S Ögon och öron
S01 Medel vid ögonsjukdomar
Steroidpreparat reserveras för specialistvård, bl a för att hornhinnans resistens
nedsättes och på grund av ökad risk för steroidinducerat högt ögontryck/glaukom. Kombinationer av antibiotika och steroider är som regel onödiga och ska
endast användas efter noggrann bedömning. Sjukdomar i ögats främre delar kan
vara av infektiös eller icke-infektiös natur. Dessa tillstånd måste behandlingsmässigt skiljas åt. Infektioner orsakas av bakterier, virus eller mycket sällan av svamp.
Antiinfektiva medel är endast avsedda för korttidsbruk. Tänk på sensibiliseringsrisken.
Blefarit
Mjukgörande salva
Vaselin + Oculentum simplex APL
paraffin
ögonsalva 5 g
(ex tempore)
(utan konserveringsmedel)
Kronisk inflammation i ögonlockskanterna, seborroisk och/eller infektiös, behandlas i första hand med noggrann rengöring av ögonlockskanten. Mjukgörande
salva med vaselin + paraffin (Oculentum simplex APL) bör inmasseras i huden
vid ögonlockskanterna åtminstone till natten. Vid infektionstecken kompletteras
med antibiotikasalva.
Konjunktiviter
Antiinfektiva medel
Fusidinsyra
Fucithalmic
ögonsalva 1 %
ögonsalva 1 %
(innehåller konserveringsmedel)
(endosbehållare, utan
konserveringsmedel)
197
Kloramfenikol
Chloromycetin
Kloramfenikol
ögondroppar 5 mg/ml (innehåller konserveringsmedel)
ögonsalva 1 %
(utan konserveringsmedel)
ögondroppar 5 mg/ml (endosbehållare, utan
Bibrokatol konserveringsmedel)
Noviform
ögonsalva 5 %
(utan konserveringsmedel)
Vid viruskonjunktivit i samband med förkylning rekommenderas patienten yttre
tvättning och eventuellt koksaltsköljning av ögat några gånger dagligen. Vid
lindriga fall av bakteriella konjunktiviter, tillämpas egenvård som vid viruskonjunktivit, alternativt bibrokatol (Noviform salva). Om antibiotikabehandling bedöms
indicerad, väljes bredspektrumantibiotikum med minsta risk för sensibilisering. I
första hand rekommenderas kloramfenikol (Chloromycetin, Kloramfenikol), som
har mycket god penetrationsförmåga och som dessutom sällan ger sensibilisering,
eller fusidinsyra (Fucithalmic). Salva är mycket effektivare än droppar.
Andra antibiotika t ex ciprofloxacin (Ciloxan) och levofloxacin (Oftaquix) kan vara
värdefulla men reserveras för speciella fall efter bakteriologisk diagnos och resistensbestämning. Vid behandling av bakteriella konjunktiviter hos barn kan azitromycin
(Azyter) vara ett alternativ. Azyter finns som endosbehållare och doseras 1 droppe 2
gånger dagligen i 3 dagar med kvarstående behandlingseffekt i 7 dagar. Den kliniska
erfarenheten är i nuläget begränsad och man kan inte bortse från risken för resistensutveckling. Vid långvarig, ensidig konjunktivit – hos yngre vuxna – och vid konjunktivit
utan var sedan födelsen hos spädbarn – tas prov för Chlamydiaodling (dropp-anestesi
+ skrapa ordentligt i konjunktiva, t ex med trubbiga änden av ett främmandekroppsinstrument, så att det blöder lite. Viktigt för att få representativt material till odlingen).
Keratiter
Keratiter handlägges av ögonspecialist.
Vid herpes zoster oftalmicus sätts valaciklovir tabletter alltid in, om patienten söker
inom 3 dagar efter blåsdebut. Vid engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag
kontakt med ögonkliniken. Antiviral peroral terapi efter 3 dygns duration sker efter
klinisk bedömning av sjukdomsaktivitet och grad.
Bakteriella keratiter remitteras akut till ögonspecialist, efter telefonkontakt med
ögonkliniken, och utan föregående antibiotikabehandling. Bakteriologisk diagnos
och resistensbestämning försvåras om behandling sätts in primärt.
198
Icke infektiösa tillstånd
Eventuella yttre orsaker bör elimineras, innan lokal terapi sätts in.
Efter borttagande av främmande kroppar i kornea är Chloromycetin salva (har även
smörjande effekt) eller Fucithalmic endosbehållare under några dagar bra som
profylax.
Antiallergika
Levokabastin
Livostin
ögondroppar 0,5 mg/ml
(innehåller
konserveringsmedel)
Natriumkromoglikat Lecrolyn
ögondroppar 40 mg/ml
(innehåller
konserveringsmedel)
ögondroppar 40 mg/ml
(endosbehållare, utan konserveringsmedel)
Allergiska manifestationer behandlas symtomatiskt, om orsakande allergen ej kan
elimineras. Antihistaminet levokabastin (Livostin) såväl som natriumkromoglikat
(Lecrolyn) har ofta god effekt vid allergisk konjunktivit, men natriumkromoglikat behöver påbörjas profylaktiskt. Vid instillationssveda eller utebliven effekt
kan olopatadin (Opatanol) eller ketotifen (Zaditen) prövas. Båda preparaten ges 2
gånger dagligen. Preparaten finns som droppflaska, medan Zaditen även finns som
endosbehållare utan konserveringsmedel. Även perorala antihistaminpreparat kan
ha god effekt, se avsnitt R06. Vid ögonlockseksem kan hydrokortison (Ficortril
ögonsalva 0,5 %) användas på huden i korta perioder. Den är tillräckligt svag för att
användas i ögonregionen.
Så kallad kronisk konjunktivit har blandad etiologi. Många patienter har egentligen
tårfilmsdysfunktion eller torra ögon även om ögat rinner och dessa behöver tillägg
av tårsubstitut. I övrigt är tillståndet ofarligt om än besvärande. Det är ofta bäst att
ge så litet droppar eller salvor som möjligt. Natriumkromoglikat (Lecrolyn) kan ha
viss effekt.
Ögondroppar med konserveringsmedel innehåller vanligen bensalkonklorid.
Detta har flera negativa effekter på kornea och kan dessutom missfärga mjuka
kontaktlinser. Vid frekventa droppningar eller behandling under lång tid bör
preparat utan konserveringsmedel användas.
199
Iriter
Iriter behandlas av ögonspecialist.
Medel vid glaukom samt miotika
Misstänkt glaukom ska remitteras och skötas av ögonspecialist. I behandlingsarsenalen ingår beta-receptorblockerare som kan ge systemeffekter. Observera att
koncentrationen beta-receptorblockerare varierar från 0,1–0,5 % i de olika glaukompreparaten. Vid styrkan 0,1 % är risken för systempåverkan minimal. Alla så
kallade kombinationspreparat innehåller beta-receptorblockerare.
Mydriatika och cykloplegika
Tropikamid
Tropikamid
(endosbehållare, utan
ögondroppar 0,5 %
konserveringsmedel)
Antikolinergika ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackomodationsförlamning). Det kortverkande Tropikamid används för ögonundersökning.
I
I
Illustration: Maria Palmetun Ekbäck
200
II
II
Illustration: Maria Palmetun Ekbäck
Vid glaukom med trång kammarvinkel är mydriatika kontraindicerade, medan
den mydriatiska verkan oftast är utan betydelse för trycket vid öppen kammarvinkel. Mindre än 1 % av befolkningen har trång kammarvinkel. Tips: Test av
främre kammarens djup. När man belyser ett normalt öga från temporalsidan så
upplyses hela iris utan skuggbildning (I). I ett öga med grund främre kammare
däremot belyses enbart den temporala sidan av iris medan den nasala sidan hamnar i skugga på grund av iris frambuktning (II).
Lokalanestetika
Cincain
Cinkokain
ögonsalva 0,5 %
Tetrakain
ögondroppar 1 % (utan konserveringsmedel)
Tetrakain
(endosbehållare, utan
konserveringsmedel)
Ytanestesi är nödvändig för vissa ögonundersökningar och ingrepp.
Cinkokain ögonsalva (Cincain) eller Tetrakain/Oxibuprokain ögondroppar i
engångsförpackning kan även tillfälligtvis (enstaka pipetter) användas vid kraftiga
irritationstillstånd, t ex svetsblänk. Man måste dock alltid beakta, att alla ytanestetika är vävnadstoxiska och kan vid frekvent användning ge skador på hornhinneepitelet med svårläkta hornhinnesår som följd. Dessutom bör patienten
informeras om att anestesin kvarstår en tid efter behandling, varför ögat saknar
det skydd mot yttre påverkan, som känseln i hornhinnan utgör.
Diagnostika
Fluoresceinnatrium BioGlo Fluoresceintest
strips
Fluoresceinnatrium Fluress
+ oxibuprokain
ögondroppar 2,5 mg/ml (innehåller
+ 4 mg/mlkonserveringsmedel)
Lidokain + Lidokain-fluorescein
fluoresceinnatrium ögondroppar 4 % (endosbehållare, utan
+ 0,25 %konserveringsmedel)
Fluoresceinnatrium används diagnostiskt för vitalfärgning av epitelskador på
hornhinnan. Tänk på att kontrollera för en eventuell ljusväg i främre kammaren före färgning, då färgen i sig sedan ger en ljusväg. Fluoresceinstrips (BioGlo
Fluoresceintest), vilka är enkla att hantera. De kan beställas från Medilens AB,
tel 042-141225, e-post [email protected]
201
En kombination av fluorescein och lidokain (Lidokain-fluorescein) eller oxibuprokain (Fluress) finns för färgning av tårvätskan och anestesi vid applanationstonometri.
Tårsubstitut och övriga medel
Vid lätta besvär
Polyvinylalkohol
Sincon
ögondroppar
(endosbehållare, utan
konserveringsmedel)
Vid lätta–medelsvåra besvär
Povidon
Oculac
ögondroppar 50 mg/ml (endosbehållare, utan
konserveringsmedel)
Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta
Polyakrylsyra
Viscotears
ögongel 2 mg/g
(endosbehållare, utan
konserveringsmedel)
Tårsubstitut på recept bör förbehållas patienter med diagnostiserad keratokonjunktivitis sicca, eller torrhet sekundär till annan system- eller ögonsjukdom såsom exempelvis facialispares, reumatologisk sjukdom, Graft Versus Host Disease
(GVHD) och korneal sjukdom.
Det finns ett stort sortiment av tårsubstitut, i första hand rekommenderas ovan
nämnda preparat. Bion Tears och Artelac är alternativ vid lätta/medelsvåra besvär.
Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta kan Oftagel vara ett alternativ. Vidare finns droppar med hyaluronsyra Hylo-comod, Ocutears, Oxyal
m fl som handelsvara på apotek. Dessa anses ge god effekt men är dyra. Hos
optiker finns också olika typer av tårsubstitut.
En fullständig förteckning över receptfria tårersättningsmedel som kan lämnas till
patienter med torra ögon finns på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera
lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon.
Många patienter med torra ögon har tillfälliga eller lindriga besvär. Dessa kan
hänvisas till egenvård med receptfria preparat från apoteket. Patienter med
misstanke om keratokonjunktivitis sicca bör först hänvisas till sin tandläkare
202
för salivsekretionsmätning och senare eventuellt remitteras till ögonläkare för
ytterligare utredning och behandling (se överenskommelse om samverkan mellan
primärvården och ögonsjukvården i Örebro på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon.
När patienten påbörjar behandling med tårsubstitut, är det viktigt att droppningen blir tillräckligt frekvent. Det är ofta nödvändigt med 6–8 gånger dagligen
de första veckorna (gel 4 gånger dagligen). Om man behöver droppa mer än 4
gånger per dag bör man välja engångspipetter utan konserveringsmedel. Effekten
bör inte bedömas förrän efter en månads behandling. Droppning mindre än 4
gånger dagligen är endast att rekommendera för patienter med sporadiska besvär.
S02 Medel vid öronsjukdomar
Vaxpropp
Revaxör
Ytaktiva ämnen
örondroppar
(handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)
10 ml
Vaxproppar kan upplösas med ytaktiva ämnen (Revaxör). Gummibollspruta tillhörande Revaxör bör undvikas pga risk för trumhinneskada. Alternativa preparat
är olivolja (Vaxol, Wax off) – handelsvaror – ingen läkemedelsrabatt.
Extern otit
Avsvällande medel - sprithaltiga lösningar
Alsol + sprit
Alsolsprit
lösning 1 % + 10 %
(handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)
250 ml
Glukokortikoider, antibakteriella och antimykotiska medel
Flumetason +
Locacorten-Vioform
kliokinol
örondroppar 0,2 mg/ml + 10 mg/ml
Glukokortikoider och antibakteriella medel
Hydrokortison +
Terracortril med Polymyxin B
oxitetracyklin +
polymyxin B
örondroppar
203
Glukokortikoider
Locoid
Hydrokortison-
butyrat
kutan lösning 0,1 %
Betametason
örondroppar 0,05 %
Diproderm
Antibakteriella medel
Ciprofloxacin
Ciloxan
örondroppar 3 mg/ml
Otitis externa är ett begrepp som innefattar många vanliga hudförändringar.
Rengöring är ofta en väsentlig del i behandlingen. Uttalad hörselgångssvullnad
behandlas med alsolsprittamponad, som hålls fuktig med alsolsprit 3–4 gånger
dagligen. Tamponaden bytes regelbundet tills svullnaden lagt sig.
Vid extern otit och öppen hörselgång får man ofta snabbt resultat genom
behandling med kombinationspreparat. Här rekommenderas Terracortril med
Polymyxin B örondroppar. Alternativ är Locoid lösning. Ett ytterligare alternativ är Diproderm örondroppar i endospipetter (ej långtidsbehandling).
Svampinfektioner i hörselgången förekommer och behandlas med antimykotika
i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). Ättiksyralösning 2 % (ex
tempore) kan också prövas vid svampinfektioner.
Vid terapiresistens och stark misstanke om infektion med pseudomonasbakterier
som orsak till den externa otiten kan man pröva ciprofloxacindroppar (Ciloxan).
Kronisk otit bör behandlas i samråd med ÖNH-specialist.
204
