Giltigt t o m 2014-06-07 PM Obstetrik Ansvarig författare: Ann-Marie Berglund Maria Eriksson Förnyat: 2012-02-01 Ändrat: 2012-03-12, 2012-06-07 Graviditetsdiabetes ─ screening, diagnostik, handläggning och uppföljning Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under andra och tredje trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Graviditetsdiabetes är associerat med en ökad frekvens graviditetskomplikationer såsom hypertoni och preeklampsi samt ökad risk för komplikationer hos barnet. Graviditetsdiabetes (GDM) innebär en kraftigt ökad risk att utveckla diabetes. Inom 15 år har 35-40% av kvinnor som haft graviditetsdiabetes utvecklat diabetes typ 2, många av dessa redan under de första 5 åren. Ytterligare 40 % har nedsatt glukostolerans vid OGTT 10 år postpartum. Dessa kvinnor karaktäriseras av signifikant högre BMI och större viktuppgång efter första barnet än kvinnor som inte utvecklar DM typ 2. Debuten av diabetes typ 2 hos kvinnor som haft graviditetsdiabetes kan förhindras eller försenas av viktnedgång, förbättrad kosthållning och ökad fysisk aktivitet. Risk för GDM i kommande graviditet är 50-75% och goda kostvanor minskar risken. Definitioner : Graviditetsdiabetes Faste- P- Glukos ≥ 7,0 mmol/ l. Tas venöst. P- Glukos kapillärt ≥ 10.0 efter oral glukosbelastning . Nedsatt Glukostolerans (IGT) P- Glukos kapillärt 8.9- 9.9 mmol/ l efter oral glukosbelastning. Screening för graviditetsdiabetes på samtliga gravida Slump P- Glukos taget kapillärt kontrolleras på samtliga gravida enl. basprogram: I graviditets -vecka Personal Slumpblodsocker 610 B 1012 B X 11+0 - 18+0 13+6 20+0 U U 25 29 32 35 37 39 41 B X B X B X B B B B E B/L Värdering av Slump- P- Glukos, kapillärt: < 8,9 mmol/ l Normalt utfall. Fortsatt screening. 8,9- 12,1 mmol/ l Genomför oral glukosbelastning. ≥ 12,2 mmol/ l Ta faste- P- glukos venöst. Vid P-glukos ≥ 7,0 mmol/ l har pat. definitionsmässigt en graviditetsdiabetes. Om det är <7 mmol/ l utförs glukosbelastning. Indikationer för utförande av oral glukosbelastning Vid provtagning tas två prov kapillärt både som fastevärde och 2-timmarsvärde. Medelvärdet av respektive två värden anges som resultat. Kvinnan skall vara fastande 8-10 timmar innan glukosbelastningen. Oral glukosbelastning inom den närmaste veckan "Slump P-Glukos" kapillärt 8,9-12,1 mmol/l Polyhydramnios Snabbt ökande fostertillväxt foster (> + 22 % vid UL) Abnormt stor maternell viktökning under graviditeten (>20 kg). Efter v 38+0 efter läkarordination. Oral glukosbelastning i v 26 Diabetes hos förstagradssläkting. Gäller hereditet för såväl insulin- som tablettbehandlad diabetes Tidigare barn med födelsevikt ≥ 4500 g eller födelsevikt > 2 SD BMI ≥ 30 (vid inskrivningen) Oral glukosbelastning i v 20 och 32 Tidigare graviditetsdiabetes. Värdering av glukosbelastningen 1. 2-timmarsvärdet vid oral glukosbelastning ≥ 10.0 = graviditetsdiabetes. Se nedan. 2. 2-timmarsvärde 8, 9-9,9 mmol/ l= IGT Remiss till dietist. Kontrolleras i övrigt enligt ”basprogrammet” med slump- P- Glukos och nya glukosbelastningar v. b. Graviditetsdiabetes, handläggning 1. BM på MVC kontaktar patienten inom ½ till 1 vecka för information. Remisser till diabetessjuksköterska på medicinmottagningen, länssjukhuset samt dietist utfärdas. Om aktuell vikt saknas tas denna vid nästa besök. 2. Remiss till S-MVC/bokning till läkare på S-MVC görs av barnmorska på MHV. 3. Blodprover tas på MHV inför besöket på S-MVC; Blodstatus, elstatus inkl kreatinin och HBA1c. Första besöket på S-MVC: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Information. Blodtryck (BT). Analys av svar på blodproverna. Urinsticka alb/clin + urinodling vid behov. Kreatininclearance tages på tilläggsindikation, t ex talrika UVI:er, mycket avvikande plasmaglukos, vid albuminuri (alb-x) och vid förhöjt kreatinin. Vid behov ultraljud. Pat med BMI ≥ 30, bör inte gå upp mer än 6 kg i vikt. Kopia av anteckning i obstetrix till diabetesmottagningen. S-MVC: Graviditetsvecka 31 Ultraljud med viktskattning, BT, förekomst av protein i urinen, vikt, plasmaglukosbedömning. Bedömning om överburenhetskontroll kan förläggas till v 42+0. En kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes som har huvudsakligen normala blodsockervärden, normal tillväxt på barnet och inga komplikationer i övrigt behöver inte komma på något extra läkarbesök under graviditeten och kan förlösas i fullgången tid med samma handläggning vid överburenhet som hos friska gravida. Induktion av förlossningen planeras innan fostret uppnår skattad vikt 4500g. Hänsyn tas till övriga omständigheter såsom gestationslängd, cervixmognad etc. Om > 4500g planeras sectio. Kontroller via medicinmottagningen: Kvinnan får träffa diabetessjuksköterska som ger muntlig och vid behov skriftlig information. Patienten förses med blodsockerapparat för egenmätning. ”Dygnskurvor” (provtagning före varje måltid och 1,5 timme efter att måltiden avslutats, samt till natten) kontrolleras initialt dagligen i minst 5 dygn. Därefter dygnskurvor två ggr per vecka. Kvinnan får träffa diabetesläkare efter två veckor. Diabetesläkare planerar uppföljningen. Vissa patienter kallas för uppföljning på diabetesmottagningen. Andra uppmanas beställa tid på sin vårdcentral efter ett år. Kopior skickas till husläkare och diabetessjuksköterska. Patienten får behålla sin blodsockermätare och uppmanas ta värden inför efterkontrollen hos barnmorskan på MHV och besöket på vårdcentralen. P-glukos bör ligga mellan 4-5,5 mmol/ l fastande; mindre än 5,5 mmol/ l före måltid och högst 7,2 mmol/ l efter måltid. Vid avvikande värden försöker man i första hand "intensifiera kostbehandlingen" med ytterligare kostgenomgång och tätare kontroller. Om patienten noterar upprepade avvikande värden ska hon i första hand kontakta diabetessjuksköterska BM-kontroll: Besök som vid basprogram men varje gång kontroll med bltr, urinsticka, vikt och bedömning av deras böcker . HbA1c i graviditetsvecka 25 och 35. Vid insulinbehov: Handlägg pat. som gravida med preexisterande diabetes mellitus. Svårinställda fall: Ställningstagande till inläggning. Görs i samråd med diabetesläkare. . Vid förlossning: Pat med graviditetsinducerad diabetes mellitus har i princip inte diabetes längre när förlossningen startat. 1. Täta plasmaglukoskontroller, initialt 1 g/h. 2. Ev. insulin pga. graviditetsdiabetes sätts ut. (OBS! Gäller inte patienter med preexisterande diabetes mellitus!) På BB: 1. Normalkost. 2. Plasmaglukos före och efter tre måltider. Kontroll av barnet: Sker enl. barnklinikens Neo-PM 1:22 Vid hemgång, skall skrivas ut av läkare: 1. Info pat. om ökad risk för framtida diabetes. 2. Kost – och motionsråd. 3. Remiss till diabetessköterska på VC skrivs av läkare på BB i Cosmic. Remissen bör innehålla uppgifter om partusdatum, gestationsvecka för diagnos, 2-timmarsvärdet vid glukosbelastningen, om patienten varit kost- eller insulinbehandlad och plasmaglukoskurva på BB. Handläggning vid efterkontrollen på MHV, 8-12 v post partum Ge livsstilsråd angående kost, motion och rökning. Upplys om den kraftigt ökade risken att utveckla diabetes typ 2 senare i livet (kontrollera vikt och beräkna BMI). Upplys om att kvinnan bör kontrollera ett faste-P-Glucos kapillärt innan en eventuell ny graviditet. Handläggning inom primärvården hos diabetessjuksköterska Uppföljande besök om sex månader med faste- P-glukos och förnyad peroral glukosbelastning (OGTT) i högriskgrupper med genomgång av livsstil, vikt, blodtryck, lipider. Därefter uppföljande kontroller om ett år och därpå vartannat år. Anna-Stina Wanby Förlossningsöverläkare Maria Eriksson Mödravårdsöverläkare Ann-Marie Berglund Överläkare, KK Marianne Fagerberg Överläkare, diabetesmottagningen Lena Brissman Samba, MHV Lisbet Angelsiöö Verksamhetschef, KK Referenser: Diabetes under graviditet och förlossning PM från Linköping 2011 Obstetrisk öppenvård av Karel Marsal Graviditetsdiabetes- screening, diagnostik, handläggning och uppföljning KK i Västervik