SMÄRTA
och
PSYKIATRI
Pia Östryd
Specialist i psykiatri
och Smärtlindring
Företagsläkare
Smärta försvarssystem
• Mellan 30-50 % av
befolkningen har värk
och smärta.
• 40% av de som lider av
långvarig smärta konsumerar
ingen sjukvård och är inte
sjukskrivna
• 80% får någon gång
ryggsmärtor.
• 10% av befolkningen
använder dagligen
smärtstillande medel.
SMÄRTA
IASP 1979
En obehaglig
sensorisk och
känslomässig
upplevelse, som vi
förbinder med
aktuell eller hotande
vävnadsskada, eller
beskriven som en
sådan skada.
ÅNGEST
• Sinnestillstånd som
karakteriseras av
rädsla eller oro, som
ger kroppsliga uttryck.
Omedelbar kroppslig
manifestation är
muskelsammandragning – diafragma
först (kvävning).
Förväntningar
Placebo
Nocebo
•Lyfta påsar
•El o HV
Uppmärksamhet -> ökad smärta
•
Levin, Gordon, Smtith, FieldsPostoperative pai: Effect of extent of injury and attention. Brain Reseach, 234,500-504, 1982
Distraktion
-> minskad smärta
Villemure, Bushnell. Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion influece pain processing? Pain; 95(3),195-199, 2002
Placeboeffekt – mer än sockerpiller
Placeboeffekt via
• potentiering av den frisättning av
endorfiner som ses vid skadliga stimuli
• enbart förväntan ger också frisättning innan
placebo har hunnit ges
• påverkan av både själva perceptionen
men också områden förknippade med
känslor/ångest som ex. amygdala
Ref: PNAS juni 2007, vol. 104 no 26
Nocebo
• Negativ förväntan på behandling eller behandlare
• Ångest frisätter cholecystokinin (CCK)
• CCK reverserar endorfinsystemet
• Ångest ger ökad smärtkänslighet
Context – sammanhang spelar
alltid en roll.
Ref: Flor H etal, . Behavior Therapy, 1995, 26: 255-72.
Biopsykosociala modellen
Sociokulturella faktorer
Religion
Context
Sammanhang
Förväntningar, Kognitioner
Placebo, nocebo
Känslor
Ångest, oro
Depression
Föreställningar
Attityder
Värderingar
SMÄRTA
Uppmärksamhet
Fokusering
Familj/ensamhet
Närstående
Relationer
Ekonomi
Påfrestning
Stress
Inaktivitet
Missbruk
Inlärning
Beteende
Personlighet
Prestationsinriktad
Tillagsinställning
Kontrollbehov
Inlärningshistoria
Tidigare erfarenheter
Kvinna, Stina, 24 år
• Tidigare högskolestudier.
• Smärta i hela kroppen sedan 2 år.
• Utredning pågått 15 månader.
• 31 röntgenundersökningar.
– Cholecystit, kolecystektomerad för 3 år sedan.
• Misstänkt SLE
Stina, 24 år
• Står på 20-tal mediciner.
• ”Vill bli smärtfri”.
• Sjukskriven.
Typer
av
smärta
Oklar / idiopatisk
smärta…..begreppsförvirring…?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Myalgi (M79.1)
Myofasciella smärtor
Ryggvärk, nackvärk (M54)
Kronisk lumbago
Generaliserad smärta R 52.2
Fibromyalgi (M79.7)
Whiplash (S16 eller T91)
Spänningshuvudvärk (G44.2)
Långvarig behandlingsresistent
smärta (R52.1)
• Somatoformt smärtsyndrom
(F45.4)
• Inte
strukturellt
baserade
sjukdomar
utan nedsatt
funktion
•
•
Ref: ICD-10; Löwe B etal etal Gen Hosp
Psychiatry. 2008;30(3):191-9
Leiknes KA etal etal Psychosomatics.
2008;49(2):152-62. (Erratum in:
Psychosomatics. 2008;49(3):274)
Ryggsmärta
•
•
•
•
85% av patienterna har ingen säker diagnos.
60-80 % har depression, drogmissbruk, oro.
50 % personlighetsstörning
95% av de med ångestbesvär hade detta innan
debut av ryggsmärta.
• 40% hade oro för familjen, äktenskapliga
problem och olösta konflikter.
•
Polatin et al. Psychiatric illness and cronic low back pain. The mine and the spine-witch goes first?. Spine 18;66-71, 1993.
Fibromyalgi
• 30-70 % har varit eller är nedstämda.
Ulla-Maria Anderberg,1999.
• 28% har smärtor sen barndomen, debut ofta i
samband med traumatisk händelse.
Masi. Concepts of illness in population as
applied to fibromyalgia syndromes. Am J Med 1986;81:19-25
• 80% utsatta för omtumlande långvarig
påfrestning innan symptomdebut, i 65% av fallen
av negativ natur.
Ulla-Maria Anderberg,1999.
Psykiatrisk co-morbiditet hos
fibromyalgipatienter
•
•
•
•
48 % hade psykiatrisk diagnos (15% av kontroll)
15% depression (4,8%)
Specifik fobi 14%(4,8%)
Axel II (personlighetsstörn) 31% (13%)
– Tvångsmässig 23% (3,5%)
– Fobisk 11% (2,4%)
•
•
Axis I and Axis II psychiatric disorders in patients with fibromyalgia
Faruk Uguz M.D.a, , , , Erdinç Çiçek M.D.a, Ali Salli M.D.b, Ali Yavuz Karahan M.D.b, İlknur Albayrak M.D.b, Nazmiye Kaya M.D.a
and Hatice Uğurlu M.D.b General Hospital Psychiatry, vol 32,January-February 2010, Pages 105-107
Stina 24 år
• Depression för 4 år sedan.
– Tre terapeuter.
Smärta
Depression
Ökar smärtupplevelse.
Större smärtutbredning.
Försämrar smärttolerans.
M. Bair och medarbetere Depression and Pain Comorbidity;Arch Int. Med. 2003;163;2433-45.
Vad är prevalensen av associerade smärtsamma
symtom hos patienter med depression?
Deprimerade patienter
Depression Depression med
utan
smärtsamma
smärtsamma
symtom
symtom
65%
35%
• Studier med inriktning på både
depression och smärtsamma
symtom, inklusive:
– Huvudvärk
– Ryggvärk
– Nackvärk
– Smärta i extremiteter/leder
– Bröstsmärta
– Bäckensmärta
Genomsnittliga prevalensdata från 14 studier med inriktning
på smärtsamma symtom hos patienter med depression
– Buksmärta
– Generell smärta
Prevalensen skilde sig inte mellan psykiatrisk vård och primärvård
MDD=egentlig depression (major depressive disorder).
Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433–2445.
Långvarig smärta
30-60%,
Egentlig depression
50% .Turk och Okifuji, Assessment of
patients’ reporting of pain: an integrated
perspective,
Lancet 1999, vol 353, sid 1784-88
43 % Psychosom Med 2008
2/3 Depressiva
symptom
(Magni 1987)
Von Knorring, L Ekselius: >Idiopathic pain and depression. Quality of Life Res 1994:3:S57-S68.
Egentlig depression
Söker för psykiska
besvär
70 % Söker för
kroppsliga
besvär
• Simon GE, et al. N Engl J Med.1990;341:1329-1335
Områden i hjärnan som påverkas vid
egentlig depression och smärta
Prefrontala
cortex2
Insulära cortex1
Anterior cingulate
cortex3
Hippocampus5
Nucleus accumbens4
Amygdala2
1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. 2. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249.
3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–525. 4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology.
2008;33:368–377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. Bilden av hjärnan courtesy ATI.
CNS-09-80 CY090922-34
Amygdala som primär modulator: Känslor och stress påverkar
amygdalas respons på smärta (hypotetisk modell)
Amygdala
Negativ känsla
Kronisk stress,
depression, ångest
Positiv känsla
musik, goda dofter mm
+
–
Ökar amygdalas aktivitet
Hämmar amygdalas aktivitet
Smärta
Efter: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221–234. Hjärnbilden courtesy ATI.
Nedåtstigande
smärthämmande
banor
Serotonin
Noradrenalin
ARTIST: Fysiska symtom svarar inte
lika bra på antidepressiv behandling
Emotionella symtom
1,4
Icke-somatiska depressiva symtom
Behandlingens effektstorlek
Förbättring
n=573
1,2
Positivt välmående
1,0
Fysiska symtom
0,8
Icke-smärtrelaterade somatiska
symtom
0,6
Smärta, somatiska symtom
0,4
0,2
0
Studiestart 1 mån
3 mån
6 mån
9 mån
ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment; SSRI=selektiv serotoninåterupptagshämmare.
Efter: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19:813–818. Copyright © 2004, med tillstånd av Blackwell Publishing Ltd.
Läkemedel - Antidepressiva
SSRI har svag effekt – norarenerg komponent
1. Tricyklica
–
Amitryptilin – Tryptizol
•
–
muskuloskelettala smärtor, spänningshuvudvärk,
neuropatisk smärta
Nortriptylin, Klomipramin
2. Duoloxetin, Ariclaim
3. Mirtazapin
4. Venlafaxin
P Hedlund 2006
Stina 24 år
• Panikångest med agorafobi för 7 år
sedan.
Paniksyndrom
– agorafobi
Generaliserad
ångest
Socialt
ångestsyndrom
Ångestsyndrom
DSM-IV
Posttraumatiskt
stressyndrom
Tvångssyndrom
Specifika
fobier
Generaliserat ångestsyndrom GAD:
Diagnoskriterier enligt DSM-IV
A. Överdriven ängslan och oro (räddhågad förväntan)
kring ett antal händelser eller aktiviteter. Detta förekommer
flertalet dagar i minst 6 månader.
B. Oron är svår att bemästra.
C. Minst 3 av 6 symtom: (1) rastlöshet, uppskruvad,
(2) uttröttbarhet, (3) koncentrationssvårigheter,
(4) irritabilitet, (5) muskelspänning, (6)
sömnstörning.
D. Oron är ej fokuserad enbart till drag från annan
psykisk störning, t.ex. rädsla för att få en panikattack.
E. Besvären orsakar kraftig störning eller nedsatt funktion.
F. Ej sekundär till drogeffekter eller medicinsk åkomma,
och ej enbart i samband med depression, psykos eller
autism.
Generaliserat ångestsyndrom GAD
SMÄRTA
GAD dubbelt så vanligt hos
patienter med långvarig
smärta.
70 % Söker för
fysiska
symptom
1/3 uppger smärta
• Wittchen et al J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl8):24-34.
Stina, 24 år
• Fixerad vid mediciner och sin smärta.
• Patienten önskar mer medicin - opiater.
Står på 20-tal mediciner
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oxycontin
Oxynorm
Xanor 4 mg/dygn
Flunitrazepam
Lyrica
Panodil Extend
Imigran
Ovesterin
Vesicare
Furandantin
Diflukan
•
•
•
•
•
•
•
•
Prednisolon
Fosamax
Kalcipos D Forte
Duroferon
Papaverin
Movicol
Nexium
Imodium
Opiater
• All beroendeproblematik, nämligen
upplevandet av psykisk och fysisk olust
och smärta, är knuten till
opiatreceptorerna och endorfinsystemet.
• Stimulerar lust-och belöningscentrum.
• Dämpar olustupplevelser.
• Bensodiazepiner - beroende ger smärtor.
Stina, 24 år
• ”Vill bli smärtfri”.
• Fixerad vid sin smärta och vid mediciner.
• Sjukskriven, mycket låg funktionsnivå –
”orkar ta sig upp ur sängen”.
Styr individens liv
SMÄRTA
Utan kroppslig
sjukdom
Tolkas som kroppslig
sjukdom
Funktionssänkning
Uppmärksamhet
Undvikande
beteende
- Fysisk aktivitet
- Arbete
- Intressen
- Socialt liv
Fokusering
Bekämpa/ Ta kontroll,
92%McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004, Pain
- Medicin
- Behandlingar
Somatoformt smärtsyndrom
-en ”beteende-sjukdom”
-Symptom som om kroppslig sjukdom
-Beteende som om kroppslig sjukdom
3 saker som
smärtpatienter gör
Fordyce 1976
Fordyce 1976
• Vilar, minskade aktiviteter
• Tar tabletter, aktivitet för kontroll av
smärta
• Beklagar sig över smärta – verbalt
och icke-verbalt, fokusering på
smärtupplevelse
Rörelserädsla - Kinesiofobi
• 75 % överdriven rädsla för att röra sig.
• Vågar inte träna - oro att fysisk aktivitet kan förvärra.
• Kognitioner
–
–
–
–
–
–
ryggkotan skulle hoppa ur.
leden skulle gå sönder.
rullstol om de rörde sig för mycket.
Smärta betyder att nåt är trasigt
Jag måste hitta en bättre läkare som tar mig på allvar o hittar felet.
degenerativa förändringar betyder att min rygg faller samman om jag belastar
den.
Patienter med smärta i muskler och leder mår ofta
bättre av fysisk aktivitet.
•
Lundberg M. Kinesiophobia - various aspects of moving with musculoskeletal pain
Fysisk aktivitet
• Minskar känslighet för smärta.
NachemsonAL Advices in low-back pain. Clin
Orthop 200:266-278,1985
• Fysiskt tränade personer
– har färre och kortare attacker av smärta
– Är mer smärttoleranta.
•
Biering-Sorensen F:Psyical mesurements as risk indicators for low back trouble over one-year period.Spine ):106-119,1984
– Mindre uttalad stressfysiologisk aktivering i
samband med psykosocial belastning.
•
•
•
•
Traustadottir: The HPA axis response to stress in women. Effects of aging and fitness. Psychoneuroendokrinilogy 2005;30:392-402.
Peronnet F et al. Plasma norepinephrine response to exercice before and after training in humans. J Appl Physiol 1981;51:812-5.
Georgiades A et al. Effects of exercice and weight löss on mental stress-indused cardiovascular responses in individuals with high blood pressure.. Hypertension
200;36:171-6.
Rimmele U et al. Trained med show lower cortisol, heart rate and psychological responses to psychological stress compared with untrained men.
Psychoneuroendocrinology 2007;32:627-35.
Smärtbeteende
• När en person reagerar på symptom eller
besvär som inte kan stödjas av kroppslig
undersökning.
• Lära sig smärtbeteende.
(Linton)
Smärtbeteende
• Medicinska beslut bestäms mer av
patientens oro och sjukdomsbeteende
än av medicinska indikationer.
•
Waddell G; Clinical assessment of lumbar impairment. Clin Orthop 221;110-120, 1987
• Fordyce: Långvarig smärta är ett beteende
Marcello
Strategier
• Vila
• Ta tabletter
• Beklaga sig
Resultat
Kort
Lång
+
+
-
+
-
Smärtrelaterad rädsla och undvikande
Att bryta den onda cirkeln
Förbättring
Smärtreduktion?
Rädsla för smärta
Fysiologisk påverkan
oroar sig för framtiden
skadan förvärras
Erfarenhetsbaserat
undvikande
Smärta
Funktionsutveckling
Sekundär Dysfunktion
ångest, depression
KBT
Fysisk aktivitet
Beteendeaktivering
ACT
Multimodal rehabilitering
Undvikande
Anspänning/Oro
Uppmärksamhet
Fokusering
Skifte för läkare och patient
Aktiv patient – passiv läkare
Från fokus på smärta till hälsobeteende
Ref: Shipton EA, Tait B, . European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12.
Modellen för smärtrelaterad rädsla och undvikande.
Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain
2000;85(3):317-332.
Vlaeyen & Linton 2002
Amundsson, Norton o Norton 1999
Testa tillämplningar: Asmundson, Vlaeyen & Combess, , Vlaeyen & Linton 2002.
Shipton EA, Tait B, . European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12.
Sekundär Dysfunktion
Fysiologisk påverkan
Crombez; , Vlaeyen, Heuts o
Lyses 1999
Vlaeyen & Linton 2000
Smärtrelaterad rädsla har starkare
samband med funktionsproblem än
smärtan i sig.
Combez m fl 1999, Waddell 1998,
Vlaeyen, Kole-snijders, Rotteveel m fl
1995,
Förkastar att funktionshinder är orsakade
av smärta:
Vlaeyen & Linton 2002
Undvikande leder till minskad
aktivitetsnivå:
McCracken, Zayfert & Gross, 1992.
Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van
Eek, 1995.
Rädsla för smärta
Smärta
UndvikandeRädsla för smärta och vad vi gör åt den
är mer handikappande än smärtan i sig:
Waddell m fl 1993
Smärtrelaterad rädsla har starkare samband med funktionsproblem än smärtan i
sig.
Combez m fl 1999, Waddell 1998, Vlaeyen, Kole-snijders, Rotteveel m fl 1995,
Förkastar att funktionshinder är orsakade av smärta:
Vlaeyen & Linton 2002
Smärtrelaterad rädsla är en stark predikor till att långvarig smärta-utveckling och
funktionsnedsättning.
Vlaeyen & Linton 2002
Fritz, George & Delitto 2001.
Undvikande
Waddell, Newton, Henderson, Somerville & Main 1993.
Oro, ängslan samt rädsla-undvikande inställning överskattar smärta.
Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1996,
Arntz, Dreesen & De Jong 1994, Arntz, Van Eck & Heijmans 1990.
Rädsla-undvikande förekommer innan funktionsnedsättning.
Bauer & Linton 2002
Klenerman, m fl 1995,
Linton & Bradley 1992
Linton, Baeur, Vlaeyen & Hellsing 2000
Siebien, Vlaeyen, Tuerlinckx & Portegijs 2002
Anspänning/Oro
Oro, ängslan samt rädsla-undvikande inställning överskattar smärta.
Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1996,
Arntz, Dreesen & De Jong 1994, Arntz, Van Eck & Heijmans 1990.
Uppmärksamhet
Fokusering
Rädsla-undvikande inställning har ökad uppmärksamhet / vaksamhet på smärt
På bekostnad av andra aktiviteter.
Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1998,
Vlaeyen & Linton 2002
Stina 24 år
• Urinträngningar / urinträngningssyndrom
sedan 4 år.
– Uro-installationer 5-9 ggr/ månad.
• Ny läkare på reuma-klin – SLE avskriven.
• Fibromyalgi.
Stina 24 år
•
•
•
•
•
Åter till distriktsläkare.
Pos F-Hb.
Hematolog: – järnbristanemi.
Mag-tarm: – funktionell dyspepsi och IBS.
Infektion: – inga bakteriella eller
svampinfektioner hittade.
• Dietist – kosttillskott 3 ggr/dag.
El-allergi
Sömnstörning
Trötthet
Koncentrations / minnesstörning
Smärta/muskelvärk
Huvudvärk
Ljud / ljuskänslighet
Yrsel
Frossa /feberkänsla
Hjärtklappning
Illamående
Kroniskt trötthetssyndrom/ Myalgisk encephalit
CFS
ME
Sömnstörning
Trötthet
Koncentrations / minnesstörning
Smärta/muskelvärk
Huvudvärk
Ljud / ljuskänslighet
Yrsel
Frossa /feberkänsla
Hjärtklappning
Mag-tarmtörning
En utskrift från Expressens nätupplaga, Expressen.se
Efter flera läkarbesök fick Malin till slut diagnosen ME, kroniskt trötthetssyndrom. Foto: TV4
Malin ligger i sängen 23 timmar om dygnet
Hon ligger i sängen 23 timmar om dygnet.
Malin Näfstadius, 31, är en av 45 000 svenskar som lider av ME, kroniskt trötthetssyndrom.
- Hon har inget liv, det är så plågsamt för hela familjen, säger mamma Kerstin Näfstadius.
Fibromyalgi
Sömnstörning
Trötthet
Koncentrations / minnesstörning
Smärta/muskelvärk
Huvudvärk
Ljud / ljuskänslighet
Yrsel
Frossa /feberkänsla
Hjärtklappning
Mag-tarmtörning
Ångest
Sömnstörning
Trötthet
Koncentrations / minnesstörning
Smärta/muskelvärk
Illamående
Ljud / ljuskänslighet
Yrsel
Frossa /feberkänsla
Hjärtklappning
Mag-tarmstörning
Varje vecka upplever 80% av
friska vuxna kroppsliga
symptom normala kroppsliga symptom
Tolereras inte –
Nolltolerans
för kroppsliga symptom?
Pennebaker JW et al. Lack of control as a determinant of perceived physical symptoms. J Persa Soc
Psychol 35;167-174, 1977.
Reidenberg MM et al. Adverse non-drug reaktions. New Engl J Med 279;678-9, 1968
http://gummanpiasblogg.blogspot.com/2008/12/fibromyalgi-symtom.html
Vanliga symtom vid fibromyalgi
själv har jag 95% av allt detta:
•
Värk - på många ställen eller som
flyttar omkring i kroppen
Trötthet/kraftlöshet
Ofunktionell sömn; vaknar inte utvilad
Stelhetskänsla
Närminnesstörningar
Koncentrationsproblem; svårt att finna
ord
Yrsel, balansproblem
Huvudvärk
Irritabilitet, humörsvängningar, ”kort
stubin”, psykisk stresskänslighet
Domningar, stickningar
Slemhinnesymtom - ögon, mun, näsa,
underliv.
Svullnadskänsla
Ljuskänslighet
Luktkänslighet
Ljudkänslighet
•
Feberkänsla, ibland kokande känsla i
kroppen; ömsom kall-varm;
svettningar
Colon irritabile symtom
Täta vattenkastningar
Hjärtrytmrubbning och/eller
andningssvårigheter; tillfälligt
Illamående
Kroppsklåda
Vadkramper, spec. nattetid
Ofrivilliga muskelryckningar
Nedstämdhet kopplad till
värkintensiteten
Dimsyn och svårigheter att fixera
blicken
Kalla fingrar och tår
Infektionskänslighet, särskilt
herpesvirus
Diffusa hudreaktioner
Generaliserat ångestsyndrom
enligt DSM III
Muskelspänning
1. Darrig,sprittig, skakig
2. Spänd, muskelvärk
3. Rastlöshet
4. Uttröttbarhet
Autonom överaktivitet
5. Lufthunger
6. Hjärtklappning
7. Svettningar
8. Muntorrhet
9. Yrsel, svindel
10. Illamående, diarré, magbesvär
11. Värmevallningar och/eller frysningar
12. Täta urinträngningar
13. Svårt att svälja, "globus"
Spänd vaksamhet
14. Uppskruvad, på helspänn
15. "Lättskrämd"
16. Koncentrationssvårigheter
17. Svårt att somna, orolig sömn
18. Irritabilitet
AMALGAM
Vad är orsaken? Vem har rätt?
Attribuering
•Att man anser sig veta att
symptomen har en bestämd
STRESS/
orsak.
EL
Smärta
Muskelvärk
ARBETE
Trötthet
Koncentrationsstörning
Minnesstörning
Sömnbesvär
Ljudkänslighet
Ljuskänslighet
INFEKTION
FETTSJUKDOM
MUSKELSJUKDOM
Attribuering
Sjukdomen har roll
• Tillskriver vissa händelser ett orimligt stort
förklaringsvärde.
• Bintzer i Umeå:
– Konversionspatienter har starkare tro på
somatiskt än stokepatienter
• Ideologiska funtamentalister
– inrättar sitt liv efter detta
– flyttar ut o skogen
– tar ut amalgam
• Inga argument biter.
Hypokondri / hälsoångest
• Förhöjd uppmärksamhet av vad som
pågår i kroppen.
• Hypokondri en faktor – rädd att ha missat
en sjukdom. Ångestsyndrom? Tvång?
• Smärt-rädsla – fobi
• Alla hypokondriker får rätt till slut – de dör
SOMATOFORMA SYNDROM
Somatisering – en process
En process där sjukvården medverkar
Iatrogen sjukdom?
Beteende
Oro
Identitet
+
+
Medicinska
åtgärder
Beteendekrevad
Beteende försärkning
Psykiatri-fobi
Värdering
Något inbillat, Framkallat själv, Dålig prognos,
Dumhet /intelligens, Skamligt(jag mår dåligt)
Dags avskaffa begreppet
somatisering inom den
specialiserade smärtvården
Jan Lidbeck
med dr, överläkare, sektionschef,
Smärtrehab, Helsingborgs lasarett
[email protected]
Referenser
1. Åsbring P, Närvänen AL. Women’s experiences
of stigma in relation to chronic fatigue
syndrome and fibromyalgia. Qual Health
Res 2002;12:148-60.
2. Merskey H. Beware somatization [guest
editorial]. Eur J Pain 2000;4:3-4.
3. Lidbeck J. Somatisering – uttryck för en förlegad
sjukdomssyn. Läkartidningen 2002;
99:1505-06.
4. Somatisering? En personlig betraktelse från
smärtans horisont. Svensk Rehabilitering
smärtans horisont. Svensk Rehabilitering
2002;(2):42-4.
Psykisk funktion vid
konversionssyndrom
Alexitymi
Oförmåga att känna igen och uttrycka känslor.
• Vanlig vid
psykosomatiska
muskeloskelettala
besvär.
• Upplever smärta mer
sensitivt än andra.
• Mer smärta vid
palpation,
överkänslighet vid
beröring.
•
Sivik T: Alexithymia and hypersensitivity to touch and palpitation. Integrative
Physiol Behav Science 28. 1993
SOMATOFORMA SYNDROM
Somatisering – stigmatiserat begrepp
Medicinsk oförklarade symptom
Subjektiv ohälsa
Funktionella besvär
Somatoforma syndrom
(DSM-IV)
• Somatiseringssyndrom (polysymtomatisk)
• Odifferentierat somatoformt syndrom (monoeller oligosymtomatisk)
•
•
•
•
•
Somatoformt (idiopatiskt) smärtsyndrom
Konversionssyndrom (pseudoneurologiska symptom)
Hypokondri (rädd eller övertygad att vara sjuk)
Dysmorfofobi (besvär av inbillad utseendedefekt)
Somatoformt syndrom UNS
Somatisering heterogen grupp
Lätta
symptom
Måttliga
symptom
Svåra
symptom
Somatisering är en process
Svåra
symptom
Måttliga
symptom
Lätta symptom
Olika grader av komplexitet
• Okomplicerad psykosomatik
• Fakultativ somatisering, kognitiv förståelse
löser det
• Egentlig somatisering
– vanföreställningar
Fakultativ somatisering
• Patienterna inte helt främmande för
betydelsen av psykologiska faktorer
• Somatiska symtom som beror på
identifierbar psykisk sjukdom som
depression eller ångestsyndrom.
• Ofta hyggligt fungerande i arbete och
familj
Kronisk somatisering
(”Somatiseringssyndrom”)
• Dysfunktionella
– Personlighetsstörning
• Somatisk fixering, fundamentalism, identitet
• Skovvisa förlopp
– somatiserar i samband med påfrestning
• Dysfunktionell familj
– ofta missbruk, kriminalitet eller tung psykisk
sjukdom på nära håll i familjen.
Stina, 24 år
Diagnos?
• Somatisk syn
• Fibromyalgi M 79.7
• IBS och funktionell
dyspepsi K 30.9, K 58
• Urinträngningssyndrom N 39.4
• ?
•
•
•
•
•
Psykiatrisk syn
Somatoformt syndrom
Beroende
Ätstörning – anorexi
Histrionisk
personlighetsstörning
Sökfrekvens
• -09:
• Söker igenomsnitt
• 12,4 kontakter per
månad
• -10:
• 10.6 kontakter/
månad
Cirka 30% av alla sjukskrivningar på långvarig smärta. (SBU 2006)
Smärtrelaterade samhällskostnader i Sverige uppgår till nästan 300 Mdr. kr/år
(Dagens Medicin ht 2011)
Var 3:je pat i primärvård som söker för somatiska besvär har ingen somatisk
sjukdom. (Owe Bodlund, Umeå)
