D E B AT T
Ur Psykologtidningen nr 18/04
Psykoterapi har
liten effekt på
psykotiska patienter
Psykologen Per Borell ser många felkällor i den forskningsöversikt av
Gottdiener och Haslam som professor emeritus Rolf Sandell presenterar i Psykologtidningen nr 18/04. Varken kognitiv beteendeterapi
(KBT) eller psykodynamisk psykoterapi (PDT) är någon god behandling vid schizofreni, men KBT är sannolikt bäst, menar han.
A
tt göra en metaanalys är väl ungefär
som att göra äppelmos. Är man mindre
nogräknad med fruktens kvalitet kan resultatet bli dåligt. Därför är de flesta som
gör metaanalyser noga med sitt urval av
studier.
Cochrane Schizophrenia Group hittar
till exempel inte en enda psykodynamisk
studie som fyller deras kvalitetskriterier.
Gruppens slutsats: “Current data do not
support the use of psychodynamic
psychotherapy techniques for hospitalised
people with schizophrenia. If psychoanalytic therapy is being used for people with
schizophrenia there is an urgent need for
trials”. För KBT hittade de 22 studier som
uppfyllde kraven. Effekten bedöms på det
hela taget inte som särskilt god. Slutsatsen
är att KBT är ”lovande”, men inte tillräckligt utvärderad. Cochranes utvärderingsgrupper är inte lättflirtade.
Gottdieners och Haslams genomgång omfattar totalt 37 studier. Sex av studierna
ansågs vara KBT. Enligt mitt sätt att räkna är 11 av deras studier att beteckna som
KBT. I dag, 2004, finns cirka 30 KBT-studier med individualterapeutisk inriktning. Ett stort antal, främst äldre studier
som baseras på KBT-metodik (med olika
betoning på K eller BT), hittades inte av
metaanalysens författare.
Psykologtidningen 2/05
Analysens studier är av blandad karaktär
och inkluderar flera där familjebehandling och psykopedagogiska interventioner
ingår. Dessa skiljs inte ut i analysen, vilket
är olyckligt eftersom effekten här är mer
välbelagd än vid ren individualterapi.
FÖRFATTARNA MOTIVERAR INTE varför
man håller sig snävt till individualterapi.
Detta förfarande ger ingen kliniskt relevant bild av psykologisk behandling vid
schizofreni. Eftersom klienterna har
mångskiftande behov utgör bra psykologisk behandling en mix mellan individualterapi, familjestöd, psykopedagogik, social färdighetsträning och i bästa fall även så
kallad kognitiv remediation (CRT). Att
avskilja övrig relevant psykologisk behandling medför att man inte inkluderar
ett hundratal goda studier. En av dessa
har analytisk inriktning (Kottgen et al
1984), men kunde inte visa på någon effekt.
Gottdiener och Haslam har låga krav
när det gäller psykodynamiska studier,
men höga när det gäller andra inriktningar. Alla KBT-studierna uppfyller till
exempel Cochranes krav, ingen av de övriga. Just denna typ av systematiska felkällor förvrider resultatet. Studier som inte
är noga granskade och rigoröst upplagda
15
riskerar att styras av behandlarnas förväntningar och förhoppningar. De psykodynamiska studierna är i genomsnitt
äldre, vilket medför att de inte uppfyller
moderna metodikkrav på god forskning.
Allt detta gör att en jämförelse mellan olika strategier riskerar att bli felaktig och
oklar.
EN ANNAN SYSTEMATISK FELKÄLLA är påverkan av att ha en engagerad terapeut. Vi
vet sedan länge att en personligt engagerad behandlare som följer klienten genom
akut och rehabiliterande fas har stor betydelse för resultatet. Detta framgår klart
från ett stort antal studier kring Case
Managers funktion, men också vid nyare
psykoterapistudier. David Fowler har
bland annat visat att enbart ett personligt
engagemang på ett års sikt har lika god effekt som bästa möjliga KBT-behandling.
På längre sikt är dock KBT bättre.
Alla KBT-studier som ingår i Gottdieners och Haslams analys har redan rensats
för denna faktor, eftersom kontrollgruppernas behandling tillgodoser det personliga engagemanget i större eller mindre
grad. Endast vid ett fåtal av de psykodynamiska studierna får kontrollgruppen ett
personligt engagemang. Därför kan vi inte veta om den uppmätta effekten vid de
analytiska studierna kommer från terapin
eller från personligt engagemang. För de
äldre kontrollerade analytiska studierna
är detta ännu mer påtagligt eftersom kontrollgrupperna ofta vårdas under dåliga
förhållanden och har avsevärt mindre
resurser.
Ytterligare en möjlig systematisk felkälla är skillnader i uppföljningstid. Personer
med schizofrenidiagnos förbättras faktiskt med tiden, även med dålig behandling. Sju långtidsstudier med 22-37 års
uppföljning visar att mellan 42 och 68
procent tillfrisknar socialt och kliniskt. Så
långa uppföljningstider finns inte i metaanalysen, men de psykodynamiska studierna har en i genomsnitt längre uppfölj-
16
ningstid. Flera har till exempel fem år.
Författarna hävdar att naturalistiska
studier utan kontrollgrupper minsann är
lika bra som kontrollerade. De menar att
inom-grupps-designer är tillräckliga eftersom de anser att hög reliabilitet minskar utrymmet för alternativa tolkningar
av resultatet. Detta är enligt min mening
helt fel eftersom hög reliabilitet inte automatiskt ger hög validitet. Hög reliabilitet
minskar felet i mätningarna och gör det
därför mer sannolikt att man hittar en
eventuellt existerande skillnad, det vill
säga det höjer ”den statistiska powern”.
Hög reliabilitet hos utfallsmåtten kan
dock inte kompensera för en saknad kontrollgrupp och kan alltså inte användas
mot de invändningar jag tar upp ovan och
inte heller för regression mot medelvärdet.
Rolf Sandell påpekar att inom-gruppsstudier svarar på frågan om patienterna
blivit bättre. Jo, det är klart, men man kan
inte säga vad det beror på. De hade kanske
blivit ännu bättre utan den använda behandlingen. Det finns tyvärr exempel på
det för psykologiska behandlingar.
Gottdiener och Haslam redogör för en
del övriga metaanalyser, men inte alla,
och sammanfattar: “Most reviewers have
concluded that little evidence exists to
support the efficacy of psychodynamic
psychotherapy, but evidence exists to support the efficacy of cognitive-behavioral
and non-psychodynamic supportive therapies”. Det är ärligt skrivet, men man
saknar en diskussion om varför deras egen
metaanalys kom fram till en avvikande
slutsats.
Som exempel på olika metaanalyser
nämner de PORT och APA. Patient Outcomes Research Team (PORT) är en stor
forskningsgenomgång som endast rekommenderar KBT i sin reviderade upplaga
från 2003, som också ges en relativt god
evidensskattning. American Psychiatric
Association (APA) menar i sin genomgång från 1997 att man kan använda psy-
kodynamisk behandling, i varje fall för
vissa klienter. Den som undrar hur de
kom fram till det kan kolla APAs underlag
för sin slutsats. Det består av två kontrollerade studier (den ena visar att dynamisk
terapi inte är verksam), en tidskriftsledare, samt Kim Muesers metaanalys från
1990, som är mycket kritisk till psykodynamisk terapi vid schizofreni. 2004 har
APA ändrat sig och avråder från psykodynamisk terapi (Practice Guideline for the
Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition).
genomgången är NICE 2004 (National Institute
for Clinical Excellence, http://www.
nice.org.uk/page.aspx?o=42424) från hälsovårdsministeriet i Storbritannien. Deras slutsats är att KBT bör erbjudas klienter med schizofreni, särskilt dem som har
medicinresistenta symtom, som saknar
insikt, samt dem som har samtidiga depressiva symtom.
Rolf Sandell undrar i sin anmälan varför metaanalysen publicerats i en okänd
tidskrift. Ett möjligt svar kan vara att ingen av de tidskrifter som ger sina författare
större genomslag och vetenskaplig status
var intresserade att ta in den.
Är då KBT en god behandling för personer med schizofreni? Nej, tyvärr inte, den
är bara den sannolikt bästa. Effekten är
alldeles otillräcklig. Det gäller särskilt i relation till klienternas lidande och funktionsnedsättning. Det betyder inte att
psykoterapi är meningslös. Den sammanlagda effekten av psykosociala åtgärder är
större än av medicin, särskilt när det gäller livskvalitet. Flera studier av olika inriktning visar också att man kan minska
medicinmängden med tillägg av psykologisk behandling.
DEN AKTUELLT MEST AMBITIÖSA
per borell
Psykolog och psykoterapeut
Psykologtidningen 2/05
