Att hantera
traumarelaterad
dissociation
Anna Gerge
Fil mag leg psykoterapeut
handledare, EMDR handledare
hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut
[email protected]
www.hypnosterapi.nu
www.insidan.se
Anknytning – biologisk disposition
• John Bowlby (1907-1990) introducerade
termen ”attachment” (anknytning) som kom
att bli grunden inom anknytningsteorin. En
grundtanke inom anknytningsteorin är vikten
av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet
åt barnet: ”Det ska finnas någon där ute som
är starkare och klokare än jag”.
Desorganiserad anknytning
• Om barnet har en skrämd eller skrämmande
förälder, kan föräldern bli själva källan till
rädsla för barnet.
• Om den som ska ge tröst och skydd är orsak
till rädsla eller skräck som man inte kan
undvika uppstår en desorganiserad
anknytning.
• Barnets hjärna kommer dels att få signaler för
att ta sig i säkerhet från källan till fara – det vill
säga föräldern – samtidigt som en annan del
av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos
samma förälder (Siegel 2007). För att hantera
det här tillståndet som är en reaktion på en
omöjlig situation, kommer barnet att börja
fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill
säga informationen från de egna systemen.
• För att hantera det här tillståndet som är en
reaktion på en omöjlig situation, kommer
barnet att börja fragmentera upplevelsen av
sig själv, det vill säga informationen från de
egna systemen
• ”Bristande anknytning ger upphov till en
förändrad arkitektur av CNS” Schore 2009
• Obearbetad psykisk traumatisering och sorg
kommer att följa en människa med
desorganiserad anknytning genom livet och
vidare in i kommande generationer om hon
inte får hjälp
• En barndom kan följa människor i flera
generationer…
Developmental Trauma Disorder
• Utvecklingsrelaterad traumastörning (van der
Kolk, 2005):
• Depression, oro, sömnsvårigheter,
svårkontrollerad vrede, självskadebeteende …
Vad är ett psykiskt trauma?
• Ett psykiskt trauma kan definieras som
eftereffekterna av en extremt påfrestande
händelse eller situation som varken kan
undflys eller hanteras av individens tillgängliga
resurser, enligt Van der Kolk (1996)
• Även borderlinestörningar har en betydligt
mer traumarelaterad bakgrund än vad som
tidigare har uppmärksammats (Herman et al
1987, Herman 1992, Liotti 1999, 2009, van der
Hart et al 2006). Övergrepp i barndomen
kommer dessutom att flätas samman med
anknytningsskador på ett sätt som påverkar
hur behandling kan genomföras.
Inre arbetsmodeller
• Vad människor gör med en formar hur man tänker
om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra.
Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt
och uttalat verbalt i termer som:
• • jag är dålig
• • jag är hjälplös
• • jag är hopplös
• • jag behöver andra men dom skadar mig
• • jag är maktlös, andra styr mitt liv
Affektteori (Tomkins, Nathanson)
• Nio medfödda affekter: intresse-nyfikenhet,
glädje, förvåning, rädsla-skräck, oro-ångest,
vrede-raseri, förakt (dismell), avsky-äckel
(disgust) och skam-förnedring. Affekterna kan
ses som de motorer som driver oss. Damasio
(1999) säger att en tanke är en beskrivning av
ett tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra
känslor skulle vi inte få någon riktning och
ingenting att tänka kring.
Skamkompassen
• Nathanson (1992) beskriver det han kallar
skammens kompass, det vill säga hur vi för att
undvika förnimmelsen av skam rör oss i någon
av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi
undviker att överhuvudtaget känna, vi
attackerar oss själva eller så attackerar vi
andra. Alla de här strategierna är vanliga hos
patienter med komplex traumatisering.
Vad är patologisk dissociation?
• Liottis perspektiv (2009): Patologisk dissociation bör
ses som en i huvudsak intersubjektiv verklighet,
vilken hindrar medvetandets integrativa processer,
istället för ett intrapsykiskt försvar mot psykisk
smärta
• Anknytningsskador läker i anknytningsarbete:
• Cozolino, Siegel, Schore, Van der Hart, Watkins &
Watkins, Kluft
• Skammen över att inte känna sig älskad och
skyddad, skammen över att det en gång inte
fanns någon större och klokare där ute som
tog hand om patienten. Skammen över att det
är så svårt att finna någon att ty sig till idag
och skammen över att man inte kan ta hand
om sig själv så bra.
• Inom forskningen om anknytning och tidig
traumatisering har man länge
uppmärksammat faran med våld och sexuella
övergrepp under barndomen. Nu börjar man
förstå att känslomässig försummelse eller att
utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för
det växande barnet och dess hjärna (Cozolino
2006, van der Hart et al 2006, Schore 2009, Wieland 2011).
Grunden i psykoterapeutiskt arbete med
människor med trauman är att hjälpa dem
att göra det förflutna till förflutet. Då kan
trygghetskänsla och den personliga
autonomin (fysiologin, anatomin och
genetiken?) återupprättas.
Vi är här tillsammans och du kan vara
trygg…. leder till:
”…Jag vet och förstår vad det är som har
hänt med mig … jag vill/kan komma över
den här situationen…”
• Behandlaren behöver förstå att muntliga
suggestioner kan aktivera terapeutiska inre
bilder och tillstånd för patienten (Ellenberger
1970, van der Hart 2010)
• Patienter med komplexa dissociativa
störningar befinner sig i transtillstånd, dvs. ha
ett pågående engagemang i förhållande till
den inre upplevelsevärlden
Typ - II
Mer generaliserad psykisk traumatisering.
Betecknar mer långvariga och upprepade
trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel,
långvariga sexuella övergrepp (en våldtäkt)
och/eller en uppväxt med stor omsorgssvikt
Inom denna grupp ryms diagnoserna:
Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller
DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not
Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996)
Traumatisk
Händelse
SJÄLVET
Psykologisk
Traumatisering
Posttraumatiska Reaktioner
•Återupplevande
•Undvikande
•Överspändhet
•Dissociation
•Funktionsförsämringar
•Affektregleringsproblem
•Aktualisering av tidigare
anknytningsproblem
•Aktualisering av tidigare
obearbetade trauma
Symtombilden vid Komplex PTSD
•Förändringar och förvrängningar i själv- och
identitetsuppfattning
•Förändringar och försämringar i relationen med
andra människor
•(Förändringar eller förvrängningar i synen på
förövaren eller förövarna)
•Ökad risk för retraumatisering
•Ökad somatisering
Höger
Vänster
"Traumablomman”
BPD/ PTSD/
Kompl PTSD
Sömn problem
”Window of tolerance” toleransfönstret
Hyperarousal
Arousal
Hypoarousal
Fas I
Fas II
Tid
Hyper- aurosal:
Tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och sympatikuspåslag, dvs
kamp och flyktbeteenden.
Maniska försvar kan aktiveras, affekterna är ofta forcerade och vrede
aktiveras lätt.
_______________________________________________________
Toleransfönstret – dvs. individens optimala anspänningszon.
När personer befinner sig inom sitt toleransfönster är
förmågan till socialt samspel och lärande aktiverad via ventral
vagus.
______________________________________________
Hypo-aurosal:
Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet och i sitt mest
extrema fall nedsläckning och domning av personen, så kallad numbing.
Skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet utmärker
tillståndet.
Dissociation
Diskontinuitet i upplevelsen av självet, andra, tid eller
plats såsom vid:
• Amnesi, depersonalisation, derealisation,
identitetsförvirring och identitetsväxling
• ”Utanför kroppen-tillstånd, nära-döden
upplevelser”, förändrad kroppsperception
• Somatisk ”re-enactment”
• Förvirringstillstånd
• Kortvarig reaktiv psykos/dekontextualiserade
flashbacks
• Känslomässig bedövning
Känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till
känslomässig respons
• Förändrad uppmärksamhet
Minskad uppmärksamhet på omgivningen:
”leva som i en dimma”
• Derealisation
Försvagad eller förvrängd uppfattning av verkligheten
• Depersonalisering
Försvagat, förvrängt eller förlust av det egna
personlighetsmedvetandet
• Dissociativ amnesi
Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen
Dissociation
• Dissociation finns
alltid vid akuta
(post)traumatiska
tillstånd och ingår
också vid:
• ASD (Peritraumatisk)
• PTSD
• Borderline tillstånd
• Komplex
PTSD/DESNOS
• Dissociativa
störningar
• DID
Att läka brott i relaterande
• Psykoterapi med människor med komplex
PTSD behöver läka bristen på tillit både i
förhållande till andra människor och i
förhållande till det egna jaget
Aktivera anknytningssystem
• Så länge som vi känner oss tillräckligt
relationellt hållna, kan vi vara
undersökande
• Vi är tillsammans och du kan vara trygg
Fasspecifik behandling:
•Stabilisering
•Traumabearbetning
•Integration och
nyorientering
•(Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Gerge
2010)
Fasspecifik behandling:
• Olika strategier i fas I, II, and III.
• Fas I (ganska lätt):
– Lugna och reglera
– Installera hopp om möjlig förändring
– Installera en brukbar relation
– Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla
för inre upplevelser
Syfte – fas I arbete
• Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där
hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner:
• Även träning för att stå ut med och förstå de
kroppsliga signalerna, “felt sense” (Gendlin,
1978) är viktigt här (Ogden & Minton 2000,
Rothschild 2000, Ogden mfl 2006)
• Rossi/Gilligan (Erickson) hypnos
• Specifikt för höggradig dissociation R. Kluft
Syfte – fas I arbete
• Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad ”self
soothing capacity” (Krystal 1988a,1988b), det
vill säga en ökad förmåga att lugna och trösta
sig själv via ökad självreglering och ökad
förmåga till vila och återhämtning
• Om du inte kan stabilisera en patient bör du
inte gå över till traumabearbetning med
honom eller henne!
Judith Lewis-Herman, (1992, sidan 281)
upplösning av ett psykiskt trauma (Mary
Harvey):
• De fysiologiska symptomen på ett
posttraumatiskt stressyndrom behöver bli
hanterbara
• Personen behöver kunna uthärda de känslor
som har med de traumatiska minnena att göra
• Personen kan återerövra valmöjligheten av att
både minnas händelsen och lägga minnet åt
sidan
• Minnet av den traumatiska händelsen blir en
sammanhängande berättelse länkad till
känslor
• Den skadade självaktningen återskapas
• De viktigaste relationerna återupprättas
• Personen kan igen skapa ett
sammanhängande system av mening och
övertygelser som inrymmer de traumatiska
händelserna
• I Treating Complex Traumatic Stress Disorders
An Evidence-Based Guide (2009) framför
Cortois, Ford och Cloitre att ISSTD’s riktlinjer
avseende behandling av komplexa dissociativa
störningar är värdefulla även för arbetet med
komplex PTSD patienter
• De menar även att det nu börjar finnas en
begynnande evidens för arbetet med
komplexa posttraumatiska störningar baserad
på forskning men även enskilda klinikers
observationer och patienternas värderingar
och val, (jämför expertutlåtande avseende
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
depressionssjukdom och ångestsyndrom)
En viktig förutsättning för kliniska
interventioner:
• Systematisk bedömning av trauma och
dissociation utifrån vedertagna instrument
• Behandlaren behöver veta att information om
anknytningsskador, traumatisering och
dissociation sällan lämnas i början av en
terapeutisk kontakt eller inom ramen för en
korttidsterapi
• Kan vara dysreglerande för extremt
traumatiserade människor att berätta om
traumarelaterat material
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90:
• Kroppsliga och mentala funktioner behöver
lugnas och regleras
• Förmågan att inte bara stå ut med utan även
modulera känslomässig stress behöver
etableras
• Skapande eller återupprättande av inre
arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och
förmågan att engagera sig i och lita på andra
människor behöver ske
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90:
• Prevention kring utagerande av traumat och
risk för retraumatisering av själv och andra
behöver ske
• Individens existentiella förståelse och
upplevelse av meningsfullhet i livet och i
förhållande till traumatiseringen behöver
bearbetas och återupprättas
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90:
• Kraften i traumatisering genom svek i nära
relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått
i ambivalent och desorganiserad anknytning i
fht anknytningsgestalter som utsatt patienten
för övergrepp eller bristande omvårdnad
behöver bearbetas
• I övrigt se www.isstd.org och www.estd.org
McDonagh (2005) i Cortois m fl (2009):
• En för tidig exponering med KBT leder till en
bortfallsfrekvens på mer än 40 % för komplext
traumatiserade patienter
Aktivera resurser och skapa nya
inlärningssituationer
• Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt
med traumaarbetet
• Annars stor risk för retraumatisering och
dissociativa reaktioner som ”numbing”,
dvs kollaps, yrsel och att patienten går
utanför sitt toleransfönster på andra sätt
Eftersträvansvärt:
• Känslomässig kommunikation:
– Dela och förstärka positiva känslor som glädje och
upprymdhet
– Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg
och vrede
• Sammanhängande självmedvetande
(Coherent selfknowledge)
Att hantera traumarelaterad
dissociation : färdighetsträning för
partienter och deras terapeuter (2012)
• Suzette Boon
• Kathy Steele
• Onno van der Hart
• Självhjälpsmanual för patienter i terapi,
individuellt och i gruppbehandling
• Den första handbok som finns för personer
med komplex traumatisering och allvarliga
dissociativa störningar
• Integrativ och baserar sina interventioner på
vedertagna teorier och modeller för
behandling av kroniskt traumatiserade
patienter och dissociativa störningar
• Ge redskap för att förstå hur dissociation och
traumatiska minnen påverkar människor
liksom hur vi kan utveckla färdigheter för att
hantera dem.
• En guide för psykoterapeuter och patienter
• Kombination av korta utbildningsstycken,
hemuppgifter och övningar
Innehåll:
• Teori och övningar för reflektion, att förstå och
reglera känslor, att utmana dysfunktionella
tankar, att hantera raseri, rädsla, skam och
skuld, att hantera triggers, att lära sig att
hantera sin självdestruktivitet och att ta små
steg mot att förbättra sina relationer till andra.
övningar för att utveckla en bättre vardag i
vilken man kan slappna av (inkl sova),
reflektera och ladda sina batterier.
• Vikten av att diagnosticera!
• Särskilja vilka som ska vara i DBT-grupp och
vilka som istället har glädje av Att hantera
traumarelaterad dissociation …
• Övningar från hypnostraditionen …
Hypnos
• Hypnotiska tekniker kan skapa möjligheter att
uppnå trygghet och stabilitet
• Hypnos kan skapa en upplevelse av kontroll som
underlättar en konfrontation med de traumatiska
minnena
• Hypnos kan integreras och kombineras med andra
terapeutiska metoder
• Hypnos underlättar möjligheten att uppnå en
adaptiv integrering av de traumatiska
upplevelserna. (Lallerstedt 2010, helt i linje med
Pierre Janet)
Hypnos
• Hypnos är en procedur under vilken en
professionell vårdgivare eller forskare föreslår
till en klient, patient eller ett subjekt en
förändring i upplevelse av sinnesintryck,
perception, tanke
• eller beteende (Yapko, 2003, s. 4, efter APA’s
definition)
Hypnos
• Behandla inte en patient eller klient
med hypnos som du inte skulle ha
behandlat i alla fall!!!
• Se till att somatiska problem är medicinskt
utredda innan du använder klinisk hypnos
Stabilisering och reglering
• Intrapsykiskt
• Interpsykiskt
• …och samspelet däremellan förståss!
• Patienter behöver erbjudas metoder för att
lugna och reglera sig innan förändringar kan
förväntas, dvs. deras neuroception behöver
förändras.
• Bruket av klinisk hypnos erbjuder metoder för
detta arbete via sin kombination av metod och
relation för att inducera tillstånd av
immobilisering utan skräck.
Suggestion:
• Sätt dig bekvämt och lägg händerna över
nedre delen av magen. Föreställ dig att din
inandning går upp längst med hennes ryggsida
hela vägen till toppen av huvudet och att din
utandning flödar ned på kroppens framsida,
ned till under dina händer. Där får din andning
vila en stund
Hypnos som samskapande delade
mentala tillstånd
• Jag gör det här tillsammans med patienten. Vi
andas tillsammans och jag ber henne lägga till
tanken; jag är skyddad när hon andras in och
jag får finnas när hon andas ut
Vid arbete med DID/DDNOSpatienter…
• …behöver färdighetsträningen enligt Boon,
Steele & van der Hart’s riktlinjer vara klart
innan traumabearbetning påbörjas!
• Många metoder kan användas i fas I, II och IIIarbete men de behöver skräddarsys samt
respektera att patienterna lever i ”third
reality”…
Att arbeta med patienter med PTSD/ kompl
PTSD/DID
• Utveckla god rapport med patientens självreflekterande
medvetande
• Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens och reglering
av spänningsnivå (resursinstallationer)
• Se dig själv som medhjälpare till patientens läkningsprocess,
patienten ”in charge”
• Positiva omtolkningar
• Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska suggestioner
• Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt (cortex,
limbiska systemet mm) hela tiden
• Respektera alltid patientens önskningar och rädslor ”don’t
make up your mind”
Varför är terapi med komplex PTSD/DID
patienter svårt?
• Att inrymma tillstånd som ligger utanför patientens
”Window of Tolerance” medför ofta upplevelser av
starka känslomässiga reaktioner, till exempel skräck,
skam förödmjukelse, mordiskt raseri eller
”numbing”= domning, att kollapsa utan känsel
• Patientens ”strategi” har tidigare varit att antingen ha
det självreflekterande medvetandet eller (och helst
inte) ha tillgång till de starka känslomässiga
responserna i ännu ej integrerade neuronala nätverk
Lära mer?
• GRUNDUTBILDNING I KLINISK HYPNOS del 1 och 2,
start september 2012
• Klinisk hypnos i arbete med komplext traumatiserade
patienter med dissociativ problematik för
legitimerade psykoterapeuter, 2013
• Behandling av kronisk traumatisering och
dissociation – fasorienterad behandling i praktiken
med PhD, clin psych Suzette Boon 2013-2014
Tack för att jag fick dela er tid!
• Det är i skydd av varandra som vi
människor lever!
–
Irländskt ordspråk
