Genomlysning av psykiatrisk hälso

Genomlysning av psykiatrisk hälso- och sjukvård för vuxna,
specialiserad allmänpsykiatri i Uppsala - Örebro regionen
Karin Haster, Landstinget i Värmland, Birgitta Johansson Huuva Region Örebro län,
Christina Jogér Landstinget i Västmanland, Åsa Törnkvist Landstinget i Uppsala län, Elin
Love Rosengren Region Gävleborg, Sven Nordlund Landstinget i Sörmland, Per Söderberg Landstinget Dalarna, Bengt Stenström, Åsa Löfvenberg Landstinget i Värmland.
2016-05-03
Innehållsförteckning
Inledning
Innan fortsatt läsning av rapporten…..
3
3
Sjukvårdsregionens gemensamma problem och utmaningar inom området psykisk ohälsa och
psykiatrisk hälso- och sjukvård
3
Hälsan bestämningsfaktorer – hälso- och sjukvårdens bidrag
5
Hur mår invånarna i sjukvårdsregionen?
Förutsättningar i länen för invånarnas hälsoutveckling
Begreppen psykisk ohälsa, psykisk sjukdom
6
6
7
Psykisk ohälsa
7
Psykiska sjukdomar och störningar
8
Kunskaps- och produktivitetsutveckling inom psykiatrin
Nationell styrning och behovet av samordning
8
9
Ökande tryck på styrning
10
Kunskapsstyrning
10
Nationella riktlinjer
11
Sjukvårdsregionens struktur för kunskapsstyrning
11
Samberoende aktörer med ansvar för vård och omsorg för personer med psykiska sjukdomar
12
Specialistpsykiatrins myndighetsutövning
12
Landstingens och regionernas vårdnivåer för området psykisk ohälsa, psykisk sjukdom
Uppdrag, avgränsning, förväntat resultat
13
14
Arbetssätt
14
Metod nulägesbeskrivning och begränsande faktorer
14
Nulägesbeskrivning
Psykiatrisk vård – ett dynamiskt område
15
15
Gränssnitt primärvård – specialiserad psykiatri
15
Omfattning, vårdutbud och vårdkvalitet - kommentarer
15
Organisering av det psykiatriska vårdutbudet i sjukvårdsregionen
16
Tillgängliga vårdplatser
18
Ekonomiska resurser
18
Bruttokostnader 2014
18
Kostnadsutveckling 2005-2014
19
Ekonomiska resurser – sammanfattande kommentar
19
Psykiatrins samverkan med brukar organisationer
Brukarinflytande, organisering och samverkan - sammanfattande kommentar
20
23
Förtroendemannaorganisation - var hanteras psykiatrin?
24
GAPANALYS Summering kartläggning av nuläge -
25
1
Önskvärt läge -
25
Sammanfattande rekommendationer och förslag
26
Referenser
28
BILAGA
29
Allmänpsykiatri för vuxna patienter i Uppsala – Örebroregionen – en beskrivning
29
Omfattning
29
Diagnoser
30
Patienternas diagnoser - heldygnsvård
31
Vårdkvalitet
32
Behandlingsuppföljda (enl BUSA)
39
Tvångstillfällen och tvångsåtgärder
39
Tillgängliga resurser 2014
Personalresurs i den psykiatriska hälso- och sjukvården
Hur mår invånarna? Självskattat hälsotillstånd
40
40
41
Tabell. Självskattat allmänt hälsotillstånd. Förekomst av nedsatt psykiskt välbefinnande samt riskbruk
av alkohol, lugnande medicin självskattade uppgifter. Källa: Nationella folkhälsoenkäten 2015.
41
Förutsättningar i länen – urval av faktorer
42
Befolkning och geografi
42
Arbetsställen och näringsgrenar
43
Vårdkvalitet
44
Psykiatriska kvalitetsregister
48
Komplementära styrningsformer
49
För ökad regionalt samarbete – ett exempel på systemperspektiv
49
Inledning
Samverkan i Uppsala – Örebro sjukvårdsregion ska stödja landstingen att bättre fullgöra sin uppgift, bl. a genom
att



identifiera/analysera problemställningar
skapa arenor för samverkan
initiera aktiviteter
Samverkan skall leda till


Likartade förutsättningar för medborgaren vad gäller tillgänglighet till och tillgång till hälso- och sjukvård
oavsett sjukvårdshuvudman (medborgarperspektiv)
Kvalitetshöjningar/bättre resursutnyttjande inom den sjukvård som produceras inom regionen (producentperspektiv)
Innan fortsatt läsning av rapporten…..
Psykiatri är en mer än hundra år gammal medicinsk specialitet med särpräglat och stort arbetsfält. Området är
vidsträckt såväl när det gäller diagnoser och patientgrupper som när det gäller organisering av vården. Psykiatri
används ofta som ett samlingsnamn och därmed blir det också lätt att rikta diffus kritik mot område, något som
ofta sker i massmedia. Rapportens första del är avsedda att ge en bredare bild av psykiatrins komplexitet och
mångfacettering.
Sjukvårdsregionens gemensamma problem och utmaningar inom området
psykisk ohälsa och psykiatrisk hälso- och sjukvård
Inom området psykisk ohälsa och psykiatrisk hälso- och sjukvård är flera problem och utmaningar gemensamma
i regionen. De verksamhetsansvariga för psykiatrisk vård för vuxna i Uppsala Örebroregionen pekar på följande:

Den psykiska ohälsan ökar i samhället och allt fler efterfrågar och har behov av psykiatrins resurser. Som
exempel kan nämnas en efterfrågan på neuropsykiatrisk diagnostik och behandling, ökning av missbruksproblematik i kombination med psykisk sjukdom, ökning av psykisk ohälsa och sjukdom – inte minst hos
unga kvinnor.
Fördjupad bild: I den så kallade prioriteringspropositionen från 1996 skrev den dåvarande regeringen att klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska
och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Tjugo år senare
kan konstateras att hälso- och sjukvården hanterat detta gap med ett i stort sett bibehållet förtroende för den offentliga vården bland medborgarna. Ett grundläggande problem kvarstår gapet mellan möjligheter efterfrågan på hälso- och sjukvård och tillgängliga resurser. För den
psykiatriska vården av vuxna i Uppsala – Örebroregionen är detta en ständigt närvarande utmaning. Huvudmännen i sjukvårdsregionen har inte arbetat helt systematiskt med prioriteringar inom de verksamhetsområden som har de stora patientgrupperna med psykisk ohälsa
och psykisk sjukdom. 1Medvetenheten om den ojämlika hälsan och tillgång på vård har också
1
Att prioritera innebär att ge företräde eller förtur åt någon. Ofta ges emellertid begreppet en betydligt vidare innebörd. Andra centrala begrepp är vertikala respektive horisontella prioriteringar. Vertikal prioritering innebär prioritering mellan enskilda patienter och patientgrupper inom ett sjukdomseller verksamhetsområde. Där ingår insatser för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering. Vid horisontell prioritering är besluten mer målgrupps- eller befolkningsinriktade. Då fattas beslut om resursfördelning mellan olika verksamhetsområden eller mellan sjukdomsgrupper. Några exempel
på horisontell resursfördelning är fördelning mellan psykiatri och annan specialistvård eller fördelning mellan internmedicin och ögonsjukvård.
3
ökat kraftig både hos medborgare, patienter och de som arbetar i hälso- och sjukvården. Därmed följer också starkare röster som efterlyser en mer rättvis fördelning av de begränsade resurserna.

Svårighet kring kompetensförsörjning där psykiatrin har brist på såväl specialistkompetenta läkare, som
sjuksköterskor och psykologer. Även chefsförsörjningen utgör ett problem. Bristande personalkontinuitet
riskerar att utmana patientsäkerheten. Kontinuiteten är svår att upprätthålla med personal som arbetar via
bemanningsföretag tillsammans med övrig personalrörlighet
Fördjupad bild: Inom psykiatrisk verksamhet finns olika personalkategorier som delvis kan
ersätta varandra. Personalanvändningen är i princip möjlig att anpassa efter lokala behov och
tillgänglig personal. Det går till exempel att hushålla med en psykiatrikers tid genom att bara
anlita denne som konsult. Sådan flexibilitet kan också skapa problem, det medicinska ansvaret
blir oklart och kan påverka patientsäkerheten. Själva bristen på läkare i psykiatrin kan ha
medverkat till försvagad läkarroll då övriga yrkesgrupper tvingats ta på sig ett större ansvar.
Arbete i tvärprofessionella team krävs mot bakgrund av psykiska sjukdomarnas psykologiska
och sociala aspekter, ett samarbete som kräver enighet om rollfördelning både arbetsfördelning och god kommunikation. Bristen på psykiatriker, psykologer och specialistutbildade
sjuksköterskor påverkar möjligheten till optimalt teamarbete vilket kan påverka patientens
behandlingsresultat. Personalbrist tillsammans med ökad efterfrågan av psykiatrins resurs påverkar verksamhetschefens möjlighet att på ett tillfredsställande sätt ta samlat ansvar för verksamheten. Belastningen har ökat på ledning och medarbetare. Nationell psykiatrisamordning
konstaterade redan 2006 att det fanns betydande kompetensproblem i vården av psykiskt sjuka
och funktionshindrade. I sammanhanget efterlystes ökat statligt ansvar för personalfrågorna.

Implementering av ny kunskap och utmönstring av gamla behandlingsmetoder utgör en utmaning
Fördjupad bild: Behandlingsmetoder inom psykiatrisk hälso- och sjukvård skiljer på flera sätt
från behandlingsmetoder i somatisk hälso- och sjukvård. Exempel för två akuta tillstånd:
- vid akut insjuknande i ST-höjningsinfarkt – rekommenderad åtgärd är trombolys (intravenös behandling) inom 30 minuter där primär PCI (ballongvidgning av hjärtats kranskärl) inte
är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG.
- vid nyinsjuknande i psykossjukdom - rekommenderad åtgärd är samordnade åtgärder i ett
team enligt ACT-modellen med familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till
sedvanlig behandling.
En stor utmaning i att införa ny kunskap och även utmönstra gamla behandlingsmetoder är att
de metoder vi använder i psykiatrin ofta är mer integrerade i personalens personliga bild av sin
själv som arbetsverktyg. Personalen är ofta välutbildade och har under många utbildningsår
integrerat den kunskap som lärdes ut under utbildningstiden. Att arbeta med nya metoder innebär alltså inte alltid bara ett ”nytt handgrepp” som inom kirurgi, utan att ledningen behöver
skapa förutsättningar för personalen att hitta nya samsynsmodeller och nya arbetssätt. Detta
kräver mer tid, fortbildning och handledning av personal. Det kan jämföras med att när någon
nu avancerad apparatur inom somatisk vård installeras, så krävs att personal får utbildning och
att det finns serviceavtal på apparaturen. Detta synsätt måste prägla även verksamheter där
personal är ”maskinekvivalenterna”.

Nya patientlagen vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens
integritet, självbestämmande och delaktighet ställer krav på bemötande och tillgång till information. Lagen medför ökade möjlighet att välja vårdgivare. Lagen ska minska ojämlikheter genom att alla får möjlighet att söka och ta del av hela landets vårdutbud. Därmed ställs tydliga krav på verksamheten att sätta
4
patientens behov i fokus i alla processer både vad gäller vårdens innehåll och i det framtida utvecklingsarbetet. Detta innebär även behov av att tydliggöra patienter och närståendes delaktighet och inflytande i
behandling och återhämtning.
Fördjupad bild: Vårdpersonalens skyldighet att informera förtydligas och utökas i patientlagen.
Det är vårdgivarens ansvar att organisera verksamheten så att hälso- och sjukvårdspersonalen
kan uppfylla sin informationsskyldighet (enligt patientsäkerhetslagen). Patientlagen förtydligar att information som lämnas till patienter ska anpassas till mottagarens förutsättningar. Personer med psykiatriska sjukdomar har ofta nedsatt initiativförmåga och svårigheter med att
tillvarata sina intressen. I psykiatrisk vård är samarbetet och relationen mellan patient, ibland
även närstående, och behandlare viktigt för att positiva behandlingsresultat ska kunna uppnås.
Att efterleva informationsplikten är viktigt och tidskrävande.
Hälsan bestämningsfaktorer – hälso- och sjukvårdens bidrag
En god hälsoutveckling såväl för enskilda människor som för befolkning är avhängigt en mängd faktorer. De
finns på samhällsnivå och individnivå, berör sociala och ekonomiska förhållanden - arbete, familj, vänner, hälsa,
frihet och personliga värden. Sedan lång tid tillbaka har det genomsnittliga hälsoläget i Sverige blivit allt bättre.
Samtidigt står det klart att skillnaden i hälsa mellan olika befolkningsgrupper inte minskat. Tvärtom har hälsogapet mellan olika sociala grupper ökat sedan 1980-talet. Skillnader som åtgärdas inom olika sektorer i samhället. I allt större utsträckning har hälso- och sjukvårdens roll diskuterats och uppmärksammats när det gäller
att bidra till att minska dessa skillnader. Trots allt framgångsrikt arbete för invånarnas hälsa finns det behov av
att ta ytterligare steg framåt.
Idag utmanas demokrati och välfärd från flera håll, bland annat av förändrad arbetsmarknad, ungdomsarbetslöshet, migration, ökade hälsoklyftor mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. Det är hög tid att konfrontera skillnaderna i hälsa och deras orsaker för att förhindra en utveckling mot ökad social oro, konflikter och
utanförskap och mot negativ påverkan på miljö, klimat och samhällsekonomi. Följaktligen blir det av konkret
betydelse i vilken utsträckning kommuner och regioner har möjlighet att medverka förutsättningarna för en god
hälsoutveckling. I figuren nedan sätts fokus för rapporten in i sammanhanget hälsans bestämningsfaktorer.
Psykiatrisk
hälso-och sjukvård
för vuxna
i Uppsala- Örebro
sjukvårdsregion
Fig. 1. Hälsans bestämningsfaktorer.2 Orange färg markerar de samhälleliga förutsättningar som är avgörande
för de individuella (grå) bestämningsfaktorerna för hälsa. Framtagen av Jolanda van Vliet och Margareta Kristenson, 2014, baserad på hälsans bestämningsfaktorer av Dahlgren och Whitehead, 1991.
The Marmot Review; ”Det finns en social gradient i hälsa: ju lägre en persons sociala position är, desto sämre är hans eller hennes hälsa. Åtgärden ska
rikta in sig på att reducera gradienten i hälsa. Att bara rikta in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojämlikheten i hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala gradienten, måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och intensitet som är proportionell till graden av utsatthet. Vi kallar
det proportionell universalism.”
2
5
Hur mår invånarna i sjukvårdsregionen?
Frågan om hur invånarna i sjukvårdsregionen mår och vilka förutsättningar som finns i länen för att invånarnas
ska kunna förbättra sin hälsa är av betydelse även för hälso och sjukvårdshuvudmännen. Av olika skäl lever människor med mindre gynnsamma livsomständigheter under sådana förhållanden och på sådana vis att de utsätts för
högre risker för olika typer av sjukdomar och tillstånd. I folkhälsoundersökningar ställs därför frågan ”hur mår
du”? Individens uppfattning om egen hälsa är ett subjektivt mått på generell hälsa och ett bra komplement till
objektiva mått. Det inkluderar något som man inte kan mäta med medicinska prov och är ibland mer informativt
än andra diagnostiska redskap/tekniker. När individen svarar på frågan ”hur skattar du din allmänna hälsa” så sker
det utifrån eventuell begynnande känsla av sjukdom, individuell kännedom av symtom och funktionell nedsättning och utifrån en självbild med flera dimensioner, biologisk, psykosocial och social. Studier har visat att måttet
har prediktiv styrka inte bara för framtida hälsoutveckling, utan även för förtidspensionering, utnyttjande av sjukvård, sjuklighet, kroniska sjukdomar, nedsatt kroppsfunktion och dödlighet (Yulia Blomstedt, 2012). Att ha en
sjukdom behöver inte betyda dålig självskattad hälsa. Däremot, dålig självskattad hälsa kan betyda att man har
hög risk att få en sjukdom.
Förutsättningar i länen för invånarnas hälsoutveckling
När folkhälsodata presenteras utgår man ofta från att län (och kommuner) är jämförbara, att chanserna att visa
goda eller dåliga resultat är lika, att små län (kommuner) kan jämföras med stora. När resultaten kopplas till vilka
förutsättningar län (kommuner) har blir bilden mer differentierad. Hur ser utbildningsnivån ut, finns det arbetstillfällen, är ungdomar i arbete eller studier, är det tryggt att leva och bo, finns det känslomässigt och praktiskt
stöd? Regionens sju län är relativt lika i vissa avseenden och olika i andra. Gävleborg, Dalarna och Värmland har
liknande kännetecken – skogslän med större andel areella näringar än de övriga fyra. Länen har samma mönster
för antal arbetsställen/näringsgren3. Utbildningsnivån varierar liksom arbetslöshet.
Dock - även med ett gott hälsoläge i en befolkningsgrupp förekommer psykisk ohälsa och psykisk sjukdom.
Landsting och regioners hälso- och sjukvårdsansvar gentemot invånarna består dels i att tillhandahålla hälso- och
sjukvårdstjänster för människor i behov av vård och behandling dels ansvar för befolkningens hälsa. Förmågan
att framgångsrikt behandla, vårda och rehabilitera personer med psykisk sjukdom och ohälsa gynnas av goda
förutsättningar i lokalsamhället.
Generellt skattar män sin allmänna hälsa högre än kvinnor, 71 – 78 % anger att de har bra eller mycket bra allmän
hälsa. För kvinnorna varierar andelen som anger att de har bra eller mycket bra allmän hälsa mellan 66 % - 71 %.
Förekomsten av nedsatt psykiskt välbefinnande varierar i sjukvårdsregionen mellan 13 % 18 % för män och mellan 14 % - 22 % för kvinnor (Nationella folkhälsoenkäten 2015, för detaljer se tabell i bilaga).
Förekomst av riskbruk av alkohol och användning av lugnande medicin är av intresse när psykiatrisk hälso- och
sjukvård diskuteras. Andelen män som anger ett riskbruk av alkohol varierar mellan 12 – 22 %. Andelen kvinnor
är 10 % - 21 %. Andelen som uppger att de använder lugnande medicin varierar mellan 5 % - 7 % (Nationella
folkhälsoenkäten 2015, för detaljer se tabell i bilaga). Det finns skillnader mellan hur kvinnor och män svarar.
Skillnader som har med såväl biologiska skillnader som skillnader som har med samhället att göra såsom kultur,
etnicitet och socialekonomi, men även med omedvetna attityder. Kvinnor och män upplever både sjukdom och
hälsa på olika sätt. Utmaningen för hälso och sjukvården blir – den dagen då den svarande invånaren av folkhälsoenkäten söker hälso- och sjukvård, ”Sex does matter. It matters in ways that we did not expect.4”
3
Areella näringar toppar, följt av handel, fastighet, försäkring, kreditinstitut samt andra samhälleliga och personliga tjänster (SCB basfakta befolkning och
geografi)
4
Institute of Medicine of the National Academies, 2012, Ed: Wizemann TM. Sex-specific reporting of scientific research. A workshop summary.
6
Även om denna rapport är avgränsad till att gälla psykiatrisk vård för vuxna finns anledning att beskriva utbredningen av psykisk ohälsa bland unga. Flera rapporter de senaste åren indikerar att den psykiska ohälsan bland
unga ökar. Huvuddelen av den långvariga psykiska ohälsan debuterar under barn- och ungdomsåren. Det finns
inget klart svar på varför den ökar men ökningen förefaller ske inom hela gruppen och inte enbart bland barn och
ungdomar som är särskilt utsatta på grund av belastande psykosociala faktorer som missbruk eller psykisk sjukdom hos en förälder. Det talar för att det kan ha skett förändringar i miljöer, exempelvis skolan, där de flesta
ungdomar vistas eller förändringar på samhällsnivå som till exempel att för en del ungdomar är etablering på
arbetsmarknaden svårare än tidigare.
Aktuell påfrestning av välfärdssystemen
Det stora antalet människor som idag flyr till Europa påverkar det svenska samhället.. Bland de människor som
väljer att söka asyl i Sverige beräknas cirka 30 % lida av posttraumatisk stress och ytterligare cirka 30 % av
lätta till medelsvåra psykiska besvär. Experter bedömer att ännu fler har behov av insatser för att förebygga eller
förhindra uppkomst av psykisk ohälsa. Denna situation ställer betydande och delvis nya krav på såväl hälso- och
sjukvården som socialtjänst och skola. Inriktningen av det långsiktiga utvecklingsarbetet inom området psykiatri
och psykisk hälsa måste därför anpassas till denna nya situation. Under våren 2016 pågick förstudie5 kring modeller, verktyg och metoder för att förstärka generella och tidiga insatser för att spara specialistinsatserna till de
allvarliga tillstånden (SKL 2016). Förstudien visar att det finns i dag goda lokala exempel på insatser runt om i
landet. Samtidigt är de lokala variationerna stora och det finns överlag ett behov att snabbt förstärka insatser och
möjliggöra att de kan erbjudas i betydligt större skala än idag. Behovet av förstärkta insatser för asylsökande
och nyanlända med psykisk ohälsa sträcker sig över alla nivåer – från stödjande samtal till psykiatrisk specialistvård för att behandla trauman orsakade av till exempel flykt och/eller tortyr och posttraumatiskt syndrom. För
att förstärka en positiv hälsoutveckling behövs också bredare insatser till alla, exempelvis i form av information,
identifiering av behov av fysisk eller psykisk vård samt hälsofrämjande och förebyggande insatser.
Utifrån identifierade behov har en första uppsättning skalbara produkter utvecklats. Utvecklingsarbetet bedrevs i
en kombination av teori och praktik där pilotlandstinget Landstinget i Värmland varit en central samarbetspartner.
Produkterna omfattar insatser för att möta behov hos asylsökande och nyanlända på olika behovsnivåer och metodstöd för att stödja personalen som ska utföra insatserna. De omfattar också metodstöd och stödjande verktyg
för att stödja spridning och uppföljning av de insatser som ges.
Begreppen psykisk ohälsa, psykisk sjukdom
Psykisk ohälsa
Begreppet psykisk ohälsa har blivit en term i hälso- och sjukvården och i hälso- och sjukvårdspolitiken för alla
typer och grader av upplevda och faktiska störningar av psykiskt slag, allt från oro och bekymmer till psykisk
sjukdom.6 Gränslandet mellan psykiatriska tillstånd, tillfälliga kriser och allmänmänskliga problem är inte helt
glasklart. Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen och ungefär 20 procent av befolkningen i arbetsför ålder drabbas någon gång. Psykiska sjukdomar omfattar närmare 40 procent av de samlade
5
Genom pengar från Socialdepartementet kommer Uppdrag Psykisk Hälsa/Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med Landstinget i Värmland
ta fram modeller för att förstärka generella och tidiga insatser för att spara specialistinsatserna till de allvarliga tillstånden. Arbetet har tre nivåer och berör
både primärvård och specialistvård. 1. Hälsoundersökning med hälsosamtal och frågor om trauma. 2. Hälsoskola – både som gruppverksamhet och kompetens i primärvård. 3. Traumavård – multikulturell kompetens i specialistenheterna och utbyggd traumavård. Slutrapport förstudie 31 mars 2016. Positiv
hälsoutveckling för asylsökande och nyanlända. Rapport till Socialdepartementet efter regeringsbeslut S15/06414/FS.
6
Psykisk ohälsa kan beskrivas med generella kännetecken (det som har observerats av behandlaren) och symptom (det som klienten har rapporterat) för
att identifiera specifika sjukdomstillstånd, eller syndrom. Definitionen vilar av på en multidimensionell ansats där man operationaliserar psykisk ohälsa
som beteenden som: är ovanligt förekommande, är oväntade eller upplevs som okontrollerbara, är handikappande och orsakar ett signifikant lidande för
den drabbade individen, är maladaptiva/dysfunktionella, bryter mot gängse sociala konventioner. (www.psykologigiuden.se samt www.psykolog.nu)
7
sjukförsäkringskostnaderna (kostnader för sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning). Därmed är diagnosgruppen den enskilt största, följd av sjukdomar i rörelseorganen (30 procent). De direkta och indirekta kostnaderna för psykisk ohälsa beräknas till 4 procent av bruttonationalprodukten (Socialstyrelsen 2015).
Psykiska sjukdomar och störningar
Psykiska sjukdomar och störningar kan förekomma med olika svårighetsgrad och i olika kombinationer. De allvarliga psykiska sjukdomarna ligger på en relativt konstant nivå över tid, till skillnad från den psykiska ohälsan i
befolkningen. Hur den psykiska ohälsan ökat för gruppen med psykiatriska sjukdomar är inte fastställt, men det
finns skäl att tro att den ökar även i den gruppen. En grupp som dock ökat kraftigt är bland annat gruppen personer
med starkt utagerande beteende, inte minst gruppen självskadebeteende, en grupp som idag har en mycket hög
psykiatrisk sjukvårdskonsumtion och där man inte alltid lyckats ge bästa möjliga vård. Denna grupp hanteras
nästan utan undantag inom specialistpsykiatrin och kräver ofta mycket samordnade och intensiva insatser för
framgångsrik behandling. I gruppen med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik finns en betydande grad av samsjuklighet och missbruk/beroende. Tidigare studier visar att omkring 20-30 % av de personer
som är aktuella i vården på grund av psykisk ohälsa har ett samtidigt missbruk och/eller beroende av alkohol,
droger eller läkemedel.
Människor med psykisk sjukdom är den grupp som är mest utsatt vad gäller socioekonomiska faktorer såsom
ekonomi, boende, tillgång till arbete och delaktighet i sociala nätverk, både i jämförelse med den övriga befolkningen och i jämförelse med andra patient- och funktionshindergrupper. En stor andel saknar daglig sysselsättning, deltar inte aktivt i fritids- och kulturlivet och har ofta få, eller inga, andra kontakter än med personal inom
stödsystemet. Människor med psykisk sjukdom är även en utsatt grupp när det gäller somatisk hälsa och har
sämre tillgång till hälso- och sjukvård. Patienter med psykiatriska sjukdomar har i genomsnitt 15-20 års kortare
livslängd på grund av kroppsliga sjukdomar än befolkningen i övrigt. Det är därför viktigt ur jämlikhetsperspektiv att särskilt se över hur denna patientgrupps kroppsliga hälsa kan förbättras och livslängd öka. Att i unga år
insjukna i psykisk sjukdom medför allvarliga konsekvenser senare i livet, inte enbart vad gäller hälsa och dödlighet, utan även för vilken utbildning den enskilde uppnår.
Kunskaps- och produktivitetsutveckling inom psykiatrin
Sjukvården verkar i en nationell – ofta även internationell – miljö med starka professioner och starka akademiska
kopplingar. Vissa yrkesgrupper har genom sin legitimation ett självständigt professionellt ansvar. Nya forskningsrön ger idag möjligheter till mer exakt diagnostisering och behandling, samt utvärdering av gjorda insatser. Normala hjälpmedel inom den somatiska vården som systematiska mätningar och analyser har inte samma betydelse
inom psykiatrisk hälso- och sjukvård där både verktyg och arbetssätt till största delen är muntliga. Ett flertal
diagnoser definieras utifrån från förändringar i patientens beteende och subjektiva upplevelser. De senaste årtiondena har psykiatrins vetenskapsområden genomgått en utveckling som driver mot utbyte och integrering mellan
medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsvetenskapliga discipliner. Psykiatrisk verksamhet präglas idag
av en helhetssyn på patienten, vård och behandling måste erbjudas i och tillsammans med patientens lokala sammanhang och förutsättningar i det område eller samhälle där patienten bor och lever. Patient och närstående behöver vara aktiva parter i psykiatrisk vård. Den psykiatriska specialistsjukvården är forskningssvag och vetenskapligt underlag för val av behandlingsmetoder ibland är otillräckligt, vilket påverkar vården.
Personer med allvarliga psykiska störningar behöver ofta upprepade vårdinsatser från psykiatrin och stödbehovet
i övrigt kan också variera över tid. Många psykiskt sjuka har nedsatt initiativförmåga och svårigheter att själva
tillvarata sina intressen. Det professionella förhållningssättet i mötet med patienten är ”inkänning” att skapa ömsesidigt förtroende i patientmötet. Förmågan att se patienten i sitt sammanhang är helt central liksom samverkan
och samspel med andra aktörer som personen/patienten är beroende av. Det finns även en del skillnader i behandling mellan somatisk och psykiatrisk vård. Att personalen ”tunar in” d.v.s. delvis försätter sig i motsvarande sin-
8
nesstämning som patienten för att skapa förtroende och allians, kan enligt viss forskning aktivera s.k. spegelneuron, som gör att personalen påverkas av sinnesstämningen de försatt sig i. När det gäller exempelvis personalens
exponering till röntgenstrålning finns väldigt tydliga gränsvärden som verksamheten måste beakta. Kanske gäller
motsvarande psykiatrin vad gäller exponering till svåra emotionella tillstånd. Dessutom ligger det i patienternas
sjukdomsbild att de inte alltid kan planera och styra sin tillvaro såsom produktionsplanering i somatisk vård kräver. Produktion i psykiatrisk vård kan alltså inte planeras eller mätas på samma sätt som i somatisk sjukvård.
Den psykiatriska vården ska vila på evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet. Utmaningen är att finna
former för att omsätta och tillämpa den nya kunskapen inom psykiatrin med ett specialiserat omhändertagande
och fördjupad kompetens. Det finns även strikt lagreglering som styr tvångsvård och rättspsykiatrisk vård med de
juridiska och etiska komplikationer som följer av det.
Ett exempel på evidensbaserad metod är Laserteves Community Treatment (ACT), en form av Case management.
Med ACT får personer med allvarliga psykiska funktionshinder såsom schizofreni, annan psykos eller personlighetsstörning stöd och samordning av sin vård. Idag används insatsen även vid allvarliga beroendeproblem. Det
övergripande syftet är att personerna ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. De konkreta målen är att
patienterna ska hålla kontakt med vård- och stödsystemet, att antalet och längden på sjukhusvistelser ska minska
samt att patienternas sociala funktion och livskvalitet ska förbättras. ACT pågår under lång tid. Behandlingsresultatet syns inte omedelbart. Den mest omfattande modellen ACT innebär att hela det samordnande och behandlande ansvaret tas av ett team där exempelvis socialarbetare, sjuksköterska och psykiater ingår. Teamet arbetar
aktivt uppsökande med relativt få personer per behandlare och finns tillgängligt dygnet runt. En case-managers
yrkesbakgrund kan variera och utbildningsbehovet ser olika ut beroende på vilken modell det handlar om. Omfattningen på utbildningen kan variera från ett par heldagar till högskoleutbildningar som sträcker sig över hela
och ibland flera terminer.
Case management blir tillika en illustration av nödvändigheten att samverkan och samarbete med kommunal
verksamhet. Här krävs stabila samverkansstrukturer på både strategisk och operativ nivå krävs för att professionernas samarbete med och kring den enskilde ska fungera. Bland annat mot bakgrund av att omsorg har lokal
förankring och ofta band till andra kommunala verksamheteter och det lokala politiska beslutsfattandet. Möjligen
kan även skillnader när det gäller professionernas akademiska kopplingar påverka i samarbetet.
Nationell styrning och behovet av samordning
Staten har både ett övergripande ansvar för vård- och omsorgssektorn som helhet, och ett operativt ansvar för
reglering, tillsyn och viss utveckling. Det övergripande ansvaret utgår från riksdagens överordnade ansvar och
lagstiftningsmakt, medan det operativa ansvaret är knutet till regeringens och myndigheternas löpande arbete.
Staten använder sig av flera styrinstrument, till exempel strategier för olika områden. I några fall tar strategin sin
utgångspunkt i en statlig utredning på området. Detta gäller till exempel regeringens psykiatrisatsning.
Gemensamt för strategierna är att de innehåller någon form av mer eller mindre konkret formulerade nationella
mål som ska nås under en viss tidsperiod, ibland med hjälp av överenskommelser eller med hjälp av riktade
statsbidrag. Ett annat exempel är överenskommelser med Sveriges kommuner och landsting (SKL) inom ramen för
framtagna strategier. Överenskommelserna ses som ett komplement till det arbete som myndigheterna bedriver.
Överenskommelser kan även knytas utan en strategi som grund, inom områden där det finns reformer och satsningar som behöver få stöd i implementeringen på regional och lokal nivå. En del överenskommelser har sitt
ursprung i förändrad lagstiftning. Regeringen tillsätter ibland samordnare för att hantera avgränsade prioriterade
frågor eller projekt. Samordnarna ofta arbetar operativt och i samverkan med olika berörda aktörer. Nationell
psykiatrisamordnaren fanns 2003 - 2006. Samordningen fortsatte sedan i ny form med en samordnare inom SKL
och en på Socialdepartementet med uppdrag att samordna statens insatsområden genom en kommitté.
9
Sjukvårdsregionens landsting/regioner står inför utmaningen att förnya den lokala och regionala vård- och omsorgspolitiken, med fokus på de frågor där det lokala och regionala perspektivet kan bidra till verksamheternas
utveckling (SOU 2011:65, figur nedan ur utredningen s 57). Samarbetet mellan det lokala, regionala och nationella
utvecklingsarbeten behöver vidareutvecklas. Många frågor rör sig eller förskjuts mellan nivåerna.
Nationella överenskommelser psykisk hälsa mellan socialdepartementet och SKL
Årliga överenskommelser inom området psykisk hälsa har funnits sedan 2012. Målsättningen är
att befolkningen ska erbjudas individ- och behovsanpassade samt effektiva insatser av god kvalitet
när det gäller området psykisk hälsa. Överenskommelsen 2016 har fem fokusområden: förebyggande och främjande insatser, tillgängliga och tidiga insatser, enskildas delaktighet och rättigheter,
utsatta grupper samt ledning, styrning och organisation. Överenskommelsen omfattar 65 miljoner
kronor som går till utvecklingsarbete samt 780 miljoner kronor som fördelas till kommuner och
landsting. Målsättningen finns att träffa överenskommelser även 2017 och 2018.
Ökande tryck på styrning
Flera samverkande faktorer har under de senaste årtiondena lett fram till ett ökat tryck på styrning av offentlig
verksamhet/hälso och sjukvård. Bland annat ökad komplexitet, skandaler, ökat antal kravställare, utbud och efterfrågan, IT-utveckling. I hälso och sjukvårdssammanhang förekommer i ofta begreppen behovsstyrning, produktionsstyrning, ekonomistyrning, och kunskapsstyrning. Samtliga relaterar till varandra och fyller viktiga funktioner i den komplexa styrningen av hälso- och sjukvård. Se illustration i bilaga. I denna rapport beskrivs kunskapsstyrning mer ingående. Sjukvårdsregionen Uppsala – Örebroregionen samverkar sedan tidigare kring kunskapsstyrning.
Kunskapsstyrning
Kunskapsstyrning innebär att genom styr-, lednings- och stödåtgärder bidra till att bästa tillgängliga kunskap används i mötet med patienten. Det finns tre huvudkomponenter: kunskapsunderlag, mätsystem och stöd till förbättring. Eftersom värdet i vården främst skapas i patientens möte med vårdens personal behöver ledning, styrning
och stöd utgå från det så kallade mikrosystemets behov för att kunna skapa bästa möjliga vård. Samspelet mellan
olika nivåer är viktigt och ledarskapet har en central roll i detta.
Staten samordnar sina myndigheter bland annat genom den nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning,
NSK. Landsting och regioner arbetar med att öka samverkan och utveckla strukturer för kunskapsstyrning genom
lärande och erfarenhetsutbyte. SKL stöder detta arbete på olika sätt, bland annat genom stöd för planer och uppföljning i implementerings- och förbättringsarbete kopplat till nationella programråd. De nationella programråden
arbetar på uppdrag av landsting och regioner att med kunskapsstyrning arbeta för en jämlik vård med samverkan
på lokal, regional och nationell nivå. Även inom område psykisk hälsa pågår arbete med utformning av nationella
programråd. En strategigrupp programområde psykisk hälsa är etablerad. I det fortsatta arbetet med nationell
10
vårdprogram har tre områden valts; barn och unga, diagnosområdena ångest/depression och ADHD. Etablering
och utveckling av dessa programråd pågår.
Nationella riktlinjer
Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och
metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. För den psykiatriska vården finns följande riktlinjer:
Nationella riktlinjer för Missbruk och beroendevård, utkom 2014, de innehåller rekommendationer för bedömningsinstrument, medicinska test, läkemedelsbehandling och psykosocialbehandling vid missbruk eller beroende
av alkohol, bensodiazepiner, cannabis, centralstimulantia och opioider, läkemedelsbehandling och psykosocial
behandling vid samsjuklighet, psykosocial behandling för ungdomar.
Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utkom 2011.
Riktlinjen innehåller 43 rekommendationer om samordnade åtgärder, familjeinterventioner, psykologisk behandling och arbetslivsinriktad rehabilitering. Rekommendationerna har såväl ekonomiska som organisatoriska
konsekvenser, då de ställer krav på förändringar av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisationsstruktur samt investeringar i personal och kompetens.
Nationella riktlinjer för Schizofreni – antipsykotisk läkemedelsbehandling utkom 2014 och innehåller rekommendationer om kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Riktlinjen kompletterar riktlinjen för psykosociala insatser. Arbete pågår med att lägga samman riktlinjer
för psykosociala insatser med den för antipsykotisk läkemedelsbehandling till en samlad riktlinje för vård och
stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. En remissversion beräknas vara klar i början av 2017, den
slutliga riktlinjen i slutet av 2017. De nya riktlinjerna fokuserar på de frågor där behovet av vägledning är som
störst. Ett nytt område som kommer att belysas i den reviderade riktlinjen är insatser för att förbättra den fysiska
hälsan hos personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Syftet med att lägga samman riktlinjerna är att tydliggöra vilka insatser och åtgärder kommuner och landsting bör satsa mest resurser på och vilka
åtgärder som kan prioriteras ner.
Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom utkom 2010, innehåller rekommendationer om screening,
ett effektivt omhändertagande samt diagnostik och bedömning. Riktlinjen revideras hösten 2016 och förmodas
komma att innehålla rekommendationer kring psykologisk behandling, psykopedagogiska insatser, läkemedel,
ECT, fysisk aktivitet.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kom 2012 och gäller all hälso- och sjukvård och innehåller rekommendationer om hur sjukdom kan förebyggas. Hälso- och sjukvården bör genom rådgivning eller samtal
stödja patienterna att förändra ohälsosam levnadsvana, tobak, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, och
eller ohälsosamma matvanor.
Sjukvårdsregionens struktur för kunskapsstyrning
Sjukvårdsregionerna har etablerat en struktur med programråd för att gemensamt utarbeta nationella vårdprogram, ta initiativ till att förbättra vården, utarbeta mål/indikatorer för vårdens kvalitet
och att följa upp vårdpraxis. Uppsala – Örebroregionens landsting samverkar sedan tidigare kring
kunskapsstyrning bland annat genom regional kunskapsstyrningsgrupp, specialitetsråd, regionalt
läkemedelsråd, regionalt utbildningsråd och regional utvecklingsgrupp för nationella riktlinjer.
Specialistrådet i psykiatri i Örebro‐Uppsalaregionen har representation av divisionschefer/liknande från respektive landsting/region och har sedan 2016 samlats i den övergripande ansvarsnivån för att bidra till stöd för strategiska rekommendationer och förstärkning av förutsättningar för
likvärdig vård inom området.
11
Specialistrådet för vuxenpsykiatri sammanställde 2014 Vårdprogram för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Till det nya specialistrådet finns fyra
undergrupperade grenråd för kliniska grupperingar som stödjer likvärdiga vårdinsatser i linje med
nationella riktlinjer inom följande områden: barn och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, beroendevård och rättspsykiatri.
Samberoende aktörer med ansvar för vård och omsorg för personer med psykiska sjukdomar
Psykiska sjukdomar kan drabba många, direkt och indirekt. Konsekvenserna kan bli långvariga och stigmatiserande. Anhöriga och närstående blir ofta djupt involverade i de problem som följer av psykisk sjukdom. Obehandlad psykisk ohälsa har också samhällsekonomiska konsekvenser. En del onödiga, eller onödigt långvariga, sjukskrivningar kan bero på brister i vården. Även anhöriga och andra närstående kan få försämrad hälsa eller arbetsförmåga om den offentliga vården inte fungerar väl. Det offentliga åtagandet för vård och omsorg om personer
med psykiska sjukdomar har ändrats på ett grundläggande sätt sedan 1960-talet, både i Sverige och i andra länder.
Strävan har varit att så långt möjligt ersätta heldygnsvården med insatser inom den öppna vården och ett utbyggt
stöd i samhället. Denna process förstärktes i Sverige av psykiatrireformen år 1995 då kommunerna fick ett ökat
ansvar för att ge stöd till personer med psykiska funktionshinder. Kommunerna fick ansvar för boende, meningsfull sysselsättning eller dagverksamhet, omvårdnad samt sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå. Samtidigt fick landstingen ett mindre ansvar med fortsatt ansvar för diagnostik, behandling och medicinsk rehabilitering. För att denna grupp med psykisk funktionsnedsättning7 ska få sina behov tillgodosedda krävs att de olika
vårdaktörerna samverkar med varandra och att samordning av insatser sker. Den lagstadgade rätten till en SIP
återfinns i Hälso- och sjukvårdslagen, 3f§ samt Socialtjänstlagen 2 kap, 7§. Alla aktörer är i någon mening samberoende av andra, ett ömsesidigt beroende. Förmågan att samverka och samarbeta är utmaningen och förutsättningen.
Specialistpsykiatrins myndighetsutövning
Den myndighetsutövning som åvilar specialistpsykiatrin i form av tvångsvård och rättspsykiatrisk8 vård skiljer ut
den från annan sjukvård med undantag från smittskyddsåtgärder inom infektionsmedicin. Tvångslagstiftningen
Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, utgör vissa specifika undantag från hälso och sjukvårdslagen. Regelverket
för den psykiatriska tvångsvården har förändrats ett flertal gånger. Senast 2008 med införandet av öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård. Lagen om psykiatrisk tvångsvård ger lagligt stöd för att
ge tvångsvård under frihetsberövande. Tvångsvården ska syfta till att få patienten i stånd att frivilligt medverka
till nödvändig vård och ta emot det stöd som hon eller han bedöms behöva. Det frihetsberövande och de tvångsåtgärder som LPT tillåter är tänkta att ses som skyddsåtgärder som ska utövas med största möjliga hänsyn till
patient och så skonsamt som möjligt. För att säkerställa det krävs kontinuerlig utbildning, god bemanning, och
handledning.
7
Vad är ett psykiskt funktionshinder? Rapport 2006:5 Nationell psykiatrisamordning
En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Definitionen
hänvisar till konsekvenser för individen av den psykiska störningen snarare än diagnosen som sådan. Gruppen är svår att avgränsa men erfarenhetsmässigt
utgörs den av personer med: schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, svåra bipolära syndrom eller långvariga depressioner, svåra personlighetsstörningar, svåra neuropsykiatriska tillstånd eller med någon av ovanstående i kombination med missbruk och beroende, s.k. samsjuklighet.
8
Lagen om rättspsykiatrisk vård LRV berör personer som av brottsdomstol överlämnats till sådan vård. I dessa fall är förutsättningen att personen begått
ett brott, men på grund av allvarlig psykisk störning vid den tidpunkt då brott begåtts inte kan dömas till fängelse. Rättspsykiatrisk vård berörs inte i denna
rapport.
12
Landstingens och regionernas vårdnivåer för området psykisk ohälsa, psykisk sjukdom
Landstingens och regionernas sätt att möta vård- och behandlingsbehov sker på olika nivåer och kan
beskrivas i pyramidform. Primärvård9 är första hälso- och sjukvårdsinstans vid lindrigare psykisk ohälsa
hela regionen. Begreppet första linjen10 förekommer och innebörden kan skilja sig år inom regionen.
Första linjen kan förstås som första instans vid behov av hälso- och sjukvård. Men första linjen kan även avse
målgruppsanpassade funktioner eller verksamheter, exempelvis Första linjen för barn och unga, med uppgift att
ta emot barn, ungdomar eller familjer som söker hjälp för att ett barn mår dåligt, oavsett om problemet har psykologiska, medicinska, sociala eller pedagogiska orsaker.
När det psykiska måendet sviktar - egen vård, stöd från familj, socialt nätverk, intresseorganisaitoner, hjälplinjer
Allmänmedicinsk primärvård på vårdcentral lindrig, medelssvår depression,
ångesttillsånd, kriser, psykosomatiska besvär, sömnstörningar
(Specialiserad) Allmänpsykiatrisk öppenvård exempel på utbud
för personer med psykos, svårare depresson, bil/unipolära tillstånd
neuropsykiatriska tillstånd under behandling, komplicerade
ångesttillsånd , kriser, sucidaltet, beroende/läkemedlesaasisterad
behandlning ätstörnin, samsjuklighet psykisk sjukdom bereonde
Högspecialiserad länsgemensam psykiatrisk
öppenvård
enheter /mottagningar för ätstörning, DBT,
beroende, neuropsykiatri, psykolog-o
psykoterapi, dopning
högspecialiserad allmänpsykiatrisk
slutenvård psykistrisk intensivvård,
beroendevård, diagnosspecifik
vård
Fig.2. Illustration över tillstånd och vårdnivåer.
Vårdutbudet för specialiserade allmänpsykiatri för vuxna i sjukvårdsregionen redovisas utifrån diagnosområden
längre fram i rapporten, på sidan 17. Inom flera, framförallt somatiska sjukdomsområden, pågår arbete med nivåstrukturering både på nationell, regional och lokalnivå. Mycket av psykiatrisk vård och behandling bör ske lokalt
i patientens sammanhang. Efter införandet av nya patientlagen ses ett ökat antal patienter som söker vård i annat
landsting än hemlandstinget. Detta talar för behov av eller utrymme för samordning av viss specialiserad psykiatrisk vård och behandling. Samordning skulle även vara helt i linje med samverkansnämndens verksamhetsplan
2016- 2018 och stödja inriktningen kunna att erbjuda invånare en jämlik sjukvård av god kvalitet oberoende av
bostadsort.
9
SKL Verksamhetsindelning VI 2000, december 2015: Definition: Primärvård
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande
medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser.
10
Första linjeansvaret är inte tydligt lag reglerat och det saknas riktlinjer för ansvarsfördelningen inom och mellan kommuner och landsting. De verksamheter som har ett ansvar att fungera som första linjen ska kunna: identifiera olika former av problematik, göra basala utredningar av lätt till medelsvår
psykisk ohälsa, behandla lindrigare former och tillstånd av psykisk ohälsa, och identifiera svårare former av psykisk ohälsa och snabbt remittera vidare till
rätt instans. (SKL Modellområdesprojektet, PSYNK).
13
Uppdrag, avgränsning, förväntat resultat
Samverkansnämnden i Uppsala Örebroregionen lämnade i december 2014 uppdrag till landstingsdirektörerna att
genomföra en genomlysning av huvudmännens psykiatriska vård för vuxna i sjukvårdsregionen. I fokus för denna
rapport är personer med psykiska störningar som behöver någon form av specialiserad psykiatrisk hälso- och
sjukvård.

Kartlägg nuläge avseende bemanning, ekonomiska resurser, vårdutbud, vårdkvalitet och samverkan med
vårdgrannar och brukarorganisationer.

Lämna förslag på hur de psykiatriska verksamheterna inom sjukvårdsregionen kan utveckla hållbar struktur och ekonomi i balans. Förslaget ska också innehålla rekommendationer om möjliga områden för samarbete.

Avgränsning - genomlysningen kan beakta nationella satsningar men kommer att ha fokus på huvudmännens eget arbete

Förväntat resultat GAP-analys och utvecklingsplan för de landsting som önskar utveckla sitt samarbete
för att möta dagens och framtidens utmaningar på området.
Arbetssätt
Landstinget i Värmland, Utvecklingsenheten, ansvarar för genomlysningen/utredningen med utgångspunkt från
uppdragsbeskrivningen ovan. Ledningsstrateg Åsa Löfvenberg har tillsammans med verksamhetsansvariga; Karin Haster Landstinget i Värmland Birgitta Johansson Huuva Region Örebro län, Christina Jogér Landstinget i
Västmanland, Elin Love Rosengren Region Gävleborg, Sven Nordlund Landstinget Sörmland, Per Söderberg
Landstinget Dalarna, Åsa Törnkvist Landstinget i Uppsala län, samt Bengt Stenström landstinget i Värmland
har deltagit i arbetet med kartläggning, analys och förslag. Avstämningar och kommunikation har skett löpande
via mail och telefon under tiden augusti 2015 – april 2016. Lägesrapport lämnades till landstingsdirektörerna i
april 2016. Rapporten lämnas till Samverkansnämnden vid sammanträdet i juni 2016.
Metod nulägesbeskrivning och begränsande faktorer
Denna rapport omfattar endast allmän psykiatri och beroendevård för vuxna. Data för år jämförelseåret 2014 har
hämtats från flera källor. Landstingen och regionerna rapporterade in uppgifter till SKL, Uppdrag psykisk hälsa
under hösten 2015, nationell kartläggning av specialiserad psykiatri. Med tillstånd från både uppgiftslämnarna
och SKL har vissa av dessa uppgifter använts i denna rapport, dessa måste dock tolkas med stor försiktighet. De
verksamhetsansvariga är eniga om att en av de stora utmaningarna handlar om att förbättra system för registrering
och utdata. Tabeller som beskriver omfattningen, antalet patienter, ålder och könsfördelning, diagnoser, uppnådd
vårdkvalitet samt personalresurs har därför placerats i bilaga.
14
Nulägesbeskrivning
Psykiatrisk vård – ett dynamiskt område
Psykiatrisk vård innebär specialiserade insatser vid psykisk sjukdom/psykisk funktionsnedsättning. SKL anger
fyra delområden i specialiserad psykiatrisk vård; psykiatrisk mottagningsverksamhet, dagsjukvård, hemsjukvård,
sluten vård. Totalt omfattar området allmän psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri och även
beroendevård det vill säga vård av personer med missbruk av alkohol eller andra droger, matmissbruk, sexmissbruk. Våren 2015 tillkom utredning och behandling vid könsdysfori som ett ansvar för psykiatrisk vård. Dessutom
räknas spelberoende idag som ett psykiatriskt tillstånd på liknande sätt som alkohol- och narkotikaberoende.
Huruvida det ingår i vuxenpsykiatrins uppdrag att ta emot patienter med spelberoende varierar i sjukvårdsregionen.
Gränssnitt primärvård – specialiserad psykiatri
Vårdnivåerna primärvård och specialiserad psykiatri är kommunicerande kärl. Hur huvudmännen väljer att organisera och finansiera innebär konsekvenser för hur vården kan levereras. Underlättas patientsäkra och effektiva
vårdprocesser och vårdförlopp? Optimerar organiseringen förutsättningarna för att hantera samsjuklighetproblematik? Alla län i sjukvårdsregionen har överenskomna principer för ansvarsfördelning mellan primärvård och
specialiserad psykiatri för vuxna om vilken vårdnivå som ska göra vad. Överenskommelserna är i huvudsak diagnosbaserade. För barn kan gränssnitten vara mer komplexa. Psykiatrin har flera andra gränssnitt och samverkansarenor att förhålla och anpassa sig till, exempelvis: habiliteringsverksamhet, verksamheter i kommunal socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa, skola.
Omfattning, vårdutbud och vårdkvalitet - kommentarer
I rapportens inledning konstateras att psykiska sjukdomar förekommer i olika svårighetsgrad och i olika kombinationer. De allvarliga psykiska sjukdomarna ligger på en relativt konstant nivå över tid. En grupp som ökat i
omfattning är personer med starkt utagerande beteende. I gruppen med omfattande eller komplicerad psykiatrisk
problematik finns betydande grad av samsjuklighet och missbruk/beroende.
SKLs kartläggning hösten 2015 visar att drygt 75 000 personer erhöll vård hos regionens specialiserade psykiatri
under 2014. Diagnosfördelning11 gäller heldygnsvården och ska även den tolkas med stor försiktighet. Motsvarande uppgifter från öppenvården är inte tillgängliga. Skillnaderna mellan landstingen/regionerna kan ha flera
orsaker. Specifik kunskap och kompetens inom ett diagnosområde kan ge utslag. Likaså kan lokala diagnosrutiner
och traditioner förekomma. När verksamhetsansvariga lämnat egna uppgifter är ”tio i topp diagnoserna” samstämmiga. I rapporten KPP Psykiatri 2014 (SKL) som omfattar 11 landsting regioner och 132 000 patienter konstateras att ”fördelning mellan diagnosgrupper skiljer sig åt mellan landstingen. De vanligaste förekommande
diagnosgrupperna är ångestsyndrom, bipolära och övriga förstämningssyndrom samt neuropsykiatriska diagnoser”. (Alla landsting regioner i Uppsala Örebroregionen ingår inte i KPP rapporten).
Verksamhetsansvariga pekar på att det finns skäl att stärka det regionala samarbetet för den öppna specialistpsykiatrin, framförallt mot bakgrund av patientens möjlighet att välja offentligt finansierad öppen specialiserad
vård i hela landet i och med att den nya patientlagen trädde i kraft 1 januari 2015. Med en fungerande regional
samordning och överenskommelse av vad man ska erbjuda minskas risken för urholkning av den lokala basverksamheten. Samtidigt behöver verksamheterna öka vägledningen och underlätta och för brukarna att söka
11
Huvuddiagnos: det tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till en vårdkontakt, fastställd vid vårdkontaktens slut. Bidiagnos:
annat tillstånd än huvuddiagnos som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt. Som huvuddiagnos
väljs det tillstånd som är orsak till en vårdkontakt, fastställt vid vårdkontaktens slut. För slutenvården innebär det i de flesta fall att den
diagnos som visar sig vara anledning till intagning på sjukhus kommer att väljas som huvuddiagnos (Socialstyrelsen 2012).
15
specifik vård och behandling på annat håll i regionen.
Den i bilagan redovisade vårdkvaliteten och uppnådda resultat varierar mellan landstingen. Orsakskedjan bakom
det enskilda landstinget/regionens uppmätta resultat har inte kartlagts. Generellt har de psykiatriska kvalitetsregistren en betydligt lägre täckningsgrad än register inom andra områden (Vårdanalys 2014). I kvalitetsarbete är
förståelse av nuläget utgångspunkt för att sedan kunna stabilisera och standardisera. Beskrivningssystem, där kvalitetsregister ingår, behöver utvecklas så att de underlättar lokal uppföljning samt möjliggör jämförelser mellan
landsting. För psykiatrin del som präglas av patienter som vårdas både inom öppen och sluten vård krävs att
verksamheten och patienternas konsumtion kan beskrivas utifrån ett mer processorienterat sätt. Flertalet av patienterna vårdas dock bara inom den öppna vården. Det är viktigt att man i uppföljningen kan följa både innehåll
och kvalitet (samt kostnader) över tid.
Organisering av det psykiatriska vårdutbudet i sjukvårdsregionen
Hur organiserar landstingen och regionerna sitt allmänpsykiatriska vårdutbud i förhållande till patienternas behov? Med utgångspunkt från psykiatrins olika kompetensområden ges en översikt om vården erbjuds som generellt basutbud eller i specifika enheter i respektive landsting/region. Alla listade psykiatriska tillstånd förekommer
i samtliga län. Redovisningen av vårdutbudet bygger på verksamhetsansvarigas egna uppgifter. En konsekvens
av specifika enheter blir att kunskap kring ett område kan fördjupas. Detta kan vara en tänkbar förklaring till att
landstinget i Uppsala redovisar BPSD kognitiv svikt bland sina tio i topp diagnoser och Örebro listas alkohol/drogmissbruk bland sina tio i topp diagnoser. En skillnad i sjukvårdsregionen är beroendevårdens organisering i Region Gävleborg, där är beroendevården organiserad inom primärvården.
Tabell 4. Översikt psykiatriskt vårdutbud i sjukvårdsregionen, se nästa sida.
16
Utbud
kompetensområden
ADHD och Autism spektrumtillstånd
Dalarna
Gävleborg
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
specifik enhet
Generellt basutbud
specifik enhet
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Beroende/missbruk/
riskbruk
Generellt basutbud
specifika enheter
primärvård
Generellt basutbud
specifika enheter
Generellt basutbud
specifika enheter
Generellt basutbud
specifik enhet
Generellt basutbud
Specifik enhet
Generellt basutbud
specifika enheter
Förstämningssyndrom
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
specifika enheter
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
specifika enheter
Personlighetsstörning
Självskadebeteende
Generellt basutbud
DBT & MBT team
Generellt basutbud
DBT- enhet
Generellt basutbud
DBT & MBT team
Generellt basutbud
DBT- enhet
Generellt
DBT team
Generellt basutbud
Generellt basutbud
DBT
Psykostillstånd
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Specifik enhet
Specifika enheter
Egen klinik
Generellt basutbud
Specifik enhet
Specifika enheter
Generellt basutbud
specifika enheter
Somatisk ohälsa hos
psykiskt långtidssjuka
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Satsning prevention
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Suicidalitet
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Satsning prevention
Generellt basutbud
Generellt basutbud
”Specialteam”
Generellt basutbud
Ångest och tvångssyndrom
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Äldrepsykiatri
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Specifikt team BPSD
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Generellt basutbud
Ätstörningar
Specifik enhet
Specifik enhet
Specifika enheter
Generellt basutbud
specifik enhet
Specifik enhet
Generellt basutbud
Specifik enhet
Specifik enhet
Nya områden ex
Könsdysfori, dopning
Könsdysfori
specifik enhet
Generellt basutbud
Specifik enhet
Trauma
Specifik enhet
Generellt basutbud
Patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetsenhet i landstinget
Patientsäkerhetsenhet i landstinget
lokalt i vuxenpsykiatri
Brukar och
medverkan
Brukar & anhörigråd
Brukarråd
Forskning
närstående-
FOU-enhet
FOU-enhet
basutbud
Dopning
specifika enheter
Generellt basutbud
specifik enhet
Specifik enhet
Generellt basutbud
Specifika enheter
Patientsäkerhets
enhet i landstinget
Patientsäkerhetsenhet i landstinget
Patientsäkerhetsenhet i landstinget
Patientsäkerhetsenhet i landstinget
lokalt i vuxenpsykiatri
Vårdsäkerhetsråd
psykiatri
Brukar & anhörigråd
Brukarråd
samordnare
brukarinflytande
Brukarråd
Brukarråd
2 nivåer brukarråd
Överenskommelse
brukardelaktighet
FoU enhet
FoU finns i landstinget
FoU enhet,
Forsknings enheter i
verksamheten
Finns FOU ansvarig
som handleder
för
FOUU-råd för verksamhetsområdet,
FOUU-enhet
på
sjukhuset
17
Tillgängliga vårdplatser
I sjukvårdsregionen finns idag totalt 548 vårdplatser.
Antal
vårdplatser Antal
vårdplatser
allmän2014
allmänpsykiatri
psykiatri/100 000 invånare
Dalarna
65
23,3
Gävleborg
64
22,9
Sörmland
90
32,1
Uppsala
102
29,2
Värmland
72
26,2
Västmanland
65
24,8
Örebro
90
31,2
Tabell 6: Antal vårdplatser allmänpsykiatri.
(SKL: Uppdrag Psykisk hälsa Nationell Kartläggning av psykiatrisk specialistvård 2014)
Kommentar: Vårdplatser för beroendevård ingår. Under 2015 minskade Landstinget i Sörmland vårdplatserna
till 85 platser.
Ekonomiska resurser
Bruttokostnader 2014
För att illustrera de ekonomiska resurserna till psykiatrisk vård har landstingens och regionernas inrapporterade
data till SKL använts. Tabellen visar förhållandena 2014. Diagrammen på nästa sida visar den totala nettokostnadsutvecklingen 2005 – 2014 för specialiserad psykiatrisk vård i relation till antal invånare. Med hänsyn till att
beroendevården i region Gävleborg är organiserad inom primärvården visas även kostnadsutvecklingen för primärvård 2005 -2014 (Källa: SKL ekonomirapporter 2005 – 2014). Dessa diagram visar sammantagen information om kostnaderna för den specialiserade psykiatrin för vuxna och bör hanteras som ett av flera underlag för att
beskriva nuläget i Uppsala – Örebro regionen.
Tabell 7: Kostnader för heldygnsvård respektive öppenvård, allmänpsykiatri (Mkr och andel av
totala kostnaden)
Heldygnsvården
Öppenvården
Totalkostnad
Län
Mkr
(%)
Mkr
(%)
Mkr
Totalkostnad
per 1 000
invånare
Dalarna
132
31%
296
69%
428
1,54
Gävleborg
Södermanland
133
42%
185
58%
318
1,13
152
34%
300
66%
452
1,61
Uppsala
192
40%
293
60%
485
1,39
Värmland*
Västmanland
133
100%
133
0,49
127
40%
195
61%
322
1,23
Örebro
168
40%
254
60%
422
1,46
* Uppgifter saknas för öppenvården
18
Kostnadsutveckling 2005-2014
Nettokostnad specialiserad psykiatrisk vård exkl
läkemedel ionom förmån totalt kr/inv 2005 -2014
2500
2000
1500
1000
500
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Värmland
Västmanland
Örebro
2012
2013
2014
Uppsala
Diagram 8. Nettokostnad specialiserad psykiatrisk vård totalt kr/invånare 2005 – 2014
Nettokostnad primärvård exkl läkemedlen inom
förmån kr/inv 2005 - 2014
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Uppsala
Sörmland2
Värmland
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
2012
2013
2014
Örebro
Diagram 9. Nettokostnadsutvecklingen för primärvård 2005 -2014 kr/invånare 2005-2014.
Ekonomiska resurser – sammanfattande kommentar
Det är komplicerat ge en entydig bild över de ekonomiska resurserna till psykiatrin. Statliga ekonomiska bidrag
har förekommit till psykiatrin under lång tid. Riksrevisionen granskade 2009 stödet för åren 2001- 2007 och
konstaterade då att de undersökta bidragen ”endast kan ha marginell betydelse för psykiatrins resurser. Landstingens egen resursfördelning är här avgörande.” Som framgått inledningsvis förekommer statliga medel även
idag. Rapporten vill peka på några komponenter som behöver ingå i den fortsatta diskussionen. Uppdraget för den
vuxenpsykiatriska vården har utvidgats och förändrats så frågan om resurserna matchar vårdbehovet i behovsgruppen kan få flera svar. Socialstyrelsens lägesrapport Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård
och socialtjänst 2015, konstaterar att den största nettokostnadsökningen 2009 – 2012 gäller för den specialiserade
psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin fick mellan 2012 och 2013 en större resursförstärkning i förhållande till
både primärvården och den specialiserade somatiska vården. Huruvida detta gäller även för Uppsala – Örebroregionen har inte varit möjligt att kontrollera inom ramen för detta arbete.
19
Sett ur samverkansnämndens perspektiv när det gäller antagna viljeinriktningar till nationella riktlinjer och kunskapsstyrning aktualiseras resursbehovet för att införa de rekommenderade behandlingsmetoderna. Det är resurskrävande sett till både kompetensutveckling och införande. Landstinget i Uppsala beräknade 2014 konsekvenser av följsamhet till nationella riktlinjerna (psykos, ångest och depression, missbruk och beroende). Slutsatsen
blev att med hel följsamhet till riktlinjerna skulle 35 % av dagens patienter få den i riktlinjerna rekommenderade
vården.
Psykiatrins samverkan med brukar organisationer
Brukarinflytande och medverkan kan ske på olika nivåer, individuellt inflytande med möjlighet att påverka sin
livssituation och den vård och stöd han eller hon erhåller. Den nya patientlagen förtydligade denna nivå av medverkan. En annan nivå är medverkan på organisations- eller systemnivå, exempelvis politiskt inflytande och påverkan eller medverkan när det gäller att ta fram policyprogram. Det är oftast av brukar- eller anhörigorganisationer som medverkar eller utövar inflytande på det sättet. Nedan redovisas hur landstingen och regionerna samverkar med brukarorganisationerna när det gäller inflytande på specialistpsykiatrisk verksamhet och möjlighet till
medverkan i utveckling och beslut på verksamhetsnivå.
Dalarna
Brukarråd, ett formaliserat mötes forum 4 ggr/år. Planerar att skapa ett brukarråd för missbruk och beroende.
Brukare deltar i olika utvecklingsprojekt, vårdprogram, utvecklingsgrupper etc. Inga brukare deltar i beslutssammanhang.
Gävleborg
Brukarråd ett formaliserat mötes forum 4 ggr/år. För regionen deltar verksamhetschefer barn- och ungdomspsykiatri/habilitering, vuxenpsykiatri, beroendevård och primärvård samt representanter för brukarorganisationer.
Arbetsutskott och dessutom arbetsgrupper i specifika frågor, ex vårdprogram, vårdprocesser, information på webben. Brukarrådet deltat både i planering och beslut.
Sörmland
Brukarråd finns. Planering pågår för att brukare ska delta vid vissa tillfällen i en länsgemensam beredningsgrupp
psykiatri/kommuner. Inga brukare deltar i beslutssammanhang.
Värmland
Patientgruppens organisationer finns representerade i landstingets handikappråd grundat på ett samverkansavtal.
Rådet är knutet till landstingsstyrelsen med uppgift att skapa dialog och samverkan mellan den politiska ledningen
och förtroendevalda i handikapprörelsen genom Handikappförbunden Värmland. Brukarrådet, forum för område
psykiatris verksamheter och företrädare för brukar- och anhörigorganisationer träffas 2 gånger/år, minnesanteckningar förs, inga beslut fattas. Patient- och närståendeutbildning för personer med psykiatriska tillstånd enligt
laering og mestring i samarbete med verksamheter, erfarna brukare, sjukhusbiblioteket, brukar organisationer och
studieförbund. I Psykiatrihuset finns brukarrum på entréplan, det bemannas av brukarföreningarna för de psykiatriska patientgrupperna, aktiviteter i brukarrummet samordnas av anställd återhämtad brukare på 60 %.
Västmanland
Brukarråd för vuxenpsykiatrin 4 ggr/år. Diskussioner har påbörjats om det skulle tas över av vuxenpsykiatrins
brukarråd och utökas med representation där. Det finns ingen skriftlig överenskommelse om formen. Ett arbete
har genomförts för att stödja brukarorganisationerna i att bilda nätverk.
En mer aktiv brukarmedverkan har skett utifrån kraven på överenskommelser och handlingsplaner mellan kommun och landsting utifrån Psykiatriöverenskommelsen ägt rum. När det gäller upprättandet av handlingsplanerna
är brukarmedverkan aktuell både i planerings och beslutssammanhang. Annars tas aktuella frågor upp, och om
man hittar någon fråga att samverka mer specifikt omkring så görs detta.
20
Uppsala
I samarbete med brukarorganisationer anordnas utbildningar för närstående och personer med egen erfarenhet av
depression, bipolär sjukdom, psykossjukdom och/eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Brukarråd hålls
i verksamhetsområdet minst två gånger per termin. En brukarinflytandesamordnare, återhämtad brukare, är anställd på halvtid för att samordna brukarinflytande. I det nybyggda ”Psykiatrins hus”, som invigdes på Akademiska sjukhusets område 2013, finns ett brukarrum på entréplan, som bemannas av brukarföreningarna för de
psykiatriska patientgrupperna. Rummet används för att ge information om de befintliga patientföreningarna till
patienter som passerar men möjliggör även för patienter att ta kontakt med föreningarnas representanter.
Brukarrepresentanter deltar aktivt i verksamhetens olika utvecklings- och förbättringsarbeten.
Örebro
Finns Överenskommelse om brukarråd i psykiatrin. Brukarorganisationer anslutna till Nationell Samordning för
Psykisk Hälsa, NSPH-T deltar i planering, genomförande och utvärdering av verksamheterna inom område psykiatri och har möjlighet att föreslå förändringar och förbättringar. För detta, samt för ömsesidigt informationsutbyte och dialog i övrigt kring verksamhetens aktuella frågor, finns brukarråd dels på verksamhetsnivå och dels
på övergripande områdesnivå.
Organisering och samverkansstrukturer
Landstingen och regionerna organiserar den psykiatriska vården på OLIKA sätt. Historia och tradition samt lokala
förutsättningar spelar sannolikt roll för hur den organisatoriska strukturen byggs.
Dalarna
Division psykiatri. Vuxenpsykiatrin är organiserad i 5 basenheter, tre öppenvårdsenheter, en rättspsykiatrisk enhet
och en allmänpsykiatrisk länsenhet (akutvård, beroende vård och ätstörningsvård) vårdsamordning med kommunernas och öppenvårdens missbruks- och beroendevård.
Struktur för samverkan med regionala utvecklingsgrupper; Vuxenpsykiatri (RUG) samt RUG Barn och Unga,
Äldre, Missbruk och E-hälsa. Ett av uppdragen för RUG Vuxenpsykiatri är att följa upp och implementera den
länsövergripande överenskommelsen och den handlingsplan som är arbetsmaterial för det fortsatta arbetet. socialchefer och divisionschef psykiatri samt hälso- och sjukvårdsdirektör månadsvisa möten. Integrerat
samverkansarbete bl.a. i missbruks- och beroendevård.
Gävleborg
Gemensam division för psykiatri och medicin. Psykiatri delat i två verksamhetsområden, vuxenpsykiatri och
Barn- och ungdomspsykiatri. Vuxenpsykiatrin organiserad i åtta enheter varav fem med öppenvård, tre med heldygnsvård. Primärvården ansvarar för beroendevården.
Struktur för samverkan; Organisationen för Välfärd Gävleborg. Politisk ledning i Nätverk Välfärd och
Tjänstemannaledning i länsledning Välfärd. Gemensamt årligt möte. Fyra ledningsgrupper med uppdrag från
länsledningen, både strategiska och operativ frågor, inom områdena psykisk ohälsa, missbruk och beroende, barn
och unga samt äldre. Fyra geografiska välfärdsgrupper arbetar operativt, (första linjens chefer) med gemensamma
samverkansfrågor utifrån de överenskommelser som finns.
Södermanland
Division psykiatri och Funktionshinder. Två kliniker/geografiska områden samt BUP, Habiliteringsverksamheten
Hjälpmedelscentralen och Dammsdals skola och boende. Sammanhållen öppenvård, akutvård, och heldygnsvård.
Beroendevård i Öppenvård och heldygnsvård.
21
Struktur för samverkan mellan alla vårdproducenter i lokalsamhället finns. Specifika arbetsgrupper finns kopplade
till beredningsgrupp psykiatri/funktionshinder, denna kopplar till en länsstyrgrupp som i sin tur ligger under
nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård.
Uppsala
Psykiatrin ingår organisatoriskt i Akademiska sjukhuset. Sedan 1 maj 2015 ett enda stort verksamhetsområde för
all psykiatri (även BUP o rättspsykiatri) med 860 anställda. I norduppland finns privat aktör som handhar ca 20
% av gruppen med affektiva och psykossjukdomar, öppenvård.
Struktur för samverkan; Verksamhetsområde Psykiatri sammanträder regelbundet med primärvård, habilitering
och kommunernas socialpsykiatri på utförarnivå. Samverkan finns reglerad bl.a. i överenskommelser mellan
landstinget och länets kommuner, i och med PRIO-satsningen. På politisk/tjänstemannanivå finns TKL (tjänstemän kommun/landsting) som hanterar övergripande frågor.
Värmland
Från 1/4 2016, ett gemensamt område för psykiatri, primärvård, Hälsa Habilitering Rehabilitering.
Åtta psykiatriska verksamhetsområden. Fyra öppenvårdsmottagningar på sex orter, HDV i Karlstad, länsgemensam psykiatri med bl.a. laromottagning. Beroendecentrum drivs i samverkan landsting och kommuner genom
Vårdförbundet i Värmland.
Struktur för samverkan; beredningsgrupp under kommunalförbundet Region Värmland för olika typer av samverkansfrågor rörande hälso- och sjukvård, omsorg och folkhälsa. Gemensam överenskommelse för personer med
psykisk funktionsnedsättning för barn, ungdomar, vuxna och äldre. Gemensamt utvecklingsarbete Nya Perspektiv
– psykisk hälsa.
Västmanland
Vuxenpsykiatrin ingår i Förvaltningen för Primärvård, Psykiatri och Habilitering och utgör där ett av fem s.k
resultatområden. Verksamheten leds av resultatområdeschef tillika verksamhetschef. Även resultatområden BUP
Västmanland och Rättspsykiatri Västmanland ingår i förvaltningen. Vuxenpsykiatrin är indelad i två sektioner.
Sektion Allmänpsykiatri och beroendevård; 6 allmänpsykiatriska mottagningar, beroendeenhet plus beroendeavdelning och 2 allmänpsykiatriska vårdavdelningar. Sektion Psykosvård och PIVA; 5 psykosmottagningar, 2 vårdavdelningar varav en är PIVA och psykiatrisk akutmottagning.
Struktur för samverkan:
Politisk och tjänstemannasamverkan utgår från Västmanlands Kommuner och Landsting (VKL) som har politisk
styrelse och särskild politisk beredning för vård och omsorg. Dessutom finns en särskild ledningsgrupp för missbruk. Länet är indelat i fyra delar med var sin ledningsgrupp för samverkan inom området psykisk ohälsa, missbruk och dessutom finns BUS-gruppen (barn och unga). Grupperna arbetar operativt med bl. a analyser och framtagande och uppföljning av överenskommelser. Länsövergripande överenskommelser finns mellan alla kommuner och Vuxenpsykiatrin respektive kommuner och BUP, och Missbruk. Överenskommelserna beskriver hur samverkan ska se ut. Samverkansmöten sker regelbundet.
22
Region Örebro län
Område psykiatri är indelad i fem verksamhetsområden. Psykiatrisk akut- och heldygnsvård – sex enheter, allmänpsykiatrisk öppenvård med åtta enheter, psykiatrisk rehabilitering o rättspsykiatri – åtta enheter, BUP – nio
enheter, beroendecentrum med12 enheter.
Struktur för samverkan; överenskommelse mellan kommunerna i Örebro län och Region Örebro län om samverkansstruktur i länet; regionalt samverkansråd samt ett specifikt samverkansråd för folkhälsa, social välfärd och
vård. Rådet är en plattform för samverkan och har en rådgivande roll.
Brukarinflytande, organisering och samverkan - sammanfattande kommentar
Samtliga tre komponenter behöver ses i sammanhang, kan förstärka varandra och bidrar till god vård.
Patient- och brukar inflytande kan ske på olika nivåer: individuellt inflytande, inflytande på verksamhetsnivå eller
inflytande på organisations- eller systemnivå. Alla nivåer av enskilda patienters eller brukarorganisationernas
medverkan och inflytande i den psykiatriska vården har inte kartlagts. Alla vuxenpsykiatriska verksamheter i
sjukvårdsregionen har struktur för brukarinflytande på verksamhetsnivå för dialog och erfarenhetsutbyte. Det är
mindre vanligt att brukare och deras organisationer deltar i beslut.
Det finns fördelar med brukar- och patientinflytande. Några är följande; de som beslutar om eller utför vården
och omsorgen får mer kunskap om målgruppernas behov och erfarenheter. Det ger bättre kvalitet och bättre service. Det är mer effektivt att utgå från målgruppens faktiska behov än att utgå från behov tolkade av andra än
målgrupperna själva. Brukar- och patientinflytande jämnar ut maktbalansen mellan dem som beslutar eller utför
vård eller insatser, och de personer som får vården eller insatserna. Att genom brukarorganisationer påverka på
organisations- eller systemnivå är en del av demokratin - människor ska kunna påverka de människor ska kunna
påverka de offentliga verksamheter de använder.
Samverkansförmågan är central för psykiatrisk verksamhet. Både den interna och med alla andra aktörer som
patienterna är beroende av. Sätten att organisera psykiatrisk hälso- och sjukvård för vuxna i sjukvårdsregionen
är olika samtidigt som likheter finns. Organiseringsformen i sig behöver inte verka hindrande för samverkansförmågan. När man organiserar för samverkan i människobehandlande organisationer kommer olika problem
kräva olika typer av lösningar och organiseringsformer. Några framträdande huvuddrag i Uppsala-Örebroregionen är
Renodlad psykiatri med heldygnsvård, öppenvård, länsgemensam verksamhet, rättspsykiatrisk vård,
barn och ungdomspsykiatri
Gemensam organisering med medicin, habilitering och primärvård
Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar på många orter, länsgemensam verksamhet
för beroende, ätstörning
Samorganisering av heldygnsvård och öppenvård
Beroendevård finns hos sex av sju huvudmän inom psykiatrins verksamhetsområde
Psykiatrireformen 1995 var inriktad på att personer med psykiska funktionsnedsättningar skulle kunna ”leva som
andra”. I jämförelse med de andra nordiska länderna hade den svenska reformpolicyn till en början starkt fokus
på funktionshinderaspekten, och mindre på vården och dess innehåll. I en översiktsartikel i Socialmedicinsk tidskrift 6/201112 konstateras att det i Sverige varit svårt att etablera ett helhetsperspektiv på vård och socialt stöd
till personer med psykisk ohälsa. Fokus ligger på olika komponenter och inte på helheten. Med utgångspunkt från
12
I artikeln diskuteras den svenska psykiatrireformen i ett nordiskt perspektiv när det gäller vård, stöd och service till personer med psykisk
funktionsnedsättning
23
patient- och brukarmedverkan kan både lokal och regional samverkan och samarbete spela roll för förbättringar
och samsyn på olika nivåer och på så sätt bidra till jämlik vård.
Förtroendemannaorganisation - var hanteras psykiatrin?
Varje landsting/region beslutar själv över sin politiska organisation. Mot bakgrund av den tecknade bilden av
psykiatri, en medicinsk specialitet som skiljer sig från andra, finns förväntningar på att detta beaktas av de förtroendevalda i beslutande församlingar. Kraven på effektivisering och god ekonomisk hushållning gäller all sjukvårdsverksamhet. Men alla områden i vården har inte lika stor förmåga att effektivisera. Dit hör psykiatri. Tydliga
och konsekventa vårdpolitiska prioriteringar behövs om hur de begränsade resurser som finns tillgängliga för vård
ska användas.
Dalarna
Landstingsstyrelse och sex geografiska/lokala hälso och sjukvårdsberedningar
Region Gävleborg Regionstyrelse – hälso-och sjukvårdsnämnd
Uppsala
Landstingsstyrelse – sjukhusstyrelse för sjukhuset, vårdstyrelse för primärvård
Värmland
Landstingsstyrelse – primärvårds- och psykiatriutskott
Sörmland
Landstingsstyrelse – hälso- och sjukvårdsutskott
Västmanland
Landstingsstyrelse – beredning för folkhälsa och sjukvård
Region Örebro län Regionstyrelse, – fokusberedning för somatisk och psykiatrisk specialistvård och
högspecialiserad vård
24
GAPANALYS
Summering kartläggning av nuläge Den bild som bakgrundsbeskrivning och kartläggningen av nuläget ger av sjukvårdsregionens specialiserade psykiatriska hälso- och sjukvård för vuxna är sammansatt.
- Faktorer utanför hälso och sjukvårdens uppdrag, som utbildningsnivå och arbetsmarknad påverkar hälsoläget dv. även den psykiska hälsan, i en befolkning
- Ett stort antal vuxna personer har behov av den specialiserade psykiatriska vård
som erbjuds i landstingen och regionerna
- Sjuklighet och diagnosfördelningen är relativt likartad i sjukvårdsregionens län.
- Vårdutbudet för att möta behoven är likartat när det gäller det som erbjuds generellt och i specifika enheter/verksamheter
- Vårdkvaliteten, redovisad i ett antal resultatmått för år 2014, varierar
- Organiseringen av specialiserad psykiatrisk hälso- och sjukvård ser olika ut
- Etablerade strukturer för samverkan med kommunal socialtjänst, ofta både på
strategisk politisk- och tjänstemannanivå samt på operativ nivå. Integrerade
verksamheter (med två huvudmän alternativt gemensam huvudman)
förkommer
- Förtroendemannaorganisationerna för psykiatri uppvisar stor variation
- Brukarsamverkan och brukarinflytande förekommer på verksamhetsnivå, brukarinflytande kopplat till beslut förekommer är mindre vanligt.
Önskvärt läge Sjukvårdsregionens specialiserade psykiatriska hälso- och sjukvård för vuxna ska
- Kunna erbjuda specialiserad psykiatrisk vård av god kvalitet i hela regionen
- Ha tillgång till specialiserad psykiatrisk kompetens i tillräcklig omfattning
- Ha säkrad strategisk kompetensförsörjning dvs. struktur för att ta tillvara, utveckla och styra medarbetarnas och organisationens kompetens för att uppnåverksamhetsmål.
- Sträva efter långsiktigt hållbara strukturer för samverkan och samarbete.
Landstingen/regionerna bör
-
Ställa rimliga effektiviseringskrav på psykiatrisk vård
Arbeta med öppna prioriteringar inom och mellan vårdområden
Strategisk styrning av resurser för psykiatrisk hälso-och sjukvård
Intensifiera arbetet med att utveckla jämförbara data för psykiatrisk vård
Öka samarbetet kring vårdutbud för specialiserad vuxenpsykiatri
Utveckla gemensamma/standardiserade vårdprocesser och vårdkedjor för psykisk ohälsa och psykisk sjukdom
Stärka och organisera för samarbete och samverkan på alla nivåer, i verksamhet,
i länet, i regionen
25
Sammanfattande rekommendationer och förslag
I uppdraget ingår att lämna förslag dels på hur de psykiatriska verksamheterna kan utveckla hållbar struktur och
ekonomi i balans dels på möjliga områden för samarbete. Samverkan och samarbete är processer som fordrar
ständigt underhåll och de kan vara känsliga för både personella förändringar och omorganisationer. Varje samverkansarbete eller samverkansprojekt måste hitta sina former men vissa kritiska faktorer är oavsett viktiga att
hantera vid planering och genomförande. Hit hör såväl ledning och förutsättningar, som syfte, arbetsfördelning,
samordning samt inte minst att de berörda människorna är involverade. Möjligen kan förbättrat, tätare och effektivare men framförallt uthålligt samarbete leda till hållbarare strukturer. Att ett mål måste vara att psykiatrin ska
ha ekonomi i balans är i sig odiskutabelt och självklart för offentlig verksamhet. Samtidigt är det tydligt att efterfrågan/behov av psykiatrins tjänster är mycket stort, vilket gör att målet med ekonomi i balans ibland utgör en
utmaning. För att uppnå det målet krävs både ett systematiskt arbete med förbättringar och mer värdeskapande
givet de ekonomiska ramarna och forum för dialog om prioriteringar i de situationer där efterfrågan/behov vida
överstiger de tilldelade resurserna. Psykiatrisk hälso- och sjukvård spänner över flera verksamhetsområden i
landstingen och regionerna. Psykiatrins del av landstingens budget bör ses både enskilt och i förhållande till andra
verksamheter. Lite mer av samhällsekonomiskt perspektiv och genomtänkta prioriteringar i budgetdiskussionerna
kan vara välgörande. I övrigt lämnas följande förslag och rekommendationer:
Ledning och förutsättningar - Uppsala Örebro sjukvårdsregion Samverkansnämnd
- Samverkansnämndens tydliga uppmaning till och stöd för fortsatt och utvecklat samspel i sjukvårdsregionens
psykiatriska vård i syfte att utjämna väsentliga och omotiverade skillnader.
- Landstingsdirektörers/regiondirektörers fortsatta gemensamma ansvar att uppmärksamma/driva på gränsöverskridande verksamhetsfrågor som syftar till likvärdig psykiatrisk vård och måluppfyllelse för GOD VÅRD uppdraget.
Synliggöra det hälsofrämjande och förebyggande uppdraget/folkbildning – hälsoupplysning
Öka inslaget av utåtriktat arbete – inriktad på systematisk kunskapsspridning om psykisk hälsa för att tydliggöra
att alla samhällsaktörer har en roll i arbetet med befolkningens psykiska hälsa.
Förstärka fokus på suicidprevention som en gemensam angelägenhet som berör psykiatrins möte med övriga
sjukvården och med samverkande partners i samhället.
FÖRSLAG:
- Synkronisera och tematisera denna typ av kunskapsspridning i regionen årsvis eller per tre årsperioder.
- Landstingen bör utse samordningsfunktion för suicidprevention, funktionen bör ligga utanför psykiatrin som
dock ska ingå som aktör på regional/länsnivå.
Höja och vidmakthålla god kvalitet i psykiatrisk vård - patientcentrerad vård - vårdprocesser
Sjukvårdsregionens gemensamma specialitetsråd och de fyra grenråden bör bli motorer och nav för att systematisk
(teambaserad) kompetensutveckling inom olika diagnosområden för hela regionen. Ansvaret föreslås omfatta;
behandlingsprogram inkl. riktlinjer för prioritering, standardisering av vårdprocesser och vårdkedjor, ökad användning av kvalitetsregister som stöd i förbättringsarbeten samt förbättringsarbete inriktad på tvångsåtgärder och
tvångsvård. Specialistråden bör samverka med andra relevanta specialitetsråd (primärvård) samt med landstingens
programrådsarbeten inom området psykiatri/psykisk ohälsa.
FÖRSLAG:
- Förtydliga uppdraget och resurssätt specialitetsrådet för uppgiften.
26
Förbättra underlag för planering, uppföljning, utvärdering av specialiserad psykiatrisk vård
Att förbättra och ensa system för registrering av mätvärden för produktion och kvalitetsuppföljning är ett angeläget område inte enbart i Uppsala – Örebroregionen utan i hela riket.
FÖRSLAG:
- tätare samarbete i regionen, delta i dialog med SKL Socialstyrelsen kring mätning av
specialistpsykiatrisk vård.
- etablera regionalt samarbete kring produktions- och kapacitetsplanering och schemaläggning
Personalområdet kompetenstillgång
Regionalt samarbete kring ST, specialisters fortbildning, PTP, psykologers fortbildning,
specialistutbildningar för sjuksköterskor samt chefsutbildningar
FÖRSLAG:
- Fortsättning och förstärkning av påbörjat regionalt samarbete för utfasning av inhyrd personal
- Undersöka möjligheterna till gemensam bakjourslinje via Sjunet
Ekonomi
FÖRSLAG: Öka inslaget av öppna prioriteringar
- Tillämpning av differentierade effektiviseringskrav i hälso- och sjukvården
Nedanstående sker troligen bäst på landstings- och region nivå:
Säkerställa resurser för utbildning i rekommenderade behandlingsåtgärder. Tydliga införandeprocesser.
Utveckla, standardisera vårdprocesser och samverkan/samarbetet mellan primärvård och specialistpsykiatri.
Utveckla samverkan/samarbete med patient/närstående/brukarorganisationer.
Utveckla/förbättra struktur samverkan specialistpsykiatrin – socialtjänst – finsamförbunden.
Etablera integrerade verksamheter socialtjänst – specialistpsykiatri.
För suicidprevention: utse samordningsansvarig funktion enligt Folkhälsomyndighetens förslag
Struktur för kunskapsbaserad suicidprevention
27
Referenser
Folkhälsomyndigheten (2015). Folkhälsodata. Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor 2015.
Folkhälsomyndigheten (2015). Struktur för kunskapsbaserad suicidprevention. Ett förslag till samordnad statlig
kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt suicidförebyggande arbete.
Lindqvist, Rosenberg, Fredén. (2011). Den svenska psykiatrireformen i nordisk belysning Socialmedicinsk tidskrift 6/2011
Marmot, Michael (2006). Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur & Kultur.
Prioriteringscentrum (2015). Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer? En översikt av tolknings- och tillämpningssvårigheter. Lars Sandman. Rapport 2015:3
Riksrevisionen (2009). Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet. Rapport 2009:10
SKL (2012). En långsiktig gemensam plan för psykisk hälsa inom Sveriges kommuner och landsting kongressperioden 2012 – 2016.
SKL (2013). Gör jämlikt – gör skillnad. Samling för social hållbarhet minskar skillnader i hälsa. Rapport.
SKL (2015). Tvångstillfällen och tvångsåtgärder. Sammanställning av landstingens analyser och
handlingsplaner 2014. Rapport.
SKL (2016). KPP Psykiatri 2014. Rapport.
SKL (2016). Positiv hälsoutveckling för asylsökande och nyanlända. Slutrapport förstudie 31 mars 2016.
SNS (2013). Den svala svenska tilliten. Rapport.
Socialstyrelsen (2009). Samverkan i re/habilitering – en vägledning.
Socialstyrelsen (2012). Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos.
Socialstyrelsen (2015). Lägesrapport. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och
socialtjänst 2015. Rapport.
Socialstyrelsen (2015). Att utveckla grunddata och indikationer. För barn och unga med psykisk ohälsa och personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Rapport.
Statens offentliga utredningar (2011). Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.
SOU 2011:65. Delbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning.
Vårdanalys (2014). Nationella kvalitetsregisters täckningsgrad – beskrivning, beräkning och bedömning. PM
2014:3
World value survey 2015.
Yulia Blomstedt konferenspresentation, 2012. www.natverken.se
Urban Janlert personlig korrespondens januari 2016.
28
BILAGA
Allmänpsykiatri för vuxna patienter i Uppsala – Örebroregionen – en beskrivning
Omfattning
Kartläggningen har avgränsats till att gälla år 2014. Tabell 1 ger en bild över patienterna i den specialiserade allmänpsykiatriska vården;
hur många är de, hur många besök gör de, hur många vårddagar har de. Eftersom psykiatrisk vård ges enligt olika lagrum; hälso- och sjukvårdslag samt lagen om
psykiatrisk tvångsvård redovisas vårddagarna per 100 000/invånare fördelade per lagrum. I tabell 2 visas hur patienterna fördelar sig mellan kön och ålder.
2014
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Antal unika patienter
som tagits emot i allmänpsykiatrisk öppenvård
11 327
7 896
9 867
17 187
9 219
10 310
9 530
Antal besök kvinnor
allmänpsykiatrisk öppenvård
59 780
45 822
55 785
111 287
47 915
42 394
33 579
Antal besök män all- Antal besök totalt allmänpsykiatrisk öp- mänpsykiatrisk öppenvård
penvård
42 656
102 436
41 880
87 702
44 122
99 907
88 363
199 650
35 651
83 566
36 477
78 871
35 839
69 436
Antal besök totalt allmänpsykiatrisk
öppenvård/
100 000 invånare
367
313
356
572
304
301
241
Konsumerade vårddagar
HSL/
100 000 invånare
68
61
71
33
75
57
63
Konsumerade vårddagar
LPT/
100 000 invånare
21
31
62
63
27
23
31
Tabell 1. Vuxna patienter i kontakt med allmänpsykiatrisk vård. (SKL: Uppdrag Psykisk hälsa, Nationell Kartläggning av psykiatrisk specialistvård 2014)
29
Andel
patienter % efter
åldersgrupp och
kön 2014
18-64 år
K
Dalarna
47 %
Gävleborg
38 %
Sörmland
39 %
Uppsala
46 %
Värmland
41 %
Västmanland
38 %
Örebro
39 %
18-64 år
M
40 %
45 %
47 %
37 %
45 %
51 %
48 %
> 64 år
K
8%
6%
7%
10 %
8%
6%
7%
> 64 år
M
5%
8%
5%
7%
6%
6%
5%
Tabell 2: Andel patienter efter ålders – och könsfördelning. (SKL: Uppdrag Psykisk hälsa Nationell Kartläggning av psykiatrisk specialistvård 2014)
Diagnoser
I rapportens inledning (s 8) konstateras att de allvarliga psykiska sjukdomarna ligger på en relativt konstant nivå över tid. Medan en grupp som ökat i omfattning är
personer med starkt utagerande beteende. Samt att i gruppen med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik finns betydande grad av samsjuklighet och
missbruk/beroende. I tabellen på nästa sida konkretiseras bilden av patienternas diagnoser redovisas enligt gängse klassifikationssystem.
Det är inte ovanligt att patienterna för vård och behandling i både öppenvård och heldygnsvård
30
Förklaring till beteckningarna:
F00-F09 Organiska, inklusive symtomatiska, psykiska störningar
F10-F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av
psykoaktiva substanser
F20-F29 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom
F30-F39 Förstämningssyndrom
F40-F48 Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma
syndrom
F50-F59 Beteendestörningar förenade med fysiologiska
rubbningar och fysiska faktorer
F60-F69 Personlighetsstörningar och beteendestörningar
hos vuxna
f70-F79 Psykisk utvecklingsstörning
F80-F89 Störningar i psykisk utveckling
F90-F98 Beteendestörningar o emotionella störningar med
debut vanligen under barndom o ungdoms tid
F99 ospecificerad psykisk störning
Patienternas diagnoser - heldygnsvård
Andel patienter (%)
Övriga
Diagnos
saknas
M
K
M
K
M
0%
0%
5%
5%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
1%
2%
2%
0%
0%
1%
0%
1%
0%
0%
3%
4%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
0%
1%
2%
13% 12%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
4%
5%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
2%
5%
0%
0%
F00-F09
F10-F19
F20-F29
F30-F39
F40-F49
F50-F59
F60-F69
F70-F79
F80-F89
F90-F98
F99
Län
K
K
M
K
M
K
M
K
M
K
K
K
K
M
K
M
K
Dalarna
0% 1%
2%
5%
3%
4%
17%
10%
17%
9%
1% 0%
3% 1%
1% 1%
1%
2%
6%
7%
Gävleborg
1% 2%
1%
5%
9%
10%
9%
7%
2%
2%
1% 0%
2% 1%
1% 46%
1%
0%
0%
Södermanland
1% 1%
8%
22%
8%
8%
11%
8%
11%
7%
1% 0%
4% 1%
0% 1%
1%
1%
Uppsala
1% 2%
8%
20%
11%
8%
14%
11%
7%
4%
1% 0%
3% 1%
0% 0%
1%
Värmland
1% 1%
3%
10%
7%
9%
10%
7%
10%
8%
1% 0%
2% 1%
0% 1%
1%
Västmanland
1% 1%
6%
20%
8%
9%
12%
9%
8%
7%
0% 0%
3% 1%
1% 1%
Örebro
0% 0%
23%
64%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0% 0%
0% 0%
0% 0%
M
M
M
M
Tabell 3. Andel patienter per diagnosområde 2014. (SKL: Uppdrag Psykisk hälsa, Nationell Kartläggning av psykiatrisk specialistvård 2014)
Kommentar: Tabellen visar angivna huvuddiagnoser13 i heldygnsvård 2014. Tabellen bör tolkas med stor försiktighet. Motsvarande uppgifter från öppenvården är inte
tillgängliga. Det kan finnas många bakomliggande orsaker. Psykiska sjukdomar förekommer i olika svårighetsgrad och i olika kombinationer. Många patienter behandlas i både öppen och slutenvård.
13
Huvuddiagnos: det tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till en vårdkontakt, fastställd vid vårdkontaktens slut. Bidiagnos: annat tillstånd än
huvuddiagnos som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt. Som huvuddiagnos väljs det tillstånd som är orsak till en vårdkontakt, fastställt vid
vårdkontaktens slut. För slutenvården innebär det i de flesta fall att den diagnos som visar sig vara anledning till intagning på sjukhus kommer att väljas som huvuddiagnos (Socialstyrelsen 2012).
31
Vårdkvalitet
För att visa vårdens kvalitet redovisas företrädesvis resultat indikatorer hämtade 2015-12-18 från VÅRDEN I SIFFROR SKL, Nationella kvalitetsregister, Psykiatrisk
vård – indikatorer exkl. Rättspsykiatrisk vård och barn- och ungdomspsykiatri.
Besök inom 90 dagar i specialiserad vård Allmänpsykiatri
Fakta om indikatorn
Den visar andelen förstabesök som genomfördes inom 90 dagar inom planerad specialiserad vård, från det att beslut tagits om att ett besök skall ske. Detta beslut kan
antingen avse en egenremiss (patienten kontaktar mottagningen själv) eller att en patient remitteras av en vårdgivare till besök på en mottagning i specialiserad vård.
Detta är ett mått för att skildra tillgängligheten till vård och behandling. Även den uppskattade/bedömda väntetiden för patienter som finns uppsatta på väntelista/planeringslista och antalet väntande är relevant vid bedömning av tillgängligheten. Källa: Väntetider i vården, SKL 2014.
Andelen planerade besök inom allmänpsykiatriska vården
inom 90 dagar. Oktober 2015. Önskat värde: HÖGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00% 100,00% 120,00%
Diagram 1. Andelen planerade besök inom allmänpsykiatriska vården inom 90 dagar. Oktober 2015.
Önskat värde: HÖGT.
32
Fri från ätstörning vid uppföljning
Fakta om indikatorn
Den visar andelen patienter med ätstörning som ett år efter behandlingsstart inte längre uppfyller kriterierna för diagnos, det vill säga att symtomen har minskat så att
ätstörningsdiagnos inte längre är tillämplig. Måttet syftar till att visa hur många patienter som har svarat snabbt på vården och blivit friska. De faktiskt behandlingstiderna kan variera betydligt, och vara både kortare och längre än ett år. Kvalitetsregistret RIKSÄT har som målnivåer att andelen diagnosfria efter ett år bör vara 49
procent. Källa: Kvalitetsregistret Riksät 2014.
Andel patienter med ätstörning som ett år efter
behandlingsstart inte längre uppfyller kriterierna för diagnos.
Önskat värde: HÖGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0%
20%
40%
60%
80%
Diagram 2. Andel patienter med ätstörning som ett år efter behandlingsstart inte längre uppfyller kriterierna för diagnos. Önskat värde: HÖGT.
Kommentarer
De uteblivna registreringarna för Värmland och Uppsala län förklaras främst av att endast ny registreringar i Riksät gjordes 2014. Förekommer även att annat register,
Stepwise, används.
33
Symtomfrihet efter index ECT
Fakta om indikatorn
Symtomfrihet och återvunnen funktionsförmåga är målet för depressionsbehandling. Att utvärdera om behandlingsmålet uppnåtts är väsentligt för den enskilda
patienten. Om det finns kvarvarande symtom behöver den fortsatta behandlingen anpassas till det. Resultaten av olika behandlingsförsök skall dokumenteras för att
man vid eventuella framtida depressiva skov skall känna till vilka effekter olika behandlingar tenderar att ha för den enskilda patienten. Klinikerna behöver kontinuerligt utvärdera resultaten av sin ECT-verksamhet så att man säkerställer att de patienter som får ECT har god nytta av behandlingen. Symtomfrihet efter ECT kan
ses som ett integrativt mått på behandlingens kvalitet där bl.a. patientselektion, behandlingsteknik och antalet behandlingar sannolikt spelar roll för resultatet av
indikatorn. Indikatorn mäter andelen patienter som efter ECT för depression har högst 10 poäng på Montgomery Åsbergs Depression Rating Scale i intervjubaserad
version (MADRS, 0-60 poäng) eller självskattad version MADRS-S, 0-54 poäng. Källa: Kvalitetsregistret ECT 2014.
Symtomfrihet efter index-ECT
Andel patienter med depression som uppnår remission
(MADRS/MADRS-S ≤10) efter index-ECT. 2014. Önskat värde:
HÖGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Diagram 3. Andel patienter med depression som uppnår remission (MADRS/MADRS-S ≤10)
efter index-ECT. 2014. Önskat värde: HÖGT.
34
Undvikbar somatisk slutenvård för personer med psykiatrisk diagnos
Fakta om indikatorn
Undvikbar somatisk slutenvård ska belysa omhändertagandet vid vissa specificerade sjukdomstillstånd inom den öppna vården, till exempel genom en väl fungerande primärvård och förebyggande folkhälsoarbete. Tanken är att man kan påverka inläggningar på sjukhus om patienter med de utvalda sjukdomstillstånden får ett
bra omhändertagande i den öppna somatiska vården. Indikatorn visar antal personer, 20–59 år, som någon gång från 2007 slutenvårdats med en psykiatrisk diagnos
(F-diagnos) och haft minst ett somatiskt slutenvårdstillfälle med någon av de ingående diagnoserna. Källa: Socialstyrelsens Patientregister 2014.
Antal personer med undvikbara somatiska
slutenvårdstillfällen per 100 000 patienter. Avser personer
20–59 år med tidigare psykiatrisk vård.
Åldersstandardiserade värden. 2014 Önskat värde: LÅGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Diagram 4. Antal personer med undvikbara somatiska slutenvårdstillfällen per 100 000 patienter. Avser personer 20–59 år med tidigare psykiatrisk vård. Åldersstandardiserade värden. 2014 Önskat värde: LÅGT.
35
Sysselsättning vid bipolär sjukdom
Fakta om indikatorn
Andelen registrerade som har en sysselsättning eller studerar är ett viktigt mått på individens men också på den psykiatriska vårdens kvalitet. BipoläRs målnivå är att
55 % av patienterna i BipoläR skall ha en högre sysselsättning än 50 procent. Källa: BipoläR 2014.
Andel med sysselsättning mer än 50 procent vid bipolär
sjukdom. 2014.
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
Diagram 5. Andel med sysselsättning mer än 50 procent vid bipolär sjukdom.
36
Återfall i skov vid bipolär sjukdom
Fakta om indikatorn
Målet med all stämningsstabiliserande behandling vid bipolär sjukdom är att förhindra affektiva sjukdomsskov. Andelen patienter med återfall i skov de senaste 12
månaderna är därför ett av BipoläRs viktigaste kvalitetsindikatorer. Sjukdomsskoven kan vara maniska, hypomana, depressiva eller blandade. BipoläRs målnivå att
minst 60 procent av patienterna inte skall haft några återfall i skov under perioden som uppmäts (senaste 12 månaderna). Låg andel patienter med affektiva skov kan
indikera en god psykiatrisk vård. Resultaten är dock också beroende av faktorer utanför behandlarens direkta kontroll såsom patientens följsamhet till behandlingsrekommendationer, patientens livsföring och livssituation i stort samt sjukdomens svårighetsgrad och naturalförlopp. Källa: BipoläR 2014.
Andel patienter med bipolär sjukdom som återfallit i skov
under de senaste 12 månaderna. 2014. Önskat värde:
LÅGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
Diagram 6. Återfall i skov vid bipolär sjukdom. Andel patienter med bipolär sjukdom som återfallit i skov under de senaste 12 månaderna. 2014.
Önskat värde: LÅGT.
37
Återinskrivning efter 6 månader efter vård för schizofreni
Fakta om indikatorn
Att följa återinskrivningar inom 6 månader syftar till att belysa uppföljningen och det fortsatta omhändertagandet efter patienternas utskrivning. Återinskrivningarna
inom 6 månader kan belysa kvaliteten i öppenvården, i kommunens och socialtjänstens insatser samt i samspelet dem emellan. Mätperioden innefattar flera år eftersom det gäller relativt få fall per år, och ett sammanvägt årligt genomsnittligt värde under en längre mätperiod minskar den statistiska osäkerheten. Källa: Socialstyrelsens Patientregister 2014.
Antal patienter med schizofreni som återinskrivits inom 6
månader på psykiatrisk klinik. Avser patienter 20–59 år.
2011-2014.
.
Önskat värde: LÅGT
Örebro län
Västmanland
Värmland
Uppsala län
Sörmland
Gävleborg
Dalarna
Riket
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
Diagram 7. Antal patienter med schizofreni som återinskrivits inom 6 månader på psykiatrisk klinik. Avser patienter 20–59 år. 2011-2014. Önskat värde: LÅGT.
38
Behandlingsuppföljda (enl BUSA)
Fakta om indikatorn
Andelen patienter som under vald tidsperiod följs upp med specifika skattningsinstrument (CGI + för barn: SNAP+C-GAS/+ för vuxen: ASRS+GAF), av alla patienter registrerade i BUSA under samma tidsperiod. Finns fler registreringar för en patient under vald tidsperiod väljs den senaste registreringen. Källa: www.psykiatrikompassen.se hämtat 2016-01-04.
Mätperiod
2014 Q4 – 2015 Q3
Aktuella för indikatorn
Antal uppföljda
Dalarna
492
78
Gävleborg
Sörmland
301
13
Uppsala län
386
103
Värmland
380
86
Västmanland
283
23
Örebro län
305
25
Tabell 5. Behandlingsuppföljda patienter i kvalitetsregistret BUSA.
Andel uppföljda %
16
4
27
23
8
8
Tvångstillfällen och tvångsåtgärder
SKL gjorde under 2014 en kartläggning av samtliga landstings beskrivning av antal patienter som varit föremål för tvångsvård respektive tvångsåtgärd. I rapporten
beskrivs två större patientgrupper som identifierats av samtliga landsting. Det var patienter med allvarliga psykiska störningar, såsom schizofreni och schizofrenilikanande tillstånd, bipolära syndrom, svåra depressioner, missbruk/beroende samt samsjuklighet. Försämring på basen av bristande sjukdomsinsikt och dålig följsamhet
till läkemedelsbehandling dominerade som orsak till intagning i gruppen. Gruppen karakteriserades av psykosocial problematik med ensamboende, inget/dåligt nätverk,
otillräckligt stöd i boende och brist på strukturerad sysselsättning.
Den andra gruppen var unga vuxna kvinnor med emotionellt instabil personlighetsstörning med självskadebeteende och utagerande beteende. Bidragande faktorer till
tvångsvård var bristande sysselsättning och förekomst av missbruk. Hospitaliseringsrisk och för stor användning av läkemedel lyftes fram som problemområden. De
vanligaste tvångsåtgärderna oavsett grupp var läkemedelstillförsel under fasthållning/fastspänning respektive fastspänning upp till 4 timmar. Landstingen har handlingsplaner innehållande många åtgärder inom olika områden. Hälften uppges ha eller inrätta särskilt utsedd arbetsgrupp med uppdrag att fortlöpande följa och analysera tvångsvården (Rödholm, SKL 2015). I sjukvårdsregionen uppges landstinget i Sörmland och region Örebro län ha arbetsgrupper med likvärdigt uppdrag.
39
Tillgängliga resurser 2014
Variablerna personal, pengar och platser valdes för att beskriva resurserna i regionens specialiserade allmänpsykiatri för vuxna.
Uppgifterna hämtade SKL: Uppdrag Psykisk hälsa. Nationell kartläggning av psykiatrisk specialistvård 2014.
Personalresurs i den psykiatriska hälso- och sjukvården
Tabell 5: Totalt antal årsarbetare per kategori, öppenvård (per 1 000 invånare)
Län
Läkare
Sjuksköterska
Skötare
Psykolog
Kurator
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Pedagog
Behandlingsass.
Övrig
nal
perso-
Dalarna
0,13
0,26
0,12
0,11
0,06
0,01
0,03
0,00
0,00
0,22
0,91
Gävleborg
0,10
0,24
0,14
0,08
0,05
0,00
0,01
0,00
0,00
0,08
0,70
Södermanland
0,18
0,23
0,13
0,10
0,03
0,01
0,07
0,00
0,00
Uppsala
0,14
0,18
0,16
0,14
0,05
0,00
0,02
0,00
0,00
0,01
0,69
Värmland
0,11
0,29
0,13
0,08
0,08
0,02
0,03
0,00
0,00
0,23
0,96
Västmanland
0,13
0,23
0,08
0,11
0,08
0,02
0,02
0,00
0,00
Örebro
0,07
0,14
0,06
0,11
0,09
0,02
0,06
0,00
0,01
Totalt
0,74
0,67
0,16
0,73
Tabell 6: Totalt antal årsarbetare per kategori, heldygnsvård (per 1 000 invånare)
Län
Läkare
Sjuksköterska
Skötare
Psykolog
Kurator
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Pedagog
Behandlingsass.
Övrig
nal
Dalarna
0,09
0,17
0,28
0,01
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,05
0,60
Gävleborg
Södermanland
0,05
0,17
0,26
0,00
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,03
0,52
0,04
0,22
0,54
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,81
Uppsala
0,07
0,15
0,33
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,54
Värmland
0,06
0,16
0,31
0,00
0,01
0,00
0,01
0,00
0,00
Västmanland
0,05
0,16
0,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Örebro
0,06
0,22
0,38
0,00
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,06
persoTotalt
0,61
0,52
0,11
0,77
40
Hur mår invånarna? Självskattat hälsotillstånd
Självskattade
uppgifter
Dalarna
Gävleborg
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Bra/mycket bra allmän hälsa 2015
Dålig/mycket dålig
allmän hälsa 2015
Nedsatt psykiskt välbefinnande
2011 - 2014
Riskbruk av alkohol
2011 - 2014
Lugnande medicin 2011 2014
män
andel %
män
andel %
män an- kvinnor
del %
andel %
män andel %
alla, ej åldersstand.
kvinnor
andel %
kvinnor
andel %
kvinnor
andel %
71
71
69
70
3
5
5
8
13
14
19
15
19
18
10
14
5
6
73
70
6
7
14
19
25
11
6
78
72
73
74
71
66
67
67
4
6
7
4
6
5
5
5
14
15
18
18
19
22
16
14
22
12
18
17
11
21
12
12
5
7
6
7
Tabell. Självskattat allmänt hälsotillstånd. Förekomst av nedsatt psykiskt välbefinnande samt
riskbruk av alkohol, lugnande medicin självskattade uppgifter. Källa: Nationella folkhälsoenkäten 2015.
41
Förutsättningar i länen – urval av faktorer
Befolkning och geografi
Befolkning och
geografi
Dalarna
Gävleborg
Södermanland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro
Landareal
28 030
18 119
6 076
8 192
17 517
5 118
8 504
Källa: SCB
data hämtat
2012-01-01
Kommuner Folkmängd
15
278 903
10
279 991
9
280 666
8
348 942
16
274 691
10
261 703
12
288 150
2014-12-31
Invånare Invånare >
per km2
18 år
10
225 236
15
226 488
46
222 539
43
278 148
16
223 754
51
209 460
34
229 817
UtbildningsUtbildnings- Arbetslösa
nivå 25 -64 år nivå 25 -64 år
+ i proförgymnasial eftergymnasial gram %
14 %
18 %
5,6
15 %
17 %
9,5
16 %
18 %
8,5
11 %
28 %
4,2
12 %
20 %
6,9
14 %
21 %
7,5
14 %
20 %
6,8
2015-04-13
Tabell. Befolknings- och geografi data 2014.
42
Arbetsställen och näringsgrenar
Antal arbetsställen
2014 efter näringsgren procent
Areella
Dalarna
38
Gävleborg
30
Södermanland
16
Uppsala
17
Värmland
39
Västmanland
17
Örebro
22
Källa: SCB företagsregistret
Tillverkning, gruvor, energi
Byggindustri
Handel
Hotell restaurang
Transport
kommunikation
Fastighet,
försäkring,
kreditinstitut
Myndigheter, utbildning,
hälso- och
sjukvård
6
6
6
4
5
6
6
8
8
10
9
6
9
8
9
10
12
10
10
12
13
2
3
3
2
2
3
3
2
3
2
3
2
3
3
17
19
26
28
17
26
22
6
7
8
9
6
9
9
Andra
samhälleliga o personliga
tjänster
12
14
15
17
12
15
15
Tabell. Basfakta arbetsställen, näringsgrenar
43
Vårdkvalitet
Resultat indikatorer i tabellform. Hämtade från www.vardenisiffror.se 2015-12-18
1. Andelen planerade besök inom allmänpsykiatriska vården inom 90 dagar. Oktober 2015. Önskat värde: HÖGT
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
92,9 %
94,5 %
97,2 %
94,3 %
70,4 %
95,9 %
95 %
95,5 %
2. Andel patienter med ätstörning som ett år efter behandlingsstart inte längre uppfyller kriterierna för diagnos. Önskat värde: HÖGT
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
56 %
27 %
57 %
73 %
53 %
46 %
44
3. Andel patienter med depression som uppnår remission (MADRS/MADRS-S ≤10) efter index-ECT. 2014. Önskat värde: HÖGT
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
44,9 %
55,7 %
47,9 %
52,1 %
40,2 %
15,4 %
36,8 %
61,9 %
4. Antal personer med undvikbara somatiska slutenvårdstillfällen per 100 000 patienter.
Avser personer 20–59 år med tidigare psykiatrisk vård. Åldersstandardiserade värden. 2014
Önskat värde: LÅGT
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
1982
1 782,6
1 676,8
1 633,1
1307
2 774,3
1 959,5
1 945,5
45
5. Andel med sysselsättning mer än 50 procent vid bipolär sjukdom. 2014.
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
39,1 %
29,3 %
35 %
36,8 %
43,2 %
26,2 %
40,4 %
28,4 %
6. Återfall i skov vid bipolär sjukdom. Andel patienter med bipolär sjukdom som återfallit i skov under de senaste 12 månaderna. 2014. Önskat värde: LÅGT
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
51,3 %
52 %
58,6 %
28,4 %
57 %
67,1 %
52,5 %
65,2 %
46
7. Återinskrivning efter 6 månader efter vård för schizofreni. Antal patienter med schizofreni som återinskrivits inom 6 månader på psykiatrisk klinik. Avser
patienter 20–59 år. 2011-2014.
Önskat värde: LÅGT.
Riket
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
37,4 %
31 %
41,8 %
34,3 %
30,8 %
38,7 %
36,6 %
43,5 %
8. Behandlingsuppföljda (enl BUSA). Andelen patienter som under vald tidsperiod följs upp med specifika skattningsinstrument (CGI + för barn: SNAP+CGAS/+ för vuxen: ASRS+GAF), av alla patienter registrerade i BUSA under samma tidsperiod. Finns fler registreringar för en patient under vald tidsperiod
väljs den senaste registreringen (psykiatrikompassen.se hämtat 2016-01-04)
Mätperiod
2014 Q4 – 2015 Q3
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västmanland
Örebro län
Aktuella för indikatorn
492
Antal uppfyllda
78
Andel uppfyllda %
16
301
386
380
283
305
13
103
86
23
25
4
27
23
8
8
47
Psykiatriska kvalitetsregister
Registercentrum Västra Götaland är ett av flera registercentra i Sverige som stödjer utvecklingen av nationella
kvalitetsregister. Företrädare för registren bestämmer själva vilket registercentrum de vill ansluta sig till. Psykiatriregistren är anslutna till Registercentrum Västra Götaland vars uppdrag framför är allt nationella, men de har
också regionala uppdrag. Organisatoriskt tillhör de Västra Götalandsregionen och finansiering i första hand från
regeringen, i andra hand från SKL, Sveriges kommuner och landsting, och i tredje hand från Västra Götalandsregionen. Tabellen nedan hämtad från Vårdanalys granskning av kvalitetsregistrens täckningsgrad (PM
2014:3). Tabellen visar startår, täckningsgrad och typ av register. Förklaringarna till den höga täckningsgraden för två av registren förklaras av för nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister av en mycket
tydlig, välavgränsad kategori, patienter som vårdas under tvång. Kvalitetsregister ECT registrerar en
tydlig åtgärd som utförs på ett relativt avgränsat antal kliniker.
Fakta - Patientlagen som trädde i kraft 1 januari 2015 innebär bland annat följande:
Den nuvarande informationsplikten gentemot patienten utvidgas och förtydligas.
Det klargörs att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke.
Möjligheten för en patient att få en ny medicinsk bedömning utvidgas.
Patienten ska ges möjlighet att välja offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet.
När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas.
48
Komplementära styrningsformer
Illustration, Ralph Harlid, planeringsdirektör landstinget i Blekinge, ordf i Uppdrag Hälsa, 2015.
För ökad regionalt samarbete – ett exempel på systemperspektiv
Sammanhållet systemperspektiv i sjukvårdsregionen kan bidra till förändring.
Soc.med tidskrift 6:2011
49