Föredrag på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, 091110
Det finns en grupp patienter för vilka sluten psykiatrisk vård inte på bästa sätt svarar upp mot
det lidande som individen präglas av. Vårdavdelningen tenderar för dem istället att bli en plats
där unga vilsna personer med emotionella, kognitiva och/eller sociala problem, installerar sig
som i ett hem under mycket lång tid. Slutenvården blir för dem en permanent lösning när livet
är svårt att hantera och ett ställe där unga människor i brist på andra vårdalternativ faller offer
för starkt regressiva och hospitaliserande krafter.
De individer som ibland går under beteckningen ”svängdörrspatienter”, är personer som
övergett sin plats av utanförskap i samhället och istället hittar en identitetsskapande plats inne
på en avdelning. För att förstå detta komplicerade och mångbottnade faktum måste man dels
förstå någonting om vilka psykologiska problem unga individer brottas med och dels
reflektera kring de existentiella grundvillkor som präglar alla människor. Dessutom måste
man förstå någonting strukturellt om det samhälle som omger oss och vilken plats vi som
behandlare har och bör ha i detta komplexa system. Den tid jag blivit tilldelad idag är dock
alltför knapp för att jag på något utförligt sätt ska kunna besvara de frågor jag skisserar här
och jag kan därför bara ytligt peka på några angelägna aspekter.
När en ung människa befinner sig i en psykologisk frigörelseprocess från sin ursprungsfamilj
och ska etablera sig som en vuxen och självständig individ i samhället, aktualiseras och
intensifieras alltid psykiskt lidande. För vissa individer kompliceras denna normala
utvecklingskris.
Inte sällan träffar jag på unga tjejer och killar som talar om sig själva i psykiatriska termer
eller med psykologiska kategoriseringar, istället för att använda egna ord för sitt lidande. De
säger att de ”är Borderline” eller att de ”hör röster” och ”ser syner” eller att de ”inte kan
känna något” för sina barn etc. De ber ofta om att jag ska utreda dem så att de ska få reda på
vad det är för fel på dem, de ber om att få en diagnos. Ofta är detta tal inte förankrat i dem
själva, de förstår inte innebörden i vad de själva säger. Detta tal är tomt och stänger
möjligheten för dem att förstå något mer och sant och individuellt om sig själva. Det förstör
möjligheten för dem att kunna förändra något väsentligt i sina liv. Detta tal är sorgligt
eftersom det vittnar om att den enskildes subjektivitet har förintats, personen är alienerad,
främmande inför sig själv och inför andra. Lidandet är placerat utanför och bortanför den egna
kontrollen, och förändringspotentialen förläggs i pillrens eller sjukvårdens händer.
De unga människor som söker sig till sluten psykiatrisk vård använder sig inte sällan av så
kallade utagerande strategier för att hantera sitt lidande. Många gånger har patientens sociala
nätverk dessutom fallerat och inte lyckats uppträda som den trygga och stabila vuxna som
behövs särskilt när psykologisk separation är aktuellt, vilket försvårar patientens väg mot
självständighet och bidrar till att han eller hon ensam och själv måste finna lösningar på
uppkomna problem. När livet inte fungerar utanför avdelningsväggarna, när man inte ”är
någon”, det vill säga inte har en samhälleligt förankrad plats, t ex via familj, arbete, relationer
eller studier, kommer slutenvårdsavdelningen att fylla flera avgörande funktioner som inte i
första hand har med psykiatrisk vård och behandling att göra och som i förlängningen kan
leda till något destruktivt för den enskilde.
Dels kommer avdelningen att fungera som en trygg punkt, en plats som håller stånd när en
ung individ genomlider en separationskris. Det är ofta de strukturella ramarna kring
slutenvårdstillfället som är avgörande här. Regler, rutiner, som är fasta och som inte förändras
för att någon i personalen är sjuk, trött eller på dåligt humör. På en slutenvårdsavdelning är
rutinerna tänkta att fungera oavsett vilka individer som arbetar just den dagen. På så sätt lyfts
ansvaret för individen att själv upprätthålla en struktur bort, vilket tillfälligt inger lindring och
avlastning. I förlängningen bidrar dock denna ansvarsfrihet till någonting negativt. Det finns
ingenting som är så avlastande både för patienten själv och för personalen på en
slutenvårdsavdelning när någon får ECT. Plötsligt vet alla vad de ska göra, patienten är
patient och sjuk och rullas ut på bår, personalen är personal och medföljer och övervakar. De
olika hierarkiska rollerna blir tydliga, var och en har sin avgränsade funktion och uppgift.
Ingenting svårt behöver förstås och talas kring eller arbetas igenom. Problemet är inte att
metoderna inte fungerar, för det gör de. Problemet är vad det i förlängningen gör med en ung
person, eller vad samhället och sjukvården genom dessa metoder förmedlar till patienten
indirekt om hur lidande uppstår, vad det innebär att vara människa och vilka möjligheter och
begränsningar man har för att påverka sitt liv.
Dels träffar den unge på avdelningen andra sårbara individer som använder sig av liknande
utagerande strategier, vilket kan medföra en negativ identifikation, ibland talar vi om att t ex
självskadande beteenden ”smittar”. Genom en sjukhusvistelse som ibland blir flera månader
lång, också på grund av överhängande suicidrisk/-hot, sker en successiv överföring från ”ung
person” till ”patient” och från normala beteenden i onormala situationer och abnorma
kontexter, till ”sjukdomar”. Frågor som ”vem är jag” eller ”vart är jag på väg i mitt liv”, ”hur
ska jag finna mening”etc, kan inte den psykiatriska verkligheten på ett sjukhus svara upp
emot, trots specifik diagnostik och förfinade utredningsmetoder. Genom att sjukförklara,
”psykiatrisera”, dessa frågor, som i vår tid allt oftare tycks komma till uttryck i form av olika
destruktiva utageranden på kroppens yta, erkänner man inte att människor har en historia och
unika erfarenheter.
Man måste, för att kunna bedriva ett människobehandlande arbete som syftar till förändring,
ha kunskap om hur människor blir människor, parallellt med en kunskap om vilket slags
samhälle vi lever i. Denna kunskap återfinns inte i psykiatriböcker eller i diagnosmanualer
utan i konsten, filosofin, idéhistorian, socialantropologin, sociologin, skönlitteraturen,
psykoanalysen, politiken. Idag vill vi hoppa över den biten och gå direkt på en persons
symtomyttringar. Detta kan fungera så till vida att en persons mest akuta lidande minskar en
tid, men det återuppstår i andra former eller förändrar ingenting i grunden.
Jag läste nyligen att 1900-talets psykiatri och psykiatrihistoria pekar mot att en del patienter
har varit mer behandlingsresistenta än vad behandlarna hade hoppats1. Den psykiska ohälsan
ökar läser vi. En del patienter som hamnat i återvändsgränder stannar kvar i dessa livet ut. Det
finns en påtaglig kontrast mellan detta faktum och den idag förhärskande samhällsideologin
där löften om framsteg basuneras ut, inte minst från kvällstidningarnas löpsedlar; ta sms lån,
operera dig vacker, köp en ny bil, lev ut alla omedelbara impulser och avstå inte omedelbar
behovstillfredsställelse och för guds skull reflektera inte bakåt och framåt. Lev i nuet! Andas i
fyrkant! ”Allvaret har en undanskymd plats och livets begränsningar förnekas om inte alltid,
så ofta”2. Inte minst existerar dessa glättiga och uppfordrande budskap parallellt med en ung
persons individuella begränsningar som kanske både består av intellektuella och
känslomässiga tillkortakommanden. Men ”insikten att psykiskt lidande kan vara meningsfullt
och produktivt är i det närmaste obefintlig i samhällsdiskursen idag”3. Lidande i alla former
1
Om förhållandet mellan teori och praktik inom psykoterapin av Per Magnus Johansson, artikel i Psykoanalytisk
Tid/skrift, nr 28-29 2009
2
ibid sid 27
3
ibid
ska till varje pris bort, så snabbt som möjligt. Och detta är en verklighet både för patienter och
för personal.
Ytterligare en aspekt som kan förhindra korta och effektiva vårdtider är det faktum att en del
patienter genom slutenvårdsvistelsen för första gången i sina liv bemöts med respekt och
vettiga samtal, där man inte slår, skriker, hotar eller beter sig som ett barn fast man är vuxen.
Där man kanske för första gången inrättar sig i en social gemenskap, där man äter middag
tillsammans, tittar på tv tillsammans, där det finns någon att rycka tag i när man övermannas
av existentiella frågor och grubblerier man inte hittar ut ur. Där man kan ställa frågor och få
svar. Saker som ter sig normala för de flesta men långt ifrån för alla.
Att leva innebär för alla människor att upprepade gånger konfronteras med besvikelser och
lidande. ”Utmaningen att finna mening i en värld där vi överöses av destruktivitet,
kommersialism, våld, ytlighet och nonsens innebär en smärtsam prövning”4, och är man
dessutom socialt, emotionellt och kognitivt dåligt rustad kan den prövningen bli oöverstiglig.
Hur ska man kunna skriva ut en patient till sådana utmaningar? Eller annorlunda uttryckt: hur
ska livet utanför en avdelning kunna konkurrera med det patienter erhåller innanför?
Och det är en dubbel eller kanske trippel rörelse att befinna sig inom sluten psykiatrisk vård.
Å ena sidan får man tillgång till normala rutiner och mänsklig kontakt. Man slipper för en
stund livets krav och att konfronteras med egna tillkortakommanden, slipper mobilisera eget
ansvar och egen tankekraft. Å andra sidan får lidandet ett sjukdomsnamn och mediciner som
hör till och som kanske lindrar men som inte tar bort tomheten, oförmågan, den krackelerade
familjehistorian, vilket medför krav på förnyade inläggningar och en allt mer statisk och
permanentad sjukdomsidentitet.
Psykiatrin har att svara upp mot dessa individuella och psykologiska behov och samtidigt
också utgöra en motkraft mot den destruktiva diskurs vi omges av, något som inte låter sig
göras på bästa sätt inom ramen för ett slutenvårdstillfälle. Tvärtom blir psykiatrin en
institution som behandlar/botar/förhindrar sjukdomsyttringar och på samma gång förstärker
just dessa.
4
ibid sid 29
För det som verkligen kan behandlas med psykiatriska metoder, antingen mediciner eller
terapi, är begränsat. Och långt ifrån allt lidande som den unge uppvisar hör till den med
psykiatriska metoder behandlingsbara kategorin. Vi kan t ex inte behandla det faktum att vi
ska dö en gång, att vi har föräldrar som ska dö och att vi måste stå ut med detta, att livet för
alla människor innebär besvikelser och prövningar, att få syskon, börja skolan, hitta fram i sin
sexualitet, sluta skolan, finna en fortsatt utbildningsväg eller ett arbete. Man får känslan av att
vi idag har glömt vad som normalt ingår i ett mänskligt liv, generationer överför inte till nästa
vad som är dess specifika kunskaper, man lyssnar inte bakåt. Vi ska vara i nuet och andas på
ett speciellt sätt istället. En person som hela tiden agerar, d v s skär sig, dricker, intoxikerar,
konsumerar etc, eliminerar möjligheten för sig själv att istället tala och symbolisera, via ett
arbete, studier, sociala relationer etc. Ett barn kan konkret skrika för att modern ska komma,
en vuxen ska helst använda mer civiliserade former för att bli mindre ensam.
Vi möter människor inom slutenvården som gett upp, på ett sorgligt vis insisterar de på en
plats där de kan fortsätta vara barn och inte behöva avstå njutning/d v s den kortsiktiga
tillfredsställelsen i att inte behöva vara vuxen. Men det förändrar ingenting att vi står och
säger att ”nu har du regredierat” och ”bli vuxen!”. Istället måste vi använda den unika
kunskapen om en person, hans eller hennes individuella begränsningar och möjligheter, på ett
kreativt sätt. Förändring förutsätter ett grundläggande förtroende för behandlaren som inte kan
konstrueras fram och vår kunskap måste förmedlas till patienter på andra sätt än genom
dogmatisk pedagogik, uppfordrande imperativ eller ren manipulation. Egenskaper hos
behandlaren som till exempel fallenhet, intuition, känslighet och lämplighet liksom förmåga
att som behandlare själv ha ett förhållande till såväl ensamhet som social gemenskap,
sammantaget med en teoretisk förankring, där man förhåller sig kritisk och självständigt
tänkande, borde vara avgörande för att kunna hjälpa andra, och då oavsett vilken titel man har
eller vilken psykoterapeutisk skola man tillerkänner sig eller om man jobbar i landsting eller
kommun.
Vad bör göras? Det finns inget recept på de problem som jag försöker peka på här. Men några
förhållningssätt manar ändå denna dag till:
Undvika förenklade kausalförklaringar kring psykiskt lidande. Samhällsdiskursen, och
psykiatrin som en förlängning av den, tenderar att negera kategorier som komplexitet,
ovisshet och osäkerhet. I mötet med unga vuxna bör man som behandlare underkasta sig det
faktum att människor har individuella livsöden, individuella begränsningar och individuella
möjligheter.
Möjliggöra för den unge att förankra sig i samhället, på en social och psykologiskt
varaktig plats, till skillnad från på ett sjukhus.
Främja individens eget ansvarstagande, utan att överge dem åt sig själva. Istället för att
bemöta och tala till en patient med en sjukdom som ska botas, tala till en ung människa på väg
att bli vuxen.
Josefin Östlind
Leg. Psykolog
SU/Psykiatri Mölndal
