DOKUMENT Vårdprogram DATUM 2013-01-01 Revideras Hösten 2014 BUP Dalarna Gäller Tills vidare. Reviderad 2012-12-20 DOKUMENTADRESS BUPGem/Länsgemensam/Policy och rutiner/ Vårdprogram Suicid Utarbetad av Irma Nyberg Gunilla Månsson Signerad Tina Jäderbrant, verksamhetschef BUP Dalarna VÅRDPROGRAM SUICID Sidan 2 av 22 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 2 FÖRORD 3 INLEDNING 5 ALLMÄN BESKRIVNING Nationellt centrum NASP Statistik Riskfaktorer vid suicidförsök Suicidtankar Den suicidala processen Suicidal kommunikation Stress- vulnerabilitetsmodellen 6 6 6 7 7 8 8 10 DIAGNOSTIK BEDÖMNING UTREDNING Suicidriskbedömning Samtalet Skattningsskalor Risk/skyddsfaktorer Checklista 11 11 11 11 12 12 DOKUMENTATION Riskbedömning Bedömning 14 14 15 BEHANDLING Vårdplan Vårdform Faktorer att ta hänsyn till 15 15 16 16 VÅRDPROCESS Flödesschema 17 18 SAMARBETSPARTNERS/SAMVERKAN 20 INFORMATION/RÅD OCH STÖD 20 KUNSKAPSUTVECKLING OCH KVALITETSARBETE Suicidpreventivt team Retrospektiv genomgång Närliggande rutiner 20 20 21 21 LITTERATURLISTA 22 Bilagor ( Separat pdf-fil ) Sidan 3 av 22 3 PATIENTSÄKERHET KVALITET LÅNGSIKTIGHET UTVECKLING UPPFÖLJNING FÖRORD Bakgrund Vårdprogrammen inom BUP i Dalarna är en del av vårt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. De ingår därmed även i introduktionen av nya medarbetare. BUP´s uppdrag är att erbjuda god och säker vård till barn och ungdomar i Dalarna med psykisk ohälsa som behöver insatser från specialistnivå och till deras familjer oavsett var i länet man bor. Centralt för arbetet inom BUP ska vara att barnet ses i sin helhet som person och i ljuset av sitt sammanhang. Familjen är barnets viktigaste omgivning men även barnomsorg, skola och andra i vardagen spelar en stor roll för hur barnet/ungdomen mår och vilka förutsättningar det har att följa sin normala utveckling. Vårt sätt att förstå och bidra med insatser måste belysa individen, familjesystemet och samspel med nätverk. Patientens och familjens resurser och svårigheter, risk- och skyddsfaktorer är en del av komplexiteten och uppmärksammas i dagligt patientarbete. BUP ska genom förhållningssätt och metoder bidra till att barnets/ungdomens möjligheter och förmåga att utvecklas normalt ökar. De insatser vi ger ska utgå från ett processinriktat tänkande där allas dialog med varandra också påverkar oss löpande. Vi ska arbeta utifrån tydliga syften och målsättningar med det vi gör. Inom BUP ska vi utifrån en gemensam värdegrund med respekt för varandra bidra med olika synsätt. Varierande sätt att förstå och olika metoder ska finnas på vår gemensamma karta inom BUP i Dalarna. Vårdprogrammen syftar till att ge god vård på lika villkor i länet. Detta sker genom att utveckla såväl yrkesspecifik som, bl a genom vårdprogrammen, gemensam kompetens hos personalen. Vetenskap och beprövad erfarenhet har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Idag pratar man om evidens. BUP är en tvärprofessionell verksamhet där olika perspektiv (medicinskt/biologiskt, psykologiskt, socialt och omvårdnads) möts för utbyte med patientens bästa för ögonen. Som barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivån är BUP´s uppdrag att fokusera våra begränsade resurser på de allvarligare tillstånden. För detta behöver vi ha kunskaper och kompetens. Kraven på vården är hög från patienter/familjer, vårdgrannar, samarbetspartners, politiker och oss själva. Patientens ställning stärks alltmer vilket bl a betyder valmöjlighet, inflytande och insyn. En allt större del av generell påverkan sker genom olika brukarorganisationer. Sidan 4 av 22 4 Befolkningen som sådan är mer och mer insatt i vilka rättigheter man har, olika metoder som står till buds och ibland kan det vara svårt för oss att vara uppdaterade i all den utveckling som sker inom det breda område som barn- och ungdomspsykiatrin är. Vi kan inte alla vara bra på allt. Vi behöver ha gemensamma rutiner, riktlinjer och vårdprogram för att ge god vård och för att hämta information till det vardagliga vårdarbetet. Riktlinjer och vårdprogram inom BUP i Dalarna BUP Stockholms riktlinjer gäller inom BUP Dalarna. Vi har också tagit fram några länsgemensamma vårdprogram för att utveckla vården gemensamt inom Dalarna. Vårdprogrammen ska följa vetenskap och beprövad erfarenhet och ska samtidigt ge utrymme för att prova och ta till sig den kunskaps- och metodutveckling som sker löpande. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem och kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och dit hörande handbok är utgångspunkt för att forma god vård. Med vårdprogrammen ökar vår sammanlagda kunskapsmassa och därmed också vårdkvaliteten. Det är därför viktigt att vi fortsätter att inhämta ny kunskap och vidareutvecklar hur vi gör den användbar. Varje medarbetare har utifrån sin kompetens och profession ansvar för att bidra med kunskap för att utveckla vårdprogrammen löpande. Vid regelbunden uppföljning/ revidering av vårdprogrammen vävs ny kunskap in vilket utgör en kvalitetssäkringsfaktor. Patienter och vårdgrannar ges tillgång till vad som kan förväntas av oss. Uppföljning av vårdprogrammen inom BUP i Dalarna inom sker utifrån två perspektiv. Patientnivå - Varje möte med patienten - Vårdplanering - Behandlingskonferens Verksamhetsnivå - Uppföljning av antal satta diagnoser och vilka (patientregistret, Melior) - Uppföljning av satta diagnoser kopplat till insatser, behandlingstider mm. - Systematiskt insamlande av återkoppling från enheter och personal. Detta vårdprogram har arbetats fram av psykoterapeut och filosofie kandidat Irma Nyberg och avdelningsföreståndare Gunilla Månsson. Några medarbetare inom BUP har varit bollplank och många har bidragit med synpunkter genom diskussioner i teamen. Vårdprogrammet har därefter diskuterats och antagits av BUP i Dalarnas ledningsgrupp 2008-09-08. Revidering är gjord under 2012 och fastställd januari 2013. Ovan nämnda personer ansvarar för sammanställning av feed-back och revidering av vårdprogrammet. Tina Jäderbrant Verksamhetschef BUP Dalarna Sidan 5 av 22 5 INLEDNING Det här är ett lokalt vårdprogram för vård, behandling och prevention av suicidnära barn och ungdomar inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna. Med suicidnära menas här barn och ungdomar som nyligen (under det senaste året) gjort suicidförsök, har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden. Vårdprogrammet inkluderar också barn och ungdomar som, utan att ha allvarliga suicidtankar, på grund av omständigheter i övrigt bedöms vara i farozonen för suicid. Det övergripande målet är att förhindra suicid och suicidförsök. År 2011 suiciderade 1378 personer i Sverige (säkra och osäkra suicid), 962 män och 416 kvinnor. Som jämförelse kan nämnas att 319 personer dog i trafiken under år 2011, det är mindre än en fjärdedel jämfört med dem som dog i suicid samma år. Av dessa 1378 var 149 unga personer i åldrarna 15-24 år, 103 pojkar/unga män och 46 flickor/unga kvinnor. Nästan alla suicid föregås av psykisk sjukdom. Enligt retrospektiva undersökningar har 90 – 96 procent av personerna uppvisat tecken på psykisk störning vid tiden för suicidet. De dominerande diagnoserna är depression, missbruk/beroende, framför allt av alkohol, personlighetsstörning och schizofreni (socialstyrelsen artikelnr, 2003-1108). Det är därför viktigt att som suicidpreventiv insats också behandla eventuell bakomliggande psykisk störning. En god psykosocial miljö stärker barn och ungdomars psykiska utveckling och därmed förutsättningar för att konstruktivt kunna ta sig igenom kriser och problem. Ur suicidpreventiv synvinkel är det därför viktigt att hjälpa den suicidnära ungdomen och dess nätverk att fungera bättre. Syftet med vårdprogrammet är att det ska utgöra en gemensam grund för omhändertagande av suicidnära barn och ungdomar inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna. Målet är att berörd personal ska ha kunskap om vårdprogrammet, kunna genomföra en suicidriskbedömning och behandling utifrån vårdprogrammet. Materialet i vårdprogrammet är till största delen hämtat från ”Nationella riktlinjer för vård och behandling av suicidala ungdomar med familjer” (2003), ”Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt, Socialstyrelsen 2003”, samt ”Riskbedömningar inom den specialiserade psykiatriska vården, Socialstyrelsen 2004”. Undersökningar, studier och forskningsresultat är hämtade ur dessa dokument och det kommer därför inte att specificeras fortsättningsvis i texten. Sidan 6 av 22 6 ALLMÄN BESKRIVNING Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, NASP Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, NASP har till uppgift att följa självmordsutvecklingen i Sverige och Stockholms län samt Europa och världen i övrigt. En gång per år presenteras nya självmordsdata för Sverige. Uppgifterna hämtas från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och bearbetas vidare vid NASP. Självmord och suicid används synonymt och i texten framöver används begreppet suicid. Den senaste tillgängliga statistiken är från 2011. När någon dör utfärdas ett dödsorsaksintyg av läkare. Diagnosen ställs av läkare utifrån tillgänglig information. När det gäller suicid skiljer man på säkra och osäkra suicid, där säkra suicid enligt ICD (Internationella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar) gäller dem där det inte råder något tvivel om att avsikten varit att ta sitt liv. Klassificeringen osäkra suicid används när det finns osäkerhet om uppsåtet bakom dödsfallet. I Sverige är andelen osäkra suicider relativt hög. Av 100 säkra och osäkra suicider är omkring 20 fall osäkra, utan större skillnad mellan män och kvinnor. De flesta osäkra fall kan hänföras till olika typer av förgiftningar. Enligt NASP får man en underskattning av suicid om man väljer att räkna enbart säkra diagnoser. Så mycket som 70-75 procent av osäkra suicider har efter psykologiska undersökningar skattats om suicid, menar NASP. De menar att det finns skäl att slå ihop säkra och osäkra suicid för att få en mer rättvisande bild av suicid i Sverige. Statistik Det finns en del statistikproblem då det gäller suicid. Statistiken är begränsad till de individer som erhållit slutenvård i samband med ett suicidförsök och generaliseringar till suicid bör enligt NASP göras med försiktighet. Sedan slutet av 1970-talet har antalet suicid i Sverige sjunkit i alla åldersgrupper, både för män och för kvinnor. Antalet suicid för åldersgruppen 15-24 år minskar dock inte i samma utsträckning som för övriga åldersgrupper. Trots minskningen är suicid fortfarande den vanligaste dödsorsaken för människor i åldersgruppen 15-44 år och den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor i samma åldersgrupp. Suicid är ovanligt före puberteten. Bland barn under 15 år förekommer enstaka suicid. Enligt socialstyrelsens dödsorsaksregister för 2009 (senast publicerade) avled 3 flickor och 3 pojkar i åldrarna 10-14 år på grund av avsiktlig självdestruktiv handling. Fyra avled på grund av handling genom hängning, strypning eller kvävning. En genom dränkning och en genom att kasta sig framför föremål i rörelse. I samma register noteras att 18 flickor och 31 pojkar i åldrarna 15-19 år avled genom avsiktlig självdestruktiv handling samma år. Av dessa avled 11 flickor och 18 pojkar genom avsiktlig självdestruktiv handling genom hängning, strypning eller kvävning. Prevalensen för suicid ökar under adolescensen. År 2011 suiciderade 1378 personer i Sverige (säkra och osäkra suicid), 962 män och 416 kvinnor. Av dessa var 149 unga personer i åldern 1524 år, 103 pojkar/män och 46 flickor/kvinnor. I åldersgruppen 25-44 år suiciderade 409 personer, 293 män och 116 kvinnor. I flera svenska enkätundersökningar uppger 7-8 % av flickorna och 3-4 % av pojkar att de någon gång försökt ta sitt liv. Det finns ett stort mörkertal när det gäller suicidförsök men man räknar med att det går ca 10 ggr fler suicidförsök på varje suicid. Detta innebär ca 11000 årligen i Sverige ( Katarina Skogman, 2006). Suicidförsöken bland unga kvinnor 15-24 år har ökat kraftigt sedan slutet av 1990-talet. År 2011 noterades 5394 suicidförsök bland kvinnor (15 år och äldre)medan samma siffra för män var 3797. Samma siffra för 1999 var 1205 kvinnor och 524 Sidan 7 av 22 7 män. Suicidförsök är alltså en starkare riskfaktor för pojkar, då pojkar har ett högre antal suicid än flickor. De gör färre suicidförsök än flickor i samma åldersgrupp innan fullbordat suicid. Riskfaktorer vid suicidförsök För flickor är den mest signifikanta riskfaktorn för suicid egentlig depression. Bland tonårsflickor går det flera tiotal suicidförsök på varje suicid medan det bland tonårspojkar är färre suicidförsök innan suicid. Troligen finns det flera orsaker till detta. Suicidförsök är mer kulturellt accepterat hos flickor som ett skäl att söka hjälp och kommunicera med sin omgivning i trängda lägen. Pojkar och unga män uttrycker sin spänning, ångest och psykiska ohälsa på andra sätt än verbalt. De väljer dessutom våldsammare suicidmetoder, till exempel skjutning och hängning, vilket med stor sannolikhet resulterar i fullbordat suicid. Den samlade erfarenheten visar att tidigare suicidförsök ökar risken för suicid längre fram i livet. I en multicenterstudie från WHO visade en uppföljning av ungdomar som gjort suicidförsök att 4 – 9 procent suiciderar inom en 12månadersperiod. Forskning vid S:t Görans sjukhus och Karolinska institutet i Stockholm har visat på att val av metod vid tidigare suicidförsök är en riskfaktor för fullbordat suicid. Patienter, som vårdades på S:t Görans sjukhus för suicidförsök under åren 1973 – 1982 och hade valt att försöka hänga, strypa eller kväva sig i suicidsyfte hade också den högsta frekvensen fullbordade suicid vid uppföljning år 2003. För dessa patienter (både män och kvinnor) var suicidrisken 6,2 gånger högre jämfört med patienter som vårdats för suicidförsök efter intoxikation. Det finns därför all anledning att uppmärksamma suicidförsök, särskilt bland pojkar, eftersom risken för suicid är större i den gruppen. Utifrån socialstyrelsens dödsorsaksregister (2009) kan man också se att av antalet avlidna genom avsiktlig självdestruktiv handling i gruppen 15-19 år är det flest som hamnar i kategorin där suicidmetod varit hängning, strypning eller kvävning. Prognosen för överlevnad efter suicidförsök styrs också av eventuell diagnos. Vid bipolär sjukdom och schizofreni är risken för suicid högre än vid depression, men då depression är ett vanligare tillstånd i befolkningen, är antalet fullbordade suicid större i denna grupp. Egentlig depression är en mycket vanlig störning, med så hög livstidsprevalens som 25-50 procent hos kvinnor och 15-25 procent hos män i amerikanska och svenska undersökningar. Suicidtankar Suicidtankar är vanligt i befolkningen. Nästan var tredje person sade sig någon gång i livet ha haft suicidtankar och dödsönskningar och var tionde person hade haft suicidtankar det senaste året. Enkätundersökningar har visat att mer än hälften av eleverna i högstadie- och gymnasieåldern någon gång haft suicidtankar. Dessa tankar är oftast ytliga och övergående, men det är viktigt att unga människor får möjligheten att diskutera frågor om liv och död med vuxna. Suicidtankar blir onormala och farliga först då de är konstanta eller ofta återkommande och när ungdomar ser förverkligandet av dem som den enda lösningen på de problem de står inför. Suicidtankar är en mer allvarlig riskfaktor då de är en del av en psykisk sjukdom och det är alltid viktigt att ta hänsyn till individuella stress- och sårbarhetsfaktorer vid varje suicidriskbedömning. För omgivningen framstår ofta en ung människas suicid som något plötsligt och överraskande. I efterhand brukar det dock framkomma att många av ungdomarna har haft svårigheter under en längre tid. Vanligt är att de lidit av ångest eller depression, missbrukat alkohol eller narkotika. Ofta bidrar utagerande beteende såsom slagsmål, stöld och skolk till negativa konsekvenser med åtföljande stress. Dessa beteenden kan ofta observeras en lång tid före den suicidala handlingen. Psykoser såsom bipolär sjukdom och personlighetsstörningar kan också ligga till grund för suicid och suicidförsök bland ungdomar. Sidan 8 av 22 8 Den suicidala processen Ofta använder man begreppet ”den suicidala processen” för att beskriva utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över eventuella suicidmeddelanden och suicidförsök till suicid (figur nedan ”Den suicidala processen” enligt Beskow m.fl. 1983). Processen har vanligtvis utvecklats över en lång tid och är oftast inte beroende av enstaka händelser, utan av en rad samverkande faktorer såsom familj, nätverk, skola, inre psykiska svårigheter, missbruk, sociala och kulturella missförhållanden. Enstaka händelser är ofta en utlösande faktor till ett suicidförsök. Det är viktigt att urskilja vad som är den utlösande respektive bakomliggande faktorn till suicidbeteende. Det som utlöser kan många gånger verka trivialt för omgivningen. Det kan dock finnas bakomliggande orsaker som djupare, omedvetna motiv eller bristande resurser inombords eller i omgivningen när det gäller att handskas med motgångar. Självmordsbenägenhet Fullbordat självmord Självmordsförsök Självmords meddelande Självmords meddelande Observerbart beteende Icke observerbart beteende; medvetna och omedvetna tankar, impulser eller planer på självmord Tid Det är vanligt att endast en liten del av det som pågår inom ungdomen kommer till omgivningens kännedom. Det kan vara svårt att upptäcka hur allvarlig risken är eftersom ungdomen på ytan kan verka helt normal, deltar i skolarbete och nöjen etc. Samtidigt kan suicidmöjligheten finnas som en utväg och risken kan variera kraftigt med varierande intensitet. Långa perioder kan suicidtankarna vara borta för att återkomma i en krissituation. En suicidhandling kan vara överlagd och planerad men också oplanerad och impulsiv. Suicidal kommunikation Danuta Wasserman är professor i psykiatri och suicidologi vid statens Institut för Psykosocial medicin, Karolinska institutet och chef för NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa). Hon har presenterat en modell för stress och sårbarhet som kan kopplas till den suicidala processen (figur sid. 10). Modellen visar hur svårt det kan vara att upptäcka suicidtankar och suicidal kommunikation hos suicidnära ungdomar. Ungdomar som gör ett suicidförsök eller överväger suicid, kommunicerar ofta detta till närstående i någon form. Det suicidala meddelandet kan uttryckas i direkta ordalag men också indirekt i det att personen talar om andras suicid eller om hopplöshet och uppgivenhet. Kommunikationen kan också vara ickeverbal t.ex. genom aktiva förberedelser och arrangemang för suicid. Suicidal kommunikation har Sidan 9 av 22 9 förekommit hos flertalet av dem som tar sitt liv. Därför är det viktigt att också träffa föräldrar och i bland också pojkvänner och flickvänner för att få deras bild av den situation som patienten befinner sig i. Att möta ungdomar i ett tidigt skede av den suicidala processen kan förhindra suicidförsök och suicid. Enligt Wasserman finns det ett antal risk- och skyddsfaktorer som påverkar den suicidala processen. Det är viktigt att under ett samtal med intention att göra en suicidriskbedömning, undersöka de olika faktorernas påverkan för utvecklingen av den suicidala processen. Sidan 10 av 22 10 Sidan 11 av 22 11 DIAGNOSTIK, BEDÖMNING, UTREDNING Suicidriskbedömning Samtalet Att skapa förtroende hos barnet/ungdomen är en förutsättning för att få veta om det föreligger en risk för suicidalt beteende. Samtalet är det viktigaste verktyget när man gör en bedömning av en persons suicidrisk och till hjälp finns några skattningsskalor som valts ut som stöd för att värdera suicidrisken. Det finns vidare en checklista som ska vara till hjälp för att snabbt kunna få en överblick över vilka viktiga risk- och friskfaktorer som finns omkring ett suicidalt beteende. Checklistan kan också vara ett hjälpmedel för att kunna kontrollera om man fått med all nödvändig information under det anamnestiska samtalet För suicidnära ungdomar ska en kvalificerad bedömning av suicidrisken göras snarast och med stöd av tillgänglig kompetens och profession. En tvärvetenskaplig bedömning ska göras så långt som möjligt. Bedömningen ska upprepas vid flera tillfällen till dess att patienten bedöms vara ur farozonen. Bedömningen ska vara strukturerad och systematisk och grunda sig på ingående samtal med patienten och dennes anhöriga. Patienten - men även de andra familjemedlemmarna – kan av olika skäl vilja undanhålla hela eller delar av sin problematik för den övriga familjen, åtminstone i det inledande skedet. Det kan då vara nödvändigt att ge familjemedlemmarna möjlighet att samtala enskilt med behandlare innan det gemensamma familjesamtalet äger rum. Om enskilda samtal erbjuds bör man samtala med patienten först. Samtalet ska bygga på öppenhet, kunskap och respekt och göra det möjligt för ungdomen och dennes föräldrar/vårdnadshavare att diskutera sina problem. De olika familjemedlemmarna måste få tid och möjlighet att berätta om sina svårigheter, om det aktuella suicidbeteendet och sin livssituation. Den information som framkommer i de enskilda samtalen kan sedan jämföras och ligga till grund för den bedömning som görs. Skattningsskalor Det är viktigt att kunna bedöma var i utvecklingen till suicid barnet/ungdomen befinner sig, för att den fortsatta handläggningen ska bli så bra som möjligt. De skattningsskalor som valts ut ska enbart ses som ett hjälpmedel till det anamnestiska samtalet och ska ha en kompletterande funktion. Två skattningsinstrument för bedömning av suicidriskbeteende har valts ut (Självmordsstegen bilaga 2 och Suicidal Intent Scale bilaga 3) samt tre skattningsinstrument som ger en indikation på depression (MADRS bilaga 4, CDI bilaga 5 samt BDI bilaga 6). Självmordsstegen ska alltid användas vid suicidriskbedömning inom BUP i Dalarna samt Suicidal Intent Scale då patienten genomfört ett suicidförsök. För bedömning om indikation finns på bakomliggande depression kan antingen MADRS, BDI eller CDI användas. CDI kan användas av alla personalkategorier vid bedömning av barn- och ungdomar upp till 13 år. BDI får endast användas av psykolog, läkare eller psykoterapeut och är avsett för ungdomar från 13 år och uppåt. En eventuell bakomliggande diagnos är en viktig faktor i den akuta riskbedömningen. Fördjupad diagnostik och fortsatt vårdplanering görs när den akuta krisen är under kontroll. Detta gäller både inom öppen- och slutenvård. Suicidbeteende ska alltid tas på allvar även om kroppsskadan är försumbar eller liten. Det måste alltid ses som en indikation på allvarlig problematik och utgör en stark riskfaktor för nya, allvarligare suicidhandlingar i framtiden. Sjukhuskrävande alkoholintoxikationer hos ungdomar är också symtom på allvarliga problem tills motsatsen är bevisad och bör i detta sammanhang behandlas på samma sätt som suicidförsök. För närvarande anmäls alla alkoholintoxikationer till socialförvaltning vilket görs av ansvariga inom barnmedicin. Sidan 12 av 22 12 Risk/skyddsfaktorer Den akuta bedömningen ska, både på en öppenvårdsmottagning och inom den akuta barnpsykiatriska enheten, sammanfattas i en checklista (bilaga 1) med förslag till riskprevention. Riskpreventionen ska göra det möjligt att förhindra att de identifierade riskerna uppstår. Utifrån samtal och skattningsinstrument ska jouransvarig personal eller aktuell behandlare på öppenvårdsmottagningen på plats kunna bedöma och klargöra på vilket sätt patienten behöver skyddas samt ta ställning till vårdnivå. Om suicidplaner avslöjas under pågående behandling inom BUP måste en riskbedömning göras på samma sätt som vid akut bedömning. Nedan följer några riskfaktorer som bör uppmärksammas av aktuell behandlare på mottagningen då de kan indikera ökad risk för suicidhandling och behov av suicidriskbedömning: Ökande hopplöshet, om suicidtankar ökar i frekvens och intensitet och tillkomst av suicidplaner Akut kris Försämring/utebliven förbättring i depression eller bipolär sjukdom eller tillkomst av psykotiska symtom I samband med start/höjning av antidepressiv medicinering Ökat alkoholbruk/bruk av droger Svår sömnstörning Erfarenhet av behandlingsmisslyckanden, avbrott i vården eller önskan om att avbryta behandlingen i förtid. Checklista Den checklista (bilaga1) som medföljer vårdprogrammet och som innehåller olika teman ska ge svar på följande risk/friskfaktorer: 1. Utforskande av suicidtankar. Suicidtankar förekommer även utan att vara inslag i psykisk sjukdom men är en mer allvarlig riskfaktor då de är en del i en psykisk sjukdom. Frågor om suicidtankar måste vara direkta samt klart och tydlig uttryckta. Som hjälpmedel finns Beskows trappstegsmodell (se bilaga 2). Frågorna avbryts om patienten på ett trovärdigt sätt svarar nekande. 2. Tidigare suicidförsök. Många suicid föregås av suicidförsök. Särskilt alarmerande är om det förekommit flera försök, om det kommer tätare och med större allvar i metod och planering. Det är vanligt med upprepade suicidförsök särskilt under första och andra året efter första försök. Det är en starkare riskfaktor för pojkar än för flickor och speciellt allvarligt då den förekommer tillsammans med psykisk sjukdom. Frågor om suicidförsök måste vara direkta samt klart och tydligt uttryckta. Skattningsformuläret Suicidal Intent Scale kan användas (se bilaga 3). 18 poäng eller mer avspeglar hög suicidrisk. 3. Utforskande av utlösande påfrestande faktorer. Påfrestande händelser med ökad ensamhetskänsla hos ungdomen föregår ofta suicid och suicidförsök. Ungdomar med psykisk störning kan vara oförmögna att klara av stora påfrestningar, exempelvis ett dödsfall i familjen. Även en anhopning av mindre påfrestningar kan upplevas övermäktigt. Hos en skör tonåring - i synnerhet om han/hon är impulsiv – kan ett gräl med föräldrar, separation från pojk- eller flickvän, ett misslyckande eller ett avslöjande om brottslig handling utlösa ett suicidförsök. Risken för att utföra impulsiva suicidhandlingar är särskilt stor under inflytande av alkohol eller droger. Sidan 13 av 22 13 4. Symtombild vid psykiatrisk störning. Cirka 90 % av alla som tar sina liv lider av en psykisk störning eller sjukdom, vanligtvis depression, missbruk eller schizofreni eller andra icke affektiva psykotiska tillstånd. Av dem som suiciderat har ungefär hälften dessförinnan någon gång haft kontakt med den psykiatriska vården. Ångest är ett vanligt förekommande symtom vid depression och ökar suicidrisken flerfaldigt. Undersökningar har visat att personer som utfört suicidförsök ofta har haft en stark ångestupplevelse före själva handlingen. Samsjuklighet förvärrar suicidrisken, exempelvis depression + alkoholmissbruk eller personlighetsstörning. Suicidalitet förknippas således med nästan alla psykiatriska störningar men det är viktigt att tillägga att det anamnestiska samtalet ska avgöra om den psykiatriska störningen är av avgörande betydelse i suicidriskbedömningen. Skattningsformulären för depression, MADRS ( bilaga 4) samt CDI (bilaga 5) och BDI (bilaga 6) kan användas. Vid MADRS gäller skalan 0-11 ej depression, 12-20 mild depression, >20 indikerar egentlig depression om det varat mer än två veckor, >40 bör inläggning på psykiatrisk avdelning övervägas. Vid CDI gäller tills vidare en ofullständig poängskala som ändå ger en uppfattning om grad av depression, > 13 ger stöd för depression, > 15 medelsvår depression, >20 svår depression. Vid BDI gäller skalan 0-9 poäng minimal depression, 10-16 poäng lindrig depression, 17-29 poäng måttlig depression samt 30-63 poäng svår depression. 5. Kontinuitetsbrott är kritiska för många suicidnära patienter. Ofta finns det i bakgrunden tidigare upplevda separationer och en stark känslighet av brott i nära relationer. Detta är speciellt viktigt att ta hänsyn till när patienten går från barn- och ungdomspsykiatri till vuxenpsykiatri, men också då patienten går mellan barnpsykiatrins olika vårdnivåer (exempelvis från öppen till sluten vård eller tvärtom) eller från barnpsykiatri till andra behandlingsformer utanför HSL (Hälso- och sjukvårdslagen). 6. Livsstil och allmänt hälsotillstånd. Sömnvanor och kost är viktiga indikationer på det allmänna hälsotillståndet och påverkas också av psykisk ohälsa. Subkulturer i ungdomsgrupper, asociala gäng med våldsbenägenhet, alkohol och andra droger, sexuella vanor/oskyddat sex/promiskuitet, skolk och dålig skolnärvaro liksom bristfälliga vardagsrutiner är indikationer på en riskfylld livsstil. Av Statens folkhälsoinstituts rapport (2006) framgår att andelen män och kvinnor som någon gång övervägt att ta sitt liv skiljer sig efter sexuell läggning. Suicidförsök är dubbelt så vanligt bland HBT-personer som i övriga befolkningen. Vid livshotande och/eller kroniska sjukdomstillstånd finns ökad risk för suicid. 7. Förekomst av suicid, antingen i den egna familjen eller bland vänner. Om nära anhöriga/ vänner suiciderat finns ökad risk för suicid. 8. Trauma/övergrepp. Flera studier har visat att ungdomar som utsatts för trauma eller övergrepp, sexuella och fysiska - både genom krigsupplevelser eller genom våld i familjen – löper stor risk att utveckla olika former av självdestruktivt beteende inklusive suicidalitet. Även andra svåra livssituationer såsom mobbing kan ge en förhöjd suicidrisk. 9. Funktionsförmåga, skattat med CGAS 10. Familjesituationen ska kartläggas. Hit hör faktorer som påverkar föräldrarnas omsorgsförmåga, förmåga att hantera påfrestningar i familjen samt familjeklimatet i allmänhet. Hur ser ungdomens tidiga uppväxt ut och vilka stressfaktorer kan idag utgöra en riskfaktor? Upplever sig ungdomen själv vara känslomässigt uppmärksammad av viktiga vuxna i sin omgivning? Finns det ett bristande engagemang hos föräldrarna, kritik och fientlighet? Finns det strategier hos föräldrar att möta ungdomarnas behov i olika Sidan 14 av 22 situationer? Viktigt att värdera svar på psykopedagogiska insatser samt individ och familjeinriktade interventioner under samtalet. 14 11. Socialt nätverk. Är ungdomens nätverk otillfredsställande och det finns anledning att tro på att ensamhetskänslor och/eller utanförskap förekommer, vet man idag att det finns risk för ökat suicidbeteende, då också andra riskfaktorer finns. 12. Ärftliga/familjära faktorer är viktiga att kartlägga. Idag vet man att förälders egen psykiatriska sjuklighet, framförallt bipolär sjukdom är en riskfaktor. Viktigt är att depression hos föräldrar uppmärksammas och att behandlare påtalar ungdomens behov av stöd. 13. Personlighetsdrag. Impulsivitet, hopplöshet, fientlighet och aggressivitet är faktorer som kan öka suicidalt beteende utan att vara en del i en psykiatrisk diagnos. Likaså en tendens att uppleva negativa känslor och dålig självkänsla. 14. Några viktiga skyddsfaktorer mot psykisk ohälsa och suicidbeteende under uppväxtåren är följande. Familjemönster: Bra relationer till övriga familjemedlemmar och stöd från familjen. Familjen är för de flesta barn- och ungdomar viktigast för att främja psykisk hälsa och social utveckling under de tidigaste ungdomsåren. Kognitiva faktorer och personlighet: Goda sociala färdigheter, särskilda talanger och realistisk framtidssyn, förmåga till problemlösning, förmåga att be om och ta emot hjälp när svårigheterna blir för stora, exempelvis i skolarbetet. Kulturella och sociala faktorer: Social integration, exempelvis genom deltagande i olika former av föreningsverksamhet, idrott, musik etc. Bra relationer till jämnåriga, bra relationer till lärare och andra vuxna samt stöd från andra relevanta personer. DOKUMENTATION Riskbedömning Suicidriskbedömningen ska grunda sig på det anamnestiska samtalet och kunna sammanfattas i checklistans 13 punkter. Riskbedömningen skall utan dröjsmål dokumenteras i patientens journal under sökord riskbedömning: Hög risk: Här finns ofta en allvarlig psykiatrisk störning kombinerat med suicidal kommunikation och andra tungt vägande riskfaktorer. Friskfaktorerna är få och uppväger inte riskfaktorerna. Sluten vård med noggrann tillsyn ska då tillämpas. I de fall patienten inte samtycker till vård kan LPT bli aktuellt. Svårbedömd risk: Här är det svårt att värdera patientens suicidala kommunikation beroende på berusning, otillförlitlig samtalsrelation etc. Svårbedömd suicidrisk utesluter inte hög suicidrisk. Inläggning för observation, snabbt återbesök eller uppföljning tills bilden klarnar är lämpliga vårdnivåer. Låg risk: Då det finns relativt goda förutsättningar för tillförlitlig information vid samtal och då tunga riskfaktorer saknas är öppenvårdsbehandling en lämplig vårdnivå, om barnpsykiatrisk kontakt föreslås Sidan 15 av 22 15 Bedömning Under sökord bedömning ska en sammanfattning göras över de faktorer som ligger till grund för suicidriskbedömningen enligt checklistan samt övriga bedömningar som görs av patientens tillstånd/ förhållanden. Ange var patienten befinner sig på den ”suicidala stegen”. Ange aktuell och tidigare suicidalitet. Ange vilka risk- och friskfaktorer som finns. Suicidal kommunikation bör noteras och här är anhörigas observationer viktiga. Resultat i skattningsinstrumenten ska noteras. Vårdplanering En kortsiktig vårdplanering ska upprättas av den som utför suicidriskbedömningen och utformas i överenskommelse med patient och föräldrar eller andra vårdnadshavare. Då behandling inleds inom BUP ska vårdplan upprättas. BEHANDLING Den akuta behandlingsinsatsens främsta mål är att skydda patienten mot fortsatt suicidalt beteende. Detta kan ske såväl inom öppen som inom sluten vård. Den akuta behandlingsinsatsen ska sedan ligga till grund för en mer långsiktig vårdplan vars målsättning är att. Att förhindra upprepning av suicidhandlingar, självdestruktivt beteende och framtida suicid Att utreda och behandla eventuella bakomliggande psykiatriska diagnoser Att hjälpa patienten och dennes familj att utifrån givna förutsättningar fungera så bra som möjligt Vårdplan Vårdplanen ska formuleras som ett skriftligt dokument under sökord vårdplan i patientens journal. Risken för nya suicidhandlingar är som störst under det första året efter ett suicidförsök. En vårdplan för behandling efter ett suicidförsök ska därför finnas under ett år efter suicidförsöket. Den ska upprättas tillsammans med patient och anhörig som på så sätt blir delaktiga i behandlingen genom att de känner till vårdplanen. I vårdplanen ska följande ingå: Problem/behovsinventering och förslag till åtgärder Vilken personal ska göra vad, med/för patienten och dennes familj Tidsramen för behandlingsstart och tidpunkt för utvärdering och revidering av vårdplan Planering för utvärdering av vårdplan Kriterier för eventuell utskrivning och/eller avslutning av behandlingen Åtgärder vid ökad suicidrisk eller om patienten avviker eller inte kommer till avtalat möte Beskrivning av hur föräldrar/vårdnadshavare kan agera då de bedömer att suicidrisken blir förhöjd Sidan 16 av 22 16 Om patienten funnits i sluten psykiatrisk vård ska nytt besök inom öppen vård planeras in innan patienten skrivs ut. Utskrivning från sluten psykiatrisk vård sker efter bedömning av specialistutbildad läkare. Vårdform Vårdplaneringen för suicidnära patienter ska bygga på ett helhetstänkande omkring ungdomen. Suicidala ungdomar och deras familjer ska erbjudas sådan psykoterapeutisk behandling som ingår i övrig barnpsykiatrisk vård, dvs. riktad till individ, familj och nätverk. Om suicidrisken bedöms som låg och familjen förefaller kunna ta ansvar för omvårdnad och skydd av ungdomen är det möjligt att ge behandling inom en barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvårdsmottagning. Däremot rekommenderas bedömning för eventuell inläggning för barnpsykiatrisk slutenvård i direkt anslutning till suicidriskbedömningen om suicidrisken är hög eller svårbedömd. En inläggning inom sluten barnpsykiatrisk vård ska alltid diskuteras med och avgöras av bakjour. Ställningstagande till tillsynsnivå rapporteras till samtliga i personalen innan patienten kommer in på avdelningen samt noteras i patientens journal. Tillsynsnivån ska omprövas dagligen i anslutning till att suicidrisken omprövas. Syftet med sluten vård är att garantera patienten skydd och ge tid för kompletterande utredning, bedömning och krisbehandling. Om patienten vägrar vård kan det bli aktuellt med inläggning enligt LPT, förutsatt att patienten uppfyller kriterierna för tvångsvård. Det är viktigt att patienten och föräldrarna informeras om den kliniska bedömningen, allvarligheten i ungdomens suicidala beteende och syfte med inläggning om sluten vård rekommenderas. Om inga kontraindikationer föreligger, såsom misstankar om våld eller övergrepp, är det bra att engagera föräldrarna så mycket som möjligt vid en inläggning inom sluten barnpsykiatri genom att de erbjuds att övernatta på avdelningen. På så sätt uppmuntras en nära relation mellan familjemedlemmarna, samtidigt som stöd och information blir mer tillgänglig för dem. Exempel på olika vårdalternativ: Sluten vård enligt HSL (hälso- och sjukvårdslagen) Sluten vård enligt LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård) Mobila närteamet eller dagvård Öppenvårdskontakt med patient och familj Faktorer att ta hänsyn till Det finns få empiriska studier där effekten av psykoterapi för specifik behandling och prevention av suicidalitet hos barn och ungdomar har utvärderats. Följande lyfts fram i de nationella riktlinjerna och rekommenderas i detta vårdprogram att ta hänsyn till: Upprätta en kort- och långsiktig vårdplanering som dokumenteras i journal. Behandlingen ska vara grundad på tillgängliga evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet som minskar suicidalitet och bakomliggande psykisk ohälsa och kunna erbjudas till individer, familjer och nätverk. Sidan 17 av 22 17 Insatsen ska ske snabbt och kopplas till en aktiv uppföljning. Risken för nya suicidhandlingar är som störst under det första året efter ett suicidförsök. Gruppen suicidnära ungdomar är en heterogen grupp med både utagerande och inåtvänd problematik och det kan därför finnas behov av olika behandlingsinsatser. Kontinuitetsbrott är kritiska för många suicidnära patienter. Ofta finns det i bakgrunden tidigare upplevda separationer och en stark känslighet för brott i nära relationer. Att skapa en bärande relation är viktigt då suicidnära patienter kan ha svårt att känna förtroende för andra människor och många av dem kan också känna sig kränkta. VÅRDPROCESS Med vårdprocess avses här det förfarande eller tillvägagångssätt som barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna tillämpar vid riskbedömning, vård och behandling av suicidnära barn och ungdomar. I ett brukarperspektiv skall utgångspunkten vara patienten och dennes familjs/anhörigas delaktighet i vårdprocessen, det vill säga hela den kedja av bemötande, insatser och resultat som de möter i interaktion med vården, oavsett om den stannar vid första instans eller om den följer en hel kedja av olika vårdgivare. När det gäller suicidnära barn och ungdomar erbjuds både öppen och sluten vård. Oavsett var vården ges eftersträvas samarbete mellan personal och vårdenheter för att tillförsäkra den enskilde patienten och dennes familj/anhöriga kontinuitet och god vårdkvalitet. Den suicidnära ungdomen kommer till barn- och ungdomspsykiatrins kännedom antingen genom att: Det finns en tidigare behandlingskontakt inom öppen eller sluten vård. Ungdomen och/eller föräldrar/anhöriga söker på eget initiativ. Skola, socialförvaltning eller liknande institutioner begär suicidriskbedömning. Barnmedicinsk klinik önskar konsultation för bedömning av ungdom. Under dagtid kl. 08:00 – 16:00 har barn- och ungdomspsykiatrins fem öppenvårdsmottagningar i Dalarna ansvar för såväl akuta bedömningar av suicidnära barn och ungdomar som de suicidriskbedömningar som görs kontinuerligt i ordinarie behandling där suicidrisk bedöms föreligga. De olika beteckningarna på jouransvariga är: Jour, vilket är jouransvarig personal på en öppenvårdsmottagning Primärjour, vilket är jouransvarig på BUP kliniken Bakjour, vilket är ansvarig överläkare på BUP kliniken Då det, utifrån gjord suicidriskbedömning av jouransvarig eller aktuell behandlare inom en öppenvårdsmottagning, bedömts som hög eller svårbedömd suicidrisk samt behov av sluten psykiatrisk vård och behandling, kontaktas primärjour på barn- och ungdomspsykiatrins länsgemensamma akuta mottagning, BUP kliniken, tfn. 023-492130. Primärjour på BUP kliniken gör då förnyad suicidriskbedömning som utmynnar i ställningstagande till vårdnivå. Då suicidrisken fortfarande bedöms som hög eller svårbedömd, kontaktas bakjour. Under jourtid kl. 16:00 – 08:00 vardagar samt alla helgdagar bedrivs all akut verksamhet inom barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna av jourverksamheten som är knuten till avd 68, tfn. 023-492070. Jourverksamheten består här av både primärjour och bakjour. Sidan 18 av 22 18 Flödesschema När en suicidriskbedömning blir aktuell vardagar 08:00 – 16:00 och det gäller nyanmäld eller redan känd patient inom barn- och ungdomspsykiatrins öppenvård, sker den på respektive öppenvårdsmottagning. Då kontakt har tagits på en öppenvårdsmottagning, möter jouransvarig eller aktuell behandlare patient och anhöriga och gör en suicidriskbedömning. Möjlighet finns för konsultation med primärjour på BUP kliniken tfn 023-492130. En tvärprofessionell bedömning är viktig och görs så långt som möjligt. I de fall då suicidrisken bedöms som låg är behandling inom öppenvårdsmottagning en lämplig vårdnivå. En vårdplanering/vårdplan görs och dokumenteras i journal. När en suicidriskbedömning inom öppen vård bedömts som hög eller svårbedömd med behov av sluten psykiatrisk vård : Jouransvarig eller aktuell behandlare på öppenvårdsmottagningen kontaktar primärjour på BUP kliniken tfn 023-492130, med begäran om ställningstagande till vårdnivå. Primärjour på BUP kliniken gör en förnyad suicidriskbedömning som kompletterar redan gjord bedömning. Bedömningen görs, så långt som möjligt tillsammans med den behandlare inom öppenvården som utfört tidigare suicidriskbedömning. Vid behov finns stöd i form av bakjoursbedömning. 1. I de fall primärjour på BUP kliniken bedömer att suicidrisken är hög eller svårbedömd och att patienten är i behov av sluten barnpsykiatrisk vård och behandling, kontaktas bakjour som tar ställning till vårdnivå. Om bakjour bedömer att patienten ska läggas in på avd 68, upprättas en kortsiktig vårdplanering av primär- och bakjour, vilket dokumenteras i patientens journal. En vårdplan görs senare under inläggningstiden tillsammans med behandlare inom öppen vård. Grundinställning är att förälder/dennes ställföreträdare läggs in tillsammans med patienten. 2. Då primärjour på BUP kliniken bedömer att suicidrisken är låg och att patientens vård och behandling ska finnas inom öppen psykiatrisk vård, görs en kortsiktig vårdplanering tillsammans med primärjour, patient och vårdnadshavare/anhöriga samt i förekommande fall jouransvarig på öppenvårdsmottaningen. Bedömningen dokumenteras i journal. Primärjour ska alltid rådgöra med bakjour angående sådan bedömning. Sidan 19 av 22 19 När en suicidriskbedömning blir aktuell 16:00 – 08:00 vardagar och alla helgdagar, sker den på barn- och ungdomspsykiatrins länsgemensamma akuta verksamhet i Falun, BUP kliniken tfn 023-492070. Detta gäller också för patient som redan är inlagd på avd 68. Suicidriskbedömning på ungdom som finns på avd 68 görs i förekommande fall av primärjour eller bakjour. Bedömningen samt vårdplanering dokumenteras i patientens journal. Då begäran om suicidriskbedömning begärs från annan instans än avd 68, kontaktar avdelningspersonal primärjour, som gör suicidriskbedömning. Det är viktigt att vårdnadshavare/anhöriga finns med vid bedömningen. Vid behov finns stöd i form av bakjoursbedömning. 1. Då suicidrisken bedöms som hög eller svårbedömd, ska bakjour kontaktas för beslut om eventuell inläggning. En kortsiktig vårdplanering upprättas och dokumenteras i journalen. Primärjour meddelar aktuell öppenvårdsmottagning om patienten är inskriven på avdelning 68. Vårdnadshavare/anhöriga ska beredas plats tillsammans med patient. Tillsammans med öppenvård görs senare en långsiktig vårdplan som dokumenteras i journal. 2. Då suicidrisken bedöms som låg och att lämplig vårdnivå är kontakt med barnoch ungdomspsykiatrisk öppenvård görs en kortsiktig vårdplanering tillsammans med vårdnadshavare/anhöriga och patienten. Denna består i att primärjour kontaktar aktuell öppenvårdsmottagning kommande vardag med önskemål om en snar kontakt inom öppenvård för fortsatt bedömning och vårdplanering. Patienten går hem med vårdnadshavare/anhöriga. När en suicidriskbedömning begärs av barn- och ungdomsmedicinsk klinik i Falun, utförs den av primärjour på barn- och ungdomspsykiatrins akuta mottagning i Falun, både under dagtid, kvällar samt helger. Barn- och ungdomsmedicin skickar en konsultationsremiss samt ringer för att uppmärksamma att remiss skickats då de önskar suicidrisk- eller annan bedömning med ställningstagande till vårdnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna. Personal vid avd 68 kontaktar primärjour som tar kontakt med remittent. . 1. Då bedömningen utmynnar i förslag om sluten barnpsykiatrisk vård, kontaktas bakjour som tar ställning till inskrivning på avdelning 68. Kortsiktig vårdplanering upprättas av primär- och bakjour och dokumenteras i journal. Aktuell öppenvårdsmottagning informeras kommande vardag om att patienten är inskriven på avd 68. Efter ytterligare bedömning på avdelning 68 upprättas en vårdplan tillsammans med öppenvård. 2. Då bedömningen utmynnar i att öppenvård rekommenderas, görs en kortsiktig vårdplanering med vårdnadshavare och patient. Denna består i att primärjour kontaktar aktuell öppenvårdsmottagning kommande vardag med önskemål om en tid för fortsatt bedömning och planering av behandling inom öppenvård. I remissvar noteras att patienten utifrån psykiatrisk bedömning kan gå hem tillsammans med föräldrar/anhöriga. Sidan 20 av 22 20 SAMARBETSPARTNERS/SAMVERKAN De vårdgrannar som kan bli aktuella när det gäller suicidnära ungdomar är framförallt primärvård, barn- och ungdomsmedicin, skola, socialförvaltning och vuxenpsykiatrin. INFORMATION/RÅD OCH STÖD SPES är en anhörigförening där föräldrar, barn och ungdomar kan få möta medmänniskor med erfarenhet av suicid inom familjen eller bland vänner. Föreningen har en hemsida www.spes.se samt en telefonjour som är öppen dagligen mellan 19:00 – 22:00. Telefonnummer till SPES är 08-34 58 73. NASP, Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Nasp har ett nationellt och regionalt ansvar för att arbeta med kunskapsinsamling och kunskapsförmedling samt att initiera och bedriva forsknings- och utvecklingsprojekt som främjar suicidförebyggande åtgärder. NASP har en hemsida www.ki.se/suicid. KUNSKAPSUTVECKLING OCH KVALITETSARBETE Den personal som i sitt arbete möter suicidnära patienter behöver särskild utbildning. En kompetent personal bidrar till att patienten och de anhöriga kan känna att de är i trygga händer. Utbildningen ska omfatta suicidologi, med betoning på suicidbenägenhet som symtom på psykisk sjukdom, relationen till livsåskådning och existentiella frågor, suicidprevention, attityder till suicid, etik och epidemiologi. Vidare bör utbildningen innefatta kristeori med särskild tyngdpunkt på att varje suicidriskbedömning är en krisintervention samt psykologiska aspekter såsom överförings- och motöverföringsreaktioner. Förutom faktakunskaper bör tillfälle ges att i mindre grupper diskutera och reflektera över suicidproblem. För att hålla kunskapen aktuell är det värdefullt med återkommande seminarier som ett led i fortbildningen. Det ska också finnas möjlighet för alla enheter inom BUP att få ta del av de retrospektiva genomgångar/händelseanalyser som genomförs, för att på så sätt kunna förhindra suicid i den egna verksamheten. Regelbunden handledning ska finnas och är ett värdefullt sätt att stödja personalen i deras arbete och utveckla förmågan att hjälpa suicidnära ungdomar. Regelbunden revision av vårdprogrammet är viktigt och ingår i ledningsgruppens årsagenda. Suicidpreventivt team Vårdprogramsansvariga ska, med tillgång till en tvärvetenskaplig referensgrupp, ha som ansvar att arbeta med suicidprevention genom att bevaka utvecklingen inom suicidologi och arrangera vidareutbildning. De kan också delta i utvärdering av de retrospektiva genomgångar som genomförs efter suicid. Sidan 21 av 22 21 Retrospektiv genomgång Efter suicid inom barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna ska en retrospektiv genomgång göras 4 – 6 veckor efter suicidet. Genomgången ersätter inte den avstämning/debriefing som görs det första dygnet efter suicidet. Syftet med retrospektiv genomgång är att så långt som möjligt rekonstruera den suicidala processen och dra lärdom för att förhindra framtida suicid. Närliggande rutiner Inom barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna finns följande rutiner, placerade i BUPgem/länsgemensam/policy och rutiner Riktlinjer för avvikelsehantering samt rapportering enligt Lex Maria Rutin vid inträffat suicid eller annan allvarlig händelse. Sidan 22 av 22 22 LITTERATURLISTA Beskow, J. (red) Självmord och självmordsprevention 2000. Hultén, A. Suicidal behaviour in Children and Adolescents in Sweden and some European countries. Karolinska institutet, 2000. Hultén, A., Wasserman, D. Lack of continuity – a problem in the care of young suicides. Acta Pschyiatrica scandinavica 1998;97:326-333. NASP, Nationella riktlinjer. Vård av suicidnära barn och ungdomar med familjer Preventing Suicide; a resource for teachers and other school staff. WHO, Geneva 2000. Runesson, B. Suicidriskbedömning. NASPs rapportserie 1998. Socialstyrelsen ,Vård av självnära patienter- en kunskapsöversikt. Artikelnr 2003-110-8 Socialstyrelsen, Riskbedömningar inom den specialiserade psykiatriska vården Artikelnr 2004-109-20 Wasserman, D. (red) Suicide- An unnecessary death, 2001. Checklista – klinisk bedömning av suicidalitet Bilaga 1 Namn…………………………….Personnummer……………………………… Bedömningsdatum………..Bedömningssituation: Jour….Slutenvård….Öppenvård…. Bedömare…………………………. Sammanfattning: 1. Utforskande av suicidtankar . Suicidstegen, var befinner sig patienten”? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Suicidförsök. Suicide Intent scale, var befinner sig patienten”? Beskriv det aktuella och tidigare suicidhandlingar, när, var, hur? 18 poäng eller mer avspeglar hög suicidrisk --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Utforskande av utlösande faktorer: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Symtombild vid psykiatrisk störning; skattingsformulär som kan användas av alla MADRS poängskala 0-11 ej depression, 12-20 mild depression, > 20 indikerar egentlig depression om det varat mer än två veckor samt > 40 bör inläggning på avd 68 övervägas. CDI för ungdomar under 13 kan användas av alla, poängskalan är tillsvidare ofullständig men ger ändå en uppfattning om grad av depression >13 ger stöd för depression, > 15 medelsvår depression, > 20 svår depression. BDI för ungdomar över 13 år får endast användas av läkare, psykologer och psykoterapeuter, poängskala 0-9 poäng minimal depression, 10-16 poäng lindrig depression, 17-29 poäng måttlig samt 30-63 poäng svår depression. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Kontinuitetsbrott under behandling. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Livsstil, allmänt hälsotillstånd? Stresstålighet? Sömnvanor, kost, skola, socialt umgänge m.fl.? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. Förekomst av suicid, antingen i den egna familjen eller bland vänner? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Trauma, övergrepp, mobbing? Suicidhandling i närmiljön, våld i familjen? Akuta sociala misslyckanden? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Funktionsförmåga enligt CGAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Familjesituation? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Socialt nätverk, kompisrelationer? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Genetiska faktorer? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Personlighetsdrag, impulsivitet, aggressivitet, dålig självkänsla? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Skyddande faktorer; familjemönster, kognitiv förmåga och personlighet mm. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Suicidrisknivå: Hög……………….Svårbedömd………………….Låg……………….. Vårdplanering/riskprevention som gör att suicidalt beteende inte fortsätter. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------