Plats i terapin
Fastställd av landstingets läkemedelskommitté 2015-01-23
®
Vortioxetin (Brintellix )
Läkemedelskommitténs rekommendation
SLUTSATS
Vortioxetin kan prövas som behandlingsalternativ vid egentlig depression men bör till följd
av begränsad erfarenhet inte användas som förstahandsval.
Vortioxetin subventioneras endast för patienter som provat, men inte uppnått
behandlingsmålen med minst ett antidepressivt läkemedel. Priset är 20 ggr högre än för
generiskt citalopram och 11 ggr högre än för generiskt escitalopram.
KORT BAKGRUND
Vortioxetin är godkänt för behandling av egentlig depression hos vuxna.
Vortioxetin tillhör en ny klass av antidepressiva läkemedel, med huvudsaklig aktivitet på
det serotonerga systemet.
Effekten av vortioxetin vid egentlig depression tycks vara jämförbar med duloxetin och
venlafaxin, och något bättre än agomelatin (Valdoxan). Det saknas jämförelser mot SSRI.
Säkerhetsprofilen för vortioxetin förefaller vara väsentligen jämförbar med SSRI. Ökad
blödningsbenägenhet, hyponatremi, förhöjt blodtryck, viktpåverkan och QT-förlängning
har inte noterats i kliniska prövningar, men kan pga den begränsade erfarenheten inte helt
uteslutas.
Vortioxetin har lång halveringstid (66 h), och inga utsättningssymtom vid abrupt
avbrytande av behandlingen har noterats.
Läkemedelskostnad i januari 2015
Pris för 3 månaders behandling med
Brintellix
10 mg/dag 1039 kr
Citalopram
20 mg/dag
Escitalopram 10 mg/dag
Valdoxan
25 mg/dag
Brintellix subventioneras endast för patienter som provat, men inte
uppnått behandlingsmålen med minst ett antidepressivt läkemedel
51 kr
96 kr
1109 kr
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting
Fakta om vortioxetin
1) Vortioxetin tillhör en ny klass av antidepressiva läkemedel och är godkänd för behandling av egentlig depression hos
vuxna.
2) Vortioxetin är en 5-HT3, 5-HT7, och 5-HT1D receptorantagonist, en 5-HT1B partiell receptoragonist, en 5-HT1A
receptoragonist, samt hämmare av 5-HT-transportören. Verkningsmekanismen är dock inte helt klarlagd. Påverkan ses
främst på det serotonerga systemet, men troligen är även de noradrenerga-, dopaminerga-, histaminerga-,
acetylkolinerga-, GABAminerga- och glutaminerga systemen involverade.
3) Effekten och säkerheten av vortioxetin har studerats i kliniska studier som inkluderade totalt ca 6700 patienter med
mild, måttlig eller svår egentlig depression. Medelåldern var 44 år och andelen kvinnor i förhållande till män var ca 2:1.
a. I tio dubbelblinda, placebokontrollerade, 6-8-veckorsstudier undersöktes den kortsiktiga effekten av vortioxetin
hos patienter mellan 18-75 år (andel ≥65 år ca 13%). Primärt effektmått var skillnad i förändring av
MADRS/HAM-D24 vid studieslut. I fem av de tio studierna var effekten av vortioxetin statistiskt signifikant bättre
än placebo. Fem av studierna hade en aktiv jämförelsearm (venlafaxin eller duloxetin) som fungerade som positiv
kontroll. Inga statistiska analyser av skillnad i effekt mellan vortioxetin och venlafaxin/duloxetin gjordes därför,
men förändringarna av antal poäng enligt MADRS/HAM-D24 var i samma storleksordning.
b. I en metaanalys av ovan nämnda studier befanns behandling med vortioxetin medföra en statistiskt signifikant
större minskning av MADRS jämfört med placebo; -2,3, -3,6 och -4,6 poäng för 5, 10, respektive 20 mg/dag.
Klinisk relevant skillnad anses motsvara 2 poäng enligt MADRS/HAM-D24. Andelen som svarade på
behandlingen (minst 50% minskning av antal poäng enligt MADRS/HAM-D24) varierade från 46 % till 49 % för
vortioxetin jämfört med 34 % för placebo.
c. I en annan 8-veckorsstudie undersöktes effekten av vortioxetin 5 mg/dag jämfört med placebo eller duloxetin 60
mg/dag vid egentlig depression hos ca 450 patienter ≥65 år (medelålder 71 år). Vortioxetin var statistiskt
signifikant bättre än placebo motsvarande en skillnad i förändring av HAM-D24 på -3,4 poäng, vilket var i samma
storleksordning som duloxetin.
d. I en 8-veckors, dubbelblind, randomiserad studie jämfördes vortioxetin 10-20 mg/dag med agomelatin 25-50
mg/dag hos patienter med egentlig depression. Vortioxetin uppvisade en statistiskt signifikant bättre effekt
motsvarande en skillnad i förändring av antal poäng enligt MADRS på -2,2.
e. I en återfallspreventionsstudie undersöktes effekten av 24 veckors randomiserad behandling med vortioxetin 5-10
mg/dag eller placebo hos totalt 400 patienter som hade uppvisat bra respons på vortioxetin efter en initial öppen
behandlingsperiod på 12 veckor. Fler patienter som fick placebo återföll i depression jämfört med vortioxetin
(26% vs 13%, p=0,0035, primärt effektmått).
4) Vortioxetins effekt har undersökts i upp till 52 veckor i öppna, okontrollerade studier. Resultaten talar för en bibehållen
effekt över tid.
5) Patienter som tidigare prövat men inte svarat på behandling med minst två antidepressiva läkemedel exkluderades.
Vortioxetins effekt hos denna patientgrupp är därför inte studerad.
6) I en studie undersöktes effekten av vortioxetin på kognitiv dysfunktion vid egentlig depression. Vuxna patienter (18-65
år, n≈600) randomiserades till dubbelblind behandling med vortioxetin 10 mg/dag, 20 mg/dag eller placebo i 8 veckor.
Primärt effektmått var skillnad i förändring av den viktade summan av z-score på skalorna DSST* och RAVLT*.
Vortioxetin var statistiskt signifikant bättre än placebo (skillnad i z-score 0,33-0,36). Den kliniska betydelsen av denna
skillnad är dock oklar. Samtidigt sågs en statistiskt signifikant skillnad i förändring av MADRS motsvarande 5-7 poäng
jämfört med placebo (sekundärt effektmått). Eftersom aktiv jämförelsearm saknades går det inte att avgöra om den
kognitiva förbättringen är en oberoende effekt eller en konsekvens av förbättringen av depressionssjukdomen.
7) Säkerhetsprofilen för vortioxetin förefaller vara väsentligen jämförbar med SSRI. De vanligaste biverkningarna i kliniska
prövningar var illamående (upp till ca 30%) huvudvärk (upp till ca 20%), yrsel (<10%), förstoppning, kräkningar och
diarré. Förekomsten av insomni och somnolens var jämförbar med placebo. Sexuella biverkningar förekom hos 38%
för vortioxetin, 32% för placebo och 48% för duloxetin.
8) Ökad blödningsbenägenhet, hyponatremi, förhöjt blodtryck, viktpåverkan och QT-förlängning har inte noterats i
kliniska prövningar för vortioxetin. Pga den begränsade erfarenheten kan dock dessa möjliga risker inte helt uteslutas.
9) Risken för biverkningar var högre för patienter ≥65 år jämfört med yngre. Få patienter ≥75 år ingick i kliniska studier.
10) Vortioxetin är kontraindicerat till patienter som använder monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare).
11) Halveringstiden för vortioxetin är ca 66 h. Inga utsättningssymtom vid abrupt avbrytande av behandlingen har noterats i
kliniska prövningar.
12) Vortioxetin metaboliseras huvudsakligen via levern, främst genom CYP2D6 och i mindre utsträckning CYP3A4/5 och
CYP2C9. Den huvudsakliga metaboliten är farmakologiskt inaktiv.
13) Den europeiska läkemedelsmyndigheten bedömer effekten av vortioxetin vid egentlig depression som måttlig men
kliniskt relevant.
* DSST= Digit Symbol Substitution Test; RAVLT=Rey Auditory Verbal Learning Test
Referenser
European Public Assessment Report – Brintellix. European Medicines Agency, 2014.
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting
