Trauma

Trauma
Paula Heljestrand, socionom, leg psykoterapeut
[email protected]
070-623 53 55
Dagens teman
• Trauman till följd av sexuella övergrepp, våld
och neglect (försummelse)
• PTSD även komplexa trauman
• Fallbeskrivningar
• Symptom
• Behandling
Traumatisk kris
• Individens reaktion på en ingripande, starkt
smärtsam och ofta chockartad händelse, t.ex.
förlust av närstående, fysiskt övergrepp,
arbetslöshet eller krig
• Trauma av grekiska trauma sår
• Verkningarna kan vara mer eller mindre
bestående
Traumatisk händelse
enligt DSM IV
• Personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en serie
händelser som innebar död, allvarlig skada
(eller hot om detta), eller hot mot egen eller
andras fysiska integritet
• Personen reagerade med intensiv rädsla,
hjälplöshet eller skräck ( Obs: Hos barn kan
detta ta sig uttryck i desorganiserat eller
agiterat beteende)
Sexuella övergrepp i barndomen
• Hur många har varit utsatta?
• 10 % av kvinnorna (20 % enl WHO
• 5 % av männen (10 % enl WHO)
• Förövare
• Oftast far, biologisk eller annan fadersgestalt
• Även syskon
• Mödrar
• Sällan helt okänd
Stort mörkertal kvinnliga förövare
Vad påverkar måendet efter sexuella,
fysiska och psykiska övergrepp?
Ålder då övergreppen började?
Tiden för hur länge övergreppen pågick?
Vem var förövaren/förövarna?
Nära relationer mera traumatiserande
Övrig stöd
Omgivningens reaktion när man berättar
Vem tror/ skulle tro på det man berättar?
Traumatisering
• Traumatisering sker när individens interna och externa
resurser inte räcker till för att hantera en traumatisk
upplevelse (van der Kolk, 1999)
• Traumatisering är en dynamisk biopsykosocial process
där traumatiska upplevelser leder till en neurologisk
överkänslighet för hotrelaterade stimuli
(Wayne och medarbetare 1999)
Traumatiska minnen
•
•
•
•
Minnen som inte processats färdig i pannloben
Obearbetade, bleknar inte bort
Minnenas känslomässiga laddning är bestående(?)
De kan väckas till liv genom liknande sinnesintryck
(triggers), t.ex. dofter, platser, liknande känslotillstånd
och återupplevas i form av flashback-upplevelser
Amygdala-systemet
LeDoux, 1996
• Genväg för nervsignaler vid hot om livsfara
• Arbetet sker omedvetet: emotionella reaktioner
kan initieras innan det registreras några stimuli i
cortex (hjärnbarken)
• Snabb bearbetning: ett meddelande om hot och
fara passerar thalamus och kopplas vidare till
amygdalan
• När cortex får informationen kan amygdalan
redan ha satt igång en reaktion
Olika sätt att hantera fara
• Fight = slåss
• Flight = flykt
• Freeze = frysa, stå still
• Total submission = total
underkastelse
Normala reaktioner på onormala
upplevelser (Karolinska sjukhuset)
• Intellektuellt
• Känslomässigt
•
•
•
•
Andligt/existentiellt
Fysiskt
Relationsmässigt
Beteendemässigt
Intellektuellt
• Koncentrationssvårigheter
• Förvirring
•
•
•
•
•
Minnessvårigheter
Påträngande minnesbilder
”Flashbacks”
Störd tidsuppfattning
Kaotiska tankar
Känslomässigt
•
•
•
•
•
•
•
•
Skuldkänslor
Skam
Äckelkänslor
Mardrömmar
Värdelöshetskänslor
Bristande känslomässig kontroll
Irritation, ilska, raseri
Känslomässig förstumning
Fysiskt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Utmattning
Trötthet
Sömnsvårigheter
Smärtor i rygg, nacke, muskler
Huvudvärk
Mag/tarmproblem
Aptitlöshet
Svettningar
Hjärtklappning
Relationsmässigt
• Svårigheter att lita på andra
• Tvivel på relationer
•
•
•
•
•
Känslor av främlingskap
Isoleringstendenser
Generaliseringar om andra
Känsla av ensamhet
Förändring i sexuell aktivitet
Beteendemässigt
• Missbruk
• Irritabilitet
•
•
•
•
Otålighet
Splittring i de dagliga aktiviteterna
Undandragande
Reaktioner på ljud och ljus
Andligt/existentiellt
• Känslor av meningslöshet
• Förtvivlan
• Förlorad självtillit
• Existentiella tvivel
• Ifrågasättande av gamla värderingar
PTSD Post Traumatiskt Stresssyndrom (Disorder) enl DSM IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder)
• Personen har varit utsatt för en traumatisk
händelse där följande ingått i bilden:
• Personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en serie
av händelser, som innebar död, allvarlig skada
(eller hot om detta), eller ett hot mot egen
eller annans fysiska integritet
• Personen reagerade med intensiv rädsla,
hjälplöshet eller skräck
• (barn kan vara desorganiserat eller ha agiterat
beteende
PTSD
• Den traumatiska händelsen återupplevs om och om på
ett eller flera av följande sätt:
• Återkommande, påträngande minnesbilder, tankar eller
perceptioner (=hur man tar in och förstår information)
relaterade till händelsen
• Återkommande mardrömmar om händelsen
• Handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen
inträffar på nytt, en känsla av att återuppleva händelsen,
illusioner, och dissociativa flashbacks
• Intensivt fysiskt obehag inför yttre och inre signaler som
symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska
händelsen
• Fysiologiska reaktioner på yttre och inre signaler som
symboliserar eller likanr någon aspekt av den traumatiska
händelsen
PTSD
• Ständigt undvikande av stimuli som associeras med
traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet enl
ett eller flera av följande:
• Aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som
förknippas med traumat
• Aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer
som förknippas med traumat
• Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen
• Klart minskat íntresse för eller delaktighet i viktiga
aktiviteter
• Känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra
• Begränsade affekter
• Känsla av att sakna framtid
PTSD
• Ihållande symptom på överspändhet (som inte
funnits före traumat), vilket indikeras av två
eller flera av följande kriterier
•
•
•
•
•
Svårt att somna eller orolig sömn
Irritabilitet eller vredesutbrott
Koncentrationssvårigheter
Överdriven vaksamhet
Lättskrämdhet
PTSD
• Störningen har varat mer än en månad
• Störningen orsakar signifikant lidande eller
försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden
PTSD KOMPLEX (sekundär strukturell
dissociation, van der Hart)
•
1 Förändringar i affektreglering
- oförmåga att reglera affekter
- svårigheter att moderera ilska
- självdestruktivitet och suicidalt beteende
- svårigheter moderera sexuella
engagemang
- impulsivt och risktagande beteende
PTSD Komplexa trauman (2)
• 2 Förändringar i uppmärksamhet och
medvetenhet
•
amnesi
•
dissociation
• 3 Somatisering
PTSD Komplexa trauman (3)
• 4 Kronisk personlighetsförändring
• Självbild: kronisk skuld och skam,
självanklagelser, känslor av att vara
ineffektiv eller permanent skadad
• Förändringar i synen på förövare, förvrängda
uppfattningar och idealisering (identifierar
sig med sin aggressor, Sthlms syndromet)
• Förändringar i relation till andra
•
Oförmåga lita på eller behålla en relation
•
Tendens bli offer på nytt
•
Tendens göra andra till offer eller bli förövare
PTSD komplexa trauman (4)
• 5 Förändringar i upplevelse av mening
•
Förtvivlan och hopplöshet
•
Förlust av tidigare hållna
uppfattningar
Dissociativ identitetsstörning
• Två eller fler åtskilda identiteter eller
personlighetstillstånd existerar sida vid sida
• Minst två av dessa tar vid återkommande
tillfällen kontrollen över personens beteende
• Personen är oförmögen att minnas viktig
personlig information. (ej vanlig glömska)
• Störningen beror inte på direkta fysiologiska
effekter av någon substans.
Hur visar sig dissociation?
• ”Lägger känslor och minnen i olika delar”
• Tiden försvinner
• Kan regrediera
• Kan tala
• Kan agera, skada sig själv
• Kan ha dissociativa personligheter
• Dissociation som ett kontinuum från att dissociera vid
vissa situationer eller ett enstaka minne, till att
utveckla olika delidentiteter
Dissociation I
(Söderberg 2001, Putnam 1993)
• Dissociera betyder att hålla isär
• Dissocierade affekter ger overklighetskänslor
• Störning av normalt integrerade funktioner såsom
identitet, minne el. medvetande
• Det inre sammanhanget splittras upp för att
automatisera beteendet i psyket i överväldigande
situationer
• Psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor
och handlingar så att viss information från en
period inte integreras
Dissociation II
• Delpersonligheter är jagtillstånd som
patienten hamnar i utan medveten kontroll
• Varje jagtillstånd har sitt eget minne,
självbild, världsbild och beteendemönster
• Utsatta barn brukar internalisera alla tre
roller: offerrollen, aggressor-rollen och rollen
av den icke-närvarande modern/fadern
• Dissociation som en följd av störd anknytning
Dissociationens funktion
• Dissociation är ett sätt att skärma av minnet
av ett trauma, så att de inte ska störa.
Dissocierade minnen fortsätter dock störa som
fragmenterade känslor och beteenden
(Svedin/Banck 2002)
• Skydd mot överväldigande känslomässiga
intryck (Christiansson, 1994)
• Överlevnadsmekanism vid trauma (Söderberg,
2001)
Behandling, stöd
Våga fråga
Reagera om Du ser något som känns konstigt
Normalisera reaktioner
Tänk på att den som sitter emot Dig är
egentligen väldigt stark, han/hon/hen har
överlevt något av det värsta vi vet
• Du behöver bara vara med när vederbörande
minns det.
• Minns att det har hänt, det händer inte nu
•
•
•
•
Behandling
•
•
•
•
•
•
Hjälp att hantera ångest
Gränslöshet = sätt gränser
Vid PTSD komplex, var direktiv
Skuld och skam
”jag förtjänade det”
Hjälp till att strukturera vardagen
• Tänk på övergrepp en timme om dagen, ”Du ska
tänka på det jobbiga en timme” (paradox)
• Hjärnan hör inte nej
Hypotetiska frågor, mycket
användbart
• Om…
framtiden
nutiden
dåtiden
Samband / händelser
Relationer
Om övergreppen inte hänt, hur skulle
livet sett ut?
Terapi stöd behandling
• Samarbete med andra, Multimodalitet
• Kombinera med både kroppskännedom och
stödgrupper
• Konst, musik
• Yoga, yoga andning vid ångest
• ”Talsvårigheter” = skriva
• Uppmana klienten att skriva dagbok för hand
• KBT, KPT
• Strukturera
Hur hantera dissociation
”Hallå stanna här”, ändra Din rösts tonläge
Beröring t ex håll i handen (fråga först)
Gå till ”trygg plats”
Tillbaka till ursprunget, var är ni och vad
pratade ni om, vad hände?
• Be klienten leta upp minst 5 saker i rummet
• Gör en tydlig förändring i situationen, t ex stå
upp, sätt på musik, ändra ljuset, be någon
annan komma in
•
•
•
•
Behandling av komplex PTSD
• Bearbetningsfasen föregås av stabilisering,
resursförstärkning och färdighetsträning
• Detta sker hela tiden under bearbetning av
både kroppsminnen (somatoforma) och av
psykiska minnen
• Se till att informera de olika dissociativa
delarna om varandra och få nya uppgifter
Bearbetning
• Att bearbeta är som att lägga pussel: minnesbitarna i form av sinnesintryck finns lite
överallt i kroppen och hjärnan, särskilt i de
nedre delarna och i högra hjärnhalvan, men
har inte hunnit bearbetas färdigt i pannloben
• Minnes-bitarna måste ”upp till bearbetning” i
vänstra hjärnhalvan för att benämnas, sättas
ihop och in i ett sammanhang
• Minnen av den chockartade upplevelsen måste
integreras i bilden av sig själv och världen
Behandling av dissociativa
störningar
• Mål: att integrera de olika jag-tillstånden
• Vanligt förekommande delpersonligheter är värd för
(mest kroppstid) barn, förföljare el inre kritiker (”…du
är äcklig, ful, värdelös…”), minne (minns allt),
administratör, handikappad, missbrukare, bedragare,
suicidal delpersonlighet
• De olika delpersonligheterna upplevs ofta som
distinkta röster inne i huvudet
EMDR Eye Movement
Desensitization and
Reprocessing
• Francine Shapiro
• Av socialstyrelsen rekommenderad behandling vid
trauma
• Bilateral stimulering triggar en fysiologisk
mekanism som aktiverar informationsbearbetande
system
• ”ögonrörelseterapi”
• www.emdr.se
• Butterfly hug
• Abreactions kan vara jobbiga men går att hantera
Vad händer i hjärnan vid
bearbetning
• Ellert Nijenhuis (2004) har visat att en
patients vävnad i Hippocampus-området
tilltagit med 24% under behandlingen.
Hippocampus är en hjärnvindling på insidan
av vardera hjärnhalvan med betydelse för
inlärning, minne och integration av
information
• Van der Kolk (1997) har levererat bevis för
att aktiviteten i vänstra delen av
pannloben ökar genom traumabehandling
Forskning
• Bessel van der Kolk, har bl a skrivit boken,
Traumatic Stress, verksam i USA
• Ellert Nijenhuis, holländsk kliniker och
forskare, www.enijenhuis.nl
• Francine Shapiro har skrivit om EMDR, bl EMDR
as an integrative Psychotherapy approach
Facklitteratur
• Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar, red SvedinBanck. Studentlitteratur
• Unga förövare, Nyman-Risberg-Svensson, Rädda Barnen
• Vi är våra relationer, Tor Wennerberg, Natur och Kultur
Litteratur om PTSD komplex
• The Haunted Self, Hart-Nijenhuis, Steele (mycket bra)
• Traumatic Stress, Bessel van der Kolk
• Att hantera traumarelaterad dissociation, Boon-SteeleHart
• Om EMDR, Francine Shapiro har skrivit flera böcker
Skönlitteratur
• Den tusende gången, Lytsy-Olson, bokförlaget DN.
Handlar om sexmissbruk som en följd av sexuella
övergrepp i barndomen. Mycket bra att läsa för att
förstå hur allvarliga konsekvenser man kan få. Be
patienter läsa för att de ska våga prata om sitt
sexmissbruk.
• Ulrikas sista strid, Lytsy-Olson, bokförlaget frank.
Uppföljare till boken ovan.
• Torey Hayden har skrivit böcker om barn, läsvärda. T ex
Rävungen, Andras ungar, Spökflickan, Tigerungen mfl