Dokumentnamn: Sida: 1 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL) Måltids- och nutritionsarbete Dokumentnamn: Sida: 2 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Innehållsförteckning Innehållsförteckning ................................................................................................................... 2 Inledning..................................................................................................................................... 3 Övergripande ansvar .................................................................................................................. 4 Utförare som livsmedelsföretagare ........................................................................................ 4 Kunskap och kompetens för måltids och nutritionsarbete ..................................................... 4 Skriftliga rutiner för måltids och nutritionsarbete .................................................................. 4 Kvalitetssäkrad mat ................................................................................................................ 4 Kvalitetssäkrade måltider ....................................................................................................... 5 Varmhållning av färdiglagad mat ........................................................................................... 5 Uppvärmning av färdiglagad mat i ugn.................................................................................. 5 Obligatoriskt nutritionsarbete ..................................................................................................... 6 Kvalitetssäkrat nutritionsarbete enligt Nutritionsvårdsprocessen .......................................... 6 Riskidentifiering och riskbedömning ................................................................................. 6 Utredning ............................................................................................................................ 6 Förebyggande och behandlande åtgärder ........................................................................... 6 Dokumentation ................................................................................................................... 7 Uppföljning ........................................................................................................................ 7 Information och informationsöverföring ............................................................................ 7 Grundläggande nutritionsarbete, obligatoriska åtgärder ........................................................ 7 Mat och läkemedel ................................................................................................................. 8 Måltider ...................................................................................................................................... 9 Måltidsordning och nattfasta .................................................................................................. 9 Frukost .................................................................................................................................. 10 Mellanmål............................................................................................................................. 11 Lunch och middag ................................................................................................................ 11 Dryck .................................................................................................................................... 12 Måltidsarbete ........................................................................................................................ 12 Koster, konsistenser, tillägg och tillskott ................................................................................. 13 Ansvar för olika yrkeskategorier .............................................................................................. 15 Liten ordlista ............................................................................................................................ 17 Dokumentnamn: Sida: 3 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Inledning Kvalitetskrav för måltids- och nutritionsarbete är en revidering av det Kostprogram som antogs av Omsorgsnämnden 2001-03-14. Kraven på att förebygga och behandla undernäring har under senare år skärpts i samband med att den nya Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011, samt att Socialstyrelsens publicerat nya föreskrifter och allmänna råd inom detta område som gäller från 1 januari 2015. De nya föreskrifterna innebär bland annat krav på systematiskt arbete och fungerande rutiner i måltids och nutritionsarbetet. Att tillgodose de boendes individuella näringsbehov tillhör grundläggande omvårdnadsarbete. Kvalitetskraven vänder sig till utförare med ett tydligt beställarperspektiv. Det är viktigt att personer i särskilt boende upplever måltidsglädje och njutning så långt det är möjligt oavsett omvårdnadsbehov. Dessa två faktorer är en förutsättning för ett tillräckligt näringsintag. Målsättningen är att boende ska uppleva att maten smakar bra och att måltiderna är trevliga stunder i tillvaron. Måltiderna ska ge kroppen bränsle och byggstenar till yttre och inre arbete. Ett tillräckligt intag av mat behövs för att kunna driva kroppens organ, bidra till välmående för bästa möjliga livskvalitet och förebygga ytterligare sjukdom. Men även för att uppnå optimal effekt av läkemedelsbehandling och rehabilitering. Mat är en viktig del av medicinsk behandling. När vanlig mat övergår till att vara en behandling är det viktigt att åtgärderna vilar på vetenskaplig grund och följer nationella styrdokument. Användning av mat och näring för behandling i förebyggande syfte eller sjukdom kallas nutritionsbehandling. Ätsvårigheter inom äldrevård är vanligt. Så vanligt att vi ibland kanske inte ens noterar dem. En svensk studie har visat att upp emot 80% av de äldre på särskilt boende har tugg- och sväljproblem eller äter så pass långsamt att de riskerar att inte få i sig det de behöver. Ätproblem kan medföra undernäring, lunginflammation, sämre sårläkning, för tidig död och fallskador på grund av muskelförlust. Genom att bli mer uppmärksam på de ätsvårigheter som förekommer och ge tidiga insatser för att lindra problemen kan vård och omsorg bli säkrare. Socialstyrelsen skriver i sin vägledning: ”Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömning av risk för undernäring, utredning av orsak till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för omsorgstagaren/patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen.” Efter samråd med Livsmedelsverket har Socialstyrelsen tagit över ansvaret om mat och näring inom vård och omsorg. Östersunds kommun ska följa de nationella föreskrifterna. Underlag: Näring för god vård och omsorg – Socialstyrelsen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) Bra mat i äldreomsorgen – Livsmedelsverket Undernäring åtgärder att förebygga - SKL Geriatrisk nutrition – G Faxen Irving, B Karlström, E Rothenberg Konsistensguide – Findus www.vardhandboken.se/nutrition Dokumentnamn: Sida: 4 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Övergripande ansvar Utförare som livsmedelsföretagare Ett system ska vara upprättat för livsmedelssäkerhet och redlighet. I kommunal verksamhet är Vård- och omsorgsnämnden (VON) livsmedelsföretagare. Som sådan ansvarar VON för att verksamheten följer livsmedelslagstiftningen. När VON tecknar avtal med utförare övergår ansvaret som livsmedelsföretagare i utförarens regi. I ansvaret ingår att utföraren ska ha de lagkunskaper som krävs. Samtliga gällande lagar, förordningar och regler ska tillämpas. Kunskap och kompetens för måltids och nutritionsarbete Utföraren ansvarar för att medarbetare som är berörda av måltids och nutritionsarbete ska ha den specifika kunskap och kompetens om mat för äldre och sjuka som erfordras för att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Se "Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre", SOSFS 2011:12 Personer som bor i särskilt boende ska få sakkunnig, omsorgsfull vård och omvårdnad som uppfyller kvalitetskraven oavsett av vem eller när insatserna utförs Oavsett yrkesroll har alla ett gemensamt ansvar för att förebygga undernäring. Arbetet ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet Skriftliga rutiner för måltids och nutritionsarbete På enheten ska finnas skriftliga rutiner och riktlinjer för måltids- och nutritionsarbete som alla känner till och följer. Rutinerna ska direkt kunna visas upp för uppdragsgivaren när så erfordras. I rutinerna ska framgå: hur den enskildes delaktighet och inflytande över måltidssituationen säkerställs behovet av social samvaro under måltiderna säkerställs hur måltidsarbetet ska genomföras; planering, genomförande, efterarbete, antingen de boende väljer att äta för sig själv eller i sällskap med andra, kvaliteten ska vara densamma oavsett vem som arbetar hur rekommenderad måltidsordning säkerställs, se tabell under rubriken "Måltider" hur en nattfasta på högst 11 timmar säkerställs hur vikarier och nyanställda introduceras i måltidsarbetet hur kall mat värms med bibehållen kvalitet oavsett vem som arbetar hur behovet av måltidsstöd säkerställs vid samtliga dygnets måltider hur individuella näringsbehov tillgodoses under dygnet Kvalitetssäkrad mat Med kvalitetssäkrad mat menas hela kvalitetskedjan från livsmedelsproducent till tallrik. Kvalitetskedjan ska garanteras av utföraren. I kvalitetskedjan ingår kunskap om livsmedlens ursprung, användning, hantering, distribution, tillagning, egenkontroll, hygienhantering och servering. Allt för att hindra matförgiftning eller annan matrelaterad skada. Dokumentnamn: Sida: 5 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Kvalitetssäkrade måltider - Utföraren ska anpassa måltiderna efter individuella önskemål, behov och förmågor. - Etisk, kulturell och andlig bakgrund ska beaktas. - Hur boende är med och påverkar sin mat/måltidssituation ska framgå i genomförandeplanen. - De boende ska må bra av maten och vara nöjda med sina måltider. - Utföraren ska säkerställa att individuella behov av mat och dryck över dygnet tillgodoses och skapa måltider i lugn, trivsam och värdig måltidsmiljö med ett empatiskt bemötande. - De boende ska kunna påverka valet av mat och dryck även under natten. - Utföraren ska planera så att inte täta måltider och lång nattfasta äventyrar boendes hälsa. - Personer som behöver hjälp att äta ska bemötas respektfullt och få hjälp av kompetent och kunnig personal i lugn och ro vid alla dygnets måltider. - Personal ska sitta med vid borden under måltid för att uppmärksamma behov av annan kost eller konsistens/stöd/stöttning och social samvaro. - Bedömning av måltidsstöd ska ske i samverkan med arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. - Behov och önskemål ska på bästa sätt tillgodoses för att uppnå god livskvalitet, förebygga ytterligare ohälsa och bibehålla funktioner så långt det är möjligt, oavsett behov av näringstillförsel. - Måltidsmiljön ska utformas för att vara så hemlik som möjligt. - Nödvändiga äthjälpmedel ska finnas på varje avdelning t.ex. bestick, pip- och näsmuggar, pet-i-mot-kanter/tallrikar, ergonomiska stolar för personalens arbete att mata etc. Varmhållning av färdiglagad mat - Varmhållning ska hållas kort på enheten, under två timmar totalt, för att inte tappa viktiga näringsämnen. Uppvärmning av färdiglagad mat i ugn - Maträtten ska ställas in i en varm ugn vid uppvärmning. - Värmning av färdiglagad mat ska gå relativt snabbt, högst en timme i ugn, skilj på varmhållning och uppvärmning. - Vid uppvärmning i ugn av färdiglagad mat ska en mall/lathund användas. Tid och temperatur ska anpassas efter maträtten så den inte värms sönder. Då alla ugnar är olika går det inte att rekommendera någon exakt temperatur eller tid, därför behövs en mall/lathund. För exempel på lathund, se bilaga 2a och 2b. Det kök som levererar maten kan hjälpa till med en lathund där aktuella rätter finns uppräknade. - Alla avdelningar som värmer kall mat ska dokumentera hur länge och vid vilken temperatur rätterna behöver värmas i den lokala ugnen för att komma upp i en kärntemperatur, i den tjockaste delen, på 70 grader med ett bra resultat; maten ska se aptitlig ut efter värmning. När alla maträtters uppvärmningstid är dokumenterade är det bara att följa mallen och vid behov, t.ex. byte av ugn, korrigera tid eller temperatur för bästa resultat. - Alla som arbetar på avdelningen ska kunna värma mat på ett säkert sätt. Efter värmning kontrolleras alltid att temperaturen verkligen kommit upp i 70 grader för att undvika ev. bakterietillväxt. Maten ska givetvis inte stoppas i munnen vid hög temperatur. Dokumentnamn: Sida: 6 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Obligatoriskt nutritionsarbete Kvalitetssäkrat nutritionsarbete enligt Nutritionsvårdsprocessen - Alla kost och nutritionsinsatser oavsett orsak ska vara fattade utifrån goda underlag i enighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och dokumenteras enligt patientdatalagen. - Rekommenderat BMI för äldre än 70 år är 24-29. - Undernäring ska alltid utredas och handläggas enligt Nutritionsvårdsprocessen. Att finna personer med tugg och sväljsvårigheter, undervikt, manifest undernäring eller risk för, är av stor betydelse för att kunna sätta in åtgärder. - För att fastställa individuella behov och risker enligt nutritionsvårdsprocessen, se Vårdhandboken/nutrition. - För patientsäkerhet och kostnadseffektivitet ska nutritionsbehandling vid undernäring ske enligt bedömning och underlag i samråd med sjukhusets dietistmottagning. - Enheten är skyldig att tillgodose näringsbehov oavsett behovsordination eller form av näringstillförsel, t.ex. E-kost, kosttillägg eller via sond. Riskidentifiering och riskbedömning Alla boende ska riskbedömas vid inflyttning enligt "Rutin för att förebygga och behandla undernäringstillstånd". Utredning En strukturerad utredning av boende som bedöms ha risk för undernäring ska göras, bakomliggande medicinska diagnoser och omvårdnadsorsaker ska identifieras. Förebyggande och behandlande åtgärder Alla åtgärder som syftar till att förebygga och behandla undernäring ska vara evidensbaserade. Ordinerad behandling och nutritionsinsatser genomförs enligt remissvar. Upprepad bedömning av risk för undernäring så snart personens tillstånd förändras. Dokumentnamn: Sida: 7 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Dokumentation Riskbedömning, utredning, förebyggande och behandlande åtgärder och resultat ska journalföras enligt patientdatalagen. En korrekt dokumentation är viktig för patientsäkerheten, en förutsättning för att kunna kvalitetssäkra tillämpade åtgärder. Uppföljning Insatta åtgärder ska följas upp kontinuerligt. Information och informationsöverföring Personer på särskilt boende och deras anhöriga ska vara delaktiga i vården. I dialog förklaras och diskuteras risker och åtgärder för att förhindra uppkomsten av och för att behandla undernäring. Det är viktigt att all personal är lyhörd för individuella behov och önskemål och att den boende medverkar i de aktuella åtgärderna. Förutsättningen för ett gott resultat är att personen accepterar de förebyggande och behandlande åtgärderna. Annan vårdgivare meddelas skriftligt om pågående nutritionsbehandling så att rätt information ges när boende lämnar kommunalt ansvar. Vården ska dokumentera i omvårdnadsepikris eller medicinsk epikris. Grundläggande nutritionsarbete, obligatoriska åtgärder Särskilda boendeformer enligt SoL ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Grundläggande nutritionsarbete innebär följande: Riskbedömning/nutritionsscreening enligt rutin Näringsberäknat behov och intag av - Energi - Protein Ordination av grundkost enligt behovsberäkning och riskbedömning - A-kost (Allmänkost) - E-kost (Energi och proteintät kost) - SNR-kost (Svenska Näringsrekommendationer) Ordination av specialprodukter vid behov utifrån goda underlag Konsistensanpassning av mat vid behov (även frukost, mellanmål och tillbehör) Anpassad mat utifrån överkänslighet och allergi Ordination av kosttillägg vid behov utifrån goda underlag Jämn måltidsfördelning över dygnet Förutsättningar för en begränsad nattfasta Utprovning/ordination av lämpliga hjälpmedel och sittställning Uppläggning och servering för att främja ätandet Matning via sond vid behov (mängd, sort, matningshastighet och klockslag) Handledning av omvårdnadspersonal i nutritionsfrågor och behandling Uppföljning och utvärdering av insatta nutritionsåtgärder Dokumentnamn: Sida: 8 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Mat och läkemedel - Socialstyrelsen betonar vikten av att alltid bedöma alternativ behandling innan läkemedel ordineras, t.ex. fiberrika livsmedel/laxermedel. - Sjuksköterskan ska samverka med läkaren genom att alltid överväga om mat kan förebygga ohälsa och/eller ge önskad effekt innan läkaren ordinerar läkemedel. - Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, i teamet läkare-sjuksköterska-kontaktman, har ansvar för att läkaren uppmärksammas på förändringar i hälsotillstånd som kan ha orsakats av läkemedel, t.ex. muntorrhet, illamående, förstoppning, nedsatt vakenhetsgrad (som kan medföra fara i sväljprocessen) för eventuellt byte av läkemedel. Dokumentnamn: Sida: 9 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Måltider Måltider i särskilt boende fyller flera samtidiga funktioner: - gemenskap - indelning av dagen - upplevelse för alla bevarade sinnen - källa till vätska och näring - medicinsk behandling Nedan. Måltidsordning för jämn fördelning av energi över dygnet. Påbörjas mellan Måltid Procent av dagsintaget 00.00 – 07.00* Nattmål/förfrukost 5 – 15/st 100-300kcal 07.00 – 08.30 Frukost 15 – 20 320-430kcal 10.00 – 10.30** Mellanmål 10 – 15 210-320kcal 12.00 – 13.00 Lunch 20 – 25 430-540kcal 14.00 – 15.00 Mellanmål 10 – 15 210-320kcal 17.00 – 18.30 Middag 20 – 25 430-540kcal 20.00 – 22.00 Mellanmål 10 – 20 210-430kcal *) för de som önskar/behöver **) kan serveras som förfrukost i de fall mellanmålet inte hinns med på förmiddagen Måltidsordning och nattfasta Måltiderna ska spridas ut över en så stor del av den vakna delen av dygnet som det är praktiskt möjligt. Spridning är avgörande för att boende ska orka äta. Personer med nedsatt aptit och förmåga kan inte täcka sitt energibehov om måltiderna serveras för tätt, under kontorstid. Se rekommenderad måltidsordning i ovanstående tabell. - Om frukost eller lunch serveras sent ska resten av måltiderna senareläggas så de inte hamnar för tätt. När t.ex. lunchen serveras klockan 13.00 ska middag serveras 18.00 eller senare. Minst fyra timmar behöver gå mellan frukost och lunch, fem timmar mellan lunch och middag så att tarmens arbete hinner med och boende hinner bli hungriga igen. En vanlig orsak till minimala portioner, matleda eller att maten inte smakar är att måltiderna kommer för tätt. Konsekvenser blir trötthet, viktnedgång och så småningom undernäring. - Mat ska serveras vid minst sex tillfällen utspridda under dygnet - inte bara erbjudas. Frukost, lunch, middag och tre mellanmål. Personer i hög ålder har lättare att äta flera mindre måltider. - Måltiderna ska komponeras på ett sådant sätt att de boende har bästa möjliga förutsättning att orka äta dem under dygnet. Nattmål och/eller ett tidigt morgonmål kan behövas utöver tre mellanmål för att uppnå det beräknade energibehovet. - Mellanmålen ska betraktas lika viktiga som den lagade maten. Minst hälften av näringsbehovet ska täckas av frukost och mellanmål enligt Socialstyrelsen. Mellanmål ska ge 30-50 procent av dagsintaget. Beroende på att äldre och sjuka klarar av små portioner i taget. - Lunch och middag ska ge 20-25 procent vardera av dagens energi och näringsintag. Är portionerna mycket små kan flera än tre mellanmål behövas och/eller berikning av maten. Dokumentnamn: Sida: 10 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 - Nattmål serveras enligt önskemål eller ordination. Personer som ofta vaknar kan vara hungriga utan att kunna förmedla känslan och ska få tillgång till något att äta även under natten. En fasteperiod på över elva timmar innebär att äldre/sjuka individer riskerar att det livsviktiga blodsockret blir för låg (även icke diabetiker), kroppens muskler och vävnader förbrukas istället. Nattfastan ska därför inte överskrida 10-11 timmar. Se "Nattfasta, fördjupningsmaterial och handledning i arbetet med att förkorta nattfasta på särskilda boenden i Östersunds kommun". - Berikning via mat eller kosttillägg ska beräknas utifrån bedömningsunderlag av sjuksköterska, gärna i samråd med legitimerad dietist. - Personer i behov av att äta vid udda tider ska ges möjlighet att göra det. Önskas något speciellt som inte kan tillgodoses via köket ska boende få hjälp med inhandling. Följande livsmedel ska finnas för variation vid frukost under veckan*: • Mellanmjölk D-vitaminberikad, yoghurt, fil • Gröt, välling, flingor eller müsli • Hårt och mjukt bröd, smörgåsfett ≥70% vitamin D berikat, lättmargarin vid särskilt behov • Pålägg som kaviar, makrill, messmör, mjuk- och hårdost, medvurst, bredbar leverpastej • Ägg ska serveras tre gånger i veckan, gärna med sill eller annat fiskpålägg • Juice och/eller frukt • Grönsaker t.ex. tomat, gurka eller paprika, inlagd gurka • Tillbehör sylt, smörgåsgurka, socker/sötningsmedel, salt • Kaffe, te, kakao • Produkter för energi- och proteinberikning, t.ex. rapsolja, grädde och proteinpulver, förtjockningsmedel vid konsistensanpassning *) Lämpliga alternativ vid allergi och intolerans Frukost Frukost är ett viktigt mål. Det kan ha gått lång tid sedan de boende åt senast. Frukosträtter är lätta att äta för de flesta. Frukosten kan energi- och/eller proteinberikas till dem som äter små portioner eller har höga behov utan att volymen ökar på tallriken. Morgonpigga personer ska erbjudas förfrukost, dvs. ett tidigt morgonmål i lägenheten när de vaknar. Trötta personer ska erbjudas något i samband med medicinering eller annat omsorgsarbete under morgonen, för att sedan få somna om igen. En vanlig orsak till trötthet är just brist på energi och lågt blodsocker. Förfrukost kan ersätta förmiddagens mellanmål. Följande livsmedel ska finnas för variation vid mellanmål under veckan*: • Smörgås med pålägg, mjuk kaka med t.ex. vaniljsås, vetebröd och kakor, skorpor med smörgåsfett och pålägg • Färsk frukt, gärna som sallad eller konserverad med lite vaniljvisp, glass eller annat som passar till • Fruktsoppa/nyponsoppa/kräm med grädde/mjölk och smörgås till • Yoghurt, glass med rån eller annat tillbehör • Kaffe, te, choklad, mellanmjölk eller juice, filmjölk, välling *) Lämpliga alternativ vid allergi och intolerans Dokumentnamn: Sida: 11 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Mellanmål Minst tre mellanmål ska serveras om dagen, inte bara erbjudas muntligt. För att energibehov ska tillgodoses är det viktigt att det finns tillgång till mellanmål även under andra tider på dygnet. Kaffe med en småkaka; ett kex, rån och liknande räknas inte som ett mellanmål utan behöver förstärkas med något mera för att ge ungefär 200-300 kalorier. Eventuell ordination av kosttillägg ska inte ersätta mellanmålen generellt. Däremot kan näringsdryck serveras utöver ordinarie mellanmål. Smooties, huttar och liknande energiberikning kan passa som komplement till mellanmål eller som förfrukost, de får inte ersätta ordinerad näringsdryck. Tänk på att variera mellanmålen så att de blir omväxlande. Mellanmålen ska tillgodose kroppen med viktiga näringsämnen. Om kaffe med vetebröd och kakor serveras vid ett tillfälle under dagen, passar det bra med en smörgås eller annat vid de övriga. Våfflor, plättar, crêpes, paj, fattiga riddare, varma smörgåsar, omelett, ostkaka kan vara en variation på förslagen ovan. Lunch och middag ska innehålla följande*: • Huvudkomponent t.ex. kött, fisk, fågel, ägg • Bikomponent t.ex. potatis, pasta, ris** • Kokta grönsaker • Råa grönsaker med dressing eller färsk frukt • Tillbehör som passar till maträtten t.ex. sylt, rödbetor, inlagd gurka, senap • Salt och peppar, gärna andra kryddor som Aromat • Bröd och smörgåsfett ≥70% vitamin D berikat, lättmargarin vid särskilt behov • Drycker att dagligen välja bland, se nedan • Efterrätt serveras vid A och E-kost till lunch eller middag t.ex. kräm, soppa, mjuk kaka, fruktsallad, glass med fyllda rån eller färsk/konserverad frukt. E-kost bör om möjligt serveras efterrätt vid både lunch och middag. Vid flytkost ska efterrätt alltid serveras både vid lunch och middag. *) Lämpliga alternativ ska finnas vid allergi och intolerans **) För brukare med rötter i andra kulturer är ris, bulgur eller couscous de viktigaste baslivsmedlen, för dem kan det vara viktigt att detta erbjuds som alternativ till potatis. Lunch och middag - Maten som serveras ska vara god enligt de boende och näringsberäknad enligt nationella rekommendationer för grund- och specialkoster. - Annan konsistens ska stämma med konsistenstrappan enligt nationella rekommendationer. - Ett energi- och näringsintag som motsvarar personens behov ska främjas genom att erbjuda rätt kosttyp, rätt konsistens och rätt livsmedelsval samt serveras vid rätt tidpunkt. För livsmedelsval vid A- och E-kost se bilaga 1. - Maträtterna ska varieras. Maten ska anpassas efter säsong och hänsyn tas till lokala traditioner samt högtider vid planering. - Undvik att servera liknade rätter till lunch och middag t.ex. kött eller fisk två gånger samma dag om så inte önskas av de boende. - Passande tillbehör ska dukas fram. Även om inte favoritmaten serveras alla dar ska tillbehör man är vana vid sedan tidigare finnas, för att på så sätt få sätta en personlig prägel på tallriken efter eget tycke och smak. Tänk på att tillbehör och vanor kan variera stort mellan olika orter i landet. T.ex. serveras ofta lingonsylt till stekt strömming längs östkusten. Mjukt bröd till Dokumentnamn: Sida: 12 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 maten är vanligt i södra Sverige och övriga länder. Rikligt med sås ska serveras eftersom sväljsvårigheter är vanligt vid hög ålder. - Efterrätt ska serveras vid lunchen eller middag vid A- och E-kost för att ge ett extra energitillskott. Genom att byta smak, temperatur och konsistens går det oftast att äta lite mera, vilket är extra viktigt för att täcka energibehov vid dålig aptit. Alla tuggor är viktiga. Efterrätten kan sätta lite guldkant på måltiden. Följande drycker ska erbjudas för variation vid måltider under veckan*: Mellanmjölk D-vitaminberikad och måltidsdryck. Lättöl/Vichyvatten, läskedryck, must, svagdricka bör erbjudas vid helger och andra tillfällen, eller när så behövs, önskas eller passar. Måltidsdrycker kan berikas för att höja energiinnehållet. Undvik lätt/light - generellt är alla kalorier är viktiga. Mellanmjölk kan vid behov berikas med grädde. Klara näringsdrycker serveras vid ordination. Alkoholhaltiga drycker efter önskemål. *) Lämpliga alternativ ska finnas vid allergi och intolerans Dryck Variera bland drycker som ger energi och passar till maträtten, eller vad som önskas. Vid vissa sväljsvårigheter kan kolsyrad dryck som Vichyvatten, lättöl eller läskedryck vara lättare att dricka. Dryck bidrar med energi och fuktar munnen så att maten smakar något. Måltidsarbete Måltidsmiljö och bemötande har stor betydelse för aptit och trivsel under måltiderna. Ljud, ljus, färgsättning och kontraster är särskilt viktigt faktorer att ta hänsyn till när maten presenteras. Five Aspects of Meal Model, är en modell som beskriver fem viktiga aspekter att ha fokus på för att boende ska kunna uppleva nöjdhet och känna sig bekväma under måltiden. Socialstyrelsen rekommenderar att dessa aspekter tillämpas för gott måltidsarbete och ingår i "Öppna jämförelser". För FAMM i praktiken, se bilaga 3, "Riktlinjer för måltidsarbete utifrån FAMM". Dokumentnamn: Sida: 13 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Koster, konsistenser, tillägg och tillskott Kosten ska tillgodose de boendes individuellt beräknade energibehov och förmåga att äta. Val av kost och eventuell konsistensanpassning, tillägg och tillskott enligt behov och underlag. Vid fördjupning se "Näring för god vård och omsorg" Socialstyrelsen. GRUNDKOST, energi- och proteinbehov samt aptit avgör valet av grundkost. A-kost - Allmän kost grundkosten för de flesta äldre och sjuka, ska användas när aptit eller förmåga till fysisk aktivitet påverkas av sjukdom. A-kost är också avsedd för individer som riskerar att utveckla undernäring på grund av För livsmelsval vid A-kost, se sjukdomens påverkan på personens aptit och/eller bilaga 1. näringsbehov Energi- och proteinberikad kost rekommenderas till personer som bedöms vara E-kost undernärda eller i riskzonen för att utveckla undernäring i kombination med dålig aptit, samt till de För livsmelsval vid E-kost, se som inte kan täcka sitt energi- och näringsbehov med bilaga 1. A-kost, fokus läggs på mellanmål och berikning SNR-kost utgår från Svenska lämpar sig till friska, fullt aktiva personer med god näringsrekommendationer aptit och för välnärda personer med sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet eller kräver någon särskild kostbehandling SPECIALKOST ordineras av läkare beroende på medicinskt tillstånd. Kombineras med lämplig grundkost. (Flera specialkoster kan komma ifråga än de vanligast uppräknade nedan.) Fettreducerad kost Fettreducerad kost används främst till individer med Mb Crohn, mesenterialkärlsocklusion (kärlkatastrof), strålskadad tarm, annan skada på tarm och som innebär omfattande diarréer och steatorré (fettrika diarréer) till följd av resektion, skada på nedersta delen av tunntarmen (distala ileum). (OBS! Ej för viktnedgång vid fetma!) Glutenfri kost Vid celiaki och hudsjukdomen dermatitis herpetiformis (blåsbildningar). Mat utan vete, råg, korn och eventuellt havre. Special-havre brukar fungera, men inte alltid. Laktosreducerad kost Diagnostiserad laktosintolerans KMPI Diagnostiserad komjölkproteinallergi Proteinreducerad kost Främst vid kronisk njursvikt utan dialys (OBS! Ordineras av läkare! Svårt täcka behov!) Dialyskost Kronisk njursvikt med dialys (OBS! Ordineras av läkare!) KONSISTENSANPASSNING, ordineras vid tugg- och sväljsvårigheter, förslagsvis av logoped pga. säkerhetsrisker. Vid problem i munhåla, svalg, matstrupe, motorik eller demens kan det vara nödvändigt att erbjuda mat med annan konsistens. Kombineras med A- eller Ekost. Eventuell i kombination med specialkost enligt läkarordination. Hel och delad Normal konsistens, delad i mindre bitar, t.ex. köttfärsrätter, korv Grov paté Luftig, mjuk grovkornig, konsistens som håller ihop som köttfärslimpa Timbal Mjuk, slät sammanhållande, konsistens som omelett Gelé Mjuk och hal, konsistens som vinbärsgelé (Ordineras av läkare vid svårutlöst sväljreflex. Svårt täcka behov!) Flytande Slät och rinnande (OBS! Ordineras av läkare. Svårt täcka behov!) Tjockflytande Slät och trögflytande (OBS! Ordineras av läkare. Svårt täcka behov!) Dokumentnamn: Sida: 14 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 INDIVIDUELLT ANPASSAD KOST, för välbefinnande. Kombineras med grundkost, och eventuell specialkost och/eller annan konsistens. Minuskost (Avvikelser) Vid medicinsk diagnos som allergi, intolerans Önskekost (Egen matsedel) Biverkningar efter medicinsk behandling, t.ex. sår i mun och svalg efter strålbehandling, livsleda Vegetariskkost Trosuppfattning Personliga preferenser och aversioner KOSTTILLÄGG, ska användas som komplement till vanlig kost när den inte räcker till eller fungerar för att tillgodose en persons behov av energi och näringsämnen. t.ex. sondnäring och näringsdrycker (undantaget klara Kompletta kosttillägg näringsdrycker ) Kompletta kosttillägg som är t.ex. produkter med anpassat proteininnehåll vid sjukdomsspecifika trycksår, diabetes, KOL Icke kompletta kosttillägg KOSTTILLSKOTT Vitamin D VÄTSKEREKOMMENDATION 30ml per kilo kroppsvikt och dygn generellt. Dosering/rekommendation enligt individuell medicinsk/omvårdnadsbedömning och ordination. Se vårdhandboken. t.ex. klar näringsdryck och berikningspulver som protein eller kolhydrat Rekommenderat intag av vitamin D har höjts till 20 mikrogram per dag för äldre över 75 år. Hur stor del av intaget som behöver komma från tillskott beror på hur mycket måltiderna ger. Fisk, mellanmjölk, äggula och berikat margarin är förutom solbestrålning av huden de främsta källorna. Äldre som inte exponeras för sol alls eller mycket lite rekommenderas ett tillskott på 10 mikrogram per dag Det kan finnas speciella skäl som kräver ett högre eller lägre vätskeintag. En vanlig orsak till vätskebrist hos äldre är dålig tillgång till vatten. Dryck ska erbjudas regelbundet under dygnet. Uppmuntra till att dricka mellan måltiderna Nedan. Vanlig mat kan täcka behoven. Om den inte täcker behov berikas mat och dryck enligt behovsunderlag. Är det ändå otillräckligt kompletteras med kosttillägg t.ex. näringsdryck. Kost tillägg Berikning Grundkost Dokumentnamn: Sida: 15 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Ansvar för olika yrkeskategorier Personer som bor i särskilt boende har ett eget ansvar att själva tillgodose sitt behov av mat och dryck. I de fall personen inte själv klarar av hela eller delar av näringstillförseln har verksamheten ett ansvar för att behoven tillgodoses och att undernäring eller annan vårdskada förebyggs. Varje kompetens ansvarar för olika specifika delar i måltidsarbetet eller för att ge förutsättningar till att behov tillgodoses. Oavsett yrkesroll har alla ett gemensamt ansvar för att förebygga undernäring. Enhetschef ansvarar för • att kvalitetskraven efterlevs och är väl känd av personal och implementeras på enheten • att boende ska stimuleras till bra matvanor genom att omvårdnadspersonal har rutiner, kompetens och de förutsättningar som behövs för att följa kvalitetskraven • att personal ska ha kunskap om grundkoster, specialkoster och konsistenser samt känna till vad praktiskt måltidsarbetet innebär • att nyanställd personal och vikarier introduceras i kostrelaterade rutiner/måltidsarbete • att se till att måltidsmiljön är trivsam och ombonad, utan buller och störningar för att främja trevnad, socialgemenskap och samtal • att utveckla bristfällig måltidsmiljö för att främja arbets-/matglädje och näringstillstånd, t.ex. genom färgsättning, tapeter, möblemang, textilier, glas och porslin, belysning, förkläden, etc. • att ta del av förekomst av undernäring och initiera till uppföljning av nattfastans längd, måltidsordning, livsmedelsval och att kosttillägg serveras efter ordination • att möjliggöra kostombudens arbete; främja deras och övrig personals kompetensutveckling i mat för äldre och sjuka • att personal som lagar mat får kompetensutveckling i matlagning till äldre och sjuka • att personal har kunskap om livsmedelshygien och att rutiner för säker livsmedelshantering efterlevs • att lathund för uppvärmning av maträtter finns och används på avdelning, se bilaga 2a/2b • en god och genomtänkt egenkontroll, enligt faroanalys och kritiska kontrollpunkter, CCP, så att verksamheten kan garantera säkra livsmedel till boende • att Egenkontrollprogrammet, HACCP, revideras årligen på varje avdelning • att det finns rena arbetskläder tillgängligt för köksarbete, även till boende som vill delta • att rapporterade kost/nutritions-avvikelser åtgärdas och följs upp Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) • ska känna till och följa kvalitetskraven • ansvarar för att grundläggande, kvalitetssäkrat nutritionsarbete genomförs • ansvarar för att alla genomgår en riskbedömning (MNA-SF) vid inflyttning, två gånger om år eller vid förändrad status • har det specifika omvårdnadsansvaret när det gäller de boendes näringstillstånd och är därmed ansvarig för att riskbedömning och utredning utförs enligt "Rutin för att förebygga och behandla undernäringstillstånd" • sköter dokumentation av: screening, näringstillstånd, utredning, kostregistrering, åtgärder och uppföljning i journalen enligt patientdatalagen • identifierar problem med mat och vätskeintag, kontaktar rätt kompetens när så krävs • ska vara uppmärksam på förändringar i nutritionsstatus, kontakta rätt kompetens när så krävs • initierar till kostregistrering som underlag vid remiss till dietistmottagning • ansvarar för att uppgifter avseende de boendes kost, konsistens och nutritionsstatus dokumenteras och vid behov överrapporteras till annan vårdgivare • ordinerar grundkost och eventuell konsistensanpassning ned till och med timbalkost Dokumentnamn: Sida: 16 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 • ansvarar för att ordination av specialkost, gelé- eller flytande konsistenser görs i samråd med läkare, logoped och dietistmottagning utifrån utredningsunderlag • är den som ordinerar behandling med kosttillägg och berikning enligt behovsunderlag • dokumenterar kostordinationer enligt remissvar och instruerar omvårdnadspersonal i de boendes nutritionsbehandling/vårdåtgärder eller korrigeringar i denna • ansvarar för att nutrition betraktas på samma sätt som övrig medicinsk behandling • rapporterar avvikelser för utredning och åtgärd, t.ex. regelbundet utebliven vätska och/eller måltider/mellanmål, felaktig kost, servering av olämpliga sädesslag vid glutenintolerans, felaktig konsistens, lång nattfasta >11h vid risk för undernäring, samt sådant som kunnat/har medfört vårdskada som uttorkning, viktnedgång >5%, undernäring etc. • initierar till mätning av nattfasta minst två gånger per år eller enligt MAS instruktioner Vård och omsorgspersonal • ska följa och arbeta enligt gällande kvalitetskrav • ska följa enhetens rutiner för säker livsmedelshantering och egenkontroll • ska signalera till chef när rutinen inte stämmer med det egna arbetet • ska följa måltidsordning enligt gällande kvalitetskrav och enhetens rutiner för måltidsarbete • ska känna till konsistenser, grund- och specialkoster och veta vad dessa innebär, när de används, och vilka livsmedelsval som ska göras utifrån dessa vid måltiderna för att inte orsaka vårdskada • ska följa ordinationer från OAS eller annan professions remissvar enligt anvisningar • medverka i diskussioner kring boendes näringstillstånd vid vårdplanering • vara uppmärksam på förändringar i ätandet, t.ex. tugg och sväljsvårigheter, avtagande aptit, försämrad ork att äta och delge OAS observerade förändringar för utredning och åtgärd • ska ge individanpassat stöd och motivation; hjälp för att kunna äta och dricka på ett tryggt och säkert sätt i lugn och ro • ska ha kunskap om ordinerade äthjälpmedel och hur dessa används på ett säkert sätt • ska vara behjälplig vid viktrutin och riskbedömning av undernäring, nattfastemätning • underlätta för boende, t.ex. genom att presentera maten, duka inbjudande och funktionellt, att sitta ned vid matbordet under måltiderna för stöd och samvaro • ska bidra till rätt sittställning, äthjälpmedel, stöd, stöttning och uppmuntran så att ätandet sker säkert och tryggt så boende ges förutsättningar att klara av att äta Kontaktman • ska dokumentera sin/sina vårdtagares individuella önskemål vid inflyttning om mat, tidigare måltidsvanor och måltidsordning samt favoritmat, vanliga tillbehör, aversioner, eller annat av betydelse för ätandet t.ex. bön innan måltid, tillsammans med OAS • ska uppdatera dokumentationen då önskemål om livsmedel kan variera över tid • ska vara uppmärksam på sin/sina vårdtagares avvikelser i mat och vätskeintag, eller annan problematik kring mat/ måltider och rapportera till sjuksköterska och/eller enhetschef alternativt annan berörd personalgrupp Kostombud • ska vara en länk mellan utförande kök och enhet/avdelning Arbetsterapeut och Sjukgymnast • har ansvar för utprovning och ordination av lämpliga hjälpmedel och sittställningar som kan underlätta och ge bästa möjliga fysiska förutsättningar för ätandet • instruerar personal vilka hjälpmedel som finns, funktioner och användningsområden Dokumentnamn: Sida: 17 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 Liten ordlista A-kost Allmänkost (enligt Svenska Livsmedelsverket, SLV). A-kost är avsedd för individer som riskerar att utveckla undernäring på grund av sjukdomens påverkan på personens aptit och/eller näringsbehov Berikning Tillsättning av livsmedel eller specifika berikningsmedel i mat och dryck för att öka innehållet av energi, protein, vitaminer och/eller mineralämnen BMI Body Mass Index. Uträkning görs enligt följande formel: vikt i kg/längd x längd i meter Rekommenderat BMI för personer över 70 år är mellan 24-29 E-kost Energi- och proteinrik kost vilket lämpar sig vid undernäring/risk för undernäring. Ekost förutsätter att måltider och drycker ger både energi, protein och vitaminer och mineraler. E-kost kan även innebära att flera berikade mellanmål serveras än vid A-kosten; små, näringstäta måltider ofta (enligt SLV) Enteral nutrition Näringstillförsel direkt via mag-tarmkanalen Konsistensanpassad Kost med en förändrad konsistens, lämplig vid olika tugg och sväljsvårigheter. Exempel är grov paté, timbal, gelé och tunn och tjockflytande kost Kosttillägg Kompletterar ordinarie kost genom att tillgodose behovet av energi och/eller näringsämnen. Exempel är näringsdryck, puddingar och olika energimoduler Kosttyp Sort av kost, exempelvis grundkoster (t.ex. A-, E- och SNR-kost), specialkoster (t.ex. glutenfri) eller mat vid specifika sjukdomstillstånd (t.ex. dialys) Nutrition Näring och/eller näringstillförsel. Den vetenskap som behandlar näringsämnens förekomst, upptag och omsättning i kroppen; maten på tallrik - ätandet - skeende i kroppen Nutritionsscreening (riskbedömning) En enkel och snabb process i syfte att identifiera tecken som är associerade med nutritionsproblem, dvs. identifiera personer med risk för, eller manifest undernäring Nutritionsstöd Kan ske som näringsberikning, kosttillägg, oralt (via munnen), enteral nutrition (via sond) och parenteral nutrition (i blodbanan) Näringsdryck Behandling med flytande kosttillägg som ges efter ordination enligt behov Näringstillstånd Hur näringsbehovet och näringsomsättningen i kroppen överensstämmer med näringsintaget Parenteral nutrition Näringstillförsel direkt via blodbanan Riskbedömning Systematisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa Senior alert Nationellt kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där boende/ Dokumentnamn: Sida: 18 (18) Kvalitetskrav vid särskilda boenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Måltids- och nutritionsarbete Skapad av: Beslutad av: Reviderad den: Birgitta Nilzon, 2015-03-09 VON 2015-03-26, § 23 patienter registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, munhälsa och trycksår. Flera områden kommer att ingå under 2015 Sjukdomsrelaterad undernäring Definieras som ett tillstånd med brist på energi, protein och andra näringsämnen som orsakar mätbara, skadliga effekter på kroppens struktur och funktion och kan leda till komplikationer Sondnäring Näringslösning som ges vid enteral nutrition, ordineras av läkare Specialkost Kost vid specifika sjukdomstillstånd, ordineras av läkare MNA-SF Mini Nutritional Assessment Short Form, en validerad kort screeningmetod för att upptäcka individer med risk för undernäring. MNA är enbart ett screeningverktyg – en metod att identifiera risk för undernäring med. Det är inte ett instrument för diagnostik av individuella problem. Används bl.a. vid registrering i Senior alert SNR-kost Kost för friska, aktiva, vanligen under 70 år, som bygger på Svenska NäringsRekommendationer (enligt SLV) Undernäring (Malnutrition) Brist på eller obalans av energi, protein och/eller andra näringsämnen som orsakar mätbara negativa effekter på vävnader, organ, kroppsstruktur och funktion samt sjukdomsförlopp. Leder obehandlad till för tidig död Vårdskada Med vårdskada avses i Patientsäkerhetslagen lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patienten/den boendes kontakt med hälso- och sjukvården/omsorg