Wåra läkemedel nr 1 2016 Ordnat införande och värdebaserad prissättning sid 3 Nätverk med Dalarnas apotek sid 8 Är det tioarmade problemet löst? sid 9 Dalarna först med att introducera en ny biosimilar Eftersom patentet har fallit för Enbrel (etanercept), lanserades under våren en biosimilar med samma substans, Benepali. Etanercept hämmar TNF (tumor nekrosis faktor). TNF är en central faktor som driver inflammation vid ett flertal sjukdomstillstånd. Etanercept har många indikationer men används främst vid RA, axial spondylartrit och psoriasisartrit. Skillnaden mellan originalsubstans och biosimilar är generellt sett ytterst marginell, och läkemedlet kan nästan betraktas som ”generika för biologiska läke- W medel”. En biosimilar uppfyller kraven att ha samma effekt, kvalitet och säkerhet som originalsubstansen. Benepalis förmånsansökan hanterades i de nya arbetsformerna (nästkommande artikel) med TLV, landstingens förhandlingsgrupp (där Dalarna ingår ) och läkemedelsföretagen. Under arbetet fanns ett nära samarbete mellan oss författare. Resultatet blev ett rabattavtal för både originalet Enbrel och biosimilaren Benepali, men där priset för Benepali blev klart förmånligare. Avtalet började gälla första april. Erfarenhet finns från bl.a. Norge och Danmark av switch, dvs direkt byte från originalsubstans till biosimilar. En omedelbar switch till Benepali för reumatologklinikens patienter skulle innebära en betydande besparing (ca 2–2,5 Mkr på ett år). forts nästa sida Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén Redaktörer: Åsa Folkesson, receptarie läkemedelsavdelningen och Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:1, 791 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Layout: Michael Marklund, kommunikationsenheten Tryck: Printeliten, Falun Wåra läkemedel Detta skulle bl.a. möjliggöra att fler patienter kan bli föremål för behandling. är först att på detta sätt introducera den nya biosimilaren! Detta gjorde att man på Reumatologkliniken (som har störst användning) diskuterade förutsättningarna, man visade sig ha stor samsyn och beslutade sig för ett unikt tillvägagångssätt. Även om det bara är sedan april patienterna börjat hämta ut det nya läkemedlet, så syns redan efter ett par månader stora skillnader i statistiken. Dalarna ligger i täten, före de stora regionerna, även i absoluta tal (utan relation till antal invånare), och har 21% av rikets användning! Under bara två dagar arbetades en patientinformation fram, alla patienter med originalläkemedlet identifierades och informerades via brev, och rekommenderades att byta till det nya läkemedlet Benepali samt fick samtidigt recept på detta utfärdade. Flera personalkategorier på kliniken deltog i arbetet. Man lyckades på detta sätt switcha 150 patienter på dessa två dagar! Ett jättefint samarbete! Landstingen i Sverige har hanterat detta ganska olika till att börja med, från inget byte alls, via bara nyinsättningar till aktiva switchar. Dalarna Insatsen har uppmärksammats i hela landet, och flera landsting har kontaktat reumatologiska kliniken för att få ta del av metoden och informationsbrevet. En samarbetspartner från SKL skrev att arbetet nog kommer att ha betydelse för hela Sverige! Tomas Husmark, verksamhetschef Reumatologiska kliniken Per-Henrik Back, chef Läkemedelsavdelningen Bilden visar antal sålda sprutor/pennor per tusen invånare i respektive län under april och maj 2016. 2 Wåra läkemedel Nationell samverkan för ordnat införande – och om värdebaserad prissättning Landstinget Dalarna deltar i arbetet med nationellt ordnat införande av nya läkemedel. Syftet med detta samarbete är att åstadkomma en kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel, och en jämlik vård för alla patienter i hela landet. Oavsett bostadsort, ska patienten kunna vara trygg i att rätt läkemedelsbehandling kommer att ges. vara aktuella för introduktion under de närmaste åren. Läkemedel som enligt kriterier bedöms ha en påverkan på vården beskrivs i en tidig bedömningsrapport som delges landstingen. Beslut om ordnat införande, och på vilken nivå, tas av NT-rådet (Nya terapier) efter att synpunkter tagits in från landstingen. Införandenivån reflekterar graden av samverkan Vårdens resurser är begränsade. För att kunna mellan landstingen och är inte en gradering av garantera alla medborgare en bra vård, behövs hur angeläget läkemedlet är. prioriteringar. Därför är det viktigt att ordnat veta om införande Nationell samverkan för • Nivå 1 – Den högsta nivån av landstingsnyttan av en läkemedelsbehandling motsvarar och om värdebaserad prissättning samverkan. Innebär att landstingsgemensamt dess kostnad. Landstinget Dalarna deltar i arbetet med nationellt ordnat införande och av nya läkemedel. Syftet medutveckinförandeuppföljningsprotokoll När det gäller helt nya läkemedelsbehandlingar, detta är att en kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning avvärdering nya las och att en hälsoekonomisk görs vet man oftasamarbete ganska lite omåstadkomma hur de fungerar i läkemedel, och en jämlik vård för alla patienter i hela landet. Oavsett bostadsort, ska patienten av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket den kliniska vardagen. kunna vara trygg i att rätt läkemedelsbehandling kommer(TLV), att ges.antingen inom klinikläkemedelsuppeller genom förmånsansökan. Den nya patientlagen också en viktig delkunna i Vårdens resurser är är begränsade. För att garantera draget alla medborgare en bra vård, behövs Dessutom ges en rekommendation fråndess NT-rådet. satsningen på en jämlik vård. prioriteringar. Därför är det viktigt att veta om nyttan av en läkemedelsbehandling motsvarar Nationellt ordnat införande av nya läkemedel kostnad. • Nivå 2 – Innebär att NT-rådet kommer att innebär samverkan mellan alla landsting/regioNär det gäller helt nya läkemedelsbehandlingar, vet man ofta ganska lite om hur de fungerar i den avge en rekommendation om användning till ner, läkemedelsföretag och myndigheter som kliniska vardagen. landstingen och ofta att en hälsoekonomisk Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemevärdering görs inom ramen för TLV:s kliniklädelsförmånsverket. Den nya patientlagen är också en viktig del i satsningen på en jämlik vård. kemedelsuppdrag. Process kring ordnat införandeav(se nedan)innebär samverkan mellan alla landsting/regioner, Nationellt ordnat införande nyabild läkemedel läkemedelsföretag och myndigheter som och3 Tandvårdsochläkemedlet införs på • Nivå – Innebär att Vid horizon scanning kartläggs systematisktLäkemedelsverket läkemedelsförmånsverket. lokal nivå, enligt varje landstings eller regions vilka nya läkemedel och indikationer som kan Det här är processen kring ordnatinförande: införande Processen kring ordnat Horizon Beslut om Godkännande scanning införandenivå Hälsoekonomisk värdering Rekommendation Införande/ uppföljningsprotokoll Uppföljning 3 Vid horizon scanning kartläggs systematiskt vilka nya läkemedel och indikationer som kan vara Wåra läkemedel ordinarie rutiner. På den här nivån har t. ex. NOAK i Dalarna hanterats. TLV genomför en hälsoekonomisk värdering för alla läkemedel som omfattas av nationellt ordnat införande. Hälsoekonomiska värderingar ska göras för alla nya läkemedel, såväl receptläkemedel som så kallade klinikläkemedel. Baserat på den etiska plattformen och den hälsoekonomiska värderingen av läkemedlet eller indikationen, avger NT-rådet (fram till 1 januari 2015, NLT-gruppen) en rekommendation till landstingen om användning. Det landstingsgemensamma införande- och uppföljningsprotokollet beskriver bland annat läkemedlets plats i terapin, dess konsekvenser för vården och hur det ska följas upp. Uppföljning av nya läkemedel görs för att lära mer om deras effekt och säkerhet, och om de används på rätt sätt. Införandeprotokoll har hittills gjorts för: Sakubitril-valsartan (Entresto) vid kronisk hjärtsvikt Pembrolizumab (Keytruda) vid malignt melanom Nivolumab (Opdivo) vid malignt melanom och icke-småcellig lungcancer Evolocumab (Repatha) och alirocumab (Praluent) vid primär hyperkolesterolemi Guanfacin (Intuniv) ADHD hos barn och ungdomar Enzalutamid (Xtandi) och abirateron (Zytiga) vid prostatacancer Olaparib (Lynparza) vid ovarialcellscancer Läkemedel vid hepatit C (se Wåra läkemedel 2/14) Alemtuzumab (Lemtrada) vid MS 4 Några läkemedel har också hanterats i nationella gemensamma upphandlingar, t. ex. Opdivo och Keytruda ovan, samt antidoten Praxbind. Processen och läkemedlen kring ordnat införande kan lätt följas på en särskild hemsida på Janusinfo. Ingången hittas via en särskild logga till höger på läkemedelssidorna på Navet, på läkemedelsavdelningens externa webbsida (ltdalarna.se/lakemedel), samt på Janusinfo. Parallellt med det ordnade införandet har nationellt samarbete skett kring TLV:s regeringsuppdrag att utveckla den värdebaserade prissättningen. I detta samarbete har samtliga landsting/regioner en person med fullmakt för att kunna delta bl. a. i TLV:s överläggningar kring förmånsansökningar och omprövningar. Detta kan resultera i 3-partsavtal, det vill säga när TLV, landstingen och läkemedelsföretagen arbetar fram gemensamma uppgörelser inom vissa utvalda läkemedelsområden eller för enskilda produkter. Som ett resultat av detta kan s.k. sidoöverenskommelser avtalas där riskdelning sker med läkemedelsföretagen. Det kan vara t ex behandlingslängd eller antal patienter. Ett skäl till dessa lösningar är också att läkemedelsföretagen inte vill ha för låga listpriser synliga för andra länder som har referensprissystem. Samarbetet är också ett viktigt sätt för landstingen att vara starka och kompetenta köpare. I samband med senaste förhandlingen kring TNF-alfa-antagonisten etanercept kunde TLVsamarbetet också resultera i klassiska rabattavtal i stället för riskdelning. I samband med detta har intressanta förändringar gjorts i Dalarna, se föregående artikel. Per-Henrik Back, chef Läkemedelsavdelningen Fullmaktstagare TLV, ordnat införandenätverk SKL Wåra läkemedel Terapirekommendationer 2016-2017 i reviderad upplaga Pappersversionen utkommer vartannat år. Vid större nyheter uppdateras nätversionen som nås via vårdverktyg eller www.ltdalarna.se/ lakemedel – klicka på Läkemedelsbehandling och rekommendationer. Läkemedel till äldre i intervallet 30-45ml/min, mer detaljer finna att läsa i terapirekommendationerna. Observera att FASS-texten inte är uppdaterad. Abasaglar, som är en biosimular med Lantus, kan väljas vid svikt på NPH-insulin. Observera att preparaten inte är utbytbara på apoteket. Det finns färdiga receptfavoriter i TakeCare för de vanligaste diabetesbehandlingarna. Nytt avsnitt om BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom), där man Hjärt-kärlsjukdomar hänvisar till Läkemedelsverkets rekommendatioTerapirekommendationer 2016-2017 i reviderad upplaga. Hjärtsviktsavsnittet är uppdaterat i enlighet med ner. Såväl omvårdnadsaspekter som medicinePappersversionen vartannat Vidläsa störrei nyheter uppdateras de nya nationella riktlinjerna. RAS-blockad och ring belyses. utkommer Mer finns ävenår.att ”Läkemeβ-blockad äroch fortfarande basbehandling, måldodelsbehandling avvårdverktyg de mesteller sjuka äldre”. nätversionen som nås via www.ltdalarna.se/lakemedel /Läkemedelsbehandling rekommendationer. ser finns angivna. MRA (mineralcorticoidreceptorantagonister) har fått en mer framskjutande Blod roll och är indicerade redan vid NYHA-II och Nytt vårdprogram om antikoagulation (nås Läkemedel till äldre kvarstående förhöjning av NT-proBNP trots endast via Navet):och http://wfalbibvs001/ Nytt avsnitt omintranätet BPSD (beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom), där man hänvisar till Läkemedelsverkets rekommendationer. Såväl omvårdnadsaspekter som medicinering maxdos RAS-och β-blockad. Atenolol bör bytas fabdok/Docs/Kat/lddal/Antikoagulation%20i%20 belyses. Mer finns även att läsa i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”. till i första hand metoprolol eller bisoprolol. Dalarna.pdf Se nytt vårdprogram om hjärtsvikt http:// Blod www.regiondalarna.se/wp-content/uploEndokrinologi Nytt vårdprogram om antikoagulation (nås endast via intranätet Navet): ads/2016/03/1.0_LansgemensamtvardprogramHelt nytt diabetesavsnitt som är gemensamt för http://wfalbibvs001/fabdok/Docs/Kat/lddal/Antikoagulation%20i%20Dalarna.pdf hjartsvikt.pdf Uppsala-Örebroregionen. Via ”algoritmer” ges Användningen av statiner efter hjärtinfarkt och behandlingsråd i normalfallet, vid njurfunkEndokrinologi stroke bör öka. Atorvastatin är förstahandsval. tionsnedsättning, till de mest sjuka äldre, vid särskild risk för hypoglykemi vid övervikt/ Helt nytt diabetesavsnitt som är gemensamtoch för Uppsala-Örebroregionen. Via” algoritmer” ges behandlingsråd i normalfallet, vid njurfunktionsnedsättning, till deoch mest sjuka äldre, vid särskild risk Hudsjukdomar fetma. Observera att metformin, NPH-insulin för hypoglykemi och vid övervikt/fetma. Obs att metformin, NPH-insulin och SU fortfarande är Läkemedelsverkets rekommendationer för SU fortfarande är förstahandsval i normalfallet. förstahandsval i normalfallet. Glibenklamid bör dock inte förskrivas pga. högre hypoglykemirisk än behandling av akne är här föredömligt kompriGlibenklamid dock inte förskrivas pga. högre i intervallet andra SU. Metforminbör kan användas vid GFR>30ml/min, men dosreducerat 30-45ml/min, mer detaljer finna att läsa i terapirekommendationerna. Obs att FASS-texten inte är uppdaterad. merade till en halv sida. Vid otillräcklig effekt av hypoglykemirisk än andra SU. Metformin kan Abasaglar, som är en biosimular med Lantus, kan väljas vid svikt på NPH-insulin. Obs att preparaten ges lymecyklin i 3 månader som användas vid GFR>30ml/min, men dosreducerat inte är utbytbara på apoteket. Det finns färdiga receptfavoriter i TakeCare för delokalbehandling vanligaste diabetesbehandlingarna. tillägg till lokalbehandlingen. Max ytterligare en och remiss till hudkliniken i hänUtökad 3-månaderskur övervakning, (dvs. var extra noga med att rapportera biverkningar) Utökad övervakning, (d.v.s. var extra noga delse av kvarstående bekymmer. Recidivrisken med att rapportera biverkningar.) är hög varför lokalbehandling rekommenderas för långa tider. ABASAGLAR Lilly Infektionssjukdomar Injektionsvätska, lösning i Furadantin och pivmecillinam är förstahandsval cylinderampull, 100 enheter/ml vid afebril UVI hos både kvinnor och män. ExHjärt-kärlsjukdomar Hjärtsviktsavsnittet är uppdaterat i enlighet med de nya nationella riktlinjerna. RAS-blockad och βblockad är fortfarande basbehandling, måldoser finns angivna. MRA 5 Wåra läkemedel spektans kan erbjudas vid afebril UVI hos vuxna kvinnor. Viktigt att behandla ABU (asymtomatisk bakteriuri) och UVI hos gravida pga. stor risk för febril UVI. Observera att det är mycket vanligt med ABU hos gamla. Osteoporos Behandlingen med bisfosfonater bör öka till patienter med hög frakturrisk, dvs. i första hand de som tidigare haft en osteoporosrelaterad fraktur och de med planerad peroral kortisonbehandling > 3 månader. Zoledronsyra för årlig infusionsbehandling finns upphandlat till ett mycket förmånligt pris och ska därför inte förskrivas på recept. Ca-D-vitamin ges som tillägg till benspecifik behandling, men inte som monoterapi mot osteoporos. Mer om osteoporos och osteoporosbehandling finns att läsa i det nya vårdprogrammet (nås endast via intranätet Navet): http:// wfalbibvs001/fabdok/Docs/Kat/reufal/Osteoporos2015%20ver1006.pdf Astma/KOL Den gamla behandlingstrappan är sig ganska lik för astma, med β2-stimulerare och inhalationssteroider i Easyhaler eller Novolizer som förstahandsval. Psykiatriska tillstånd Läkemedelsbehandling av alkoholberoende bör ökas. Till skillnad från antabusbehandling krävs inte fullständig alkoholabstinens för behandling med Campral eller Naltrexon. Campral kan ha god effekt vid starkt ”sug”. Naltrexon väljs om man vill dämpa den euforiska effekten av alkohol. Smärta Oxikodon depot och oxikodon är alternativ till Dolcontin och morfin som är förstahandsval vid svår smärta. Observera förväxlingsrisken Oxikodon depot/Oxikodon för både förskrivare och patient! Receptfavoriter finns i TakeCare. Hoppa över steget Tramadol och Citodon till de äldre och ge istället starka opioider när paracetamol inte biter. Undvik Tramadol och Citodon vid långvarig smärta. Ögonsjukdomar Nytt avsnitt om komplikationer av kontaktlinser. Akut remiss till ögonkliniken vid misstanke om keratit. Konjunktivit hos kontaktlinsbärare handläggs på samma sätt som andra konjunktiviter med tillägg av linsvila tills fullständig utläkning. Fiona Skogh, informationsläkare KOL-avsnittet är nytt och följer de nya nationella riktlinjerna. Här är behandlingstrappan ersatt av ett ganska komplicerat pilsystem som grovt kan förenklas enligt figur nedan. Spiriva Respimat Slem eller exacerbationer Bufomix Easyhaler 6 Obstruktion Onbrez Breezhaler Wåra läkemedel Anvisningar för läkemedelshantering i Dalarna uppdaterade Den vanligast förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi i olika former. Säkerhet och kvalitet är centralt och det finns behov av att samla de viktigaste lagarna och författningarna kring läkemedelshantering inklusive lokala rekommendationer i överskådlig form. Anvisningar för läkemedelshantering i Dalarna är avsedda att användas inom all hälso- och sjukvård i Dalarna och är en harmonisering till föreskriften från Socialstyrelsen (SOSFS 2000:1 med ändringar). Dokumentets Titel Ägare: Läkemedelsk ommittén Framtaget av (förf) Arbetsgrupp underställd Läkem Gäller för: edelskommittén Landstinget Dalarna och Kommunal hälsosjukvård Läkemedelshantering Dokumentkategori: 2016-04-01 Godkänt av: Läkemedelskommittén i Dalarna Version 4.0 Anvisning i Dalarna Gäller t.o.m. 2017-03-31 Anvisningar för läkemedelshantering i Dalarna Tonvikten i anvisningarna är att ansvarsfördelning inom läkemedelshanteringen ska vara tydlig och att verksamhetschef/MAS är ansvarig för att skriftliga lokala rutiner utarbetas. Anvisningarna är uppdaterade 1 april och nedan följer de viktigaste förändringarna (hittas annars längst bak i anvisningarna): • Ny skrivning om dosexpedierade läkemedel vid vårdövergångar • Nytt stycke om patientens egna läkemedel i slutenvård • Beställning av vaccin, se även Smittskydd • Nytt stycke om utökad övervakning (q) • Narkotikaförbrukningsjournal bör sparas i 3 år istället för som tidigare 1 år • Förtydligande för kassation av narkotika • Upprätta handlingsplan efter kvalitetsgranskning • Flera nya bilagor med exempel på uppdragsbeskrivning för läkemedelsanansvarig läkare, sjuksköterska, ansvarig för narkotikakontroll m.m. 7 Wåra läkemedel Nätverk med Dalarnas apotek Nu finns en lämplig arena där frågor kan lyftas som rör slutet på läkemedlets kedja, d.v.s. från apotekshyllan till patientens hand. Läkemedelsavdelningen tog för ett par år sedan initiativ till att samla kontaktpersoner för varje apoteksaktör i länet (för närvarande fem till antalet) till ett nätverk. Kontaktpersonerna utsågs av regionchefer och har till uppgift att sprida information från nätverket i sin organisation. Arbetet med flera av läkemedelsfrågorna är gemensamma för landsting och apotek, med målet att Dalarnas patienter ska få en så säker och bra läkemedelsanvändning som möjligt. Nätverket träffas två gånger per år. Landstingets Läkemedelsavdelning och Läkemedelskommitté är sammankallande. Några punkter från senaste mötet: • Läkemedelskommitténs riktlinjer om receptfri förskrivning presenterades i samband med ett förtydligande kring fria läkemedel till barn. En liten bok för sömnlösa och andra som vill sova bättre • Barnhälsovårdsöverläkare Kristin Lindblom var inbjuden för att klargöra frågor kring rådgivning till föräldrar på BVC respektive apotek. Vanquin oral suspension har utgått ur sortimentet och det gör att Vermox oral suspension förskrivs på recept till små barn. Tänk på att märka receptet med OBS om barnet är under två år. • Avstämning hur det nya licenshanteringssystemet KLAS fungerar i praktiken. Apoteken vill påminna förskrivare om att både licensmotivering och recept behövs, det finns en feluppfattning att licensmotiveringen skulle ersätta receptet. Uppmana patienten att kontakta ett apotek direkt för att starta expeditionsprocessen. Det kan vara lång leveranstid för licenspreparat. Har ni frågor med apoteksanknytning av länsövergripande karaktär, skicka dem till [email protected] för att lyfta dem till landsting-apoteksnätverket. Maria Gradén, apotekare Läkemedelsavdelningen En liten bok för söm andra som vill sov nlösa och a bättre Nu finns en uppdaterad version av boken ”Sov gott” som gjorts i samarbete mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebro­ regionen. Den innehåller information om sömn och sömnbesvär samt råd och självinstruktioner som kan användas av patienten för att underlätta för en bättre sömn. Det visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Kort information finns även om sömnläkemedel och kognitiv beteendeterapi. Boken kan beställas från [email protected] 8 Sov gott Boken finns även på Läkemedelsavdelningens externa hemsida: www.ltdalarna.se/lakemedel Wåra läkeme Wåra läkemedel Är det tioarmade problemet löst? TakeCare ska ge möjlighet att följa varje patients samlade läkemedelsordinationer. I mitten av förra året uppmärksammade läkare att ordinationer och läkemedelsdokumentation kunde hittas på åtminstone ett tiotal andra platser i journalen. Då man samtidigt sett vid systematisk journalgranskning att vårdskador uppstått på grund av dessa brister, gav förvaltningschef Karin StikåMjöberg Läkemedelsavdelningen i uppdrag att samla en bred arbetsgrupp för att göra en genomgång och föreslå förbättringar. Säkra läkemedelsor och ”Det tioarmade Sammanfattning • Läkemedelsmodulen i TakeCare (TC) ska vara platsen för alla läkemedelsordinationer. • Arbetet med att påskynda utveckling och driftsättning av Nationell Ordinations Databas (NOD) ska prioriteras. Parallellt måste det lokala arbetet med integration av TC och Arbetsgruppen har i många av frågorna kring skulle bliPascal fortsätta. TakeCare vårdens möjlighet att följa varje patients säkra läkemedelsordinationer konstaterat att • För närvarande finns det inte utvecklade funktotala läkemedelsanvändning. Det var tanken och även det läkemedels-/infusionsmodulen inte stödjer ett tioner i TC för alla typer av verksamheter. som •ettRepresentanter löfte när våra olikamåste journalsystem patientsäkert arbetssätt. Det finnsuppfattades brister i utför vården kopplas när- ersatt formning och design samt integration mare arbetet med utveckling av journalsystemedmed ett andra gemensamt. viktiga system. met och nationella IT-tjänster. Arbetet måste prioriteras. Riktigt så har det inte blivit, chef på Läkemedelsavdelni Resurser behövs för en utveckling av IT-stödet i samråd med representanter från vilket de professioner Nedan ges en kortfattadoch presentation av delprouppmärksammades och har i övrigt representati som i sin vardag hanterar systemen. beskrevs tidigare blemen. i år från kifrån chefsläkare i slutenvård Utvecklingen av systemen är en långsiktig, men rurg- och kvinnokliniken i Mora. primärvård, kirurgi, medici avgörande, lösning på problemen för en säker Pascal Eftersom det är enDet synnerligen och läkemedelshantering. nuvarande beslutetpatientsäkerhet att primärvården inte skaIT. dubbeldokumentera viktig patientsäkerhetsfråga gav ordinationer i såväl Pascal I ett mer kortsiktigt perspektiv har gruppen gett som TC är varken patientsäkert eller författningsförvaltningschef Karin StikåDe frågeställningar som utr förslag på åtgärder som innebär att de rutiner enligt. Resurser för dubbeldokumentation är Läkemedelsavdelningsammanfattas som finns i dag blir tydligare ochMjöberg mer enhetliga, otillräckliga, särskilt inom primärvården. här: i uppdrag att samla en bred och därmed minskar risken att felen uppstår. Arbetet med att påskynda utveckling och drift-till TakeC arbetsgrupp för att gå igenom de Pascals koppling Rapporten överlämnades i februari till Hälsosättning av Nationell Ordinations Databas problem som påpekats. Grupomkring 6500 personer i Da och sjukvårdens ledningsgrupp och nu återstår (NOD) ska prioriteras. Parallellt måste det lokala pen Back, dosdispenserade läkem att se vilka vägar som ska väljas för attleds få en av merPer-Henrik arbetet med integrationhar av TC och Pascal fortsamlad och säkrare information av våra patiensätta. ters läkemedelsbehandling. W Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare Redaktörer: Åsa Folkesson, receptarie läkemedelsavdelningen och Ma Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:1, 791 9 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Wåra läkemedel Dosriktlinjerna, som anger vilka patienter som ska erbjudas dosdispenserade läkemedel, ska följas. Det kommer sannolikt att minska antalet patienter med dos. På så sätt reduceras problemet med avsaknad av dubbeldokumentation. Ordination av läkemedel i Pascal ska göras enligt Dalarnas Läkemedelshanteringsrutin. Samtliga läkare inom slutenvården ska utbildas i Pascal och sköta ordinationer i systemet tills NOD eller integration med TC finns. Waran För närvarande finns ingen annan möjlighet än att ordination av Waran sker i olika ordinationsverktyg, Auricula och TC, i öppen- respektive slutenvård. Överrapportering ska ske via remiss och rapportblad. Ordination i samband med utskrivning ska också dokumenteras i TC, för att finnas tillgänglig fram till registrering i Auricula. En övergång till elektronisk remiss/rapporthantering skulle minska felaktigheter i samband med övertagande. Frågan kommer fortsatt att hanteras av Länsgruppen för antikoagulantia. Avgörande för en säker hantering är att samtliga enheter har samma rutin för överrapportering. Narkosflaken En lösning föreslås där TC:s journalleverantör skapar en särskild flik i läkemedelsmodulen som t.ex. kan heta ”Premed. Op-dag”. Där ska narkosläkaren, i samband med den preoperativa bedömningen, kunna ordinera premedicinering och övriga läkemedel utan att ange datum för administreringen. På operationsdagens morgon kan ansvarig narkosläkare aktivera fliken. En vidareutveckling av TC som innefattar en ”flik” enligt förslaget bör prioriteras. Till dess funktionen finns på plats måste ordinationer på papper fortsätta. Läkemedel vid intensivvård Vid avancerad intensivvård får dokumentationen 10 även fortsatt ske på separat pappersjournal. I TC:s läkemedelsmodul ska framgå att patienten vårdas på IVA, att läkemedelsmodulen inte hålls uppdaterad. IVA-läkare ansvarar för att läkemedelsjournalen i TC är uppdaterad när patienten lämnar IVA. En favorit med denna innebörd ska skapas. Utveckling av journalsystemet måste ske för att täcka intensivvårdens behov, kopplat till behovet av historik vid fortsatt vård. Vätskeinfusioner För att förenkla ordinationsförfarandet i TC ska ett utvecklingsarbete av infusionsmodulen påbörjas så att den ger medicinskt stöd i beslutsfattandet och därmed leder till säkra ordinationer. Den ska ge överblick över både oral och parenteral tillförsel samt olika typer av förluster. Fram till dess att en sådan infusionsmodul finns i drift bör alternativa ordinationsvägar kunna existera för att garantera patientsäkerheten i alla situationer. Ambulansen En lösning som innebär automatisk överföring av uppgifter från Paratus ambulansjournal till TC ska prioriteras. Det är viktigt att säkerställa att givna läkemedel finns med i de data som överförs. Ambulanssjukvården ska snarast få direkttillgång till läkemedelsjournalen i TC genom en teknisk lösning. Det är viktigt att systemet är driftsäkert i hela länet. Till dess att nya lösningar är på plats ska rutiner för informationsöverföring mellan ambulans och övriga verksamheter förtydligas med avseende på givna läkemedel inklusive vätskor. Cytostatika Alla enheter som hanterar cytostatika skall använda läkemedelsfavorit i TC. Alla kliniker som sköter cytostatikabehandling ska använda den gemensamma favoriten. Prefix och plats för Wåra läkemedel ordinationsschema styrs av verksamheten, här exemplifierad med onkologiska mottagningen i Falun: ”ONKO Onkologisk behandling” med administreringsinstruktionen ”Onkologisk behandling består av cytostatika, antikroppar, tyrosinkinashämmare eller mTor-hämmare, tillhörande premedicinering och antiemetika. Ordinationsschema finns på onkologmottagningen i Falun”. Landstinget Dalarna ska arbeta för en integration mellan TC och Pascal. Cytostatika kan även redovisas som favorit med ingående läkemedel. Pappersrecepten kan användas även i fortsättningen. Provisio Vid röntgenundersökning med steroid- eller antihistaminskydd ska information om det anges i undersökningssvaret. Tidigare rekommendationer för Provisio gäller. Det är ett verktyg för operationsplanering som inte ska innehålla läkemedelsordinationer. Akutuppgifter Läkemedelsjournalen ska användas för dokumentation av ordinerade läkemedel inklusive vätskor, så att journalföringen blir sammanhållen under vårdtiden. Verksamhetschefer på akutmottagningar ska säkerställa att en rutin för dokumentation finns framtagen och görs känd av alla sjuksköterskor och läkare. (Färdigt) Pappersrecept på skopienheter och röntgen I samband med skopiundersökning ska ordination av läkemedel göras med hjälp av en Favorit. Det gäller alla läkemedel som ges, såväl förberedande som under och efter undersökningen. Arbetsgrupp Lena Ander, Patientsäkehetsavdelningen Per-Henrik Back, chef Läkemedelsavdelningen Annika Braman Eriksson, ordf Läkemedelskommittén Kathrin Dahlqvist, TC-förvaltningen Pehr Guldbrand, chefläkare Helena Laurell, överläk kir Mora Annica Lindell Lang, chefläkare Sara Lingärde, spec läk med Avesta Karl Wilhelm Olsson, ST-läk kir Falun Björn Sternhammar, TC-förvaltningen Läkemedelslistor på kommunernas särskilda boenden (SÄBO) och i Hemsjukvård Landstinget Dalarna ska producera läkemedelslistor i NPÖ så att dessa finns tillgängliga för kommunernas sköterskor. 11 Wåra läkemedel Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre För de flesta sjukdomstillstånd har det tidigare saknats riktlinjer eller vårdprogram som tagit hänsyn till gruppen de mest sjuka äldre, en grupp som har både omfattande omvårdnadsoch sjukvårdsbehov och där den kvarstående livslängden sällan överstiger två till tre år. Läkemedelsanvändningen är i denna grupp hög, i genomsnitt tio läkemedel per dygn. När de tidigare behandlingsrekommendationerna för denna patientgrupp utkom 2014 fyllde därför dessa en viktig funktion. Rekommendationerna togs fram i ett samarbete mellan läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen och belönades med Dagens Medicins utmärkelse Guldpillret 2014. Målsättningen med rekommendationerna var att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel. Ny, reviderad upplaga En omarbetad upplaga har nu kommit av behandlingsrekommendationerna. Dessa finns i form av en tryckt lathund i praktiskt fickformat. Lathunden och bakgrundsdokumentationen finns även på Läkemedelsavdelningens externa hemsida. I den nya upplagan har det tillkommit avsnitt om behandling med Kalcium + D-vitamin, blåsdys- 12 BEHANDLINGSREKOMM E N D AT I O N E R 2 0 1 6 - 2 0 1 7 BIVERKAN? I N D I K AT I O N ? NJURFUNKTION? Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Målsättningen med rekommendationerna är att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt, undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel. REGIONALA LÄKEMEDEL SRÅDET I UPPSALA-ÖREBROREG IONEN funktion och vård i livets slutskede. Avsnittet om antitrombosbehandling har delats upp i kapitel om antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer samt trombocythämmande behandling vid hjärt-kärlsjukdom. Lathunden kan beställas från [email protected] Lathunden finns även på Läkemedelsavdelningens externa hemsida: www.ltdalarna.se/For-vardpersonal/For-vardpersonal/Lakemedel-i-Dalarna/Lakemedelsbehandling-och-rekommendationer/ Wåra läkemedel Fler favoriter för primärvården FlerNu finns favoriter för primärvården fler nya, kvalitetssäkrade favoritordinationer (”favoriter”) för primärvården till hjälp vid ordination! Favoriter är tidsbesparande vid ordination: Nu finns fler nya, kvalitetssäkrade favoritor• Doser, och resterande indikationer är dinationer (”favoriter”) diabetes, för primärvården till Terapiområdena hud, infektion, neurologi ochbehandlingstider ögon är klara och förifyllda hjälp terapiområden vid ordination! kommer att bli klara inom kort. Prefixet ”PV” i namnet (t.ex. PV- amoxicillin • Barn – olikaatt doser viktintervall etc) talar om att favoriten är kvalitetssäkrad, vilket betyder denför är olika skapad utifrån för terapirekommendationer i Landstinget STRAMA-rekommendationer. Vid val av mixturer Terapiområdena diabetes, gyn, infektion, neuro-Dalarna och läkemedel tas hänsyn till läkemedelsförmånsbeslut och miljöpåverkan. logi och ögon är klara och resterande terapiomFavoriterna hittas lättast såhär: råden kommer att bli klara inom kort. Prefixet Dessa favoriter förvaltas av Läkemedelsavdelningen; ändras vid ny doseringsregim, ny Använd sök-funktionen! Favoriterna är sökbara ”PV” i namnet (t.ex. PV-amoxicillin etc.) talar om terapirekommendation, ändrad förmån, vid avregistrering etc. på substansnamn, vanliga preparatnamn och ofta att favoriten är kvalitetssäkrad, vilket betyder att även på indikation. den är skapad utifrån terapirekommendationer i Favoriter är tidsbesparande vid ordination: Landstinget Dalarna och STRAMA-rekommenDoser, behandlingstider och indikationer är förifyllda Saknas något eller har du andra synpunkter? Hör dationer. Vid val av läkemedel tas hänsyn till Barn – olika doser för olika viktintervall för mixturer av dig till [email protected] läkemedelsförmånsbeslut och miljöpåverkan. Favoriterna hittas lättast såhär: Dessa Använd favoritersök-funktionen! förvaltas av LäkemedelsavdelFavoriterna är sökbara på substansnamn, vanliga preparatnamn och ningen; ändras vid ny doseringsregim, ny terapiofta även på indikation. rekommendation, ändrad förmån, vid avregistrering etc. Saknas något eller har du andra synpunkter? Hör av dig till [email protected] 13 Wåra läkemedel Ombyggnaden av Sjukhusapoteket vid Falu lasarett klar Efter lång väntan är ombyggnaden av tillverkningsavdelningen på Sjukhusapoteket vid Falu lasarett klar! I lokalerna tillverkas sterila läkemedel för patientbundet bruk, till exempel cytostatika och smärtkassetter. Vid besiktning för tre år sedan uppdagades brister i lokalerna för Sjukhusapotekets tillverkningsavdelning och i juni 2015 sattes en omfattande renovering igång. Renoveringen har sedan pågått i flera etapper fram till maj 2016. Lokalerna är nu anpassade till gällande myndighetskrav beträffande hygien och säkerhet. Nya, funktionella och moderna arbetsbänkar har installerats. Flöden inom verksamhetens ytor har förtydligats och omfattande tekniska installationer har installerats och förbättrats. I de nya lokalerna är arbetsmiljön väsentligt förbättrad i fråga om bland annat dagsljusinsläpp, pausytor och arbetsplatser. Krav på validering av de nya tillverkningslokalerna har inneburit många tester av ventilation, ytprovtagning på bänkar, väggar, golv m.m. för att säkerställa att lokalerna uppfyller ställda krav. 351 stycken agarplattor har odlats och analyserats innan allt var godkänt. Den 3 juni återinvigdes lokalerna med inbjudna från läkemedelsavdelningen, berörd vårdpersonal inom landstinget, Landstingsfastigheter och Apoteket, och i lokalerna sker nu full produktion. Full produktion i tillverkningsavdelningens nya lokaler. 14 Invigning med bandklippning. Landstingsstyrelsens ordförande Ingalill Persson (s), klipper bandet och Helena Lyrvall, läkemedelsavdelningen, assisterar. Wåra läkemedel Leveransproblem för Bricanyl oral lösning Cefadroxil 7-pack och Pronaxen suppositorier utträder ur förmånerna På företagens begäran utträder Cefadroxil Sandoz tabletter 1 g, vilket är enda förpackningen med sju tabletter cefadroxil inom förmånerna. Även Pronaxen suppositorier 500 mg 50 st utträder. Det är de enda suppositorierna som innehåller naproxen inom förmånerna. Bricanyl (terbutalin) oral lösning 0,3 mg/ml är slut hos leverantör. Leveranssvårigheterna beräknas fortgå under ca ett halvår framåt. Rekommenderat alternativ är Ventoline (salbutamol) oral lösning 0,4 mg/ml. Vid särskilt behov av just terbutalin finns ett licenspreparat från Spanien att tillgå – Terbasmin (terbutalin) 0,3 mg/ml. Sommar, värme, sol och bad… eller intorkning? Läkemedelskommittén har tagit fram ett nytt dokument om vilka läkemedel som behöver extra uppmärksamhet vid tecken på eller risk för intorkning. Dokumentet hittas via sökvägarna nedan. På Vårdverktyg: läkemedel På ltdalarna.se: www.ltdalarna.se/lakemedel – behandling och rekommendationer 15 Wåra läkemedel Ordinerat av ordförande När det enkla blir det svåra Under året som gått har vi på Läkemedelsavdelningen och Läkemedelskommittén träffat många av sjukvårdens medarbetare och stöttepelare, gamla som nya, i olika sammanhang. Vi har träffat färska AT-läkare, deras chefer och Landstingsledningen och vi ser att den kedja som vi utgör och som patienterna träffar inte alltid är tydlig för var och en som jobbar i den. Vem sitter i början och gör vad och vem ska ordna slutet så att allt är på plats till nästa gång patienten dyker upp? *** I arbetet med säkra ordinationer- ”det tioarmade problemet”- och i möten med läkarna som jobbar på akutmottagningarna hör vi återkommande att man inte har tid och inte hinner att reda ut och dokumentera patientens läkemedel. Uppgiften skickas därför halvlöst till nästa länk i kedjan. *** Hur blev det så? Det enkla har blivit det svåra! När jag rondar på SäBo skriver jag på en ordinationshandling med vanlig penna vilken behandling som ska ges. Sköterskan har samma handling framför sig när hen genomför åtgärden. Det var det enkla. Sedan kommer det svåra. Samma ordination ska föras in i TakeCare för att ett recept ska kunna skapas, eller så ska ordinationen föras in i Pascal. Helt plötsligt har vi tre system för en enkel ordination. De tre systemen måste undersökas när patienten kommer till vården för att patienten ska få rätt behandling och för att eventuella biverkningar ska undvikas. Är det så att bemanningen på akutmottagningarna är dimensionerad efter det första arbetssättet medan arbetsuppgifterna expanderat och inte går att sköta inom den tillgängliga tidsramen? Vi skjuter in oss på IT-systemens brister men vi bör också arbeta för att säkerställa att vår hantering och den tid vi har för uppgiften är korrekt och att dimensioneringen av personal och tid är tillräcklig. Den frågan ska vi undersöka framöver. *** Våra patienter får tillgång till viktiga behandlingar och när vi till exempel följer upp antikoagulationsbehandling är den ”all time high”, alla olika substanser inräknade. Förhoppningsvis ser vi snart effekten av det när det gäller insjuknande i stroke hos patienter med förmaksflimmer. Det har gått fort att öka medvetenheten om behovet av aktiv behandling för att förebygga ett av de mest förödande sjukdomstillstånden. Återinsjuknande i hjärtinfarkt har också minskat avsevärt under en tioårsperiod vilket kan tolkas som att vi hanterar patientens samlade behov av behandling och åtgärder bättre och bättre. *** Vi kommer att få fortsätta att prioritera våra insatser och nu är det dags för en av de högst prioriterade stunderna under året – sommarsemestern! Hur det än blir med väder och överbeläggningar önskar jag att alla prioriterar sig själva och det som skänker glädje, en liten stund varje dag. Det är en stärkande och biverkningsfri ordination! En skön sommar önskar vi er alla! Annika Braman Eriksson Ordförande i Dalarnas Läkemedelskommitté 16