Wåra läkemedel
Rätt läkemedel till
de mest sjuka äldre
Läkemedelsanvändningen hos
äldre har ökat kontinuerligt
under de senaste 20 åren. Detta
är mest påtagligt för äldre i
särskilda boendeformer men
också multisjuka äldre i ordinärt
boende som idag är ordinerade i
medeltal 8-10 olika läkemedel.
Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig
risk för biverkningar och interaktioner. En allvarlig konsekvens
av detta är att en betydande
andel av akuta inläggningar av
äldre på sjukhus idag beror på
läkemedelsrelaterade problem.
Vissa tillstånd hos äldre kan
med framgång behandlas ickefarmakologiskt, t ex. sömnbesvär
eller förstoppning. Teamarbete,
där olika personalkategoriers
professionella kunskap bidrar,
kan komplettera läkarens bedömning och behandlingsförslag.
I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och
Ändringar i terapirekommendationer
och basläkemedel
sid 3
Basläkemedel som
app
sid 5
Nytt från TLV
sid 6
Fortsatt satsning
på att minska antibiotikaanvändningen sid 7
Blodomloppet sid 7
1. Minskad förekomst av
personer över 65 år som
behandlas med minst ett av de
läkemedel man benämner som
olämpliga till äldre
Landsting ”Sammanhållen vård
och omsorg om de mest sjuka
äldre 2012” finns tre prestationsbaserade mål för läkemedel
angivna. 325 miljoner kronor
kommer att fördelas till de län
som i september 2012 har minskat nedanstående tre läkemedelsmått med i medeltal minst
tio procent jämfört med nivån i
september 2011.
• Propiomazin (Propavan)
• Tramadol
• läkemedel med betydande
antikolinerga effekter
- inkontinensläkemedel t ex
Detrusitol, Vesicare
- tricykliska antidepressiva t
ex Tryptizol, Klomipramin
- lugnande, klådstillande t ex
Atarax, Lergigan, Theralen
• bensodiazepiner med lång
halveringstid
- diazepam, flunitrazepam
och nitrazepam
forts nästa sida
Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén
Redaktör: Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen
Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:3, 791 82 Falun
www.ltdalarna.se/lakemedel
Layout: Michael Marklund, informationsavdelningen
Tryck: Tryckcenter, Landstinget Dalarna, Falun
nr 1
2012
Wåra läkemedel
2. Minskad förekomst av D-interaktioner till
personer över 65 år
3. Minskad förekomst av personer över 65 år
med ApoDos som får neuroleptika
• Interaktioner som bedöms vara kliniskt relevanta i SFINX interationsdatabas (används i
Take Care och Janusinfo) och som bör undvikas
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
Äldrekort
I år distribueras
äldrekort
med
ett
tillsammans
terapirekommendationer
och basläkemedel
Det
från Läkemedelskommittén.
är terapigrupp
Esmeralda – äldre
läkemedel
som tagit fram
och
fått äldrekort,
kortet. Har du
eller önskas fler
inte
– beställ från
[email protected].
2
a
or
M
le
n
Le
ks
an
d
lu
n
Fa
vd
a
Äl
ttv
ik
te
r
Rä
Sä
gn
ef
a
Ga
Or
s
rn
a
la
Da
Ri
ke
t
M
al
Bo
rl ä
es
ta
un
gS
Sm
äl
en
ed
je
ba
ck
en
Va
ns
br
o
Lu
dv
ika
He
de
m
or
a
0,0
ng
e
Diagrammet visar
andel av läkemedelsbehandlade
patienter över 65
år med ”olämpliga
läkemedel” i Dalarnas kommuner,
september 2011.
12,0
Av
Andel av patienter >65 år med "olämpliga läkemedel" (%)
Läkemedel som benämns olämpliga till äldre
Användning hos personer över 65 år i Dalarnas kommuner, september 2011
Wåra läkemedel
Ändringar i Terapirekommendationer 2012-2013 och
basläkemedel 2012
Ny version av Terapirekommendationer med
tillhörande Basläkemedel utkom i början av året.
I år är färgen rosa. Materialet utarbetas av Läkemedelskommitténs terapigrupper inom varje
område, av länets egna experter från den specialiserade vården samt i de flesta fall också från
primärvården.
Önskar du fler exemplar, eller har du inte fått
materialet – tag kontakt med läkemedelsavdelningen: [email protected]
Nedan har Elisabeth Kallin, sekreterare i läkemedelskommmittén, kommenterat årets nyheter.
Barn
Terapirekommendationer 2012-2013 innehåller
utökad information om läkemedel till barn.
Det finns”barnavsnitt” i följande kapitel:
• Hudsjukdomar s 35
• Infektionssjukdomar s 41
• Luftvägs- och allergisjukdomar s 64
• Mag- tarmsjukdomar s 82
• Munhålans sjukdomar s 83
• Neurologiska sjukdomar s 86
• Smärta s 100
• Ögonsjukdomar s 107
• Öron- näsa- halssjukdomar s 111
Blod
Folacin finns i ny styrka, 1 mg folsyra per tablett,
som doseras en gång dagligen. Ett avsnitt om
utsättning av B12 och folsyra har tillkommit.
Diabetes
Apidra utgår pga långvarig restsituation under
2011. Humalog och NovoRapid kvarstår som
snabbverkande insulin.
Insuman Basal tillkommer som medellångverkande insulin. En vanlig behandlingsregim
vid typ 2 diabetes är tillägg av basalinsulin till
peroral behandling med metformin. I dessa fall
rekommenderas humant NPH-insulin som ba-
salinsulin givet som endos till kvällen. Prissänkningar på NPH-insulin har genomförts under
2011. Vid nyinsättning av NPH-insulin och om
byte av preparat kan genomföras med bibehållen
säkerhet rekommenderas användning av preparatet med lägst pris.
Långverkande insulinanalog ska endast användas vid återkommande nattlig hypoglykemi eller
vid svårighet att uppnå behandlingsmål som kan
relateras till användning av NPH-insulin eller till
patienter som efter lång duration utvecklat en
klar insulinbrist.
Gynekologi
Neovletta har utgått ur läkemedelsförmånen och
ersätts av Abelonelle, Prionelle och Rigevidon,
vilka alla är likvärdiga preparat. Cerazette har
förlorat patentet och utgår ur läkemedelsförmånen, de generiska produkterna ingår ännu inte
i förmånen. Som akut p-piller rekommenderas i
första hand ellaOne innehållande ulipristal, som
kan tas upp till 5 dygn efter oskyddat samlag.
Det är receptbelagt men ingår inte i förmånen.
Som receptfritt andrahandsalternativ finns NorLevo, ej förmån.
Hjärta Kärl
Losartan och ramipril flyttas till förstahandsalternativ vid hypertoni och hjärtsvikt pga prissänkning. Salures flyttas till andrahandsalternativ vid
hypertoni, där även hydroklortiazid tillkommer.
Vid okomplicerad hypertoni väljs i första hand
en ACE hämmare/ARB eller en kalciumantagonist av dihydropyridintyp. Vid otillräcklig effekt
bör ACE-hämmare kombineras med kalciumantagonist eller tiazid. Vid måttlig eller svår
hypertoni kan man överväga att direkt gå in med
kombination ACE-hämmare/ARB//Ca-antagonist
(alt. ACE-hämmare/ARB//tiazid).
Cardizem Unotard och bisoprolol flyttas till förstahandsalternativ vid ischemisk hjärtsjukdom.
3
Wåra läkemedel
Nitroglycerin resoriblett står med på listan, men
har nu fått stabilitetsproblem. Produkten är
indragen och kommer inte kunna tillhandahållas förrän troligtvis efter sommaren. Tillgängliga
alternativ är sprayerna Glytrin och Nitrolingual.
Samtidigt har också Suscard buckaltabletter försvunnit från listan pga. produktionsproblem.
Hud
Kalcipotriol som enskilt preparat, Daivonex
har avregistrerats. Daivobet som innehåller
kalcipotriol+betametason kvarstår. Ett avsnitt om
Tinea capitis har tillkommit i terapihäftet
Infektioner
lerad med inhalationssteroid i medelhög dos och
vidbehovs-medicinering.
Ett avsnitt om antibiotikabehandling vid bakteriella tarminfektioner har tillkommit. Endast
svår akut enterit (t ex kolitbild med frekventa,
blodiga, slemmiga diarréer och hög feber) ska
behandlas empiriskt med antibiotika. Dessa patienter bör i första hand behandlas peroralt med
ciprofloxacin 500 mg x 2 i fem dygn efter det att
blod- och fecesodling tagits. Patienter som ej kan
ta tabletter erhåller ciprofloxacin intravenöst i
dosen 400 mg x 2.
Pulmicort spray slutade tillverkas 2011 varför
byte till Flutide Evohaler spray rekommenderas.
Flutide spray 50µg motsvarar Pulmicort 100µg.
Då Flutide Evohaler passar mindre bra i Nebunette spacer rekommenderas Vortex spacer, som
passar alla sprayer, vid nyförskrivning. Nebunette fungerar dock och behöver inte bytas.
Vortex 0-2 år nr 732200
Vortex 2-4 år nr 732201
Valaciklovir tillkommer som ett alternativ till
aciklovir, enklare dosering och lågt pris.
Luftvägar Allergi
Många faktorer avgör vilket inhalationssystem
som ska väljas för den enskilde patienten. Vid
välfungerande behandling behöver ingen ändring göras.
Ny på listan är pulverinhalator Novolizer, som
valts för att lyckad inhalation bekräftas, vilket
minskar risken för handhavandefel. Liksom
Easyhalern fungerar den även vid lägre inandningsflöde. Vid förskrivning av Novolizer måste
två recept skrivas, ett för inhalator och ett för
refillkassetter. Inhalatorn håller ett år.
Ventilastin – salbutamol
Novopulmon – budesonid
Formatris - formoterol
Observera att kombinationsbehandling endast
ska användas om patienten inte är välkontrol-
4
Mage - Tarm
Ett avsnitt om obstipation hos barn har tillkommit.
Movicol tillkommer som andrahandsalternativ,
kan ges vid grav förstoppning och fekalom.
Neurologi
Ett avsnitt om epilepsi hos barn och ungdomar
ingår nu.
Pramipexol generika ersätter Sifrol
Psykiatri
Innehållet är helt omarbetat. Lyrica (pregabalin)
är kliniskt svåranvänt med varierande effekt, en
hel del biverkningar och missbruksrisk. Rekommenderas ej.
Olanzapin generika ersätter Zyprexa.
Ögon
Zovirax ersätter Geavir ögonsalva som ej längre
tillhandahålls.
Wåra läkemedel
Basläkemedel som app
Nu finns Läkemedelskommitténs Basläkemedel, förteckningen över rekommenderade preparat, som nedladdningsbar
applikation till iPhone.
Detta är ytterligare ett sätt att nå ut med rekommendationerna
och göra dem tillgängliga för förskrivare. Sedan tidigare
finns Basläkemedel i tryckt form och på Internet. Den första
versionen kommer att utvärderas för att om den används och
uppskattas också utvecklas vidare för andra smartphones.
Applikationen kan kostnadsfritt hämtas via App Store (sök på
Basläkemedel).
Vid tekniska frågor rörande applikationen var god kontakta
Medsys Sverige ([email protected]).
Nitroglycerin Recip indraget
på grund av stabilitetsproblem
Kärlkrampsmedicinen Nitroglycerin Recip
drogs i slutet av april in från marknaden på
grund av kvalitetsproblem. Läkemedlet beräknas vara indraget under cirka 4 månader.
Tillgängliga alternativ av snabbverkande
nitroglycerin är nitroglycerinsprayerna Glytrin
eller Nitrolingual. Det är viktigt att patienterna
får god information om hur produkterna ska
användas.
(Läkemedelsverket 27 april 2012)
5
Wåra läkemedel
Nytt från
Lyrica har begränsad subvention vid GAD och
neuropatisk smärta
Från och med den 1 april 2012 är subventionen
för Lyrica (pregabalin) begränsad vid neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom
(GAD). TLV bedömer att Lyrica inte är ett kostnadseffektivt förstahandsalternativ vid dessa
indikationer. Vid epilepsi kvarstår subventionen
utan begränsning.
Insulinpumpar kommer inte längre ingå i förmånssystemet
TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
har beslutat att insulinpumpar inte ska ingå i
läkemedelsförmånerna. Insulinpumparna har
en garantitid på fyra år, vilket är en alltför lång
livslängd för att de ska kunna betraktas som
förbrukningsartiklar. Besluten träder i kraft 1
december 2013. Landstingen kommer att fortsätta
tillhandahålla insulinpumpar till patienter med
diabetes. Genom en mer rationell hantering hoppas man också att fler patienter ska få tillgång till
dessa produkter.
Oxikodon kvar i högkostnadsskyddet men
morfin bör användas i första hand
Förra året startade TLV en omprövning av alla
läkemedel som innehåller oxikodon. Bakgrunden
till omprövningen var att substansen oxikodon,
som inte är en innovation utan har funnits sedan
början av 1900-talet, kostade långt mer än morfin. TLV bedömer att oxikodon och morfin är effektmässigt likvärdiga på patientgruppsnivå och
därmed finns det i princip ingen anledning för
priserna att skilja sig åt. Morfin bör användas i
första hand eftersom effekten är likvärdig samtidigt som priset är lägre även efter prissänkning
på oxikodon.
Av patientsäkerhetsskäl rekommenderas morfin, eller Dolcontin som långverkande, i Dalarna. Samma
opioid bör användas som basbehandling i länet, för
dosekvivalens och igenkänning av alla som hanterar
läkemedlet i hela kedjan från ordinatör till patient.
6
Vid neuropatisk smärta ska Lyrica bara ges med
subvention till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin.
Vid generaliserat ångestsyndrom ska Lyrica
endast ges med subvention till de patienter som
inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI
eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av
medicinska skäl, till exempel på grund av kontraindikationer.
Ur FASS om Lyrica: Fall av missbruk har rapporterats. Försiktighet bör iakttas hos patienter med
tidigare missbruksproblem och patienten bör följas
upp för symtom av pregabalin-missbruk.
Malariaprofylax ingår inte längre i
högkostnadsskyddet
Under en övergångsperiod till nuvarande lagstiftning har läkemedel för profylaktisk behandling mot malaria ingått i högkostnadsskyddet.
TLV bedömer att utlandsprofylax inte tillhör
sådana prioriterade åtgärder inom hälso- och
sjukvården som bör finansieras med offentliga
medel. Därför har TLV beslutat att malariaprofylax inte längre ska ingå i högkostnadsskyddet
från den 1 mars 2012. För andra indikationer ska
läkemedlen Lariam, Malarone och Klorokinfosfat
Recip dock fortsatt vara subventionerade.
Wåra läkemedel
Rapportering av läkemedelsbiverkningar
Information sammanställd av Läkemedelsverkets enhet för farmakovigilans
2012 SKER VIKTIGA FÖRÄNDRINGAR I SYSTEMET FÖR RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR.
Rapportering från hälso- och sjukvård
Hittills har biverkningsrapportering från sjukvården skett via en första bearbetning vid Läkemedelsverkets sex regionala biverkningscentra
lokaliserade vid universitetssjukhus. Under
första halvåret 2012 kommer denna rapportering
successivt att centraliseras för att efter halvårsskiftet helt hanteras vid Läkemedelsverkets Farmakovigilansenhet i Uppsala där övervakningen
av alla inrapporterade läkemedelsbiverkningar
redan sker och där svenska biverkningsdatabaserna sedan länge är lokaliserade.
Ny adress för biverkningsrapportering
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Telefon: 018 – 17 46 00
Telefax: 018 – 54 85 66
E-post: [email protected]
Det finns möjlighet att rapportera via elektronisk blankett på Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se och under de närmaste
åren kommer möjligheten till direktrapportering via journaldatabaser,
vilket redan nu är möjligt på vissa håll, att byggas ut.
Uppdaterad information om förändringarna inklusive förändringar i gällande nationellt och sameuropeiskt regelverk kommer att återfinnas på
Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se.
7
Wåra läkemedel
Fortsatt satsning på att minska
antibiotikaförskrivningen
Staten och SKL fortsätter med patientsäkerhetssatsningen även för 2012. Landstinget måste
uppfylla 4 grundkrav för att kunna få del av
den prestationsbaserade ersättningen (upprätta
patientsäkerhetsberättelse, införa NPÖ (nationell
patientöversikt), påbörja införandet av Infektionsverktyget och strukturerad journalgranskning).
100 miljoner kronor delas ut inom 5 olika områden. Ett av områdena gäller antibiotika där
vi skall visa att vi verkar för ökad följsamhet
till lokala behandlingsrekommendationer samt
minskar förskrivningen med minst 10 % av mellanskillnaden mellan den nivå vi var på föregående år och det långsiktiga målet 250 recept/1000
invånare och år. Det innebär att vi skall minska
från 313 recept/1000 invånare och år till 307
recept/1000 invånare och år.
Blodomloppet 2012
Vid årsskiftet såg det bra ut men under februari,
mars och april har vi ökat förskrivningen och det
mer än flera av de närliggande landstingen. Den
kumulativa försäljningen oktober 2011 - april
2012 visar att 7 län minskat sin antibiotikaförbrukning eller ligger på samma nivå som året
innan. Vi har tyvärr ökat!
Det gäller för alla läkare att fortsätta reflektera
över den egna förskrivningen. För verksamhetschefer på högförskrivande enheter kan det vara
bra att ta ut förskrivardata för varje läkare och ge
återkoppling.
Hoppas att siffrorna från maj månad kommer att
visa att vi åter minskar vår antibiotikaanvändning och att vi på nytt når målet till 1 oktober.
Astrid Danielsson, biträdande hygienläkare,
Strama Dalarna
Läkemedelsavdelningen ställde upp med ett lag i årets upplaga av Blodomloppet i Borlänge, 28 maj
2012. Här är lag ”Frisk utan antibiotika” samlat före start (stående, fr v: Cecilia Endrell, Sabine Mührer,
Annika Braman Eriksson och Anna Lindblad. Sittande, fr v: Malin Österberg och Maria Gradén.
8
Wåra läkemedel
Apoteket Farmaci levererar
vidare
Beställning av läkemedel i
Raindance
Apoteket Farmaci vann upphandling av tjänster för läkemedelsförsörjning i Landstinget
Dalarna.
En förändring i läkemedelsförsörjningen är
att beställning av läkemedel kommer ske via
Landstingets eget inköpssystem, Raindance.
Upphandlingen har nyligen avslutats. Det gäller
både leveranser av läkemedel till vårdenheter i
länet och vissa tjänster såsom kvalitetsgranskning. Som enda anbudsgivare vann Apoteket
Farmaci upphandlingen, vilket innebär att vi
bygger vidare på befintligt samarbete. Det nya
avtalet träder i kraft 1 januari 2013 och gäller i 3
år med möjlighet till förlängning med upp till 2
år. Läkemedelsavdelningen ansvarar för att leda
arbetet med implementeringen av det nya avtalet.
Beställning i Raindance kommer att innebära införande av nettopriser (upphandlade priser från
läkemedelsföretagen) direkt, istället för rabatter
i efterhand som idag. Detta innebär att det blir
lättare att jämföra priser mellan olika produkter.
Idag beställs läkemedel via Apotekets system
WebbAbest.
Pilotinförande av Raindance har redan startat på
några beställande enheter. Arbetet med införandet och utbildning av beställare fortsätter under
hösten.
Helena Lyrvall
Avd. chef läkemedelsavdelningen
Nytt jobb?
– En informationsläkare sökes till läkemedelsavdelningen
– En primärvårdsläkare sökes till terapigrupp Gastro
Intresserad?
Kontakta Annika Braman Eriksson,
ordförande i Läkemedelskommittén
9
Wåra läkemedel
Ordinerat av ordförande
Det är en kall sommar som har startat, vackert
med lång blomning men inte inbjudande när
det gäller bad eller fika på trappen. Vi kan bara
hoppas på soligare prognoser när vi nu går in i
semestertider.
...
Våren har inneburit mycket arbete med förändringar av våra IT-system, TakeCare och nu
Pascal. Det är inte smärtfritt men förbättringar
anas för framtiden. Båda systemen syftar till
att ge alla i vården tillgång till en samlad och
gemensam läkemedelslista, aktuell och med
historik. Bakgrunden är kunskap om att de olika
uppgifter som florerar i läkemedelslistor från
olika källor leder till felmedicinering i alltför stor
utsträckning. Till hösten väntas en ny SOSFS som
reglerar läkemedelshantering och i den kommer
bland annat vårdens arbete med att säkerställa
patientens faktiska läkemedelsanvändning att
regleras och beskrivas. Gemensamma läkemedelslistor blir då ett nödvändigt hjälpmedel.
Det kommer att ta ytterligare tid innan samtliga
vårdcentraler finns med i TakeCare, troligen inte
förrän vid slutet av 2013 som det ser ut just nu.
...
Ytterligare kvalitetsfrågor vad gäller läkemedelsförskrivning och användning belyses i de
nationella satsningarna på förbättrad vård för de
mest sjuka äldre samt i arbetet att minska antibiotikaanvändning.
Projektet kring de äldre är fortfarande i startfas
men vi har sett att när det gäller det som kallas
”olämpliga läkemedel” till äldre har vi en stor
förskrivning av Atarax, Lergigan och Theralen
i jämförelser med andra landsting. En möjlig
förklaring är att vi lärt av psykiatrins försiktighet med benzodiazepiner och kopierat det till en
åldersgrupp som av fysiologiska skäl- hjärnans
åldrande- löper risk att förlora kognitiva förmå-
10
gor. Tramadol är också klassat som olämpligt
men det vet redan de flesta som arbetar med
äldre och förskrivningen är måttlig. Målet för att
få pengar från staten är att vi under perioden juliseptember 2012 har 10% minskning av förskrivningen av samtliga ”olämpliga” i jämförelser
med samma period 2011. Just nu ligger vi på -2%.
Förra året var vi framgångsrika i att minska
antibiotika men den gångna vintern har varit en
utmaning på många håll med utbrott av mykoplasma, influensa och scharlakansfeber. Det gör att
vi just nu befinner oss en bit från målet 307 antibiotikarecept/ 1000 invånare. Efter maj månad
ligger vi på 315. Erfarenheten från förra året var
att behovet av behandling var lägre under sommarmånaderna så möjligheten finns fortfarande
att nå de välbehövliga miljoner som betalas ut
om vi når målet.
...
Diabetes är ett annat stort område som berör
många av oss och som kommer att få en egen
satsning i höst. Det blir ett intressant och spännande helhetsgrepp som berör alla ingående
faktorer i en bra vård, från pedagogik till kost,
motion, läkemedel och hjälpmedel. Det är bra
att vårdens innehåll får egna utvecklingsprocesser och att det får ta tid och resurser för att så
småningom ge ett bra resultat tillbaka till våra
patienter och oss!
...
Läkemedelsavdelningen och Läkemedelskommittén tar nu sikte mot hängmattan igen!
Ordinationen är stående från förra året 1 timme
3 gånger i veckan, i viloläge under trädkronorna
under semestern! Förhoppningsvis utan regnkappa och stövlar! Ha en skön sommar!
Annika Braman Eriksson
Ordförande Läkemedelskommittén Dalarna
