Tjugofem fallbeskrivningar och tre beskrivningar av gruppverksamheter för klienter med kommunikationssvårigheter Särtryck till rapporten: Allas rätt till kommunikation Förslag till riktlinjer för hur Vuxenhabiliteringen i Värmland ska möta behov hos klienter med kommunikationssvårigheter. Riktlinjerna är baserade på erfarenheter från kliniskt arbete med 25 klienter ____________________________________ Vuxenhabiliteringen i Värmland 2009 Slutrapport av projekt Team Kommunikation Anna Blomberg Rose-Marie Johansson Gunnel Karlsson Inledning Under tre års tid, mellan åren 2006 och 2009, har det bedrivits ett internt utvecklingsprojekt på Vuxenhabiliteringen i Värmland. Projektet har haft namnet Team Kommunikation (TeKo). Syftet har varit att Vuxenhabiliteringen i Värmland skulle få fungerande rutiner för hur insatser ska ges till klienter med kommunikationssvårigheter och därigenom förbättra deras möjligheter till kommunikation och delaktighet. Målet med projektet har varit att Team Kommunikation skulle ha ett förslag till riktlinjer för hur Vuxenhabiliteringen i Värmland ska möta behov hos klienter med kommunikationssvårigheter. Mer om detta finns att läsa i ”Allas rätt till kommunikation – Förslag till riktlinjer för hur Vuxenhabiliteringen i Värmland ska möta behov hos klienter med kommunikationssvårigheter. Riktlinjerna är baserade på erfarenheter från kliniskt arbete med 25 klienter.”. Detta särtryck innehåller fallbeskrivningar av de 25 ärenden där TeKo har gett insatser. Även beskrivningar av tre olika gruppverksamheter ingår i särtrycket. Projektmedarbetarna har valt att redovisa fallbeskrivningar och gruppbeskrivningar med tanke på att detta sällan görs. Förhoppningen är att materialet ska ge inspiration till personer som arbetar med eller möter vuxna personer med olika typer av kommunikationssvårigheter. I de fall då projektmedarbetarna särskilt har velat lyfta fram lärdomar som gjorts under ärendens gång har dessa samlats under reflektion direkt efter aktuell fallbeskrivning. 2 Innehållsförteckning Fallbeskrivningar, klienter Klient Problem/Behov Åtgärder i korthet K1 Kommunicerar via tal som är mycket svåruppfattbart på grund av dysartri med nästan ingen röst. Direkta + indirekta insatser Utbildning i tolketik ”Nätverk kring AKK” 5 K2 Bedömd som mutist. 9 K3 Grav dysartri, svårförståelig, använder inte sin kommunikationskarta regelbundet. Artikulatoriska svårigheter, språkliga svårigheter. Indirekta insatser Utbildning till personal Bilder som AKK Indirekta insatser Utbildning till personal K4 K5 Tar nästan inga kommunikativa initiativ, svarar verbalt men tyst och fåordigt. K6 Kommunicerar endast med enstaka ljud, ansiktsmimik och tonusväxlingar. K8 Afasi med mycket stora uttryckssvårigheter. K9 Grav dysartri, svårförståelig på grund av svag röst och extremt långsamt taltempo, använder inte sina kommunikationshjälpmedel regelbundet. Grav dysartri, svårförståelig. K12 K14 K17 Kommunicerar med enstaka ord, och då bara med föräldrarna. För övrigt endast ja och nej. Svårt att hitta ord, svårt att hålla tråden i samtal. K18 Kommunicerar endast via kroppsspråk, problem med språkförståelse. K19 Har troligen relativt god språkförmåga, men kan endast uttrycka sig genom ja/nej-signal och ansiktsmimik. K20 Nedsatt språklig förmåga. Uttrycker sig endast med blick och enstaka ljud, vilket är oerhört svårtolkat för utomstående. Osäkerhet när det gäller språklig förmåga. Spanska som modersmål, kan några få ord på svenska. Svårt att göra sig förstådd. K21 K24 Sida 11 Direkta insatser Råd om AKK Gruppträning Indirekta insatser Rådgivning till personal om aktiviteter som stimulerar till kommunikation Indirekta insatser Filmning av samspel samt analys AKK-sätt att användas i bland annat valsituationer Direkta + indirekta insatser Lågteknologisk AKK i form av kommunikationsbok Råd till personal Direkta insatser Hjälpmedelsöversyn (bokstavstavla med mera) 13 Direkta insatser Högteknologiskt AKK-sätt Indirekta insatser Råd till personal 26 Indirekta insatser Råd till personal i form av samtalsstrategier, lågteknologiska AKK-sätt Indirekta insatser Sammanställning av aktuella tecken (som AKK) Direkta + indirekta insatser Införande av olika lågteknologiska AKK-sätt Utbildning till omgivning Indirekta insatser Konsulter till individuellt team 30 Indirekta insatser Samverkan med skola och boende vid val av AKK-sätt Indirekta insatser ”Nätverk kring AKK” Råd kring olika lågteknologiska AKK-sätt 42 15 17 20 24 28 32 34 41 45 3 K25 K26 K27 K28 K29 K30 K31 Kommunicerar med enstaka ord, ljud och ansiktsmimik. Svårigheter att använda sin kommunikationskarta. Inget tal. Har ja- och nejsignal som de närmaste kan tolka. Lärde sig Bliss med svårtolkad ögonpekning som barn. Kommunicerar med enstaka, svårförståeliga ord. Omgivningen upplever att han förstår talat språk i viss mån. Nedsatt tal- och språkförmåga. Omgivningen upplever att hon försämras. Talar enstaka ord med bristfälligt uttal. Använder TAKK. Kommunicerar med ljud, kroppsspråk och mimik. Svårförståeligt tal. K32 Uttrycker sig konkret med lång latens, tar få initiativ i kommunikation med andra. K33 Upplever att han har svårigheter att förstå och uttrycka sig i tal. Direkta + indirekta insatser Gruppträning ”Nätverk kring AKK” Direkta + indirekta insatser Gruppträning ”Nätverk kring AKK” 50 Direkta + indirekta insatser Införande av PECS Råd till personal Indirekta insatser ”Nätverk kring AKK” Bilder som AKK Indirekta insatser ”Nätverk kring AKK” Införande av lågteknologiskt AKK i form av kommunikationsbok Indirekta insatser Konsulter till individuellt team Indirekta insatser ”Nätverk kring AKK” Uppdatering av befintligt AKK-sätt (kommunikationsbok) Indirekta insatser Hjälp vid kunskapsöverföring mellan daglig verksamhet, boende och anhörig Direkta insatser Bedömning 64 57 69 72 76 77 81 83 Gruppverksamheter Konversationsgrupp för tjejer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autism 84 Konversationsgrupp på daglig verksamhet 86 GAKK-grupp 88 Terminologi, förkortningar och begrepp Terminologi inom kommunikations- och AKK-området 91 Förkortningar och begrepp 92 Författarnas tack Referenser 94 95 4 Fallbeskrivning K1 Bakgrund Tjugoettårig kvinna som har ett omfattande rörelsehinder med mycket begränsad rörlighet, utvecklingsstörning och kraftig synnedsättning. Enligt omgivningen har K1 normal hörsel. K1 är rullstolsburen. Bor i egen lägenhet med assistans dygnet runt och är beroende av andra i alla livssituationer. Hon har dysartri som innebär svårigheter att artikulera och att koordinera andning, röst och tal. K1 påkallar uppmärksamhet genom att ”smacka”. K1 uttrycker sig med enstaka ord och korta meningar. Hon kommunicerar med närstående genom viskande tal (oftast endast markerad artikulation) som även av personer som känner henne väl ibland missuppfattas. Samtal med K1 består mestadels av frågor och hon svarar med ja och nej-signal: ja genom att öppna munnen och markera ett ja och nej genom att sticka ut tungspetsen. K1 har på BUH (Barn och Ungdomshabiliteringen) bedömts ha relativt god förståelse för vardagligt tal, uppfatta nyanser i språket och ha ett bra ordförråd. I perioder under uppväxten har K1 kommit i kontakt med/använt Bliss och Pictogram och i dessa sammanhang användes peklampa men detta ledde inte till någon fortsättning. Hon har också provat scannande samtalsapparat men detta ska inte ha fungerat då K1:s långsamma reaktion gjorde att scanning inte var något lyckat styrsätt. Har prövat en äldre modell av röstförstärkare men den lösningen gillade inte K1 då hon stördes av alla ”kringljud” som också förstärktes. K1 har prövat ett mycket avancerat styrsätt för datoranvändning. Inledningsvis användes datorn för enkla språkövningar och för träning av språkljud, men tanken var att utrustningen längre fram skulle användas för omgivningskontroll och kommunikationshjälpmedel men detta arbete fick på grund av stora tekniska problem avslutas. K1 har också under en tid i skolåldern som förflyttningshjälpmedel använt akka-platta (akka-platta är en platta på hjul som följer en slinga på golvet och kan styras med hjälp av en touchkontakt, och på plattan kan man placera både sitt- eller ståhjälpmedel) men användandet upphörde av okänd anledning. Kontakt med TeKo Innan rutinerna för projektet var helt klara aktualiserade hjälpmedelsservice (HMS) K1 via ArAKK (arbetsgrupp för AKK, en samverkan mellan hjälpmedelsservice, vuxenhabiliteringen och logopedenheten). Hjälpmedelsservice fick över ärendet från barnhjälpmedelscentralen (en del av Barn- och Ungdomshabiliteringen i Värmland) våren 2006. K1 hade vid tiden för aktualisering inget bra fungerande komplement till sitt svårförståeliga tal. Det fanns ett uttalat önskemål från föräldrarna att K1 skulle kunna kommunicera självständigt med främmande personer utan tolkhjälp av närstående. En arbetsterapeut och en logoped från vuxenhabiliteringen gick in i ärendet. När projekt TeKo startade i mars 2006 valde arbetsterapeuten och logopeden att föra över ärendet dit. Inledningsvis gjordes en kartläggning av K1:s erfarenheter av AKK och vilka tankar K1 och hennes föräldrar hade inför framtiden när det gällde kommunikationen. Föräldrarna var intresserade av att K1 skulle få hjälp att överbrygga de svårigheter som hennes omfattande rörelsehinder innebar och önskade bland annat att man försökte hitta ett lämpligt styrsätt. Styrsättet skulle K1 kunna använda för omgivningskontroll (tända och släcka lampor, slå av och på elektriska apparater med mera), för att styra akka-platta som hon åter ville prova, och eventuellt för att kunna spela spel på dator. 5 En funktionell synundersökning gjordes på syncentralen hösten 2006. Då konstaterade man att K1 i princip bara hade användbar syn på höger öga och bästa synförmågan hade hon nedåt åt höger. Hon hade två par glasögon, ett par med korrektion +15 för att se på långt håll och ett par med +17 för avstånd på cirka 40 cm. Efter denna undersökning gjordes försök i samverkan med HMS att hitta ett lämpligt styrsätt. K1 fick under denna period på nytt prova akka-platta som förflyttningshjälpmedel. Hon provade också en modernare röstförstärkare och i kombination med att hon använde en ny korsett kunde hennes tal uppfattas klart bättre. K1 stördes dock fortfarande av förstärkta ”kringljud” av typen harklingar och suckar och återlämnade röstförstärkaren. Akka-plattan lämnades också tillbaka och familjen valde att avbryta letandet efter styrsätt. Under en tid fanns projektets medarbetare endast med som stödpersoner i det omfattande arbete som, i samverkan med flera verksamheter, gjordes för att få K1:s vuxenliv, med assistentgrupp i egen lägenhet, att fungera. TeKo genomförde under denna period en halv dags utbildning i tolkteknik till assistentgruppen. Under utbildningstillfället diskuterades tolkrollen och vikten av att inte lägga till egna värderingar till klientens yttranden betonades. Hösten 2008 framförde K1:s omgivning åter önskemål om insatser av TeKo för att förbättra K1:s kommunikation. K1:s föräldrar och personliga assistenter erbjöds då att delta i ”Nätverk kring AKK” (för närmare beskrivning av arbetssättet, se slutrapport) vilket man tackade ja till. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare tre klienter, vilka också tackade ja. K1:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: föräldrarna och en assistent. I slutet av september 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen à tre timmar i kommunikation och AKK. Förutom nyckelpersonerna deltog även ytterligare tre assistenter vid det första utbildningstillfället och en assistent vid det andra tillfället. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Båda tillfällena varvade teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Därefter gjordes en kartläggning av K1:s kommunikation enligt modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson, Rydeman & Björck-Åkesson, 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Med stöd av arbetsterapeut och logoped fick nyckelpersonerna formulera vilka resurser och problem de såg i K1:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen, tabell 1. 6 Tabell 1 K1:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K1, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRDER ING * Ljudar enstaka ord, ibland hela meningar * Använder tecken (egna) med tunga och munnen * Använder tungan för att visa riktning (höger, vänster, upp, ner) * Tydliga ja- och nejsignaler * Vill kommunicera, är motiverad * Förstår, har relativt god språkförståelse * God associationsförmåga * Kan läsa kortare ord - känner igen ordet? * Har ljud som signal, bland annat för att påkalla uppmärksamhet Ibland har omgivningen svårt att uppfatta vad K1 säger Begynnelsebokstav - svårt för K1 att veta när omgivningen frågar vilken bokstav ordet börjar på Utomstående personer har svårt att förstå K1 Beror på kroppsläge, sinnesstämning, trötthet med mera. Kunskapsbrist, outvecklad språklig medvetenhet Omgivningen ska förstå vad K1 säger/menar Tillverka ett Reda ut-häfte Inte använda bokstäver som kommunikationshjälp Sluta fråga om begynnelsebokstav Svårt att tolka K1:s signaler för utomstående, även ja och nej Utomstående ska förstå K1:s signaler K1 hinner inte alltid få fram vad hon vill säga särskilt i en större grupp Svarar ibland för snabbt Omgivningen uppmärksammar inte henne eller väntar inte in henne K1 vill inte alltid visa att hon inte förstår. Vill vara duktig? Impulsiv? Att K1 i skolan ska kunna göra andra uppmärksamma på att hon har något att säga . Tillverka kommunikationspass (ett introduktionskort och ett mer utförligt) Använda enmeddelandeapparat som uppmärksamhetssignal Som nästa steg träffade TeKo K1 och med hjälp av bilder fick hon ta del av resultatet av omgivningens kartläggning av hennes kommunikation. Därefter fick hon, med hjälp av samtalsmatta, delge sin syn på hur kommunikationen mellan henne och andra fungerar. Då framkom att K1 tyckte att inte heller närmsta omgivningen alltid förstod hennes tecken med tungan eller ja/nej-signal och att det blev en del missförstånd. En samspelssituation när K1 spelade spel med två av sina assistenter filmades för att användas vid en av nätverksträffarna. Nätverksarbetet med utbildning, fyra träffar och uppföljning sträckte sig över sju månader. Föräldrarna hade inte möjlighet att delta vid alla träffar. Detta gjorde att assistenten var ensam vid en av nätverksträffarna och på uppföljningstillfället. På två av de andra nätverksträffarna deltog bara en förälder. Som en första åtgärd kom K1:s omgivning fram till att hon skulle börja använda befintlig BIGmack (enmeddelandeapparat) med inspelat meddelande som uppmärksamhetssignal vid samlingar på särvux. Innan detta blev till en rutin slutade dock K1 på särvux. 7 Omgivningen önskade och fick stöd i att ta fram ett mindre kommunikationspass av typen introduktionskort. De tänkte till en början använda det vid läkarbesök och dylikt. Omgivningen fick också stöd i att börja ta fram ett reda ut-häfte för att få struktur på frågandet när de inte uppfattar K1:s tal. Tanken var att häftet skulle underlätta för omgivningen när de försöker komma fram till vad K1 säger. Vid uppföljningstillfället i april 2009 gjordes en utvärdering av arbetssättet ”Nätverk kring AKK”. Den visade att nyckelpersonerna runt de fyra olika klienterna var överlag positiva. Man ansåg att det var positivt att arbeta i ett nätverk eftersom man på så sätt kunde bolla idéer med varandra, ge input och ta upp erfarenheter. Vidare tyckte man att antalet träffar varit lagom, men att intervallet mellan träffarna kunde ha varit tätare. Att klienterna hade olika funktionsnedsättningar upplevde nyckelpersonerna som positivt och de tyckte det var spännande att få sätta sig in i hur andras vardag såg ut. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga och man hade fått kunskaper som skulle kunna komma eller redan hade kommit andra klienter till godo. Eftersom samtliga nyckelpersoner bara deltagit vid en av nätverksträffarna bokades en träff in efter avslutad nätverksomgång då assistenten och en av föräldrarna deltog. Då framställdes ett tallriksunderlägg med bilder för att K1 skulle kunna välja till exempel kryddor och för att kunna ge kommentarer i samband med måltider. För att underlätta val gjordes också tre inplastade A4-sidor, med exempel på mat, frukt och grönsaker i ordning. Introduktionskortet som nyckelpersonerna framställt på nätverksträffarna hade ännu inte använts. Arbetet med reda ut-häftet var inte heller klart. Omgivningen valde att ta en paus i detta arbete och skulle höra av sig när de var redo att fortsätta. Eventuellt fortsatt arbete fick därför ske efter projekttidens slut. Reflektion Det här ärendet är det som pågått längst under projekttiden och det är ännu inte avslutat. Det känns otillfredsställande att klienten har varit aktuell så länge och ändå har man inte kommit längre. Samtidigt är det svårt att säga vad man skulle ha gjort annorlunda. Klienten och dennes familj fick för ganska många år sedan börja prova ett avancerat styrsätt för omgivningskontroll, elrullstol och dator. De hade stora förhoppningar kring denna avancerade teknik och projektmedarbetarna tror att när tekniken inte visade sig fungera så var det svårt för familjen att tänka om. I början av projektmedarbetarnas kontakt med klienten och dennes familj så hade de svårt att se andra AKK-lösningar som tänkbara alternativ till det de provat. För att hjälpa familjen att komma vidare erbjöds omgivningen att delta i ”Nätverk kring AKK”. De åtgärder som omgivningen skulle utföra under nätverksarbetet försenades och försvårades av att samtliga nyckelpersoner bara var samlade vid en träff. Vid nya omgångar av ”Nätverksarbete kring AKK” kommer projektmedarbetarna därför att betona att nyckelpersonerna runt varje klient bör utgöras av minst två personal förutom eventuella anhöriga. På så sätt underlättas utförande och implementering av åtgärder hos klienten och dennes omgivning. 8 Fallbeskrivning K2 Bakgrund Fyrtiotreårig man som i tonåren fick diagnosen schizofreni och har vistats inom psykiatrin tills för cirka fem år sedan då diagnosen ändrades till autism. Han flyttade då till eget boende och fick personlig assistans dygnet runt. För tio år sedan slutade K2 gradvis att tala. Numera kommunicerar han mestadels genom mimik och kroppsspråk förutom något enstaka ord. Han uttrycker ja/nej med mimik/kroppsspråk eller handling. Omgivningens uppfattning är att han förstår det mesta. Det finns ingen misstanke om syn- eller hörselnedsättning. Kontakt med TeKo Innan rutinerna för projektet var helt klara så aktualiserades K2 till TeKo av en arbetsterapeut på vuxenhabiliteringen (tillika medarbetare i TeKo). Önskemålet var att en logoped skulle kopplas in i ärendet på grund av de stora svårigheter som fanns att kommunicera med K2 och assistenternas behov av råd kring detta. Innan Teko kopplades in i ärendet hade arbetsterapeuten gjort en enkel språkförståelsebedömning. K2 hade svårt att medverka vid bedömningen på grund av svårigheter med uppmärksamheten och kort uthållighet. Samtliga assistenter ombads därefter att var och en fylla i ett frågeformulär kring hans kommunikation. Frågeformuläret som användes bestod av tjugotalet frågor med vissa följdfrågor (ett urval från; ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995) samt några frågor från kartläggningsmaterialet i ”Se mig! Hör mig! Förstå mig!” (Winlund, 2004)). En logoped och en arbetsterapeut från TeKo träffade assistenterna och svaren på frågorna gicks igenom. Samtliga assistenter tyckte att kommunikationen med K2, trots hans stora svårigheter, fungerade ganska bra, men en viss frustration fanns över att K2:s möjlighet att själv uttrycka sig var så begränsad. Samtliga assistenter var övertygade om att K2 förstod det mesta. En utbildning genomfördes till assistentgruppen för att öka assistenternas kunskap om K2:s funktionsnedsättning och hur den inverkar på dennes kommunikationsförmåga. Kommunikation i allmänhet, AKK och hur man kan använda bilder både som kognitivt stöd och vid kommunikation, togs också upp. Utbildningen omfattade två tillfällen à tre timmar plus en uppföljning på två timmar. Assistenternas arbetsledare deltog vid ett utbildningstillfälle. Assistentgruppen var mycket nöjd med utbildningen. Efter utbildningstillfällena har arbetsterapeuten och logopeden träffat assistentgruppen och deras arbetsledare vid fem tillfällen utspridda över ett och halvt års tid. De har fått råd om hur de kan använda bilder både som kognitivt stöd och som språkförståelsestöd. Kommunen införskaffade en whiteboardtavla för att kunna sätta upp bilder på. För att K2 skulle veta vem som arbetade under dagen togs foton på assistenterna för att sätta upp på tavlan. Assistenterna tog även bilder med digitalkamera på olika miljöer och aktiviteter som skulle användas som schemabilder. Arbetsterapeuten i TeKo hjälpte sedan till att framställa bilderna. K2:s läsförmåga har inte kunnat testas men eftersom han under skoltiden kunde läsa kompletterades bilderna med text innan de plastades in. Assistenterna skulle visa bilden för respektive aktivitet när K2 skulle genomföra den. Bilder på maträtter togs fram av assistenterna för 9 att K2 skulle kunna välja vad han ville äta till middag. Man började med detta på helger men K2 visade inget intresse för dessa bilder. Assistenterna uppmuntrades till att låta K2 göra val i så många olika situationer som möjligt. Även om han inte klart visade vad han föredrog så skulle assistenterna klä sitt beslut i ord, till exempel nu ser jag att du tittar på köttbullarna så därför blir det köttbullar till middag. På så sätt skulle man hjälpa K2 att förstå att hans flyktiga blick hade betydelse. I slutet av 2007 fick assistenterna fylla i samma frågeformulär som de ett och ett halvt år tidigare fyllt i. Vid uppföljningen i början av 2008 framkom att inga större förändringar skett. K2 hade nästan inget talat språk utan uttryckte sig med olika signaler som assistenterna dock hade blivit allt bättre på att tolka. Det hade varit svårt att få K2 intresserad av bilder. Assistenterna uppmuntrades till att använda bilderna ändå då bilderna fungerar som språkförståelsestöd. En förhoppning fanns om att K2 i en framtid kanske själv kan använda bilderna för att uttrycka sig. Assistenterna fick även tips om att inte ställa så mycket frågor till K2 utan mer kommentera olika händelser. Vid ny uppföljning i maj 2008 beskrev assistenterna att K2 hade börjat säga några fler ord och fraser. På mötet framkom att en del av assistenterna inte använde bilderna i kommunikation med K2, men de åtog sig att försöka på nytt. Ny uppföljning planerades till hösten 2008 men blev inte av förrän i februari 2009 på grund av att man var tvungen att ändra ursprungligt datum och då hade svårt att få ihop en ny tid. Under träffen framkom att assistenterna inte använt bilderna enligt det sätt som TeKo föreslagit. De var positiva till att på egen hand utöka bildanvändningen. Under hela tiden har assistenterna fått råd och stöd i hur de kan utveckla K2:s ADLfärdigheter (ADL = aktiviteter i det dagliga livet) som också förbättrats hela tiden. Nästa uppföljningsträff planerades till februari 2010, så ärendet fortsatte efter projekttidens slut. Reflektion Parallellt med arbetet kring klientens kommunikation har arbete pågått med att utveckla hans ADL- och fritidsfärdigheter. Projektmedarbetarna tror att assistenterna har prioriterat att arbeta med klientens ADL- och fritidsfärdigheter framför hans kommunikation. Kanske var det arbetet lättare att ta till sig för assistenterna än råden kring hur man skulle få till en bättre kommunikation med klienten. Assistenterna har också haft olika uppfattning om nyttan med bilder i kommunikativt syfte och därför har inte bilder använts av alla assistenter. Projektmedarbetarna tror att man inte lyckades förklara på ett bra sätt hur kommunikationen med klienten skulle kunna förbättras med hjälp av bilder. Det var nog även svårt för assistenterna att förstå hur lång tid detta skulle ta, och när de inte märkte någon förbättring så tappade de intresset. När det gällde ADL-färdigheterna såg man snabbare förbättringar. Resultatet hade troligen kunnat bli bättre om projektmedarbetarna regelbundet hade gått in som kommunikationsmodeller i klientens hem. Då klienten bor långt bort (10 mil enkel resa) från vuxenhabiliteringens huvudkontor hade detta varit svårt att få till av praktiska skäl. 10 Fallbeskrivning K3 Bakgrund Fyrtioåttaårig man som har en Cerebral Pares med spastisk tetraplegi och tonusväxling, svår dysartri och måttlig utvecklingsstörning. Enligt omgivningen har K3 god syn och hörsel. K3 är rullstolsburen. Bor i egen lägenhet med personlig assistans dagtid då han inte är på daglig verksamhet, och har möjlighet att larma personal nattetid. K3 har relativt god språklig förmåga. Han talar mycket och gärna men är på grund av sin dysartri svårförståelig för utomstående personer. K3 har en tendens till upprepningar av ord och uttryck i framförallt stressade situationer. Har en Blisskarta som komplement till sitt tal. K3 är beroende av att ha personer omkring sig som är vana att ”tolka” honom, både vad det gäller hans svårförståeliga tal och då han använder sin Blisskarta. K3 har tidigare, vid flera tillfällen under flera års tid, fått insatser från logoped och tal/hörselpedagog på vuxenhabiliteringen. Bland annat har han fått sin Blisskarta förnyad/kompletterad vid flera tillfällen och fått artikulationsträning i olika omgångar som inte haft någon långvarig effekt. Tidigare assistentgrupp har gått AKK-kurs på vuxenhabiliteringen. Den kunskapen har inte förmedlats vidare till nya assistenter. K3 har också provat flera olika kommunikationshjälpmedel men dessa har inte blivit en naturlig del av hans kommunikationssätt. K3 har bland annat provat datoriserat Blissprogram i stationär dator, samtalsapparat av typ Introtalker och Ordsvarare samt datorprogramvaran Clicker med Blisssymboler. I samband med introduktion av det sistnämnda fick dåvarande assistentgrupp utbildning i hur programvaran fungerade. Kontakt med TeKo K3 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om att öka kunskapen om kommunikation och AKK hos ny assistentgrupp. TeKo tog sig an ärendet och två logopeder gick in. Utifrån de insatser K3 och hans omgivning fått tidigare av vuxenhabiliteringen när det gällde kommunikation, erbjöd man utbildningsinsats till de personliga assistenterna och deras arbetsledare. Vid en första kontakt med arbetsledare under hösten 2006 då upplägget på utbildningen presenterades, framhölls att det var arbetsledaren som skulle ansvara för att ny personal blev informerad om K3:s kommunikationsförmåga och AKK-sätt. Två utbildningstillfällen à 3 timmar genomfördes i början av 2007. Då informerades om kommunikation och AKK i allmänhet. Logopederna gick igenom K3:s historik inom kommunikationsområdet med tidigare insatser och utfall av dessa och förklarade att K3 använde Blisskarta eftersom man tidigt valde Bliss utifrån K3:s relativt goda kognitiva förmåga. Vidare informerades om tvåspråkighetsproblematiken då K3 hör talad svenska från omgivningen men förväntas att själv uttrycka sig med hjälp av Bliss. Samtalspartnerns viktiga roll i ett samtal med en person med kommunikationssvårigheter framhölls; att det var av yttersta vikt att man som samtalspartner också använde/pekade på Blisskartan. Assistentgruppen fick genomföra en praktisk övning med bokstavstavla för att själva få prova på hur det kändes att vara AKK-användare. Förslag gavs på komplettering till K3:s nuvarande AKK i form av kommunikationspass och pärmen ”Att få vara den man är”. K3 tyckte mycket om att prata om sin skolgång, sin familj och tidigare vänner och händelser och vid sådana tillfällen skulle pärmen vara ett bra stöd för att bättre förstå honom. Dessa hjälpmedel visades och en kort genomgång av hur de används gavs. Gruppen fick i uppgift att fundera över om något av hjälpmedlen kunde vara aktuellt för K3. 11 Efter första utbildningstillfället utsågs en kontaktperson i assistentgruppen som skulle se till att ”Blissdagbok” fördes. Tanken var att assistenterna skulle skriva ner i vilka situationer Blisskartan användes och hur det fungerade. I mellanperioden gjordes även en kortare telefonuppföljning med en av K3:s assistenter för att höra hur de tyckte att det gick att mer frekvent använda Blisskartan. Vid det andra utbildningstillfället visade det sig att Blissdagboken inte blivit ifylld. Under utbildningen framkom att assistenterna tyckte att K3:s Blisskarta var otymplig och att det var svårt att få plats med den på hans rullstolsbord, vilket försvårade och minskade användningen. En fundering gruppen hade var om det gick att tillverka en karta i mindre format. Mellan första och andra utbildningstillfället besökte logopederna K3 på hans dagliga verksamhet för att själva se hur Blisskartan användes och inhämta K3:s egna synpunkter på kartan. Personalen på daglig verksamhet tyckte att Blisskartan var ett bra hjälpmedel när de inte förstod vad K3 pratade om. De tyckte inte att kartan var otymplig. K3 själv var nöjd med sin karta och duktig på att hitta på kartan och bläddra mellan kartans olika sidor. Han ville inte byta ut sin karta. Efter tre månader, i maj 2007, var det dags för ett två timmar långt uppföljningsoch utvärderingstillfälle med assistenterna och deras arbetsledare. Avsikten med utbildningen hade varit att assistenterna skulle få ökad kunskap om normal kommunikationsutveckling, AKK, K3:s funktionshinder och hur det påverkade hans kommunikationsförmåga. Utbildningstillfällena skulle också ge möjlighet till diskussion om hur omgivningen bäst kunde stötta K3 i hans kommunikation. Vid utvärderingen, som fyra av fyra assistenter genomförde, framkom att assistenterna tyckte att avsikterna uppfyllts och att deras helhetsintryck av utbildningen var mycket bra. På uppföljningstillfället framförde assistenterna önskemål om att få en mall för att själva kunna ta fram ett kommunikationspass till K3, vilket de också fick. De var också intresserade av pärmen ”Att få vara den man är” och köpte senare ett exemplar. Man enades om att behålla K3:s Blisskarta i nuvarande form eftersom K3 hade lång erfarenhet och hittade bra på sin karta. Vid uppföljningen var assistentgrupp, arbetsledare och logopeder överens om att ärendet skulle avslutas. Om assistenterna behövde hjälp med tillverkning av kommunikationspass skulle de själva ta förnyad kontakt. 12 Fallbeskrivning K4 Bakgrund Tjugotreårig kvinna med lindrig utvecklingsstörning och autism. Enligt omgivningen har K4 god syn och hörsel. Bor på gruppbostad. K4 uttrycker sig fåordigt, utelämnar vissa språkljud, förenklar konsonantförbindelser och har en avvikande satsmelodi. Detta sammantaget gör att hon är svår att förstå för utomstående. Trots sina svårigheter är K4 mycket kommunikativ och hon kan bli frustrerad då hon inte gör sig förstådd. Kontakt med TeKo K4 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med frågeställningen: ”Kan man hjälpa K4 att få en bättre kommunikation via talträning, AKK eller något annat sätt att kommunicera?”. TeKo tog sig an ärendet, och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Logopeden och arbetsterapeuten träffade K4 tillsammans med hennes kontaktpersonal i boendet vid ett tillfälle under hösten 2006 för att påbörja kartläggning av K4:s kommunikationsförmåga. Det framkom att K4 använt Pictogram och tecken som AKK (TAKK) när hon var yngre, men hon var inte intresserade av att återuppta detta. Det framkom också att K4 haft mycket språk- och talträning under de sista åren på särgymnasiet, och att K4 gärna skulle vilja förbättra sitt tal. Under mötet bokstaverade K4 vid några tillfällen då hon inte gjorde sig förstådd. I vardagen hände det att K4 ibland skrev ner på papper då hon inte gjorde sig förstådd. För att få en helhetsbild avseende K4:s kommunikationsförmåga träffade arbetsterapeuten och logopeden kontaktpersonal på daglig verksamhet och anhörig vid ett tillfälle vardera under hösten 2006. Omgivningen ansåg att de förstod K4 relativt bra, och om de inte gjorde det gav de sig inte förrän de fått fram vad K4 ville ha sagt. De ansåg att talsvårigheterna utgjorde ett hinder för K4 i kontakten med nya människor varför de tyckte att ett kommunikationshjälpmedel i någon form vore bra. Anhörig var av åsikten att K4 behövde fler tjejer runt sig som hon kunde samtala med. I december 2006 träffade logopeden K4 tillsammans med en personal från boendet för att titta närmare på K4:s läs- och skrivförmåga. K4 klarade av att läsa och skriva enklare meningar utan större svårigheter. I diskussion med K4 och personal från boendet bestämdes att de skulle införskaffa ett litet anteckningsblock som K4 alltid skulle kunna ha med sig. Tanken var att hon då skulle kunna skriva ner vad hon menade om hon inte gjorde sig förstådd. Logopeden kontaktade personal på daglig verksamhet för att informera dem om detta. För att K4 skulle få möjlighet att samtala med andra jämnåriga tjejer och få möjlighet att utveckla sin kommunikation startade en logoped och en arbetsterapeut en samtalsgrupp för tjejer (för mer information, se ”Beskrivning av konversationsgrupp för tjejer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autism” längre fram i detta särtryck). Gruppen pågick under två terminer 2007 och K4 deltog vid samtliga grupptillfällen. Det märktes en tydlig skillnad vad gällde K4:s uppträdande i gruppen efter ett antal gånger. Till en början var K4 ganska tyst men efterhand tog hon för sig allt mer. Det föreföll som att konversationsträning i grupp var en bra metod för att utveckla K4:s kommunikation. 13 Under hösten 2007 träffade en arbetsterapeut och en logoped K4 tillsammans med kontaktpersonal i boendet och kontaktpersonal på daglig verksamhet för uppföljning. K4 uppgav då att hon tyckte att det fungerade bra att tala och personalen höll med. Det hände ibland att hon inte gjorde sig förstådd och då bokstaverade hon eller skrev ner vad hon menade. En förändring mot tidigare var att K4 inte längre blev så frustrerad om hon inte gjorde sig förstådd. K4 och personalen upplevde också att K4 numera hade lättare att prata med andra och då även med personer hon inte kände så väl. Målen som fanns i habiliteringsplanen som upprättades i början av 2007, att K4 lättare skulle kunna göra sig förstådd på daglig verksamhet och hemma i gruppbostaden samt att K4 skulle ta för sig mer i samtal med andra, var uppnådda. Man beslutade gemensamt att avsluta insatserna från TeKo, men att ytterligare en uppföljning skulle göras i slutet av 2008. I december 2008 träffade arbetsterapeuten och logopeden K4 tillsammans med en personal i boendet hemma hos K4. K4 tyckte då att det gick bra att göra sig förstådd. Hon berättade att hon helst ville göra sig förstådd med sitt tal istället för att skriva ner på papper. Personalen beskrev att K4 hade fått bättre självförtroende och att K4 numera uträttade ärenden på egen hand. TeKo avslutade därefter ärendet. 14 Fallbeskrivning K5 Bakgrund Tjugofyraårig kvinna med Downs syndrom. Enligt omgivningen ser och hör K5 bra. Bor på gruppbostad och har daglig verksamhet fem dagar i veckan. K5 lärde sig TAKK (Tecken som AKK) i tidig ålder och utvecklade en god verbal kommunikation med bra ordförråd och bra uttal. Talet försämrades i samband med att hon bytte skola efter mellanstadiet. På högstadieskolan användes inte heller TAKK. K5 är numera fåordig och tar nästan inga egna kommunikativa initiativ. När man pratar med henne är det inte alltid hon svarar. Om hon svarar är talet svagt, och orden få och samtalspartnern måste anstränga sig för att uppfatta vad hon säger. Om man frågar om säger hon oftast ingenting. Kontakt med TeKo K5 hänvisades till TeKo av vuxenhabiliteringens mottagningsteam (som först bedömer om de personer som söker insats hör till vuxenhabiliteringens målgrupp och därefter fördelar ärendena) med önskemål från anhörig om att hon skulle bli mer självständig och få tillbaka ”pratet”. TeKo tog sig an ärendet och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Arbetsterapeuten och logopeden åkte till K5:s hemkommun under hösten 2006 och träffade personal från gruppbostaden, personal från daglig verksamhet samt anhörig och tillika god man. Syftet med mötet var att ta reda på mer om hur K5 fungerade i olika miljöer med avseende på kommunikation. Det framkom då att K5 tyckte om att gå till badhuset, och var i den miljön mest kommunikativ. På mötet framkom också att det var personalen på daglig verksamhet som hade efterfrågat hjälp. Ett problem som personalen på daglig verksamhet upplevde var att K5 snabbt tröttnade på olika aktiviteter och att hon inte följde det bildschema som var uppsatt vid hennes arbetsplats. Arbetsterapeuten och logopeden var med under en dag på K5:s dagliga verksamhet för att träffa henne, se vad hon arbetade med och hur hon kommunicerade med mera. Därefter träffade man K5 hemma i hennes lägenhet tillsammans med personal från boendet. K5 svarade inte på tilltal när arbetsterapeuten och logopeden ställde frågor till henne. Tredje träffen med K5 skedde i badhuset tillsammans med en personal från boendet. Vid det tillfället var K5 betydligt gladare, och var mer kommunikativ än vad hon varit vid tidigare tillfällen. Situationen i badhuset filmades för att projektmedarbetarna i efterhand skulle kunna studera K5:s kommunikation och samspelsförmåga. Under våren 2007 träffade arbetsterapeuten och logopeden K5, personal på daglig verksamhet och deras chef för att gemensamt titta på filmen och diskutera vad man hittills kunnat se vid träffarna med K5. Under första delen av mötet var K5 inte med. Arbetsterapeuten och logopeden förmedlade då bland annat att K5:s grupp på daglig verksamhet inte var så positiv med avseende på kommunikativ miljö. Detta beroende på att deltagarna utförde de flesta av sina arbetsuppgifter enskilt och därmed fanns nästan inget utrymme för kommunikation mellan deltagarna. På mötet lämnades även frågeformuläret ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995) ut till personalen för att de skulle kunna fylla i varsitt exemplar. Anhörig/god man och boendepersonal fick formuläret skickat till sig. Logopeden sammanställde inkomna svar och på ett möte våren 2007 med personal från daglig verksamhet, deras chef, personal från boendet, 15 deras chef och anhörig, gick man igenom svaren som var ganska samstämmiga, och förde diskussioner utifrån svaren. Många funderingar gällande K5:s diagnos och psykiska funktioner kom då upp, varför TeKo valde att koppla in en psykolog från vuxenhabiliteringen i ärendet. Psykologen var med på två träffar under hösten 2007 tillsammans med arbetsterapeuten och logopeden, personal på daglig verksamhet och deras chef, personal på boendet och deras chef samt anhörig/god man. Det fanns mycket hos K5 som tydde på att hon utöver Downs syndrom även hade autism. Att det är vanligt förekommande med den kombinationen av diagnoser var något som psykologen kunde bekräfta. Hon berättade också att det inte är ovanligt att de personerna tappar förmågor redan i tidig ålder och det gäller även inom kommunikationsområdet. Det skulle kunna vara en förklaring till varför omgivningen upplevde att K5 hade försämrats med avseende på kommunikation. På mötena diskuterade man kring olika åtgärder och aktiviteter som innehöll mer samspel och som kunde stimulera till kommunikation. Man skulle bland annat prova att låta K5 ha musikstunder med andra deltagare, och personalen skulle samtala med K5 kring fotografier man tagit på henne. Psykologen betonade också vikten av att låta K5 ibland vara en passiv deltagare i olika aktiviteter och inte ställa krav på att hon skulle medverka aktivt. Under våren 2008 träffade arbetsterapeuten och logopeden omgivningen vid ytterligare ett tillfälle, då utan psykologen. Personalen från både boendet och daglig verksamhet, deras chefer och anhörig/god man hade kommit fram till att det vore bra med gemensamma träffar och tänkte fortsätta med det på egen hand. Tillsammans kom man överens om att avsluta insatserna från TeKo. 16 Fallbeskrivning K6 Bakgrund Tjugonioårig man med omfattande svårigheter efter traumatisk hjärnskada som han fick då han var 24 år. Han har tetraplegi samt omfattande kognitiva och kommunikativa svårigheter som innebär stort omvårdnadsbehov. Har enligt omgivningen god hörsel. Vad gäller syn är det osäkert hur han tolkar synintryck. Ger ögonkontakt och visar intresse för det som händer i omgivningen. K6 är rullstolsburen. Han bor i egen lägenhet med personlig assistans dygnet runt. K6 kommunicerar med mimik och kroppsspråk. Blinkning betyder ja och utebliven ja-signal tolkas som nej. Enligt assistenterna har K6 sju tolkningsbara signaler. Språkförståelsen är troligtvis kontextberoende och för att underlätta förståelse behöver man uttrycka sig konkret och i enkla satser. K6 har en slingstyrd elrullstol som han också använder som ett kommunikationshjälpmedel genom att åka bort från saker han inte vill ha/göra och till saker han vill ha/göra. Kontakt med TeKo K6 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om kartläggning av nuvarande kommunikationsförmåga och stöd i vidare utveckling av hans kommunikation samt handledning av hans assistentgrupp för att uppnå en god kommunikativ miljö och omvårdnad. TeKo tog sig an ärendet och två logopeder gick in. Under sommaren 2007 filmade, efter godkännande av god man, K6:s assistenter några samspelsituationer i vardagen. Uppgiften var att försöka fånga tillfällen som man av erfarenhet visste att K6 brukade gilla eller ogilla, samt tillfällen då K6 ställdes inför val. De två logopederna analyserade det inkomna materialet och under hösten 2007 träffade man arbetsledare och assistenter för att ge återkoppling och komma med råd. Man diskuterade också hur arbetet med att utveckla kommunikationen med K6 skulle kunna gå vidare. Gemensamt kom man fram till att fortsätta använda videoinspelningar i det kommande arbetet. Assistentgruppen utsåg tre assistenter som skulle fortsätta videofilma K6 i hans vardag. I januari 2008 träffades logopederna och de filmningsansvariga assistenterna för att planera hur den fortsatta filmningen skulle gå till. Man beslutade att assistenterna skulle fylla i ett protokoll vid varje filmningstillfälle med rubrikerna ”datum”, ”vilken kommunikationssituation har filmats?” och ”kommentarer, till exempel vad fungerade bra/mindre bra?”. Filmningen pågick under några veckors tid, och därefter analyserade logopederna det inkomna materialet. Ny träff hölls med de tre assistenterna i mars 2008 där återkoppling lämnades genom att man tillsammans tittade på och diskuterade samspelet i utvalda delar av inspelningarna. I samverkan bestämdes hur man skulle gå vidare med nya filmningar. Denna procedur upprepades tre gånger under våren 2008. Något som framkom genom filmerna, och som både logopeder och assistenter var överens om, var att K6 ibland hade svårigheter vid valsituationer som presenterades för honom enbart med talat språk. Assistenterna fick då rådet att prova med bilder som språkförståelsestöd. För att kunna framställa sådana bilder fick assistenterna låna en digitalkamera för att fotografera olika aktiviteter i K6:s vardag. Bilderna framställdes i A5-format, plastades in och försågs med kardborreband för att kunna 17 presenteras på en dörrmatta. På senare filmer kunde man se att K6 hade lättare att göra val då han fick bildstöd till valalternativen. Ett resultat av diskussionerna kring inspelningarna blev att begränsa valsituationerna utifrån att det föreföll som K6 ibland var ganska ointresserad och valen blev tröttande för honom. Vid sådana tillfällen uppmanades assistenterna att klart deklarera att de tog beslut åt honom och varför. Assistentgruppen som ansvarade för filmandet hade vid diskussionsträffarna mycket lätt att uppfatta olika aspekter av samspelssituationerna som att se sina egna roller och tog kontinuerligt till sig råd från logopederna. Under hösten 2008 träffade logopederna tillsammans med K6:s individuella team från vuxenhabiliteringen (bestående av sjukgymnast, arbetsterapeut och habiliteringsassistent) hela assistentgruppen, deras arbetsledare samt anhörig till K6. På mötet visades delar av det inspelade materialet och de riktlinjer man kommit fram till presenterades så att alla i personalgruppen skulle vara konsekventa i sitt samspel med K6. Man tog beslut att fotografera olika aktiviteter, platser och personer för att kunna använda bilderna på ett dagsschema. I början av 2009 kontaktade assistentgruppen TeKo för att få hjälp med framställning av ett tjugotal nya bilder till dagsschemat. I samverkan med tre av assistenterna tog en av logopederna fram PCSbilder och fotografier i A5-format som plastades in och försågs med kardborre. I mars 2009 höll logopederna ett inplanerat möte med hela assistentgruppen, deras arbetsledare, anhörig till K6 samt det individuella teamet från vuxenhabiliteringen. Assistentgruppen beskrev att K6 alltmer börjat använda sin slingstyrda elrullstol i kommunikativt syfte. När han till exempel åkte in i sovrummet och tittade på sängen tolkade assistenterna det som att han vill lägga sig, och när han stannade utanför kylskåpet tolkade de det som att han ville ha något därifrån. Personalen hade börjat använda schemat. Man satte upp cirka fyra bilder för förmiddagens aktiviteter och tog bort bilderna successivt när aktiviteten var utförd. När förmiddagens bilder var nedtagna satte man upp cirka fyra nya för eftermiddagen. Vissa dagar tittade K6 noggrant på bilderna och andra dagar verkade han helt ointresserad. Assistenterna tyckte dock att det sammantaget fungerade bra. Tillsammans diskuterades hur man skulle gå vidare med arbetet kring K6:s kommunikation. Man kom överens om att assistenterna skulle lista kommunikativa signaler. För att underlätta det arbetet beslöts att alla skulle fylla i ett frågeformulär (Andén & Hellbom, 1985). Ny träff bestämdes till om två månader. I mellanperioden distribuerade logopederna frågeformuläret och sammanställde sedan de inkomna svaren. För de tre kommunikationsansvariga assistenterna hölls en demonstration av olika lågteknologiska AKK-sätt. Gruppen blev intresserade av en strukturerad frågeordning (av typen förenklat reda ut-häfte) att använda när K6 visade missnöje. Dessutom skulle de vilja ha en tavla med kroppsbilder (en på framsida av kroppen och en på baksidan av kroppen) och frågeordning (se utförligare beskrivning och bild i fallbeskrivning K19) för att underlätta lokalisering av smärta. Vid ytterligare en träff med de tre assistenterna tog en av logopederna fram fler schemabilder. Frågeordningen som skulle användas vid missnöje gjordes klar. PCSbilder på en fram- och en baksida av en manskropp togs fram för att använda tillsammans med frågeordning i samband med smärtlokalisering. I maj 2009 hölls ett uppföljningsmöte med hela assistentgruppen, deras nya arbetsledare, arbetsterapeut från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen och de två logopederna. K6 hade på senaste tiden varken varit missnöjd eller haft ont så de nya AKK-sätten hade inte kommit till användning mer än en gång och då hade det fun18 gerat bra. Logopederna gick igenom sammanställningen av assistentgruppens svar på frågorna kring kommunikation. Svaren var överlag samstämmiga. Man kunde av svaren utläsa flertalet signaler som assistenterna tolkade enhetligt. Diskussion fördes kring behovet av kommunikationspass av typen introduktionskort. Assistentgruppen ställde sig positiv till att på egen hand ta fram ett introduktionskort om god man samtyckte. En av logopederna kontaktade därför god man för att inhämta dennes synpunkter på kommunikationspass och han hade inte något att invända. Nästa uppföljningsträff var planerad till hösten 2009 så ärendet fortsatte efter projekttidens slut. 19 Fallbeskrivning K8 Bakgrund Femtiosjuårig man med omfattande motoriska, kognitiva och kommunikativa svårigheter efter vänstersidig intracerebral blödning i basala ganglierna ett och ett halvt år tidigare. K8 är rullstolsburen. Han har afasi som innebär att han i princip saknar tal. Han uttrycker ja genom att nicka med huvudet och skakar på huvudet för nej. När han rycker på axlarna tolkas det som att det inte spelar någon roll. Förefaller ha relativt god språkförståelse. Följer enkla muntliga instruktioner. K8 har också nedsatt hörsel och högersidigt synfältsbortfall. Han är rullstolsburen och kör stolen med vänster arm/hand. Bor tillsammans med hustrun i eget hus med personlig assistans dygnet runt. Kontakt med TeKo Det individuella teamet på vuxenhabiliteringen hänvisade K8 till TeKo med frågeställningen: ”Kan man hjälpa K8 att göra sig förstådd även utan att omgivningen ställer rätt ja- och nejfrågor?” TeKo tog sig an ärendet och två logopeder gick in. I mitten av november 2006 deltog en av logopederna på ett informationsmöte på vuxenhabiliteringen som det individuella teamet höll i. Med på mötet var också arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen, anhörig och assistentgrupp. Logopeden informerade då om hur TeKo arbetade och gav några generella råd kring hur man kan främja kommunikation. Det framkom att K8 hade en samtalsapparat hemma, men att den inte användes eftersom K8 enligt hustrun inte gillade det syntetiska talet. Logopeden lovade att ta kontakt med rehabingenjören på hjälpmedelsservice (HMS) för att höra vilka tankar man haft om kommunikationshjälpmedel. I slutet av november träffade samma logoped K8 vid ett besök i K8:s hemkommun. Tanken var att man skulle påbörja en kartläggning av K8:s kommunikation. Logopeden hade med sig ett dominospel för att testa räkneförmåga och afasitestet A-ning för att testa språkförståelse. Med hjälp av en bokstavstavla som även innehöll siffror var tanken att K8 skulle kunna peka på rätt svar. Rent motoriskt klarade K8 att peka på bokstavstavlan, men i övrigt fungerade inte testuppgifterna. Om detta berodde på att de var för svåra för K8 eller om han helt enkelt var för trött för att koncentrera sig, var oklart. Vid samtal med rehabingenjören på HMS framkom att K8 hade en samtalsapparat av typen GoTalk 20 med tjugo inspelningsbara meddelanden. Att man valt just denna apparat berodde på att den var tryckkänslig vilket var ett måste med tanke på K8:s nedsatta arm- och handfunktion, samt att K8 och hans omgivning velat ha plats för många meddelanden. Vid senaste uppföljningen hade apparaten mest använts som uppmärksamhetssignal. Några dagar senare kontaktade rehabingenjören TeKo och meddelade att K8 och hans omgivning önskade lämna tillbaka apparaten eftersom den inte användes. Man hade gjort upp om att avvakta med fortsatta insatser från HMS kring kommunikationshjälpmedel till dess att TeKo:s kartläggning av K8:s kommunikation var färdig. I slutet av januari 2007 gjorde logopederna ett hembesök hos K8 för att fortsätta kartläggningen kring K8:s kommunikation. K8 gav god kontakt under mötet och följde enkla instruktioner. Bildtolkningsförmåga och språkförståelse testades genom att man lade ut tre olika bildkort framför K8 och läste en tvåordssats av typen ”skri20 ver brev”. K8 klarade då att peka på rätt bild vid samtliga försök. Däremot klarade han inte att med säkerhet peka ut begynnelsebokstav i för- och efternamn på en bokstavstavla. K8 fick själv läsa textkort bestående av välbekanta substantiv, ett per kort. Sedan skulle han peka ut den bild av tre som matchade ordet. K8 klarade två av fyra sådana uppgifter. Därefter gjordes samma sak med textkort som innehöll tvåordssatser, men detta klarade inte K8. Vid gemensam titt i dagens tidning fick K8 frågan om han tyckte att det var svårt att läsa, och han nickade då. Sammantaget kunde man konstatera att K8 hade kraftigt nedsatt läsförmåga. Det resulterade i rådet att läsa dagstidningen högt för K8, istället för att låta honom sitta med tidningen själv som man gjort tidigare. Under mötet berättade assistenterna och hustrun att K8 var duktig på att ta initiativ till kommunikation för att tillgodose sina behov. Bland annat kunde han peka på vattenkranen om han var törstig eller slänga mössan om han inte ville gå ut. I mars gjorde logopederna ett nytt hembesök och då diskuterade man kring K8:s behov av AKK, och visade några olika AKK-sätt. K8, hans hustru och assistenter fick på mötet titta på olika kommunikationspass och kommunikationsböcker för att se om det var något som de kunde tänka sig. K8 visade intresse för kommunikationspass i form av introduktionskort och en av logopederna åtog sig att framställa ett sådant. K8 och hans omgivning var också positiva till att prova en kommunikationsbok, figur 1, och de fick låna ett exempel för att fundera ut vilka rubriker som var aktuella för K8 och vad de skulle innehålla. Figur 1. Kommunikationsbok av den typ K8 fick. Figur 2. Sida i kommunikationsboken för att rätta till missförstånd. Bilderna uppifrån och ner är: ja, nej, tid, plats, person, händelse, sak, vill. Vid nästa hembesök några veckor senare var även rehabingenjör från HMS med. K8 fick då prova några enklare samtalsapparater, och en enmeddelandeapparat av typen BIGmack fungerade bäst. Assistenterna fick instruktion om hur man bytte meddelande och uppmanades att göra det ganska ofta. De fick förslag på i vilka situationer apparaten skulle kunna användas och verkade mest nappa på möjligheten att använda den som uppmärksamhetssignal. Vad gällde kommunikationsboken hade K8 med hjälp av hustrun och assistenter tagit fram fotografier på personer i omgivningen och på olika händelser. Logopederna tecknade ner vilken mat och dryck K8 gillade för att kunna ta fram PCS-bilder på detta. K8 och hans omgivning ville även ha med en sida med bilder på aktiviteter som K8 tyckte om att göra och en sida med bilder för att kunna rätta till missförstånd, figur 2. Man enades om att boken även skulle 21 innehålla en karta över K8:s hemort. Assistenten som var med på mötet var mycket positiv till boken och trodde att den skulle underlätta i kommunikationen med K8. Ytterligare några veckor senare besökte logopederna på nytt K8 i hans hem för att introducera kommunikationsboken och introduktionskortet. Man informerade om vikten av att även omgivningen använde boken i kommunikation med K8 för att de därigenom skulle fungera som förebild. Omgivningen informerades också om hur de kunde använda introduktionskortet, till exempel som information till personer som besökte K8 för att underlätta deras kommunikation med honom. I april gjordes en telefonuppföljning med en av assistenterna. Assistenten tyckte inte att det gick att använda kommunikationsboken. Hon tyckte att det var svårt innan man hade lärt sig hur den fungerade och vant sig vid den. Assistenten visste inte om K8 och hans fru använde boken när de samtalade med varandra och hon visste inte heller om de andra assistenterna använde den. Hon upplevde att K8 inte var särskilt positivt inställd till boken. K8 hade under 2007 och fram till maj 2008 samtalskontakt med kurator på vuxenhabiliteringen. Efter telefonuppföljningen i april kontaktade därför kuratorn för att informera om kommunikationsboken och hur den skulle kunna användas i samtal. Därefter använde kuratorn den i samtal med K8. För att samtliga assistenter skulle få förstahandsinformation om de nya hjälpmedlen kontaktade en av logopederna assistenternas arbetsledare för att höra efter om möjlighet att delta på någon arbetsplatsträff. Arbetsledaren beskrev att man för tillfället hade mycket annat att ta itu med, bland annat att K8 föreföll deprimerad, varför man ville avvakta med information om kommunikation och AKK. En preliminär tid bokades in i juni, men denna avbokades senare av en av assistenterna. Mötet blev istället av i september. Assistenterna uppgav då att de förstod K8 bra utan kommunikationshjälpmedel. Logopederna försökte förklara att man kunde förstå basala behov med hjälp av K8:s kroppsspråk och gester, men att det var desto svårare att förstå en persons tankar och funderingar utan tillgång till hjälpmedel när talet inte fungerar. K8 hade själv ingen möjlighet att ta initiativ till kommunikation utan sina hjälpmedel och det försökte logopederna också förklara. Som omgivningen gjorde nu, ställde ja- och nejfrågor till K8, skedde kommunikationen helt på deras villkor. Ytterligare ett hembesök gjordes i mars 2008. K8 hade i slutet av hösten 2007 vistats på ett rehabiliteringscenter och då haft logopedkontakt. Där hade omgivningen fått råden att aktivt använda penna och papper i samtal med K8 samt att sjunga välbekanta sånger med honom eftersom det framkommit att han var mycket musikintresserad och själv spelat olika instrument. Inget av råden följdes, men assistenterna brukade lyssna mycket på radio tillsammans med K8. Kommunikationshjälpmedlen som K8 fått från TeKo och samtalsapparaten som han fått från HMS hade fortfarande inte använts i någon större utsträckning. TeKo avslutade ärendet under våren 2009 i enlighet med vuxenhabiliteringens rutin, då ingen kontakt förekommit under det senaste året. Reflektion Projektmedarbetarna anser att insatserna till K8 och hans omgivning inte har varit lyckade. I detta ärende har en del andra svårigheter överskuggat personalgruppens 22 arbete med den kommunikativa omvårdnaden. Hade TeKo fått ärendet idag hade mycket gjorts annorlunda. Kontakt med arbetsledare hade tagits så snart som möjligt för att förankra kommunikationsarbetet. Om intresse inte funnits från arbetsledningen att stötta personalgruppen är det tveksamt om TeKo skulle ha gått in i ärendet eftersom det i huvudsak handlade om indirekta insatser. Med en intresserad arbetsledning skulle nästa steg ha varit utbildning till personalen i kommunikation och AKK, eventuellt i kombination med ”Nätverk kring AKK”. 23 Fallbeskrivning K9 Bakgrund Tjugotreårig man med rörelsehinder efter hjärninflammationer. Har nedsatt hörsel på vänster öra. Nedsatt syn kompenseras med användning av glasögon. K9 är rullstolsburen. Bor i föräldrahem och läser in olika ämnen på Komvux för att få fullständiga gymnasiebetyg. K9 har grav dysartri och hans tal är svårförståeligt på grund av svag röst och extremt långsamt taltempo. Det långsamma taltempot i kombination med att K9 inte gör någon paus mellan orden, gör att lyssnaren lätt tappar tråden. K9 har lågteknologiska kommunikationshjälpmedel i form av bokstavstavlor och kommunikationspass, och högteknologiska kommunikationshjälpmedel i form av Flexiboard (styrsätt till dator i form av alternativt tangentbord) och fickminne. Bortsett från Flexiboard används inte hjälpmedlen kontinuerligt. Kontakt med TeKo K9 hänvisades till TeKo av en arbetsterapeut från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen. I samband med att hon hade låtit K9 fylla i självskattningsinstrumentet ”Min mening” (Baron, Kielhofner, Goldhammer & Wolenski, 1998) i april 2003 hade det framkommit att en av de saker som betydde mest för K9 var att prata och göra sig förstådd med okända personer, och det var också det som han tyckte var viktigast att förbättra. När arbetsterapeuten lät K9 fylla i samma instrument 2006 framkom att han fortfarande tyckte att det var en av de viktigaste sakerna för honom att förändra. TeKo tog sig an ärendet och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Arbetsterapeuten och logopeden från TeKo träffade K9 på våren 2007, i samband med att han var på besök hos sjukgymnasten i det individuella teamet. De stämde då av de önskemål som stod på hänvisningen till TeKo. Önskemålen kvarstod. Det framkom också att K9:s kommunikationspass behövde ses över. Flera tider bokades in under våren 2007, men på grund av sjukdom hos både medarbetare i TeKo och K9 fick de avbokas. Nya tider för hösten 2007 bokades istället. Under två tillfällen träffade logopeden och arbetsterapeuten K9 i skolan. Då gjordes en kartläggning av hans nuvarande kommunikationssituation och hans kommunikativa behov med hjälp av den checklista som projektmedarbetarna sammanställt (se utförligare beskrivning i slutrapporten). Det framkom då att K9 hade svårt att uttrycka tankar och önskemål så att främmande personer förstod honom. En tredje träff tillsammans med K9 och hans mor, tillika god man, bokades in. Man tittade då över K9:s befintliga lågteknologiska kommunikationshjälpmedel och kom fram till att dessa behövde revideras. K9 och modern/god man ville själva arbeta med att revidera kommunikationspasset, medan arbetsterapeuten och logopeden skulle ta fram förslag på olika varianter av bokstavstavlor med avseende på storlek, färg, siffror och färdiga fraser. TeKo träffade K9 i skolan när detta var gjort och man kunde konstatera att ytterligare justeringar av bokstavstavlorna behövde göras. Logopeden gjorde justeringar och träffade sedan K9 på vuxenhabiliteringen under senhösten 2007 i samband med att K9 var på besök hos arbetsterapeuten i det individuella teamet. Man gick då igenom bokstavstavlorna igen men fortfarande var de inte helt optimala. Logopeden gjorde ytterligare förändringar på tavlorna som därefter skickades med post hem till K9. Uppföljning planerades till början av 2008. 24 I början av 2008 drabbades K9 av en allvarlig infektion som gjorde att uppföljningen fick skjutas upp på obestämd framtid. Under sommaren 2008 hade K9 tillfrisknat så pass att han skulle träffa sjukgymnast och arbetsterapeut från det individuella teamet i vuxenhabiliteringens lokaler vid flera tillfällen under en vecka. Logopeden träffade då K9 en förmiddag för att följa upp hur det gått med de lågteknologiska kommunikationshjälpmedlen och för att ta reda på om nya kommunikativa behov tillkommit efter infektionen. K9 hade i samband med infektionen försämrats med avseende på rörelseförmåga, och hans tal hade blivit ännu långsammare. En personlig assistent var också med under mötet med K9. Hon och K9 berättade att all tid och kraft gick åt till fysisk träning, och att det nu inte fanns någon ork att arbeta med kommunikationen. Man hade heller inte använt eller färdigställt hjälpmedlen. I samförstånd bestämde K9, assistent och logoped att avsluta insatsen från TeKo. K9 informerades om att han kunde ta förnyad kontakt om han längre fram önskade arbeta med sin kommunikation. 25 Fallbeskrivning K12 Bakgrund Fyrtioårig man med Cerebral Pares och diplegi. K12 är rullstolsburen. Nedsatt hörsel på vänster öra vilket medför svårigheter i pratig miljö. Har med hjälp av glasögon fullgod syn. Har egen lägenhet men bor ofta hos sina föräldrar. Han har personlig assistans större delen av dygnet. Kör elrullstol med joystick och personbil som är anpassad så att han kan styra den med hjälp av vänster hand och reglage i nackstöd. Enligt omgivningen har han god språkförståelse. Har dysartri som varierar med dagsformen vilket gör att utomstående har mer eller mindre svårt att förstå honom. Assistenterna fungerar som tolkar när omgivningen inte förstår. K12 har en stationär dator i hemmet, en hos föräldrarna och en på sitt arbete. Kontakt med TeKo K12 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med frågeställningen om det fanns något man kunde göra för K12 så att han blev mer självständig i sin kommunikation. TeKo tog sig an ärendet och en logoped och en arbetsterapeut gick in. Ett hembesök gjordes i februari 2007 för att ta reda på mer om K12:s nuvarande kommunikationssituation och för att höra vilka funderingar han själv hade kring sin kommunikation. Under besöket framkom att K12 skrev på dator med hjälp av Wivik (tangentbord på bildskärmen) och joystickmus. Han mailade självständigt, men för övrigt användes inte datorn i kommunikativt syfte. Det största problemet i kommunikationen med andra, var att utomstående personer hade svårt att uppfatta K12:s tal. Därför kunde det vara bra med ett kommunikationshjälpmedel som kunde fungera som ett komplement till hans tal. K12 var positiv till att besöka landstingets hjälpmedelsservice (HMS) för att se vilka möjligheter det fanns när det gällde bärbar dator som kommunikationshjälpmedel. Våren 2007 genomfördes ett besök på HMS. K12 var positiv till att prova en bärbar dator som hjälpmedel vid direkt kommunikation. Rehabingenjören på HMS, som arbetar med kommunikationshjälpmedel, visade några alternativ till Wivik eftersom K12 aldrig hade provat någon annan lösning. Målet med en bärbar dator som kommunikationshjälpmedel var att han skulle klara att kommunicera med utomstående på egen hand och därmed klara sig utan assistenter för tolkning. K12:s elrullstol saknade bord så man behövde lösa hur en bärbar dator skulle monteras på stolen. Vid uppföljning i augusti framkom att K12 under sommaren fått låna en bärbar dator med programvaran Communicator samt joystick (point it) och kontakt (micro light) för vänster musklick. K12 hade tillsammans med sina assistenter provat olika anpassningar i Communicator och det hade fungerat bra. När det gällde tangentbord i Communicator tyckte han bäst om dwell med autoklickfunktion. Joysticken och micro light-kontakten fungerade också bra. Hjälpmedelsservice fortsatte att arbeta med hur övriga klickfunktioner skulle lösas. I Communicator fanns möjlighet att skicka sms och använda Internet, vilket K12 tyckte var bra. Han tyckte även att omgivningskontroll för att sätta på och stänga av tv och stereo, tända och släcka lampor, samt öppna och stänga dörrar lät intressant men detta skulle man senare kunna komplettera med. Eftersom Communicator hade fungerat bra så bestämdes att denna programvara skulle läggas in i en bärbar dator av typen Light Rolltalk. Denna skulle sitta på en arm som fästes på elrullstolen. Eftersom K12 hade två elrullstolar, en på arbetet och en hemma, behövde båda förses med fästanordning för att K12 skulle 26 kunna använda kommunikationshjälpmedlet oavsett vilken rullstol han använde. Hjälpmedlet skulle kunna användas vid olika aktiviteter såväl hemma som på arbetet och såväl inne som ute. Det bestämdes att rehabingenjören och hjälpmedelsteknikern skulle arbeta vidare med att få till praktiska lösningar vad gällde bord och fästanordningar till elrullstolen. Därefter skulle TeKo vara med när arbetet med anpassningar i programvaran började. I slutet av 2007 levererades Light Rolltalken, och den praktiska utprovningen gällande placering av dator och styrsätt på elrullstolen påbörjades i februari 2008. I juni 2008 var det dags att lägga in anpassningar i Communicator men på grund av sjukdom hos både K12 och rehabingenjören påbörjades inte detta förrän i oktober. K12 hade fram till oktober månad mest använt Light Rolltalken för att skicka och läsa sms. Detta gjorde han flera gånger i veckan. Hemma använde K12 inte datorn vid direktkommunikation eftersom familj och assistenter förstod hans tal. Han hade inte heller provat den så mycket utanför hemmet men trodde att den skulle vara bra att använda vid besök i affärer, museer med mera. Han hade en planerad utlandsresa senare på hösten och var positiv till att ta med datorn då för att till exempel själv kunna göra beställningar på restauranger med mera. Han var även intresserad av att utöka anpassningen med skärmtangentbord kopplad till engelsk ordlista och ville ha en sida med färdiga fraser. K12 tyckte att det tog lång tid att använda Light Rolltalken i samtal och var rädd för att samtalspartnern inte skulle förstå att de måste vänta på att han skrev klart sitt meddelande. Arbetsterapeuten och logopeden föreslog att man kunde tillverka ett kommunikationspass av typen introduktionskort med information om hur K12 kommunicerar och han var intresserad av att titta på hur ett sådant skulle kunna se ut. Det planerades att rehabingenjören skulle träffa K12 i hemmet för att hjälpa till med de nya anpassningarna han var intresserad av. Rehabingenjören skulle även börja titta på omgivningskontroll så att K12 kunde använda Light Rolltalken för att styra sin TV. I november framkom att K12 inte haft Light Rolltalken med utomlands då han inte var nöjd med fästanordningen på elrullstolen. Han ville avvakta med kommunikationspass och var inte heller intresserad av omgivningskontroll i Light Rolltalken då han tyckte att den lösning han hade sedan tidigare fungerade bra. K12 hade också själv laddat hem ett program till sin stationära dator där han kunde skicka och ta emot sms och detta var han nöjd med. K12 var intresserad av att prova Light Rolltalken ytterligare ett tag om han kunde få ett mindre smidigare bord alternativt att han kunde styra Light Rolltalken med elrullstolens joystick. Då K12 inte satt bra i sin nuvarande elrullstol som han hade i hemmet bestämdes att rehabingenjören skulle avvakta förestående elrullstolsutprovning för att se om det eventuellt blev en Permobil. I så fall skulle K12 eventuellt kunna styra Light Rolltalken via elrullstolens joystick. Sommaren 2009 blev det klart med att K12 inte skulle få en Permobil vilket gjorde att han inte skulle kunna använda samma styrsätt till både elrullstol och Light Rolltalken. Tekniker på hjälpmedelsservice skulle ordna ett mindre bord till elrullstolen där K12 kunde ha en joystick till kommunikationsutrustningen. Fortsatt arbete med att se över anpassningar i Communicator hanns inte med innan projekttidens slut. 27 Fallbeskrivning K14 Bakgrund Tjugoåttaårig man med autism och utvecklingsstörning. Enligt omgivningen har K14 god syn och hörsel. K14 bor i föräldrahem och har daglig verksamhet fem dagar i veckan. Han kommunicerar med enstaka ord och nästan bara med föräldrarna. Svarar mest på ja- och nejfrågor med övrig omgivning. Kontakt med TeKo Hänvisades till TeKo av en kurator i det individuella teamet på vuxenhabiliteringen. Kuratorn tyckte att K14 var i behov av ett alternativt sätt att kommunicera så att han själv skulle kunna ta initiativ till kommunikation och framföra vad han ville, istället för att bara svara ja och nej på ledande frågor. TeKo tog sig an ärendet och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Arbetsterapeuten och logopeden träffade K14:s föräldrar (modern var tillika god man) och personal från daglig verksamhet vid ett tillfälle för att påbörja en kartläggning av K14:s kommunikation med hjälp av formuläret ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995). Kartläggning tillsammans med föräldrarna fortsatte vid ytterligare ett tillfälle. Personal från daglig verksamhet var ej närvarande på grund av sjukdom. Kartläggningen visade att K14 var mest kommunikativ hemma med föräldrarna och att de var bäst på att tolka hans kommunikativa signaler. Efter kartläggningen besökte logopeden K14 på hans dagliga verksamhet för att bekanta sig med honom. Ytterligare två besök genomfördes på daglig verksamhet, då tillsammans med arbetsterapeuten. Vid dessa träffar testades K14:s bildtolkningsförmåga med materialet ”Från sak till bild” (Nordström Turner, Ribba och Stridh, 2000), utifrån den anpassning som gjorts i projektet (för närmare beskrivning, se slutrapport), samt läs- och skrivförmåga med bilder och textkort. Testningen videofilmades för att kunna analyseras i efterhand. K14 hade inga problem med att tolka bilder. Han klarade att läsa enklare meningar, men att skriva själv fungerade inte. Ytterligare en träff med föräldrar och personal från daglig verksamhet bokades in. TeKo redogjorde då för resultatet från testningen. Under mötet kom föräldrar och personal fram till ett problemområde som de ville jobba vidare med. Problemet uppstod i en speciell situation på daglig verksamhet, och målet var att K14 själv skulle kunna ta initiativ till kommunikation i denna situation. TeKo kontaktade enhetschef för daglig verksamhet för att få vara med på en arbetsplatsträff och informera om problemet och förslag på hur man kunde arbeta med det. På arbetsplatsträffen utsågs två personal som ansvariga att arbeta med problemet och man bokade in tid för telefonuppföljning efter fyra veckor och uppföljningsmöte på daglig verksamhet efter åtta veckor. Vid telefonuppföljningen framkom att personal på daglig verksamhet inte längre ansåg att det fanns något problem inom området och att de därför inte arbetat med det. De var heller inte intresserade av något uppföljningsmöte. Arbetsterapeuten bokade in ett avstämningsmöte med föräldrarna för att diskutera hur de ville gå vidare. På mötet kom man fram till att målet (att K14 själv skulle kunna ta initiativ till kommunikation i speciell situation på daglig verksamhet) inte 28 var uppfyllt, men att det i dagsläget inte gick att arbeta vidare med problematiken då personalen på daglig verksamhet ej var intresserade. TeKo avslutade därför ärendet. Reflektion Efter kartläggning framkom att det problem som kuratorn på vuxenhabiliteringen hade sett, inte var lika tydligt för den närmaste omgivningen. Det problem som föräldrarna i sin tur tog upp, såg inte personalen på daglig verksamhet som något större problem. Det inverkade troligtvis negativt på personalens motivation till att arbeta med problemet. För att insatser inom kommunikationsområdet ska vara framgångsrika måste omgivningen vara överens om vad som är problemet. Detta är extra viktigt att ha i åtanke när önskemålet inte kommer från den närmaste omgivningen, utan från någon annan. 29 Fallbeskrivning K17 Bakgrund Fyrtioårig man med Cerebral Pares, utvecklingsstörning på grund av corpus callosum agenesi och epilepsi. K17 har god hörsel men nedsatt syn, varför han använder glasögon. Bor på gruppbostad och har daglig verksamhet fem dagar i veckan. K17 talar mycket och gärna men eftersom han har ordmobiliseringssvårigheter, vissa grammatiska svårigheter och svårigheter att hålla en röd tråd i samtalet blir han svår att förstå för utomstående. Personalen på gruppbostaden har som strategi att gå in och avbryta K17 när han fastnar i samtalet och då kommer han oftast vidare. Personalen upplever att de kränker honom när de gör så, och vill ha hjälp med hur de ska förhålla sig. Kontakt med TeKo K17 hänvisades till TeKo av arbetsterapeuten i det individuella teamet på vuxenhabiliteringen (tillika medarbetare i TeKo). Önskemålet var att TeKo skulle hjälpa till med att öka förståelsen i omgivningen för K17:s kommunikationsförmåga och ge samtalsstrategier till omgivningen. TeKo tog sig an ärendet och en logoped kompletterade befintlig arbetsterapeut. Arbetsterapeuten och logopeden träffade K17 vid två tillfällen. Syftet med träffarna var dels att logopeden, som inte tidigare träffat K17, skulle bilda sig en uppfattning om hur svårförståelig K17 var för en främmande person. Syftet var också att utröna om K17 kände sig kränkt när personalen avbröt honom. Vid första träffen närvarade en personal från gruppbostaden. När K17 kom av sig i samtalet gav personalen honom uppmaningar av typen ”en sak i taget” och ställde frågor av typen ”menar du…?”. K17 kunde genom denna hjälp från personalen komma vidare i samtalet. Vid frågan om han tyckte att det var jobbigt att bli avbruten blev svaret nej. K17 tyckte att personalens strategier, att till exempel skjuta in frågor, var bra och hjälpte honom vidare i samtal. Vid andra träffen var logopeden ensam med K17. Logopeden hade vid detta tillfälle vissa svårigheter att förstå K17 eftersom hon saknade bakgrundsinformation om hans dagliga verksamhet, fritidsaktiviteter, intressen, personer i hans omgivning med mera och hon kände inte heller till vilka samtalsämnen han brukade prata om. K17 tog då på eget initiativ fram föremål i omgivningen för att visa vad han pratade om. När K17 hade ett föremål framför sig hjälpte det honom att hålla tråden i samtalet. Efter de två träffarna deltog arbetsterapeuten och logopeden på en arbetsplatsträff på gruppbostaden där enhetschefen för boendet, personal från daglig verksamhet och K17:s föräldrar också närvarade. Personal och anhöriga informerades om vad man observerat under träffarna med K17. Personalen uppmuntrades att fortsätta med befintliga strategier för att hjälpa K17 att komma vidare i samtal. Föräldrarna lyfte frågan om talträning kunde vara något för K17. Logopeden gav svaret att hon inte trodde det eftersom K17 pratat på samma sätt under många års tid och att det är svårt att bryta invanda mönster. Även om K17 skulle kunna få till korrekta språkljud i en träningssituation var inte sannolikheten stor att han skulle använda de korrekta ljuden i spontantal. Personalen var nöjd med detta svar, men föräldrarna verkade inte lika nöjda. En demonstration gjordes av kommunikationspass och pärmen ”Att 30 få vara den man är”, och omgivningen ställde sig positiv till dessa. Personalen och anhöriga skulle tillsammans med K17 ta fram ett kommunikationspass och bygga upp en pärm utifrån materialet ”Att få vara den man är”. TeKo avslutade därefter ärendet. Reflektion Personalgrupp och arbetsledare var mycket nöjda med informationen och de AKKmaterial de fick presenterade för sig. De upplevde att de blev bekräftade i sitt sätt att tänka när det gällde K17:s kommunikation. Projektmedarbetarna tror att informationen har gett ringar på vattnet genom att personalen började fundera på att framställa AKK-materialet till fler personer i gruppbostaden och på den dagliga verksamheten. När det gäller de anhöriga är det osäkert om de tog till sig informationen, eftersom de var inne på att talträning skulle vara bra för K17. 31 Fallbeskrivning K18 Bakgrund Femtiotreårig kvinna med grav utvecklingsstörning och autism. Omgivningen upplever att K18 ser bra, men det finns osäkerhet kring hennes hörsel. K18 har nyligen flyttat från gruppbostad till egen lägenhet med personliga assistenter. Har assistans dygnet runt, förutom när hon deltar i daglig verksamhet. K18 saknar tal och kommunicerar endast genom kroppsspråk och några ljud. Det är oklart vilken språkförståelse K18 har. Kontakt med TeKo K18 hänvisades till TeKo av arbetsterapeuten i det individuella teamet (tillika medarbetare i TeKo). Önskemålet var att få hjälp med att få en samsyn på befintlig kommunikation samt få hjälp att bedöma hur kommunikationen mellan K18 och hennes omgivning bäst skulle ske för att K18 skulle kunna förstå andra och själv göra sig förstådd. TeKo tog sig an ärendet och en logoped kompletterade befintlig arbetsterapeut. Deras tanke var att AKK i någon form skulle vara bra, till exempel konkreta föremål eller bilder. Logopeden och arbetsterapeuten träffade K18 vid två tillfällen under våren 2007 på daglig verksamhet. Syftet med träffarna var att testa K18:s bildtolkningsförmåga med hjälp av materialet ”Från sak till bild” (Nordström Turner et al., 2000), utifrån den anpassning som gjorts i projektet (se slutrapport för närmare beskrivning). Dessa tillfällen videofilmades för att kunna analyseras i efterhand. Testningen avbröts innan den gett något användbart resultat eftersom materialet inte passade för K18. Parallellt med testningen inleddes kontakt med de personliga assistenterna och deras chef, med personal från daglig verksamhet och deras chef samt med god man. På första mötet, i början av hösten 2007, fick samtliga information om syfte och mål med insatsen från TeKo. Arbetsterapeuten och logopeden höll också en genomgång av delar ur kartläggningsformuläret ”Se mig! Hör mig! Förstå mig!” (Winlund, 2004) och lämnade sedan ut det till assistenterna, personalen på daglig verksamhet och god man. När samtliga fyllt i formuläret sammanställdes svaren av TeKo. Arbetsterapeuten och logopeden träffade assistenterna, personalen på daglig verksamhet, de båda cheferna samt god man vid ytterligare två tillfällen under senare delen av hösten. Då presenterades den omfattande sammanställningen av gruppens svar, som bland annat innehöll uppgifter om K18:s olika sinnesfunktioner, kvalitets, kvantitets- och rumsuppfattning samt kommunikativa förmågor. Bland annat framkom att tecken som AKK hade använts till K18, framförallt på daglig verksamhet. Mötets deltagare var överens om att man skulle börja med att sammanställa vilka tecken som K18 var bekant med för att få en struktur på befintlig kommunikation. Assistenterna och personalen på daglig verksamhet fick i uppgift att skriva ner vilka tecken de använde med K18. TeKo sammanställde sedan ett häfte med bilder på dessa tecken för att alla i K18:s omgivning skulle kunna utföra dessa tecken och använda i kommunikation med K18. Under vintern 2007/2008 fick assistentgruppen handledning i pedagogiskt arbetssätt från annan vårdgivare än vuxenhabiliteringen. Detta gjorde att TeKo avvaktade med 32 insatser för att undvika eventuellt dubbelarbete och motsägelsefulla budskap. I början av sommaren 2008 hölls ett avstämningsmöte tillsammans med personliga assistenter, personal från daglig verksamhet och handledaren i pedagogiskt arbetssätt. Det framkom då att handledningen till gruppen skulle fortsätta och att man inte önskade några fortsatta insatser från TeKo, varför ärendet avslutades. Reflektion I detta ärende lades mycket tid ner på en omfattande kartläggning men sedan gick man inte vidare med insatser i någon större utsträckning, eftersom personalen fick handledning i pedagogiskt arbetssätt från annan vårdgivare. Arbetsterapeuterna på vuxenhabiliteringen har god kunskap om pedagogiskt arbetssätt och hade eventuellt kunnat hjälpa till med detta. Problemet var att assistenternas chef förmodligen inte kände till detta. I kommande ärenden är det därför viktigt att ännu tydligare diskutera igenom med chef vad vuxenhabiliteringen kan hjälpa till med och vad chef och assistenter önskar hjälp med. På så sätt tydliggörs vuxenhabiliteringens uppdrag för båda parter. 33 Fallbeskrivning K19 Bakgrund Tjugosjuårig kvinna med Cerebral Pares, spastisk tetraplegi med progressivitet och måttlig utvecklingsstörning. Enligt omgivningen har K19 god hörsel. Vad gäller syn har K19 begränsade ögonrörelser i sidled. Med hjälp av glasögon har hon relativt god syn. K19 är rullstolsburen. Bor i egen lägenhet med personlig assistans dygnet runt. Besväras av återkommande infektioner på olika ställen i kroppen, och har tät kontakt med sjukvården. Kommunicerar med ansiktsmimik, kroppsspråk och ljud. Har tydlig ja- och nejsignal; nickar på huvudet för ja och skakar på huvudet för nej. Använde för många år sedan pictobilder (i vilken utsträckning och i vilket syfte är oklart), men har sedan dess försämrats motoriskt och har inte längre något fungerande styrsätt. En hel del insatser inom kommunikationsområdet har gjorts (bland annat olika lågteknologiska lösningar) sedan K19 övergick från Barn- och ungdomshabilitering till Vuxenhabilitering, men det har varit svårt att komma vidare på grund av bristande förståelse i den närmaste omgivningen. Kontakt med TeKo K19 aktualiserades i TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om att få prova ett ögonstyrt kommunikationssystem för att förbättra den expressiva kommunikationen. TeKo tog sig an ärendet och en logoped och en arbetsterapeut gick in. Logopeden följde med det individuella teamet runt K19, på ett hembesök under hösten 2007 för att ge förslag på upplägg av arbetet kring K19:s kommunikation. Vid detta tillfälle lämnades frågeformuläret ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995) ut till anhörig och samtliga assistenter. En logoped och en arbetsterapeut sammanställde sedan formuläret och gick igenom resultatet med anhörig och assistentgrupp vid en ny träff. Av gruppens svar framkom att K19 inte klarade att ta initiativ till kommunikation om saker som inte var här och nu. Hon var i dagsläget beroende av att omgivningen ställde rätt frågor och försökte gissa vad K19 menade. Gruppen var dock överens om att en styrka var att K19 inte gav sig så lätt, utan om det var något viktigt krävde hon att omgivningen skulle försöka komma fram till vad hon menade. Parallellt med detta arbete fick K19 praktiskt prova ögonstyrningsutrustning från Tobii vid två tillfällen under hösten 2007, vilket skedde i samarbete med hjälpmedelsleverantören. Vid testtillfällena var det svårt att få till en god kalibrering av utrustningen, vilket troligtvis berodde på medicinska besvär i form av bland annat svullna ögon hos K19. Trots detta föreföll K19 vara mycket motiverad att använda utrustningen och verkade förstå vad det gick ut på. Hon klarade under testtillfällena av att göra val av olika slag, bland annat titta på olika bilder för att välja musik. På grund av svårigheterna med att få till en god kalibrering valde man att boka in ett tredje testtillfälle under våren 2008. Arbetsterapeuten och logopeden fortsatte under tiden kontakten med K19:s närmaste omgivning för att börja formulera resurser, problem, mål och åtgärder utifrån ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport, tabell 1. 34 Tabell 1 K19:s resurser och problem, samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av personliga assistenter och anhörig, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRD ING K25 har tydliga signaler i form av: • Ansiktsmimik • Ljud • Ögonrörelser K25 kan inte prata K25 har en funktionsnedsättning som gör att hon inte kan prata. K25 har ett fungerande AKKsätt som även fungerar för omgivningen. K25 har tydlig jaoch nejsignal. När K25 mår dåligt/har ont någonstans är det svårt att reda ut var det gör ont. K25 förmedlar till anhörig o ordinarie assistenter var hon har ont. Det är svårt att reda ut varför K25 är ledsen. K25 kan inte berätta var hon har ont och hon har även svårt att visa var det gör ont. K25 kan inte berätta varför hon är ledsen Det är svårt att reda ut varför K25 är glad. K25 kan inte berätta varför hon är glad Det är svårt att reda ut vad K25 tänker på. K25 kan inte berätta vad hon tänker på Det uppstår ibland missförstånd i kommunikationen med K25. Alla kan inte tolka K25:s kroppsspråk, signaler med mera. K25 har en stark vilja att kommunicera. Humor. Envis. K25 förmedlar till anhörig o ordinarie assistenter varför hon är ledsen. K25 förmedlar till anhörig o ordinarie assistenter varför hon är glad. K25 förmedlar till anhörig o ordinarie assistenter vad hon tänker på. Alla i omgivningen tolkar K25:s kroppsspråk, signaler med mera på ett adekvat sätt. Till en början: matta med fotografier och PCSbilder för att välja aktivitet, kläder, färger med mera Magnettavla med PCS-bild på kroppen och strukturerade frågor Eventuellt kommunikationspass, ej prioriterat i nuläget I början av 2008 träffade arbetsterapeuten och logopeden en av assistenterna för materialtillverkning. Assistenterna hade tagit kort på olika aktiviteter såsom lyssna på musik, lyssna på ljudbok, se på tv, läsa tidning, leka med katten, ringa till kompisar, träffa kompisar, gå på stan, gå på bio, pyssla och spela spel. Fotografierna togs fram i storleken 10 x 10 cm, laminerades och försågs med kardborre. Även PCS-bilder i samma storlek framtogs på samma sätt för att representera aktiviteter som var svåra att fotografera. Till bilderna skrev man ner en frågeordning för assistenterna att gå efter då de skulle ta reda på vad K19 ville göra. Med hjälp av bilderna, frågeordningen och en dörrmatta skulle man på ett överskådligt och enkelt sätt kunna komma fram till vad K19 ville göra, och genom att fästa bilderna på dörrmattan skulle det bli tydligt för både K19 och assistent vilket val hon gjort. Aktivitetsbilderna, frågeordningen och dörrmattan samlades i en pärm, figur 1 och 2. 35 Figur 1. Innehållsförteckning i pärmen med aktivitetsbilder. Figur 2. Sida för att välja nöje i pärmen med aktivitetsbilder. Arbetsterapeuten och logopeden arbetade på egen hand vidare med att ta fram en bild på en kvinnokropp och en strukturerad frågeordning som omgivningen skulle kunna använda då de ville lokalisera var K19 kände smärta. Resultatet blev en stor magnettavla där man klistrade fast en PCS-bild på en kvinnokropp framifrån och en PCS-bild på en kvinnokropp bakifrån, båda i A4-format, samt frågeordningen. En bit magnetremsa försågs med röd tejp och delades i små bitar. Tanken var att genom att fråga och samtidigt peka på samma ställe på kroppsbilderna skulle K19 med hjälp av ja och nej kunna bekräfta var hon kände smärta. På samma ställe på bilden som där K19 hade smärta skulle man sätta en röd magnetbit för att tydliggöra både för assistent och för K19 att man lokaliserat smärtan. Ett hembesök planerades in för att introducera och demonstrera de två lågteknologiska AKK-sätten. 36 Figur 3. Magnettavla med frågeordning och bild på kvinnokropp för att lokalisera smärta. Figur 4. Sidan ett av frågeordning för att lokalisera smärta. Samtidigt fortsatte testningen av den ögonstyrda kommunikationsutrustningen. Vid det tredje testtillfället, i början av april 2008, fick man slutligen till en god kalibrering. Detta var svårt, och för att kalibreringen skulle bli god var det viktigt att dataskärmen hade exakt rätt vinkling och att K19 fick exakt rätt position i förhållande till skärmen. Man konstaterade att för att ögonstyrning skulle fungera i vardagen krävdes att K19:s omgivning var motiverad och beredd på att det skulle krävas mycket arbete för att få till en lyckad utprovnings/inlärningsprocess. Man beslutade också att en sådan process skulle kunna bli aktuell först efter sommaren när personliga assistenter och personal på vuxenhabiliteringen och hjälpmedelsservice var tillbaka från sina semestrar. 37 Hembesöket för introduktion och demonstration av de lågteknologiska AKK-sätten fick skjutas upp flera gånger på grund av sjukdom hos K19. I mitten av april 2008 kunde besöket bli av. Mötet startade med en diskussion om ögonstyrd dator som kommunikationssystem för K19. Arbetsterapeuten och logopeden hade varit tveksamma en längre tid, då de inte tyckte att det fanns något självklart svar på frågan vad som skulle finnas i datorn. Nu tog de upp frågan med assistentgruppen och anhörig för att höra deras inställning. Omgivningen höll med om att styrsättet verkade passa för K19, men att det var svårt att veta vad hon skulle styra med datorn. Man enades om att arbeta vidare med lågteknologiska AKK-sätt tills vidare, och att det i framtiden eventuellt skulle kunna bli aktuellt att överföra lågteknologiska lösningar in i en dator. Därefter fortsatte mötet med en genomgång av hjälpmedlen och hur de var tänkta att användas. Assistenterna framförde redan då synpunkter på vilka aktivitetsbilder som saknades och en ny materialtillverkningsträff bokades in omgående. En uppföljning av användningen av de lågteknologiska AKK-sätten planerades att äga rum en månad senare. Innan mötet avslutades fick personliga assistenter och anhörig erbjudande om att delta i en grundläggande utbildning i kommunikation och AKK, vilket de senare tackade ja till. Syftet med en sådan utbildning var att öka assistenternas och anhörigs kunskaper om kommunikation och AKK, för att de skulle kunna förstå varför K19 var i behov av AKK. På uppföljningsmötet i maj 2008 framkom att olika assistenter använt hjälpmedlen olika mycket. Magnettavlan med kroppsbilder att använda för lokalisering av smärta hade inte använts alls eftersom K19 inte hade haft ont den senaste tiden. De assistenter som hade provat bildmaterialet för att K19 skulle kunna välja aktivitet var positiva. En assistent berättade att K19 vanligen brukade välja samma sorts aktiviteter när hon jobbade, men med hjälp av bildmaterialet hade K19 valt en aktivitet som de två aldrig gjort tillsammans tidigare. En annan assistent berättade att materialet kommit väl till pass när K19 haft en kompis på besök. Kompisen, som talar, blev av naturliga skäl lätt dominant i valet av aktivitet, men med hjälp av bildmaterialet kunde K19 bestämma vad de två skulle göra. Assistentgruppen berättade också att man höll på att introducera en ny assistent och att hon uttryckt sig positivt om aktivitetsbilderna, och trodde att de skulle komma till användning eftersom hon hade lite svårt att tolka K19:s kommunikationssignaler. I slutet av maj 2008 deltog assistentgruppen och anhörig tillsammans med personliga assistenter till en annan klient i en grundläggande utbildning i kommunikation och AKK vid två tillfällen à tre timmar. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKKsamtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Båda tillfällena varvade teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Vid utvärderingen av utbildningen frågades om deltagarna tyckte att innehållet motsvarade det de behövde i sin vardag, och det tyckte de. Likaså ansåg de att nivån på innehållet varit lagom, varken för lätt eller för svårt. Deltagarna tyckte att det var bra att varva föreläsning med filmvisning och praktiska övningar och alla ansåg att de fått ökad kunskap om AKK. Ny uppföljning av de lågteknologiska AKK-sätten och planering framåt gjordes i mitten av juni 2008. K19 fick då själv tycka till om sina hjälpmedel genom att frågor ställdes till henne med hjälp av samtalsmatta. Magnettavlan med kroppsbild och frågeordning som var tänkt för att lokalisera var K19 kände smärta, hade fortfarande 38 inte använts i någon större utsträckning. Vad gällde bildmaterialet för att själv kunna välja aktivitet, uppgav K19 att hon tyckte att hjälpmedlet användes lagom ofta (vilket var några gånger i veckan) och att hon kunde förmedla sin vilja till assistenterna med hjälp av bilderna. Hon uppgav också att hon saknade bilder inom andra områden där hon skulle vilja göra fler självständiga val. Det handlade bland annat om kläder, presenter och heminredning. Ytterligare ett förslag om hur man kunde gå vidare med arbetet kring K19:s kommunikation presenterades av arbetsterapeuten och logopeden. Förslaget var att K19 och hennes omgivning skulle börja skriva dagbok med bildstöd. Dagboken skulle då kunna fungera som ett visuellt stöd för K19 i samtal med andra för att kunna berätta om saker hon varit med om. K19, närvarande assistent och anhörig ville pröva detta. Ny träff för materialtillverkning planerades in och genomfördes relativt snart efteråt. K19 och en assistent kom till vuxenhabiliteringen och fick där stöd av logopeden med att ta fram nya bilder. Som en introduktion till arbetet med att börja skriva dagbok med bildstöd, bokades en förmiddag under sommaren 2008 in då arbetsterapeut, logoped och habiliteringsassistent från det individuella teamet träffade K19 och en av hennes personliga assistenter i stadsparken. Där fick K19 med hjälp av samtalsmatta göra val kring var i parken hon ville gå och vad hon ville titta på. Förmiddagen dokumenterades med hjälp av digitalkamera. Samma eftermiddag kom K19 och hennes assistent till vuxenhabiliteringen för att tillsammans med logopeden framställa en dagboksanteckning med digitalfotona som stöd. K19 medverkade aktivt under träffen och valde vilka bilder som skulle vara med och godkände texten som skulle stå till bilderna. Dagboken tillverkades i dataprogrammet Communicate: In Print. I augusti 2008 kontaktade K19:s omgivning vuxenhabiliteringen för att de önskade få hjälp med att framställa bilder från semestern. En träff bokades in med logoped, K19 och personlig assistent där man tillsammans tillverkade en bilddagbok från semestern. K19 valde vilka fotografier som skulle finnas med och godkände texten till bilderna. Dagboken tillverkades precis som sist i dataprogrammet Communicate: In Print. Ny uppföljning av kommunikationshjälpmedlen planerades till hösten 2008. På grund av medicinska besvär hos K19 fick uppföljningen skjutas upp på obestämd framtid. När de medicinska besvären minskat behövde andra insatser från vuxenhabiliteringen prioriteras, varför det dröjde ända till juni 2009 innan uppföljningen blev av. Det framkom då att K19, anhörig och en av assistenterna var nöjda både med pärmen med bilder för att välja aktivitet och magnettavlan med kroppsbilder och frågeordning för lokalisering av smärta. Pärmen med aktivitetsbilder användes de dagar K19 var hemma (två vardagar/vecka och helger, övriga tre vardagar deltog K19 i daglig verksamhet), oavsett vilken assistent som arbetade. Ibland valde K19 bara en aktivitet, och ibland placerade hon alla aktivitetskort under ”ja” på samtalsmattan. När det hände brukade assistenten som var med på mötet välja ut tre aktivitetsbilder och fråga K19 vad hon helst ville göra. K19 kunde då välja en aktivitet. Något som assistenterna upplevde som positivt med mattan och aktivitetsbilderna var att K19 numera inte alltid valde aktivitet kopplat till vilken assistent som arbetade. Vid fråga om K19 saknade några bilder svarade hon ja. Efter några gissningar kom man fram till att K19 menade att hon ville ha motsvarande system på daglig verksamhet för att kunna välja aktivitet där. Magnettavlan för smärtlokalisering hade anhörig använt nyligen. Anhörig hade då med hjälp av frågeordningen gått igenom hela kroppen utan att K19 bekräftade att det var rätt ställe. När de tog 39 blodsockerprov visade det sig att värdet var för högt, och anhörig misstänkte att det var det som K19 kände av, och att hon därför inte bekräftade att det gjorde ont någonstans i kroppen. Genom att ändå använda sig av tavlan kunde de utesluta att det handlade om vanlig smärta. I slutet av juni 2009 genomfördes en träff på daglig verksamhet då logoped och habiliteringsassistent från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen deltog. På träffen diskuterades hur en pärm med aktivitetsbilder skulle kunna användas där. K19 hade på träffen med sig pärmen med bilder som hon använde hemma, för att visa för sin kontaktpersonal på daglig verksamhet. Logopeden gav förslag på hur en liknande pärm skulle kunna användas där och i kombination med K19:s dagsschema. Kontaktpersonalen tog på sig att ta fram en pärm med bilder utifrån möjliga aktiviteter att välja på, med stöd av K19:s personliga assistenter. Eftersom K19:s omgivning inte kommit igång med att skriva bilddagbok, var det också något man diskuterade på mötet. Kontaktpersonalen var positiv till detta. På daglig verksamhet hade man tillgång till PCS-bilder, digitalkamera, dator och skrivare, så det skulle gå att få tag på lämpliga bilder att klistra in i dagboken. Det bestämdes att man skulle börja använda pärmen med aktivitetsbilder och bilddagboken efter sommaren, och ny uppföljning planerades in under hösten 2009, efter projektettidens slut. Reflektion Projektmedarbetarna tycker att man gjorde rätt som valde att börja med lågteknologiska kommunikationshjälpmedel, och inte gick på högteknologisk lösning som var önskemålet. Om det blir aktuellt med någon form av högteknologiska kommunikationshjälpmedel i framtiden, finns det då en grund att stå på. Genom att omgivningen vid några tillfällen fått se hur projektmedarbetarna använt de lågteknologiska hjälpmedlen tillsammans med K19, har de fått modeller för hur de själva kan göra. En hel del tid har lagts ner på att praktiskt arbeta med K19 genom exempelvis parkbesök med fotografering som följdes upp med dagboksskrivande med bilder. Projektmedarbetarna tror att fungera som modell är mycket värdefullt överlag och speciellt i just detta ärende där flera mindre lyckosamma insatser inom kommunikationsområdet gjorts under årens lopp. 40 Fallbeskrivning K20 Bakgrund Tjugofyraårig kvinna med Retts syndrom stadium IV, utvecklingsstörning, autism, rörelsehinder som omfattar både övre och nedre extremiteter samt skolios. K20 är rullstolsburen. Normal hörsel och ingen påtaglig synsvaghet. Beroende av andra i alla livssituationer. Relativt god sittbalans. Bor hos sina föräldrar och har personliga assistenter. K20 har under uppväxten provat några olika enkla pratapparater men enligt familjen utan direkt framgång. Familjen har sporadiskt använt TAKK (tecken som AKK) som språkförståelsestöd. På förslag från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen har en av assistenterna i samverkan med familjen tagit fram ett omfattande kommunikationspass. Kontakt med TeKo Efter att K20 deltagit i temavecka på Retts center i Östersund våren 2007 hänvisade det individuella teamet på vuxenhabiliteringen henne till TeKo med önskemålet att förbättra K20:s möjligheter till kommunikation och delaktighet utifrån det som framkommit under temaveckan. TeKo tog sig an ärendet och fungerade under ett halvår som konsulter till det individuella teamet. Projektets medarbetare fick ta del av filmdokumentation från Retts center och deras logopeds omfattande journalanteckningar. Utifrån detta gavs råd till individuella teamet hur de kunde stödja omgivningen i deras kommunikativa samspel med K20 och man framhöll vikten av att återuppta TAKK som språkförståelsestöd. Ett råd var att försöka göra dagen förutsägbar för K20 genom att använda tecken, bilder och föremål innan aktiviteter och händelser. Ett annat råd var att stimulera orsak - verkan genom att använda K20:s kontaktsökande blick som ”påknapp” och använda hennes bortvända blick som ”avknapp” i samband med musik eller sångstund, vid lyssnande på bok eller liknande aktiviteter. K20 går regelbundet i musikterapi som hon tycker mycket om och i detta sammanhang används detta signalsystem. En person i individuella teamet utsågs till kontaktperson mellan teamet och TeKo. Enligt kontaktpersonen har bilder på olika aktiviteter framtagits för att användas i arbetet med att få struktur på dagen och tydliggöra för K20 vad som ska hända. K20:s mor och en assistent har gått teckenutbildning. Omgivningen har listat de tecken som de brukar använda och lagt som bilaga till kommunikationspasset samt försett det sjukgymnastiska aktivitetsprogrammet med instruerande tecken. TeKo har avslutat ärendet men det individuella teamet har framhållit att de eventuellt längre fram kommer att behöva ytterligare stöd av person med extra kompetens vad gäller AKK. 41 Fallbeskrivning K21 Bakgrund Tjugoettårig man med autism, utvecklingsstörning och epilepsi. Det är oklart hur K21 ser. Förefaller ha god hörsel. K21 är flykting från ett spansktalande land och kom till Sverige när han var 18 år. Bor i egen lägenhet på en servicebostad. Läkare på barn- och ungdomshabiliteringen har tagit del av bedömning gjord utomlands och i den framkommer att han språkligt ligger på en treårings nivå. K21 kommunicerar med mimik, gester och kroppsspråk. Talar enstaka spanska ord och ibland fraser men mestadels är det fråga om ekotal. Han påkallar uppmärksamhet till exempel när han har ont någonstans genom att visa på kroppen. Han har svårt med att förklara vad han vill ha eller göra. Det är oklart hur mycket han förstår. Använder ibland pictobilder och digitala bilder som finns på hans schema för att kommunicera. K21 lyssnar gärna på spansk musik och sjunger då med ibland. Kontakt med TeKo K21 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om att få råd om hur personalen runt K21 bäst kan träna hans kommunikation. TeKo tog sig an ärendet och en logoped och en arbetsterapeut gick in. Logopeden och arbetsterapeuten träffade K21 och två av hans assistenter på skolan för att etablera en kontakt med dem. I skolan använde K21 ett dagsschema med blandade bilder, framförallt picto- och digitala bilder. Han hade även ett portabelt schema som han hade med sig vid vistelser utanför skolan. I början av 2008 deltog logopeden och arbetsterapeuten på ett möte med K21:s mor, personal på boendet och i skolan, två LSS-handläggare ifrån kommunen, enhetschef, spansktalande tolk och arbetsterapeuten från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen. Vid träffen upprättades en individuell plan enligt LSS. K21 bodde tillfälligt i annan bostad på grund av renoveringsarbete i hans ordinarie bostad men det planerades att han skulle flytta tillbaka till sin lägenhet om drygt en månad. Ny personal höll på att rekryteras vilket innebar att det skulle bli både bekant och ny personal för K21. Under mötet framkom att det var stor osäkerhet när det gällde K21:s kommunikativa förmåga. Läraren berättade att K21 ibland sade något ord på spanska men att detta var mycket otydligt även för den som var duktig på språket. K21:s mor brukade be honom att skriva om hon inte förstod honom och han kunde ibland skriva enstaka ord på spanska. Vid mötet bestämdes att TeKo skulle försöka kartlägga K21:s kommunikationsförmåga och utifrån detta ge information och stöd till K21:s omgivning. Ett frågeformulär ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995) skickades till skolpersonalen, bondepersonalen och till K21:s mor. K21:s mor behövde hjälp med ifyllandet av frågeformuläret varför tolk medverkade när logopeden och arbetsterapeuten gick igenom frågeformuläret med modern. Svaren från personal och anhörig sammanställdes sedan. Av gruppens svar framkom bland annat att K21 sällan tog eget initiativ till kommunikation. Han kunde påkalla uppmärksamhet om han ville något genom att använda gester och en del spanska ord. Han accepterade/avvisade erbjudanden genom att säga ja på svenska eller på spanska samt nej på spanska. Han utryckte olika känslor med hjälp av mimik och kroppsspråk. Han förstod ibland korta instruktioner på svenska men omgivningen upplevde att han inte förstod innebörden i vardagliga samtal. 42 Ett möte genomfördes i slutet av maj där man försökte att testa K21:s förmåga att tolka bilder samt hans språkförståelse. Vid bedömningen av förmågan att tolka bilder användes materialet ”Från sak till bild” (Nordström Turner et al., 2000), utifrån den anpassning som gjorts i projektet (se slutrapport för närmare beskrivning). Testningen genomfördes på svenska. Vid testningen framkom att K21 kunde tolka alla bilder som fanns med i materialet. K21:s språkförståelse prövades genom att man gav honom uppmaningar att utföra enklare uppgifter (till exempel ”ge mig saxen” och ”lägg saxen i muggen”) samt genom att ställa enkla frågor (till exempel ”vad kan man skriva med?”). Han fick instruktionerna på svenska först men klarade inte det. Därför fick hans mor ge honom instruktionerna på spanska. Han förstod enkla uppmaningar på spanska men det var svårt för honom att förstå längre instruktioner. Sammanfattningsvis kunde man konstatera att K21:s språkförståelse var nedsatt, framförallt vad gällde talad svenska. Resultaten från testningstillfället redovisades för K21:s mor, boende- och skolpersonal vid en träff sommaren 2008. Vid samma tillfälle gicks även svaren igenom på frågeformuläret som omgivningen tidigare svarat på. Man gav då även rådet att använda bilder som språkförståelsestöd. I början av hösten träffade logopeden och arbetsterapeuten skolpersonal (en kommunikationspedagog, en person med pedagogiskt huvudansvar samt K21:s nya lärare) för att planera hur man skulle arbeta vidare med K21:s kommunikation. Man kom fram till att K21 skulle få prova en pärm försedd med bilder så att han själv skulle kunna efterfråga/kommentera olika saker i skolan. Kommunikationspedagogen skulle efter att ha tillfrågat skolpersonalen om förslag på olika kategorier tillverka en sådan pärm. Kommunikationspedagogen skulle även hjälpa skolpersonalen med att komma igång med användandet av pärmen. I början av 2009 träffade kommunikationspedagogen och arbetsterapeuten K21:s kontaktpersonal på boendet för att diskutera införandet av pärm med bilder för kommunikation till K21 i boendet. På skolan hade K21 fått en pärm med picto- och Widgit Rebusbilder, men det var oklart i vilken omfattning han använde den. Kontaktpersonalen var positiva till att prova en sådan pärm i boendet också. Kommunikationspedagogen skulle göra i ordning bilder med text och bild på olika saker och aktiviteter som man trodde K21 skulle vara motiverad till att efterfråga i boendet, bland annat olika frukter och hygienartiklar. Det var tänkt att boendepersonalen skulle introducera bilderna successivt för K21. Kontaktpersonalen fick information om PECS (the Picture Exchange Communication System) som är en metod för att lära sig att rikta och förstå kommunikation med hjälp av bilder. När kommunikationspedagogen gjorde den första uppföljningen av användandet av kommunikationspärmen i boendet önskade boendepersonalen att K21 fick fler bilder till pärmen. Kommunikationspedagogen ordnade med detta. Vid nästa uppföljning som kommunikationspedagogen gjorde i boendet togs några sidor och bilder bort i kommunikationspärmen eftersom K21 inte verkade ha förstått användningen. Man beslutade då att K21 bara skulle använda pärmen för att på bestämda tider få välja mellanmål och eftermiddagsaktivitet. Kontaktpersonalen skulle ha genomgång med sina kollegor så att alla hanterade pärmen lika. I slutet av april var det dags för ny uppföljning av användandet av kommunikationspärmen i boendet och då medverkade även logopeden och arbetsterapeuten. K21 använde pärmen två gånger i veckan för att göra val av frukt, dryck och ibland aktivitet. Personalen gick då in till K21 i hans lägenhet och han kunde spontant 43 överlämna bild på det han ville ha/göra. Personalen planerade att utöka antalet bilder i pärmen och de skulle även utöka antalet tillfällen i veckan då K21 skulle använda pärmen för att göra val. Vid denna utvärdering berättade kommunikationspedagogen att i skolan användes inte kommunikationspärmen så ofta. Detta berodde på att K21 hade ett så strukturerat schema att det sällan fanns utrymme till valmöjligheter. På mötet framkom att K21 hade fått beviljad förlängd skolgång med en extra termin. En överenskommelse gjordes att vuxenhabiliteringen i samband med skolavslutning december 2009, skulle ta över ansvaret för det fortsatta arbetet med K21:s kommunikation. Nytt uppföljningsmöte med K21:s kontaktpersonal och kommunikationspedagogen planerades in till hösten 2009, efter projekttidens slut. 44 Fallbeskrivning K24 Bakgrund Tjugoåttaårig man med Downs syndrom och ADHD. K24 bor hemma hos föräldrarna och har daglig verksamhet fem dagar i veckan. Han går på Särvux en timme i veckan där han får enklare uppgifter i räkning, läsning och skrivning. K24 har enligt föräldrarna fullgod hörsel men nedsatt syn. Han vill dock inte använda utprovade glasögon. Kommunicerar med tal men har uttalssvårigheter vilket gör honom svårförståelig. Har ett album med fotografier som han gärna har med sig och visar i olika sammanhang. K24 har fått mycket talträning under årens lopp. Kontakt med TeKo K24 hänvisades till TeKo av vuxenhabiliteringens mottagningsteam efter remiss från logopedenheten där logoped bedömt hans tal- och språkförmåga. Logopeden hade konstaterat att K24 hade språkljudsbrister men framförallt att han behövde träna samspel och eventuellt få tillgång till AKK som komplement till talet. TeKo tog sig an ärendet och en logoped och en arbetsterapeut gick in. I december 2007 besökte man K24 på hans dagliga verksamhet och kunde då konstatera att hans tal var relativt svårförståeligt. Arbetsterapeuten och logopeden använde sig av TAKK (Tecken som AKK) under mötet, och det var troligen därför som man fick en så bra kontakt med K24. Efteråt framkom nämligen att K24 inte brukade prata med främmande personer, men under mötet använde han spontant en hel del tecken och pekade på fotografier i sitt album. Det framkom också att K24:s omgivning så gott som aldrig använde tecken i kommunikationen med honom. Hänvisningen av K24 till TeKo sammanföll i tid med planeringen av det första nätverket kring AKK. K24:s omgivning inbjöds att delta och tackade ja. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare två klienter, vilka också tackade ja. K24:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: båda föräldrarna och två personal från daglig verksamhet. I slutet av januari 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen à tre timmar i kommunikation och AKK. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Vid båda tillfällena varvades teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Nästa steg i nätverksarbetet var kartläggning utifrån modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Då träffades nyckelpersonerna, två logopeder och en arbetsterapeut i lokaler på K24:s dagliga verksamhet. Med stöd av logoped och arbetsterapeut fick nyckelpersonerna formulera vilka resurser och problem de såg i K24:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen, tabell 1. Vid samma tillfälle filmades K24 tillsammans med en personal på daglig verksamhet i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K24 och hur han kommunicerar. 45 Tabell 1 K24:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K24, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRDER ING * Glad, humor * Söker uppmärksamhet (närkontakt) * Bra minne * Tydligt ja och nej * Anpassar sig efter miljön * Noggrann, ordentlig * God språkförståelse * Läser korta meningar/ord * Tar initiativ * Ger sig inte förrän han blir förstådd * Goda teckenkunskaper * Kan be om förtydligande när han inte förstår * Vet vad han vill * Intresserad av bilder Svårt att veta hur långt det är kvar tills något ska hända Problem med tidsuppfattning Vet hur långt det är kvar till något ska hända Pratar i munnen på andra när man är flera Saknar strategi för att komma till tals Pratar mindre i munnen på andra. Gör sig inte alltid förstådd med sitt tal (framför allt med främmande personer) Artikulatoriska svårigheter på grund av avvikande anatomi + omgivningen saknar teckenkunskap Gör sig förstådd med sitt tal + komplement Osäker i grupp Orolig för att inte bli förstådd Mer säker när han är i grupp Överför inte information mellan hem och jobb K24 gör stor skillnad mellan olika miljöer Berättar vad som hänt på jobbet/vad som hänt hemma. Kartläggning utifrån ”Grepp om tiden” för att kunna ge förslag på tidshjälpmedel Träna turtagning på daglig verksamhet genom att spela spel i grupp. Dagbok med foton Ingå i olika grupper på daglig verksamhet Dagbok med foton På den första nätverksträffen, i början av mars 2008, arbetade nyckelpersonerna vidare med att formulera mål och åtgärder utifrån problemen man listat tidigare. Man ville prioritera att arbeta med problemen att K24 pratade i munnen på andra, att han inte alltid gjorde sig förstådd och att han inte överförde information mellan hemmet och daglig verksamhet. Till nästa nätverksträff skulle därför personalen på daglig verksamhet spela spel med K24 i mindre grupp för att träna turtagning. Föräldrarna och personalen skulle tillsammans ta fram en dagbok till K24, och hjälpa honom att ta fram bilder från hans digitalkamera för att klistra in i dagboken. På den andra nätverksträffen, i april, berättade nyckelpersonerna att de upplevde att K24 tog mer initiativ till kommunikation och att han ville prata mer numera. Man tyckte att det var svårt att komma igång med dagboksskrivande och arbetsterapeuten gav därför några tips. Nyckelpersonerna fick också tips på lämpliga spel för att träna turtagning. Det man planerat att göra till dagens träff (införa dagbok med foton och spela spel på daglig verksamhet) hade inte blivit av och skulle därför göras till den tredje nätverksträffen. Till dess skulle också arbetsterapeut och logoped ha besökt K24 på daglig verksamhet för att testa hans tidsuppfattning. Arbetsterapeuten bedömde K24:s tidsuppfattning med hjälp av materialet ”Grepp om tiden” (Danung & Åberg, 2001). K24 medverkade inte fullt ut vilket gjorde att resultatet blev osäkert. Efteråt diskuterades med personalen vilka problem de upp46 levde när det gällde K24:s tidsuppfattning. Det framkom då att när K24 tog paus kunde han inte på egen hand komma vidare till nästa arbetsuppgift. Personalen var tvungna att gå och hämta honom eftersom han själv inte klarade att bedöma hur länge han hade haft paus. Den tredje nätverksträffen ägde rum i maj, men alla nyckelpersonerna lämnade återbud då annat hade kommit emellan. I mitten av juni var det dags för den fjärde nätverksträffen och då berättade nyckelpersonerna att de tyckte att det skett en positiv förändring av K24:s kommunikation. Omgivningen berättade att de hade blivit mer medvetna om sin egen roll för att få till en fungerande kommunikation. Genom att ge K24 mer tid hade han tagit fler och fler egna initiativ till kommunikation. På träffen informerade arbetsterapeuten nyckelpersonerna om olika tidshjälpmedel som hon tyckte att K24 kunde ha nytta av utifrån det problem personalen tagit upp. Under alla nätverksträffar och övriga möten där föräldrarna deltog, tog de upp frågan om man kunde genomföra talträning med K24 med hjälp av gomplatta. Detta var något som K24:s tandläkare nämnt för dem. Logopederna och arbetsterapeuten försökte flera gånger förklara sin syn på saken; nämligen att om man haft talträning under alla år men någon förändring inte kommit till stånd, kommer det inte att göra det nu heller när K24 snart är trettio år. Inlärda vanor, såsom att artikulera på ett visst sätt, är ingenting som är lätt att bryta för en person med goda kognitiva resurser, och framför allt inte för en person som inte har så stora resurser. Logopederna och arbetsterapeuten hade dessutom letat efter forskningsrön kring gomplatta och vuxna personer med Downs syndrom, men utan att hitta något. När frågan återigen dök upp på den fjärde nätverksträffen lovade arbetsterapeuten att kontakta berörd tandläkare för att diskutera med denne. Det visade sig då att tandläkaren inte hade några erfarenheter av gomplatta för artikulationsträning för vuxna med Downs syndrom, utan hade hört något om detta från Mun-H-center, ett nationellt orofacialt kunskapscenter. Vidare efterforskningar där gav inte heller någon information om vuxna personer med Downs syndrom och gomplatta. Allt detta förmedlades till de anhöriga och de tycktes nöja sig med denna information. Utvärdering av nätverksarbetet ägde rum i början av september. Den visade att nyckelpersonerna runt K25 föredragit att arbetet koncentrerats mer runt den egna klienten. Man ansåg också att klienterna i nätverket var för olika med avseende på funktionsnedsättningar, då de andra klienterna hade mer omfattande funktionsnedsättningar, både rörelsemässigt och kommunikationsmässigt. Antalet träffar var dock lagom många och intervallet med fem veckor mellan träffarna var också bra. Personalen ansåg att de fått kunskaper som skulle kunna komma andra klienter till nytta. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga. Vid utvärderingstillfället önskade nyckelpersonerna att arbetet kring K24:s kommunikation skulle fortsätta, och man bestämde att en arbetsterapeut och en logoped skulle göra ett uppföljande besök på daglig verksamhet senare under hösten. Modern beskrev att hon upplevde att K24 hade svårt att plocka fram orden när han skulle berätta något. Hon tyckte att han alltid varit fåordig men börjat prata lite mer på sistone, och önskade därför tips på övningar som personalen på daglig verksamhet skulle kunna göra med K24 för att ytterligare utveckla hans berättarförmåga. Vad gällde dagboken hade man fortfarande inte kommit igång, vilket delvis berodde på att man haft inbrott på daglig verksamhet och fått datorerna stulna. Detta gjorde att man inte kunde framställa bilder från K24:s digitalkamera. 47 Arbetsterapeut och logoped besökte daglig verksamhet i början av november. Personalen hade iordningställt en dagbok som de skulle börja använda tillsammans med K24. Mål enligt GAS formulerades, tabell 2. Arbetsterapeuten och logopeden tipsade också om att använda bildkort med aktiviteter (till exempel med en flicka som spelar boll) istället för bilder med endast ett föremål (till exempel boll) när de spelade olika spel. Vid till exempel spelet ”finns i sjön” skulle K24 behöva beskriva den bild han ville ha med mer än ett ord för att få tillgång till den. Uppföljning kring användandet av dagboken planerades till mars 2009. Tabell 2 Mål formulerade enligt GAS (Goal Attainment Scaling) gällande användning av bilddagbok. MÅL 1 GRAD AV UPPFYLLELSE Överföra information från jobbet till hemmet BÄTTRE ÄN VÄNTAT (+1) K24 använder dagboken spontant för att överföra information VÄNTAT RESULTAT (0) K24 använder dagboken på uppmaning för att överföra information SÄMRE ÄN VÄNTAT (-1) K24 överför inte information mellan jobb och hem I slutet av januari kontaktade modern logopeden för att berätta att läraren på Särvux ställt sig positiv till att hjälpa K24 med hans kommunikationsutveckling, och att läraren önskade få kontakt med vuxenhabiliteringen. Arbetsterapeuten och logopeden besökte därför K24:s lärare på Särvux och hon beskrev att hon tyckte det var svårt att arbeta med K24 eftersom han ofta var tyst i skolan. Läraren kunde inte tecken, vilket annars hade kunnat ha en positiv inverkan på kommunikationen med K24. Logopeden och arbetsterapeuten informerade om hur man hade arbetat kring K24:s kommunikation hittills och hur man tänkt arbeta vidare så att läraren kunde göra på liknande sätt, bland annat att locka till flerordssatser istället för ettordssatser. På uppföljningsmötet på daglig verksamhet i mars berättade nyckelpersonerna att man kommit igång med användandet av bilddagbok. K24 ville inte skriva dagbok varje dag, utan bestämde själv vilka dagar det skulle göras. Han skrev själv i boken och klistrade ibland in pictobilder som komplement. Utvärdering av målet enligt GAS visade ett resultat på + 1; att K24 använde dagboken spontant för att överföra information. Varje gång han hade skrivit något på daglig verksamhet tog han själv fram dagboken när han kom hem och uppmanade modern att läsa. Nyckelpersonerna hade börjat fundera på om en kommunikationsbok kunde vara något för K24 och man bestämde att arbetsterapeuten och logopeden skulle skicka ett exempel som nyckelpersonerna kunde titta vidare på. Nytt uppföljningsmöte bokades in i april. 48 Omgivningen var på mötet i april positiv till att förutom dagbok med foton, prova en kommunikationsbok som hjälpmedel för K24, figur 1. Man ägnade därför mötet åt att lista vilka områden som skulle finnas med i boken, och man bestämde att man skulle börja med några få områden. Därefter tillverkade logopeden och arbetsterapeuten ett första exemplar i dataprogramvaran Communicate: In Print, som skulle kunna kompletteras med fler områden längre fram. Kommunikationsboken överlämnades på ett nytt möte i maj 2009, och nyckelpersonerna fick samtidigt råd om hur de kunde gå tillväga för att introducera boken för K24. Personalen på daglig verksamhet kunde berätta att kommunen köpt in programvaran så att personalen själva skulle kunna ta fram material till K24 och till övriga deltagare på daglig verksamhet. Arbetet med att färdigställa kommunikationsboken planerades till efter sommaren, efter projekttidens slut. Figur 1. Kommunikationsbok av den typ K24 fick. 49 Fallbeskrivning K25 Bakgrund Trettiosexårig kvinna med Cerebral Pares med tonusväxlingssyndrom och måttlig utvecklingsstörning. Har en mycket svår felställning i ryggen med kraftigt ökad lordos och en högerkonvex skolios. K25 är rullstolsburen. Ingen hörselnedsättning, ser bra med glasögon. Bor i egen lägenhet med personlig assistans dygnet runt, utom när hon deltar i daglig verksamhet. Kommunicerar med kroppsspråk, ljud och några få ord (till exempel ”hej”, ”ja” och ”nej”). Är van vid att använda Pictogram. Tidigare har K25 använt en stor kommunikationskarta med pictobilder och fotografier. Kartan är numera utbytt mot en pärm med flera mindre kommunikationskartor i A4format, som är indelade efter olika områden (till exempel hemma, daglig verksamhet, fritid, mat med mera), figur 1 och 2. K25 pekar på kartorna med hjälp av laserpeklampa. Omgivningen upplever att K25 förstår det mesta som sägs. Figur 2. Karta för området ”fritid” i kommunikationspärmen. Figur 1. K25:s kommunikationspärm. Pärmen innehåller kartor inom olika områden med pictobilder och fotografier. Kontakt med TeKo K25 hänvisades första gången till TeKo i november 2006 (då som K11) av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen som hade varit i kontakt med anhörig till K25 som tillika är god man. Anhörig/god man önskade att man gjorde en översyn av K25:s nuvarande pictobilder för att hennes kommunikation skulle kunna utvecklas. Tidigare hade en arbetsterapeut från en grannkommun varit inne i ärendet och hjälpt till att utveckla pärmen med kommunikationskartor, men enligt anhörig/god man hade inte denna kontakt fungerat fullt ut. När referensgrupp TeKo kontaktade berörd arbetsterapeut visade det sig att hon skulle träffa K25:s assistentgrupp och följa upp arbetet med kommunikationen. Referensgruppen beslutade då att TeKo ej skulle gå in i ärendet, men att K25 skulle sättas upp på väntelista för gruppverksamhet ifall lämplig grupp startade. Man grundade det sistnämnda beslutet på vetskapen om att personer med kommunikationssvårigheter utvecklar sin kommunikation i samspel med jämlika kommunikationspartners. Sommaren 2007 startade TeKo med stöd av två habiliteringsassistenter en GAKK-grupp (för mer information, se ”Beskrivning av GAKK-grupp” i särtryck), och K25 var en av deltagarna. 50 I oktober 2007 hänvisade det individuella teamet på nytt K25. Den här gånget var önskemålet indirekta insatser för att utveckla K25:s kommunikation. En relativt nyanställd arbetsterapeut i den egna kommunen (ej samma person som hjälpt till med kommunikationspärmen) med stor kunskap inom framförallt kognitionsområdet, hade framfört intresse av att vara delaktig i ett eventuellt indirekt arbete kring K25:s kommunikation. TeKo tog sig an ärendet och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Eftersom TeKo vid denna tidpunkt höll på att planera det första nätverket kring AKK föll det sig naturligt att bjuda in K25:s omgivning till att delta i nätverksarbetet. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare två klienter, vilka tackade ja. Även omgivningen runt K25 tackade ja och K25:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: två personliga assistenter, två personal på daglig verksamhet samt intresserad arbetsterapeut i kommunen. Anhörig/god man var också inbjuden men hade inte möjlighet att komma ifrån sitt arbete för att delta på nätverksträffarna. Då det under årens lopp hade varit en del meningsskiljaktigheter mellan anhörig/god man och personliga assistenter samt mellan anhörig/god man och det individuella teamet på vuxenhabiliteringen, kändes det viktigt att fortlöpande hålla kontakt med anhörig/god man genom nätverksprocessen för att fånga upp dennes synpunkter samt för att delge denne synpunkter från nyckelpersonerna. I slutet av januari 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen à tre timmar i kommunikation och AKK. Förutom nyckelpersonerna deltog även ytterligare två av K25:s personliga assistenter vid utbildningstillfällena. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Båda tillfällena varvades teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Mellan utbildningstillfällena kontaktade logopeden anhörig/god man. Dennes åsikt var att pictobilderna i kommunikationspärmen varit desamma under lång tid, och önskade att det fanns möjlighet att lägga till och byta ut bilder. Innehållet i pärmen var enligt anhörig/god man tunt och torftigt och flera pictobilder saknades, bland annat på fikabröd och vissa känslor. Pärmens innehåll gjorde det också svårt för K25 att prata om sådant som inte var här och nu. Anhörig/god man ansåg också att pärmen var krånglig att använda och önskade att man tittade över pärmen och funderade över hur innehållet skulle kunna struktureras upp på ett bättre sätt. Nästa steg i nätverksarbetet var kartläggning enligt modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Då träffades nyckelpersonerna, logopeden och arbetsterapeuten i vuxenhabiliteringens lokaler. Med stöd av logoped och arbetsterapeut fick nyckelpersonerna formulera vilka resurser och problem de såg i K25:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen, tabell 1. På träffen förmedlade logopeden anhörig/god mans synpunkter. Nyckelpersonerna höll inte med om att pärmen var krånglig att använda utan tyckte tvärtom; att K25:s kommunikation aldrig fungerat så bra som den gjort efter det att den gamla kommunikationskartan tagits bort och ersatts med kommunikationspärmen. Inför den första nätverksträffen besökte logopeden och arbetsterapeuten K25 i hennes lägenhet för att filma henne tillsammans med en av hennes personliga assisten51 ter i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K25 och hur hon kommunicerar. Tabell 1 K25:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K25, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRD ING * Tydligt ja och nej * Tydligt kroppsspråk * Svarar på samspel * Får fram mycket tillsammans med mamma * Tar initiativ när hon är motiverad * Kan göra val * Intresserad av/vana av att använda bilder (Pictogram) * Blir nöjd/lugn av att man uppmärksammar henne och förklarar varför saker är som det är * Kommunikativ Svårt att förmedla att hon vill ha sin Pictogrampärm Svarar för snabbt på frågor Oklart vilka bilder K25 förstår Oklart vilken språkförståelse K25 har Svårt att veta vad det är som inte är bra (när K25 inte mår bra) Fastnar i kaffeprat hemma (säger ”nönö” för kaffe och ”nönönö” för kaffe på stan) K25 reagerar negativt (säger nej, protesterar) vid miljöbyte. Kan inte själv ta fram sin pärm och har inget sätt att visa att hon vill ha pärmen. K25:s sätt att ge återkoppling? Kan inte koncentrera sig? En del bilder används inte så ofta. Ojämn: förstår ibland mer än vad man tror, ibland mindre. Koncentrationssvårigheter? Begränsade erfarenheter. Vissa känslor för abstrakta? Svårt med känslor i Pictogram, PCS. Ett sätt att få uppmärksamhet? Uppmärksamhetssignal? Vill egentligen prata om något annat? Har svårt med vissa förändringar. Vet inte vart hon ska? K25 kan påvisa att hon vill ha sin kommunikationspärm. Ta kort på pärmen och fästa på rullstolsbordet så att K25 kan titta på det. Fungerande kommunikationspärm. Se över pärmen. Att omgivningen får reda på vad det är som inte är bra Använda ett reda ut-häfte K 25 får möjlighet att veta var hon ska och reagerar inte alltid negativt på miljöbyte. Bildstöd i form av pictobild på plats/miljö som fästs på rullstolsbord. På den första nätverksträffen, i början av mars 2008, arbetade nyckelpersonerna vidare med att formulera mål och åtgärder utifrån ovan beskrivna problem. Man ville prioritera att arbeta med problemen att K25 hade svårt att förmedla när hon ville ha sin kommunikationspärm, att det var oklart om K25 förstod alla pictobilder i pärmen eftersom en del bilder inte användes så ofta och att K25 ofta reagerade negativt på miljöbyte. Som en lösning på det första problemet beslutade man sig för att ta ett kort på K25:s kommunikationspärm och fästa kortet på hennes rullstolsbord. K25 skulle då kunna titta på kortet när hon ville få tillgång till kommunikationspärmen. 52 Personal på daglig verksamhet lovade att ansvara för att framställa ett sådant kort. För att åtgärda det andra problemet valde nyckelpersonerna att se över innehållet i pärmen. De skulle till nästa nätverksträff fundera över om det fanns pictobilder som sällan eller aldrig användes, och om de ansåg att det saknades bilder. För att åtgärda det tredje problemet beslöt man sig för att prova att börja använda bildstöd. Bildstödet skulle bestå av en pictobild på den plats/miljö K25 skulle till härnäst, och bilden skulle fästas på rullstolsbordet så att K25 alltid såg det. I samband med nätverksträffen framförde nyckelpersonerna också önskemål om att TeKo skulle filma en samspelssituation mellan K25 och anhörig/god man, då kommunikationen dem emellan verkade fungera särskilt bra. Efter att logopeden kontaktat anhörig/god man och fått okej, besökte arbetsterapeuten och logopeden på nytt K25 i hennes hem för att filma henne och anhörig/god man i en samspelssituation. Filmen visades sedan på ett möte på daglig verksamhet där förutom nyckelpersonerna även övrig personal på daglig verksamhet deltog. Efteråt diskuterade man kring filmen och hur man skulle kunna förbättra kommunikationstillfällena med K25. Man kom fram till att det som samtalspartner var viktigt att bläddra mellan de olika sidorna i kommunikationspärmen, och att det var viktigt att tänka på hur man ställde frågor till K25 för att lättare komma vidare i samtalet. På mötet enades man om att innan några förändringar gjordes i kommunikationspärmen skulle alla i personalgruppen vara överens om dessa. Man enades också om att både personliga assistenter och personal på daglig verksamhet skulle låta laserpeklampan sitta kvar på K25:s glasögon även när inte kommunikationspärmen användes för att hon skulle ha möjlighet att peka på personer och föremål i sin omgivning. På den andra nätverksträffen, i april, berättade personalen på daglig verksamhet att de tagit kort på kommunikationspärmen och satt fast på K25:s rullstolsbord, men att det var gjort helt nyligen så de kunde inte säga om K25 förstått att hon skulle titta där när hon ville ha tillgång till pärmen. Vad gällde pictobilder och eventuell uppdatering hade varken de eller de personliga assistenterna funderat klart. Under tredje nätverksträffen, i mitten av maj, formulerades mål enligt GAS gällande fotot på kommunikationspärmen och bildstöd för att minska oro vid miljöbyte, tabell 2. Nyckelpersonerna funderade också på om ett reda ut-häfte kunde vara något att använda i kommunikationen med K25, och fick med sig ett exempel hem. K25 skulle åka på semester under sommaren och assistenterna tillverkade en situationskarta med personer, platser, aktiviteter med mera som skulle kunna användas inför och under semestern. Den fjärde nätverksträffen var planerad till juni, men då flera av K25:s nyckelpersoner ej hade möjlighet att delta flyttades träffen för deras del och ägde istället rum i slutet av augusti. På grund av semestrar hade nyckelpersonerna inte haft möjlighet att arbeta med de satta GAS-målen och man enades om att boka in en uppföljningsträff i november 2008. Assistenterna önskade också få till en träff med logopeden och arbetsterapeuten tillsammans med anhörig/god man då denne framfört starka önskemål till assistenterna gällande uppdatering av pictobilder i kommunikationspärmen. Under nätverksträffen framförde de personliga assistenterna även K25:s behov av en digitalkamera för att kunna ta fotografier att använda i bilddagbok, kommunikationspärm, schema et cetera. 53 Logopeden kontaktade anhörig/god man för att framföra assistenternas önskemål om inköp av digitalkamera samt gemensam träff för att diskutera innehåll i kommunikationspärmen. Anhörig/god man ställde sig tveksam till behov av digitalkamera då K25 hade en vanlig kamera, och var osäker på möjlighet att delta på ett gemensamt möte gällande innehåll i pärmen. Denne lovade dock att istället framföra skriftliga synpunkter. Tabell 2 Mål formulerade enligt GAS (Goal Attainment Scaling) gällande foto på kommunikationspärm och bildstöd vid förflyttning. MÅL 1 MÅL 2 GRAD AV UPPFYLLELSE Efterfråga kommunikationspärmen Bildstöd vid förflyttning MYCKET BÄTTRE ÄN VÄNTAT (+2) K25 visar att hon vill ha sin kommunikationspärm tre gånger/dag eller oftare. BÄTTRE ÄN VÄNTAT (+1) K25 visar att hon vill ha sin kommunikationspärm två gånger/dag. K25 ges möjlighet att veta vart hon ska och visar förväntan inför vad som ska hända. K25 ges möjlighet att veta vart hon ska och reagerar inte på miljöbyte. K25 visar att hon vill ha sin kommunikationspärm en gång/dag genom att titta på fotot på rullstolsbordet. K25 visar att hon vill ha sin kommunikationspärm mindre än en gång/dag. K25 ges möjlighet att veta vart hon ska och reagerar inte alltid negativt på miljöbyte. K25 ges möjlighet att veta vart hon ska men reagerar ändå negativt på miljöbyte. K25 visar inte att hon vill ha sin kommunikationspärm. K25 ges inte möjlighet att veta vart hon ska och reagerar negativt på miljöbyte. VÄNTAT RESULTAT (0) SÄMRE ÄN VÄNTAT (-1) MYCKET SÄMRE ÄN VÄNTAT (-2) Utvärdering av nätverksarbetet ägde rum i början av september. Nätverket runt K25 var denna gång något reducerat, eftersom ingen av de personliga assistenterna hade möjlighet att delta. Utvärderingen av arbetssättet visade att nyckelpersonerna runt de tre olika klienterna som ingått i nätverksarbetet var överlag positiva. Man ansåg att det var positivt att arbeta i ett nätverk för att få möjlighet att ”komma någon vart” och att det var lagom många träffar. Vidare tyckte man att fem veckor mellan träffarna var bra eftersom man fick press på sig att komma igång med det man bestämde från träff till träff, och att man fått kunskaper som skulle kunna komma andra klienter till nytta. Samtliga tre nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga. Den planerade uppföljningsträffen med K25:s nyckelpersoner i november blev uppskjuten på grund av sjukdom i assistentgruppen och ägde i stället rum i mitten av december 2008. På mötet beskrev personalen på daglig verksamhet att K25 nästan alltid uttryckte sig i tvåordssatser genom att kombinera två pictobilder på kommunikationskartorna i pärmen, och det hade de inte sett så mycket av tidigare. De per54 sonliga assistenterna beskrev att K25 kombinerat två symboler på kartan länge hemma. Vad gällde målen enligt GAS hamnade resultatet på minus ett för båda målen. K25 tittade sällan på fotot av kommunikationspärmen på rullstolsbordet. Hon hade gjort det med ny personal vid något tillfälle på daglig verksamhet. Personalen hade börjat använda bildstöd vid förflyttning för att ge K25 möjlighet att veta vart hon skulle härnäst, men K25 sa fortfarande nej emellanåt vid miljöbyte. Man beslutade därför att fortsätta arbeta mot samma mål och göra en ny uppföljning i maj 2009. På träffen i maj deltog inte anhörig/god man och denne hade heller inte lämnat några skriftliga synpunkter. Assistenterna ville ha råd kring hur de kunde tänka gällande sidan med matbilder i pärmen, om det skulle finnas bilder på varenda frukt och grönsak eller om bilderna skulle vara på mer övergripande nivå. De fick rådet att börja med ett mindre antal bilder och hålla sig på en mer övergripande nivå. Istället kunde de låta K25 vara med i affären och välja vilken frukt/grönsak hon ville ha med hjälp av sin laserpeklampa När arbetsterapeut och logoped skulle kalla ihop nyckelpersonerna till ny uppföljning, pågick andra insatser från psykolog på vuxenhabiliteringen. I K25:s assistentgrupp hade flera förändringar skett, då en assistent fått barn och två valt att sluta, varav den ena fungerat som nyckelperson i nätverksarbetet. Assistentgruppen valde att prioritera insats från psykolog i nuläget då de inte ansåg att det hänt så mycket kring K25:s kommunikation. Man enades om att skjuta på uppföljningen till hösten 2009, efter projekttidens slut. Parallellt med de indirekta insatserna har K25 deltagit i GAKK-grupp på vuxenhabiliteringen. Gruppen startade på försök under sommaren 2007. Efter de fem dagarna konstaterade man att K25 varit glad vid grupptillfällena, men vissa dagar något trött. Hon klarade att använda de situationskartor hon och de andra deltagarna fått i gruppen. Hon hade haft vissa svårigheter till en början vid bingospel då hon verkade ha svårt att hitta bland och upptäcka pictobilderna på bingobrickan, men detta gick bättre vid de sista bingotillfällena. Under hösten 2007 hade gruppen ett uppehåll, men fortsatte igen med vissa förändringar under våren 2008. Gruppdeltagarna träffades vid nio tillfällen à två timmar. Träffarna ägde rum en gång varannan vecka. Logopeden och arbetsterapeuten som var gruppledare samt de två habiliteringsassistenter som var hjälpledare, ansåg att K25:s kommunikationsförmåga hade utvecklats under tiden gruppen pågått då K25 ställde fler frågor till de andra gruppdeltagarna i slutet av terminen jämfört med i början. Vid utvärdering med samtalsmatta framkom att K25 tyckt att det varit roligt att vara med i gruppen, att det varit bra att få situationskartor, att antalet träffar var för få och att hon gärna ville fortsätta i gruppen. Hösten 2008 träffades gruppdeltagarna vid sex tillfällen och K25 deltog vid samtliga tillfällen. Gruppledarna och hjälpledarna, samma fyra som tidigare, konstaterade efter sista tillfället att K25 använde situationskartorna som hon fick i gruppen på ett adekvat sätt. Hon var delaktig i samtalen och svarade snabbt på frågor från de andra gruppdeltagarna med hjälp av ja/nej, kroppsspråk och mimik. Däremot tog det lång tid för henne att själv ställa frågor eller berätta något för de andra i gruppen. K25 hade för det mesta samma personliga assistent med sig i gruppen, och denna blev bra på att själv peka på situationskartorna när hon pratade med K25. 55 Under våren 2009 ägde GAKK-gruppen rum vid sju tillfällen och K25 deltog vid samtliga tillfällen. Precis som hösten innan klarade K25 att använda situationskartorna som hon fick vid grupptillfällena och hon var delaktig i samtalen och svarade snabbt när de andra deltagarna ställde frågor till henne. Hon behövde fortfarande lång tid på sig för att formulera frågor till de andra gruppdeltagarna och för att berätta saker för dem. Vid utvärdering med samtalsmatta uppgav K25 att hon tyckte det var roligt att vara med i gruppen och att det varit bra att få situationskartor. Hon visste inte vad hon tyckte om att träffa andra GAKK-användare men hon ville gärna vara med i gruppen om det skulle bli en fortsättning. 56 Fallbeskrivning K26 Bakgrund Trettioettårig man med Cerbral Pares, tonusväxlingssyndrom och måttlig utvecklingsstörning. Har på senare tid fått ett lugnare spasticitetsmönster med lägre tonus och bättre huvudkontroll, men har fortfarande omfattande svårigheter när det gäller att styra sin kropp. K26 är rullstolsburen. Inga problem vad gäller hörsel, osäkerhet om K26 har synfältsinskränkning. Bor i egen lägenhet med personlig assistans dygnet runt. Kommunicerar genom att svara ja och nej på omgivningens frågor. Visar ja genom att blinka med ögonen och nej genom att vrida huvudet mot vänster axel. Hans ja och nej upplevs otydligt även när man vet hur han gör, och därför kan endast personer som känner K26 väl tolka hans svar. Har tidigare delvis kommunicerat med enstaka Bliss-symboler (både på kommunikationskartor och i stationär dator), men detta har upphört bland annat beroende på att man haft svårt att hitta ett lämpligt styrsätt. Omgivningen upplever att K26 förstår talat språk. Frustrationen blir stor både hos K26 och hos hans assistenter när de inte förstår honom. Han har ibland fått aggressionsutbrott och blivit i stort sett onåbar när omgivningen inte klarade av att tolka honom. Kontakt med TeKo K26 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen i november 2007 med önskemål om hjälp att utveckla K26:s kommunikation så att både den närmsta omgivningen men även främmande personer kunde förstå honom. Det fanns även önskemål om att få hjälp med att hitta ett lämpligt styrsätt för att K26 skulle kunna styra sin omgivning (till exempel elektriska apparater, tända och släcka lampor med mera). TeKo tog sig an ärendet och en arbetsterapeut och en logoped gick in. Eftersom TeKo vid denna tidpunkt höll på att planera det första nätverket kring AKK föll det sig naturligt att bjuda in K26:s omgivning till att delta i nätverksarbetet. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare två klienter, vilka tackade ja. Omgivningen runt K26 tackade också ja och K26:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: tre personliga assistenter samt moder, tillika god man och personlig assistent. I slutet av januari 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen à tre timmar i kommunikation och AKK. Förutom nyckelpersonerna deltog även ytterligare två respektive tre av K25:s personliga assistenter vid utbildningstillfällena. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Båda tillfällena varvade teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Nästa steg i nätverksarbetet var kartläggning enligt modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Nyckelpersonerna fick då med stöd av logoped och arbetsterapeut formulera resurser och problem i kommunikationen med K26, samt börja titta på förklaring, mål och åtgärd, tabell 1. 57 Inför den första nätverksträffen besökte logopeden och arbetsterapeuten K26 i hans lägenhet för att filma honom tillsammans med en av hans personliga assistenter i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K26 och hur han kommunicerar. På den första nätverksträffen, i början av mars 2008, arbetade nyckelpersonerna vidare med att formulera mål och åtgärder utifrån problemen beskrivna i tabell 1. Nyckelpersonerna valde att börja arbeta med problemen ”många missförstånd” och ” det kan bli otydligt vad som ska hända på dagarna/vem som ska jobba”. Som uppgift till nästa nätverksträff skulle de därför fotografera samtliga assistenter och fundera över vilka bilder som behövdes i övrigt för att iordningställa ett veckoschema. Nyckelpersonerna fick också se ett exempel på reda ut-häfte och de skulle till nästa träff börja spåna på hur ett reda ut-häfte till K26 skulle kunna se ut. Tabell 1 K26:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K26, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRDER ING Vet vad han vill – bestämd Tydlig ja- och nejsignal Visar tydligt med kroppsspråk vad han vill Använt Bliss i många år Tar initiativ till kommunikation Många missförstånd Kan vara svårt att ställa rätt ja- och nejfrågor Datorutrustning krånglar vilket gör att K26 blir frustrerad Bliss-symbolerna i datorn är inte uppdaterade Antalet missförstånd har minskat Kommunikationskarta med peklampa, reda ut-häfte K26 kan använda sin dator fullt ut. De symboler som K26 behöver/använder ska finnas i datorn. Kan tala om hur han mår/känner sig. Se över vilka symboler som finns, rensa och lägga till. Känslopärm, reda ut-häfte Kan inte berätta hur han mår/känner sig Svårt att uttrycka hur man mår genom att svara på ja- och nejfrågor. Kan inte presentera sig själv Svårt att presentera sig själv genom att svara på ja- och nejfrågor. Kan presentera sig själv när han träffar andra personer. Kommunikationspass Kan inte hälsa/säga hejdå Svårt att hälsa/säga hejdå genom att svara på ja- och nejfrågor. Saknar visuellt schema Kan hälsa/säga hejdå själv. Samtalsapparat. Det är tydligt för K26 vad som händer under dagen/veckan och vilka som arbetar. Dags- och veckoschema med bilder på personal och aktiviteter Bra minne Social Humor God språkförståelse Musikalisk Det kan bli otydligt vad som ska hända på dagarna/vem som ska arbeta På den andra nätverksträffen, i april, arbetade nyckelpersonerna praktiskt med att ta fram schemabilder. Man hade frågat K26 vilka bilder han helst ville ha och han hade valt PCS-bilder varför schemat kom att bestå av fotografier och PCS-bilder. 58 Nyckelpersonerna hade också börjat titta på vilka symboler som skulle finnas med i ett reda ut-häfte, och för att få tips på hur de skulle kunna grupperas fick de med sig ett exempel hem att titta på till nästa träff. På träffen framförde de också önskemål om att låta K26 få prova en enklare samtalsapparat. Han hade nyligen via HMS provat en Alpha Talker med åtta inspelningsbara meddelanderutor som han skulle styra med hjälp av en ljuspekare. K26 hade haft svårt att träffa rätt med ljuspekaren varför apparaten inte hade fungerat tillfredsställande. En enklare apparat skulle K26 kunna använda för att kunna säga hej och hejdå med. Nyckelpersonerna berättade också att K26 hade en laserpeklampa hemma som sällan användes eftersom den inte fungerade särskilt bra. De önskade att man kunde fixa så att den fungerade bättre eller ordna med en ny. Arbetsterapeuten lovade att kontakta distriktsarbetsterapeuten (DAT) i kommunen då hjälpmedelsansvaret för laserpeklampor ligger på kommunerna. Vad gällde enklare samtalsapparat skulle logopeden och arbetsterapeuten föra önskemålet vidare till kommunikationsansvarig rehabingenjör på HMS. På den tredje nätverksträffen, i maj 2008, berättade nyckelpersonerna att man börjat använda schema hemma hos K26. Mål som var kopplat till schemat formulerades enligt GAS, tabell 2. Nyckelpersonerna hade också bestämt hur reda ut-häftet skulle se ut. På träffen arbetade de praktiskt med att tillverka PCS-bilder som man skulle använda i valsituationer. Tabell 2 Mål formulerade enligt GAS (Goal Attainment Scaling) gällande dagsschema. MÅL 1 GRAD AV UPPFYLLELSE Dagsschema BÄTTRE ÄN VÄNTAT (+1) K26 tittar själv efter vad som ska hända under dagen VÄNTAT RESULTAT (0) Assistenterna går tillsammans med K26 igenom schemat så att han kan se vad som ska hända under dagen SÄMRE ÄN VÄNTAT (-1) Assistenterna använder inte dagsschema vilket gör att K26 inte kan se vad som ska hända under dagen Den fjärde nätverksträffen ägde rum i mitten på juni. Nyckelpersonerna arbetade då vidare med att ta fram fler bilder till schemat och valsituationer samt iordningställande av ett reda ut-häfte. De berättade också att rehabingenjören från HMS varit hemma hos K26 och fixat med hans dator, så nu fanns både Bliss-symboler och PCS-bilder inlagda. K26 hade också fått en huvudmus som han skulle prova att styra datorn med tillsammans med yttre kontakter för att bekräfta/göra val (musklick). 59 Mellan den tredje och fjärde nätverksträffen, i slutet av maj, hade logopeden och rehabingenjören på HMS bokat in ett hembesök för att tillsammans gå vidare med önskemålet om enklare samtalsapparat. Besöket fick dock skjutas upp en månad på grund av att rehabingenjören blev sjuk. I slutet av juni lämnade rehabingenjören ut en AdVocate samtalsapparat med möjlighet att spela in två meddelanden; hej och hejdå. K26 skulle styra apparaten med hjälp av två yttre kontakter; en vid höger hand och en vid vänster fot. En tekniker från HMS skulle komma senare under sommaren och montera fästen till kontakterna på K26:s rullstol. Utvärdering av nätverksarbetet ägde rum i början av september. Utvärderingen av arbetssättet visade att nyckelpersonerna runt de tre olika klienterna var överlag positiva. Man ansåg att det var positivt att arbeta i ett nätverk eftersom man fick se och höra hur de andra nyckelpersonerna tänkte kring sina klienter. På så sätt kunde man lära sig av varandra, vilket inte hade skett annars. Vidare tyckte man att antalet träffar varit lagom och att fem veckor mellan träffarna gjorde att man hann göra det man bestämt på föregående träff utan att behöva stressa. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga. Vid utvärderingstillfället följdes målet enligt GAS gällande dagsschema upp. Resultatet blev väntat (0): ”assistenterna går tillsammans med K26 igenom schemat så att han ser vad som ska hända under dagen”. I slutet av april, efter den andra nätverksträffen tog arbetsterapeuten en första kontakt med berörd DAT för att framföra att laserpeklampan inte fungerade tillfredsställande. Efter ett flertal turer där DAT försökt få tag på nytt batteri till den befintliga lampan men inte lyckats och beställt en ny lampa som inte fungerade, fick K26 slutligen en ny fungerande lampa i november 2008. Eftersom K26 inte använder glasögon behövde man tillverka en alternativ fästanordning till lampan. Habiliteringsassistent från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen tillsammans med arbetsterapeut och logoped tog sig an problemet och tillverkade en vinklad plastbit i ortosmaterial. Plastbiten försågs med kardborre, hård del, och var tänkt att fästas på ett pannband som försetts med kardborre, mjuk del. På plastbiten kunde sedan laserpeklampan klämmas fast (figur 1). Vinkeln på plastbiten förhindrade att lampan lyste för högt upp, vilket den hade gjort om den monterats direkt på pannbandet. Nu kunde K26 istället få lampan riktad neråt mot en kommunikationskarta. Följande mål formulerades kring användning av laserpeklampa: K26 använder laserpeklampan för att självständigt peka i olika aktiviteter i det dagliga livet. Figur 1. Laserpeklampa med alternativ fästanordning i form av en vinklad plastbit fastsatt på ett pannband. 60 Uppföljning av samtalsapparaten var planerad till september 2008, men fick skjutas upp eftersom det dragit ut på tiden med montering av fästen på rullstolen till de yttre kontakterna. I oktober gjorde arbetsterapeut och logoped ett hembesök och träffade K26 samt två av hans personliga assistenter. Rehabingenjören skulle också ha varit med på mötet, men avbokade på grund av sjukdom. Det visade sig på träffen att man inte hade börjat använda samtalsapparaten. Assistenterna uppgav att de var osäkra på hur man kopplade in kontakterna. Arbetsterapeuten och logopeden visade hur man gjorde, och i samråd med assistenterna formulerades mål enligt GAS, tabell 3. Ny uppföljning planerades till januari 2009. Dessförinnan önskade nyckelpersonerna runt K26 som deltagit i nätverksarbetet komma till vuxenhabiliteringen för att fortsätta arbetet med att ta fram olika lågteknologiska AKK-sätt till K26. Logopeden och arbetsterapeuten erbjöd tre tider under hösten, men nyckelpersonerna lämnade återbud till de två första och tackade nej till den tredje. Arbetet kring K26:s kommunikation stannade därför upp. Tabell 3 Mål formulerade enligt GAS (Goal Attainment Scaling) gällande samtalsapparat. MÅL 2 GRAD AV UPPFYLLELSE Hälsa/säga hejdå med samtalsapparat BÄTTRE ÄN VÄNTAT (+1) K26 hälsar/säger hejdå med hjälp av samtalsapparaten när han är ute någonstans och möter någon. VÄNTAT RESULTAT (0) K26 hälsar/säger hejdå med hjälp av samtalsapparaten i hemmet, när någon kommer eller går. SÄMRE ÄN VÄNTAT (-1) K26 använder inte samtalsapparaten för att hälsa/säga hejdå. Under mars månad 2009 ringde logopeden upp modern för att följa upp hur det gått med arbetet kring K26:s kommunikation och hur man ville gå vidare. Det framkom då att det för tillfället var turbulens i assistentgruppen och att en av nyckelpersonerna slutat som assistent hos K26. Detta hade också gjort att ingen haft energi att driva kommunikationsarbetet. Logoped och moder gjorde upp att nyckelpersonerna skulle höra av sig till vuxenhabiliteringen när det lugnat sig och de var redo för att återuppta arbetet. 61 I maj kom modern och en av de personliga assistenterna som deltagit i nätverksarbetet till vuxenhabiliteringen för att följa upp vad som hänt sedan sist och för att tillverka mer material. Schemat användes och personalen gick igenom med K26 kvällen innan vad som skulle hända nästa dag. Reda ut-häftet var färdigt, men man hade inte provat att använda det. Det framkom att man inte längre upplevde att K26 blev arg när det uppstod missförstånd. Samtalsapparaten hade inte använts. Modern och assistenten beskrev att K26 tyckte att den var löjlig och därför inte ville använda den. Laserpeklampan däremot användes varje dag när K26 spelade spel, målade, valde olika saker/aktiviteter et cetera. Nyckelpersonerna hade fört diskussioner om att tillverka ett kommunikationspass, men modern beskrev att det var svårt att hitta en lagom nivå och inte göra passet vare sig för tunt eller för omfattande. Nyckelpersonerna skulle fortsätta att diskutera hur man ville ha det. Det framkom också att modern var bekymrad över att alla assistenter alltid skojade med K26 och ville få honom på gott humör. Om man fick K26 att skratta sågs det i assistentgruppen som ett kvitto på att man gjort ett bra jobb. Modern trodde dock att K26 inte alltid var glad, men att han bara visade att han var ledsen inför henne och övriga familjen. Hon skulle därför vilja att man tog fram känslobilder för att K26 med hjälp av dem skulle kunna berätta hur han kände sig. Hon skulle också ta upp i assistentgruppen att man kunde ha gjort ett minst lika bra jobb även om K26 varit ledsen under dagen. Förutom tillverkning av ett fyrtiotal bilder för att använda på schema och för att kunna göra val, tog man fram ett tiotal olika känslobilder i PCS med gubbar med olika ansiktsuttryck. Tillsammans bestämde man att arbetet skulle följas upp under hösten 2009, efter projekttidens slut. Parallellt med de indirekta insatserna har K26 deltagit i GAKK-grupp på vuxenhabiliteringen. Gruppen startade på försök under sommaren 2007. Efter de fem dagarna konstaterade man att K26 varit pigg och glad under grupptillfällena, och K26:s personliga assistenter som varit med i gruppen berättade att han även varit glad hemma mellan grupptillfällena vilket var relaterat till gruppen. Under hösten 2007 hade gruppen ett uppehåll, men fortsatte igen med vissa förändringar under våren 2008. Gruppledare var logopeden och arbetsterapeuten, och hjälpledare var två av vuxenhabiliteringens habiliteringsassistenter. Gruppdeltagarna träffades vid nio tillfällen à två timmar. Träffarna ägde rum en gång varannan vecka. Under grupptillfällena satt K26 mest tyst och lyssnade på de andra, men han ställde också några frågor. Vid utvärdering med hjälp av samtalsmatta framkom att K26 tyckt att det varit roligt att vara med i gruppen, att träffarna varit lagom långa och att det varit bra att få situationskartor. Han ville gärna fortsätta i gruppen. Under hösten 2008 träffades gruppdeltagarna vid sex tillfällen och K26 deltog vid samtliga tillfällen. Gruppledarna och hjälpledarna, samma fyra som tidigare, konstaterade efter sista tillfället att K26 var beroende av sina personliga assistenter för att kunna kommunicera med de andra i gruppen, och då framför allt för att kunna ta initiativ till kommunikation och ställa frågor. Delvis kunde man förklara detta med att K26 inte förrän vid de sista av höstens grupptillfällen haft något fungerande styrsätt, eftersom det var först då han fick sin nya laserpeklampa. Under våren 2009 ägde GAKK-gruppen rum vid sju tillfällen och K26 deltog vid sex tillfällen. Precis som hösten innan var K26 beroende av sina assistenter i kommunikationen, då de hjälpte honom att ta initiativ och formulera frågor till de andra deltagarna. Vid utvärdering med samtalsmatta uppgav K26 att han tyckte det var roligt att vara med i gruppen och att träffa andra GAKK-användare. Han tyckte också 62 att det varit bra att få situationskartor, och att bilderna där var lagom stora men för många. Om gruppen skulle fortsätta ville K26 vara med. 63 Fallbeskrivning K27 Bakgrund Tjugoåttaårig man med tuberös skleros, autism och utvecklingsstörning. Inga kända syn- eller hörselnedsättningar. Bor i egen lägenhet, i anslutning till en gruppbostad, med personlig assistans dagtid. Assistentgruppen har varit mycket stabil över tid och av K27:s tre ordinarie assistenter har två arbetat med honom i elva år och den tredje i åtta år. Omgivningen använder talat språk till K27 och de upplever att han har relativt god språkförståelse. K27 talar i meningar med enstaka ord och många gånger är orden svåra att förstå, framför allt för utomstående. Hans tal utgör sällan funktionell kommunikation, då han bland annat har svårigheter att rikta sitt budskap. K27 pratar ofta för sig själv; mycket, fort och högt om han är stressad, mindre och tystare om han är lugn. Assistenterna arbetar med K27 utifrån ett pedagogiskt arbetssätt och K27 har schema och några arbetsordningar med bilder; både fotografier och ritade svartvita bilder. K27 förknippar olika personer med olika aktiviteter, maträtter et cetera. Han är kravkänslig och kan lätt bli stressad. K27 har enligt assistenterna tidigare varit mer självständig i många aktiviteter med hjälp av schema och arbetsordningar, men nu behöver han ett nära fysiskt stöd från personalen för att klara av att utföra olika uppgifter. Kontakt med TeKo K27 hänvisades till TeKo av medarbetare på vuxenhabiliteringen som haft ett första kartläggningssamtal, vilket alltid görs när en person söker insats på vuxenhabiliteringen. Medarbetarna hade följande frågeställningar: ”Har K27 blivit beroende av ett nära stöd från personalen istället för att vara självständig med sitt schema?”, ”Hur fungerar K27:s kommunikation egentligen, vad förstår han?” och ”Hur ska K27 kunna tala om vad han vill?”. Medarbetarna önskade att en noggrann bedömning skulle göras av K27:s kommunikation och tyckte att det vore lämpligt att en logoped tillsammans med arbetsterapeut, som hade kännedom om pedagogiskt arbetssätt, utförde bedömningen. TeKo tog sig an ärendet och en logoped kompletterade den arbetsterapeut (ej medarbetare i TeKo) som varit med under kartläggningssamtalet. I februari 2008 deltog logopeden och arbetsterapeuten på ett personalmöte tillsammans med de tre ordinarie assistenterna och deras arbetsledare. På mötet redogjordes för syfte och mål med insats och hur insatsens upplägg var tänkt att se ut. Logopeden gick igenom formuläret ”Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning” (Brodin & Thurfjell, 1995) och lämnade sedan ett exemplar till varje assistent. Vid mötet inhämtades även information om K27:s nuvarande hjälpmedel och aktiviteter i vardagen. Det framkom att K27 hade två olika tavlor med tillhörande bilder; en för att välja maträtt och en för att välja aktivitet. Schema användes i form av bilder i en plånbok för halva dagen i taget. K27 behövde muntligt påminnas om att titta på/följa schemat. Ett veckoschema med bild på vilken personal som skulle arbeta och vilka aktiviteter som skulle ske satt uppsatt på en vägg i K27:s lägenhet. Ytterligare ett hjälpmedel som fanns uppsatt på väggen var en dygnsklocka som visade när K27 skulle gå upp, äta mat och gå och lägga sig men assistenterna beskrev att K27 inte visade något intresse för den och kunde heller inte se att varken han eller de hade någon användning av den. 64 Arbetsterapeuten kontaktade K27:s föräldrar (fadern är även god man) för att informera dem om insatserna från vuxenhabiliteringen och fråga om de kunde tänka sig att fylla i formuläret ”Bedömning av kommunikativ förmåga”, vilket de gärna gjorde. Senare sammanställde logopeden assistenternas och föräldrarnas svar. Ur svaren kunde man utläsa att K27 klarade att acceptera eller avvisa ett erbjudande och att han kunde välja mellan två eller flera alternativ. Ibland kunde han ta initiativ till samspel och han klarade att uttrycka vissa behov, såsom törst, hunger och behov av att gå på toaletten, genom att antingen titta på det han ville ha/göra eller genom att gå dit. Assistenterna trodde inte att främmande personer skulle klara att tolka K27:s signaler. K27 kunde varken ge eller efterfråga information, och han kunde inte be om förtydligande om han själv inte förstod eller förtydliga om andra inte förstått honom. I slutet av februari besökte arbetsterapeuten och logopeden K27 i hemmet under tre halvdagar för att göra observationer, vilka också filmades för att kunna analyseras i efterhand. Vad som framkom tydligt under observationstillfällena var att K27 hade svårt att förstå muntlig information som inte var mycket konkret. Abstrakta uppmaningar som assistenterna använde, till exempel ”plocka fram resten”, ”bit ordentligt” och ”torka ordentligt”, var svåra för honom att förstå. Muntliga instruktioner över huvud taget föreföll stressande för K27 och fick honom att ”gå upp i varv”. Arbetsterapeuten konstaterade att K27 inte var självständig i att använda sitt schema och att han hade svårt att veta hur han skulle utföra olika aktiviteter och hur länge. Observationerna sammanfattades i en bedömning som kompletterades med åtgärdsförslag. Bland annat föreslogs att assistenterna skulle undvika muntliga instruktioner så långt det var möjligt. Däremot skulle de fortsätta med ”socialt prat” där de gärna kunde komplettera med bilder och ”ritprat”. K27 hade en digitalkamera som hans assistenter använde flitigt under dagen. Ett åtgärdsförslag var att assistenterna skulle använda alla foton de tagit under dagen och göra en dagbok med bilder tillsammans med K27. K27 och hans assistenter kunde i samband med dagboksskrivandet prata om vad som hänt under dagen. Detta skulle kunna hjälpa K27 att återberätta och att minnas. För att K27 lättare skulle kunna ta egna initiativ i kommunikation med andra, för att han skulle lära sig att rikta sin kommunikation och för att han skulle kunna begära föremål och aktiviteter föreslogs PECS (the Picture Exchange Communication System) som metod. Arbetsterapeuten hade också flera förslag på hur man kunde anpassa K27:s tydliggörande i form av ändringar i dagsplaneringen, samt att utforma fler arbetsordningar och visuella instruktioner. Bedömningen gicks igenom med personalgruppen och deras arbetsledare på ett möte i mitten av mars. Då presenterades även den sammanställning av frågeformulären kring kommunikation som logopeden gjort. Inga beslut togs på mötet utan assistenterna ville fundera på de föreslagna åtgärderna och diskutera vidare på ett nytt möte. Ett önskemål var att även föräldrarna, och framför allt fadern i egenskap av god man, skulle vara med i de diskussionerna. Ett nytt möte med två av assistenterna, deras arbetsledare och K27:s föräldrar hölls i april. Man tittade då gemensamt på filmen ”Jag vill ha blå läsk” (2004) som handlar om PECS och personer som använder PECS. Föräldrarna tyckte att PECS verkade vara en lämplig metod för att utveckla K27:s kommunikation. Assistenterna ville fortsätta diskutera med den assistent som inte var närvarande. Det framkom att de två assistenter som arbetat längst med K27 hade provat en egen variant av PECS med K27 för flera år sedan, men det hade inte fungerat. Vad gällde arbetsterapeutens förslag på förändringar av tydliggörande var det inget som assistenterna var intresserade av. 65 I maj 2008 träffade arbetsterapeuten och logopeden återigen assistentgruppen och deras arbetsledare. Assistenterna hade då bestämt att de ville prova att arbeta med PECS. Tillsammans diskuterade man vad som skulle kunna fungera som attraktiva förstärkare. Assistenterna trodde att det kunde bli svårt att hitta bra förstärkare eftersom de beskrev att K27 snabbt tappade intresset för saker. I stunden kom de på vatten, godis och dataspel men de skulle fortsätta att fundera. Assistenterna fick med sig skriftliga instruktioner om hur man förbereder för PECS och hur man arbetar i den första fasen. Utifrån instruktionerna skulle assistenterna själva introducera PECS till K27. Uppföljningsmöte planerades till juni. På mötet i juni beskrev assistenterna att man börjat med PECS och använt sig av chips som förstärkare. K27 hade snabbt verkat förstå vad det hela gått ut på, nämligen att överlämna bilden framför honom för att få tillgång till förstärkaren, men vid de senaste tillfällena hade han verkat uttråkad. Diskussion fördes om att det kanske var förstärkaren chips K27 tröttnat på och inte PECS i sig. Assistenterna skulle framställa bilder på fler förstärkare, såväl mat som föremål och aktiviteter, och fortsätta arbetet med införandet av PECS. Skriftliga instruktioner om tillvägagångssätt i fas 2 och 3 i PECS postades senare till assistentgruppen. Ett uppföljningsmöte planerades in till september men fick ställas in på grund av sjukdom i assistentgruppen. Mötet blev istället av i slutet av oktober och assistenterna berättade då att K27 var ointresserad av att arbeta enligt metoden PECS och att de själva inte heller önskade fortsätta. Arbetsterapeutens och logopedens bedömning var att assistenterna inte hade gett PECS någon ärlig chans, bland annat med tanke på att de verkade ha använt sig av för få förstärkare och dessutom inte tillräckligt intressanta för K27. Eftersom fadern och tillika god man inte var med på mötet, beslutades att ett nytt möte med fortsatta diskussioner om eventuella insatser från logoped och arbetsterapeut skulle hållas och att föräldrarna skulle bjudas in. I början av december samlades därför två av assistenterna, deras arbetsledare och K27:s far. Logopeden och arbetsterapeuten sammanfattade kort vilka åtgärder man tidigare föreslagit. Återigen diskuterades kring behov av förändringar i tydliggörande. Assistenterna förstod förslagen, men ansåg inte att de behövdes. Vad gällde PECS uttryckte fadern att det han såg som det viktigaste, var att hjälpa K27 att utveckla hans kommunikation, och han önskade därför att man fortsatte med PECS. Logopeden och arbetsterapeuten erbjöd ett direkt praktiskt stöd om assistenterna ville fortsätta arbeta enligt metoden PECS. Då de sa ja till fortsatt arbete enligt PECS planerades en intensivträningsperiod in under fyra veckor där arbetsterapeut och logoped skulle arbeta med PECS tre till fyra gånger i veckan i K27:s hem. Mellan dessa tillfällen skulle såväl assistenter som föräldrarna när de hälsade på, arbeta enligt PECS med K27. Innan intensivträningsperioden startade skulle assistenterna lista ett tjugotal nya förstärkare samt tillverka bildkort med dessa på. För att hjälpa assistenterna att få idéer kring vilka förstärkare man skulle kunna erbjuda K27 i samband med PECS-träning, samlade arbetsterapeuten och logopeden ihop ett tjugotal olika tänkbara förstärkare. Dessa fotades och ett bildkort med varje föremål tillverkades. Föremål som valdes var bollar i olika storlek och material; olika musikinstrument såsom tamburin, maracas och keyboard; hopprep; viktmanschett; en bit fårskinn; massagepryl; en talande leksakspapegoja med mera. Assistenterna själva hade bland annat hittat några olika bollar, munspel, visselpipa, leksaksbil och jojo. I samband med att intensivträningsperioden inleddes gjordes också en bedömning av vilka förstärkare K27 visade intresse för. Intensivträningsperioden 66 tillsammans med arbetsterapeut och logoped var tänkt att pågå under februari månad, men på grund av att K27:s lägenhet plötsligt blev aktuell för renovering, fick den fyra veckor långa perioden skjutas två veckor framåt. Antalet träningstillfällen blev tio stycken. Efter de sju första träningstillfällena hölls ett uppföljningsmöte tillsammans med två av assistenterna och deras arbetsledare. Arbetsterapeuten och logopeden hade då sett att K27 förstått att han behövde överlämna bild för att få tillgång till förstärkaren, men att det hade stor betydelse för resultatet var träningen ägde rum. Träningen fungerade allra bäst vid K27:s köksbord där man hade en väl avgränsad yta för träning. Vid soffbordet fungerade det inte alls, vilket troligtvis berodde på att K27 förknippade soffan med rast och vila. På golvet fungerade det ibland och ibland inte beroende på K27:s dagsform. Vissa gånger fastnade K27 i tvångsmässiga beteenden som att plocka upp dammkorn eller borsta bort hårstrån. PECS-träningen hade efter sju tillfällen med arbetsterapeut/logoped kommit till fas två där K27 skulle ta bilden framför honom, som nu satt fast på utsidan av en pärm, och överlämna till kommunikationspartnern. Arbetsterapeuten och logopeden kunde efter de sju första tillfällena inte bedöma hur långt K27:s kommunikation skulle kunna utvecklas med hjälp av PECS, och de ansåg det därför relevant att fortsätta träningen efter de tre tillfällen som kvarstod av intensivträningsperioden. Man beslutade att ansvaret då huvudsakligen skulle ligga på assistenterna, med stöttning från arbetsterapeut/logoped en gång i veckan i ytterligare sex veckor och därefter nytt uppföljningsmöte i april. Till uppföljningsmötet i slutet av april hade arbetsterapeuten och logopeden bedömt att K27 var intresserad av PECS-träningen och att det fanns många förstärkare som han kunde sysselsätta sig med långa stunder. Dit hörde bland annat bollar i olika former. Att begära vatten var också populärt, men däremot hade han knappt begärt ätbara saker över huvud taget. PECS-träningen hade visat sig fungera bra både inomhus och framförallt utomhus. Efter de sex veckorna hade man nått fas tre, vilket innebar ökat avstånd mellan K27 och kommunikationspartner. Träningen skedde med två bilder på olika förstärkare, båda fastsatta på utsidan av en pärm, så K27 kunde välja vilken av dessa han ville ha. Assistenterna berättade att de hade genomfört träning i stort sett varje dag. Arbetsterapeuten och logopeden hade som förslag att man skulle fortsätta PECS-träningen och då öka antalet bilder på förstärkare som K27 skulle välja emellan. Fortfarande skulle man arbeta med avstånd mellan K27 och kommunikationspartnern, men inte längre än att K27 kunde se kommunikationspartnern som han skulle lämna bild till. Till en början var tanken att K27 skulle se alla förstärkare han kunde begära. Därefter skulle förstärkarna inte finnas synliga för K27, utan han skulle med hjälp av pärmen med bilder på förstärkarna kunna välja vilken förstärkare han ville begära. Assistenterna tyckte att förslaget lät bra. Följande mål sattes upp med den fortsatta träningen: K27 har tillgång till sin pärm med bilder och kan ta ett eget initiativ och välja vad han vill göra genom att överlämna bild till sin assistent. Fortsatt träning planerades in under ytterligare sex veckor där assistenterna skulle vara huvudansvariga med stöttning från arbetsterapeut/logoped en gång i veckan. Redan på första PECS-träningstillfället efter mötet provade arbetsterapeuten att låta K27 få fri tillgång till alla bilder i sin pärm. Förstärkarna förvarades bredvid kommunikationspartnern, först synliga och därefter i kassar. Avståndet mellan K27 och kommunikationspartnern var som mest tjugo meter. Det hela visade sig fungera mycket bra, och arbetsterapeuten bedömde att K27 verkade uppskatta träningstillfället. Vid resterande fem träningstillfällen där logoped eller arbetsterapeut stöttade, 67 fungerade det olika bra. Vid två tillfällen ville K27 inte genomföra någon träning, utan valde att ligga kvar i sin soffa. Vid några tillfällen fastnade K27 stundtals i att pilla med omgivande föremål inomhus, och löv och annat skräp utomhus. Sammantaget har PECS ändå visat sig vara en metod för kommunikation som fungerat bra med K27. Troligtvis kommer man inte att nå de sista faserna i PECS-metoden, med meningsbyggnad, attribut och att kommentera det man ser. Logopeden och två av assistenterna har fört diskussion om att försöka få in PECS mer naturligt i K27:s vardagliga aktiviteter, istället för att assistenterna lägger in separat PECS-träning på hans schema. Assistenterna ska prova detta under sommaren 2009. Nytt uppföljningsmöte är planerat under hösten 2009, och ärendet kommer att fortsätta efter projekttidens slut. Reflektion Att handleda personal en gång i månaden istället för att själv åka ut till klient och ge tips på hur man kan introducera olika typer av kommunikationshjälpmedel och kommunikationssätt, i det här fallet PECS, kan förefalla som ett tidsbesparande arbetssätt för personal på vuxenhabiliteringen. I det här ärendet visade det sig dock än en gång hur viktigt det är att fungera som modell för personalen för att de ska förstå hur man kan göra. Det tar förvisso mycket tid att åka hem till en klient en eller flera gånger i veckan och det kanske inte hade varit möjligt om klienten bott i en kommun långt bort. Samtidigt är det svårt att säga att man inte ska använda detta arbetssätt om det innebär en ökad möjlighet för klienten att bli mer delaktig genom att själv göra val och styra sin vardag på olika sätt. 68 Fallbeskrivning K28 Bakgrund Trettioårig kvinna med utvecklingsstörning på grund av sällsynt sjukdom. Sjukdomen medför gradvis försämring av motoriska och kognitiva förmågor. Har inga besvär med hörseln. Använder glasögon. Använder gånghjälpmedel då hon inte sitter i rullstol. Bor i eget boende med personliga assistenter dygnet runt. Har daglig verksamhet några dagar i veckan. Kommunicerar med talat språk, men är svårförståelig framförallt för utomstående personer på grund av avvikande artikulation och stora språkliga brister. Förstår en del tecken (som AKK), men tecknar inte själv. Kontakt med TeKo Hänvisad till TeKo av arbetsterapeut i det individuella teamet på vuxenhabiliteringen som hade gett insatser till K28 under en tid. Arbetsterapeuten hade haft svårt att få med omgivningen i sina tankar kring bilder som kognitivt stöd/tydliggörande i vardagen då omgivningen inte ansåg att K28 var intresserad av bilder. Önskemålet från arbetsterapeuten i det individuella teamet var att TeKo skulle utföra en kartläggning av K28:s kommunikationsförmåga och eventuellt ge förslag till AKK för att i möjligaste mån vidmakthålla hennes möjligheter till kommunikation. TeKo tog sig an ärendet och en logoped och en arbetsterapeut gick in. Insatsen inleddes med kartläggning och utbildning i AKK till två av de personliga assistenterna och anhörig tillika god man. Kartläggningen påbörjades i K28:s hem i maj 2008. Hon var positiv och glad vid besöket och uttryckte sig med tal och gester men vände sig gärna till assistenten och sökte stöd. K28:s tal var svårförståeligt på grund av otydlig artikulation och ofullständiga satser med förenklad grammatik och utan förmåga att ta lyssnarens perspektiv. Därefter fortsatte kartläggningen vid en träff med K28:s omgivning utifrån modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport, tabell 1. Personliga assistenter och anhörig/god man fick gemensamt lista resurser och problem i kommunikationen med K28, samt försöka hitta förklaringar till problemen. I slutet av maj 2008 deltog assistenterna och anhörig/god man tillsammans med personliga assistenter och anhörig/god man till en annan klient i en grundläggande utbildning i kommunikation och AKK vid två tillfällen à tre timmar. Samtliga assistenter var med på det första utbildningstillfället som innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Två assistenter och anhörig/god man var med på det andra utbildningstillfället som innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Båda tillfällena varvade teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Vid utvärderingen av utbildningen frågades om deltagarna tyckte att innehållet motsvarade det de behövde i sin vardag, och det ansåg de. Likaså ansåg de att nivån på innehållet varken var för lätt eller för svårt, utan lagom. Deltagarna tyckte att det var bra att varva föreläsning med filmvisning och praktiska övningar och alla ansåg att de fått ökad kunskap om AKK. Ungefär vid denna tidpunkt planerade TeKo:s medarbetare att starta en omgång av ”Nätverk kring AKK” och K28:s omgivning erbjöds delta och tackade ja. Inbjudan 69 hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare tre klienter, vilka tackade ja. Nätverket startade med två halvdagars grundläggande utbildning i kommunikation och AKK i september 2008 och då deltog en personal från daglig verksamhet och två personliga assistenter som inte kunnat vara med vid tidigare utbildningstillfällen. Tabell 1 K28:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av anhörig/god man och personliga assistenter, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRD ING * Ger sig inte förrän hon blir förstådd om det är något intressant/viktigt som har berört henne * Tydligt kroppsspråk * Kan visa när hon inte vill * Flexibel – man kan byta aktivitet utan problem * Frågar efter saker hon tycker om * Intresserad av fotografier * Har förmåga att härma * Lyhörd, känner in andra människor * Bra hörsel * Bekant med en del tecken * Positiv för det mesta Hittar inte orden Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter Tar kontakt och pratar ohämmat med främmande personer. Vet inte vad man pratar om/inte pratar om med främmande personer Talet är svårtolkat, risk att omgivningen tolkar K28 olika Försämring av tal och språk Minnesproblem K28 har liten vana/inte så stort intresse av att använda bilder. K28 hittar ord när hon förmedlar sig med omgivningen Pratar inte med främmande personer om vad som helst På sikt eventuellt införa en kommunikationsbok Svårt för K28 att producera vissa språkljud, omgivningen har olika kunskap om K28 Beror på sjukdomen Beror på sjukdomen K28 gör sig förstådd när hon kommunicerar med sin omgivning På sikt eventuellt införa en kommunikationsbok K28 vet vad som ska hända under dagen, och kommer ihåg vad som har hänt Bilder har inte använts på ett strukturerat sätt. K28 är intresserad av bilder, både tecknade och fotografier. Införa schema med bilder/fotografier Börja använda dagbok med bildstöd Börja använda bilder i inköpssituation. Regelbundet fotografera vad som händer under dagen. Stoppkort Inför den första nätverksträffen besökte logopeden och arbetsterapeuten K28 på daglig verksamhet för att filma henne tillsammans med en av personalen i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K28 och hur hon kommunicerar. Vid de fyra nätverksträffarna, som ägde rum under hösten 2008 och våren 2009, deltog som nyckelpersoner två personliga assistenter, en personal på daglig verksamhet samt anhörig/god man. De började med att fortsätta kartläggningen genom att diskutera förklaringar till problemen de tyckte att K28 hade och diskuterade också fram mål och åtgärder. Ett mål blev att försöka få henne intresserad av bilder. Mamman inhandlade en digitalkamera och mycket snabbt blev K28 intresserad av att titta på bilderna i kameran. Hon tyckte även om att titta på fotografierna via bild70 spel i TV:n. Man gick vidare med att använda bilder på schema på daglig verksamhet och gjorde också bilder för att underlätta vid inköp av dagligvaror och i samband med köksarbete. I slutet av april var det dags att utvärdera nätverksarbetet. Utvärderingen av arbetssättet visade att nyckelpersonerna runt de fyra olika klienterna var överlag positiva. Man ansåg att antalet träffar och tiden mellan träffarna varit lagom. Att klienterna hade olika funktionsnedsättningar upplevde nyckelpersonerna som positivt och de tyckte att de fått många bra idéer under nätverksträffarna. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga och man hade fått kunskaper som skulle kunna komma eller redan hade kommit andra klienter till godo. Vid utvärderingen av nätverksarbetet framkom också att man ville fortsätta arbeta med K28:s kommunikation och AKK. Arbetsterapeuten och logopeden besökte nyckelpersonerna på daglig verksamhet i maj 2009 för att planera det fortsatta arbetet. Omgivningen ville då att K28 skulle få prova en kommunikationsbok. Ett par sidor togs fram på prov och vid positivt utfall var tanken att en mer fullständig kommunikationsbok skulle kunna tas fram. Uppföljning planerades till hösten 2009, efter projekttidens slut. 71 Fallbeskrivning K29 Bakgrund Tjugotvåårig kvinna med Downs syndrom. Inga kända syn- eller hörselnedsättningar. Bor i gruppbostad och har daglig verksamhet på ett café fem dagar i veckan. K29 talar i meningar med enstaka ord och har bristfälligt uttal. Hon kan en hel del tecken och använder TAKK med några av boendepersonalen. Personalen anser att hon har relativt god språkförståelse. K29 har PCS-bilder på schema och använder bilder vid val av aktiviteter, vid inköp av dagligvaror samt i instruktioner i samband med städning och vid klädtvätt. Kontakt med TeKo K29 hänvisades till TeKo av medarbetare på vuxenhabiliteringen som hade haft ett första kartläggningssamtal, vilket man alltid har med nya klienter som söker insats på vuxenhabiliteringen. Önskemålet var att TeKo skulle hjälpa till att utveckla K29:s kommunikation så att hon kunde bli mer självständig. TeKo tog sig an ärendet, och tidpunkten sammanföll med att man höll på att planera för det andra nätverket kring AKK. En inbjudan skickades ut till den närmaste omgivningen och de var intresserade. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare tre klienter, vilka också tackade ja. K29:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: två personal från gruppbostaden och två personal från daglig verksamhet. I slutet av september 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen, à tre timmar, i kommunikation och AKK. Förutom nyckelpersonerna deltog även ytterligare sex personal från gruppbostaden, deras chef och chef för daglig verksamhet vid båda utbildningstillfällena. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKK-samtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Vid båda tillfällena varvades teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Nästa steg i nätverksarbetet var kartläggning utifrån modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Då åkte arbetsterapeut och logoped från TeKo till K29:s hemkommun för att träffa nyckelpersonerna och deras respektive chef. Med stöd av logoped och arbetsterapeut fick nyckelpersonerna och cheferna formulera vilka resurser och problem de såg i K29:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen, tabell 1. De hann även börja fundera över lämpliga mål och åtgärder. På den första nätverksträffen, i november 2008, började nyckelpersonerna fundera över ett lämpligt bildbaserat kommunikationshjälpmedel till K29 som hon kunde använda när hon inte gjorde sig förstådd med sitt tal. Efter att ha tittat på några olika exempel fastnade man för en kommunikationsbok med sidor inom olika områden; bland annat aktiviteter, platser, personer, saker, mat, dagar, kroppen med mera. Mellan den första och den andra nätverksträffen besökte en logoped och en arbetsterapeut K29 i hennes hem för att filma henne tillsammans med två av personalen i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K29 och hur hon kommunicerar. 72 Under hembesöket försökte man också ta reda på hur K29 tyckte att kommunikationen med andra fungerade med hjälp av samtalsmatta. K29 hade aldrig tidigare använt samtalsmatta och svarade i stort sett lika på alla frågor. Hon verkade inte ta ställning till frågorna varför resultatet blev osäkert. Tabell 1 K29:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K29, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRDER ING * Positiv * Lätt för att lära när man visar henne * Kommunikativ * Pratar i flerordssatser * Social * Bestämd * Duktig tecknare * Kan göra val – oftast med hjälp av bilder * Relativt god språkförståelse * Påkallar uppmärksamhet genom att ropa * Känner igen en del ordbilder * Fullföljer det hon börjat med (på jobbet) * Använder schema med bilder Lyssnar inte alltid när boendepersonalen försöker förmedla något Trött Vill inte Fokuserad på något annat Lyssnar aktivt på en gång Svårt att förstå vad K29 säger Talar otydligt (tappar ljud, förenklar ljud, saknar ljud som byts ut till annat ljud) Talar ibland snabbt Dåligt tålamod Kan inte förklara på annat sätt Gör sig förstådd Ger sig inte Bildbaserat komplement till talet Förknippar tecken med vissa miljöer? Vill vara som de andra? Saknar erfarenhet? Har försökt att ta initiativ men inte blivit uppmärksammad? Bekväm Schemat är så strukturerat så det ger inte alltid utrymme att efterfråga saker Tecknar när hon inte gör sig förstådd, både hemma och på jobbet Tar egna initiativ i kommunikationen Omgivningen tecknar till K29 Ger sig när hon inte blir förstådd Tecknar inte i alla miljöer (till exempel ej på jobbet) Kan inte byta strategi självmant för att påkalla uppmärksamhet, Tar inte egna initiativ Bild i schemat för pratstund om det är något speciellt personalen vill förmedla Sätta en bild på timstocken som visar vad som ska hända när lamporna slocknat, istället för att säga det Bildbaserat komplement till talet Omgivningen uppmuntrar till att ta egna initiativ Den andra nätverksträffen hölls i början av december. Nyckelpersonerna påbörjade då arbetet med att tillverka en kommunikationsbok åt K29 i programvaran Communicate: In Print. De tog sig an uppgiften med stor entusiasm och ville gärna fortsätta arbetet innan nästa nätverksträff, varför en extra tid på vuxenhabiliteringen bokades in i mitten av december. I samband med den extra träffen formulerades följande 73 mål: K29 gör sig bättre förstådd i boendet och på daglig verksamhet, och ger inte upp när hon inte blir förstådd. Arbetet med kommunikationsboken fortsatte under nätverksträff tre i slutet av januari. Nyckelpersonerna ville även denna gång fortsätta arbetet innan den fjärde nätverksträffen och ytterligare en extra träff bokades in på vuxenhabiliteringen. Råd gavs då till nyckelpersonerna om hur de kunde introducera kommunikationsboken för K29. Man pratade bland annat om att personalen själva skulle använda boken i samtal med K29 för att fungera som modeller, att boken skulle finnas tillgänglig i alla sammanhang, till exempel vid besök i affären för att kunna prata med expediterna, samt vikten av att som samtalspartner ställa öppna frågor för att K29 skulle behöva använda boken för att svara istället för att bara kunna svara ja eller nej. På den fjärde nätverksträffen i mars 2009 kunde personalen på boendet berätta att de introducerat boken för K29 genom att själva använda den tillsammans med henne. K29 hade visat stort intresse för boken, och framförallt sidan med personer där det fanns fotografier på personer i hennes omgivning. På fritidsaktiviteter, såsom ridning och bowling, hade boken varit med och det verkade som att K29 använt den även då. Vid några tillfällen hade K29 med hjälp av boken berättat för personalen på boendet vad hon hade gjort på jobbet, och det hade nästan aldrig hänt tidigare. När man hade börjat använda kommunikationsboken med K29 hade man upptäckt några små saker som behövde justeras i boken, så det gjorde nyckelpersonerna på den fjärde träffen. I slutet av april var det dags att utvärdera nätverksarbetet. Utvärderingen av arbetssättet visade att nyckelpersonerna runt de fyra olika klienterna var överlag positiva. Man ansåg att det var positivt att arbeta i ett nätverk eftersom man på så sätt fick inblick i de andras framsteg och problematik och det blev mycket utbyten och tänkvärda diskussioner. Vidare tyckte man att antalet träffar varit lagom, och likaså intervallet mellan träffarna. Att klienterna hade olika funktionsnedsättningar upplevde nyckelpersonerna som positivt och de tyckte det var spännande att få sätta sig in i hur andras vardag såg ut. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga och man hade fått kunskaper som skulle kunna komma eller redan hade kommit andra klienter till godo. På utvärderingen fick nyckelpersonerna runt K29 redogöra för hur kommunikationen med henne fungerade efter införandet av kommunikationsboken. De beskrev att hon tecknade mindre hemma i boendet, men personalen försökte ändå använda tecken när de pratade med K29. Nyckelpersonerna upplevde att K29 pratade mer efter att hon hade fått tillgång till kommunikationsboken och att hon inte gav upp lika lätt om hon inte gjorde sig förstådd. Hon använde inte alltid boken med personer som kände henne väl och förstod hennes tal, men däremot med personer som hon inte var lika bekant med. K29 hade alltid med sig boken till jobbet och där använde hon den både med personal och med övriga deltagare. Nyckelpersonerna kunde också berätta att programvaran som användes vid tillverkningen av kommunikationsboken hade köpts in till flera verksamheter inom aktuell kommun så att de i fortsättningen på egen hand skulle kunna framställa material för kommunikativt och kognitivt stöd. Personalen beskrev också att de hade börjat sätta en bild på K29:s timstock på den aktivitet som skulle utföras när timstocken larmade. Dessutom satte de upp bild på K29 om hon skulle utföra aktiviteten själv och bild på K29 och personal om de skulle utföra aktiviteten tillsammans. Vad gällde fortsatta insatser ansåg nyckelpersonerna att man inte var i behov av stöttning kring K29:s kommunika74 tion just nu, men däremot hade de en del funderingar kring tydliggörande och kognitiva hjälpmedel. Det bestämdes därför att kontakten med arbetsterapeut skulle fortsätta, medan TeKo avslutade ärendet. 75 Fallbeskrivning K30 Bakgrund Fyrtiofemårig kvinna med grav utvecklingsstörning, spastisk tetraplegi och epilepsi. K30 är rullstolsburen. Bor i eget boende med personlig assistans dygnet runt. K30 kommunicerar med ljud, kroppsspråk och mimik. Enligt omgivningen har hon viss språkförståelse utifrån situationen. K30 har en kraftig synnedsättning. Hörseln är enligt omgivningen god och hon är mycket ljudkänslig. Plötsliga ljud utlöser kraftig sträckspasticitet. Hon behöver mycket stimulans för att hålla sig vaken. Kontakt med TeKo K30 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om att få hjälp med att ge assistentgruppen ett gemensamt underlag för att kunna tolka K30:s signaler och motivera omgivningen att använda det kommunikationspass som fanns framtaget sedan tidigare. TeKo tog sig an ärendet och gick in som konsulter till det individuella teamet. Vid gemensam träff med TeKo och det individuella teamet under hösten 2008, bestämdes att som inledning skulle det individuella teamet be all personal att fylla i ett frågeformulär om hur de uppfattade K30:s kommunikation. Detta skulle följas av videofilmning av samspelssituationer mellan K30, hennes personal och eventuellt hennes mor/god man som har ett bra fungerande samspel med dottern. Det individuella teamet och TeKo skulle sedan gemensamt gå igenom filmat material så att det individuella teamet skulle kunna ge respons och råd till assistentgruppen. Ytterligare ett förslag var att omgivningen skulle få hjälp av det individuella teamet med att revidera befintligt kommunikationspass som i vissa delar blivit inaktuellt. Arbetsterapeuten i det individuella teamet blev kontaktperson mellan TeKo och teamet. Samtliga assistenter och modern/god man fyllde i frågeformuläret från ”Naturliga reaktioner och signaler” (Andén och Hellbom, 1985). En sammanställning gjordes som visade att personalen svarat mycket samstämmigt när det gällde hur de tolkade K30:s signaler. De delgavs resultatet och då beslutades att för närvarande fanns inget behov av att filma då man tolkade K30 på så likartat sätt. K30:s mor/god man uttryckte önskemål om att dottern skulle förberedas bättre på vad som skulle hända under dagarna. Omgivningen började därför koncentrera sig på rutiner och struktur för att bli enhetligare/tydligare i bemötandet av K30. De listade olika tänkbara föremål som skulle kunna användas som signaler för att underlätta förståelsen för K30. Att ta fram och sätta på haklappen en stund före måltid förstärkt av matdoft skulle kunna fungera som signal för måltid. Att ta fram den speciella selen tillsammans med duschstolens karakteristiska ljud trodde man kunde fungera som signal till att det var dags att duscha. Assistentgruppen fick också rådet att tänka på att inte vara stressade i arbetet med K30 och att vara konsekventa i sina rutiner. Vid uppföljning med det individuella teamet i juni 2009 framkom att de inte hade behov av fortsatt stöd från TeKo. 76 Fallbeskrivning K31 Bakgrund Tjugoettårig man med Cerbral Pares, ataktisk diplegi och måttlig utvecklingsstörning. Har god hörsel, använder glasögon. Bor i föräldrahemmet. Har daglig verksamhet fem dagar i veckan, där arbetsuppgifterna består av diverse utomhussysslor samt en del sorteringsarbete och liknande inomhus. Talar men är svårförståelig på grund av mycket förenklat uttal med assimilationer, bakåtdragen artikulation och förenklade konsonantförbindelser. Har under skoltiden haft talträning med gomplatta tre gånger i veckan. Från skolan har man också arbetat med AKK, och K31 har fått en kommunikationsbok med bilder. Kontakt med TeKo K31 övergick från barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) under våren 2008 till vuxenhabiliteringen. Logoped på BUH hade bedömt att K31 var i fortsatt behov av logopedinsats, och arbetet med K31:s kommunikation var även något som hans närmaste omgivning ville prioritera. K31 hänvisades därför till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen. TeKo tog sig an ärendet, och tidpunkten sammanföll med att man höll på att planera för det andra omgången av ”Nätverk kring AKK”. En inbjudan skickades ut till den närmaste omgivningen och de var intresserade. Inbjudan hade även skickats till personal och anhöriga runt ytterligare tre klienter, vilka också tackade ja. K31:s nätverk kom att bestå av följande nyckelpersoner: moder, två personal på daglig verksamhet samt arbetsterapeut från det individuella teamet på vuxenhabiliteringen. I slutet av september 2008 startade nätverksarbetet med två utbildningstillfällen à tre timmar i kommunikation och AKK. Förutom nyckelpersonerna deltog även chef för daglig verksamhet vid båda utbildningstillfällena, samt K31:s mormor och ytterligare en personal från daglig verksamhet vid det andra utbildningstillfället. Utbildningstillfälle ett innehöll information om vad kommunikation är, vad AKK är, vem som behöver AKK och hur man väljer AKK. Tillfälle två innehöll information om det normala samtalet respektive AKKsamtalet och exempel på strategier och hjälpmedel vid kommunikationssvårigheter. Vid båda tillfällena varvades teori, i form av föreläsningar och filmvisningar, med praktiska övningar. Nästa steg i nätverksarbetet var kartläggning utifrån modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Då åkte arbetsterapeut och logoped från TeKo samt arbetsterapeut från det individuella teamet till K31:s hemkommun för att träffa de övriga nyckelpersonerna och chefen för daglig verksamhet. Med stöd av TeKo:s logoped och arbetsterapeut fick nyckelpersonerna och chefen formulera vilka resurser och problem de såg i K31:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen, tabell 1. De hann även börja fundera över lämpliga mål och åtgärder. Inför den första nätverksträffen besökte logopeden och arbetsterapeuten från TeKo samt arbetsterapeuten från det individuella teamet K31 på hans dagliga verksamhet för att filma honom tillsammans med en av personalen i en samspelssituation. Samspelssituationen visades sedan under en av nätverksträffarna för att övriga nätverksdeltagare skulle få en bild av K31 och hur han kommunicerar. 77 Tabell 1 K31:s resurser och problem samt förklaring, mål och åtgärd formulerade av nyckelpersonerna runt K31, med stöd av arbetsterapeut och logoped. RESURSER PROBLEM FÖRKLARMÅL ÅTGÄRDER ING * Tar initiativ genom gester, blick med mera * Medveten om att han är svår att förstå * Använder kroppsspråk för att visa vad han vill * Svarar på frågor genom enstaka ord * Kan förklara vad han menar på andra sätt när han inte gör sig förstådd * Positiv * Talar i längre meningar med mamma * Använder mamma som tolk * Kan en del tecken * Har en kommunikationsbok med bilder som han använder ibland på dagcenter * Vill kommunicera * Relativt god språkförståelse Blir inte alltid förstådd Otydligt tal, pratar tyst Blir förstådd Har svårt att prata i grupp Osäker på om han blir förstådd? Koncentrationssvårigheter Vågar prata i grupp ”Lyssnar” inte (bland annat när han är ute och går i trafiken) Förstår inte vad som sägs? Vill göra på sitt sätt? Vill inte höra? Förstår inte vad som kan bli konsekvensen om man inte lyssnar? Fokuserad på sitt, koncentrationssvårigheter? Blir ivrig Lyssnar Pratar för fort när han ska berätta något som är roligt Pratar långsammare K31 kan inte använda kommunikationsboken optimalt Kommunikationsboken är inte uppdaterad Kommunikationsboken är så användbar som möjligt Blir ibland bemött på en för låg nivå, som ett barn, och tappar då lusten att kommunicera Kunskapsbrist hos omgivningen Blir väl bemött Kommunikationsbok som komplement till talet Skapa kommunikationstillfällen i mindre grupper på daglig verksamhet Omgivningen använder tecken och bilder för att förstärka viktiga ord Omgivningen uppmuntrar till att ta det lugnt och ger tillräckligt med tid Uppdatera kommunikationsboken utifrån K31:s önskemål Kommunikationspass På den första nätverksträffen, i november 2008, började nyckelpersonerna fundera på vilka uppdateringar som behövde göras i K31:s kommunikationsbok för att den skulle bli mer användbar. Dels behövde sidan med personer uppdateras eftersom flera av personerna var personal och elever från skolan och som K31 inte längre hade kontakt med. Bilder på personal och övriga deltagare på daglig verksamhet saknades. På sidan med aktiviteter behövde man lägga till de sysslor som K31 utförde på daglig verksamhet. Man bestämde att till nästa träff skulle personalen på daglig verksamhet lista vilka bilder som behövdes utifrån sysslorna där, och de skulle även ta kort på sig själva och övriga arbetstagare. Modern skulle gå igenom boken tillsammans med K31 för att se om det fattades bilder på några närstående, och vilka personer från skolan som inte längre behövde finnas med på bild. Mellan den första och den andra nätverksträffen besökte en arbetsterapeut och en logoped från TeKo K31 på hans dagliga verksamhet för att ställa frågor till honom 78 om hur han tyckte att det fungerade att kommunicera med andra. Med hjälp av samtalsmatta fick man fram att K31 inte tyckte att andra förstod vad han menade när han pratade, men att de förstod honom om han använde kommunikationsboken. Han visste inte om han förstod vad andra sa till honom. Han tyckte att det var roligt att prata med personer utanför den egna familjen, och han tyckte om att prata i grupp. Däremot kunde han inte vare sig förstå eller själv använda TAKK (Tecken som AKK). K31 ville att man uppdaterade hans kommunikationsbok. K31 fick också ta del av resultatet av omgivningens kartläggning av hans kommunikation med hjälp av bilder. I början av december hölls den andra nätverksträffen. Då arbetade nyckelpersonerna praktiskt i programvaran Communicate: In Print med att uppdatera boken med hjälp av de fotografier de tagit sedan sist. Skolan hade lagt upp boken med sidor inom olika områden. Dessa var en allmän förstasida med frågeord och känslor, två sidor med aktiviteter, en sida med platser, två sidor med matbilder, en sida med saker, två sidor med personer, två sidor med dagar och väder och slutligen en sida med bilder på olika kroppsdelar. Modern hade en idé om att det skulle bli enklare för K31 om man istället delade upp boken efter hemma, jobbet, fritiden et cetera, och att varje sådant område innehöll bilder på personer, platser och aktiviteter. Logopeden avrådde från detta utifrån att befintlig uppbyggnad erbjöd större möjligheter till språklig utveckling och eftersom K31 var duktig på att hitta i sin bok, verkade det mindre lyckat att göra om den och införa fler begränsningar. Nyckelpersonerna, inklusive modern, tog till sig argumenten. Under nätverksträff tre och nätverksträff fyra, i slutet av januari 2009 respektive i början av mars, fortsatte nyckelpersonerna arbetet med att uppdatera kommunikationsboken. Mellan träffarna hade logopeden och arbetsterapeuten i det individuella teamet tillsammans gjort uppdateringar i kommunikationsboken utifrån nyckelpersonernas önskemål. Detta beroende på att det hade varit en del krångel med programvaran under nätverksträffarna, vilket gjorde att mycket tid gick bort på träffarna. Efter den fjärde och sista nätverksträffen blev omgivningen färdig med uppdateringarna och man bestämde att personalen på daglig verksamhet och modern skulle introducera den omarbetade boken för K31. I slutet av april var det dags att utvärdera nätverksarbetet. Modern hade inte möjlighet att närvara vid detta tillfälle. Utvärderingen av arbetssättet visade att nyckelpersonerna runt de fyra olika klienterna var överlag positiva. Man ansåg att det var positivt att arbeta i ett nätverk eftersom man fick träffa andra nätverk och ta del av deras idéer. Vidare tyckte man att antalet träffar varit lagom, men att intervallet mellan träffarna kunde varit kortare, speciellt mellan de första träffarna. Att klienterna hade olika funktionsnedsättningar upplevde nyckelpersonerna som positivt och de tyckte det var spännande att få sätta sig in i hur andras vardag såg ut. Samtliga nätverk skulle kunna rekommendera nätverksarbetet till annan personal/andra anhöriga och man hade fått kunskaper som skulle kunna komma eller redan hade kommit andra klienter till godo. På utvärderingen fick nyckelpersonerna runt K31 redogöra för hur det hade gått med den uppdaterade kommunikationsboken. Personalen på daglig verksamhet beskrev att K31 pratade mer på jobbet nu än vad han gjort tidigare och att de förstod honom bättre eftersom de lärt känna honom. K31 använde inte kommunikationsboken på daglig verksamhet och personalen trodde inte att han gjorde det hemma heller. De tyckte ändå att boken var bra och såg att den kunde hjälpa K31 att göra sig förstådd med främmande personer, varför de skulle fortsätta att uppmuntra honom att använda den. Nyckelpersonerna kunde också berätta att pro79 gramvaran som användes vid tillverkningen av kommunikationsboken hade köpts in till flera verksamheter inom aktuell kommun så att de i fortsättningen på egen hand skulle kunna framställa material för kommunikativt och kognitivt stöd. Vid utvärderingstillfället såg nyckelpersonerna inget behov av fortsatta insatser från TeKo kring K31:s kommunikation och därmed avslutades ärendet. 80 Fallbeskrivning K32 Bakgrund Trettionioårig man med Asperger syndrom/högfungerande autism. Har god syn och hörsel. Bor i egen lägenhet på ett gruppboende inom kommunpsykiatrin. K32 har under sin uppväxt gått i vanlig skola men insjuknade i psykoser i tjugoårsåldern och har sedan dess haft vård och stöd i olika former. Deltar i daglig verksamhet fem dagar i veckan. Kommunicerar sparsamt med talat språk. Enligt omgivningen förstår K32 skrivet språk bättre än talat språk och kommunikationen fungerar bäst när K32 svarar skriftligt på skrivna frågor som omgivningen ställt. Han tar sällan initiativ till kommunikation. Kontakt med TeKo K32 hänvisades till TeKo av det individuella teamet på vuxenhabiliteringen med önskemål om att utveckla K32:s kommunikation. En logoped och en arbetsterapeut träffade K32:s mor/tillika god man, två boendepersonal och en personal från daglig verksamhet för att ta reda på om det fanns förutsättningar i omgivningen för att kunna arbeta med K32:s kommunikation. Omgivningen var motiverad till att arbeta med detta och TeKo tog sig an ärendet. På mötet framkom också att man kommit betydligt längre på daglig verksamhet än i boendet, vad gällde att arbeta enligt pedagogiskt arbetssätt. I november 2008 besökte logopeden och arbetsterapeuten K32 på hans dagliga verksamhet. Detta för att få träffa honom, se vad han arbetade med och hur han kommunicerade i denna miljö. På daglig verksamhet använde sig K32 av skriftligt schema och instruktioner för att veta vilka arbetsuppgifter han skulle utföra under dagen och hur han skulle utföra dem. För att utvärdera vilka arbetsuppgifter han tyckte om fick K32 svara på skriftliga frågor av typen ”vad tycker du om…?”. Han svarade genom att välja ett av följande tre svarsalternativ: ledsen gubbe, neutral gubbe eller glad gubbe (smileys), vilket fungerade bra. I slutet av november träffade logopeden och arbetsterapeuten K32:s mor/god man, en personal från boendet och en personal från daglig verksamhet för att påbörja en kartläggning av K32:s nuvarande kommunikationssituation utifrån modellen ”Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK)” (Zachrisson et al., 2002), den reviderade versionen som finns beskriven i slutrapport. Med stöd av logoped och arbetsterapeut fick modern/god man och personalen formulera vilka resurser och problem de såg i K32:s kommunikation samt vilka förklaringar som kunde finnas till problemen. I mitten av december arbetade samma personer samt en person som var handledare åt boendepersonalen i pedagogiskt arbetssätt, vidare med att formulera mål och åtgärder utifrån problemen man listat tidigare. Man ville prioritera att arbeta med problemet att K32 ofta sade ”jag förstår inte” som svar vid uppmaningar och frågor. Till nästa träff i januari 2009 skulle därför K32: s mor/god man och personalen ge honom skriftliga följdfrågor för att försöka reda ut vad han menade. På träffen i januari berättade personalen att K32 ytterst sällan sade "jag förstår inte", utan detta verkade han säga mest när han var hemma hos sin mor. Hos modern/god man hade han sagt det vid några tillfällen, men det var inte ofta förekommande. Då hade hon ställt muntliga följdfrågor till honom och hon hade fått muntliga svar med 81 viss fördröjning. Personalen i boendet och på daglig verksamhet beskrev också att K32 gav fler verbala svar istället för skriftliga svar. Ett annat problem som man ville arbeta med var att K32 för det mesta hade svårt att uttrycka behov och tala om vad han ville. Till nästa träff i februari skulle personalen och K32:s mor/god man låta K32 välja mellan två eller flera alternativ i olika sammanhang. Detta som ett led i att få K32 att tala om vad han själv ville. När K32 uttryckte behov var det viktigt att omgivningen uppmärksammade detta och bekräftade honom. På träffen i februari deltog förutom logoped och arbetsterapeut i TeKo, K32:s mor/god man, en personal från daglig verksamhet, handledaren åt boendepersonalen samt en psykolog ifrån vuxenhabiliteringen. Psykologen deltog då K32:s mor framfört önskemål om att K32 skulle få en samtalskontakt. Modern trodde att K32 hade behov av att samtala om sina upplevelser i samband med att han blev sjuk i tjugoårsåldern. Mötets deltagare kom gemensamt fram till att samtalskontakt med psykolog inte var aktuellt i nuläget eftersom det på grund av K32:s bristande kommunikationsförmåga inte ens skulle gå att komma fram till om han själv kände behov av samtalskontakt. Vid mötet framkom att K32 ofta sade ”bestäm du” i valsituationer om man inte gav honom alternativ. Enligt personalen hade han börjat kunna uttrycka att han inte mådde bra vilket han inte gjort tidigare. Personalen beskrev att K32 sällan tog initiativ till samtal men kunde ibland ge kommentarer och komma med egna inlägg som rörde ämnet. Personalen och K32:s mor/god man uppmärksammades på att det var viktigt att man bekräftade K32 när han väl tog initiativ till kommunikation. K32 behövde lära sig att han kunde påverka sin situation genom att kommunicera. Vid träffen deltog inte någon personal ifrån boendet och det bestämdes att logopeden eller arbetsterapeuten skulle kontakta boendepersonalen som varit med på de tidigare träffarna för att höra efter hur hon ställde sig till att övrig boendepersonal informerades om arbetet som gjorts kring K32:s kommunikation. Aktuell boendepersonal kontaktades och hon var positiv till att övrig personal fick denna information. Hon hänvisade vidare till enhetschefen och i maj 2009 fick boendepersonalen, enhetschefen och en handläggare inom socialpsykiatrin information om hur man arbetat med K32:s kommunikation. De fick en sammanfattning av hur man bäst kommunicerar med K32. Personalen fick bland annat rådet att skriva frågor till K32 när de undrade över något och detta planerade de att börja med. De skulle även försöka att lägga in en kort pratstund dagligen tillsammans med K32. Vid mötet framkom att K32 hade börjat säga ifrån när det var något han inte ville göra, till exempel äta mat och besöka anhörig. Under en del av tiden som insatsen från TeKo pågick fick boendepersonalen stöd av handledaren i pedagogiskt arbetssätt med att ta fram skriftliga instruktioner för olika aktiviteter så att K32 kunde bli mer självständig. K32 fick även en timstock (tidshjälpmedel) förskriven av arbetsterapeuten som var tänkt att användas som komplement till skriftlig instruktion i samband med måltider i boendet och hos K32:s mor. Nytt uppföljningsmöte planerades till hösten 2009, efter projekttidens slut. 82 Fallbeskrivning K33 Bakgrund Tjugofyraårig man med Asperger syndrom som anser att han av och till har svårigheter att förstå talat språk och även svårigheter att uttrycka sig i tal. Har god hörsel och ser bra med glasögon. Bor i egen lägenhet. K33 hade under uppväxten det jobbigt bland annat på grund av sjukdom i familjen och hade därför svårt att klara av skolarbetet. Han går nu på komvux för att få ett fullständigt gymnasiebetyg. Kontakt med TeKo K33 hänvisades till TeKo av en psykolog på vuxenhabiliteringen som träffat honom en tid och uppfattat hans språkliga förmågor som normala. Psykologen önskade hjälp med bedömning av språkförmåga för att om möjligt få ökad förståelse för den problematik som K33 beskrev. TeKo tog sig an ärendet och en logoped gick in. Logopeden träffade K33 tillsammans med psykologen i september 2008. Logopeden lade inte märke till något anmärkningsvärt i K33:s sätt att uttrycka sig eller hans språkuppfattning vid denna första kontakt med honom. Han beskrev sina upplevelser av att inte ”hänga med” när han såg på TV eller i samband med direktkontakt med personer. K33 hade funderat en hel del på vad det var för fel på honom. En informell testning av K33:s språkförståelse gjordes i oktober då logopeden träffade K33 enskilt. Han fick lyssna till tre upplästa texter varav två var faktatexter och en text av typen rolig historia. K33 kunde spontant redogöra för innehållet i berättelserna. Han hade heller inga svårigheter att svara på kompletterande frågor på innehållet i direkt anslutning till uppläsningen. Logopeden informerade K33 om att när det gällde dagens testning kunde inget onormalt iakttas. K33 uttryckte senare till psykologen att han hade haft en ovanligt bra dag då han träffade logopeden. I januari 2009 tittade psykolog och logoped tillsammans med K33 på en inspelad TV-debatt. Han fick då möjlighet att stoppa uppspelningen när han upplevde svårigheter med att följa med i debatten. Man diskuterade eventuella orsaker till de svårigheter han beskrev i samband med när han gjorde stopp i uppspelningen av programmet. Även efter programmets slut diskuterades eventuella orsaker till svårigheterna. Logopeden och psykologen framförde hypotesen att svårigheterna som han beskrev inte hade direkt språkliga orsaker utan kunde bero på koncentrationssvårigheter. K33 var lite skeptisk till denna förklaring till problemen. Han höll dock med om att hans koncentrationsförmåga kunde tänkas påverkas negativt i samband med att han tidvis var nedstämd. I dessa perioder var han också mindre aktiv. K33 vidhöll att han trodde att han var ”sjuk” på något sätt. K33 hade också önskemål om att arbeta med muntlig framställning för att kunna klara av att hålla ett kortare föredrag på skolan. Psykolog och logoped träffade K33 tillsammans några gånger under februari och mars. Man arbetade då med att förbereda ett föredrag som K33 skulle hålla inför några av vuxenhabiliteringens anställda. Föredraget höll K33 i slutet av mars och han var nöjd efter att ha genomfört detta. En tid senare klarade han även att genomföra skolföredraget. Därefter avslutade TeKo ärendet men psykologen fortsatte kontakten med K33. 83 Beskrivning av konversationsgrupp för tjejer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autism Konversationsgruppen för tjejer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autism kom till utifrån en av klienterna i projektet, K4. K4 uttryckte sig fåordigt, utelämnade vissa språkljud, förenklade konsonantförbindelser och hade en avvikande satsmelodi. Detta sammantaget gjorde att K4 var svår att förstå för utomstående. Trots sina svårigheter var K4 mycket kommunikativ och hon kunde bli frustrerad då hon inte gjorde sig förstådd. Utifrån tankarna om att en person behöver andra att kommunicera med för att kunna utveckla sin kommunikation, och att en person med kommunikationssvårigheter behöver tillgång till jämlika samtalspartners (Heister Trygg, 2002), föreföll grupp vara lämplig metod för att utveckla K4:s kommunikation. Syftet med konversationsgruppen var att K4 skulle få möjlighet att samtala med andra tjejer; att K4 skulle få möjlighet att utveckla sin kommunikation, inte för att tala rätt utan för att bli förstådd; samt att K4 skulle få ökad motivation att använda kompletterande kommunikationssätt. Deltagarantalet i konversationsgruppen sattes till minst tre och max åtta tjejer. Diskussion med en kurator på vuxenhabiliteringen inleddes för att hitta andra tjejer som var lämpliga att ingå i gruppen. En lättläst inbjudan togs fram och skickades ut till fem tjejer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autism. Samtliga hade kontakt med vuxenhabiliteringen. Då endast en av tjejerna anmält sig vid sista anmälningsdagen ringde en logoped runt till övriga inbjudna. Ytterligare två tackade ja, och en tjej tackade nej. En tjej ville gärna vara med men kunde inte komma på grund av sitt jobb. Med tre deltagare startade gruppen. Gruppledare var en arbetsterapeut och en logoped. Gruppen träffades sju förmiddagar i habiliteringens lokaler under våren 2007. Varje grupptillfälle var en och en halv timme långt. Antalet deltagare vid varje tillfälle varierade från en till tre. En av deltagarna kom bara en gång. Två tillfällen var K4 ensam deltagare. Vid varje grupptillfälle planerade gruppdeltagarna och gruppledarna tillsammans vad man skulle göra nästa gång. Aktiviteter som gruppen gjorde tillsammans var att måla, göra manikyr, spela spel, göra collage och titta i tidningar. Kommunikationen som uppstod i gruppen kretsade runt den valda aktiviteten. Spontan kommunikation om andra samtalsämnen uppstod endast vid ett tillfälle. Gruppdeltagarna hade svårt att kommunicera med varandra. Den mesta kommunikation skedde mellan deltagare och gruppledare eller mellan deltagare och deltagare via gruppledare. Vid sista tillfället gjorde gruppdeltagare och gruppledare tillsammans en resumé av tidigare tillfällen. Deltagarna tyckte att allt varit bra. De var intresserade av en fortsättning om en sådan blev aktuell. När gruppledarna utvärderade gruppen konstaterade de att gruppen behövde byta inriktning från aktivitet till kommunikation. De började också att bättre förstå sin egen roll i gruppen. Eftersom K4 fortfarande var i behov att få hjälp att utveckla sin kommunikation och samtliga deltagare ville fortsätta planerades en ny grupp till hösten 2007. Samma fem tjejer som tidigare hade blivit inbjudna fick en ny inbjudan. Tiden hade ändrats till eftermiddagar i ett försök att få fler intresserade. Då ingen hade anmält sig vid sista anmälningsdagen ringde gruppledarna, samma som under våren, runt till samtliga inbjudna. De tre tjejerna som hade anmält sig till vårens träffar anmälde sig nu med. Ytterligare en tjej ville komma en gång och prova på. 84 Guppen var inplanerad till åtta eftermiddagar under hösten 2007. Varje grupptillfälle var som tidigare en och en halv timme. Antalet deltagare vid varje tillfälle varierade från en till tre. En av tjejerna som var intresserad av att vara med i gruppen kom aldrig till någon träff. Gruppledarna hade inför höstens träffar enats om en ny strategi vad gällde innehållet. De försökte styra gruppen så lite som möjligt och istället låta deltagarna välja samtalsämne. Gruppledarna försökte också växla fokus från att under vårens träffar ha legat på aktivitet till att mer ligga på kommunikation. Till varje tillfälle fanns bildkort och kommunikationsspel tillgängliga, men dessa plockades enbart fram då deltagarna inte var så pratsamma. Kommunikationen i gruppen mellan deltagarna ökade något under hösten. Det visade sig att två av deltagarna kände varandra väl och brukade umgås på sin fritid, så de hade många gemensamma referenser att prata om. Detta gjorde dock att K4 blev lite utanför. I stort sett blev det samma kommunikationsmönster som under våren; att deltagarna pratade mest med gruppledarna. Även om gruppledarna försökte vara så tysta som möjligt, var det ibland svårt att inte försöka få igång ett samtal. Vid träff tre och fyra uteblev en av deltagarna utan att lämna återbud. Gruppledarna tog då telefonkontakt med henne och fick båda gångerna höra att hon ville fortsätta i gruppen och att hon skulle komma nästa gång. Vid den femte träffen uteblev två av deltagarna utan att ha lämnat återbud. När en av gruppledarna ringde upp den ena tjejen berättade hon att hon ville sluta i gruppen. Det blev då bara två gruppdeltagare kvar, och gruppen upphörde i förtid på grund av för få deltagare. Reflektion Det är inte helt ovanligt att personer med utvecklingsstörning och/eller autism har svårigheter att passa tider. Därför borde projektmedarbetarna ha kunnat förutse att inte alla deltagare skulle dyka upp vid alla grupptillfällen. Med tanke på detta borde ett större deltagarantal från start ha varit ett kriterium för att starta gruppen. På så sätt hade det varit mindre sårbart när någon eller några gruppdeltagare uteblev från grupptillfällen. 85 Beskrivning av konversationsgrupp på daglig verksamhet En av projektets planerade aktiviteter var att genomföra gruppverksamheter för personer med kommunikationssvårigheter. Konversationsgruppen för personer med utvecklingsstörning och/eller autism fick avslutas i förtid. Detta berodde dels på att det var svårt att hitta tillräckligt många deltagare och dels på att de som var intresserade hade svårt att passa tider och därför inte alltid dök upp. TeKo:s medarbetare önskade få ytterligare erfarenhet av att leda samtalsgrupp och vände sig därför till personalen på en daglig verksamhet med förfrågan om de trodde att några av deras deltagare var intresserade av att vara med i en samtalsgrupp. Efter klartecken från personalen på den dagliga verksamheten fick deltagarna där ett erbjudande om att delta i en samtalsgrupp under hösten 2008. Planen var att det skulle bli en grupp på sex till åtta personer som skulle träffas på arbetsplatsen en timme per vecka och samtala om olika ämnen som deltagarna ville diskutera. Syftet med samtalsgruppen för deltagarna var att de skulle få möjlighet att utveckla sina samtalsfärdigheter. De skulle uppmärksammas på viktiga moment i ett bra samtal som turtagning, hålla sig till ämnet, ge återkoppling, reparera samtalssammanbrott och inte minst lyssna. Det visade sig att det var många som ville vara med och personalen på den dagliga verksamheten förordade att alla som anmält sig skulle få vara med och så blev det. På de åtta träffarna varierade deltagarantalet mellan sju och tio personer och två logopeder fungerade varje gång som samtalsledare. Deltagarna var på olika kognitiv nivå. Deras språkliga förmågor varierade stort. Några var mycket pratsamma och några var mestadels tysta men verkade lyssna. Några var mycket svårförståeliga på grund av svårigheter att hålla en röd tråd och ta lyssnarens perspektiv medan andra hade uttalssvårigheter. Överlag var deltagarna mycket toleranta mot olika ”talavvikelser” och när de tyckte att samtalsledarna inte verkade förstå så ”tolkade” de gärna. Vid träffarna användes tidshjälpmedel för att deltagarna skulle kunna se hur lång stund som var kvar av mötestiden. Deltagarna hade vid första tillfället svårt att komma på ämnen de ville diskutera. Vid de resterande tillfällena gav samtalsledarna ett antal förslag som deltagarna fick välja bland. När några förslag på ämnen gavs kom deltagarna även själva på några. Exempel på ämnen som diskuterades var: djur och framförallt hundar; jul-, nyårs- och födelsedagsfirande; kvinnogöra och mansgöra; godis och andra hälsorisker; samt motion. Ledarna försökte hålla sig passiva i diskussionerna men försiktigt uppmärksamma deltagarna när de avvek från vedertagna samtalsregler. Vid sjunde träffen tillfrågades deltagarna vad de tyckte var viktigt att tänka på för att vara en bra deltagare i en samtalsgrupp. De beskrev att det var viktigt att vara koncentrerad, att inte avbryta, att vänta på sin tur, att räcka upp handen när man vill säga något, att inte ha distraherande saker framför sig och att inte göra andra saker under grupptillfällena. Vid en informell utvärdering i samband med sista grupptillfället framkom att deltagarna var nöjda med gruppen. De flesta av deltagarna skulle vilja fortsätta i gruppen. 86 Reflektion Projektmedarbetarna anser att ett bra arbetssätt för att utveckla kommunikationen hos personer med kommunikationssvårigheter, är att ge dem möjlighet att kommunicera i grupp med jämlika samtalspartners. 87 Beskrivning av GAKK-grupp (GAKK = Grafisk Alternativ Kompletterande Kommunikation) Bland personal på vuxenhabiliteringen som arbetar med klienter som har stora rörelsehinder och omfattande kommunikationssvårigheter, hade det sedan många år tillbaka funnits funderingar kring hur man kunde ge de klienterna möjlighet att träffas för att kommunicera med varandra. Med detta som bakgrund genomförde projektets samtliga medarbetare tillsammans med två habiliteringsassistenter på vuxenhabiliteringen en kommunikationsgrupp sommaren 2007. Deltagare var fem GAKK-användare, varav en (K11) hänvisats till projektet. Ingen av deltagarna talade, men alla hade någon form av ja- och nejsignal. Syftet med gruppen var, förutom att deltagarna skulle ges möjlighet att träffa andra med liknande kommunikationssätt, också att öka projektmedarbetarnas kunskap om GAKK-kommunikation och få möjlighet att använda GAKK i praktiken. Ett annat syfte var att öka intresset för GAKK hos klienternas personal. Klienterna som deltog i gruppen hade i olika grad erfarenhet av Bliss och/eller Pictogram. Gruppen träffades under sammanlagt fem dagar. Fyra av dagarna träffades man i vuxenhabiliteringens lokaler och en dag besöktes Segerstads naturområde, ett naturområde anpassat för personer med funktionsnedsättning. Dagarnas innehåll planerades utifrån att deltagarna hade behov av regelbundna lägesändringar. Fokus låg hela tiden på kommunikation. Förutom deltagarnas egna kommunikationshjälpmedel användes situationskartor och bilder tillverkade utifrån planerade samtalsområden. Även samtalsapparater med ett meddelande användes. All medföljande personal erbjöds en kort information om TeKo-projektet, AKK och framförallt GAKK. I samband med sista grupptillfället fick klienterna göra en utvärdering med hjälp av samtalsmatta där två sjukgymnaster som ej deltagit i gruppverksamheten fungerade som samtalsledare. Klienternas medföljande personal gjorde också en utvärdering. Det samlade intrycket av GAKK-gruppen var att den varit mycket lyckad. Deltagarna tyckte bäst om att få träffa andra GAKK-användare, att samtala med varandra och ha musikstund. Att göra collage, göra saker utan sin assistent och åka på utflykt fick lägst betyg. De personliga assistenterna fick bland annat fylla i en VA-skala för att uppge om de blivit mera intresserade av GAKK. Medelvärdet av 14 assistenters svar blev 75 av 100, där 0 stod för inte alls och 100 för definitivt. Syftena med GAKK-gruppen uppfylldes. Utifrån de erfarenheter projektets medarbetare fick när gruppverksamheten pågick, fanns funderingar kring en fortsättning för att ge deltagarna möjlighet att utveckla sin kommunikation och AKK-användning. För att ge deltagarna möjlighet till detta, behövdes en ökad fokusering på kommunikation. Gruppen fortsatte under våren 2008 med syftet att gruppens deltagare skulle få möjlighet att utveckla sin kommunikation. Samma fem GAKK-användare som deltog i gruppen sommaren 2007, deltog i gruppen våren 2008. Förutom K11 hade även K26 hänvisats till projektet när gruppen startade. Huvudledare för gruppen var en logoped och en arbetsterapeut från TeKo, och hjälpledare var samma två habiliteringsassistenter som varit med i sommargruppen. Gruppen träffades vid nio tillfällen i habiliteringens lokaler och träffarna låg med två veckors mellanrum. Varje tillfälle varade en och en halv timme. Under första delen av träffarna satt deltagarna samlade runt ett bord och samtalade med hjälp av situationskartor kring ämnen som de själva hade valt med hjälp av 88 samtalsmatta. Ämnen som togs upp var till exempel kompisar, bakning, musik och semesterminnen. Situationskartorna hade tillverkats inför varje träff av logopeden och arbetsterapeuten, och innehöll i huvudsak Bliss-symboler eller pictobilder. Vanligtvis har AKK-användare inte fått lära sig att ställa frågor som visar intresse för andra (Heister Trygg, 2002, 2009). Istället har de lärt sig sitt AKK genom att svara på frågor om sig själva. Detta har gjort att de oftast pratar om sig själva, vilket lätt uppfattas som negativt och självupptaget. Därför låg fokus under våren på att deltagarna skulle träna sig på att ställa frågor till de andra deltagarna. Till sin hjälp hade de enmeddelandeapparater, för att påkalla uppmärksamhet. En del av deltagarna hade inte fungerande styrsätt för att kunna peka på situationskartorna, vilket begränsade deras möjligheter att ställa frågor och svara på frågor. Under andra delen av träffarna tillgodosågs deltagarnas behov av lägesändring. Under tiden som deltagarna fick sträcka ut sig förekom det samtidigt någon aktivitet som var kopplat till dagens samtalsämne, till exempel högläsning eller filmvisning. Vid sista tillfället fick deltagarna utvärdera vårens grupptillfällen med hjälp av samtalsmatta. Det framkom då att deltagarna upplevt träffarna väldigt olika. Några tyckte att det varit roligt, och andra tyckte att det varit tråkigt. Fyra av deltagarna skulle vilja fortsätta i gruppen, medan en ville sluta. Flera av deltagarna hade förslag på förändringar om gruppen skulle fortsätta. Syftet med gruppen uppnåddes, även om gruppledarna ansåg att en fortsättning skulle kunna utveckla deltagarnas kommunikation ytterligare. En fortsättning på GAKK-gruppen, med nytt syfte, ägde rum under hösten 2008. Syftet var att prova att använda videoinspelningar som underlag för bedömning av en persons kommunikativa kompetens. Fyra av de fem tidigare deltagarna fortsatte i gruppen och ledarna var de samma som under våren. Gruppen träffades varannan vecka vid sex tillfällen à två timmar. Första delen av tiden fick deltagarna samtala två och två om aktuellt samtalsämne med hjälp av situationskartor. Därefter tillgodosågs deltagarnas behov av lägesändring. Sista delen av tiden samlades alla deltagare för att prata med varandra. Fokus låg dels på att ställa frågor till varandra och dels på att berätta saker för övriga deltagare. Som uppmärksamhetssignal användes enmeddelandeapparater. Två av deltagarna i gruppen hade välfungerande laserpeklampor, och under hösten fick även de två andra deltagarna tillgång till nya lampor. Den ena deltagaren som fått ny lampa klarade lättare av att peka på situationskartorna och blev därmed mer delaktig i samtalen. Den andre deltagaren som fått ny lampa hade svårt med huvudkontroll och behövde därför träna på att använda lampan som styrsätt. Det var bra att använda videoinspelningar som underlag för bedömning eftersom det är svårt att hinna med att se allt som händer direkt under samtalet. Genom att filma deltagarna när de samtalade två och två och även när de samtalade i grupp kunde man bland annat jämföra hur samspelet fungerade i olika kommunikationssituationer och hur deltagarna klarade att koncentrera sig beroende på antalet samtalspartners. Reflektion GAKK-gruppen har krävt mycket resurser, i form av tid och personal från vuxenhabiliteringen. Projektmedarbetarna hade inte klarat att leda gruppen utan de två habiliteringsassistenter som fungerat som hjälpledare. Den personliga kännedom som habiliteringsassistenterna haft om gruppdeltagarna har varit mycket värdefull och 89 kommit till stor nytta framför allt när det gäller lägesändringar. Förutom att sex respektive fyra personal från vuxenhabiliteringen har deltagit vid grupptillfällena, har det gått åt mycket tid till förberedelser. Tre av de fem deltagarna hade tillgång till kommunikationshjälpmedel för att kunna uttrycka sig när GAKK-gruppen startade, men hjälpmedlen användes inte alltid. Två av deltagarna saknade helt hjälpmedel för kommunikation. Om alla deltagare hade haft tillgång till ett personligt grafiskt AKK-sätt, hade arbetsterapeuten och logopeden inte behövt tillverka situationskartor inför varje grupptillfälle. Tid har även gått åt till att förskriva laserpeklampor och anpassa fästanordningar till dessa, till de deltagare som inte haft tillgång till välfungerande sådana. Varje deltagare har haft med sig en eller två personliga assistenter under grupptillfällena. De personliga assistenterna har ansvarat för sin brukares omvårdnad i samband med grupptillfällena. Under de första terminerna fungerade gruppledarna som tolkar åt deltagarna i samtalen, medan assistenterna hade en mer tillbakadragen roll. De fanns hela tiden till hands ifall det behövdes mer bakgrundsinformation för att deltagaren skulle få fram sitt budskap i samtalet. De senaste terminerna har assistenterna fått ta ett större ansvar för att tolka sina brukare i samtalet. Deltagarna har behövt hjälp att starta och upprätthålla en konversation och till en början kunde gruppledarna ge olika förslag av typen ”Vill du fråga X vad han tycker om för musik?”, samtidigt som de själva pekade på aktuella symboler på situationskartan. De sista terminerna har de personliga assistenterna alltmer fått ge denna typ av hjälp. Förhoppningsvis kommer assistenternas kunskap, om hur man är en bra tolk i ett samtal och hur man kan ge samtalsstrategier åt sin brukare, klienterna till godo även i samtal på hemmaplan. Enligt Heister Trygg (2002) är samtalsträningens långsiktiga mål att uppnå optimal konversationsförmåga, optimalt språkanvändande, optimalt deltagande i socialt liv, optimal kommunikativ kompetens samt optimalt uppfyllande av kommunikativa behov. När det gäller GAKK-gruppen på vuxenhabiliteringen har mycket tid fått ägnats åt att lära deltagarna att rikta sin kommunikation genom att vända sig till den man kommunicerar med, att hitta adekvata symboler på kommunikationskartan, att använda sina hjälpmedel på ett optimalt sätt, att hitta strategier hur man tar ordet och att vänta in yttrande från någon annan. Det återstår mycket innan deltagarna nått de långsiktiga målen. Gruppledarna har ändå kunnat se framsteg i deltagarnas kommunikation, även om de varit små. GAKK-gruppen fyller en viktig funktion för att deltagarna ska ges möjlighet att kommunicera med jämlika samtalspartners och på så sätt fortsätta utveckla sin kommunikation. Möjligheten för GAKKanvändare att träffas och kommunicera med varandra är begränsad i Värmland eftersom dessa personer är spridda runt om i länet. Tre av deltagarna i gruppen har haft 10 mils resväg, enkel resa. Våren 2009 ingick GAKK-grupp som en del i vuxenhabiliteringens ordinarie utbud av grupp- och kursverksamhet. Förhoppningsvis kommer det vara så även i framtiden. 90 Terminologi, förkortningar och begrepp Terminologi inom kommunikations- och AKK-området AKK – Alternativ Kompletterande Kommunikation AKK-användare – person som använder AKK Bilddagbok – dagbok med bilder att användas av en person som behöver bilder som språkförståelse- och/eller minnesstöd. Bliss – Bliss-symboler är abstrakta men logiskt uppbyggda symboler. Med Bliss finns möjlighet att bygga upp ett språk med grammatik och möjlighet att uttrycka sig i flerordssatser. Bliss-systemet skapades av Charles Bliss 1965. Blisskarta/-tavla – en uppsättning av individuella Bliss-symboler för kommunikation att användas generellt. Det finns även en standardtavla med en uppsättning av färdiga Bliss-symboler ur ett centralt ordförråd. Bokstavstavla – ett rutfält med bokstäver som kan vara i alfabetisk eller QWERTY-följd (tangentbordsordning), eller så placeras de mest frekventa bokstäverna högst uppe i vänstra hörnet. GAKK – Grafisk Alternativ Kompletterande Kommunikation GAKK-användare – person som använder GAKK för att kommunicera Högteknologiskt (AKK-sätt eller kommunikationshjälpmedel) – baseras på elektronik och datorteknik Kommunikationsbok/-pärm – en bok/pärm som vanligtvis innehåller symbol/bilduppsättningar inom olika områden (till exempel aktiviteter, maträtter, personer med mera) Kommunikationskarta/-tavla – en uppsättning av individuella symboler/bilder för kommunikation att användas generellt Kommunikationspass/introduktionskort – ett dokument som innehåller information om en persons kommunikation och eventuella AKK-sätt Laserpeklampa – ett hjälpmedel för att kunna peka som består av en lampa med laserljus. Används av personer som saknar motorisk förmåga för att kunna peka med hjälp av kroppen. Lågteknologiskt (AKK-sätt eller kommunikationshjälpmedel) – karaktäriseras av att vara enkelt utformade och inte innehålla elektronik PCS – Picture Communication Symbols, skapades av Mayer-Johnson 1995. Symboler som är avsedda att användas av personer som uttrycker sig på enkel språklig nivå med enstaka ord eller i enkla meningar. 91 PECS – the Picture Exchange Communication System, skapat av Frost och Bondy 2002. Metod för att stödja inlärning av riktad kommunikation. Pictogram – svartvita bilder som är starkt stiliserade där endast viktiga, informationsbärande detaljer finns med. Picogramsystemet skapades av Subhas Maharaj 1980. Pärmen ”Att få vara den man är” – ett hjälpmedel för att på ett strukturerat sätt bygga upp en informationsbank om en person som har svårigheter att berätta om sig själv, sina livsminnen, erfarenheter och önskemål. Pärmen är framtagen av logoped Angeline Ljungkvist och arbetsterapeut Britt-Marie Hallberg, Örebro läns landsting. Reda ut-häfte – med hjälp av ett reda ut-häfte, som innehåller symboler inom olika områden (personer, platser, saker, aktiviteter med mera) kan omgivningen på ett välstrukturerat sätt ställa frågor, så att kommunikationen med personer som har kommunikationssvårigheter underlättas. Röstförstärkare – en apparat bestående av mikrofon och förstärkare avsedd som hjälpmedel för personer med svag röst. Samtalsapparat – ett hjälpmedel som med digitalt eller syntetiskt tal läser upp färdiga meddelanden Samtalsmatta – en visuell och bildbaserad metod som gör att människor med kommunikationssvårigheter kan kommunicera på ett effektivare sätt utvecklad av Murphy 1998. Metoden går ut på att man använder tre olika typer av bildsymboler (samtalsämnen, frågeställningar och visuell skala) samt en enkel dörrmatta att fästa de olika bilderna på. Scanning (avsökning) – användaren sätter i rörelse eller följer den markering, ljussignal eller ljudsignal och gör sitt val vid önskat meddelande eller önskad funktion. Situationskarta/-tavla – en uppsättning av individuella symboler/bilder för kommunikation att användas i en specifik situation TAKK – Tecken som AKK Yttre kontakter (manöverkontakter) – Manöverkontakter kan vara ett alternativ när man inte klarar att styra datorn med tangentbord eller mus. Två manöverkontakter kan till exempel ersätta mellanslag- och entertangent. Ögonstyrning – styrsätt till dator (istället för mus) som kan vara en möjlighet för personer med omfattande rörelsehinder. Kameror registrerar användarens blickriktning, varefter den punkt användaren tittar på aktiveras. Förkortningar och begrepp ArAKK – Arbetsgrupp AKK. Samverkansgrupp kring klienter med kommunikationssvårigheter där representanter från hjälpmedelsservice, vuxenhabiliteringen och logopedenheten (Landstinget i Värmland) ingår. 92 BUH – Barn- och Ungdomshabiliteringen, Landstinget i Värmland. GAS – Goal Attainment Scaling, på svenska måluppfyllelseskala Habiliteringsplan – Alla klienter som har pågående insats på vuxenhabiliteringen ska ha en habiliteringsplan. Habiliteringsplanen skall tydliggöra överenskommelsen mellan vuxenhabiliteringen och den enskilde vad gäller mål och genomförande av habiliteringsinsatserna. HMS – hjälpmedelsservice (Landstinget i Värmland), länsövergripande funktion för vuxna personer i Värmland med ansvar för komplicerade hjälpmedel såsom eldrivna rullstolar och kommunikationshjälpmedel. Individuellt team – runt varje aktuell klient på vuxenhabiliteringen bildas ett individuellt team bestående av en eller flera professioner utifrån klientens behov. ”Nätverk kring AKK” – ett arbetssätt som kan användas då man möter klienter med kommunikationssvårigheter som är i behov av AKK och där insatserna i huvudsak ska riktas till omgivningen. Arbetssättet innebär utbildning till omgivningen, kartläggning av klientens kommunikationsförmåga, planering av insatser och fyra nätverksträffar där arbetet med insatserna sker. Varje nätverksomgång samlas omgivningar till tre eller fyra klienter. TeKo – Team Kommunikation, vuxenhabiliteringen i Värmland. Ett kommunikationsteam som bedrivits i projektform under åren 2006-2009. 93 Författarnas tack Tack till Micaela Sundin och Gunnar Lönngren som har tagit sig tid att läsa ett urval av fallbeskrivningarna. Era synpunkter och reflektioner har varit till stor nytta för oss. 94 Referenser Andén, G. & Hellbom, A. (1985). Naturliga reaktioner och signaler – kommunikation för gravt förståndshandikappade. Stockholm: Handikappinstitutet. Baron, K., Kielhofner, G., Goldhammer, V. & Wolenski, J. (1998). Min Mening. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Brodin, J. & Thurfjell, F. (1995). Bedömning av kommunikativ förmåga hos personer med utvecklingsstörning. Institutionen för specialpedagogik, Lärarhögskolan, Stockholm. Danung, S. & Åberg, K. (2001). Grepp om tiden. Trollhättan: Trollreda resurscenter. Heister Trygg, B. & Andersson, I. (2009). Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) i teori och praktik. Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet. Malmö: SÖK, Södra regionens Kommunikationscentrum. Heister Trygg, B. (2002). Kommunikation i grupp – för barn och ungdomar med talhandikapp. Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet. ”Jag vill ha blå läsk” att stimulera och lära ut spontan bildkommunikation vid autism. (2004). Stockholm: RFA och RFA Utbildningscenter Autism. Film. Nordström Turner, I., Ribba, I., & Stridh, G. (2000). Från sak till bild. Umeå: SIH Läromedel. Winlund, G. (2004). Se mig! Hör mig! Förstå mig! Stockholm: Stiftelsen ala. Zachrisson, G., Rydeman, B. & Björck-Åkesson, E. (2002). Gemensam problemlösning vid Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK). Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet. 95