Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Antal sidor
Vårdprogram
Division HHR, Sjukhuset i Torsby
2
20
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Christina Norlén
Jan Hultbäck, Karin Lundin
2014-10-01
2017-10-01
Handledsfrakturer – rehabilitering och frakturförbyggande
insatser
Gäller för: Division HHR och sjukhuset i Torsby
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-
1 (20)
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning
2
Sammanfattning
3
Inledning
4
För vilken patientgrupp programmet gäller
4
Vilka yrkesgrupper arbetar med rehabilitering och frakturförebyggande insatser vid
handledsfrakturer
5
Arbetsgrupp och hur programmet arbetats fram
5
Syfte och mål med programmet
5
Bakgrund
5
Orsaker till fraktur
5
Frakturförebyggande insatser
7
Diagnostik vid handledsfrakturer
7
Rehabilitering vid handledsfraktur
8
Komplikationer vid handledsfraktur
9
Åtgärdsmål
10
Åtgärder
10
Utredande åtgärder – rehabilitering av handledsfraktur
10
Utredande åtgärder – frakturförebyggande insatser
10
Bedömning av frakturrisk
10
Diagnostik av osteoporos
11
För diagnostik av osteoporos efter fragilitetsfraktur se vårdrutin.
11
Bedömning av fallrisk
11
Bedömningsinstrument
12
Behandlande åtgärder – rehabilitering av handledsfrakturen
13
Nybesök
13
Återbesök
13
Behandlande åtgärder – frakturförbyggande insatser
14
Prognos
14
Utvärdering, uppföljning
14
Utvärderingsinstrument
14
Utvärderingsinstrument handledsfraktur
14
Utvärderingsinstrument frakturförebyggande insatser
15
Hälsoekonomiska aspekter
15
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
15
Referenser
15
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
2 (20)
Sammanfattning
Många värmlänningar drabbas varje år av handledsfrakturer som kan vara första
tecknet på benskörhet. Handledsfrakturen kan följas av senare frakturer med allvarligare inverkan för individen och medförande större samhällskostnader. Det är
därför viktigt att inte bara hjälpa individen att återfå så god handfunktion som
möjligt, utan också att upptäcka benskörhet och medverka till att personen får behandling för det. Dessutom ska fallrisk upptäckas och om personen har nedsatt
gångförmåga, balans eller benstyrka ska personen erbjudas träning endera på egen
hand eller i organiserad form i landstingets regi eller via annan organisation.
För att minska risken att utveckla komplikationer efter handledsfrakturer ska det
första besöket till arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast göras inom en
vecka efter ingipsning eller operation. Vid distal radiusfraktur är hemövningar och
några enstaka uppföljningsbesök oftast tillräckligt. De som på grund av rädsla eller smärta har svårt för att ”få igång” handen och de som inte lyckas få bukt med
svullnader kan behöva mer stöd.
Det finns mycket att vinna på en effektiv vårdkedja för personer som drabbas av
handledsfrakturer både för att personerna som drabbas ska återfå så optimal handfunktion som möjligt och för att insatser görs för att förebygga ytterligare frakturer.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
3 (20)
Inledning
Frakturer hos äldre är ett folkhälsoproblem som tilltar på grund av en allt större
andel äldre. Samma sak gäller vid övriga folkhälsotillstånd såsom hjärt- och kärlsjukdomar eller diabetes. Vid dessa tillstånd har sjukvården under senaste decennierna utvecklat system för att integrera omhändertagandet parallellt med preventiva insatser. Denna erfarenhet kan med fördel överföras till frakturförebyggande
insatser (Manek 2010, Jaglal et al 2010, Besette et al 2008, Compstone 2004,
2006, Compstone et al 2009, Bliuc et al 2005).
Handledsfraktur är ofta den första frakturen som sen följs av andra frakturer,
såsom höftfraktur eller kotfraktur, med mer allvarliga konsekvenser för individen
och högre kostnader för samhället (Löfman 2006). Personer som drabbas av handledsfraktur och är >60 år har signifikant ökad risk att också drabbas av höftfraktur
särskilt första månaden efter handledsfrakturen (Chen et al 2012). Har personen
drabbats av lågenergifraktur bör utredning av benskörhet ingå som en frakturförebyggande rutin. Preventiva insatser för att förhindra ytterligare frakturer är därför
mycket relevanta (Svenska Osteoporos Sällskapet 2008, Kanis et al 2008).
Vid lågenergifraktur hos personer över 40 år skall följande frågeställningar beaktas såsom:
Misstanke om benskörhet
Orsaken bakom eventuell fallolycka
Risken för att få en ny fraktur under personens livstid
Då patienterna finns både inom slutenvård, specialistsjukvård och primärvård,
samt omhändertas av flera olika yrkesgrupper, är det av yttersta vikt att fungerande vårdkedjor finns. Här är ett patientcentrerat arbetssätt ovärderligt där vi i
vården ibland får överbrygga professionsgränser och sedvanliga arbetsuppgifter
för att tillgodose en patients behov oavsett vårdnivå, yrkesgrupp och geografisk
placering. Målet är att identifiera högriskpatienter och där sätta in adekvata åtgärder, se vårdrutin ”Identifiering och uppföljning av patienter med fragilitetsfrakturer på akutmottagningarna och ortopedklinikerna i Värmland” på www.liv.se/ako.
För vilken patientgrupp programmet gäller
Vårdprogrammet gäller för personer i Värmland som drabbas av handledsfraktur,
figur 1, som omfattar frakturer på:
distala radius inklusive ledytan mot carpus
distala ulna inklusive ledytan mot carpus
distala leden mellan radius och ulna (DRU leden)
det metafysära (spongiösa) området av radius och ulna
Proximala frakturer av radius och ulna omfattas inte av vårdprogrammet.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
4 (20)
Figur 1. Området av handleden som innefattas i handledsfrakturer.
Vilka yrkesgrupper arbetar med rehabilitering och frakturförebyggande insatser vid handledsfrakturer
Både arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast arbetar med frakturförebyggande insatser, men fallriskbedömning med fysiska test, se vårdrutin, utförs enbart
av fysioterapeut/sjukgymnast.
Arbetsgrupp och hur programmet arbetats fram
En grupp bestående av arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster har under Christina Norléns ledning utarbetat vårdprogrammet. Vårdprogrammet har varit ute på remiss till andra berörda och till Handikappförbunden Värmland.
Syfte och mål med programmet
Syftet med vårdprogrammet är att beskriva hur vården ska utformas så att personer med handledsfraktur i Värmland får en god, jämlik rehabilitering och stöd till
frakturförebyggande hälsobeteende.
Målet med vårdprogrammet är att säkerställa patientens bästa väg genom vården
och att få likartade arbetssätt i hela länet.
Bakgrund
Orsaker till fraktur
Orsaken till en fraktur är ofta mångfacetterad och relaterar till olika riskfaktorer
uppdelade i icke påverkbara och påverkbara (tabell 1) (Mellström 2008, SBU
2003, Socialstyrelsen 2012). Vid handledsfrakturer har brottet ofta skett då en
person tar emot sig med handen eller sätter sig på handen i samband med ett fall.
Fall definieras som ”en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller
marken oavsett om skada inträffar eller ej”. Fallskada definieras som ”en fysisk
konsekvens som uppstår vid ett fall”(SKL 2011).
Skadans omfattning efter en fallolycka beror på en samvariation av nedanstående:
a) faktorer direkt relaterar till individens kapacitet, funktion och självständighet.
b) utlösande faktorer i den fysiska miljön och omgivningen där individen vistas
c) det beteende/aktivitet som påverkar risken för fall, det vi kan kalla exponering
för risken att ramla (SKL 2009).
Hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män i Sverige beräknas att under
sin livsstil få en fraktur på grund av osteoporos (Socialstyrelsen 2012). Osteoporos kan indelas i primär och sekundär. Primär osteoporos innebär att man inte kan
påvisa bakomliggande sjukdom och sekundär osteoporos är kopplad till bakom-
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
5 (20)
liggande sjukdom eller läkemedelsbehandling. Ålder och kvinnligt kön är de
starkaste riskfaktorerna för osteoporos (Hommel, Bååth 2013).
Fracture risk assessment tool (FRAX) är ett datorbaserat verktyg som väger samman olika riskfaktorer och resulterar i en beräkning av framtida frakturrisk de
kommande tio åren. Om FRAX-värdet är 15 % eller mer ska remiss för bentäthetsmätning, DXL-Calscan, skickas. FRAX behöver kompletteras med andra viktiga riskfaktorer såsom antal tidigare frakturer, typ av fraktur och fallrisk (Socialstyrelsen 2012), i Landstinget i Värmland benämnt FRAX med tillägg.
Tabell 1. Riskfaktorer för fraktur uppdelat i icke påverkbara och påverkbara.
Icke påverkbara
Påverkbara
Hög ålder
Fysisk inaktivitet
Tidigare fraktur
Låg kroppsvikt
Kvinna
Kortisonbehandling
Tidig menopaus
Låg bentäthet (osteoporos)
Ärftlighet
Tobaksrökning
Etnicitet
Hög alkoholkonsumtion
Kroppslängd
Låg solexponering
Nedsatt syn
Fallbenägenhet
Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (2003) och Svenska Osteoporossällskapets riktlinjer (2008) bygger på att identifiera individer med hög risk att drabbas av fraktur genom bentäthetsmätning. I Värmland görs denna mätning i hälbenet, med DXL-Calscan apparatur (Kullenberg 2003, Kullenberg et al 2006, Brismar et al 2009, Hakulinen et al 2003, Ersson 2003).
Att få diagnosen osteoporos utan adekvat uppföljning kan generera en ökad oro,
tilltagande rädslor, fysisk och social isolering som paradoxalt nog kan öka risken
för nya fall och frakturer (Tinetti 1993, Hjalmarsson 2012). Hjalmarssons slutsats
är att hälso- och sjukvården måste identifiera och stötta den fjärdedel av patienterna som benämns som hälsosvaga och har sämre förmåga att själva verka frakturförebyggande:
Har haft fler frakturer
Rapporterade mindre fysisk aktivitet per vecka
Uppvisade sämre testvärden (balans, muskelstyrka och gångförmåga)
Vistades mindre tid utomhus
Skattade lägre livskvalité
Behandlades i större utsträckning med antidepressiv medicinering.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
6 (20)
Frakturförebyggande insatser
Skelettets hållfasthet har betydelse för risken att ådra sig en fraktur vid ett fall,
men mer än hälften av alla frakturer drabbar personer som inte har osteoporos
(SKL 2009). Evidens finns för att förebygga fallskador genom att förebygga fall.
Fallbenägenhet ökar bland annat beroende på nedsatt muskelstyrka och försämrad
balans och test av detta föreslås ingå som rutin vid frakturförebyggande arbete
(Järvinen et al 2008, Rubenstein 2006, Rubenstein & Josephson 2006, Gillespie et
al 2003, Gillespie et al 2008, Moreland et al 2004). Benskörhet tilltar vid inaktivitet och de internationella rekommendationerna innebär därför belastande fysisk
aktivitet. Fysisk aktivitet vid benskörhet och i frakturpreventivt syfte kan sammanfattas med aktiviteter som belastar skelettet vertikalt, balansprovocerande övningar, muskelstyrkeövningar framförallt för nedre extremiteter (Bonaiuti et al
2009, Gilliespie 2003). Det är framförallt individanpassad balans- och styrketräning som tycks ha bäst fallförebyggande effekt (Wolf 1996, Sattin et al 2005).
Som stöd till individen i syfte att öka den fysiska aktiviteten kan verktyget Fysisk
aktivitet på recept (FaR®) användas. FaR® är en svensk modell som består av rådgivande samtal, skriftlig ordination och uppföljning. Det är ett patientcentrerat
förhållningssätt med individuellt anpassad fysisk aktivitet som anses vara en underutnyttjad resurs (Kallings 2012). Enligt Socialstyrelsen riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal med
tillägg av skriftlig ordination och särskild uppföljning till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (Socialstyrelsen 2011).
Vetenskapliga belägg finns för att frakturprevention genom enstaka insatser,
såsom livsstilsrekommendationer, fallförebyggande åtgärder och i vissa fall farmakologisk behandling riktade till personer med ökad frakturrisk har effekt. Till
sårbara grupper rekommenderas multifaktoriella insatser för att minska fallrisk
vilket då även inkluderar översikt av mediciner, boendemiljön, nutrition och riktade träningsprogram (SKL 2009).
Följande grupper bör visas extra stor uppmärksamhet:
Äldre som fallit en gång löper stor risk att ramla igen. Sekundärpreventiva
insatser mot dessa personer minskar risken för nya fall påtagligt
Äldre som är bensköra
Äldre med sjukdomar såsom Parkinson, demens, stroke och depression
Äldre som ser dåligt
Äldre som äter många och/eller lugnande läkemedel
Äldre som lever ensamma har mer än en fördubblad risk för upprepade fall
än de som är sammanboende (Fallskador bland äldre SKL 2009).
Diagnostik vid handledsfrakturer
Handledsfrakturer klassificeras enligt ICD 10 som S52.50-51, S52.60-61.
Colles fraktur är den vanligaste handledsfrakturen som ger en typisk bajonettfelställning över handleden. Andra benämningar på frakturtyper är Smiths fraktur
som är extraartikulär med det distala fragmentet volarbockat, Bartons fraktur som
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
7 (20)
är intraartikulär med volart fragment och omvänd Bartons fraktur vilket är en
fraktur med dorsalt intraartikulärt fragment (Skelett- och ledskador, 2010).
Patienten i Landstinget i Värmland (LiV) kommer vanligtvis via akuten där röntgenundersökning görs för diagnostik och för att bestämma val av behandling. Vid
behov reponeras frakturen i lokalanestesi varefter en dorsal gipsskena anläggs.
Om frakturen inte får tillfredställande läge efter reposition erbjuds patienten, utifrån önskemål och funktionskrav, operativ åtgärd. Mer komplicerade frakturer
opereras på handkirurgen i Örebro. Patienten kallas vid behov till röntgenkontroll
och återbesök till ortopedmottagningen efter cirka 10 dagar (Skelett och ledskador
2010). Ibland förändras behandlingen efter återbesöket beroende på röntgenstatus.
Behandlingsalternativen som förekommer i LiV är:
1. Konservativ behandling med dorsal gipsskena: Avgipsning hos arbetsterapeut
eller fysioterapeut/sjukgymnast cirka 4 veckor efter fraktur (Skelett och ledskador
2010).
2. Intern fixation med platta och skruv: Avgipsning sker efter 2 veckor på ortopedmottagningen och i direkt anslutning utprovas en stabil handledsortos
(Spectraortos) av arbetsterapeut. Ortosen ska användas i 2 veckor dygnet runt men
ska tas av för obelastad rörelseträning 4 gånger/dag.
3. Extern fixation med Hoffmaninstrument eller stift: Avlägsning av detta sker via
ortopedmottagningen cirka 5-6 veckor postoperativt. Oftast träffar patienten arbetsterapeut i anslutning till detta besök eller inom de närmaste dagarna (Skelett
och ledskador 2010).
Rehabilitering vid handledsfraktur
Det finns flertalet studier som visar att tidigt insatt rörelseträning ger bättre handfunktion (SBU 2003, McAuliffe et al 1987, Millet & Ruschtom 1995, Krischak et
al 2009, Kay et al 2008). Träningen ska även påbörjas tidigt för att möjliggöra
ökad aktivitetsförmåga, minska risk för komplikationer och för att påverka resultatet både under och efter immobiliseringen (Runnqvist et al 1992, Wakefield &
McQueen 2000, Kay et al 2008, Krischak et al 2009). För att komma igång så
snabbt som möjligt får patienten häftet ”Handledsfraktur – information och träningsprogram för dig som har brutit handleden” vid besöket på akutmottagningen
i samband med frakturen. Häftet ligger på 1177 sök Handledsbrott.
Det första besöket hos arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast bör ske
inom en vecka efter ingipsning eller operation i syfte att minska risken för komplikationer (Runnquist et al 1992, Kay et al 2008, Krischak et al 2009). Hemträning har visats sig i studier vara en adekvat behandling vid distala radiusfrakturer
(Krischak et al 2009, Kay et al 2008, Wakefield & McQueen 2000). För de flesta
av patienterna som ådragit sig en distal radiusfraktur är hemövningar och några
enstaka uppföljningsbesök hos arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast fullt
tillräckligt som behandling (Wakefield & McQueen 2000, Maciel et al 2005).
Vissa patienter kan behöva mer intensiv träning och rehabiliteringen kan behöva
fortgå under en längre tid (Lagerström 1998, Watt et al 2000). Detta gäller till exempel ängsliga patienter som på grund av rädsla och smärta har svårt för att ”få
igång” handen, patienter som inte lyckats få bukt med svullnaden. En operation i
sig är ett ytterligare trauma mot handen, vilket bland annat ökar svullnadstendenTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
8 (20)
sen och därmed kan försvåra rehabiliteringen (Runnqvist et al 1992). Wakefield
och McQueen (2000) uppmärksammade i sin studie att det finns en patientgrupp
som är i riskzonen för att få sämre resultat gällande sin handled. Det är de patienter som är över 55 år, som har nedsatt funktion innan skadan, som är rädda för att
använda armen i vardagen, har nedsatt pro- och supination i underarmen eller
mycket smärta (Wakefield & McQueen 2000).
Det finns idag inga randomiserade kontrollerade studier som ger tillräckligt med
evidens för vilka arbetsterapeutiska och/eller fysioterapeutiska/sjukgymnastiska
behandlingsmetoder som ger bäst resultat vid rehabilitering av distala radiusfrakturer. Den Cochrane-rapport som är gjord visar att de granskade studierna varierade i kvalitet och metod. Studierna pekar också åt olika håll, vilket gör det svårt
att få fram stark evidens för våra behandlingsriktlinjer (Handoll et al 2002). 2011
kom en systematisk översikt som visade att det fortfarande inte finns tillräckligt
med evidens för vad som är den bästa behandlingen vid distal radiusfraktur (Bruder et al 2011). Fullt belastningsbar anses frakturen vara när den är läkt ordentligt,
det vill säga vanligtvis efter cirka 12 veckor.
Komplikationer vid handledsfraktur
Kraftig svullnad är en av de vanligaste komplikationerna (Kay et al 2008). Vid
kraftig svullnad rekommenderas högläge, aktiva rörelser i hand, armbåge och axel
och kompression. Kompressionsbehandling förbättrar effekten av muskelpumpen
och underlättar det venösa återflödet. Vid en generell svullnad i hand och fingrar
kan en kompressionshandske användas (Runnquist et al 1992). Vid kraftig svullnad kan ödempump användas eller lymfterapi (Ramesh et al 1999, KnygsandRoenhoej & Maribo 2011).
Smärta och/eller stelhet i nacke/axel är en vanlig komplikation och kan förekomma efter fall (Kay et al 2008). Uppmärksammas detta som ett nytillkommet
besvär kan remiss till fysioterapeut/sjukgymnast skickas, om patienten så önskar.
Karpaltunnelsyndrom med typiska symptom såsom domningar, stickningar och
värk i n. medianus utbredning förekommer. Kvarstår problemet efter avgipsning
kan ett handledsstöd provas ut för användning nattetid (Runnqvist et al 1992,
Atroshi 2003). Kvarstår besvären och/eller blir konstanta ska kontakt med remittent tas för bedömning (Atroshi 2003). Vid totalt känselbortfall både under och efter immobiliseringstid krävs akut omhändertagande (Skelett och ledskador 2010).
Ruptur av extensor pollicis longus (EPL) förekommer och patienten har då en
oförmåga att sträcka tummens IP- led. Vid misstanke om ruptur ska remittent kontaktas. EPL kan behandlas operativt med sentransferering av extensor indicis till
tummen (Skelett- och ledskador 2010). Operationen sker inte akut (Runnquist et
al 1992). Tumbandage kan med fördel användas fram till operation för att förbättra greppförmågan.
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) är ett långvarigt smärttillstånd som kan
inträffa efter skada eller operation (tidigare benämnt finger-, hand- och skulder
syndrom - FHS). Symtomen är kall, fuktig, glansig, mycket svullen hand med
kraftig smärta, inte i proportion till utlösande orsak. Dessa patienter är i behov av
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
9 (20)
tät kontakt med arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast. (Runnquist et al
1992). Kontakt bör tas med remittent för bedömning och remiss till smärtkliniken.
Hyperestesi innebär en överkänslighet i huden, vilket beror på att nerven efter en
skada och/eller operativt ingrepp reagerar ”fel”. Istället för att uppfatta beröring
normalt registrerar nerven obehag. Behandlingen bygger på härdning som innebär
att man genom upprepad beröring över det känsliga hudområdet vänjer huden vid
beröring utan att det ger obehagskänsla (Runnquist et al 1992).
Besvär från distala radioulnarleden (DRU-leden) orsakas av kvarstående förkortning och vinkelfelställning liksom skada på radioulnara ligamentapparaten. Tillståndet kan behandlas operativt. Man bör dock avvakta med denna åtgärd till cirka
1 år efter skadan eftersom spontanförbättring i regel sker (Skelett- och ledskador
2010, Gerber-Ekblom 2009).
Symtom från artros i CMC I debuterar ibland i samband med behandling av radiusfrakturer med gips. Trolig orsak är att gipset trycker in tummen i handen.
Symtomen är vanligen lokaliserade till CMC I-leden och är därför lätta att skilja
från handledssymtomen (Gerber-Ekblom 2009).
Åtgärdsmål
Målet med rehabiliteringen av handledsfrakturen är att i så hög utsträckning som
möjligt återfå samma funktionsnivå som innan skadan. Ortopediskt eftersträvas att
återställa radius distala ledyta till sitt ursprungliga läge (Skelett- och ledskador
2010). De arbetsterapeutiska och fysioterapeutiska/sjukgymnastiska insatserna
strävar efter att minimera risker för komplikationer i tidigt skede såsom rörelseinskränkning och svullnad samt att patienten ska få förståelse för regim och restriktioner både under och efter gipsbehandling.
Målet för de sekundärpreventiva insatserna är att förebygga ytterligare fall och
frakturer genom fallförebyggande insatser och att eventuell osteoporos diagnosticeras och behandlas. Den samlade forskningen visar att flera åtgärder bör sättas in
samtidigt och utgå från individens behov.
Åtgärder
Utredande åtgärder – rehabilitering av handledsfraktur
Patienten bör inom 1 vecka efter fraktur träffa en arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast för anamnesupptagning, kontroll av smärta, rörlighet, sensorik
och svullnad i enlighet med checklista nybesök. Vid återbesök med avgipsning
används checklista för återbesök där smärta, rörlighet, sensorik och svullnad återigen utreds.
Utredande åtgärder – frakturförebyggande insatser
Bedömning av frakturrisk
För alla personer som fått en handledsfraktur orsakat av lågenergivåld, ska arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast bedöma framtida frakturrisk med FRAX
med tillägg. FRAX-värdet för osteoporotisk fraktur skrivs in i journalen under
sökordet FRAX som ett numeriskt värde i enheten %. Är FRAX-värdet för osteoTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
10 (20)
porotisk fraktur ≥15 % ska remiss skickas för häl DXL-mätning. Nytt FRAXvärde beräknas därefter kompletterat med häl DXL-värdet. Personer som då har
risk för osteoporotisk fraktur på ≥ 30 % ska remitteras till sin vårdcentral för vidare medicinsk utredning av osteoporos.
Diagnostik av osteoporos
För diagnostik av osteoporos efter fragilitetsfraktur se vårdrutin.
Bedömning av fallrisk
Nedanstående frågor, se FRAX med tillägg, ställs till patienten:
Har du fallit någon gång under det senaste året, förutom fallet i samband
med handledsfrakturen?
Vårdpersonal tar ställning till frågan ”tror du att patienten kommer att falla
om inga fallförebyggande åtgärder sätts in?”
Om svaret är ja på någon av dessa frågor ska fallrisk bedömas av fysioterapeut/sjukgymnast med fysiska test i syfte att identifiera fallriskfaktorer som kan
påverkas eller kompenseras för, se också bedömningsinstrument nedan.
Personens kapacitet, både den motoriska och kognitiva i relation till omgivningen
och aktuella aktiviteter ska beaktas. Hänsyn ska tas till samverkan mellan dessa
faktorer och personens insikt och omdöme som kan vara en avgörande riskfaktor
för individens fallrisk. Fysioterapeutens/sjukgymnastens samlade bedömning tillsammans med patientens önskemål avgör fortsatt behandling. Insatser bör vara
individanpassade och vid behov multifaktoriella (figur 3).
Aktivitet
Omgivning
Exempel: Balansutmaning
Genomförande
Komplexitet
Exempel: Underlag
Insikt
Omdöme
Ljus
Stress
Kapacitet
Exempel: Motorik
Syn
Kognition
Figur 3. Fallrisktriangel. Schematisk bild av fallriskfaktorer av olika slag relaterade till aktivitet, omgivning och individens fysiska och kognitiva kapacitet
(SKL 2011).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
11 (20)
Bedömningsinstrument
Patientens tilltro till sin balansförmåga
Vid val av mätinstrument för att identifiera en persons rädsla för fall/tilltro till sin
förmåga är det viktigt att undersökaren väljer instrument utifrån patientens förmåga och aktivitetsnivå som exempelvis hur ofta individen vistas utomhus eller
utför mer avancerade vardagliga aktiviteter. Det finns ett flertal mätinstrument
med detta fokus. I detta arbete har vi valt att beskriva och använda ABC-skalan.
Activity Balance Confidence Scale (ABC-skalan) består av 16 aktiviteter som representerar ett brett spektrum av vardagliga uppgifter och aktiviteter ute i samhället. Personen skattar hur säker den känner sig på att den ej tappar balansen i
dessa aktiviteter och skattar 0-10 där 0 är mycket osäker och 10 helt säker. Detta
anges som slutsumma i procent. ABC-skalan är lämplig för äldre med högre fysisk funktion (Lundin-Ohlsson 2002).
Muskelstyrka
Resa sig 10 gånger från sittande (Time-stands test) är ett test där utföraren skall
resa sig tio gånger från sittande till stående på tid. Syftet är att funktionellt mäta
muskelstyrkan och ju kortare tid de klarar testet på, desto bättre fysisk förmåga
har personen (Curb et al 2006). Personen ska ha skor på sig och armarna korsade
framför bröstet. Stolen bör vara 44,5cm hög och 38cm djup. Om patienten inte
klarar anvisad höjd anteckna istället den höjd som patienten klarar. Personen
uppmanas utföra testet så snabbt som möjligt utan risk för att falla.
Grippit. Handgreppstyrka är ett mått som beskriver graden av självständighet och
hälsa vilket indirekt korrelerar till risken att falla. Vid underarmsfraktur är det
också kliniskt värdefullt att följa handgreppförmåga som komplement till att bedöma rörlighet, svullnad samt smärta i efterförloppet av handledsfraktur (Nordell
2003).
Balans
Enbenstående (OLS One Leg Stance) är ett vanligt kliniskt balanstest som kan utföras i olika positioner, med knä framdraget eller fot bakom höften, liksom varierande positioner på armarna. Personer som klarar att stå 30 sekunder har lägre risk
för fall än de som inte klarar det. Äldre 70+ som klarar 15 sekunder klarar oftast
även 30 sekunder (Nordell 2003, Jonsson 2006). Testet utförs genom att personen
står i höftbredd, utan skor med ryggen vänd mot ett hörn. Lyft ett ben med flexion
i höft och knä med foten cirka 10 cm från golvet. Det lyfta benet får ej stödja mot
det ståbenet. Under testet är kompensatoriska armrörelser tillåtna. Maxtid 30 sekunder. Testets kan anges som förstärkt och utförs då med stängda ögon. Testet
utförs tre gånger där bästa tid noteras. Det är framför allt de första sekunderna
som ger information om balansen därefter är det andra mekanismer som orienterar
den posturala funktionen.
Tandemstående (TS Tandem Stance), även kallad förstärkt Romberg, innebär att
personen står med det ena benet i linje framför det andra med kontakt mellan häl
och tå vilket innebär en begränsad understödsyta. Testet bör göras med både vänster och höger ben fram. Under testet är kompensatoriska armrörelser tillåtna. Maxtid 30 sek. Testets kan försvåras genom att utföra det med stängda ögon, anges då
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
12 (20)
som förstärkt. Precis som vid OLS är det framförallt de första sekunderna som ger
information om balansen därefter är det andra mekanismer som orienterar den
posturala funktionen (Jonsson 2006).
Gångförmåga
Gå 30 m inklusive vändning. Gånghastighet korrelerar till uppskattad hälsa hos
äldre personer (Frändin 1996). Det visar även korrelation till ålder, längd och
muskelstyrka i nedre extremeter. Testet utförs genom att personen går i snabb takt
utan risk att falla, 15 meter, vänder 180 grader runt en markering och går tillbaka
15 meter. Resultatet noteras i tid på avsedd sträcka i meter (Nordell 2003).
Behandlande åtgärder – rehabilitering av handledsfrakturen
Nybesök
Vid besöket under gipstiden går arbetsterapeuten eller fysioterapeuten/sjukgymnasten igenom den övergripande informationen som finns i handledsfrakturhäftet, vilket patienten redan ska ha fått via akutmottagningen, och förklarar vikten av aktiva rörelser i axel, armbåge och fingrar. Patienten får information
om att använda handen till lättare sysslor, men undvika att belasta mer än 1 kg.
Patienten instrueras i träningsprogrammet ”Under gipstiden” i handledsfrakturhäftet. Träningsprogrammet innehåller övningar med syfte att minska eventuell
svullnad och bibehålla rörlighet i fria leder (Runnqvist et al 1992, Michlovitz et al
2001, Krischak et al 2009).
Gipsets passform ska kontrolleras och justeras. Tummen ska kunna röras fritt och
gipset ska inte ta emot vid flexion av armbågen. Om gipset är svårt att justera, om
det trycker eller skaver trots justering, ska ortopedmottagningen kontaktas.
Patienten bokas till arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast för avgipsning.
Om patienten visar sig vara mycket ängslig, kraftigt svullen eller har svårt att utföra övningarna kallas patienten tidigare. Dessa patienter kan även kräva fler återbesök efter avgipsning, en metod som stöds i studierna.
Återbesök
Vid avgipsningen får patienten en genomgång av fortsatt regim och om det normala läkningsförloppet. Patienten uppmuntras att successivt öka belastningen av
handen i dagliga aktiviteter, men att smärtan får styra. Tyngre sysslor bör vänta
ytterligare några veckor för att inte irritera skadad vävnad vilket kan leda till ökad
svullnad och smärta (Runnquist et al 1992). Patienten instrueras i träningsprogrammet ”Efter gipstiden” i handledsfrakturhäftet som ligger på 1177 sök Handledsbrott. Övningarna ska ej ge ökad smärta som sitter i en timme eller mer efter
övningstillfället. En viss övergående trötthetskänsla är ofta oundvikligt (Runnqvist et al 1992).
Smärtfrihet prioriteras framför rörlighet och ödembehandling framför handledsträning. Fingerrörlighet bedöms vara viktigare än handledsrörlighet och pronation
och framförallt supination i underarm framför övrig handledsrörlighet (Svensk
förening för handrehabilitering 2012, Souer et al 2011).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
13 (20)
Vid behov utprovas ödemhandske, stödbandage för tumme och/eller handled
(Runnquist et al 1992).
Behandlande åtgärder – frakturförbyggande insatser
Balans och styrketräning ska initieras för patienter med ökad fallrisk. Träningen
kan utföras i grupp eller individuellt och bör utformas utifrån individens behov.
Träningen kan vid behov bedrivas hos fysioterapeut/sjukgymnast inom primärvården såväl som av patienten på egen hand. Vid träning på egen hand finns flera
alternativ för patienten, exempelvis att patienten får ett träningsprogram av fysioterapeut/sjukgymnast och tränar hemma. Patienten kan också träna i privata aktörers och olika föreningars regi. Fysisk aktivitet på recept, FAR® kan ordineras
som komplement till muntliga råd om fysisk aktivitet.
Patientundervisning bör erbjudas och kan ges individuellt eller i grupp. Undervisningen bör vara utformad så att patienten får svar på sina frågor. I patientundervisning bör information om sjukdomen osteoporos, riskfaktorer med betoning på
de påverkbara, läkemedel, kost, hur man förbygger fall och frakturer samt fysisk
aktivitet ingå. I Karlstad sker undervisning i så kallad osteoporosskola.
Vid behov av ytterligare stöd gällande träning och insatser i hemmet för att förebygga fall kan, om patienten samtycker, kommunens arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast kontaktas. Då många kommuner erbjuder så kallad fixartjänst
kan patienter vända sig dit för hjälp med enklare uppgifter i hemmet som exempelvis att byta glödlampor.
Prognos
Kvarvarande lätta besvär förekommer ofta flera månader upp till ett år även efter
en okomplicerad handledsfraktur. Besvären brukar bestå av molvärk, allmän trötthetkänsla i handleden efter arbete, nedsatt rörlighet och smärta från distala radioulnarleden som ofta förläggs ulnart (Runnquist et al 1992, Gerber-Ekblom 2009).
Styrkan återkommer senare än rörlighet. Yngre patienter kommer igång fortare,
men har inte bättre slutresultat. Konservativt behandlade radiusfrakturer kan uppleva besvär under lång tid (Földhazy et al 2007).
Frakturförebyggande insatser är tydligt beroende av en noggrann fallriskbedömning och att åtgärder därefter sätts in där de bäst behövs. Det finns beskrivet att
mellan 15-50 % av alla fall hos äldre kan förebyggas med rätt insatser. Bäst effekt
har balans och styrketräning följt av reducering av läkemedel (Järvinen 2008). Att
rikta fallpreventiva insatser mot tydliga riskgrupper och med sekundärpreventiva
metoder när fall redan inträffat, har visat sig mycket framgångsrikt (SKL 2008).
För beräkning av patientens framtida frakturrisk används FRAX med tillägg.
Utvärdering, uppföljning
Utvärderingsinstrument
Utvärderingsinstrument handledsfraktur
Rörligheten mäts med plurimeter eller goniometer. För de flesta aktiviter i det
dagliga livet krävs smärtfrihet, 40 grader handledsextension/-flexion, 50 grader
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
14 (20)
pro-/supination i underarm och full fingerrörlighet. En funktionell handledsposition är viktigast (Svensk förening för handrehabilitering 2012).
Smärta mäts med VAS-skala 0-100 mm. Patienten tillfrågas om smärta utifrån
olika aktiviteter eller om smärta i vila.
Greppstyrkan är en indikator för hur handleden har återhämtat sig (Földhazy et al
2007) och kan mätas med Grippit alternativt Jamar. Det finns stark evidens för att
handstyrka kan påvisa hur handen kan användas/används i aktivitet efter en radiusfraktur (Tremayne A 2002).
Utvärderingsinstrument frakturförebyggande insatser
De utvärderingsinstrument som beskrivits i avsnittet Utredande åtgärder/frakturförebyggande insatser/bedömningsinstrument kan användas både för att
utreda vad som behöver tränas och för att utvärdera frakturförebyggande insatser
exempelvis träning.
Hälsoekonomiska aspekter
Handledsfraktur är ofta inkörsporten till andra frakturer, vanligtvis en höftledsfraktur som kostnadsmässigt är den överlägset dyraste frakturen att behandla och
som leder till stort lidande och även död. Det finns mycket pengar att tjäna på att
arbeta fall- och frakturförebyggande. Kan vi förebygga en höftfraktur/år har vi besparat personen lidande och sparat avsevärt med pengar.
Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster ska därför utarbeta rutiner för
att fånga upp riskpatienter och erbjuda evidensbaserade metoder för att förebygga
fall och vidare frakturer.
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
Handledsfrakturhäfte ”Handledsfraktur – information och träningsprogram
för dig som har brutit handleden”, som innehåller träningsprogram både
under och efter gipstiden, se 1177 sök Handledsbrott.
Information om benskörhet, 1177.
Träningsprogram ”I balans genom livet”.
Information om osteoporosskolan.
”Säkerhet i vardagen” MSB 2009
Fallriskbedömning med fysiska test
Referenser
Atroshi I. (2003). Behandlas först med handledsskena, opereras vid känselbortfall/atrofi. Läkartidningen, 23, 132-135.
Backman J. (2008). Rapporter och uppsatser (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Bessette L, Ste-Marie LG, Jean S, Davison KS, Beaulieu M, Baranci M. (2008).
The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture. Osteoporosis International: A Journal Established as Result of Cooperation between
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
15 (20)
the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 19(1), 79-86.
Bliuc D, Ong CR, Eisman JA, Center JR. (2005). Barriers to effective management of osteoporosis in moderate and minimal trauma fractures: A prospective
study. Osteoporosis International: A Journal Established as Result of Cooperation
between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis
Foundation of the USA, 16(8), 977-982.
Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Welch V, Kemper HHCG, Wells GA,
Tugwell P, Cranney A. (2009). Exercise for preventing and treating osteoporosis
in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art.No.: CD000333.DOI: 10.1002/14651858.CD000333
Brismar BT, Janszky I, Toft ML. (2010). Clacaneal BMD obtained by Dual XRay and laser predicts future hip fractures – A prospective study in 4398 Swedish
women. J Osteoporosis 2010 Article ID 875647, doi:10.4061/2010/875647.
Bruder A, Taylor NF, Dodd KJ, Shields N. (2011). Exercise reduces impairment
and improves activity in people after some upper limb fractures: a systematic review. J Physiother, 57, 71-82.
Chen CW, Huang TL, Su LT, Kuo YC, Wu SC, Li CY, Chen KB, Sung FC.
(2012) Incidence of subsequent hip fractures is a significantly increased within the
first month after distal radius fracture in patients older than 60 years. J Trauma
Acute Care Surg, 74(1), 317-321
Compstone JE. (2004). Action plan for prevention of osteoporotic fractures in European Community. Osteoporos Int, 15, 259-262.
Compstone JE. (2006). Compliance with osteoporosis therapy is the weakest link.
Lancet, 368(16), 973-974.
Compstone J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D. (2009). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas, 62(2), 105-108.
Curb D, Ceria-Ulep C, Rodriquez B, Grove J, Guralnik J, Willcox B, Donlon T,
Masaki K, Chen R. (2006) Performance-based Measures of Physical Function for
High-function Populations J Am Geriatric Soc, 54, 737-742.
Ersson B. (2003). DXL-hälmätare använd med förstånd räcker långt för klinisk
användning. Läkartidningen, 3, 156-157.
Frändin K. (1996). Physical Activity and Functional Performance in a Population
Studied Longitudinally from 70 to 76 Years of Age. Thesis from the Department
of Rehabilitation Medicine and Geriatric Medicine, Gothenburg’s University. Göteborg.
Földhazy Z, Törnkvist H, Elmstedt E, Andersson G, Hagsten B, Ahrengart L.
(2007). Long-term outcome of non surgically treated distal radius fractures. J
Hand Surg, 32A, 1374-1384.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
16 (20)
Gerber-Ekblom A. (2009). Vårdprogram: Restsymtom efter radiusfraktur. Handkirurgiska kliniken. Stockholm: Södersjukhuset.
Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH.
(2003) Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database
Syst Rev, 4, CD000340.
Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG.
(2008). Interventions for preventing falls in older people living in the community.
Cochrane Database Syst. Rev, 2.
Hakulinen MH, Saarakkala S, Töyräs J, Kröger H, Jurvelin JS. (2003). Dual energy x-ray laser measurement of calcaneal bone mineral density. Physics in Medicine and Biology. 1741-1752.
Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. (2002). Rehabilitation for distal radial fracture in adults Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003324 2008
Karström L, Yttergren M, Borgblad M, Stenström C. The Falls-Efficacy Scale –
aspekter på reliabilitet och validitet hos den svenska versionen. Nordisk Fysioterapi
2002;6:66–73.
Hjalmarsson HV. (2012). Hälsofrämjande frakturprevention vis osteoporos – kraft
till förändring (avhandling) Karlstad: Karlstads universitet.
Hommel A, Bååth C. (2013). Ortopedisk vård och rehabilitering. Osteoporos
(s.15-20). Lund: Studentlitteratur.
Jaglal SB, Hawker C, Cameron C, Canavan J. (2010) The Ontario Osteoporosis
Strategy: Implementation of a population-based osteoporosis action plan in Canada. Osteoporosis Int, 21; 903-908.
Jonsson E. (2006) Effects of healthy aging on balance a quantitative analysis of
clinical tests. Thesis of doctoral degree (Ph.d). Karolinska Institutet, Neurotec
Department of Physiotherapy, Stockholm.
Järvinen TL, Sievinen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. (2008). Shifting the
focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. Br Med J, 336, 124-126.
Kallings L. (2012). Fysisk aktivitet på recept – en underutnyttjad resurs. Läkartidningen, 109, 2348-2350
Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F. (2008).
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International: A Journal Established as Result
of Cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 19(4), 399-428.
Karlsson M. (2008). Fysisk aktivitet, benmassa, fall och frakturer: Osteoporos
2008 Kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. In: Svenska osteoporos Sällskapet, editor. Osteoporos 2008 Kunskapsunderlag och rekommendationer
för Sverige, p. 82-97
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
17 (20)
Kay S, McMahon M, Stiller K. (2008). An advice and exercise program has some
benefits over natural recovery after distal radius fracture: a randomised trial. Aust
J Physiother, 54, 253-259.
Knygsand-Roenhoej K, Maribo T. (2011). A randomized clinical controlled study
comparing the effect of modified manual edema mobilization treatment with traditional edema technique in patients with a fracture of the distal radius. J Hand
Ther, 24, 184-194.
Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. (2009).
Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil, 90, 537-544.
Kullenberg R. (2003). Reference Database for Dual X-ray and laser calscan bone
densitometer. Journal of Clinical Densitometry, 6, 367-371.
Kullenberg R, Hanson B, Sandberg R, Dahlberg H. (2006). Comprehensive osteoporosis management with easy access to bone mineral density measurements. J
Evaluation Clin Pract, 12(6), 675-681.
Lachman M, Howland J, Tennstedt S, Jette A, Assmann S, Peterson E. Fear of
falling and activity restriction: the survey of activities and fear of falling in the elderly (SAFE). J Geront, 1998; 53B, (1): 43-50.
Lagerström C. (1998) Evaluation of and recovery from impairment after Colles´
fracture, a physiotherapy approach. Thesis. Uppsala Universitet.
Lundin Ohlsson L, Arvidsson S. Äldre personers rädsla för att falla. Nordisk Fysioterapi 2002;6:156–163.
Löfman O. (2006) Epidemiologin för frakturer. Läkartidningen, 40(103) 29562958
Maciel JS, Taylor NF, Mcllveen C. (2005) A randomised clinical trial of activityfocussed physiotherapy on patients with distal radius fractures. Arch Orthop
Trauma Surg, 125(8), 515-520.
Manek N. (2010). Missed opportunities for osteoporosis management in older patients: a literature review. Primary Health Care Res Development, 11, 155-165.
Mellström D. Epidemiologi och riskfaktorer, Osteoporos 2008 Kunskapsunderlag
och rekommendationer för Sverige. In: Svenska Osteoporossällskapet, editor. Osteoporos.
McAuliffe TB, Hillias K, Coates CJ, Grange WJ. (1987) Early mobilisation of
colles´ fractures. Bone Joint Surg, 69-B, No 5.
Michlovitz PT, LaStayo PC, Alzner S, Watson E. (2001). Distal radius fractures:
Therapy practice patterns. J Hand Ther, 14, 249-257.
Millet PJ, Rushtom N. (1995). Early mobilization in the treatment of colles´ fracture: a 3 year prospective study. Injury, 26(10), 671-675
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
18 (20)
Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. (2004) Muscle weakness
and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc,
52(7), 1121-1129.
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB. (2009). Säkerhet i vardagen. Tips och råd på äldre dar! Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och
beredskap.
Nordell E (2003). Falls, fractures and function; focus on women with a distal
forearm fracture, Thesis Department of Physical Theraphy, and the Department of
Orthopedics, Lund University, Lund.
Ramesh M, Morrissey B, Healy JB, Roy-Choudhury S, Macey AC. (1999). Effectiveness of the A-V impulse hand pump. J Bone Joint Surg (Br), 81, No 2.
Rubenstein LZ. (2006). Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing, 35, Suppl 2:ii37-ii41.
Rubenstein LZ, Josephson KR. (2006). Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin North Am, 90(5), 807-824.
Runnqvist K, Cederlund R, Sollerman C. (1992). Handens rehabilitering, Vol 2.
Lund: Studentlitteratur.
Sattin RW, Easley KA, Wolf SL, Chen Y, Kutner MH. Reduction in fear of falling through intense tai chi exercise training in older, transitionally frail adults. J
Am Geriatr Soc 2005;53(7):1168-1178.
Skelett och ledskador (2010) Ortopedkliniken, Centralsjukhuset i Karlstad, Värmlands Läns Landsting.
Socialstyrelsen. (2012). Nationella riktlinjer för rörelseorganen sjukdomar 2012.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2011. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
2011. Stockholm: Socialstyrelsen.
Souer JS, Buijze G, Ring D. (2011). A prospective randomized controlled trial
comparing occupational therapy with independent exercises after volar plate fixation of a fracture of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg (Am), 93, 17611766.
Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering – SBU. (2003). Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling.
Svenska Osteoporos Sällskapet. (2008). Osteoporos 2008 Kunskapsunderlag och
rekommendationer för Sverige.
Svensk förening för handrehabilitering. (2012) Manus, 42, 4-18.
Sveriges kommuner och landsting – SKL. (2008). Förebygg fall och fallskador i
samband med vård. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
19 (20)
Sveriges kommuner och landsting – SKL 2009. Fallskador bland äldre. Stockholm. Sveriges kommuner och landsting.
Sveriges kommuner och landsting - SKL. (2009). Att förklara kommunala skillnader i fallskador bland äldre - en kunskapssammanställning. Stockholm: Sveriges
kommuner och landsting.
Tinetti ME, Powell L. (1993). Fear of falling and low self-efficacy: A cause of
dependence in elderly. J Geront 48, 35-38.
Tremayne A, Taylor N, McBurney H, Baskus K. (2002). Correlation of impairment and activity limitation after wrist fracture. Physiother Res Int 7(2) 90-99.
Wakefield AE, McQueen M. (2000) The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fracture of the distal radius. J Bone Joint Surg, 82, 972976.
Watt CF, Taylor NF, Baskus K. (2000). Do Colles´ fracture patients benefit from
routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma
Surg, 120, 413-415.
Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T.(1996) Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized
balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies
of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc 1996;44(5):489-497.
Utarbetad av: Rebecka Johansson, Erica Lind, Hanna Nilsson, Lena Wetterheim i
samråd med Maria Klässbo och Louise Norberg.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Handledsfrakturer - en vårdkedja med frakturförbyggande insatser
2
2017-01-01
20 (20)
