Mentaliseringsbaserad
terapi (MBT) fö
för
dubbeldiagnos
1.
2.
3.
Bjö
Björn Philips
Beroendecentrum Stockholm
Karolinska Institutet
4.
Borderline Personlighetsstö
Personlighetsstörning
(BPS)
Teorin om mentalisering
Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
Forskningsprojektet: MBT fö
för
opiatberoende och BPS
1
2
Borderline
personlighetsstörning
BPS - diagnoskriterier
Enligt DSMDSM-IV
• Ett genomgå
genomgående mö
mönster av
- påtaglig impulsivitet
- instabila relationer till andra mä
människor
- instabil sjä
självbild och
- instabilt kä
känsloliv
• Genomgripande och varaktigt sedan tonå
tonår eller tidig
vuxenå
vuxenålder
• Leder till avsevä
avsevärt lidande eller fö
försä
rsämrad funktion
• Beror inte på
på annan psykisk stö
störning, somatisk
stö
störning eller direkt drogpå
drogpåverkan
Minst 5 av dessa 9 uttryck:
Undviker separationer
Intensiva, instabila relationer
Instabil självbild
Riskfylld impulsivitet
Självmords- eller självskadehandlingar
Känslomässig instabilitet
Kronisk tomhetskänsla
Intensiva vredesutbrott
Övergående förföljelseidéer eller dissociativa
symptom som reaktion på stress
3
BPS och
narkotikamissbruk
Psykoterapi vid BPS
4
Dialektisk beteendeterapi (DBT)
Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
Schematerapi
TransferenceTransference-focused psychotherapy
(TFP)
5
5050-90% av narkotikamissbrukare har PS
Runt 20% BPS bland behandlade
opiatmissbrukare
Dubbeldiagnos – allsidiga, integrerade
öppenvå
ppenvårdsprogram bä
bäst
Endast en tidigare studie om integrerad
psykoterapi/farmaka fö
för BPS och
opiatberoende
6
Teorin om mentalisering
Mentalisering
Att reflektera över sina egna och andras
tankar och kä
känslor och fö
förstå
rstå att mä
människors
handlingar på
påverkas av vad de kä
känner,
tänker, vill och tror
Både explicita (uttalade, medvetna) och
implicita (outtalade, omedvetna) inslag
Mentaliseringsfö
Mentaliseringsförmå
rmågan utvecklas gradvis
och är ganska vä
väl etablerad i fyra–
fyra–femfemårså
rsåldern
7
Några exempel på
mentalisering
8
Utveckling av mentalisering
Att se sig sjä
själv utifrå
utifrån och andra
människor inifrå
inifrån
Att fö
förstå
rstå missfö
missförstå
rstånd
Att tänka om känslor och att känna om
tankar
”Holding mind in mind”
mind”
Det krä
krävs en trygg relation till en
anknytningsperson, som speglar
barnets kä
känslor och på
på så sätt lä
lär
barnet vad det kä
känner och att det har
ett inre (en trygg bas)
Utvecklingen fortsä
fortsätter sedan nä
när
barnet och anknytningspersonen leker
9
Vad kan gå
gå fel i
mentaliseringsutvecklingen?
mentaliseringsutvecklingen?
Utveckling av mentalisering 2
10
Med vä
växande mentaliseringsfö
mentaliseringsförmå
rmåga får
barnet en mer kontinuerlig upplevelse av sig
sjä
själv och en sä
säkrare kä
känsla fö
för sin egen
identitet
Det bö
börjar fö
förstå
rstå andra mä
människor bä
bättre,
eftersom det fö
förstå
rstår att deras handlingar
beror på
på hur de tä
tänker och kä
känner
Världen blir då
då mer fö
förutsä
rutsägbar och trygg
Känslor kan regleras allt bä
bättre
11
Medfö
Medfödd kä
känslighet hos barnet
En otrygg bas (ombytlighet,
opå
opålitlighet)
Bristande spegling av barnets kä
känslor
Trauma – särskilt allvarligt om
anknytningspersonen är fö
förövare
Desorganiserad anknytning
12
Anknytning och
mentalisering
Vid otrygg anknytning…
Barnet förväntar sig ingen tröst tröstlös
Ingen tillit till tänkandet
Barnet blir mer upptaget av
självförsörjande aktiviteter för att ta
sig ur sitt tillstånd (som kan bli ett
självdestruktivt beteende)
Vid ökat anknytningsbeteende minskar
mentaliseringsfö
mentaliseringsförmå
rmågan
T ex fö
förälskelse
Andra situationer med hyperaktiverat
anknytningsbeteende (rä
(rädsla fö
för
övergivande, osä
osäkerhet om den andres
känslor)
13
Stress, anknytning och
mentalisering
14
Tidiga sätt att förstå sig
själv och andra
Stress (hotande separation, rä
rädsla)
gör att systemet rasar samman och
psyket fungerar på
på ett tanketanke- och
känslomä
nslomässigt primitivare sä
sätt
Många med borderlineproblematik är
duktiga på
på mentalisering tills de blir
stressade
Teleologisk hå
hållning
Psykisk ekvivalens
Låtsaslä
tsasläge (”
(”pretend mode”
mode”)
15
Teleologisk hållning
16
Psykisk ekvivalens
Uppnå
Uppnås nä
när barnet är ca 9 må
månader
Handlingar bedöms enbart utifrån sina
fysiska, synbara resultat.
Känslor kan inte hanteras genom reflektion,
utan man måste göra något som ger ett
synbart resultat
Exempel: ”Jag kan bara tro att du bryr dig
om mig om du skriver ett intyg”
17
Uppnås när barnet är ca 2 år
Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk
med den fysiska verkligheten
De egna tankarna och känslorna måste vara sanna,
och andra människor uppfattar med nödvändighet
världen på samma sätt som man själv gör
Inre upplevelser kan bli fasansfulla (flashbacks
(flashbacks))
Negativa tankar om en sjä
själv blir alltfö
alltför verkliga
Exempel: ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så
så är
jag ful.”
ful.”
18
Mentaliseringsbaserad
terapi (MBT)
Låtsasläge
Uppnås när barnet är 2-3 år
Fantasi och verklighet upplevs som åtskilda
och helt frikopplade från varandra
Den mentala vä
världen har inget samband
med den yttre verkligheten
Hypermentalisering eller
pseudomentalisering – ändlö
ndlöst pratande om
tankar och kä
känslor utan subjektiv mening
19
Syften med MBT
20
Inslag i MBT
Att stä
stärka mentalisering om:
- sig sjä
själv
- andra
- relationer
Genom:
- struktur
- terapeutisk allians
- fokus på
på känslor och relationer
- utforskande av relationen mellan patient
och terapeut
Individuell psykoterapi
Gruppsykoterapi
Krisplanering
Teamhandledning
Vårdplaneringsmö
rdplaneringsmöten
Psykoedukation i grupp
21
Principer för terapeutiska
interventioner
Terapeutens hållning
22
IckeIcke-vetande: utforskande, frå
frågande,
tolerera osä
osäkerhet
Uppmä
Uppmärksamma egna misstag
Implicit mentalisering
Explicit mentalisering
Visa på
på alternativa perspektiv
Fokus på
på känsloupplevelser
23
Enkla
Fokus på
på känslor
Fokus på
på mentala tillstå
tillstånd (inte på
på beteendet)
Relatera aktuella symptom (t ex återfall) till aktuella
händelser, fr a i relationer
Tona ned omedvetna aspekter och betona i stä
stället
medvetet eller nä
nästan medvetet innehå
innehåll
Anpassade till pat:s aktuella mentaliseringsnivå
mentaliseringsnivå
Hålla lagom styrka på
på anknytning och kä
känslor
24
Forskningsprojektet
MBT för Opiatberoende
och BPS – en
randomiserad
kontrollerad prövning
Bjö
Björn Philips, Peter Wennberg & Johan Franck
Centrum fö
för Psykiatriforskning, Institutionen fö
för klinisk
neurovetenskap, Karolinska Institutet
Beroendecentrum, Stockholms lä
läns landsting
25
26
MBTMBT-teamet,
teamet, Beroendecentrum
Stockholm
Läkare: Ulla Kahn
Psykoterapeuter:
Maria Anter Dahlqvist
Monica Busch
Lena Lillieroth
Kent Olofsson
Roland På
Pålsson
Eva Sjö
Sjölander
Eva Rosenlund
Maarit Sievers
Lena Wennlund
Maria Wiwe
Syfte med studien
Undersö
Undersöka om mentaliseringsbaserad
terapi (MBT) i kombination med
underhå
underhållsbehandling är mer effektivt
än enbart underhå
underhållsbehandling, fö
för
patienter med samtidig borderline
personlighetsstö
personlighetsstörning (BPS) och
opiatberoende.
27
28
Procedur
Utfallsvariabler
Randomiserad kontrollerad prö
prövning
40 patienter i MBTMBT-gruppen
40 patienter i kontrollgruppen
Bedö
Bedömarna blinda fö
för grupptillhö
grupptillhörighet
Två
Två screeningbesö
screeningbesök, ett
inklusionsbesö
inklusionsbesök
Datainsamling var 6:e må
månad
29
Primä
Primär:
Svå
Svårighetsgrad av BPS
Sekundä
Sekundära:
Opiatanvä
Opiatanvändning, annan droganvä
droganvändning,
sjä
självmordshandlingar, sjä
självskadande,
kvarstannande, psykiatriska symptom,
interpersonella problem, social anpassning.
På lång sikt:
Hälsoekonomiska konsekvenser,
brottslighet, överlevnad
30
MBT-gruppen
Kontrollgrupp
MBT enligt manual i 18 må
månader:
- Individuella samtal 1 ggn/v
- Gruppsamtal 1 ggn/v
- Vårdplaneringsmö
rdplaneringsmöte var 6:e må
månad
- Psykoedukativ grupp, 12 ggr
Läkemedelsassisterad behandling med
Metadon, Subutex eller Suboxone
enligt Socialstyrelsens fö
föreskrifter
Läkemedelsassisterad behandling fö
för
opiatberoende:
- Metadon, Subutex eller Suboxone
- Enligt Socialstyrelsens fö
föreskrifter
- Regelbundna urinprov
- Psykosocialt stö
stöd
31
32
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Myndig man eller kvinna 1818-65 år
Skriftligt informerat samtycke
Adress och tel nr i Stockholms lä
län
BPS enligt DSMIV
DSM
Opiatberoende enligt DSMDSM-IV
Underhå
Underhållsbehandling med buprenorfin
eller metadon sedan minst 3 må
mån
Schizofreni, schizoaffektiv eller bipolä
bipolär
I sjukdom
Kognitiv funktionsnedsä
funktionsnedsättning (IK<85)
Autism eller Aspergers syndrom
Psykopati
Psykoterapi utanfö
utanför projektet,
pågående eller avslutat <3 må
månader
sedan
33
Instrument
SCID I och II
Autism Quoitent (AQ)
Ordfö
Ordförrå
rråd och Blockprov ur WAIS
Psychopathy Checklist (PCL(PCL-SV)
Borderline Personality Disorder Severity Index
(BPDSI(BPDSI-IV)
Timeline Follow Back (TFB)
Suicide Intent Scale (SIS)
Reflective Functioning Interview
GAF, DSHIDSHI-9, SCLSCL-90, IIP och SASSAS-SR
Registerdata
34
Övrigt
35
Patientrekrytering inom BCS, MBAB och
socialtjä
socialtjänst, samt annonsering
Utbildning i MBT under juli 2008
Inklusion av patienter startade 2009
Ljudinspelning av sessioner, granskning av
hur vä
väl terapeuterna fö
följer manualen
I dagslä
dagsläget har åtta patienter inkluderats i
projektet
36
Kontakt
Bjö
Björn Philips, projektledare
[email protected]
0808-672 25 52
37
