopp? Smärtor?
Allmäntillstånd? ) avgör om handläggning är aktuell även utanför dagtid eller kan anstå till dagtid.
Främmande kropp i larynx/trachea/bronk: Misstänkt eller säkerställd hänvisas akut dygnet
runt till ÖNH. Vid uttalade besvär övervägs ambulanstransport och eventuellt att läkare medföljer
under transporten.
23
Orala förändringar
Anatomiskt område
Förändringar på läppar, kindens insida, gingiva, gom, tunga, munbotten, tonsiller, farynx
Differentialdiagnoser
•
•
•
Maligna tumörer
Benigna, icke infektiösa tillstånd (fibrom, granulom, haemangiom, cystor, ranula, lichen ruber,
pemphigus)
Infektiösa tillstånd (svamp, mucosit, afte, virusinfektion, bakteriell infektion)
Anamnes
•
•
•
•
I tidigt skede av malign sjukdom består symtomen av knöl eller svårläkt sår i munnen och
patienten har ofta mycket svårt att exakt ange hur länge detta tillstånd funnits.
Är patienten protesbärare och tumören engagerar tandlisten (protesen passar ej och skaver), kan
detta ge upphov till smärta och blödning. Vid andra munhålecancrar är blödning sällsynt.
Ensidiga sväljningsbesvär eller värk indikerar cancerrisk.
Vid klinisk undersökning av munhålan ingår såväl inspektion som bimanuell palpation och
palpation av halsens lymfkörtlar.
Utredning
•
•
•
•
Om malignitetsmisstanke föreligger (t ex sår eller knutor i munnen på äldre patienter), bör
patienten snarast remitteras till ÖNH-klin.
Inremitterande läkare skall ej själv ta biopsi från munhålan. Det är av största vikt att den
behandlande klinken får se primärtumören i orört skick då det efter en biopsi kan vara vanskligt att
avgöra vad som utgörs av tumör eller vad som är resttillstånd efter föregående biopsi.
Lichen och pemphigusmisstanke remitteras till Hudkliniken.
Vid lokala infektioner kan en odling vara nödvändig (svamp, bakterier eller virus).
24
Peritonsillit
Vanligast hos ungdomar och yngre vuxna. Föregås ofta, men inte alltid, av en fayngotonsillit med ett
fritt intervall om några dagar.
Symtom
Feber, halsont (ofta ensidigt), trismus, grötigt tal, sväljningssvårigheter.
Komplikationer till peritonsillit
•
•
•
•
•
•
Övre luftvägshinder
Spontanruptur
Parafaryngeal abscess
Mediastinit
Blödning
Intrakraniell spridning
Åtgärd
•
•
Vid fullminant status eller tveksamhet: Akut remiss till öronklinik för fortsatt omhändertagande.
Annars behandling med PcV 1-3 i högdos. Om ej förbättring inom 2 dagar, se ovan!
25
Tonsillektomi och Tonsillotomi
Indikationer
Mer än 3 odlingsverificerade streptococtonsilliter/ år under mer än 2 år
Förstorade tonsiller som ger anledning till andningsobstruktion med snarkning
och andningsuppehåll
Två eller fler peritonsilliter under en 2 års period.
Upprepade feberperioder hos barn där ätiologi inte i övrigt har kunnat fastställas
Illaluktande andedräkt eller proppar i tonsillerna är sällan anledning till operation
Remiss till ÖNH
Anamnes som innehåller uppgifter om indikationsställningen. MOS status.
26
Förstorad adenoid och abrasio
Huvudindikationen för abrasio=adenoidektomi är förstorat adenoid som ger nästäppa med snarkningar,
slutet nasalt tal och respiration med öppen mun.
Beslutet om adenoidektomi vilar därför på om det finns en förstoring av adenoiden tillräckligt för att
ge kliniska symtom. Recidiv av SOM efter att plaströr har stöts är också indikation för abrasion.
Däremot finns ingen indikation pga recidiverande otiter.
Differntial diagnoser till nästäppa pga förstorat adenoid är:
Nasal allergi, recidiverande eller kronisk infektion samt främmande kropp.
Remiss till ÖNH
Inför frågeställningen adenoidektomi bör frågan om allergi och infektion utredas.
Förhållningsregler efter operation:
- Paracetamol brukar vara tillräckligt som smärtlindring.
- Initalt främst mjuk och ej för het mat till barnet, gärna glass.
- Undvik överdriven fysisk aktivitet de första dagarna postop.
- Hemma från dagis operationsdagen och dagen efter.
- Kontakt med ÖNH om blödning eller feber.
Uppföljning
I normal fallet ingen uppföljning.
27
Ansikts- och huvudskador
Svårare skador, avseende omfattning och djup, m/u medvetandepåverkan remitteras akut till
sjukhus, för visitering till kirurg eller ÖNH läkare. Även narkosläkare kan involveras.
Mindre skador utan misstanke om skelettskada, små kontusioner, haematom (bula), excoriationer
utan eller med begränsad ”tatuering”, skär- och snittsår med i stort jämna kanter och ej pentererande
till muskel eller underliggande periost och ej engagerande ytteröron, ytternäsa, läppar, brännskador av
ringa omfattning grad I och ej engagerande samma områden som innan, ytliga bettsår och sticksår, kan
alla omhändertas primärt på VC, ev telefonkonsultation med jourhavande ÖNH läkare.
Vävnadslimmmet Dermabond kan vara ett alternativ till suturering och är speciellt lämpligt hos
mindre barn.
Barn med sårskador kan behöva sedation / narkos för bästa smärtlindring och för bästa resultat.
Lokalbedövning, använd gärna EMLA-kräm på ytliga skador, innan man tvättar extra eller
skrubbar (vid ex asfalttatuering) och innan man ev kompletterar med injektion av lokalanesteticum.
Detta kan med fördel göras inifrån en öppen sårskada.
Allt omhändertagande sker i relation till det man har lärt sig och fått erfarenhet med och anser sig
kunde. Därför är ovanstående menad som rekommendation och förespråkar kanske ett försiktigare
förhållningssätt och frikostigare remiss för specialistbedömning. Anledningen är att fallen är färre,
träningen mindre och krav från allmänheten om optimal behandling mer tydlig
För den som kan och vill gå vidare följer här lite råd och vägledning:
•
Skär-, bit- och krosskador på läppar bör noggrant rengöras och sys snarast efter skadan. Absolut
senast inom 24 timmar.
•
Omfattar skadan även muskulaturen skall denna noga adapteras och sutureras ev i etage med
absorberbart material för att funktionen och kosmetiken skall bli optimal.
•
Huden skall sys så att hud-läppröda linjen bibehålles. Genomgående skador skall sys både på
slemhinnesidan och hudytan.
•
Ytliga bitskador i läppar där vävnaden inte glipar vid rörelser läker ofta bra utan åtgärd, detta gäller
även i tungan.
•
Skador som omfattar tungränderna, speciellt kring tungspetsen ger ofta glipa vid rörelser i tungan
och bör därför sys om djupet är > 5mm, mindre hak läker bra och utjämnas naturligt.
Genomgående skador i tungan bör oftast sys.
•
Krosskador kan behöva revideras primärt för att få en bättre läkning.
•
Skador i frenulum behöver ej åtgärdas.
•
Antibiotikaprofylax är i regel inte nödvändigt på icke kontaminerade sår.
28
Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom
Man kan inte med anamnes och klinisk undersökning skilja mellan social snarkning och
sömnapnésyndrom (OSAS). Vid OSAS har man förutom snarkning frekventa andningsuppehåll med
sänkning av syrgasmättnaden. Detta kan leda till
• Dagtrötthet
• Nedsatta kognitiva funktioner
• Ökad risk för trafikolyckor
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar
För att kunna ställa diagnosen OSAS måste en sömnregistrering göras.
Utredning VC
På VC ska patienten genomgå en allmänmedicinsk undersökning inkl inspektion av näsa, munhåla och
svalg. Thyroideafunktionen bör bedömas. Livsstilsfaktorer som övervikt, alkoholintag och rökning ska
diskuteras då detta påverkar OSAS i hög grad.
Remiss till ÖNH ska innehålla uppgifter om:
• Yrke (tex högprioriterat yrkeschaufförer)
• Dagtrötthet
• Övriga sjukdomar inkl hjärt-kärlsjukdomar, hypertoni o lungsjukdom
• Aktuella mediciner
• ÖNH status
• Längd o vikt (BMI)
Utredning ÖNH mott
När remiss inkommer till ÖNH med frågeställning OSAS genomförs en natts sömnregistrering.
Undersökningen genomförs i hemmet och patienten lånar hem utrustningen. Resultatet analyseras av
läkare på kliniken.
Om inget OSAS föreligger skickas resultatet tillbaka till inremitterande som får informera patienten.
Om OSAS föreligger kallas patienten för ett polikliniskt besök till läkare på ÖNH mott.
Behandling
För både patienter med OSAS och sociala snarkare är det angeläget att minska övervikt,
överkonsumtion av alkohol och tobak.
Vid lindrigt/måttligt OSAS behandlas patienten i första hand med sömnapnéskena som tillverkas av
specialisttandläkare.
Vid gravt OSAS behandlas patienten med CPAP-apparat.
Pat som är sociala snarkare kan också har god snarkreducerande effekt av snarkskena. Dessa kan
tillverkas av patientens ordinarie tandläkare. Patienten får i detta fall stå för hela kostnaden själv.
29
Allergier inom ÖNH
Allergimottagningen i Halmstad handlägger patienter > 18 år med symtom på:
•
•
•
•
Inhalationsallergi
Allergisk reaktion på bi- och getingstick
Penicillinallergi
Reaktioner på
- Lokalbedövningsmedel
- Andra antibiotika
- Andra läkemedel
- Latex inom ÖNH
- Reaktioner med Quinckeödem inom ÖNH
- Utredning vid oklar anafylaktisk reaktion
Underlag för utredning
•
Anamnes: Besvärstyp –rinit, konjunktivit, svårighetsgrad, period
- Effekt av tidigare medicinering, egenvård
Fråga efter hosta , andnöd
Miljö – yrke, fritid, sjukskrivning, rökning, boende, djurexponering
Övriga sjukdomar, mediciner
•
Status: Näsa – före och efter avsvällning. Septumdeviation, polyper, epipharynx
Mun o svalg öron
PEF
Spirometri, rinomanometri
•
Tester: För att analysera förekomst av specifika IgE-antikroppar
Pricktest 10 vanligaste allergen ger pedagogiskt info-tillfälle.
Särskild pricktest (ny remiss bifogas) pat, kortfattat svar.
Phadiatop (screening) samt RAST specifikt allergen.
Tillförlitlighet Phadiatop/RAST/Pricktest kan anses jämförbar
Provokation konjunctivalt/nasalt
Syfte med utredning
•
•
Information, rådgivning (miljösanering, yrkesråd) och adekvat terapi
Symtomatisk behandling
Generell:
Antihistamin enligt basläkemedelslista
Ögon:
Lomudal, Livostin, Antasten-Privin,
Näsa:
Nasalsteroid – enbart eller i kombination med andra preparat
Luftrör:
ß2-stimulerare med eller utan inhalationssteroid under säsong
Akut:
Tabl Betapred eller Prednisolon. (DepoMedrolinjektion nödlösning)
(Anti IgE: Ännu ej registrerat. 3 veckors effekt. Dostitreras mot vikt och total IgE)
•
”Allergivaccination” (Specifik immunoterapi i kurativt syfte)
Indikationer:
Lång, svår pollensäsong med otillräcklig behandlingseffekt
Bi, geting
Nytillkomna luftrörsbesvär
Kontraind:
Pälsdjusexposition om sensibiliserad, β-blockerare
Malignitet. Kollagenos. Allvarlig psykisk sjukdom
Ålder (sämre effekt om >45). Svår astma.
Behandlingstid:
3-5 år, 1 gång/v i 3 mån, därefter var 6-8 vecka.
30
Effektiv behandling, på sikt även kostnadseffektiv. Störst vinst vad gäller
livskvalitet. Dock biverkningsrisk varför försiktighetsåtgärder krävs.
31
Ansiktsförlamning (avser Perifer facialispares)
Perifer facialispares: Omfattar alla motoriska grenar från en sidas facialisnerv. Förlamningen kan
vara av partiell grad.
Differentialdiagnos är central facialispares:
Central: Oftast kvarvarande muskelfunktion i frontal gren. Vanligen associerat med andra
neurologiska symtom. Misstänkt central facialispares bör föranleda kontakt med medicinkliniken
Idiopatisk perifer facialispares
Perifer idopatisk facialispares, Bells pares utgör 75% av fallen. Av dessa läker 75% spontant och om
paresen inte varit total 90-100%. Tiden för utläkning kan variera men är oftast vid lindriga former 4-8
veckor. Bells pares är upp till 30% vanligare hos gravida.
Övrig etiologi
Perifer facialispares kan uppstå bland annat vid;
•
•
•
•
•
•
•
Borreliainfektion som från vissa delar av landet förekommit i 10-20% av facialispareser bör
framförallt misstänkas hos barn. Barn med perifer facialispares remitteras till barnkliniken. Negativ
borreliaserologi i akutserum utesluter inte neuroborrelios. Överväg remiss till infektionsklin för LP
vid stark borreliamisstanke och/eller progressiv debut av symtom under flera veckor.
Herpes zoster oticus (ÖNH)
Akut otit eller kronisk otit med exacerbation (ÖNH)
Trauma Skallbasfraktur eller mer distal skada i halsens ansiktets mjukdelar. (KIR/ÖNH)
Parotismalignitet (ÖNH)
Andra associerade neurologiska symtom t ex Guillain Barré, CVL m m. (MED/NEUROL)
Systemsjukdomar (Sarkoidos, vaskulit, Wegeners granulomatos, non-Hodgkinlymfom) (MED)
Överväg remiss till respektive specialistklinik vid misstanke om ovanstående diagnoser.
Handläggning Bell´s pares i primärvården
1.
2.
3.
4.
5.
Första bedömning att ingen av ovanstående differentialdiagnoser är sannolika.
Föranstalta om blodprover; HB, LPK, fB-glc, Borreliaserologi i blod.
Information.
Fuktning med ögonkammare och ögonsalva/tårsubstitut
Sätt in behandling med Prednisolon som har visats ha effekt med ökad andel utläkning. Använd
schemat på nästa sida för dosering. Behandling skall helst sättas in inom 72 timmar från
paresens debut.
6. Remiss till ÖNH. EJ akut. Remittera patienten till ÖNH kliniken för uppföljning. Patienten får
tid till ÖNH mott närmsta vardag eller senast inom en vecka. Ring gärna öronjouren om du vill
diskutera handläggning etc.
32
BEHANDLING MED PREDNISOLON VID PERIFER FACIALISPARES
Dag
Prednisolon 5 mg
1
10 tabletter på morgonen
2
10 tabletter på morgonen
3
10 tabletter på morgonen
4
10 tabletter på morgonen
5
10 tabletter på morgonen
6
8 tabletter på morgonen
7
6 tabletter på morgonen
8
4 tabletter på morgonen
9
2 tabletter på morgonen
10
1 tablett på morgonen
PATIENTINFORMATION BETRÄFFANDE CORTISONBEHANDLING:
Du har ordinerats en kort behandlingskur med cortison med avsikt att förbättra hörseln (vid plötslig
dövhet) eller förbättra funktionen i ansiktsnerven (vid plötslig ansiktsförlamning).
En kort behandlingskur minskar den inflammatoriska reaktionen och ger ingen bestående påverkan på
kroppen. Risken för biverkningar är liten.
Behandlingen skall ej ges om du är gravid, har diabetes eller kronisk infektion som t ex tuberkulos och
HIV.
Om du har svårkontrollerat högt blodtryck bör behandlingen undvikas.
Cortison kan påverka humör och sinnestämning med besvär som sömnstörning, upprymdhet eller
nervositet. Personer med psykisk sjukdom bör helst undvika behandling med cortison.
Cortison irriterar magslemhinnan och kan ge upphov till magsår. Om du har, eller har haft, allvarliga
besvär av magkatarr eller magsår så bör behandlingen kompletteras med magsårsmedicin Losec.
Behandlingen med cortison påverkar immunförsvaret. Informera behandlande läkare att du behandlas
med cortison om du får en akut infektion eller råkar ut för en större sårskada / trafikolycka.
Se behandlingsschema.
33
Hudförändringar ÖNH
Definition
Upphöjda, platta, såriga, missfärgade förändringar av hud ovanför nyckelbenet.
Diagnoskriterier
•
•
•
Bedömning benignt eller malignt.
Fibrom, födelsemärken, chondrodermatit, hemangiom, cystor, fistlar m fl.
Basaliom, melanom, dysplastiska nevus, skivepitelcancer, aktinisk keratos m fl.
Utredning
•
•
Anamnes, inspektion, om oklar diagnos remiss till hudläkare. Eventuellt stansbiopsi av icke
pigmenterade förändringar.
Misstänkta maligna melanom eller dysplastiska naevus: Stans/Px bör undvikas. Remiss direkt till
hudklinik för skötsel enligt dokument ROC (Regionalt Onkologiskt Centrum i Lund)
Behandling
•
•
•
Exspektans
Remiss till hudklinik för bedömning och vidare handläggning.
Primär remiss till ÖNH endast vid PAD-verifierad förändring som lämpar sig för radikal excision.
Indikation för operation
•
•
•
Terapeutisk - Radikal exstirpation med PAD-remiss.
Diagnostisk - Radikal exstirpation med PAD-remiss.
Kosmetisk - Utförs inte inom offentligt finansierad verksamhet. ÖNH-kliniken har ej resurser för
estetisk kirurgi.
34
Spottkörtelbesvär
Är relativt ovanliga tillstånd hos allmänläkaren. Ring gärna och diskutera eventuella åtgärder.
Infektioner
•
Parotitis epidemica (påssjuka) och komplikationer till denna remitteras ej till
öronklinik.
•
Akut purulent parotit finner man ofta hos nedgångna patienter med dåligt allmäntillstånd och
dessa patienter ska behandlas med vätska och antibiotika (t ex Diclocil, Heracillin). Om tillståndet
försämras och man kan misstänka abscessbildning finns skäl att remittera till öronklinik.
•
Kronisk recidiverande parotit hos vuxna behandlas med antibiotika (t ex Kåvepenin),
salivstimulation och rikligt med dryck. Om terapisvikt remiss till öronklinik. Bör också bedömas
av öronläkare någon gång t ex i samband med 3:e insjuknandet.
•
Juvenil kronisk recidiverande parotit behandlas också med antibiotika (t ex Kåvepnin),
salivstimulation och rikligt med dryck. Om terapisvikt remiss till öronklinik. Patienten bör
remitteras till öronklinik för bedömning någon gång under sjukdomstiden.
Tumörer
Alla tumörer i spottkörtlar skall remitteras till öronklinik för bedömning.
Sialolithiasis
•
Om misstanke på spottsten remiss till öronklinik.
•
Remissen ska innehålla uppgifter om patienten har andra sjukdomar, mediciner. Hur länge och hur
ofta patienten har besvär? När började symtomen?, Feber? Om spottkörtlarna varierar i storlek?
Om detta kommer i samband med måltid, smärtor?
•
I status ska ingå beskrivning av hur stor körteln är, läge, andra tumörer på halsen, lymfkörtlar. Man
ska också inspektera utförsgångarna från submandibularis och parotis och notera eventuellt pus och
stenar i utförsgången.
Behandlingen kan gärna inledas hos familjeläkare efter telefonkontakt, med uppföljning på ÖNH
via sedvanlig remiss.
35
Tumor colli
Begreppet knuta på halsen innefattar ett stort antal tillstånd från anatomiska normalvarianter,
inflammatoriska svullnader, infektiösa processer till maligna tumörer.
Vissa tillstånd dominerar i olika åldersgrupper:
Barn:
Får vid lokal eller allmän infektion ofta reaktiva lymfadeniter som ej sällan kvarstår.
Halscystor (medial, lateral) samt atypisk mykobakterios ses i denna åldersgrupp.
20 - 40 år:
Lymfom, tyreoideatumörer, spottkörteltumörer m fl som orsak till knuta på halsen.
Äldre:
Malign tumör dominerar, vanligen metastas.
Viktiga bakgrundsfakta
•
•
•
•
•
•
•
Infektioner
Rök- och alkoholvanor
Tidigare strålbehandling
Sväljningssvårigheter
Heshet
Smärta
Varaktighet
Knutan (-orna)
•
•
•
•
•
•
•
•
Läge
Storlek
Konsistens
Rörlighet
Ömhet
Hudengagemang
Antal
Bilat?
Vid oklar halsresistens remiss till ÖNH för undersökning inklusive punktion och cytologi.
Således ej remiss till Patologen för cytologi.
36
Försenad- tal och språkutveckling
Försenad tal och språkutveckling handläggs av logopedmottagningen
Om barns tal- och språkutveckling i de olika åldrarna går att läsa på http://www.blom.just.nu
(Logopedmottagningen SÄS hemsida)
Barn med försenad/avvikande tal- och språkutveckling som är sekundär till annat handikapp, t ex
rörelsehinder, kontaktstörning, generell utvecklingsförsening eller grav DAMP-problematik behandlas
inom barnhabiliteringen.
Ämnen att diskutera med föräldrarna då remiss till logoped är aktuell
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Föräldraoro för barnets tal och språk?
Har utomstående svårt att förstå barnet?
Gör sig barnet huvudsakligen förstått via tal eller gester?
Barnets meningsbyggnad.
Kan barnet sätta ihop fler än två ord till meningar?
Barnets språkförståelse.
Förstår barnet långa meningar, t ex "Hämta pallen i köket"?
Två- eller flerspråkighet i hemmet?
Upphakningar i talet (omtagningar) eller stamning?
Nasalt tal - "pratar i näsan"?
Dregling samt svårighet att tugga eller dricka?
Andra funderingar kring barnets tal.
Hörsel och syn.
Remissindikationer till logoped i enlighet med diskussionsfrågorna:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Föräldraoro.
Svårigheter för utomstående att förstå barnet.
Barnet kommunicerar huvudsakligen via gester.
Barnet sätter inte ihop fler än två ord till meningar. (från 3 år och uppåt)
Barnet har svårt att förstå långa meningar (se exemplet under punkt 5 ovan).
Föräldraoro och frågor kring tvåspråkighet.
Kraftiga upphakningar och omtagningar i talet.
Barnet har nasalt tal.
Barnet dreglar ovanligt mycket och/eller har svårighet att tugga eller dricka.
Viktigt att hörseln kontrolleras i samband med logopedremiss.
Remissen är underlag för prioritering och därmed också väntetid till besök. Därför är det viktigt att
remissen innehåller information om t ex misstänkta språkförståelsebrister, behov av tolk, kontakt med
psykolog, eventuell hörselnedsättning (vid logopedremiss ska hörseltest alltid göras).
Det är bättre att remiss skickas så tidigt som möjligt än att vänta på eventuell utveckling.
Ring gärna Logopedmottagningen i Halmstad då ni undrar eller är tveksamma över något,
035-13468
37
Röstproblem
Heshet
Heshet eller rösttrötthet kan vara ett symtom på stämbandsförändring som i enstaka fall kan vara
malign. Heshet skall inte behandlas med röstförbud, men rösten bör inte missbrukas och bör skonas i
det akuta skedet.
Remiss till ÖNH:
Vid röständring av mer en 3 veckors duration skall stämbanden undersökas. Om inte detta kan ske på
ett tillfredsställande sätt bör patienten remitteras till ÖNH. Remissen bör innehålla uppgifter om yrke,
rökvanor, varaktighet av problem och ev samband med infektion.
38