Smärtans mångformade uttryck,
kliniska vinjetter från behandling
av smärttillstånd hos komplext
traumatiserade partienter
Anna Gerge, fil mag, leg psykoterapeut, psykoterapihandl.,
Hypnosterapeut
[email protected]
30 % lider av kronisk smärta
• avgöra hur en viss typ av smärta kan
behandlas
• den empiriska statusen – vad vi vet
• hur man motiverar denna svåra
patientgrupp
• indikationer och kontraindikationer
• indikationer :
• hur man väljer lämpliga mål för att arbeta
med smärta hos patienter med komplex
traumatisering
Kontraindikationer:
• Medicinberoende (opiater, benzo)
• Pågående rättsliga tvister (eventuell
sekundärvinst)
• Smärta med klar kroppslig orsak, t ex
inflammation
• användning av hypnosmetoder i dess
konkreta tillämpning för smärta
• Gerge, A. & Rosen, G. (red.) (2011) Klinisk
hypnos i smärtbehandling - metod och evidens.
Insidan.
• komplikationer man kan förvänta sig och
hur man hanterar dessa.
• Mål:
• identifiera klienter med kronisk smärta för
vilka olika former av behandling kan vara
lämpligt , eg särskilja traumaanamnes
• öka förståelsen för smärtans
psykofysiologi och påverkan (smärta som
trauma)
Komplex PTSD:
• I behandlingen behöver följande
aspekter adresseras (Courtois, Ford &
Cloitre, ibid., s. 90):
• Kroppsliga och mentala funktioner
behöver lugnas och regleras.
• Förmågan att inte bara stå ut med utan
även modulera känslomässig stress
behöver etableras.
• Skapande eller återupprättande av inre
arbetsmodeller för anknytning, säkerhet
och förmåga att engagera sig i och lita
på andra människor behöver ske.
• Förmågan att stoppa destruktiva
beteenden och aktivera god
problemlösning behöver etableras.
• Dissociativa processer och uppdelningar
av känslor, tankar, varseblivning och
minnen behöver adresseras. Integration
av känslor, vetande och personlighet
behöver främjas.
• En upplevelse av självet som helt,
integrerat, effektivt, värdigt och värt
kärlek behöver etableras, samtidigt
som orsaken till bilden av självet som
inkompetent och varaktigt skadat
behöver undersökas och förändras.
• Prevention kring utagerande av traumat och
•
risk för retraumatisering av själv och andra
behöver ske.
Kraften i traumatisering genom svek i nära
relationer (betrayal-trauma) som ofta
uppstått i ambivalenta anknytningsmönster
till anknytningsgestalter som utsatt patienten
för övergrepp eller bristande omvårdnad
behöver bearbetas.
• Individens existentiella förståelse och
upplevelse av meningsfullhet i livet
och i förhållande till traumatiseringen
(och smärtan) behöver bearbetas och
återupprättas.
• Ett fasspecifikt behandlingsupplägg
(Herman 1992, Janet 1889). En för
tidig exponering med KBT leder till en
bortfallsfrekvens på mer än 40 % för
patienter med komplex PTSD
(McDonagh 2005 i Courtois, Ford &
Cloitre; 2009).
Gerge 2009, 2010:
• Sammanställning av kroppsligt
förankrade fenomen som jag mött
hos mina patienter med komplex
PTSD och dissociativa störningar:
• A: Interna triggers
• B: Affektisolering
• C: Somatoform dissociation
A. Interna triggers
• Interna triggers; anatomiska skador
och ärrbildningar efter tortyrskador
och övergrepp men även fysiologiska
reaktioner, t.ex. panikattacker, som
kan vara flashbacks, aktiverade av
maktlöshetstillstånd samt
kroppspositioner.
• Externa triggers som leder till flashbacks,
•
t.ex.; lampan släcks, nyhetsrapportering, att
se en man i kamouflagekläder, att känna
lukten av sperma.
Dekontextualiserade flashbacks; under
behandlingens gång kommer till synes
irrationella reaktioner att visa sig ha
startpunkter liknande dem under punkt 1
eller 2.
B. Affektisolering
• Affektisolering med frånvaro av
synliga affekter som ett sätt att slippa
vara i kontakt med smärtsamt
material. Detta misstolkas ibland av
behandlare som att ingenting faktiskt
har hänt eller att det inte är ett
problem för patienten. Det gäller
även de två nedanstående punkterna.
• Minnesluckor, vilka aktiveras av
kroppslig förnimmelse som patienten
lärt sig att uppfatta som outhärdlig.
• En tillrättalagd levd livshistoria.
Patienten kommer att leva i sin kropp
så att hon eller han slipper ha kontakt
med interna eller externa triggers.
C. Somatoform dissociation
• Fobi för det egna psykiska materialet.
Somatoform dissociation (Nijenhuis 1999)
uppstår för att slippa ha kontakt med för
medvetandet åtkomligt mentalt material pga.
anknytningsskador och upplevda livshot. Det
finns helt enkelt inte någon mening med och
inte heller någon plats att processa
informationen på. Ur detta kan bland annat
följande uppstå:
• Somatisering istället för konfrontation
(med symptom från till exempel tillfällig
och övergående huvudvärk till kramper,
svimningar, psykogen blindhet och
förlamningar).
• Somatisering som (o)vana.
• Somatisering som bristande erfarenhet
och träning.
Tomkins, Nathansson, Scaer:
• Smärta som affektekvivalent.
• ”Psykets implosion i somat”
• ”Kroppen är den bok som själen skriver”
Kronisk smärta:
• Allostatisk laddning i fht homeostas
• Ideopatisk smärta
• Kronisk trötthet
• Sensibilisering
• Psykosomatiska besvär
Uppmärksamhet och
smärtupplevelse
• Fantomsmärtor - kortikal omorganisation
• Postoperativ smärta
• Inflammation (rematoid artrit)
• Traumarelaterad smärta
• Stressutlöst smärta
• Traumarelaterade triggers
Bot eller lindring?
• Patientens undermedvetna vet
….
• Alla smärttillstånd ska vara
adekvat medicinskt utredda!!!
– Exempel huvudvärk ….
Målbilder för bearbetning:
–Traumarelaterad
–Smärtrelaterad
–Resursrelaterad
•Generell intervention
•Specifik intervention
Hur mäta?
• VAS – visual analogue scale 0-10
• Efter läkning av vävnad har värden över 5
alltid en psykogen komponent
Effekter:
• Ökning av adekvata copingstrategier
• Minskning av smärtans intensitet
• Ökad förmåga till avslappning
Syfte – fas I arbete
• Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad
”self soothing capacity” (Krystal
1988a,1988b), det vill säga en ökad
förmåga att lugna och trösta sig själv via
ökad självreglering och ökad förmåga till
vila och återhämtning.
• Om du inte kan stabilisera en patient bör
du inte gå över till traumabearbetning
med honom eller henne!
Syfte – fas I arbete
• Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där
hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner:
• hypnotiska tekniker som syftar till ökad
härbärgeringsfunktion (Brown & Fromm 1986,
Kluft 1982, 1993, 1999, Phillips & Fredericks
1995, Chu 1998, Cardeña 2000, Cardeña et al
2008) är strategier som genom att lugna och
reglera patienten bidrar till en ökad
mentaliseringsförmåga, det vill säga förmågan
att använda de reflektiva funktionerna för självorganiserande (Fonagy, 1997).
Syfte – fas I arbete
• Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd
där hon/han kan härbärgera sina egna
reaktioner:
• Även träning för att stå ut med och förstå
de kroppsliga signalerna, “felt sense”
(Gendlin, 1978) är viktigt här (Ogden &
Minton 2000, Rothschild 2000, Ogden mfl
2006).
• Rossi/Gilligan (Erickson) hypnos.
Traumaterapi/terapi med dissociativa
patienter och patienter med komplex
PTSD:
• Hjälpa patienterna att vara kvar inom sina
toleransfönster och exponera,
• så att ny inlärning kan ske och potential
återerövras.
• Därefter kan ställning tas till vilken axel II
diagnos patienten eventuellt har
Judith Lewis-Herman, (1992, sidan 281)
upplösning av ett psykiskt trauma (Mary Harvey):
• De fysiologiska symptomen på ett
•
•
posttraumatiskt stressyndrom behöver bli
hanterbara.
Personen behöver kunna uthärda de känslor
som har med de traumatiska minnena att
göra.
Personen kan återerövra valmöjligheten av
att både minnas händelsen och lägga minnet
åt sidan.
• Minnet av den traumatiska händelsen blir en
•
•
•
sammanhängande berättelse länkad till
känslor.
Den skadade självaktningen återskapas.
De viktigaste relationerna återupprättas.
Personen kan igen skapa ett
sammanhängande system av mening och
övertygelser som inrymmer de traumatiska
händelserna.
• Coutrois & Ford (2009) menar även att det
nu börjar finnas en begynnande evidens för
arbetet med komplexa posttraumatiska
störningar baserad på forskning men även
enskilda klinikers observationer och
patienternas värderingar och val, (jämför
expertutlåtande avseende Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för depressionssjukdom
och ångestsyndrom).
En viktig förutsättning för kliniska
interventioner:
• Systematisk bedömning av trauma och
•
•
dissociation utifrån vedertagna instrument.
Behandlaren behöver veta att information om
anknytningsskador, traumatisering och
dissociation lämnas sällan i början av en
terapeutisk kontakt eller inom ramen för en
korttidsterapi.
Kan vara dysreglerande för extremt
traumatiserade människor att berätta om
traumarelaterat material.
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid
90:
• Kroppsliga och mentala funktioner behöver
•
•
lugnas och regleras.
Förmågan att inte bara stå ut med utan även
modulera känslomässig stress behöver
etableras.
Skapande eller återupprättande av inre
arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och
förmågan att engagera sig i och lita på andra
människor behöver ske.
Cortouis, Ford och Cloitre (2009),
sid 90:
• Förmågan att stoppa destruktiva beteenden och
aktivera god problemlösning behöver etableras.
• Dissociativa processer och uppdelningar av
känslor, tankar, varseblivning och minnen behöver
adresseras. Integration av känslor, vetande och
personlighet behöver främjas.
• En upplevelse av självet som helt, integrerat,
effektivt, värdigt och värt kärlek behöver etableras
samtidigt som orsaken till bilden av självet som
inkompetent och varaktigt skadat behöver
undersökas och förändras.
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid
90:
• Prevention kring utagerande av traumat och risk för
•
•
retraumatisering av själv och andra behöver ske.
Kraften i traumatisering genom svek i nära relationer
(betrayal-trauma) som ofta uppstått i ambivalenta
anknytningsmönster till anknytningsgestalter som
utsatt patienten för övergrepp eller bristande
omvårdnad behöver bearbetas.
Individens existentiella förståelse och upplevelse av
meningsfullhet i livet och i förhållande till
traumatiseringen behöver bearbetas och
återupprättas.
McDonagh (2005) i Cortois m fl
(2009):
• En för tidig exponering med KBT leder till
en bortfallsfrekvens på mer än 40 % för
komplext traumatiserade patienter .
Tack för att jag fick dela er tid!
• Det är i skydd av varandra
som vi människor lever!
–
Irländskt ordspråk
