riktlinjer för samverkan

RIKTLINJER FÖR
SAMVERKAN
INOM MISSBRUKS- OCH
BEROENDEVÅRDEN
Rätt insats av rätt vårdgivare vid
rätt tidpunkt med rätt kompetens
Närvård i Sörmland
Kommuner - Landsting i samverkan
ARBETSGRUPP................................................................................................................................................... 3
INLEDNING OCH SYFTE.................................................................................................................................. 4
SAMVERKAN ...................................................................................................................................................... 4
ÖVERGRIPANDE MÅL ..................................................................................................................................... 4
MÅL 1 FÖRBÄTTRAD KVALITET .......................................................................................................................... 5
MÅL 2 ÖKAD LIKVÄRDIGHET .............................................................................................................................. 5
MÅL 3 ÖKAD TILLGÅNG TILL INSATSER FÖR GRUPPER SOM HAR SVÅRT ATT FÅ SINA VÅRDBEHOV
TILLGODOSEDDA ................................................................................................................................................. 5
DOKUMENTATION............................................................................................................................................ 5
DEFINITION AV MISSBRUK OCH BEROENDE ENLIGT DSM-IV .......................................................... 5
SUBSTANSRELATERADE STÖRNINGAR ................................................................................................................. 5
ANSVAR OCH INTERVENTIONER PÅ OLIKA BEHOVSNIVÅER........................................................... 7
A - BEFOLKNINGEN ............................................................................................................................................. 7
B - INDIVIDER MED RISKBRUK ............................................................................................................................. 7
C - INDIVIDER MED MISSBRUK ELLER BEROENDE ................................................................................................ 8
D - INDIVIDER MED MISSBRUK/BEROENDE OCH SAMTIDIG LÅNGVARIG PSYKIATRISK OCH ELLER SOMATISK
SJUKDOM (SAMSJUKLIGHET) ............................................................................................................................... 8
SAMORDNAD VÅRDPLANERING.................................................................................................................. 8
UNDANTAG I SEKRETESSLAGEN .......................................................................................................................... 8
BEHANDLINGSPLANERING ........................................................................................................................... 9
ANSVARSFÖRDELNING................................................................................................................................... 9
ALKOHOLBEROENDE.................................................................................................................................... 10
NARKOTIKABEROENDE ............................................................................................................................... 10
VÅLDSUTSATTA KVINNOR MED ALKOHOL-/NARKOTIKA-BEROENDE ....................................... 10
BEHANDLINGSUPPFÖLJNING..................................................................................................................... 10
INSTITUTIONSBEHANDLING....................................................................................................................... 11
TVÅNGSVÅRD .................................................................................................................................................. 11
LAGEN (1988:870) OM VÅRD AV MISSBRUKARE I VISSA FALL (LVM)............................................................... 11
KVARHÅLLNINGSSKYLDIGHET .......................................................................................................................... 12
LAGEN (1991:1128) OM PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD (LPT) ............................................................................. 12
ANMÄLNINGSANSVAR .................................................................................................................................. 12
BEROENDECENTRUM.................................................................................................................................... 13
GRAVIDA KVINNOR ....................................................................................................................................... 13
ANMÄLNINGSANSVAR BARN ...................................................................................................................... 14
ANMÄLNINGSANSVAR KÖRKORT............................................................................................................. 14
ANMÄLNINGSANSVAR VAPEN.................................................................................................................... 14
MODELL FÖR INSATSER FÖR INDIVIDER SOM HAR KOMPLEXA VÅRDBEHOV........................ 15
ORDLISTA.......................................................................................................................................................... 16
REFERENSER.................................................................................................................................................... 17
BILAGOR............................................................................................................................................................ 18
2
ARBETSGRUPP
Processledare för arbetet har varit Peter Lindqvist, Eskilstuna kommun:
Övriga deltagare har varit:
Ann Ölwe, teamchef Vuxenteamet, Nyköpings kommun
Annette Voltaire Carlsson, överläkare, Beroendecentrum Mälarsjukhuset
Barbro Carlsson, 1:e skötare Beroendecentrum, Nyköpings lasarett,
Carl-Mikael Wikström, kurator, rehabilitering primärvården landstinget
Carolina Björkman, projektledare, Rådgivningsbyråns kvinnoprogram Oxelösunds kommun
Elisabeth Björk Andersson, utredare/alkoholinspektör, Strängnäs kommun
Erik Spolander, enhetschef, Katrineholms kommun
Ingrid Walletun, sjuksköterska, primärvården landstinget
Marion Ståhl, Individ- och familjeomsorgschef, Vingåkers kommun
Mats Henningsson, verksamhetssamordnare, primärvården landstinget
Peter Rupp Ekström, projektledare, Missbruksenheten, Flens kommun
Tina Källberg, närvårdskoordinator landstinget
Tomas Ljungberg, professor föreståndare FoU-centrum / CKFD
Viveka Kittredge, nämndansvarig tjänsteman Nyköpings kommun
Ett tack till samtliga deltagare för ett gott engagemang och intressanta diskussioner under
arbetets gång.
3
INLEDNING OCH SYFTE
Detta dokument har tagits fram på uppdrag av Närvården i Sörmlands län, Kommuner –
Landsting i samverkan. Uppdraget var att revidera landstingets interimistiska vårdprogram 1
för behandling av beroendesjukdomar (2006) med utgångspunkt från Nationella riktlinjerna
för missbruks- och beroendevård 2 (2007). Initialt gick arbetsgruppen igenom det
implementerings- och utbildningsstöd som finns till de nationella riktlinjerna samt
inventerade missbruks- och beroendevården i länet. Arbetsgruppen har valt att fokusera på
samverkan och ansvarsfördelning. Dessa riktlinjer för samverkan ska ligga till grund för de
enskilda vårdgivarnas verksamhet.
Noteras ska att de fotnoter som hänvisar till Nationella riktlinjer för missbruks- och
beroendevård avser pdf-upplagan som finns att hämta på Socialstyrelsen hemsida.
SAMVERKAN
För att uppnå lyckade behandlingsresultat inom missbruks- och beroendevården krävs i
allmänhet god samverkan mellan olika vårdgivare. Samverkan ”innebär att man tillsammans
med andra, ofta personer med annan utbildning och som är styrda av andra regelsystem och
en annan organisatorisk position, arbetar mot gemensamt mål” 3 . Förutsättningen för
samverkan är: 4
• att samverkan har en klar och tydlig ledning
• att samverkan har ett klart uttalat mål
• att tillräckliga resurser ställs till förfogande
• att skillnaderna mellan de samverkande avseende synsätt, organisation och regelverk
har identifierats
• att hindrande skillnader undanröjs eller om det inte går, sätt att hantera dem utvecklas.
ÖVERGRIPANDE MÅL
Regeringen har satt upp en strategi för utvecklingen av missbruks- och beroendevården med
tre övergripande mål 5 .
De övergripande målen för missbruk och beroendevården inom landstingen och kommunerna
regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) respektive Socialtjänstlagen (SoL). Enligt HSL
ska Hälso- och sjukvården ”medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och
skador.” Kommunerna är skyldiga enligt SoL att arbeta förebyggande och motverka missbruk
av alkohol och andra beroendeframkallande medel, samt att socialtjänsten har ”huvudansvar
för stöd och rehabilitering av alkohol- och drogmissbrukare.” Dessutom är SoL tydlig över att
socialtjänsten särskilt ska uppmärksamma barn och ungdomar som visar tecken på ogynnsam
utveckling.
1
Interimistiskt vårdprogram för behandling av beroendesjukdomar.
Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
3
Danermark 2000 s.15
4
Danermark 2000 s.47
5
Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården 2008
2
4
Mål 1 Förbättrad kvalitet
En förutsättning för god vård är att den enskilde personens behov står i centrum och att
insatserna är samordnade och långsiktiga liksom att han eller hon har möjlighet att påverka
valet av utförare. Det är också avgörande att insatserna har påvisad effekt. Men det finns
andra aspekter som också är avgörande för kvaliteten. Det handlar om att vara garanterad att
få en insats när motivationen finns liksom att bli bemött med respekt.
Mål 2 Ökad likvärdighet
En förutsättning för en likvärdig missbruks- och beroendevård av god kvalitet över hela
landet är tillgång till resurser i form av exempelvis personal med adekvat kompetens.
Tillsynen har en viktig funktion för att säkra kvalitet och likvärdighet. Tillsynen ska
säkerställa den enskildes rättsäkerhet och rätt till evidensbaserade insatser.
Mål 3 Ökad tillgång till insatser för grupper som har svårt att få sina vårdbehov
tillgodosedda
I budgetproppositionen för 2008 föreslog regeringen att särskilda satsningar behöver göras för
de grupper som fortfarande har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda på bästa sätt, men
också bibehålla det som är framgångsrikt för att uppnå en långsiktig utveckling för dessa
grupper.
Socialstyrelsens karaktärisering av god vård är att den ska vara kunskapsbaserad och
ändamålsenlig, säker, patient-/klientfokuserad, effektiv och jämlik.
Inom hälso- och sjukvården är det primärvården och de psykiatriska klinikerna som är
ansvariga med de tre beroendecentra i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping som
specialistenheter 6 . Inom kommunerna är det Socialtjänsten som står för ansvaret. Då de nio
kommunerna i Södermanlands län är av olika storlek och har olika organisatoriska
förutsättningar kan det se olika ut i länets kommuner.
DOKUMENTATION
Enligt SoL ska genomförandet av biståndsbeslut som rör stödinsatser, vård och behandling
nogsamt dokumenteras. Med handläggning av ärenden avses alla åtgärder som nämnden
genomför från aktualisering till det att ärendet avslutas. Undantag från denna regel kan göras
för ex. rådgivning som rör alkohol och/eller annan missbruksproblematik 7 . Hälso- och
sjukvården är skyldig att dokumentera enligt Journallagen.
DEFINITION AV MISSBRUK OCH BEROENDE ENLIGT DSM-IV
Substansrelaterade störningar
De substansrelaterade störningarna är indelade i två grupper:
Substansberoende/substansmissbruk respektive Substansbetingade störningar (intoxikation,
substansbetingad konfusion, substansbetingad varaktig demens, psykotiskt syndrom,
substansbetingat förstämningssyndrom, substansbetingat ångestsyndrom, substansbetingad
sexuell funktionsstörning och substansbetingad sömnstörning).
6
7
Se bilaga 1
Nya Sociallagarna 2008 s. 233
5
Missbruk
A. Ett maladaptivt substansbruk som leder till
Beroende
Ett maladaptivt substansbruk som leder till klinisk
signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket
tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under
en och samma tolvmånadersperiod:
klinisk signifikant funktionsnedsättning eller
lidande, viket tar sig uttryck i minst ett av
följande kriterier under en och samma
tolvmånadersperiod:
(1) tolerans, definierat som endera följande:
(a) ett behov av påtaglig ökad mängd av substansen
för att uppnå rus eller annan önskad effekt
(b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av
samma mängd av substansen
(1) upprepat substansbruk som leder till att
individen misslyckas med att fullgöra sina
skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet
(t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro
eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad
frånvaro, avstängning eller relegering från skola;
substansrelaterad vanskötsel av barn eller
hushåll)
(2) abstinens, vilket visar sig i något av följande:
(a) abstinenssymptom som är karaktäristiska för
substansen (anges under abstinenskriterium A och B
för de olika substanserna)
(b) samma substans (eller en liknande substans)
intas i syfte att lindra eller undvika
abstinenssymptom
(2) upprepat substansbruk i situationer där det
medför betydande risker för fysisk skada (t.ex.
substanspåverkan i samband med bilkörning,
arbete med maskiner)
(3) substansen används ofta i större mängd eller
under en längre period än vad som avsågs
(3) upprepade substansrelaterade problem med
rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli
arresterad för substansrelaterat störande
beteende)
(4) det finns en varaktig önskan om eller
misslyckade försök att begränsa eller kontrollera
substansbruket
(4) fortsatt substansbruk trots ständiga eller
återkommande problem av social eller
mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av
substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med
partnern om följderna av berusning)
(5) mycket tid ägnas åt att försöka få tag på
substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att
få recept), nyttja substansen (t ex kedjeröka) eller
hämta sig från substansbrukets effekter
(6) viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller
fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av
substansbruket
B. Symptomen har aldrig uppfyllt kriterierna för
beroende för denna substans.
8
(7) bruket av substansen fortgår trots vetskap om
fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats
eller förvärrats av substansen (t.ex. fortsatt bruk av
kokain trots vetskap om kokainbetingad depression,
fortsatt drickande trots vetskap om magsår som
förvärrats av alkoholen)
Specificera om:
med fysiskt beroende: belägg för tolerans eller
abstinens [dvs. endera av kriterium (1) eller (2)
föreligger] utan fysiskt beroende: inga belägg för
tolerans eller abstinens [dvs. varken kriterium (1)
eller (2) föreligger] 9
8
9
DSM-IV, s. 84
DSM-IV, s. 81f
6
ANSVAR OCH INTERVENTIONER PÅ OLIKA BEHOVSNIVÅER
D = Individer med missbruk/beroende och samtidig
långvarig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom
(samsjuklighet)
C = Individer med missbruk eller beroende
C
D
Teamsamverkan
Enligt SoL, HSL, LVM, LPT, LVU,
LRV
Utredning, diagnos, behandling,
uppföljning
C
Samordnad behandling
Enligt SoL, HSL, LVM, LPT, LVU,
LRV
Utredning, diagnos, behandling,
uppföljning
B = Individer med riskbruk
B
B
B
A = Befolkningen
A
A
A
A
Tidig upptäckt
Identifiering av riskgrupper
Screening
Kort rådgivning
Förebyggande insatser
Folkhälsoperspektiv
A - Befolkningen
Förebyggande insatser
I detta block återfinns i första hand upplysande och förebyggande insatser som vänder sig till
befolkningen som helhet. Dessa insatser är i hög grad kopplade till ett folkhälsoperspektiv. Uppdraget
för folkhälsoarbetet ligger hos stat, landsting och kommuner.
B - Individer med riskbruk
Tidig upptäckt
Det är angeläget att både inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten vid nybesök orientera
sig om den sökandes livsstil, särskilt inom primärvård, psykiatrisk öppenvård och på
akutmottagningar, samt inom socialtjänstens mottagningsfunktioner. Vid nybesök i hälso- och
sjukvården och socialtjänsten ska screening göras med Frågor om din hälsa 10 samt AUDIT/DUDIT 11 .
Särskild uppmärksamhet ska riktas vid olycksfall, långvarig smärtproblematik, hjärtarytmier, högt
blodtryck, depressioner, upprepat självdestruktivt beteende, parrelaterade problem, våld inom
familjen, försummelse av barn, kriminalitet och långvariga ekonomiska problem.
I block B finns behov av samordnade insatser. Om det vid ett besök inom kommunens eller
landstingets verksamheter framkommer att individen har ett riskbruk av alkohol ska kontakt
erbjudas med socialtjänsten eller primärvården. Kort rådgivning ska initieras enligt ett
motiverande förhållningssätt.
10
11
Se bilaga 2
Se bilaga 3
7
C - Individer med missbruk eller beroende
Samordnad behandling
Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård eller som öppen/sluten tvångsvård
(LVU, LVM). Vid akuta faser av intoxikation och komplicerade abstinensbesvär kan LPT
vara nödvändigt. Samordnad vårdplanering med individens samtycke ska erbjudas.
Socialtjänsten har samordningsansvar.
D - Individer med missbruk/beroende och samtidig långvarig psykiatrisk och
eller somatisk sjukdom (samsjuklighet)
Teamsamverkan
Vid samsjuklighet ökar kravet på samordnad vårdplanering, eftersom det oftast finns behov
av ett livslångt stöd. Efter akuta insatser samordnas behandlingen. Behandlingen av ett
tillstånd får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. I teamsamverkan
ska flera yrkeskategorier från hälso- och sjukvård, socialtjänst och socialpsykiatrin ingå.
Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård (HSL, SoL) eller som öppen/sluten
tvångsvård (LVU, LVM, LPT, LRV).
SAMORDNAD VÅRDPLANERING
Målsättningen är att individen ska garanteras en trygg och säker vård genom hela vårdkedjan.
Samordnad vårdplanering med individens samtycke ska vara styrande. Individens behov av
insatser och behandling ska vara i fokus. Lyhördhet och respekt för individen måste vara en
självklarhet i det dagliga arbetet.
Undantag i sekretesslagen
I sekretesslagen finns en bestämmelse som reglerar uppgiftslämnandet. Sekretess utgör enligt
den bestämmelsen inte hinder mot att uppgift om en enskild person med missbruksproblem
eller om hans närstående lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller
socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att person med
missbruksproblem ska få nödvändig vård, behandling eller stöd 12 .
12
Nya sociallagarna s. 408
8
BEHANDLINGSPLANERING
All behandlingsplanering ska följa nedanstående sjustegsförlopp. 13
Kontakt med individen
(steg 1)
Identifiering av problem
(steg 2)
Inga problem
identifierade
Bedömning av
problemets
svårighetsgrad (steg 3)
Kort rådgivning
(steg 4)
Utredning inklusive
personbedömning
(steg 5)
Stöd och behandling
(steg 6)
Uppföljning
(steg 7)
ANSVARSFÖRDELNING
Alkohol och Narkotika
Riskbruk
Landsting
Fem frågor om din hälsa
AUDIT/DUDIT
Kort rådgivning
Biologiska markörer med
feedback
Kommun
Fem frågor om din hälsa
AUDIT/DUDIT
Kort rådgivning
Redan identifierade
diagnostiserade alkoholoch narkotikaproblem
Abstinensbehandling
Farmakologisk behandling
Behandlingsövervakning
Psykiatrisk behandling
Somatisk behandling
Anmälningsansvar gällande
barn, vapen och körkort
Utredning
Öppenvårdsbehandling
Institutionsplacering
Försörjningsstöd
Boende
Sysselsättning
Anmälningsansvar gällande
barn
13
Modifierad modell från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård s. 75
9
ALKOHOLBEROENDE
Abstinensbehandling som kräver medicinsk behandling kan ges inom såväl öppen- som
slutenvård. Vid akut abstinensbehandling ska ett första steg tas till samordnad vårdplanering
för de individer som så önskar. Kontakt med socialtjänsten ska erbjudas i samband med
inläggning samt att en gemensam vårdplan upprättas och ska finnas klar vid utskrivning.
Planerad abstinensbehandling i öppenvård sker genom primärvården eller allmänpsykiatrin.
Läkaren ska alltid återkoppla provsvar till berörd patient (biokemisk feedback)
En samordnad vårdplan med individens samtycke ska erbjudas innan behandlingen påbörjas.
Önskar individen vidare vård och behandling av socialtjänsten ska utredning inledas utan
dröjsmål. ASI ska vara en del av utredningen. Socialtjänsten ska efter utredning erbjuda
evidensbaserade öppenvårdsinsatser 14 . Förutom dessa behandlingsinsatser ska socialtjänsten
bistå med sysselsättning och boende.
NARKOTIKABEROENDE
Abstinensbehandling av narkotikamissbruk som kräver medicinsk behandling är en
landstingsangelägenhet. Vid akut abstinensbehandling ska ett första steg tas till samordnad
vårdplanering för de individer som så önskar. Kontakt med socialtjänsten ska erbjudas i
samband med inläggning samt att en gemensam vårdplan upprättas och ska finnas klar vid
utskrivning.
Läkaren ska alltid återkoppla provsvar till berörd patient (biokemisk feedback).
Önskar individen vidare vård och behandling av socialtjänsten ska utredning inledas utan
dröjsmål. ASI ska vara en del av utredningen. Socialtjänsten ska efter utredning erbjuda
evidensbaserade öppenvårdsinsatser 15 . Förutom dessa behandlingsinsatser ska socialtjänsten
bistå med sysselsättning och boende.
När utredning av narkotikaberoende sker inom sjukvården ska en bedömning av psykiatrisk
och somatisk samsjuklighet alltid göras.
VÅLDSUTSATTA KVINNOR MED ALKOHOL-/NARKOTIKA-BEROENDE
Forskning visar att missbrukande kvinnor är mer utsatta för misshandel än andra kvinnor. Det
är därför viktigt att kvinnor som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården och
socialtjänsten rutinmässigt tillfrågas om våldsutsatthet 16 .
BEHANDLINGSUPPFÖLJNING
All behandling ska dokumenteras och följas upp med ASI, biokemisk feedback och klinisk
bedömning.
14
Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård s. 57
Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård s. 54
16
Regeringens skrivelse 2007/08:39
15
10
INSTITUTIONSBEHANDLING
När öppenvårdsinsatserna bedöms vara otillräckliga utifrån gjord utredning ska
institutionsvård övervägas. Vid all institutionsvård ska det föreligga en samordnad vårdplan
för eftervården. Delat kostnadsansvar för institutionsplacering ska gälla där
verksamhetschefen bedömt att sjukvårdens möjligheter till adekvat medicinsk behandling inte
är tillräckliga. Kostnaderna ska delas utifrån de olika huvudmännens ansvarsområde.
TVÅNGSVÅRD
Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
Lagen om missbrukare i vissa fall 17 , LVM, reglerar förutsättningarna för hur personer med ett
fortgående missbruk oberoende av samtycke kan komma under behandling. Detta innebär inte
att vårdinsatser enligt annan lagstiftning först måste prövas och misslyckas innan vård enligt
LVM kan bli aktuell 18 . Den enskildes tillstånd kan vara av sådan grad och art att vård inte kan
avvaktas utan risk för dennes hälsa. Tvångsvårdens syfte är att bryta ett destruktivt beteende
så att möjligheter finns för att bygga upp en motivationsnivå hos personer med
missbruksproblem så att vården kan fortsätta på en frivillig nivå. Vården ska därför inriktas på
att tillsammans med brukaren göra en långsiktig planering för dennes rehabilitering. Jämlikt 4
§ LVM:
1.
2.
3.
a)
b)
c)
ska tvångsvård beslutas om,
någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga
lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk,
vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på
något annat sätt, och
han eller hon till följd av missbruket
utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig skada
löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv
kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Om
någon för en kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykisk
tvångsvård hindrar det inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.
Om det finns en psykiatrisk störning som anses tillräckligt svår bör behandlingen ges inom en
psykiatrisk klinik 19 även då det finns en missbruksproblematik. Om individen är så till den
grad psykiskt sjuk att denne är i behov av psykiatrisk vård bör vården behandlas jämlikt
LPT 20 . Om missbruket dock bedöms som det primära samt tvångsåtgärder nödvändiga bör
LVM i första hand tillämpas och psykiatrisk tvångsvård vara en sista utväg för att klara av de
allvarliga psykiatriska komplikationerna till följd av missbruket.
17
Lag (1988:870) om missbrukare i vissa fall
Nya sociallagarna 2008 s. 393
19
Proposition 1990/91:58
20
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
18
11
Kvarhållningsskyldighet
Verksamhetschefen, för den sjukhusenhet där person med missbruksproblem vistas, är skyldig
att hålla kvar en patient tills de praktiska arrangemangen kring överföringen till LVM-hem
kan ordnas. Skyldigheten förutsätter inte att den omhändertagne tagits in på sjukhus för
slutenvård. Det räcker att den omhändertagne vistas vid en sjukhusenhet för sådan vård. Det
ligger i sakens natur att man på sjukhuset dessförinnan gjort en bedömning av om LPT är
tillämplig eller om det föreligger en sådan nödsituation att patienten måste ha vård.
Kvarhållningen bör ske under kortast möjliga tid och under former som inte äventyrar
patientsäkerheten och som är etiskt godtagbara.
Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
Tvångsvård ska syfta till att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som
ges efter intagning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd
som han eller hon behöver.
Tvångsvård får endast ges om
1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning
2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av psykiatrisk
vård, som ej kan tillgodoses på annat sätt
3. patienten motsätter sig sådan vård eller det finns anledning att antaga att vården ej kan
ges med hans samtycke.
När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att
tvångsvården ska upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande.
ANMÄLNINGSANSVAR
Allas
Anmäla om någon individ misstänks fara illa så att tvångsvård kan föreligga enligt LVM.
Socialtjänstens
Utreda och bedöma den enskildes vårdbehov enligt socialtjänstlagen. Om vårdbehov
föreligger och samtycke inte står att få ska socialnämnden ansöka om vård enligt LVM hos
Länsrätten. Dessutom har socialtjänsten ett särskilt ansvar för att en samordnad vårdplan
mellan de olika vårdgivarna tas fram.
Sjukvårdens
Anmäla till socialtjänsten när fara för liv och hälsa föreligger.
Vad gäller läkares anmälningsskyldighet är den begränsad till fall då vederbörande ej kan
beredas vård av läkaren eller eljest inom sjukvården. Kan enligt läkarens uppfattning
tillfredsställande vård ordnas inom sjukvårdens ram föreligger därför anmälnings- eller
uppgiftsskyldighet. Föreligger däremot inte sådan vårdmöjlighet är läkaren på förfrågan av
socialnämnden uppgiftsskyldig beträffande den som kan antas vara i behov av vård enligt
LVM. Självfallet kan delade meningar råda mellan socialnämnden och läkaren om vård kan
beredas inom sjukvården. I sådant fall torde läkarens uppfattning vara utslagsgivande. Anser
han vårdmöjligheterna tillräckliga, kan följaktligen uppgiftsskyldighet icke anses föreligga 21 .
21
Nya sociallagarna s.408
12
BEROENDECENTRUM
De patienter som behöver bedömning/behandling av specialist inom beroendevården ska
remitteras till beroendecentrum. Beroendecentrums uppdrag är:
•
•
•
•
•
•
utredning, behandling och uppföljning av patienter med narkotikamissbruk/beroende
läkemedelsassisterad underhållsbehandling för patienter med opiatberoende
patienter med läkemedelsberoende som inte kan behandlas inom primärvården
patienter med beroendeproblematik som är i behov av behandling med
centralstimulantia
körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till
indraget körkort
utredning, behandling och uppföljning av patienter med alkoholberoende där
psykiatrins insatser erfordras.
GRAVIDA KVINNOR
Det är viktigt att upptäcka alkohol- och narkotikaproblem hos gravida kvinnor. Vid fall av
missbruk hos gravida ska specialistvård erbjudas. Snabb och kraftfull intervention är av
största vikt. Detta gäller från såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård.
Den instans som upptäcker att en gravid kvinna har missbruksproblem eller beroende,
vanligtvis MVC, ska helst tillsammans med kvinnan ta kontakt med socialtjänsten,
beroendecentrum och specialistmödravården för vidare utredning och bedömning av
hjälpbehovet.
Av 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen framgår att sekretessen inte hindrar att uppgifter
om en gravid kvinna eller närstående till henne lämnas från en socialtjänst- eller hälso- och
sjukvårdsmyndighet till annan sådan myndighet om det behövs för att skydda det väntade
barnet.
Kvinnans familjesituation kan vara av stor vikt för hennes möjligheter att skydda fostret och
ge barnet det omhändertagande som är nödvändigt efter förlossningen. Det bästa är
naturligtvis att få den gravida kvinnan att lämna sitt samtycke till att socialtjänsten och hälsooch sjukvården utbyter uppgifter. Barnets intresse går emellertid före kvinnans rätt till
integritetsskydd 22 .
Rekommendationen idag är att gravida kvinnor helt ska avstå från alkohol under graviditet.
(Socialstyrelsen)
22
Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård s. 182
13
ANMÄLNINGSANSVAR BARN
Alla myndighetspersoner har ett anmälningsansvar vid misstanke att barn kan fara illa. I 14
kap1§ SoL står det:
Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin
verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa för
ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådan myndighet.
I SOU 2001:72 s. 24 definieras barnmisshandel på följande sätt: ”Barnmisshandel är när en
vuxen person
•
•
utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp kränkningar eller
försummar att tillgodose barnets grundläggande behov.”
Vid misstanke om sociala problem och/eller att minderåriga barn far illa ska alltid
socialtjänsten/socialjouren kontaktas. En kontaktlista ska upprättas med telefonnummer till
mottagningsfunktion inom socialtjänsten.
ANMÄLNINGSANSVAR KÖRKORT
Läkare har anmälningsansvar när det gäller körkort och missbruk enligt Körkortslagen
(1998:488)10 kap 2§.
”Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av
medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till
länsstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver
inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens
tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon.”
ANMÄLNINGSANSVAR VAPEN
Läkare har anmälningsansvar när det gäller vapenlicens enligt vapenlagen Vapenlag
(1996:67) 6 kap 6§.
”En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen
ska omedelbart anmäla detta till polismyndigheten i den ort där patienten är folkbokförd.
Anmälan behöver inte göras om det med hänsyn till omständigheterna står klart för läkaren
att patienten inte har tillstånd för skjutvapen.”
14
MODELL FÖR INSATSER FÖR INDIVIDER SOM HAR KOMPLEXA
VÅRDBEHOV
Socialtjänst
Kontakt och bedömning
Hälso- och sjukvård
Kontakt och bedömning
Remiss
Remiss
Beroendecentrum
Team bestående av läkare,
sjuksköterska,
socialsekreterare,
psykolog, kurator
Utredning och bedömning
av svårighetsgrad,
psykiatrisk diagnostik
Psykosociala insatser
Samordnad vårdplan
Insatser/behandling
Uppföljning
Behandlingen ska anpassas efter den enskildes behov och utföras i team av personal från både
hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Sjukvårdens uppgift är att sörja för utredning,
behandling och rehabilitering av olika sjukdomstillstånd. Socialtjänstens insatser är att
erbjuda boende, sysselsättning, försörjningsstöd samt andra sociala insatser. Teamen bör ha
gemensam handledning. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar att samverkan kommer till stånd.
15
ORDLISTA
ASI
Addiction Severity Index, ett utredningsinstrument
som täcker in sju problemområden i livet; fysisk
hälsa, arbete och försörjning, alkoholanvändning,
narkotikaanvändning, kriminalitet, familj och
umgänge samt psykisk hälsa. Instrumentet består av
standardiserade frågor och varje del avslutas med att
klienten skattar sitt problem och hjälpbehov på en
femgradig skala.
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test. Ett
formulär med 10 enkla frågor som brukaren själv
fyller i.
Biokemisk feedback
Biologiska markörer som följs upp i patientsamtal.
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder. Diagnoskriterier för psykiska
sjukdomstillstånd där även missbruk finns med.
DUDIT
Drug Use Disorder Identification Test. Ett
frågoformulär som består av 11 frågor om
droganvändning
Farmakologisk behandling
Avser återfallsprofylaktisk behandling med t.ex.
disulfiram, naltrexon, akamprosat, buprenorfin,
metadon.
Frågor om din hälsa
Frågor om fysisk aktivitet, alkohol,
rökning/snusning, allmänt hälsotillstånd och psykiskt
hälsotillstånd
16
REFERENSER
Danermark, Berth ”Samverkan – himmel eller helvete? Förlagshuset Gothia 2000, Stockholm
DSM IV Forth edition, American Psyhiatric Association, 1994
Interimistiskt vårdprogram för behandling av beroendesjukdomar, Landstinget Sörmland
2006.
Tom Barth Christina Näsholm Motiverande samtal – MI Att hjälpa en människa till
förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur 2006
Nya Sociallagarna med kommentarer, lagar och förordningar som de lyder den 1 januari
2008, Norström och Thunved, Nordstedt juridik Vällingby 2008
Proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m.
Regeringens skrivelse 2007/08:39 Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor,
hedersrelaterat våld samt våld i samkönade relationer.
Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruk- och beroendevård. Vägledning för
socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och
beroendeproblem.
Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården, Regeringskansliet 2008
SOU 2001:72 Barnmisshandel - att förebygga och åtgärda
17
Bilaga 1
BILAGOR
Vårdöverenskommelse mellan primärvård och psykiatri i landstinget
Sörmland.
Primärvården ansvarar för:
• Screening och tidiga insatser
• Beroendesjukdomar som inte behöver psykiatrins insatser
• Beroendesjukdom tillsammans med lättare psykisk sjukdom som i övrigt behandlas
inom primärvården
• Underhållsbehandling vid alkoholberoende där inte samtidig psykisk sjuklighet som
kräver psykiatrins insatser finns
• Lindrigare former av abstinens, som kan behandlas i öppenvård och som inte kräver
psykiatrins insatser
• Läkemedelsmissbruk/-beroende där inte samtidig psykisk sjuklighet som kräver
psykiatrins insatser finns
• Körkortsärenden där missbruk/beroende av alkohol förkommit och där inte samtidig
psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser finns
Psykiatrin ansvarar för:
• Screening och tidiga insatser
• Alla former av narkotikamissbruk/-beroende
• Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende
• Abstinens som kräver psykiatrins insatser
• Läkemedelsberoende som behöver specialistvård, framför allt vid samtidig
personlighetsstörning eller annan psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser
• Alkoholberoende där samtidig psykisk sjuklighet finns som kräver psykiatrins insatser
• Centralstimulantiabehandling hos patient med beroendesjukdom
• Körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till
indraget körkort eller där samtidig psykisk sjuklighet finns som kräver psykiatrins
insatser
• Alla former av missbruk/beroende där patienten behöver inneliggande vård
Inom psykiatrin ansvarar beroendecentrum för:
• Utredning och behandling av narkotikamissbruk/-beroende under fasen där aktivt
substansbruk eller abstinensbehandling förekommer
• Utredning och behandling av alkoholmissbruk/-beroende under fasen där aktivt
alkoholintag eller abstinensbehandling förekommer och där psykiatrins insatser
behövs
• Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende
• Körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till
indraget körkort
• Centralstimulantiabehandling hos patient med beroendesjukdom
• Läkemedelsberoende som kräver beroendecentrums resurser
18
Bilaga 2
19
Bilaga 3
20
TOLKNING AV AUDIT
Kort utdrag ur WHO`s manual
Att använda AUDIT är bara ett första steg med syfte att hjälpa patienter att minska
alkoholrelaterade hälsoproblem och risker. Tolkning skall ske med kliniskt omdöme och
värderas i et större sammanhang. AUDIT kan inte ensamt ställa alkoholdiagnos.
Räkna poäng
I formuläret finns fem kolumner för svar på de tio frågorna. Svar i vänstra kolumnen ger 0
poäng, nästa kolumn 1 poäng, tredje kolumnen 2 poäng, nästa och högra kolumnen 4 poäng.
För fråga 9 och 10 saknas svarsmöjlighet i andra och fjärde kolumnen och man kan därför
bara få 0, 2 eller 4 poäng på dessa frågor.
Poängen sammanräknas sedan.
Tolkning av poängen
Högre poäng betyder sannolikhet att riskbruk, skadligt bruk, eller beroende föreligger.
•
•
•
•
•
WHO anger att 8 poäng eller mer är lämplig nivå som indikator på riskbruk, skadligt
bruk, eller beroende föreligger.
För kvinnor anses att en lägre gräns, 6 poäng är lämplig.
För personer över 65 år rekommenderar WHO en poäng lägre nivå, d.v.s. 7 poäng
Över 16 poäng indikerar allvarliga alkoholproblem. Vid 8-15 poäng räcker ofta kort
rådgivning då det ofta är ett riskbruk och inte ett beroende.
Över 20 poäng indikerar starkt att ett beroende föreligger.
Vilka frågor som renderar poäng kan ge vägledning
• Fråga 1 och 3 ger indikation på skadligt bruk
• Fråga 4 till 6 ger indikation på beroende
• Fråga 7 till 10 ger indikation på alkoholskador.
21
Bilaga 4
Snabbguide till uträkning av poäng
för DUDIT
För frågorna 1-9 motsvarar svarsalternativen 0,1, 2, 3 och 4. För frågorna 10 och 11 är
poängantal för varje svarsalternativ 0, 2 och 4. Räkna ihop poängtalen för alla 11 frågorna.
Maxpoäng är 44.
Har en manlig klient 6 poäng eller fler har han eller hon sannolikt drogrelaterade problem –
antingen missbruk/skadligt bruk eller beroende. En kvinnlig klient med 2 poäng eller fler har
sannolikt drogrelaterade problem. För yngre mellan 16 och 25 år är det 7 poäng för män och 3
poäng för kvinnor som pekar på drogrelaterade problem. (Dessa siffror är preliminära men
kan användas som riktlinjer än så länge).
Observera att Socialstyrelsen påpekar i de nationella riktlinjer för missbruks- och
beroendevård att all användning av narkotika är ur legal synpunkt förutom läkarordinerade
otillåten i Sverige, så vidare utredning rekommenderas även när poängantalet är 1 eller mer
”för att avgöra huruvida det rör sig om illegalt
bruk” (Socialstyrelsen, 2007).
Har klienten 25 poäng eller mer är han eller hon sannolikt beroende av droger.
DROGLISTA
(Obs ej alkohol)
Cannabis
Marijuana
Hasch
Hascholja
Amfetamin
Metaamfetamin
Fenmetralin
Khat
Betelnöt
Ritalina
Kokain
Crack
Freebase
Kokablad
Opiater
Rökheroin
Heroin
Opium
Hallucinogener
Ecstacy
LSD
Meskalin
Peyote
PCP
Psilocybin
DMT
Lösningsmedel
Thinner
Trikloretylen
Bensin
Gas
Sollution
Lim
GHB och övriga
GHB
Anabola steroider
Lustgas
Amylnitrat
(poppers)
Antikolinergika
TABLETTER – LÄKEMEDEL
Tabletter räknas som droger när du tar
• Läkemedel mer eller oftare än läkaren sagt att du ska göra det
• Tabletter för att du vill ha kul, må bra, bli hög, eller undrar vad du får för effekt av dem
• Tabletter som du fått av en släkting eller vän.
• Tabletter som du köpt svart eller stulit.
Sömnmedel/lugnande medel
Alprazolam
Apodorm
Apozepam
Diazepam
Dormicum
Fenemal
Flunitrazepam
Fluscand
Halcion
Heminevrin
Iktorevil
Imovane
Mogadon
Nitrazepam
Oxascand
Rohypnol
Sobril
Sonata
Stesolid
Stilnoct
Temesta
Triazolam
Xanor
Zopiklon
Smärtstillande
Actig
Cocilana-Etyfen
Citodon
Citodon forte
Dexodon
Depolan
Dexofen
Dilaudid
Distalgesic
Dolcontin
Doleron
Doltard
Doloxene
Durogesic
Fentanyl
Ketodur
Ketogan
Kodein
Maxidon
Metadon
Morfin
Nobligan
Norflex
Norgesic
Opidol
OxyContin
OxyNorm
Panocod
Panocod forte
Parafelex comp
Somadril
Spasmofen
Subutex
Temgesic
Tiparol
Tradolan
Tramadol
Treo comp