Diabetes och graviditet
•
•
•
•
•
•
Typ1 diabetes för, under och efter graviditet
Typ 2 diabetes
Diabeteskomplikationer under graviditet
Hypertoni och preeklampsi
Graviditetsdiabetes
Barnet: missbildningar och fetopati
1
Prekonceptionellt
•
•
•
•
Värdera komplikationer
Ögon
Njurar
Ändrad läkemedelsbehandling
(blodtrycksbehandling, statiner)
• Förbättra metabola kontrollen
• Omläggning av insulinbehandlingen?
• Insulinpump?
2
Prekonceptionellt
• Information om graviditeten (muntligt och ev.
skriftligt)
• Thyroideastatus
• Folsyra och vitaminer
• Når vi ut?
• Förbättringspotential, hur?
• Avråda från graviditet?
3
HbA1C% & spontan abort/missbildning
B.Persson Incitament 3/2001
4
Folsyretillförsel
• Generell rekommendation multivitamin med låg dos folsyra
• Ökad risk för missbildningar vid diabetes, kan den minskas
med högre folsyredoser?
• Djurexp.data
• Inte klarlagt, men riskgrupper såsom diabetes av vissa rek.
upp till 5 mg som extra folsyretillskott Rek. upp till 3 månader
före och 12 veckor efter konception
• Observera risk för att maskera latent brist på vit B-12
5
Specialistmödravården
•
•
•
•
Obstetriker
Bra ultraljudsavdelning
Patientansvarig barnmorska
Diabetolog med hög tillgänglighet och kontinuitet.
Tillgång till dagvård ibland bra.
• Dietist
• Ögonläkare
• Neonatal övervakning
6
Första trimestern
•
•
•
•
•
•
•
•
Värdera metabol kontroll, thyr.funktion
Njurfunktion? Mikroalbuminuri?
Glukostest 7-8 gånger dagligen
Omläggning av insulinbehandlingen, analoger?
Pressat socker, oro, ökad hypoglykemirisk
Emesis, trötthet
Regelbundenhet, mat, motion
Tät kontakt för insulinråd
7
Hypoglykemi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ökad risk under graviditet särskilt i första trimestern
Adrenerga symtom
Neuroglykopena symtom
”Unawareness”, risker (bilkörning)
Allvarlig hypoglykemi
Rutiner att häva hypoglykemi
Vad är en rekyl?
Glukagon
Risk för barnet?
8
Typ 2 diabetes
•
•
•
•
•
•
•
Hög del invandrarkvinnor
Ofta övervikt, ibland hypertoni
Upptäcks ofta alltför sent
HbA1c i tidigt skede kan vara högt
Ökad risk missbildning, IUFD
Intensifierad insulinbehandling
Handläggning i övrigt som typ 1 diabetes
9
Andra trimestern
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ofta lugn period
Bättre välbefinnande, mindre oro
Oftast små förändringar av insulinbehovet
Insulinråd med fax eller mail
Diasend
Sensorer
HbA1c var 4:e vecka
Betydelsen av glukosvariabilitet? Tillväxtstimulering?
Kontroll av diabeteskomplikationer
10
Ketoacidos
•
•
•
•
•
•
•
•
Symtom
Risk vid hyperemesis, infektioner
Pumpbehandling
Steroider, Bricanyl
Ibland måttlig hyperglykemi
Diagnostik
Behandling
Risk för barnet
11
Insulinbehov efter cortison
• Stor variation i hur insulinbehovet ändras
• Lindrig effekt ökning av behovet 25-40 % Höj nattinsulin 25 %
direkt sedan ökning av doserna 40 %
• Ibland uttalad effekt med hyperglykemi och risk för ketoacidos
och allvarlig påverkan på fostret. Kontrollera syrabasstatus,
blodketoner. Även om inte ketoacidos säkrast att då tillföra
insulin i.v. Observera att dosen insulin i.v. p.g.a. den uttalade
insulinresistensen i allmänhet är högre än den vanliga dosen
vid ketoacidos (4-6 E snabbinsulin/timme i.v.). I.v. insulin tills
glukos i balans (normalt upp till ett dygn) därefter s.c. insulin.
• Vätska och kalium (vid ketoacidos följ vårdprogram)
• Det ökade insulinbehovet avtar succ. under några dygn
12
Tredje trimestern
•
•
•
•
•
•
•
•
Insulinresistens med ökat insulinbehov
Kommer oftast v 28-33
Insulinbehovet ökar 0-100 %. Stor variation
Täta besök på specMVC
Sjukskrivning?
Betydelse av preeklampsi?
Cortisonbehandling. Risk för ketoacidos
Förberedelse inför förlossning
13
Vid förlossning
•
•
•
•
•
•
Sjunkande insulinbehov
Mål normoglykemi, täta glukoskontroller
Små doser direktverkande insulin
Vänta med långverkande insulin
Alt. i.v. insulin
Beror på durationen av förlossningen, ev. snitt
beredskap
• Insulinpump: individuell planering
• Elektiv sectio: Viss neddragning av basalinsulin
kvällen innan. Snitta tidigt. 5 % glukos.
14
Postpartum
• Kraftigt sänkt insulinbehov
• Minska till minst hälften
• Amning sänker insulinbehovet i varierande
grad
• Råd till pat Glukosmål
• Uppföljning på specMVC
15
Retinopati och graviditet
• Prekonceptionell bedömning, laserbeh.?
• Relativt ovanligt med progress
• Ökar vid lång duration, påtaglig retinopati före, vid
högt HbA1c före
• Regelbundna kontroller 2-3 gånger eller enligt
ögonläkaren
• Mest fruktat snabb progress maculaödem
• Små långtidseffekter
• Sällan påverkande förlossningssätt
16
Nefropati och graviditet
•
•
•
•
•
•
•
Ökande proteinuri
Värdera filtration, anemi (Ind. För EPObeh?)
Behov av antihypertensiv behandling,
Hög risk för preeklampsi
Risk för tillväxthämning
Barnen föds ofta prematurt
Viss risk för försämrad njurfunktion om kreastegring,
oftast dock på lång sikt ingen försämring
17
Hypertonibehandling
•
•
•
•
•
•
•
Utsätt ACE-hämmare, ARB prekonc.
Trandate
Betablockad
Aldomet
Furosemid
Ca-flödeshämmare?
Blodtrycksmål?
18
Andra komplikationer och graviditet
• Autonom neuropati-hyperemesis
• Kardiovaskulär sjukdom: begränsad
information, potentiellt allvarligt med ökad
risk under graviditeten. Ökande risk hos äldre
kvinnor med lång diabetesduration. Riktlinjer
saknas, individuell värdering. Observera ofta
symtomfattig initialt. EKG. Samråd med
kardiolog.
19
Graviditetsdiabetes
•
•
•
•
•
•
Varierande diagnostiska kriterier
Behov av nationella riktlinjer
1-3 % av alla graviditeter
Genes
Betydelse för graviditetsförloppet
Risk för diabetes senare
20
Hyperglykemi & Graviditetsutfall HAPO
21
Utfall vs. Blodsockernivå HAPO
22
Stockholm
•
•
•
•
•
•
•
•
Slumpmässigt glukos på MVC
Oral glukosbelastning vid
Diabeteshereditet
Obesitas BMI-gräns?
Tidigare stort barn (>+2SD eller >4,5 kg)
Tidigare graviditetsdiabetes
Accelererande fostertillväxt, polyhydramnios
Slumpmässigt glukos >8 mmol/l
23
Glukosbelastning
Normal
<6,1
Nedsatt
glukostolerans
<7,0
Diabetes
>7,0
eller
<7,0
Graviditetsdiabetes
fasta 2 h
<8,9
8,9-12,1
>12,1
> 10
Görs som rutin i v 28 t.e.x. i Skåne
24
Handläggning
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandling
Självtestning, frekvens?
Kost, kalorireduktion?
Insulin, typ?
Per orala medel i framtiden?
Glukosmål?
Sockret postpartum
uppföljning
25
26
