Graviditetsdiabetes och diabetes under graviditet Annika Esscher 7 och 9 februari 2017 1 Insulin Langerhanska öarna i bukspottkörteln (insula = ö) Insulin reglerar glukosnivåerna i blodet genom att hjälpa cellerna att ta upp glukos Insulin insöndras när glukosnivån stiger i blodet 2 Insulin- och glukosmetabolism under graviditet 2-3 ggr ökat insulinbehov Ökad insulinresistens hPL (humant placentalaktogen), progesteron, kortisol prolaktin motverkar glukosupptag Lägre fasteblodsocker i plasma Högre plasmaglukos efter måltid Insulinresistens och insulinbehov normaliseras direkt efter förlossning 3 Glukos och insulin Icke-gravida och höggravida 4 Diabetes och graviditet Diabetes typ 1 Autoimmun sjd, insulinproducerande celler förstörs 500/år av de gravida i Sv (0,5 %) Diabetes typ 2 Insulinet räcker inte pga insulinresistens Gener och/eller övervikt 100/år av de gravida i Sverige (0,1 %) Graviditetsdiabetes 1000–3000/år av de gravida i Sverige (1–3 %) Diabetes som upptäcks under graviditet 5 6 Insulin, glukos och placenta Glukos passerar placentabarriären, men inte insulin. Fostrets insulinproduktion ökar dramatiskt under andra halvan av graviditeten Hög glukosnivå –> hög insulininsöndring hos fostret -> tillväxt hos fostret 7 Diabetesfetopati Viktökning på bekostnad av mognad från vecka 26-27 Tung i förhållande till längd – ökad mängd subcutant fett och breda axlar Barn med diabetesfetopati vecka 38, 5400 g 8 Preexisterande diabetes i tidig graviditet Samband mellan HbA1c-nivå och risk för missfall och missbildningar. Viktigt med prekonceptionell rådgivning och god glukoskontroll 9 Hur påverkas preexisterande diabetes av graviditet? Ökat insulinbehov Ökad risk för hypoglykemi hyperglykemi ketoacidos nefropati retinopati 10 Risker vid typ 1-diabetes (MFR 1991-2003) Missbildningar x 2 Stora barn (LGA) x 10 Preeklampsi x4 Intrauterin fosterdöd x4 Prematurbörd x4 Skador på plexus brachialis x8 Kejsarsnitt x3 Neonatal död x2 …asfyxi, sugklocka, hypoglykemi, hyperbilirubinemi, andningsstörning 11 Diabetes typ 2 Liknande risker som vid typ 1-diabetes. Dessutom ofta övervikt som komplicerar Behöver oftast insulin under graviditet. Metformin minskar glukosupptag från tarmen. Efter förlossning: samma behandling som före graviditeten 12 Graviditetsövervakning (preexisterande diabetes) Strikt kontroll av plasmaglukos 7-punktskurva Mål: fastande <5,0 mmol/L; 90 min efter måltid < 8,0 mmol/L Undvika hypo- och hyperglykemi HbA1c: en gång/månad, mål: <52 mmol/mol Kontroll varje eller varannan vecka HbA1c speglar genomsnittlig glukosnivå senaste 6-8 veckorna 13 forts. Graviditetsövervakning Blodtryck Urinsticka (proteinuri) Tillväxtövervakning av fostret (ultraljud) Kontroll ögon Förlossningsinduktion? 14 Graviditetsdiabetes (GDM) = Diabetes diagnosticerad under graviditet Oral glucose tolerance test (OGTT) = glukosbelastning 75 g glukos Nuvarande diagnoskriterier: Plasma glukos fastande > 7,0 mmol/L och/eller > 10,0 mmol/L två timmar efter intag 15 Övervakning graviditetsdiabetes (GDM) Rådgivning kost och motion Oftast kostbehandling Självkontroll plasmaglukos (4-punktskurva) ≈3 ggr/vecka Mål: Fastande <6 mmol/L, 90 min efter måltid <9 mmol/L Kontroll plasmaglukos och HbA1c var 3-4 vecka Uppföljning 1 år efter förlossning 16 Graviditetsdiabetes komplikationer Höga plasmaglukosnivåer ger samma komplikationer som vid diabetes typ 1 Ökad förekomst av LGA (large for gestational age) Den intrauterina miljön påverkar framtida hälsan hos barnet - ökad risk for fetma och diabetes typ 2 17 Kvinnor som haft GDM Högre risk för att utveckla diabetes typ 2 kardiovaskulär sjd fetma metabolt syndrom 18 HAPO-studien: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome • Glukosbelastning av >25 000 kvinnor i nio olika länder • Visade sämre graviditetsutfall även vid lägre glukosnivåer än de som idag ger diagnosen graviditetsdiabetes (linjärt) – – – – – Stora barn Hypoglykemi hos nyfödda Höga insulinnivåer hos barnet Kejsarsnittsförlossning Prematurbörd, skulderdystoci, behov av neonatalvård, hyperbilirubinemi, preeklampsi (N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002) 19 Nya riktlinjer från Socialstyrelsen 2015 Sänkta diagnoskriterier: Fastande: ≥ 5,1 mmol/L (idag: 7,0) 1-timme : ≥ 10,0 mmol/L 2-timmar: ≥ 8,5 mmol/L (idag: 10,0). Venös provtagning Kan resultera i en 5-faldig ökning av graviditetsdiabetes. Men… andelen stora barn och komplicerade förlossningar bör minska och fler kvinnor med riskfaktorer för typ 2-diabetes fångas upp tidigt Nationell randomiserad studie • För att utvärdera effekterna av de ändrade riktlinjerna • Utfallet studeras via Graviditetsregistret • Varje landsting kommer att randomiseras till ett datum när vi ska sänka gränserna för diagnosen graviditetsdiabetes • Samma kriterier för glukosbelastning, men fler kommer att få diagnos 21 GDM • Fasteblodsocker <5,3 (idag 6,0) • Före övriga mål < 6,0 • 60 min efter mål <8,0 (idag 9,0) • Gemensamma medicinska och obstetriska riktlinjer – – – – Gemensamma kost och motionsråd Ökad användning av metformin Tillväxtkontroll (Riktlinjer inte helt klara) Tid för induktion (Riktlinjer inte helt klara) 22 Övervikt och fetma GDM= gestational diabetes mellitus PTB=preterm birth 23 Övervikt och fetma bland svenska gravida kvinnor 1993–2008 24 Fetma och risk för missbildningar 1,6 1,4 1,2 OR Any congenital malformation Relatively severe congenital malformations 1 0,8 0,6 <18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40 Blomberg et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010 Jan;88(1):35-40. BMI Neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, bukväggsdefekt, hjärtmissbildningar Även svårare att upptäcka missbildningar med ultraljud. 25 Fetma - risk för preeklampsi och intrauterin fosterdöd (IUFD) Riskökning 26 Fetma och perinatala komplikationer Increased risk …samt högre risk för spontan prematur förlossning och neonatal död 27 Fetma och maternella komplikationer Graviditetsdiabetes Venös tromboembolism Infektioner: endometrit, sårinfektioner, UVI Förlängt öppningsskede (leptin) Postpartumblödning Svårare att komma igång med amning 28 Om man ökar ≥ 3 BMI-enheter mellan två graviditeter …så ökar risken för: Preeklampsi Graviditetshypertoni Graviditetsdiabetes Kejsarsnitt Intrauterin fosterdöd Stort barn (LGA) 78% 76% 100% 32% 63% 87% Gäller även kvinnor med normalt BMI Cnattingius. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1164-70 29 Vad kan vi göra? 30 Begränsa viktuppgång under graviditet Internationell rekommendation (IOM 2009): BMI Undervikt <18,5 Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt 25-29,9 Fetma ≥30 Viktuppgång (kg) 12,5-18 11,5-16 7-11,5 5-9 31 Av 8293 graviditeter • 9.5% lägre, 17.5% inom, 73% över IOM riktlinjer • Med större viktuppgång ökar risken för hypertoni/preeklampsi i alla viktsklasser • För normalviktiga och överviktiga ökar även risken för kejsarsnitt och LGA • Inga klara samband mellan låg viktuppgång och risker för mamma eller barn • Andra studier visat möjlig risk för SGA och prematurbörd (Obstet Gynecol. 2013 May;21(5): 969-75) 32 Dags för frågor Tack för att ni lyssnade! 33