Olika teoretiska perspektiv
Den psykiatriska vårdens historia
Gunilla Framme
Olika perspektiv inom psykiatrin
• Det biomedicinska: arvsanlag, biokemiska processer och
skador i hjärnan, hormonella processer;
insulinchockbehandling, ECT (elbehandling), lobotomi,
behandling med psykofarmaka
• Det psykologiska:
– det psykodynamiska: handlingarnas (symptomens) mening, det
omedvetna, psykiska konflikter, brister i utvecklingen;
psykoterapeutisk behandling
– det kognitiva: ”felaktigt” eller dysfunktionellt tänkande;
psykoterapeutisk (och beteendeterapeutisk) behandling + träning
och undervisning
• Det sociala: den sociala situationens (vardagslivet, nätverket,
relationerna och det sociala samspelet) betydelse, samhällets
och vårdens organisation; socialt stöd (inkl. anhörigstöd),
resursförmedling, familje- och nätverksarbete samt
strukturella åtgärder – integration och ”empowerment”
Sårbarheten förändras under hela livet
och består t ex av:
• Genetiska faktorer
• Störningar under fosterlivet och i samband med
förlossningen
• Biologiska och neurofysiologiska faktorer
• Tidig bindning och anknytning; föräldrarnas
uppfostringsattityder
• Förmåga (medfödd och förvärvad) att uppfatta
och bearbeta information
• Tidigare påfrestande livshändelser
• (Tidigare) miljöns och kulturens inflytande
Det psykosociala arbetssättet
(socionomernas) innebär
”… att utifrån olika metoder stärka människors
motståndskraft mot yttre sociala påfrestningar
och arbeta för förändring av de villkor som
bidrar till att skapa och underhålla psykisk
ohälsa hos människor i utsatta situationer.”
Faktorer som bestämmer den psykiska
hälsan
•
•
•
•
Kontroll och frånvaro av hjälplöshet
Social kontakt och integration
Individuell och kulturell identitet och integritet
”Sense of coherence”, känslan av att vara
integrerad i ett överindividuellt sammanhang
av tillhörighet och mening
Brukarnas perspektiv, några ledmotiv
(Topor m fl)
• Det multifaktoriella perspektivets dominans.
(De hjälpande faktorerna finns både utanför
och innanför psykiatrin och de samspelar med
varandra – ”helhetssyn”)
• De sociala relationernas framträdande roll
• Även i den psykiatriska vården är relationen
till personalen ett bärande tema
• Individens egna insatser för att hjälpa sig själv
Medeltiden (före 1500)
• Omhändertagande i hemmiljön; familjen och
släkten ansvarig
• Individuella och improviserade lösningar
• Omhändertagande i kyrkolokaler
• Hospital (för spetälska) under 1100- o. 1200-t
• Helgeandshus under 1300- o. 1400-t
1500 - 1700-talen
• Reformationen: Staten ny aktör; lokaler för
hospitalen i f d kloster
• Inrättande av nya institutioner, bl a tukthus och
barnhus
• Sjuk- och fattigstugor i kommunerna (motstånd)
• Framväxten av lasarett på 1700-t
• Prioritering av de (obotliga) vansinniga till
hospitalen
• Provkursförfarandet (läkarna viktiga aktörer)
• ”Den moderna psykiatrins födelse” (Philippe
Pinel)
1800-talet. Optimism och resignation
•
•
•
•
“Moral treatment” (ett socialt perspektiv)
Strävan efter ordning och disciplin
Centralhospitalens inrättande 1823 o. framåt
Motsatsparet “förvaring - cur” (för ”obotliga”
resp. behandlingsbara)
• Behandlingar riktade dels mot kroppen, dels
mot själen - “stillsamma och fogliga”
• Psykiatrin blir vetenskaplig disciplin
Statens ansvar för sinnessjukvården
borde vara (ur debatten 1909)
• De sinnessjuka, som p g a ev. botlighet kräver speciella
anordningar (lokaler, betjäning, sakkunnig läkarvård)
• Sådana obotligt sinnessjuka, som med hänsyn till den
allm. säkerheten el. p g a ”osnygghet, hjälplöshet, djupt
psykiskt förfall, störande uppträdande” e. dyl. är i
behov av liknande anordningar
• Sådana obotliga, vilkas uppfostran till eller
uppehållande av viss grad av ”hyfsning och
själfverksamhet” kräver fortsatt vård och särskilda
omsorger
Kommunernas ansvar borde vara (ur
debatten 1909)
”sådana sinnessjuka, som efter aflupen
sjukdomsprocess inte företer några egentliga
sjukdomssymptom men däremot vissa
psykiska defekter” (minskad arbetsduglighet,
bristande företagsamhet och intresse med
avseende på självförsörjning, nedsatt
intelligens och omdömesförmåga m.m.) –
”psykiska invalider”, som inte är i behov av eg.
sjukvård men däremot ett anpassat och
hänsynsfullt bemötande samt i viss mån
särskilda lokaler
1900 - 1970 c:a. Expansionen
• Sekelskiftet: Övervakningssalar, sängbehandling och
långbad
• Den “aktiva terapin” på 1920-talet
• Hospital och asyler blir “(sinnes)sjukhus” kring 1930
• Inrättande av vårdhem för “lättskötta”
• Sjudubbling av antalet intagna 1900-1950
• Nya, medicinska, behandlingsmetoder
• Socialt utbildade kuratorer på de statliga sjukhusen
fr o m 1950-talet
• “Den nya given” o. landstingsövertagande på 1960-t
Citat ur Topor, A: Återhämtning från
svåra psykiska störningar (2001)
“Kunskapen om en psykisk sjukdom kan inte
avskiljas från den situation där den uppstår och
studeras eller från den som studerar den och
samlar in kunskaperna.”
“Den kroniska utvecklingen, vars orsak länge sökts
i individuella (biologiska el. psykologiskt
grundade) egenskaper är i detta perspektiv inte
inneboende i sjukdomen, i något naturalförlopp,
utan tydligt kopplad till individens sociala liv.”
Avinstitutionaliseringen, tre typer av
förklaringar
• Ekonomiskt materiella orsaker
– Statens fiskala kris
– Uppbyggnad av socialpolitiskt trygghetsnät
• Ideologiska strömningar
– liberala och demokratiska ideal efter andra
världskrigets slut
– socialpsykologiska teorier (nya förklaringsmodeller)
• Vetenskapliga framsteg
– Moderna psykofarmakas utveckling
– Utveckling av nya terapi- och omhändertagandeformer
Några ”klassiker”
• Foucault: ordnings- och kontrollmotiv; den
diskursiva praktiken
• Scheff: stämplingsteori; etikettering och socialt
tryck
• Goffman: moralisk karriär; mortifikation och
”system av rättigheter”
• Laing: bekräftelse - ”avkräftelse”; kvalifikation –
diskvalifikation (double-bind)
• Asplund: social responsivitet – asocial
responslöshet; konkret resp. abstrakt socialitet
Psykiskt funktionshinder enl.
psykiatrisamordningen
En person har ett psykiskt funktionshinder om
hon/han har väsentliga svårigheter med att utföra
aktiviteter på viktiga livsområden och att dessa
begränsningar funnits, eller kan antas komma att
bestå under en längre tid. Svårigheterna skall vara
en konsekvens av psykisk störning (2006:5)
Definitioner (enl.
Psykiatriuppföljningen 1997:20)
• Psykisk sjukdom – en (från normaliteten) allvarlig
psykisk avvikelse, debuttidpunkten bör vara
fastställbar, orsakar allvarligt lidande hos den
drabbade och/eller omgivningen. Tillståndet
känns igen och accepteras av den psykiatriska
professionen.
• Psykisk störning – en (från normaliteten) psykisk
avvikelse. Tillståndet känns igen och accepteras
inom den psykiatriska professionen. (Något
annorlunda och mera specifik betydelse –
”personlighetsstörningar”)
Psykisk ohälsa
Innefattar även subjektivt upplevda och
självrapporterade besvär (”illness”). Dessa kan
men behöver inte klassificeras som sjukdom
eller störning.
Det sociala sammanhanget har betydelse.
Möjliggör fokusering på arbete med att
förebygga ohälsa och främja hälsa.
