Richard Stenmark

2010-11-22
RIKSSTÄMMA Stenmark & Ericson [email protected]
Eller -­‐ Påverkan på påverkansfaktorer som påverkar personens möjlighet att nå sina mål… En del av de Psykosociala riktlinjerna från Socialstyrelsen Stenmark & Ericson 2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
1
2010-11-22
Vad innebär schizofreni enligt DSM IV —  Social eller yrkesmässig —  Symtom —  Vanföreställningar dysfunktion —  Hallucinationer —  Varaktighet 6 månader —  Desorganiserat tal —  Uteslutning av: eller katatont —  Schizoaffektiv eller beteende förstämningssyndrom —  Negativa symtom —  Substansinta eller somatisk ohälsa —  Samtidig genomgripande störning i utvecklingen R Stenmark 2010
[email protected]
Vad innebär schizofreni enligt DSM IV —  Förändrar personens perception, tankar, affekt och beteende i en unik kombination av symtom och hur man upplever sin situation Föränderliga diagnoser —  Varför vi inte lägger så stort fokus på diagnos —  Föreslagna förändringar i DSM V — Kommande förändringar av tillstånd som kommer att ingå i DSM V – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders R Stenmark 2010
2010-11-22
2
2010-11-22
Schizophrenia and Other Psycho>c Disorders Proposed for Possible Removal from DSM No DSM-­‐5 Criteria Proposed Disillusionment of medical team Financial problems Deteriora>on Affec>ve symptoms Loss of job 295.30 Schizophrenia – Paranoid 295.10 Schizophrenia – Disorganized 295.20 Schizophrenia – Catatonic 295.90 Schizophrenia – Undifferentiated 295.60 Schizophrenia – Residual Typ 297.30 Shared Psychotic Disorder 2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
Chronicity
Relapse
Disrup>ve behavior Loss of social network Relapse Disrup>on of family life Hospitaliza>on Suicide S>gma Aggressiveness Emergency hospitaliza>on R Stenmark 2010 Psykologiska och psykosociala interven>oner —  Psykoanalys 1950-­‐talet —  Sociala f ärdigheter 1970-­‐talet —  Familjeinterventioner, psykoedukation1980-­‐talet —  Sent 80-­‐tal CBT mot psykotiska symtom —  Kognitiv rehabilitering sent 1980-­‐1990 —  Följsamhet mitten 1990 —  Remission och återhämtning 2000 An>social behavior R Stenmark 2010
3
2010-11-22
Stress-­‐sårbarhetsmodellen (K.H Nuechterlein) REMISSION
REMISSION KONTRA TILLFRISKNANDE I SCHIZOFRENI
Faktorer kopplade till tillfrisknande vid schizofreni
Stress -­‐ Sårbarhets modellen Personliga sårbarhetsfaktorer
Dopaminerg dysfunktion
Reducerad tillgång till
processfärdigheter
Autonomisk
hyperreaktivitet
Schizotypa
personlighetsdrag
Personliga skyddsfaktorer
Coping och
Self-Efficacy
Antipsykotisk
medicinering
Mellanliggande tillstånd
Utfall
Överstimulering av
informationsprocessandet
Interaktion
Ihållande
hyperreaktivitet
Social funktion
Prodromala
symtom
Schizofrena
psykotiska
symtom
Stört processande av
sociala stimuli
Omgivningsrelaterade skyddsfaktorer
Yrkesmässig
Följsamhet
till
behandling
Stress Stödjande
&
samarbetsinriktad
terapeutisk
relation
Symtom funktion
Effektiv problemlösning
i familjen
Kort
varaktighet på
obehandlad
psykos
Arbete eller
skola
Omfattande
kontinuerliga koordinerade konsumentorienterade
tjänster
Stödjande psykosociala
interventioner
Inget
substansmissbruk
Symtom:
Remission
TILLFRISKNANDE
Kamratrelationer
Få
negativa
symtom
God
premorbid
anpassning
Självständigt
liv
Stressande och påverkande omgivningsfaktorer
Kritiska eller emotionellt
överinvolverade attityder
mot patienten
Överstimulerande
social miljö
Stressande
livshändelser
Remissionsperiod
Symptomfri Prodromalperiod
Bra initialt
behandlingssvar
på antipsykotika
Sjukdomsepisod
Stöd från
familj
Sårbarhet R Stenmark 2010 [email protected]
R Stenmark 2010 God
Neurokognition
Liberman RL et al 2002
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
UPPFÖLJNING OCH KVALITETSSÄKRING : 21
4
2010-11-22
För vem behandlar vi? Är våra mål de samma? Anhöriga Rela>oner Oberoende Emma Skola/
Arbete Fri>d Fysisk hälsa 2010-11-22
Nätverk Behandlare • Lans>ng • Kommun Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
Förekomst av kognitiva
nedsättningar:
Definition kognitiv funktion
för detta område:
¡  Kognitiva nedsättningar är rutinmässigt
förekommande vid schizofreni och påverkar klart
det funktionella utfallet i arbete, socialfunktion,
självständighet, förmågan att hantera sjukdomen
och förmågan tillgodogöra sig
rehabiliteringsinsatser
•  Kognitiv funktion – de kognitiva och metakognitiva process
som gör att vi kan uppmärksamma och uppleva vår
omgivning och i interaktion med denna skapa olika
handlingar och aktiviteter.
•  En samverkan som kräver förmåga att uppmärksamma,
planera, lösa problem, minnas och kommunicera. Detta
utgör basen för vår förmåga att kunna förstå och
interagera i vår sociala värld.
¡  Påverkade funktioner: Uppmärksamhet,
processhastighet, arbetsminne, verbal
inlärningsförmåga och minne, visuell
inlärningsförmåga och minne,
resoneringsförmåga och problemlösning, verbal
förståelse samt social kognition.
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
5
2010-11-22
Definition kognitiv funktion
för detta område:
Kognitiv rehabilitering –
definition:
¡  Metakognition är vår förmåga att reflektera kring
våra tankar, har en övergripande effekt för våra
val och effektivt användande av dessa
informationsprocesser så väl som kontroll av de
beteenden som har en direkt effekt på
omgivningen och som stöd för påverkad
informationsprocessning.
¡  Kognitiv rehabilitering är evidensbaserade ickefarmakologisk behandling för kognitiva
nedsättningar hos gruppen med
psykossjukdomar/schizofreni. Kan definieras som
ett program/behandlingssekvens av olika
kognitiva övningar eller kompensatoriska
interventioner som utformats för att öka den
kognitiva funktionen.
Definitionen för att en insats
ska kategoriseras som kognitiv
rehabilitering:
¡  Det är en procedur som specifikt fokuserar på
och syftar till att förändra kognitiva processer så
som exempelvis arbetsminne, uppmärksamhet
och exekutiv funktion samt flexibilitet.
¡  Att proceduren syftar till att förbättra
funktionsgraden i de specificerade kognitiva
funktionerna eller andra funktioner så som social
och yrkesmässiga färdigheter.
¡  Evidens för området inte de enskilda metoderna
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
6
2010-11-22
+
Kognitiv rehabilitering –
definition:
n  Vissa
saker som vi vet – effekt minst 6 upp till 18
månader efter avslutad behandling. Framförallt
exekutiv funktion, arbets- och verbalt minne.
¡  Kognitiv rehabilitering - Involverar och engagerar
patienten i lärande aktiviteter som ökar de
neurokognitiva färdigheter som är relevanta i
förhållande till de valda målen. En inlärning/
läroaktivitet där personen lär sig att
uppmärksamma, problemlösa, processa
information snabbt och minnas bättre.
[email protected]
för att integrerad kognitiv rehabilitering med
andra psykiatriska rehabiliteringsmetoder ex
Supported employment, social färdighetsträning
kan vara mer effektiva än enskilda insatser i en
mer övergripande psykiatrisk rehabilitering.
snarare än X-antal sessioner i
behandlingen avgörande
2010-11-22
Kognitiv rehabilitering - metodik
n  Stöd
n  Intensitet
n 
Ericson & Stenmark 2010
+
Kognitiv rehabilitering - utfall
Förbättringar överförs till förbättringar i sociala
beteenden och symtoms, problemlösning i
vardagen och arbetsmässigt utfall
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
7
2010-11-22
+
+
Kognitiv rehabilitering - metodik
Vad kan vi göra åt de kogni>va problemen? Aspekter som påverkar utfall och
effektivitet
n  Program
som fokuserar på strategiinlärning i
förhållande till en viss kognitiv färdighet visar en något
bättre effekt än program som fokuserar på repetition
eller serier av domänspecifika övningar.
Principer för
påverkan &
förändring
n  Förbättringar
i kognitiv funktion kan generaliseras till
både i prestation avseende neuropsykologiska test och
dagliga aktiviteter som kräver dessa kognitiva
färdigheter.
Relevans
och
generalisering
tidigare yrkesvana/
bakgrund, behandlingsintensitet och motivation är
andra modererande faktorer som kan förbättra utfallet.
Motivation
n  Terapeutkvalifikationer, patientens
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
Kognitiv funktion
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
8
2010-11-22
ž  Kartläggning
• 
• 
• 
Direkt behandling av de kognitiva
problemen
Kompensatoriska strategier för att
”komma runt” de individspecifika
problemområdena
Förändra omgivningen så att individens
kognitiva svårigheter inte får så stort
genomslag
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
[email protected]
av mål, målsättning och
motivation. Motivation bör kartläggas
hos patienten, andra vårdaktörer,
anhöriga och nätverk
ž  Möjligheter att medverka – tid och
samordning av olika insatser, ekonomi,
förmåga att” komma ”iväg ”, transport
ž  Skattning av problembeteenden och
hindrande omgivningsfaktorer
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
Integration med övriga insatser, kunskap om
emotionella reaktioner och ADEKVATA
förändringar i behandlingen avseende
medicin, psykoterapeutisk/psykosociala
insatser samt rehabiliterande insatser.
ž  Vilken vinst och ev förlust innebär en
fungerande behandling
ž 
ALLT SKA STÄLLAS I RELATION TILL PERSONENS
MÅL
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
9
2010-11-22
IPT-k
IPT
Gruppbehandling
Brenner och kollegor – IPT-k
Grundläggande störningar i olika kog. funktioner har en negativ
effekt på de mer komplexa kognitiva funktionerna
ž  Integrerad
Psykologisk Terapi – kognitiv
träning (IPT-k)
ž  Neurokognitiv Rehabilitering (NKR).
Påverkar personens sociala funktion och förmåga att förvärva nya
strategier
Ökad social stress och en försämrad förmåga att hantera dessa
Ökad stress som i sin tur påverkar sedan de kognitiva
förmågorna.
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
[email protected]
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB
Ericson & Stenmark 2010
29
10
2010-11-22
Behandlingsintervention
IPT-k programmet
IPT-k
IPT
IPT-­‐k IPT-k
IPT 32
—  I IPT-k - programmet uppmärksammas olika kognitiva
brister.
Insatserna riktas mot dålig social förmåga och
beteendeuppsättning och till den ofta allmänt
försämrade kognitiva funktionen
—  Programmet täcker flera olika funktionsområden.
Fokus både på kognitiv funktion och social kompetens
Kravnivå utifrån
inlärningsförmåga &
rehabiliteringsstatus
—  Arbetar utifrån en hierarkisk modell som börjar med de
kognitiva förmågorna innan man arbetar vidare med
mer komplexa sociala funktioner.
—  IPT är en gruppbehandling som i sin design och
format är lik de traditionella sociala
färdighetsprogrammen. ¤
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB
31
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB
27 [email protected]
11
2010-11-22
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk
Konsult AB
[email protected]
IPT-­‐k IPT IPT-­‐k 34
23 Verbalt innehåll:
Innehållsgruppering
IPT-­‐k IPT Copyright Bo G. Ericson Psykologisk
Konsult AB
35
Verbalt innehåll:
Innehållsgrupperin
g
IPT-­‐k IPT Copyright Bo G. Ericson Psykologisk
Konsult AB
36
12
2010-11-22
Verbalt
innehåll:
Synonyma ord
IPT-­‐k IPT Copyright Bo G. Ericson Psykologisk
Konsult AB
[email protected]
37
Verbalt innehåll:
Ett ord i olika
sammanhang
IPT-­‐k IPT-­‐k IPT Copyright Bo G. Ericson Psykologisk
Konsult AB
38
Copyright Bo G. Ericson Psykologisk Konsult AB
42 13
2010-11-22
NEUROKOGNITIV REHABILITERING –
NKR
— 
Kognitiv flexibilitet
Minnesförmåga
Planeringsförmåga
¢  Alla
träningsuppgifter riktas mot grundfärdigheter –
uppmärksamhet, exekutiv funktion eller minne
¢  Fokus på organiserar och välkontrollerat utförande
¢  Att
använda uppgifterna för att öva avsedda
färdigheter
¢  Att lära ut strategier vilka individen sedan kan
använda för att underlätta färdigheterna
¢  Att tänka kring sitt tänkande – metakogntion
¢  Hemuppgifter för generalisering
Ericson & Stenmark 2010
— 
2010-11-22
— 
MÅL MED NKR
moduler 40 sessioner
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
¢  Tre
2010-11-22
• 
Ericson & Stenmark 2010
• 
Interventionen riktas mot de kognitiva
funktioner som är kända för att vara
försämrade hos personer med schizofreni.
NKR använder metoder som i
laboratorieundersökningar visat sig fungera
för att förbättra gruppens inlärning och
kognitiva funktion
Terapin kan i hög grad skräddarsys för
individen och är därför mycket lämplig för
en heterogen schizofren population
2010-11-22
• 
NKR
14
2010-11-22
FÄRDIGHETSFUNKTIONER
Tre moduler TERAPIPROCESSEN
¢ 
learning/felfri inlärning
Scaffolding
Verbalisera handlingskriteriet
Terapeuten uppmuntrar personen att använda en
mängd olika strategier
¢  Patienten använder dem först öppet/högt och sedan
tyst/i tanken
¢ 
Ericson & Stenmark 2010
¢ 
2010-11-22
¢  Errorless
•  Flexibilitet •  Minnes •  Planering 1. Visuell avsökning
2. Självmonitorering
3. Självreglering av beteendet
Vad vi tränar
Instruktion
Instruktioner till uppgiften
Placera ett papper framför deltagaren, med mitten av pappret i linje med deltagarens
näsa
Be deltagaren dra ett streck på mitten av varje linje. Instruera honom/henne, att börja
överst på sidan (för horisontella rader) eller till vänster på sidan (för vertikala rader).
Vidare att inte hoppa över några rader och att använda så mycket tid som behövs
Linjeuppdelning av både horisontella och vertikala rader skall övas. Ordningen i vilka
övningarna presenteras varieras mellan sessionerna och lättare uppgifter föregår
svårare
Deltagarens uppmärksamhet bör riktas mot rader, som har utelämnats eller delats upp
felaktigt
”Jag vill att du noggrant tittar på dessa linjer och arbetar uppifrån och ner (eller från
vänster till höger) och sätter ett streck på mitten av varje linje. Arbeta långsamt och
noggrant! Utelämna inte någon av linjerna”!
Tänkbara strategier
Strategier
Visuellt neglekt
1. Använd ett finger (deltagaren eller ditt) som visuell stödpunkt i slutet av varje linje, på
den sida som negligeras
2. För fingret längs hela linjen innan du markerar mittpunkten
3. Mät ut varje sida av mittpunkten med en linjal
4. Vänd sidan upp och ned för att demonstrera felmarkering
5. Be deltagaren placera en penna på mittpunkten, därefter flyttar du pennan till en mer
korrekt position.
OBS. Var uppmärksam på att deltagaren kan kompensera för sina svårigheter! Detta
genom att alltid markera något för mycket åt höger, vänster, uppåt eller neråt än vad
han/hon tror är rätt, snarare än att lära sig att uppmärksamma linjens totala längd
Hastighet – för hög eller för låg
2010-11-22
[email protected]
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
1. Du pekar på varje linje med den hastighet de bör markeras
2. Använd ovanstående strategier för att minska deltagarens arbetstakt
3. Be deltagaren kontrollera sitt arbete för att få honom/henne uppmärksam på felen
Ericson
& Stenmark 2010
och behovet av att minska
hastigheten
15
2010-11-22
Linjeuppdelning Figur -­‐ Bakgrund Visuell förändring •  Om denna figur vänts nedåt, hur skulle den då se ut? 2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
16
2010-11-22
Studiedesign
Seroquel + NKR
66 – 68 65 – 88 61 – 73 2010-11-22
R
Konventionell behandling
Konventionell behandling + NKR
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
Besök
1
2
3
Veckor
0
10
25
2010-11-22
4
50
Ericson & Stenmark 2010
17
2010-11-22
Det måste hänga ihop!!!!!!! Tack för er uppmärksamhet!!! •  Richard Stenmark [email protected] NKR.nu •  Bo G Ericson [email protected] •  www.ipt- k.se
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
[email protected]
2010-11-22
Ericson & Stenmark 2010
18