Graviditetsdiabetes och diabetes under graviditet

Graviditetsdiabetes och
diabetes under graviditet
Annika Esscher
7 och 9 februari 2017
1
Insulin
Langerhanska öarna i bukspottkörteln (insula = ö)
Insulin reglerar glukosnivåerna i blodet genom
att hjälpa cellerna att ta upp glukos
Insulin insöndras när glukosnivån stiger i
blodet
2
Insulin- och glukosmetabolism
under graviditet
2-3 ggr ökat insulinbehov
Ökad insulinresistens
hPL (humant placentalaktogen), progesteron, kortisol
prolaktin motverkar glukosupptag
Lägre fasteblodsocker i plasma
Högre plasmaglukos efter måltid
Insulinresistens och insulinbehov
normaliseras direkt efter förlossning
3
Glukos och insulin
Icke-gravida och höggravida
4
Diabetes och graviditet
Diabetes typ 1
Autoimmun sjd, insulinproducerande celler förstörs
500/år av de gravida i Sv (0,5 %)
Diabetes typ 2
Insulinet räcker inte pga insulinresistens
Gener och/eller övervikt
100/år av de gravida i Sverige (0,1 %)
Graviditetsdiabetes
1000–3000/år av de gravida i Sverige (1–3 %)
Diabetes som upptäcks under graviditet
5
6
Insulin, glukos och placenta
Glukos passerar placentabarriären, men inte insulin.
Fostrets insulinproduktion
ökar dramatiskt under andra
halvan av graviditeten
Hög glukosnivå –> hög
insulininsöndring hos fostret
-> tillväxt hos fostret
7
Diabetesfetopati
Viktökning på bekostnad av mognad från vecka 26-27
Tung i förhållande till längd – ökad mängd subcutant
fett och breda axlar
Barn med diabetesfetopati vecka 38,
5400 g
8
Preexisterande diabetes i
tidig graviditet
Samband mellan HbA1c-nivå och risk för missfall och
missbildningar.
Viktigt med prekonceptionell rådgivning och god
glukoskontroll
9
Hur påverkas preexisterande
diabetes av graviditet?
Ökat insulinbehov
Ökad risk för
hypoglykemi
hyperglykemi
ketoacidos
nefropati
retinopati
10
Risker vid typ 1-diabetes
(MFR 1991-2003)
Missbildningar
x 2
Stora barn (LGA)
x 10
Preeklampsi
x4
Intrauterin fosterdöd
x4
Prematurbörd
x4
Skador på plexus brachialis
x8
Kejsarsnitt
x3
Neonatal död
x2
…asfyxi, sugklocka, hypoglykemi, hyperbilirubinemi,
andningsstörning
11
Diabetes typ 2
Liknande risker som vid typ 1-diabetes.
Dessutom ofta övervikt som komplicerar
Behöver oftast insulin under graviditet.
Metformin minskar glukosupptag från tarmen.
Efter förlossning: samma behandling som före
graviditeten
12
Graviditetsövervakning
(preexisterande diabetes)
Strikt kontroll av plasmaglukos
7-punktskurva
Mål: fastande <5,0 mmol/L; 90 min efter måltid < 8,0 mmol/L
Undvika hypo- och hyperglykemi
HbA1c: en gång/månad, mål: <52 mmol/mol
Kontroll varje eller varannan vecka
HbA1c speglar
genomsnittlig
glukosnivå
senaste 6-8
veckorna
13
forts. Graviditetsövervakning
Blodtryck
Urinsticka (proteinuri)
Tillväxtövervakning av fostret (ultraljud)
Kontroll ögon
Förlossningsinduktion?
14
Graviditetsdiabetes (GDM)
= Diabetes diagnosticerad under graviditet
Oral glucose tolerance test (OGTT)
= glukosbelastning
75 g glukos
Nuvarande diagnoskriterier:
Plasma glukos fastande > 7,0 mmol/L
och/eller > 10,0 mmol/L två timmar efter intag
15
Övervakning
graviditetsdiabetes (GDM)
Rådgivning kost och motion
Oftast kostbehandling
Självkontroll plasmaglukos (4-punktskurva) ≈3 ggr/vecka
Mål: Fastande <6 mmol/L, 90 min efter måltid <9 mmol/L
Kontroll plasmaglukos och HbA1c var 3-4 vecka
Uppföljning 1 år efter förlossning
16
Graviditetsdiabetes
komplikationer
Höga plasmaglukosnivåer ger samma
komplikationer som vid diabetes typ 1
Ökad förekomst av LGA (large for gestational age)
Den intrauterina miljön påverkar framtida hälsan
hos barnet - ökad risk for fetma och diabetes typ 2
17
Kvinnor som haft GDM
Högre risk för att utveckla
diabetes typ 2
kardiovaskulär sjd
fetma
metabolt syndrom
18
HAPO-studien: Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome
• Glukosbelastning av >25 000 kvinnor i nio olika länder
• Visade sämre graviditetsutfall även vid lägre
glukosnivåer än de som idag ger diagnosen
graviditetsdiabetes (linjärt)
–
–
–
–
–
Stora barn
Hypoglykemi hos nyfödda
Höga insulinnivåer hos barnet
Kejsarsnittsförlossning
Prematurbörd, skulderdystoci, behov av neonatalvård,
hyperbilirubinemi, preeklampsi
(N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002)
19
Nya riktlinjer från Socialstyrelsen
2015
Sänkta diagnoskriterier:
Fastande: ≥ 5,1 mmol/L (idag: 7,0)
1-timme : ≥ 10,0 mmol/L
2-timmar: ≥ 8,5 mmol/L (idag: 10,0).
Venös provtagning
Kan resultera i en 5-faldig ökning av graviditetsdiabetes.
Men…
andelen stora barn och komplicerade förlossningar bör minska och
fler kvinnor med riskfaktorer för typ 2-diabetes fångas upp tidigt
Nationell randomiserad studie
• För att utvärdera effekterna av de ändrade
riktlinjerna
• Utfallet studeras via Graviditetsregistret
• Varje landsting kommer att randomiseras till ett
datum när vi ska sänka gränserna för diagnosen
graviditetsdiabetes
• Samma kriterier för glukosbelastning, men fler
kommer att få diagnos
21
GDM
• Fasteblodsocker <5,3 (idag 6,0)
• Före övriga mål < 6,0
• 60 min efter mål <8,0 (idag 9,0)
• Gemensamma medicinska och obstetriska riktlinjer
–
–
–
–
Gemensamma kost och motionsråd
Ökad användning av metformin
Tillväxtkontroll (Riktlinjer inte helt klara)
Tid för induktion (Riktlinjer inte helt klara)
22
Övervikt och fetma
GDM= gestational
diabetes mellitus
PTB=preterm birth
23
Övervikt och fetma bland svenska gravida kvinnor 1993–2008
24
Fetma och risk för missbildningar
1,6
1,4
1,2
OR
Any congenital malformation
Relatively severe congenital
malformations
1
0,8
0,6
<18.5
18.5-24.9
25-29.9
30-34.9
35-39.9
≥40
Blomberg et al. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol. 2010
Jan;88(1):35-40.
BMI
Neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, bukväggsdefekt,
hjärtmissbildningar
Även svårare att upptäcka missbildningar med ultraljud.
25
Fetma - risk för preeklampsi och
intrauterin fosterdöd (IUFD)
Riskökning
26
Fetma och perinatala
komplikationer
Increased
risk
…samt högre risk för spontan prematur förlossning och neonatal död
27
Fetma och maternella
komplikationer
Graviditetsdiabetes
Venös tromboembolism
Infektioner: endometrit, sårinfektioner, UVI
Förlängt öppningsskede (leptin)
Postpartumblödning
Svårare att komma igång med amning
28
Om man ökar ≥ 3 BMI-enheter
mellan två graviditeter
…så ökar risken för:
Preeklampsi
Graviditetshypertoni
Graviditetsdiabetes
Kejsarsnitt
Intrauterin fosterdöd
Stort barn (LGA)
78%
76%
100%
32%
63%
87%
Gäller även kvinnor med normalt BMI
Cnattingius. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1164-70
29
Vad kan vi göra?
30
Begränsa viktuppgång under
graviditet
Internationell rekommendation (IOM 2009):
BMI
Undervikt <18,5
Normalvikt 18,5-24,9
Övervikt
25-29,9
Fetma
≥30
Viktuppgång (kg)
12,5-18
11,5-16
7-11,5
5-9
31
Av 8293 graviditeter
• 9.5% lägre, 17.5% inom, 73% över IOM riktlinjer
• Med större viktuppgång ökar risken för
hypertoni/preeklampsi i alla viktsklasser
• För normalviktiga och överviktiga ökar även risken
för kejsarsnitt och LGA
• Inga klara samband mellan låg viktuppgång och
risker för mamma eller barn
• Andra studier visat möjlig risk för SGA och
prematurbörd
(Obstet Gynecol. 2013 May;21(5): 969-75)
32
Dags för frågor
Tack för att ni lyssnade!
33