pdf 1,2 MB

2011-08-25
KBT vid
Psykos
&
Schizofreni
Richard Stenmark
R Stenmark 2011 52 minuter kring ämnet KBT vid Schizofreni Hur vi som behandlare kan bidra All en för paAenten önskvärd mulAmodal behandling Belysa några av de komponenter som utgör grunden i en behandlingen R Stenmark 2011 Diagnostik —  Förändrar personens perception, tankar, affekt och beteende i en unik kombination av symtom och hur man upplever sin situation R Stenmark 2011 1
2011-08-25
Diagnostik DSM-­‐V —  A. karaktäristiska symtoms: Två (eller fler) följande, varje närvarande symtom ska ha funnits närvarande en signifikant del av tiden under 1 månad eller kortare om det botats framgångsrikt. —  (1) Vanföreställningar —  (2) Hallucinationer —  (3) oorganiserat tal exempelvis frekventa urspårning or inkonsekvens —  (4) gravt oorganiserat eller katatont beteende —  (5) negative symptoms, i.e., affektiv avflackning, torftigt språk och brist på spontanitet R Stenmark 2011 Diagnostik DSM-­‐V —  B. Social/yrkesmässig dysfunktion: For a signifikant del av tiden sedan störningens start. En eller flera funktionsområden så som arbete, mellanmänskliga relationer, or egenvård är markant under nivån innan försämringen eller om debuten är i barndom/tonår, misslyckande i att nå förväntad nivå/prestation avseende interpersonella, akademiska eller yrkesmässiga prestationsmål. R Stenmark 2011 Diagnostik DSM-­‐V —  C. Varaktighet: Kontinuerliga symtom kvarstår i minst 6 månader. Denna 6-­‐månadersperiod måste innehålla minst 1 månad med symtom (om inte framgångsrik behandling) som uppfyller kriterie A exempelvis symtom från en aktiv fas och kan innehålla perioder med prodromal och residual symtom Under dess prodromala eller residualperioder kan symtomen uttrycka sig så enbart negativa symtom eller två eller fler symtom från kriterie A men i en försvagad form exempelvis udda övertygelser och ovanliga perceptuella upplevelser. R Stenmark 2011 2
2011-08-25
Diagnostik DSM-­‐V —  D. Schizoaffectiva and förstämningstillstånd ska uteslutas —  E. Missbruk/allmänna medicinska tillstånd ska uteslutat. —  F. Förhållande/relation till utecklingsrelaterade tillstånd: Om det finns autism eller andra utvecklingsrelaterade tillstånd görs tilläggsdiagnosen Schizofreni bara om det finns framträdande vanföreställningar eller hallucinationer i minst en månad (eller kortare om behandlingen varit framgångsrik). R Stenmark 2011 Undergrupper —  Definieras av den dominerande symtomatologin vid tillfället för utvärdering at the time of evaluation. —  Paranoid —  Oorganiserad —  Kataton —  Kvarstående R Stenmark 2011 Myter om psykos/schizofreni •  De flesta som lider av psykossjukdomar är inte våldsamma och farliga. Men det förekommer reella hot mot anhöriga. •  En markant förhöjd risk att själv utsättas för hot och våldutnyttjande •  Psykossjukdomar är inte omöjliga att behandla –en god evidensbaserad behandlingsbas. R Stenmark 2011 3
2011-08-25
Förekomst •  Livstidsrisken ca 0.8% av befolkningen drabbas av en
schizofreni – 70 000 kommer någon gång under sin
livstid att insjukna. 30 000 – 40 000 behöver idag
insatser från samhället.
•  Risken att utveckla schizofreni är lika stor för både
män och kvinnor.
•  Sjukdomen debuterar i åldrarna 18-30 år, 20-40%
debuterar före 20 års ålder. Man 15-25, kvinnor 25-35
R Stenmark 2011 Prognos •  Väsentligen förhöjd dödlighet, 1.4 gånger större risk att dö i somatiska sjukdomar. •  Ca 10% av de drabbade begår självmord, 20-­‐30% gör försök-­‐ ofta våldsamma försök. •  Ökad risk för hjärt-­‐ och kärl sjukdom samt diabetes. •  Hög förekomst av ohälsofaktorer: rökning, missbruk, fetma. R Stenmark 2011 Nya riktlinjer •  Psykiatriska föreningen •  Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för psykosociala riktlinjer vid schizofreni 2010 –  Fokus på samordnade insatser, familj/nätverk, psykologisk behandling och arbetsinriktad rehabilitering R Stenmark 2011 4
2011-08-25
Stress-­‐sårbarhetsmodellen (K.H Nuechterlein) Personliga sårbarhetsfaktorer
Dopaminerg dysfunktion
Reducerad tillgång till
processfärdigheter
Autonomisk
hyperreaktivitet
Schizotypa
personlighetsdrag
Personliga skyddsfaktorer
Coping och
Self-Efficacy
Antipsykotisk
medicinering
Mellanliggande tillstånd
Utfall
Överstimulering av
informationsprocessandet
Interaktion
Ihållande
hyperreaktivitet
Social funktion
Prodromala
symtom
Schizofrena
psykotiska
symtom
Stört processande av
sociala stimuli
Omgivningsrelaterade skyddsfaktorer
Yrkesmässig
funktion
Effektiv problemlösning
i familjen
Stödjande psykosociala
interventioner
Stressande och påverkande omgivningsfaktorer
Kritiska eller emotionellt
överinvolverade attityder
mot patienten
Överstimulerande
social miljö
Remissionsperiod
Stressande
livshändelser
Prodromalperiod
Sjukdomsepisod
R Stenmark 2011 Stress -­‐ Sårbarhets modellen Stress Symtom Symptomfri Sårbarhet R Stenmark 2011 Frans 20 år
Militärtjänst
}  Avslutat
gymnasiet
}  Gott socialt stöd,
spelade i band,
nyss avslutat
relation med
flickvän.
} 
} 
R Stenmark 2011
5
2011-08-25
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Krisstöd till patient och anhöriga
Utbildning om psykos, individuellt och i
familjen
Farmakologisk behandling mot ångest och
vanföreställningar
Psykoterapi med fokus på hans ångest och
vanföreställningar
Neuropsykologisk utredning
KomVux/läs- och skrivsvårigheter samt träning
av kognitiv funktion
Regelbunden kontakt med hans nätverk
R Stenmark 2011
Disillusionment of medical team Financial problems Chronicity
Relapse
DeterioraAon AffecAve symptoms Loss of job DisrupAve behavior Loss of social network HospitalizaAon Relapse DisrupAon of family life Suicide SAgma Aggressiveness AnAsocial behavior Emergency hospitalizaAon R Stenmark 2011
Vilka är de viktiga målen? — 
—  Jag vill kunna klara av att göra saker som andra gör, som att ha en flickvän och arbeta … Arbete Jag vill ha vänner — 
Social funktion Jag vill kunna laga mat och äta när jag vill —  Livsfärdigheter Jag vill kunna bo för mig själv och inte i ett boende — 
Oberoende R Stenmark 2011 6
2011-08-25
Vikten av sammanhängande och integrerade
insatser – från användarens perspektiv!!
}  Fokus på individens mål
}  Fasspecifik/stegvis behandling
}  Skilja på resultat på gruppnivå och individens
behov
}  Stöd i forskning – inte alltid tillräckligt för
individen
} 
R Stenmark 2011
Samhällsbaserade
insatser
Team Assertive community treatment Case management Samhälls baserade insatser Akut dagsjukvård Kristeam Yrkesinriktad rehabilitering R Stenmark 2011
Psykologiska-­‐ och psykosociala interventioner Följsamhet Social färdighets träning Konst terapier Psyko edukation Kognitiv rehabilitering Terapeutiska metoder Psyko dynamisk terapi KBT Familje interv Stödjande samtal R Stenmark 2011
7
2011-08-25
Vad kännetecknar KBT
—  Vetenskapligt synsätt - kontrollerade och jämförande
studier
—  Behandlingarna oftast kortare men i det inte sagt att de är
korta eller att det har ett egenvärde
—  Flexibel behandlingstid och plats för behandlingen
—  Betonar samarbete och en tydlig arbetsfördelning Teamarbete mellan patient och terapeut - En bra terapeut
får patienten att arbeta inte placera dem i stol och
passivt lyssna.
R Stenmark 2011 KBT terapeuten säger
—  Enbart språket, talet som den läkande kraften inte
tillräckligt.
—  Terapeutisk förändring förutsätter ofta att patienten
kan motiveras till att pröva nya beteenden för att få
nya erfarenheter.
—  Hemuppgiften en väsentlig del. Syftar till att ge nya
konstruktiva erfarenheter genom att pröva nya
beteenden i den naturliga miljön.
R Stenmark 2011 Beteendeförändringen det
primära
—  Ändras beteendet så förändras interaktionen med
omgivningen. Får återverkningar på inre känslor och
upplevelser.
—  Det är mönstren i interaktionen mellan personen och
omgivningen som ses som det mest grundläggande.
—  I takt med att beteendeterapin utvecklats till kognitiv
beteendeterapi har sättet att tänka kommit att tilldelas en
större betydelse för formandet av emotioner och
beteenden.
R Stenmark 2011 8
2011-08-25
Inlärningsteori, beteendeanalys och
funktionell analys
—  KBT är principstyrd och inte regelstyrd.
—  Vad innebär detta?
—  En princip talar om för oss hur vi på ett mer
övergripande plan ska förhålla oss. En regel är mer
tvingande och detaljerad, tar inte de individuella
hänsynen som måste till.
R Stenmark 2011 Varför arbetar vi med detta? —  Ett område som växt fram för att —  De psykologiska/psykosociala faktorerna vid psykos har en förklarande funktion för både debut och vidmakthållande, dvs tillståndets negativa påverkan på individens välmående, psykosociala funktion och olika möjligheter i livet. Dessa strategier har utvecklats för att möta dessa behov. En modell för att förstå – Stress-­‐sårbarhetsmodellen —  Den farmakologiska behandlingen har bristande effekt, biverkningar och bristande följsamhet. R Stenmark 2011 Låt oss
börja prata
om det där
som kallas
evidens!
R Stenmark 2011
9
2011-08-25
KBT
—  Från att ha haft en mer tydligt fokus på att hjälpa
patienten att hantera hallucinationer till att bli
mer formulation-based- utvecklas från att arbeta
med symtom, återfall, social funktion och insikt till
mer fokusera på förändring och problematiska
beteenden som associeras med dessa
upplevelser
R Stenmark 2011
KBT Komponenter
—  Att hjälpa patienten att sätta samman tankar,
känslor och handlingar i förhållande till deras
nuvarande/tidigare symtom och/eller
funktion och att omvärdera dessa
perceptioner, antaganden och resonerande
som är relaterade till målsymtomen.
—  Bör innehålla att patienten kartlägger sina
egna tankar, känslor och beteende i
förhållande till sina symtom, underlätta för alt
sätt att hantera dessa och att minska
lidande/belastning samt att öka funktionen.
R Stenmark 2011
Faser och målsättning för
behandlingen
v  Initial behandling
v  Akut behandling
v  Underlätta tillfrisknade/återhämtning
v  Underlätta tillfrisknade/återhämtning för de patienter
som inte svarat på initierad behandling
R Stenmark 2011
10
2011-08-25
Övergripande mål med behandlingen – vad
har och uppnår vi?
v  Minska personens sårbarhet
v  Minska påverkan av stressande händelser och situationer
v  Minska lidandet och handikapp
v  Minska symtomen
v  Öka livskvaliteten
v  Minska risk
v  Öka kommunikations – och hanteringsfärdigheter
v  Öka följsamheten till behandlingen
R Stenmark 2011
Den generella gången
v  Terapeut/behandlarrelation
v  Bedömning
v  Formulering och behandlingsplanering
v  Att orientera mot behandling
v  Psykoedukation och normalisering
v  Att arbeta med specifika symtom ex vanföreställningar, negativa
symtom, samsjuklighet
v  Återfallsprevention
v  Avslut
R Stenmark 2011
Allmänna terapeutiska färdigheter v  Psykoedukation och normalisering -­‐ måste utgå från formuleringen. v  Program v  Enskilda behov v  Kunskapstest v  Beakta stigmatisering (andra, terapeuten, familj och vårdgivare, personen själv) v  Fundera kring skillnaden i insiktsbegreppet som förutsätter acceptans av behovet av behandling, att man har sjukdomen och att symtomen kommer från patienten själv jämfört med MI. R Stenmark 2011
11
2011-08-25
Normalisering v  Ett sätt att förklara och möjliggöra förståelse av tankar, beteenden, känslor och olika upplevelser när de sätts i relation till andra tankar, beteenden, känslor och olika upplevelser inom andra områden än psykisk sjukdom – måste användas försiktigt och med takt och ton… R Stenmark 2011
Normalisering v  Syfte: Öka förståelsen av olika psykologiska fenomen där även de psykotiska upplevelserna och reaktionerna inkluderas v  Minska rädslor och rädslan att bli galen v  Att hantera och omformulera hallucinationer och finna alternativa förklaringar till vanföreställningar v  Öka självkänslan v  Minska isolering v  Minska stigma R Stenmark 2011
Tillgänglighet och engagemang —  De som insjuknar för första gången –
minska stigma, öka medvetenheten om
psykossymtom för att minska
varaktigheten, öka engagemanget, ge
evidensbaserad behandling, arbeta över
gränserna för barn och vuxenpsykiatrin
och i samarbete med
utbildningsväsende, sociala myndigheter
osv.
—  Ger effekten färre återfall,
återinläggningar, mindre svåra symtom,
ökad tillfredsställelse och livskvalitet.
—  De grupper som inte har tillgång till eller
fångas upp pga ex etnicitet.
R Stenmark 2011
12
2011-08-25
Effekt/rekommendationer
—  Har effekt för att minska återinläggning och
vid inläggning förkortas tiden (8-9 dagar)
—  Minskar symtomens svårighetsgrad upp till 12
mån efter avslutad behandling, viss effekt
avseende depression och social funktion.
—  Effekt avseende positiva symtomen -Främst
hallucinationer, följsamhet till rösten, röstens
frekvens samt dess trovärdighet. Mer
blandade fynd när det gäller
vanföreställningar.
—  I en återhämtningsfas så finns även en
effekt på de negativa symtomen upp till 24
mån efter avslut.
R Stenmark 2011
—  Svårigheter – att utläsa och se vilken kompetens
terapeuterna har och hur de erhållit denna.
—  Vad är bra respektive mindre bra KBT?? Har man en
generell utbildning i KBT så finns det ingen direkt
koppling till att man använder specifika
psykosorienterade interventioner.
—  Dåliga samstämmighet när det gäller skattning av
programtrohet och riktlinjer för dessa samt utfallet
R Stenmark 2011
Allmänna terapeutiska
färdigheter
v  Sätta agenda
v  Feedback
v  Förståelse
v  Interpersonell effektivitet
v  Samarbete
v  Tempo och rätt användande av tid
R Stenmark 2011
13
2011-08-25
Beteendeanalys/konceptualisering, strategi och
tekniker
v  Väglett utforskande
v  Fokus på nyckelbeteenden och kognitioner
v  Strategier för förändring
v  Användande av KBT-tekniker
v  Hemuppgifter
R Stenmark 2011
Allmänna terapeutiska färdigheter v  Vanföreställningar – Ett falskt antagande som man håller fast vid trots bevis som bevisar motsatsen… v  Fokus på att förstå vad ledde till utvecklingen av vanföreställningen. Om starten var direkt och tydlig – bitvis enklare. Så småningom finner man ofta händelser som man sätter i ett sammanhang och har som förklarande faktor. R Stenmark 2011
Vanföreställningar v  En poäng att beskriva erfarenheter från andra behandlingar, det som kan upplevas som provocerande och invaliderande och hur man upplever patientens situation och effektiviteten i nuvarande sätt att hantera sin uppkomna livssituation. R Stenmark 2011
14
2011-08-25
Vanföreställningar v  Att försöka hitta ohotande sätt att närma sig och att utnyttja situationer där man kan få fram relevant information v  När började dina problem v  När tänkte du första gången att – metakognition v  När mådde du bra senast v  När sökte du kontakt första gången för att du inte mådde bra v  När träffade du någon från psykiatrin för första gången v  När blev du inlagd för första gången R Stenmark 2011
CBT vid misstänkt/tidig psykos
Morris et al
v  Engagemang och formulering i samarbete med
patienten
v  Olika strategier i behandlingen
v 
Normalisering
v 
Skapa och prova alternativa
v 
Säkerhetsbeteenden
v 
Metakognitioner
förklaringar
R Stenmark 2011
v 
Grundantaganden
v 
Social isolering
v 
Återfallsprevention
v  Resultat
v  5% i behandlingsgruppen övergick i psykos, 15% i den
kliniska gruppen
R Stenmark 2011
15
2011-08-25
Tack för er uppmärksamhet! Richard@ CogniAonandcare.se R Stenmark 2011 16