Företagsuppgifter

ANSÖKNINGSFÖRMULÄR
Polisens verksamhetsstöd
Administrativa enheten
Upphandlingssektionen
Bilaga 1
Diarienr
(åberopas vid korrespondens)
PVS-714-1335/12
ANSÖKNINGSFORMULÄR
KONSULTTJÄNSTER INOM OFFENTLIG UPPHANDLING
1
FÖRETAGSUPPGIFTER
Anbudssökandens kontaktuppgifter:
Organisationsnamn:
Organisationsnummer:
Box/gata:
Post nr./postadress:
Telefonnummer (vxl):
Faxnummer:
E-post:
Webbplats:
Kontaktperson i upphandlingen
(Den som anbudsförfrågan och tilldelningsbeslut etc. ska skickas till):
Namn:
Befattning:
Direktnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-post:
Kontaktperson i avtalet
(Den som ska anges som kontaktperson i avtalet):
Namn:
Befattning:
Direktnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-post:
Avtalsansvarig
(Den som undertecknar avtalet):
Namn:
Befattning:
Direktnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-post:
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 2(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär
Underleverantörens kontaktuppgifter (underleverantör 1):
Organisationsnamn:
Organisationsnummer:
Box/gata:
Post nr./postadress:
Telefonnummer (vxl):
Faxnummer:
E-post:
Webbplats:
Underleverantörens kontaktuppgifter (underleverantör 2):
Organisationsnamn:
Organisationsnummer:
Box/gata:
Post nr./postadress:
Telefonnummer (vxl):
Faxnummer:
E-post:
Webbplats:
Underleverantörens kontaktuppgifter (underleverantör 3):
Organisationsnamn:
Organisationsnummer:
Box/gata:
Post nr./postadress:
Telefonnummer (vxl):
Faxnummer:
E-post:
Webbplats:
Har anbudssökanden fler underleverantörer som denne önskar ange kan ovanstående fält
kopieras.
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 3(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär
2
SANNINGSFÖRSÄKRAN
Härmed försäkrar undertecknad på heder och samvete att
………………………………………
anbudssökandens namn
………………-…………
organisationsnummer
och i företaget verksamma personer som genom att vara ägare/delägare eller genom sin
befattning i företaget har att fatta beslut och att företräda detta:
i. inte genom lagakraftvunnen dom är dömd för sådana brott enligt 11 kap. 1 § lag
(2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet (LUFS) som innefattar
deltagande i kriminell organisation, bestickning, bedrägeri, penningtvätt eller
terroristbrott;
ii. inte är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord
eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud;
iii. inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord
eller annat liknande förfarande;
iv. inte genom laga kraftvunnen dom är dömd för brott avseende yrkesutövningen;
v. inte har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen;
vi. är så tillförlitlig så rikets säkerhet ej riskeras;
vii. har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter och skatter i Sverige
eller det egna landet och att
viii. av företaget lämnade uppgifter i ansökan är fullständiga och korrekta samt att
information av betydelse för utvärderingen av ansökan inte har utelämnats.
Anbudssökandens ansökan är giltig till och med 2013-09-18.
Härmed bekräftas att anbudssökanden har tagit del av säkerhetsskyddsvillkoren i bilaga 2,3
och 4 samt accepterar dessa utan reservationer ändringar eller tillägg.
………………
20__-__-__
………………
20__-__-__
Ort
Datum
Ort
Datum
………………………………
Behörig företrädare
………………………………
Behörig företrädare
………………………………………
Namnförtydligande
………………………………………
Namnförtydligande
………………………………………
Befattning
………………………………………
Befattning
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 4(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär
Härmed försäkrar undertecknad på heder och samvete att
………………………………………
Underleverantörens namn
………………-…………
organisationsnummer
och i företaget verksamma personer som genom att vara ägare/delägare eller genom sin
befattning i företaget har att fatta beslut och att företräda detta:
i. inte genom lagakraftvunnen dom är dömd för sådana brott enligt 11 kap. 1 § lag
(2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet som innefattar
deltagande i kriminell organisation, bestickning, bedrägeri, penningtvätt eller
terroristbrott;
ii. inte är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord
eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud;
iii. inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord
eller annat liknande förfarande;
iv. inte genom laga kraftvunnen dom är dömd för brott avseende yrkesutövningen;
v. inte har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen;
vi. är så tillförlitlig så rikets säkerhet ej riskeras;
vii. har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter och skatter i Sverige
eller det egna landet och att
viii. av företaget lämnade uppgifter i anbudet är fullständiga och korrekta samt att
information av betydelse för utvärderingen av anbudet inte har utelämnats.
………………
20__-__-__
………………
20__-__-__
Ort
Datum
Ort
Datum
………………………………
Behörig företrädare
………………………………
Behörig företrädare
………………………………………
Namnförtydligande
………………………………………
Namnförtydligande
………………………………………
Befattning
………………………………………
Befattning
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 5(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär
3
OMRÅDE SOM ANSÖKAN AVSER
Här kan anbudssökanden ange det område/de områden denne önskar erhålla anbudsförfrågan
för.
4
EKONOMISK STÄLLNING
Här kan begärd information om ekonomisk ställning lämnas.
5
UTBILDNINGS- OCH YRKESKVALIFIKATIONER
Här kan begärd information om personalens utbildnings- och yrkeskvalifikationer lämnas.
6
FÖRTECKNING ÖVER TIDIGARE ÅTAGANDEN
Här kan begärd information om tidigare åtaganden lämnas. Önskar anbudssökanden erhålla
anbudsförfrågan för fler än ett (1) område kan nedanstående fält kopieras.
6.1. Referens 1:
Företag:
Avser område
(A-D):
Beskrivning av
uppdraget:
Genomfördes:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
6.2 Referens 2:
Företag:
Avser område
(A-D):
Beskrivning av
uppdraget:
Genomfördes:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 6(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär
6.3 Referens 3:
Företag:
Avser område
(A-D):
Beskrivning av
uppdraget:
Genomfördes:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
7
KVALITETSSÄKRING
Här kan begärd information om kvalitetssäkring lämnas.
Konsulttjänster inom offentlig upphandling
PVS-714-1335/12
Sida 7(7)
Bilaga 1 Ansökningsformulär