Vetenskapligt
projektarbete och
kvalitetsarbete i STutbildningen
•Kan kostrådgivning via dietist
förbättra den metabola kontrollen
hos ”nyupptäckta” typ 2- diabetiker
på Haga vårdcentral ?
Muhammed Ali Abdulhussain
Vårterminen 2015
Projekttitel: Kan kostrådgivning via dietist förbättra den metabola kontrollen hos
”nyupptäckta” typ 2- diabetiker på Haga vårdcentral?
Studieledare: Muhammed Ali Abdulhussain, ST-läkare inom Allmänmedicin, CapioHaga vårdcentral. [email protected]
Vetenskaplig handledare: Peter Engfeldt, Adjungerad professor vid Örebro universitet.
Distriktsläkare vid Forskningscentrum/primärvård Region Örebro län
Klinisk handledare: Wojtek Siwiecki, specialist i allmänmedicin. Capio-Haga vårdcentral.
2
Innehåll
1.Sammanfattning.................................................................................................................................... 4
2. Bakgrund ............................................................................................................................................. 5
3.
Syfte ................................................................................................................................................ 8
3.1 Frågeställningar ............................................................................................................................. 8
3.2 Material ......................................................................................................................................... 8
3.3 Etiska övervägande........................................................................................................................ 9
3.4 Metod ............................................................................................................................................ 9
4.
Resultat .......................................................................................................................................... 10
4.1 Figur ............................................................................................................................................ 11
4.2 Figur ............................................................................................................................................ 12
4.3 Figur ............................................................................................................................................ 13
5.
Diskussion ..................................................................................................................................... 14
6.
Slutsats........................................................................................................................................... 15
7.
Referenslista .................................................................................................................................. 15
4.1.1 Bilaga.................................................................................................................................... 18
4.2.1 Bilaga.................................................................................................................................... 19
4.3.1 Bilaga.................................................................................................................................... 20
4.4.1 Bilaga : Kost och diabetes .................................................................................................... 21
3
1.Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes Mellitus är en kronisk folksjukdom som drabbar omkring 4-5 % av
befolkningen i Sverige. Typ 2-diabetes utgör 85-90 % av all diabetessjukdom. Den kräver livslång
behandling för att undvika komplikationer. Kosten är en av hörnstenarna vid behandling av
diabetes. Dietisten har de unika kunskaper som behövs för att föra fram matbudskapet på ett
pedagogiskt sätt med utgångspunkt från Socialstyrelsens aktuella rekommendationer.
Syfte: Syftet med projektet är att undersöka om man genom att ge en grupp ”nyupptäckta”
diabetiker kostråd via dietist kan förbättra deras metabola kontroll jämfört med en grupp
diabetiker som får ”vanlig” kostrådgivning av diabetessjuksköterska.
Metod: En prospektiv interventionsstudie med en kontrollgrupp. 10 patienter mellan 40-60 år
med nyupptäckt typ 2-diabetes under 2010-2013 utvaldes som interventionsgrupp. Från
journalsystemet samlades data in på HbA1c, blodfetter och blodtryck vid baslinjen, d v s
innan interventionen med kostrådgivning av dietist. Samma data samlades åter in 6 mån- 9
mån efter interventionen. Även för kontrollgruppen med 10 patienter mellan 40-60 år som fått
typ 2-diabetesdiagnos 2006-2009 gjordes en likartad datainsamling. Därefter sammanställde
vi HbA1c, blodfetter och blodtryck på både kontrollgrupp och interventionsgrupp (före och
efter interventionen) och räknade ut ett medelvärde med 95% konfidensintervall (CI) för varje
parameter.
Resultat: För interventionsgruppen medförde interventionen med kostrådginingen av dietist
ingen signifikant skillnad av någon av de parametrar som studerades; HbA1c, blodfetter och
blodtryck. För dessa parametrar noterades ej heller någon signifikant skillnad gentemot
kontrollgruppen.
Slutsats: Kostråd via dietist hos en grupp av patienter med nyupptäckt typ 2 diabetes mellitus
gav ingen statistiskt säkerställd skillnad på den metabola kontrollen jämfört med ”vanlig”
kostrådgivning via diabetessjuksköterska.
4
2. Bakgrund
Diabetes mellitus är en folksjukdom som drabbar omkring 4-5 procent av befolkningen i
Sverige (1). 347 miljoner människor i världen har diabetes mellitus. Under 2012 uppskattningsvis
1,5 miljoner dödsfall direkt orsakade av diabetes. Mer än 80% av diabetes dödsfall inträffar i
länder med låg- och medelinkomst (2). Svensk förening för diabetologi skapade det nationella
diabetesregistret som ett kvalitetsregister 1996 (3). Totalt registrerades 352 388 personer med
diabetes mellitus i detta register 2013 (NDR årsrapport 2013) vars täckningsgrad beräknas vara 92
% av det uppskattade antalet personer med diabetes mellitus i Sverige (3).
Diabetes mellitus, som kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker, är en metabol sjukdom med
flera bakomliggande orsakar. Sjukdomen kan delas in i: 1. Typ 1- diabetes som är en ren
insulinbristsjukdom och utgör 10-15 procent och är orsakad av en autoimmun reaktion mot de
insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln. Detta medför så småningom en total
insulinbrist. 2. Typ 2- diabetes som karakteriseras av både hämnad insulineffekt (så kallad
insulinresistens) och en relativ eller absolut insulinbrist och utgör 85-90 procent av all
diabetessjukdom. Typ 2- diabetes betraktas som en del av ett metabolt risksyndrom med ökad risk
för kardiovaskulär sjukdom och död (4). Typ 2- diabetes är en progredierande sjukdom som kan
hållas välkontrollerad med hjälp av livsstilsintervention, det vill säga kostråd och motion, i några
år men därefter uppstår hos många ett behov av läkemedelsbehandling och för många leder detta
slutligen fram till insulinbehandling. Diabeteskomplikationer kan förekomma vid diagnos, vilket
tolkas som att diabetestillståndet föregått diagnosen med ett varierande antal år (4).
Från det svenska nationella diabetesregistret (NDR) rapporterades att cirka 30 % av typ 2diabetikerna enbart har kostbehandling, 40 % använder tabletter och 30 % behandlas med insulin
med eller utan kombinationer med tabletter (3). Risken att drabbas av typ 2- diabetes påverkas av
ärftlighet och stigande ålder men livsstilsfaktorer är även av betydelse. Av dessa är fetma den
starkaste riskfaktorn för typ 2- diabetes och finns hos cirka 80 procent. Rökning och brist på fysisk
aktivitet ökar också risken för diabetes.
En hälsosam kost, regelbunden fysisk aktivitet, att upprätthålla en normal kroppsvikt och
undvika tobak kan förhindra eller fördröja uppkomsten av typ 2- diabetes och dess möjliga
komplikationer (2, 5, 6 ). De flesta med typ 2- diabetes tas om hand på vårdcentraler men
sjukhusen tar hand om remissfall och mer komplicerade fall av typ 2- diabetes samt typ 1diabetes (4).
5
2010 kom socialstyrelsen ut med nya nationella riktlinjer avseende vården av diabetiker där
indikatorer för god diabetesvård har definierats och kvalitetsmått för HbA1c (långtidsblodsocker),
blodtrycknivå, och Low Density Lipoprotein (LDL) kolesterol angivits. Enligt riktlinjerna sätts
målvärdet för HbA1c < 52 mmol/mol (motsvarande 6 % enligt tidigare mätmetoder ), för
blodtryck < 130/80 mmHg och LDL kolesterol < 2,5 mmol/ L. Socialstyrelsen rekommenderar
också att man ska behandla högt blodglukos kraftfullt vid nyupptäckt typ 2 diabetes.
Hos diabetiker med lång duration av sjukdomen eller associerad kardiovaskulär sjukdom eller
kort förväntad återstående livslängd på grund av till exempel cancer eller nedsättning av
livskvaliteten bör man individualisera behandlingsmålen. Målen bör utformas utifrån individuella
bedömningar av nytta och risk, till exempel risk för lågt blodsocker eller viktuppgång eller
läkemedelsbiverkning och formuleras i samråd med patienten. Risken för lågt blodsocker och
viktuppgång är beroende av vilken typ av läkemedel eller kombination av läkemedel som används
(7). Frihet från diabetessymtom, såsom polyuri, törst och trötthet, samt förhindrande av akuta
komplikationer såsom lågt blodsocker (hypoglykemi) är ett primärt mål (1). Diabetes mellitus är
en livslång sjukdom och medför ofta komplikationer i de små och stora blodkärlen samt nerver på
lång sikt, vilket påverkar livskvaliteten och innebär stora samhällskostnader. Kostnaderna beror
framför allt på att sjukdomens komplikationer medför behov av sjukvård, ger nedsatt livskvalitet
och arbetsförmåga samt behov av sjukskrivning (1, 7).
Småkärlssjukdomen uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts
för högt blodsocker och de orsakar förändringar i ögonbotten som kan påverka synen, njurskador
som kan leda till behov av dialys (hemodialysen kostar samhället cirka 780 000 kr per individ och
år) och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i
värsta fall kan leda till amputation. De stora blodkärlen drabbas av åderförkalkning som förlöper
snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt
blodcirkulation i benen (7).
Den dominerande orsaken till död vid typ 2- diabetes är hjärt-kärlsjukdom. Den totala risken för
att dö bland diabetiker är minst dubbelt så stor jämfört med jämnåriga utan diabetes (7, 8). Studier
har påvisat att intensiv glukossänkande behandling vid nyupptäckt typ 2- diabetes utan
kardiovaskulär sjukdom leder till minskad risk för hjärt-kärlsjukdomar men framför allt minskar
risken för mikrovaskulära (små blodkärlen) komplikationer såsom allvarliga skador på ögats
näthinna (9, 10). För de som haft sjukdomen under 5-10 år eller längre eller de med
6
kardiovaskulär sjukdom har man inte sett någon vinst med intensiv glukoskontroll utan istället en
ökad risk (11, 12, 13, 14 ).
United Kingdom Perspective Diabetes Study (UKPDS) som varade 20 år (1977- 1999) med tio
års uppföljning visade att patienter med nydiagnostiserad typ 2- diabetes som ingått i
intensivbehandlingsgrupp hade en icke-signifikant minskad risk för död och hjärtinfarkt samt en
positiv effekten på de små blodkärlen (9, 10). Vid typ 2- diabetes bidrar högt blodtryck,
blodfettsrubbningar (högt kolesterol) och övervikt eller fetma, särskilt bukfetma, samt rökning till
att öka risken för hjärt-kärlsjukdom.
Detta innebär att studier som utvärderar effekten av intensiv glukoskontroll med undantag av
UKPDS (9, 10), som inkluderade enbart nydiagnostiserade patienter, sker mot en bakgrund av en i
många fall utbredd polyfarmaci (flera läkemedel) med fokus på förebyggande av hjärtkärlsjukdom. Detta kan vara en av de faktorer som försvårar tolkningen av de stora studier som de
senaste åren presenterats. Det vetenskapliga underlaget för behandling av dessa tillstånd och
åtgärderna har tagits fram av SBU. Slutsatserna baseras på fyra mycket stora och välgjorda studier
UKPDS (9, 10 ), ACCORD (15), ADVANCE (16) och VADT (17). Dessa studier omfattar
vardera mellan 1 700 och 11 000 patienter som följts i upp till tio år. Underlaget presenteras
närmare i SBU:s rapport (11) och kan sammanfattas enligt följande: Intensiv blodglukossänkande
behandling vid typ 2-diabetes minskar risken för mikrovaskulära komplikationer. För att minska
risken för makrovaskulära komplikationer såsom hjärtinfarkt och stroke är behandling av övriga
kardiovaskulära riskfaktorer såsom högt blodtryck, högt LDL-kolesterol och rökning samt fetma
av yttersta vikt och den metabola kontrollen får inte vara för strikt (18).
Det är därför viktigt att blodtrycksmålet är inom Socialstyrelsens rekommendation som är
mindre än 130/80 mm Hg (19, 20 ). Tre nya studier har gett stöd för att systoliskt blodtryck 140
mmHg räcker men rekommendationen gäller flera europeiska länder och inte Sverige (21).
Vårdpersonalen sätter tillsammans med typ 2- diabetiker upp mål för behandlingen. För att
behandlingen ska få ett bra resultat måste patienten vara väl insatt i och ta ett stort ansvar för sin
egenvård. Den utbildning som patienten får är därför särskilt viktig (22). Patientutbildning i
egenvård har en central roll i diabetesvården och ingår som rutin. Det finns evidens för att
patientutbildning i grupp sänker blodglukos hos vuxna med typ 2-diabetes, och kostnaden är låg i
förhållande till effekten (23). Kostbehandling är basen i diabetesvården och nyligen har SBU givit
ut rekommendationer hur en sådan kost bör vara utformad (24). Hittills har kostråden till
patienterna förmedlats via vårdcentralens diabetessjuksköterska. Sedan något år tillbaka har
7
primärvården fått tillgång till 5 dietister i länet då man i Socialstyrelsens ”nationella riktlinjer för
diabetes” uttalat att det kan vara av värde om primärvården har tillgång till dietister (7). Dock
finns inga vetenskapliga studier som påvisat att den metabola kontrollen förbättrats då
kostrådgivning har getts av dietist istället för diabetessjuksköterska.
OBS: - Enligt socialstyrelsens hemsida är nya riktlinjer under produktion vilket innebär en
uppdatering av 2010 års nationella riktlinjer för diabetesvården. En preliminär version av de
uppdaterade riktlinjerna var klar under våren 2014. De nya blodtrycksrekommendationerna ska
vara ˂ 140/85 mmHg istället för ˂ 130/80 mmHg.
3. Syfte
Syftet med projektet är att undersöka om man genom att ge en grupp ”nyupptäckta” diabetiker
kostråd via dietist kan förbättra deras metabola kontroll jämfört med en grupp diabetiker som får
”vanlig” kostrådgivning.
3.1 Frågeställningar
Förbättras interventionsgruppens (den grupp som får kostråd av dietist) HbA1c, blodtryck och
blodfetter ytterligare jämfört med en kontrollgrupp?
3.2 Material
Bland de cirka 13500 invånare som är listade på Capio, Haga vårdcentral i Örebro är det cirka
580 personer som har diabetes mellitus som huvuddiagnos. De flesta har typ 2- diabetes som
behandlas med enbart kost, tabletter, insulin eller kombinerad behandling med tabletter och
insulin. Inklusionskriterierna för denna studie var diabetiker på vårdcentralen som var nyupptäckta
2013 och de som haft en duration ˂ 4 år. Patienterna skulle vara mellan 40 och 60 år gamla. Av
etiska skäl kunde vi ej randomisera patienterna till intervention eller ej intervention utan alla
patienter fick enligt nuvarande rutin råd av dietist.
Detta medför att vi behövde ha en kontrollgrupp som fått kostråd av diabetessjuksköterska några
år tillbaka då dietist ej fanns dvs. under åren 2006 – 2009.
8
Patienterna tas fram via Nationella diabetesregistret och deras data fick vi även därifrån. I vissa
fall kunde journalgenomgång behöva göras. Varje patients HbA1c, blodtryck och blodfetter
(framför allt LDL-kolesterol) noterades, för interventionsgruppen noterades dessa parametrar både
före och efter rådgivningen hos dietisten.
3.3 Etiska övervägande
Godkännande av projektarbetet inhämtas av verksamhetschefen på Capio-Haga vårdcentrals inför
början av arbetet. Projektet kan beskrivas som ett kvalitetsgranskningsprojekt och därför behövs
ingen ansökan till etikprövningsnämnden.
3.4 Metod
Enligt Nationella diabetesregistret(NDR) hade vi 37 patienter mellan 40-60 år med
nyupptäckt typ 2- diabetes under 2010-2013. Sex av dem listade om sig till någon annan
vårdcentral i Örebro, de exkluderades från studien.
I samband med journalgenomgången noterades att 2 patienter genomgått gastric
bypassoperation och 3 patienter hade allvarliga psykotiska sjukdomar eller
utvecklingsstörning, de exkluderades också från studien.
Distriktssköterska, Maria Rubnerth, försökte nå patienterna per telefon och berätta om studien
för att få deras samtycke att delta i studien, detta på min begäran och efter
verksamhetschefens samtycke.
Två patienter svarade inte på telefon (möjligen hade de flyttat till något annat område).
Tre patienter tackade nej på grund av språksvårigheter.
Sju patienter var ej motiverade att delta i studien på grund av ovilja att få kostråd av dietist.
Remiss till dietisten på Adolfsbergs vårdcentral, Carol Jakobsson, skickades på de
kvarvarande14 patienterna men 4 av dem lämnade återbud eller uteblev från dietistbesöket.
De andra patienterna träffade dietisten vid ett eller två tillfällen, vid besöket fick patienterna
kostråd enligt Socialstyrelsens rekommendationer om mat vid diabetes.
En kontrollgrupp med patienter mellan 40-60 år som fått typ 2-diabetesdiagnos 2006- 2009,
valdes ut från NDR.
Sammanlagt har vi haft 19 patienter i denna grupp men 7 av dem listade om sig till någon
annan vårdcentral och 2 andra patienter tog inte prover vid sista besöket under 2013.
9
Kontrollgruppen fick inte kostråd av dietist eftersom det inte fanns dietist vid den tidpunkten i
primärvården.
När vi ville jämföra kontrollgruppen och interventionsgruppen valde vi att ta kontrollgruppens
resultat från 2013 för att det i tid skulle vara så nära till interventionsgruppens resultat som
möjligt.
Följande parametrar var av intresse för både interventions, - och kontrollgruppen :Vikt, längd, BMI, midjemått, HbA1c, Totalt kolesterol, LDL- kolesterol, HDL- kolesterol,
Triglycerider och blodtryck.
Vad gäller interventionsgruppen samlade vi in samma data vid baslinjen, det vill säga de sista
utlämnade utvalda parametrarna under 2013 och en gång till 6 mån- 9 mån efter
interventionen.
Därefter sammanställde vi värdena för HbA1c, blodfetter och blodtryck för både
kontrollgruppen och interventionsgruppen (före och efter interventionen) och räknade ut
medelvärdet och 95% konfidensintervall ( CI ) på varje parameter.
4. Resultat
Det individuella resultaten för interventionsgruppen (före och 6-9 månader efter
interventionen) respektive kontrollgruppen redovisas i bilaga 4.1.1, 4.2.1 och 4.3.1.
I figur 4.1, 4.2 och 4.3 redovisas medelvärde och konfidensintervall ( CI ) för
interventionsgruppen ( före och 6-9 månader efter interventionen ) respektive
kontrollgruppen.
Sammanfattningsvis kan man från medelvärdena och konfidensintervallen notera att det inte
finns något signifikant skillnad efter dietistinterventionen och ingen signifikant skillnad
mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen vad gäller alla studerande parametrar.
10
HbA1c
50
49.6
45.2
45
45
40
mmol/mol
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4.1 Figur
1-Medelvärdet för HbA1c före interventionen var 45,0 ( 95% CI 39,97 – 50,03 ).
2-Medelvärdet för HbA1c efter interventionen var 45,2 ( 95% CI 40,46 – 49,94 ).
3-Medelvärdet för HbA1c för kontrollgruppen var 49,6 ( 95% CI 45,8 – 53,4 ).
11
Blodfetter
6
5
mmol/l
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4.2 Figur
1-Medelvärdet för T. kolesterol före interventionen var 5,03 ( 95% CI 3,91 - 6,15 ).
2-Medelvärdet för T. kolesterol efter interventionen var 4,95 ( 95% CI 4,22 - 5,68 ).
3-Medelvärdet för T. kolesterol för kontrollgruppen var 5,18 ( 95% CI 4,67 - 5,69 ).
4-Medelvärdet för LDL- kolesterol före interventionen var 3,13 ( 95% CI 2,78 - 3,48 ).
5-Medelvärdet för LDL- kolesterol efter interventionen var 3,09 ( 95% CI 2,32 - 3,86 ).
6-Medelvärdet för LDL- kolesterol för kontrollgruppen var 3,29 ( 95% CI 2,78 - 3,8 ).
7-Medelvärdet för HDL- kolesterol före interventionen var 1,29 ( 95% CI 1,07 - 1,51 ).
8-Medelvärdet för HDL- kolesterol efter interventionen var 1,23 ( 95% CI 0,98 – 1,48 ).
9-Medelvärdet för HDL- kolesterol för kotrollgruppen var 1,29 ( 95% CI 1,17 – 1,41 ).
10-Medelvärdet för Triglycerider före interventionen var 1,52 ( 95% CI 1,3 – 1,74 ).
11-Medelvärdet för Triglycerider efter interventionen var 1,82 ( 95% CI 0,95 – 2,69 ).
12-Medelvärdet för Triglycerider för kontrollgruppen var 1,46 ( 95% CI 1,13 – 1,79 ).
12
Blodtryck
mmHg
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
4.3 Figur
1-Medelvärdet för det systoliska blodtrycket före interventionen var 136,5 ( 95% CI 131,0 –
141,8 ).
2-Medelvärdet för det systoliska blodtrycket efter interventionen var 130,5 ( 95% CI 120,0 –
141,0 ).
3-Medelvärdet för det systoliska blodtrycket för kontrollgruppen var 141 ( 95% CI 134,2 –
147, 8 ).
4-Medelvärdet för det diastoliska blodtrycket före interventionen var 81,5 ( 95% CI 80,4 –
82,6 ).
5-Medelvärdet för det diastoliska blodtrycket efter interventionen var 76,5 ( 95% CI 69,5 –
83,5 ).
6-Medelvärdet för det diastoliska blodtrycket för kontrollgruppen var 84 ( 95% CI 78,2 –
89,8).
13
5. Diskussion
Syftet med projektet var att undersöka om man genom att ge en grupp ”nyupptäckta”
diabetiker kostråd via dietist kan förbättra deras metabola kontroll jämfört med en grupp
diabetiker som får ”vanlig” kostrådgivning. Denna studie visade ingen statistiskt säkerställd
effekt av kostråd given via dietist på metabol kontroll hos de patienter med typ 2 diabetes som
inkluderades. Ej heller sågs någon skillnad mellan den grupp som fått kostråd av dietist
respektive den grupp som fått kostråd av diabetessjuksköterska vad gäller den metabola
kontrollen, ett resultat som var förväntat. Tidigare undersökningar har påvisat att
kostrådgivning har positiva effekter på den metabola kontrollen vid typ 2 diabetes och i dessa
undersökningar har kostrådgivning givets av dietist. Många av dessa studier finns refererade i
de kostrekommendationer för diabetes som finns i USA (26).
Vår studiepopulation var ganska liten och vilket förstås medförde att studiens statistiska
styrka var ganska låg. Interventionen var ganska kort och täta uppföljningar saknades. Det är
även osäkert för oss om interventionsgruppen verkligen har tagit till sig all information som
de fått från dietisten eftersom vi inte gjort undersökningar avseende detta. Allt detta kan
förklara frånvaro av effekt. Det fanns dock på grund av begränsade resurser inga möjligheter
att genomföra en stor studie eller efterfråga följsamheten till dietistens kostråd.
En utmaning under studiens genomförande har varit att motivera patienterna till dietistbesök
och koständringar. Patienternas motivation begränsades även på grund av att dietisten inte
fanns tillgänglig på den egna vårdcentralen, utan dietistbesöket krävde besök på Adolfsbergs
Vårdcentral vilket innebar bilresa eller resa med kollektiv trafik och detta har varit ett hinder
för vissa patienter.
Vetenskapliga studier som har gjorts har påvisat vikten av individualiserad kostrådgivning
som en del av diabetesbehandlingen. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer skall diabetesvården ges
multiprofessionellt och i team (7). I Region Örebro läns primärvård borde åtgärder vidtas så
att tillgängligheten till dietist för patienter med typ 2 diabetes på Haga Vårdcentral ökas.
Förslagsvis skulle en rutin kunna införas om att diskutera kring remittering till dietist för
kostråd vid varje läkar- eller diabetessköterskebesök avseende diabeteskontroll.
Grupputbildning avseende kost vid typ 2 diabetes kunde förslagsvis erbjudas via dietist för att
utöka antalet diabetiker som får möjlighet till kostråd samt spara dietisttid.
14
6. Slutsats
Kostråd via dietist hos en grupp av patienter med nyupptäckt typ 2 diabetes mellitus visade
ingen statistiskt säkerställd skillnad av den metabola kontrollen jämfört med ”vanlig”
kostrådgivning via diabetessjuksköterska. Flera studier behövs för att fastställa vilken
betydelse dietists kostråd har för den metabola kontrollen vid typ 2 diabetes.
7. Referenslista
1. http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Diabetes%20mellitus.pdf S:-583-586.
2. http://www.who.int/diabetes/fact sheet Nr 312 uppdaterad jan 2015.
3. Guobjörnsdottir S, Eliasson B, Cederholm J, Björn Z, Svensson A-M, Samuelsson P.
Nationella Diabetes Registret. Årsrapport 2013 års resultat.
https://www.ndr.nu/pdf/Arsrapport_NDR_2012.pdf.
4. Steinar Hunskår (red.), Birgitta Hovelius (red. Sverige ), Allmänmedicin, Del 3 Sjukdomar
i kroppen organ, sid 550-556.
5. Vårdpraxis för distriktsläkare/ typ 2-diabetes mellitus, Örebro 2010
6. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid fetma/.
7. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – Stöd för styrning och ledning.
www.socialstyrelsen.se/publikationer, ISBN: - 978-91-86301–88-0
8. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S et al. Bördan av dödsfall
orsakade av diabetes: realistiska uppskattningar för år 2000. Diabetes Care, 2005, 28 (9)
:2130-2135.
9. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131):837-53.
15
10. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Lancet. 1998; 352(9131):854-65.
11. Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Intensiv glukossänkande behandling
vid diabetes, en systematisk litteraturöversikt, december 2009.
12. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC,
Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons- Morton DG, Friedewald
WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun
12;358(24):2545-59. Doi: 10.1056/NEJMoa0802743. Epub 2008 Jun 6.
13. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, Probstfield JL,
Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH Jr, Byington RP, Rosenberg YD,
Friedewald WT. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular
outcomes. N Engl J Med. 2011 Mar 3; 364(9):818-28. Doi: 10.1056/NEJMoa1006524.
14. Holman RR, Paul S K, Bethel M A, Matthews D R and Neil H A. 10-Year Follow-up of
Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2008; 359:1577-1
589October 9, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0806470.
15. Gerstein, HC, Miller, ME, Byington, RP, Goff, DC, Jr., Bigger, JT, Buse, JB, et al. Effects
of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24):2545-59.
16. Patel, A, Mac Mahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, et al. Intensive
blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J
Med. 2008; 358(24):2560-72.
17. Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, PD, et al. Glucose
control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;
360(2):129-39.
18. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings–
rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Diabetes/
19. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, SimonsMorton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT,
Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure
16
control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29; 362(17):1575-85. Doi: 10,
1056/NEJMoa1001286. Epub 2010 Mar 14.
20. Cederholm J, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofsson K, Nilsson PM;
NDR. Systolic blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an
observational study from the Swedish national diabetes register. J Hypertens. 2010 Oct;
28(10):2026-35. Doi: 10.1097/HJH.0b013e32833c8b75. Department of Public Health and
Caring Sciences/Family Medicine and Clinical Epidemiology, Uppsala University,
Uppsala, Sweden.
21. Östgren Carl Johan, Nilsson Peter M, Blodtrycksmålet 130/ 80 mm Hg vid typ 2- diabetes
bör omprövas, Tre nya studier ger stöd för att systoliskt tryck 140 mm Hg räcker.
Läkartidningen, 2010-11-23 nummer 47.
22. TYP 2- diabetes- vad du kan göra och vad vården bör göra.
www.socialstyrelsen.se/publikationer.
23. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Patientutbildning-vid-diabetes/
24. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-diabetes/
25. http://www.socialstyrelsen.se/ kost vid diabetes, en vägledning till hälso- och sjukvården,
2011.
26. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition Therapy Recommendations for the
management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (11): 3821-3842. doi; 10.
2337/dc 13-2042.
17
4.1.1 Bilaga Data från patientjournaler vid granskning före interventionen för
studiegrupp.
Patient Vikt BMI Midjemått T.kolesterol LDL HDL Triglycerider HbA1c Blodtryck
Nr.
1
61,6
27,4
84
5,0
3,0
1,2
1,6
52
140/80
2
81
34,6
104
6,5
3,7
2,1
1,6
48
150/85
3
133
35,7
128
5,8
4,0
1,3
1,5
41
135/75
4
87,5
26,6
101
4,6
3,4
0,8
1,5
48
140/80
5
82,7
26,1
98
4,7
2,6
1,4
1,7
38
140/90
6
109
36,8
121
4,9
3,4
1,0
2,3
47
135/75
7
85,8
30,8
100
5,2
2,8
1,1
1,4
60
140/90
8
95
26,6
97
4,9
3,3
1,3
0,9
39
140/80
9
64
24,1
81
3,8
2,0
1,6
1,1
31
120/75
10
67
24,6
84
4,9
3,1
1,1
1,6
46
125/85
18
4.2.1 Bilaga Data från patientjournaler vid granskning efter 6 mån-9 mån intervention
för studiegrupp.
Patient Vikt BMI Midjemått T.kolesterol LDL HDL Triglycerider HbA1c Blodtryck
Nr
1
64,8
29,4
87
7,8
6,0
1,2
2,2
52
120/70
2
84,1
36,4
109
5,3
2,6
2,1
1,1
45
125/70
3
128
34,4
118
3,9
2,2
0,9
1,8
37
140/70
4
87,5
26,6
94
5,7
4,5
0,8
1,7
50
150/95
5
83,8
26,4
99
4,7
3,2
0,9
2,9
54
160/90
6
110
37,4
127
3,9
2,2
0,9
2,2
44
125/70
7
89,2
32
102
4,8
2,6
1,6
1,4
52
135/85
8
95
26,6
97
3,8
2,0
1,2
0,7
44
130/85
9
76
28,6
80
4,7
2,5
1,6
2,7
29
100/60
10
71,5
26,3
92
4,9
3,1
1,1
1,5
45
120/70
19
4.3.1 Bilaga Data från patientjournaler vid granskning för kontrollgrupp
Patient Vikt BMI Midjemått T.kolesterol LDL HDL Triglycerider HbA1c Blodtryck
Nr.
1
115
31,9
110
5,9
4,1
1,1
1,5
50
140/80
2
105
30,7
122
4,1
2,3
1,4
0,8
53
130/65
3
113
41,5
110
4,6
3,1
1,2
1,0
38
145/85
4
74
29,3
93
4,7
3,0
1,3
0,9
53
125/75
5
113
34,1
111
6,2
4,1
1,3
1,7
56
145/80
6
70
27,3
87
4,8
2,6
1,6
1,4
42
130/90
7
82
35,5
97
5,1
3,2
1,3
1,3
48
160/95
8
96
26,6
101
6,8
4,9
1,0
1,8
47
150/90
9
72
23
91
4,7
2,5
1,6
2,7
58
150/95
10
107
32,7
112
4,9
3,1
1,1
1,5
51
135/85
20
4.4.1 Bilaga :- Kost och diabetes
Målet vid behandling av diabetes är att hålla blodsockret på en jämn nivå och vid mätning
före måltid mellan 4-7 mmol/l. För att nå dit krävs ett samspel och en jämn avvägning mellan
tillförd mängd mat ( energi ), typ av mat, den energi som förbruks ( bland annat grad av fysisk
aktivitet ) och mängd av diabetes mediciner ( tablett eller insulin ). God kunskap om hur olika
slags mat påverkar kroppen är viktigt för att klara sin diabetes på ett tillfredsställande sätt. För
att lära sig hur kroppen fungerar i förhållande till mat bör alla med diabetes träffa en dietist
för att få individuellt anpassade råd.
Diabetes mat har förändrats successivt under hela 1900-talet. På 1940-talet
rekommenderades diabetiker att äta stora portioner fett. Så sent som på 70-talet skulle en
diabetiker inte äta pasta. Idag gäller inget av dessa två gamla råd.
Socialstyrelsens vägledning för kostrådgivning vid diabetes utgav november 2011(25).
Vägledningen baseras i huvudsak på de koster som granskats vetenskapligt av SBU, Mat vid
diabetes, maj 2010, (24) som baseras på slutsatser kring mat och diabetes byggdes på studier
genomförda på diabetespatienter.
Vägledningen pekar ut en råd olika livsmedel och 4 typer kost regim som visat sig ha effekt
för att ha bra metabol kontroll, minska dödligheten och risk för hjärt- och kärlsjukdomar och
andra diabetes långsiktskomplikationer vid försämrad metabol kontroll.
Enskilda livsmedel rör sig om grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk,
nötter, jordnötter, kaffe och alkohol ( nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa
effekterna alkohol medför, till exempel risken att utveckla ett missbruk, beroende eller andra
sjukdomar samt att alkohol har ett högt energiinnehåll ) .
Socialstyrelsen pekar ut 4 typer av kost som har en positiv inverkan på långtidsblodsocker och
blodfetter. En patient behöver inte följa en viss kost hela tiden utan kan variera sig från dag
till dag och från måltid till måltid. Den som inte vill göra avkall på ett visst livsmedel eller en
livsmedelsgrupp i stället kan minska på något annat. Det ökar möjligheten till en mer
individualiserad kostbehandling. Skulle kostomläggningen inte resultera i önskat mål inom
rimlig tid finns möjlighet att bytta till en annan kost.
Beskrivning av dem 4 olika kostsorters är (1):1-Traditionell diabeteskost : Det utgår från de nordiska näringsrekommendationerna
som är de kostråd som riktas till den friska befolkningen. Dessa betonar dagligt intag av 500
gram frukt och grönsaker, fisk två till tre gånger i veckan, flytande margarin eller olja till
21
matlagningen, fullkornsvarianter av bröd, flingor, gryn, pasta och ris, mestadels
nyckelhålsmärkta livsmedel och måttlig alkoholkonsumtion.
2- Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index ( GI= är ett mått på hur fort olika
livsmedel med samma mängd kolhydrater höjer blodsockret ) : Det innehåller rikligt med
bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur. Brödet innehåller hela korn och lösliga
fibrer. Inslaget av grönsaker och frukt med lågt glykemiskt index ( äpple, apelsin och päron )
är stort. I övrigt är kosten den samma som traditionell diabeteskost.
3- Medelhavskost : Även om matkulturen i länderna kring Medelhavet skiljer sig åt finns det
mycket som förenar köken, t ex rikligt med frukt, baljväxt och grönt samt fisk och sparsamt
med rött kött. Intaget av enkelomättade fetter från olivolja och nötter är storts. Alkohol
konsumeras ofta regelbundet. Kosten innehåller bland annat mindre socker, bröd, flingor,
rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost.
4- Måttlig lågkolhydratkost : Kosten utgörs av kött, fisk, skaldjur, ägg, grönsaker, baljväxter,
och vegetabiliska proteiner samt fett från olivolja och smör. Kosten innehåller bland annat
mindre socker, bröd, flingor, potatis, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost.
Extrem lågkolhydratkost:Socialstyrelsen rekommenderar inte LCHF ( Low Carbohydrate High Fett )-kosten som
bygger på extremt lågt intag av kolhydrater. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma de
långsiktiga effekterna av kosten fortfarande saknas. Säkerhetsaspekterna blir därför särskilt
viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer extremt lågkolhydratkost.
Energifördelningen ( angivet i energiprocent, E% ) i fem av dem koster som diskuteras i
kapitlet:- E% anger hur mycket av kostens totala energi ( MJ ) som kommer från protein,
kolhydrat och fett. (1)
1-Traditionell diabeteskost : protein 15-20 E%,
kolhydrater 50-60 E%
och fett 25-35 E%.
2-Traditionell diabeteskost : protein 15-20 E%,
kolhydrater 50-60 E%
och fett 25-30 E%.
kolhydrater 45-50 E%
och fett 35-40 E%.
4-Måttlig lågkolhydratkost: protein ˃ 20 E%,
kolhydrater 30-40 E%
och fett 40 E%.
5-Strikt lågkolhydratkost : protein ˂ 30 E%,
kolhydrater 10-20 E%
och fett ˃ 50 E%
med lågt GI
3-Medelhavskost
: protein 15 E% ,
som t ex LCHF
22
Ytterligare kostråd :1- Att äta regelbundet : Tre huvudmål och ett till tre mellanmål är en bra riktlinje.
Behovet av mellanmål är individuellt och får bedömas noggrant.
Personer med typ 2-diabetes får lätt en onödig blodsockerstegring efter mellanmål.
2- Tallriksmodellen : Den totala mängden mat man behöver äta är individuell beroende
på energiförbrukning och portionsstorleken kommer därför att variera från person till
person men proportionerna kan vara det samma. Tallriksmodellen hjälper dig att få rätt
proportioner till lunch och middag.
Dela upp tallriken i tre delar.
1- På en del lägger ut proteinrik mat ( kött, fisk, ägg, bönor ).
2- På den andra lägger personen långsamma kolhydrater ( pasta eller ris, helst med
fullkorn eller potatis ).
3- På den tredje delen fiberrika grönsaker, rotfrukter och frukt(5).
Tillsammans med patienten sätter diabetesteamet upp mål för behandlingen. För att
behandlingen ska få ett gott resultat måste patienten vara väl insatt i och ta ett stort
eget ansvar för sin vård (7).
Matvanor är komplexa och många faktorer spelar in vid val av mat såsom kultur och
vanor. Dietisten kan hjälpa till att främja goda matvanor, det kan vara som individuell
behandling alternativt gruppverksamhet tillsammans med diabetessköterska.
23
