Medicinsk kommentar
Redaktör: Kristina Räf, tel: 08-790 34 75
Jörgen Malmquist, docent i internmedicin, Höllviken ([email protected])
Somatisering – en viktig orsak
till svårbegripliga symtombilder
❙❙ Rubriken innehåller två omdiskuterade begrepp. »Svårbegripliga symtombilder«, i engelska texter oftast kallade »medically unexplained symptoms«, kan kritiseras som oprecist
och alltför mångtydigt. Att en patients symtombild framstår
som svårbegriplig eller oförklarlig kan bero på att läkaren har
gjort en felbedömning eller har bristfällig kunskap; det saknas en pusselbit.
Vidare kan det finnas en kollektiv kunskapsbrist: det som
är svårbegripligt eller oförklarat idag kan komma att bli förklarat av forskningen längre fram.
Det finns emellertid ändå ett behov av en sådan sammanfattande benämning när det gäller symtom som till sin typ är
somatiska men som efter undersökningar inte kan ges någon
förklaring inom den begreppssfären. (Alternativa benämningar som »symtombaserade tillstånd«, »modernitetssjukdomar«, »stressrelaterade syndrom«, »funktionella somatiska syndrom« m fl förekommer.)
Somatisering innebär att psykosociala påfrestningar tar
kroppslig gestalt i form av sjukdomssymtom av somatisk typ,
symtom som inte kan tillskrivas en organisk sjukdom. Följaktligen måste somatisering alltid övervägas som förklaring
till somatiska symtom som framstår som »medically unexplained«. I den allmänna diagnosförteckningen KSH97 finner man somatiseringstillstånd dels i avsnittet »Dissociativa
syndrom«, dels under »Somatoforma syndrom«. Här använder jag termen »somatisering« om processen, och »somatiseringssyndrom« (eller -symtom) om alla former av dess resultat.
Somatisering är som begrepp klart och lättförståeligt, men
dess omfång och betydelse inom medicinsk vetenskap och
sjukvård är omtvistade. Därmed inte sagt att den professionella diskussionen är livlig. Snarare har man hittills haft intrycket att ämnet uppfattas som besvärande och gärna undviks.
Detta ser nu ut att börja ändra sig.
En diskussion av somatisering kräver att vissa närstående
begrepp kommenteras.
Organisk sjukdom
Termen »organisk sjukdom« innebär i grunden att sjukdomen
är förknippad med iakttagbara förändringar, som inflammation, ulceration, nekros, kärlförträngande inlagringar, tumörväxt etc. Begreppet inkluderar också sjukdomar med tydliga
och karakteristiska biokemiska avvikelser, även om några
vävnadsskador inte är påvisbara (som t ex ibland vid diabetes). Framsteg inom medicinsk forskning (mikrobiologi, bio5852
SAMMANFATTAT
Svårbegripliga somatiska sjukdomsbilder beror i
många fall på somatisering, ett begrepp som innebär
att existentiella påfrestningar tar sig uttryck i somatiska symtom som inte kan visas bero på organisk sjukdom.
Somatiseringssyndrom är helt skilt från psykosomatisk sjukdom, ett begrepp som har svag grund och bör
utmönstras.
Förmodad somatisering ställer läkaren inför särskilda
problem, bl a risk för störningar i patient–läkarrelationen.
Somatisering uppfattas inom sjukvårdsprofessionerna ofta som ett kontroversiellt begrepp. Forskning och
professionell diskussion har hittills inte stått i proportion till problemets omfattning. Början till en positiv
förändring kan nu konstateras.
Tema: Svårförståeliga sjukdomar
Se även artiklarna med start
på sidan 5864 i detta nummer.
kemi m m) kan medföra att bedömningen av om en viss symtombild beror på organisk sjukdom eller har annan orsak behöver omprövas.
Funktionell sjukdom
Som kontrastbenämning till »organisk sjukdom« förekommer »funktionell sjukdom«, som alltså avser somatiska symtom utan påvisad organisk sjukdom. Det är i huvudsak synonymt med somatiseringssyndrom. Motsvarande engelska
term är »functional somatic syndromes« [1, 2].
Psykosomatisk sjukdom
Termen »psykosomatisk sjukdom« förväxlas ibland med,
eller används medvetet i stället för, somatiseringssynLäkartidningen ❙ Nr 51–52 ❙ 2001 ❙ Volym 98
Stress
Begreppet »stress« har stor betydelse inom medicinen och har
dessutom fått en stor plats i medierna och i allmänhetens tankevärld. Som Töres Theorell påpekar [4]: Ordet har fått så
många olika betydelser att det nästan blivit svårt att använda.
Den medicinska tankemodellen för stress har sin grund i neuroendokrina »fight–flight–defeat«-reaktioner. Stress har en
roll i uppkomsten av såväl vissa organiska sjukdomar som somatiseringsreaktioner.
Ordet stress har också en viktig kommunikativ funktion.
Det är mycket användbart i kontakten patient–läkare, eftersom det inte bara är välkänt utan också acceptabelt. Ingen reagerar negativt på bedömningen att han eller hon är utsatt för
stress. Det förekommer att läkare rekommenderar kolleger att
undvika »laddade ord av typen psykiskt« och i stället använda »uttryck av typen stress« [5].
»Distress«
»Distress« har kommit in i svensk diagnosterminologi när det
gäller akutsomatiska kristillstånd (fetal distress, respiratorisk
distress). Det skulle vara värdefullt för vårt medicinska språk
om även ordets psykosociala innebörder togs över från engelskspråkig medicin. En ordbok översätter distress till: trångmål, betryck, nödläge, smärta, kval, sorg, bedrövelse, ångest.
Till det kan läggas: besvikelse, bitterhet, vantrivsel och brist
på positiva förväntningar, liksom plågan av att leva ett liv som
är präglat av ensamhet eller konflikter, eller som begränsas av
funktionshinder eller kronisk sjukdom. Distress är alltså ett
begrepp av existentiell innebörd, det gäller hur personen långsiktigt påverkas av hela sin livssituation. Distress och stress
överlappar givetvis något, men begreppen är inte synonyma.
Distressbegreppet har större bredd.
En ledare i British Medical Journal nyligen [6] är ett av
många exempel på hur distress betonas som orsak till symtom.
ILLUSTRATION: SCOTT PICUNKO/GREAT SHOTS
drom. Men de två företeelserna måste hållas isär. Begreppet
»psykosomatisk sjukdom« innebär organisk sjukdom där
psykiska faktorer har en stor roll i uppkomstprocessen och
förloppet. Svagheten är uppenbar: hur definierar och mäter
man en »stor roll«?
Som bl a Jan-Otto Ottosson har påpekat (t ex i en text avsedd för allmänheten [3]) innebär identifikationen av vissa
sjukdomar som psykosomatiska att det skulle finnas sjukdomar där psykiska faktorer inte har någon betydelse, en föreställning som framstår som grundlös. Det svaga begreppsunderlaget, och risken för vilseledande förväxling med somatiseringssyndrom, utgör två goda skäl att helt utmönstra begreppet »psykosomatiska sjukdomar«.
Att en patients
symtombild framstår
som svårbegriplig
eller oförklarlig kan
bero på att läkaren har
gjort en felbedömning
eller har bristfällig
kunskap; det saknas
en pusselbit.
Somatisering: dilemman
En läkare som överväger diagnosen somatiseringssyndrom
har ett antal problem att begrunda, vilket jag har berört utförligare i annat sammanhang [7]. Flertalet patienter upplever
förklaringen negativt, ibland på grund av svårighet att, trots
förklaring, uppfatta skillnaden mellan somatisering och simulering. Risken för feldiagnos (förbisedd organisk sjukdom)
upplevs av läkaren som ett hot och kan föranleda honom eller
henne att låta patienten genomgå ett stort antal undersökningar för att ett antal tänkbara organiska sjukdomar skall kunna
anses uteslutna. Strikta bevis för orsakssambandet distress–
symtom kan inte presenteras; sambandet kan först förväntas
bli klarare med tiden, när (i bästa fall) symtomen går tillbaka
som resultat av en god samtalskontakt, kanske kompletterad
med strukturerad psykoterapi eller andra åtgärder.
Patient–läkarrelationen riskerar att bli särskilt ansträngd
om patienten redan före den första kontakten själv har komLäkartidningen ❙ Nr 51–52 ❙ 2001 ❙ Volym 98
5853
Medicinsk kommentar
Att göra diagnosen somatiseringssyndrom
förstådd och accepterad, och att bibehålla
en god patient–läkarrelation som sedan
avslutas inom rimlig tid, kan vara en svår
uppgift. Det kan vara tilltalande för läkaren
att välja andra vägar: markera ett visst
stöd för att utpekade miljöfaktorer är av
vikt och för att symtombilden beror på
somatisk sjukdom, utföra blodanalyser
och andra undersökningar emellanåt
under den fortsatta kontakten samt remittera till behandlingsförsök i form av sjukgymnastik m m. De existentiella problemen
får då behålla sin medicinska förklädnad –
en diskutabel lösning.
mit fram till en viss diagnos. Om patienten dessutom har utvecklat en attribuering, dvs anser sig veta att symtomen har
en bestämd orsak (t ex skadlig inomhusluft eller elektromagnetiska fält), kan han eller hon bli utsatt för två ifrågasättanden från läkarens sida. Båda kan uppleva situationen som ett
avvikande från läkarens typiska yrkesroll: att stå på patientens
sida. Om läkaren vidare ifrågasätter patientens uppfattning att
symtomen medför nedsatt arbetsförmåga finns ett tredje konfliktämne.
Patienten tar vidare ofta stöd i beskrivningar och uttalanden från stödföreningar. Deras ofta omfångsrika informationsmaterial i tryck och på Internet tar regelmässigt avstånd
från somatiseringsmekanismer och framhäver i stället forskningsresultat som kan uppfattas visa att syndromet utgör en
organisk sjukdom. Namnfrågan har stor betydelse: namn som
anger organisk sjukdom föredras av patienterna och deras organisationer, t ex »myalgisk encefalomyelit« (ME) i stället
för »kroniskt trötthetssyndrom«.
Att göra diagnosen somatiseringssyndrom förstådd och
accepterad, och att bibehålla en god patient–läkarrelation som
sedan avslutas inom rimlig tid, kan vara en svår uppgift. Det
kan vara tilltalande för läkaren att välja andra vägar: markera
ett visst stöd för att utpekade miljöfaktorer är av vikt och för
att symtombilden beror på somatisk sjukdom, utföra blodanalyser och andra undersökningar emellanåt under den fortsatta
kontakten samt remittera till behandlingsförsök i form av
sjukgymnastik m m. De existentiella problemen får då behålla sin medicinska förklädnad – en diskutabel lösning.
Somatisering i medicinsk debatt
En motvilja att acceptera somatiseringsbegreppet finns hos en
del läkare. De kan framföra åsikten att läkare som anser att somatisering existerar har en negativ människosyn. En uppfattning som också framförts är att somatisering är en ovanlig
företeelse.
I diskussioner om tänkbara uppkomstmekanismer anser de
5854
som argumenterar för »biosomatisk« eller »neurosomatisk«
genes till svårbedömda symtom att sådana uppfattningar bör
ha företräde. KG Henriksson [8] har t ex uttalat åsikten att
diagnosen somatiseringssyndrom kan ställas endast om det
inte finns en biologisk orsak som helt eller delvis kan förklara symtomen. Eftersom det alltid finns ett utbud av tänkbara
orsaker som till någon del skulle kunna förklara symtomen innebär Henrikssons synsätt i praktiken att somatiseringssyndrom är ett permanent eliminerat begrepp. (Dock gör Henriksson en smärre eftergift genom att skriva att fibromyalgi
»i regel« inte är ett somatiseringssyndrom.)
Mätbara kroppsliga signaler har av naturliga skäl fått stort
utrymme i den vetenskapliga diskussionen av de svårbegripliga symtombilderna. Det rör sig om nivåer av neurotransmittorer, hormoner och andra signalsubstanser i kroppsvätskor,
om cellulära indikatorer i immunsystemet och om neurofysiologiska fynd. De sammanlagda möjligheterna till kombinationer av variationer, normala eller tänkbart avvikande, är
synnerligen talrika. Som man kunde vänta har förändringar i
sådana indikatorer rapporterats förekomma vid flera somatiseringssyndrom. Dessa förändringar kan ses som länkar mellan stress/distress och somatiska obehagsförnimmelser. Ett
sådant betraktelsesätt finns bl a i Ulla Maria Anderbergs beskrivning av stress och smärttillstånd [9]. Ett mer kuriöst synsätt är att göra länkarna till det centrala. De iakttagna förändringarna i signalsubstansnivåer etc betraktas då som det primära, symtombilderna kan t ex kallas »neurosomatiska«, någon väsentlig roll för stress/distress anses inte finnas och somatisering betvivlas därför.
Ett meningsutbyte i Läkartidningen nyligen mellan Olle
Hellström [10] och Robert Olin [11] är ett givande exempel
på intensiv debatt mellan den som betonar vikten av att man
inte glömmer existentiella orsaker till svårbegripliga symtom
och den som företräder en »neurosomatisk« förklaring (i detta fall till fibromyalgi).
Förmågan eller benägenheten att uppleva kroppsliga obehag varierar mellan individer. Troligen har alla vuxna personer haft tillfällig lokal muskelvärk och upplevt övergående
trötthet efter en infektion. Några har särskilt lätt att uppfatta
sådana obehagssensationer från kroppen. Detta kallas ibland
hypervigilans, eller ökad sårbarhet, och kan medföra att vanligtvis tillfälliga symtom blir kärnan i och starten på en långvarig sjukdomsbild, särskilt om personen också upplever distress. Som Alf Nachemson formulerade det i den livliga diskussionen i allmänna medier av SBU-rapporten om ryggvärk
[12]: »Om man är trött och nere gör ett nålstick oändligt mycket mera ont än om man är pigg och mår bra.« Rapporten
betonade psykologiska faktorers stora roll för arbetsoförmåga vid ryggsmärta. Det förefaller troligt att kronisk ryggvärk (utan påvisbar orsak) är på väg att betraktas som ett somatiseringssyndrom, i så fall ett sådant av mycket stor omfattning.
En del av den psykiatriska symtombilden
Somatisering vid psykisk störning är en del av den psykiatriska symtombilden. Somatisering hos andra personer tillhör
också psykiatrin i den formella meningen att somatisering är
placerad i det avsnittet av diagnosförteckningen. Men detta
bör ifrågasättas. Somatisering är ett allmänmänskligt reaktionssätt på distress. Som det har formulerats (min översättning): »Somatisering förekommer hos nästan var och en någon gång och i någon grad och tyder i sig själv inte på någon
psykisk störning« [1]. Till detta kan man lägga en intressant
formulering i en rapport från Socialstyrelsen [13] om »sjuka
hus«. Efter en beskrivning av symtom som personer angivit
som orsakade av »sjuk« inomhusmiljö framhåller texten:
»Dessa symtom kan också förekomma vid en mängd
Läkartidningen ❙ Nr 51–52 ❙ 2001 ❙ Volym 98
olika sjukdomar men är också vanliga bland helt friska personer.«
Somatisering börjar få välmotiverad uppmärksamhet
Somatiseringssyndrom är vanliga både i primärvården och
hos patienter som remitterats till andra specialister. Detta
framgår av data från t ex Storbritannien och Danmark
[6, 14], liksom av intervjuundersökningar inom svensk primärvård.
Svensk medicinsk debatt om somatiseringsproblemen har
hittills varit sparsam. Detta tycks nu börja förändras. En finsk
undersökning gjorde somatisering till ett uppmärksammat
ämne vid medicinska riksstämman 2000, och en internationell konferens om somatisering (Berzeliussymposium 56)
hölls i Stockholm i våras.
9. Anderberg UM. Stress kan ge neuroendokrina störningar och smärttillstånd. Läkartidningen 1999;96:5497-9.
10. Hellström O. Diagnostik eller frigörande samtal? Läkartidningen
2001;98:482.
11. Olin R. Fibromyalgi – i verkligheten eller i sinnevärlden? Läkartidningen 2001;98:1437-9.
12. SBU: Ont i ryggen, ont i nacken. SBU-rapport nr 145. Stockholm:
SBU; 2000.
13. Socialstyrelsen. Flyktiga organiska ämnen i inomhusluften. Meddelandeblad nr 4, 1998.
14. Fink P, Sørensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jørgensen P.
Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization,
and general practitioner recognition. Psychosomatics 1999;40:
330-8.
Tema i detta nummer
Dessutom eftersträvar Läkartidningen att få detta område belyst. I detta nummer presenteras artiklar av Åke Thörn, Ulla
Maria Anderberg, Lars-Gunnar Gunnarsson och Lars
Wahlström.
Åke Thörns artikel tar upp »sjuka hus-syndromet«, »sick
building syndrome« (SBS), en diagnos som är unik genom att
den kräver dels en lokal som anses vara hälsovådlig, dels ett
antal personer som anser sig ha fått hälsoproblem av att vistas i den lokalen. Artikeln beskriver bl a hur det som på ytan
är »medicinskt« kan bestå av ett konglomerat av problem: fysikaliska/kemiska, interpersonella, personliga m fl.
Ulla Maria Anderbergs artikel diskuterar stressrelaterade
syndrom, som författaren betraktar som ett på sannolikhet
grundat samlingsbegrepp för kronisk trötthet, utbrändhet, utmattningsdepression (eller -reaktion), kroniskt stressyndrom
och fibromyalgi.
Lars-Gunnar Gunnarsson ger ett referat från Berzeliussymposiet. Det framgår inte om symposiets presentationer
tillämpat distinktionen mellan somatisering (den symtomframkallande processen) och medikalisering (den bekräftelse
som ges av läkare genom diagnosbeslutet och de många konsekvenser som kan följa därav). Man får en värdefull inblick
i begreppsanalyser, predisponerande och utlösande faktorer
samt behandlingsstrategier. Förstärkning av sensorisk information framhålls som ett viktigt element i somatiseringsprocessen.
Lars Wahlströms rapport från symposiet beskriver bl a behovet av en förenkling av de komplexa och troligen onödiga
indelningar av somatiseringstillstånden som gällande diagnosklassifikationer innehåller. Läsaren får också en god inblick i kunskapsläget beträffande behandlingsmetoder.
Referenser
1. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern
Med 1999;130:910-21.
2. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe S. Functional somatic syndromes:
one or many? Lancet 1999;354:936-9.
3. Ottosson JO. Psykosomatik. Bra Böckers Stora Läkarlexikon 8:
98-9. Höganäs: Bra Böcker; 1994.
4. Theorell T. Jäktad, pressad – utbränd? Stockholm: Forskningsrådsnämnden (Källa 52); 2000.
5. Engström I. Psykosomatiska tillstånd hos barn och ungdomar. Kapitel 7. I: Sivik T, Theorell T, redaktörer. Psykosomatisk medicin.
Lund: Studentlitteratur; 1995.
6. Turner J. Medically unexplained symptoms in primary care. Consider the possibility of anxiety or depression – or simply distress. BMJ
2001;322:745-6.
7. Malmquist J. Föreställningar om sjukdom. Somatisering. Medikalisering. Prioritering. Lund: Studentlitteratur; 2000.
8. Henriksson KG. Fibromyalgi – funktionsstörning i det nociceptiva
nervsystemet. Läkartidningen 2000;97:4118-9.
Läkartidningen ❙ Nr 51–52 ❙ 2001 ❙ Volym 98
5855
