Recept på behandling

ÅRGÅNG 18, NR 2, APRIL 2014
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Onödig polyfarmaci
Onödig polyfarmaci
– ett åtgärdsförslag
– ett åtgärdsförslag
Bakgrund
4 Bättre liv för sjuka
Kan vi minska förskrivningen av läkemedel som inte är till nytta för våra
äldre patienter? Polyfarmaci är inte
bara förenad med en ökad risk för
biverkningar, interaktioner och död,
utan kan även leda till en försämrad
följsamhet till läkemedelsbehandlingen. Uppsala län ligger högst i landet
när det gäller polyfarmaci. Nästan 13
% av kvinnorna som är 75 år eller
äldre, använder 10 läkemedel eller
fler. Samtidigt har den pågående
satsningen att minska användandet av
olämpliga läkemedel bland äldre haft
en lyckosam utveckling i landstinget.
Förskrivningen av olämpliga läkemedel, som exempelvis preparat med
antikolinerg verkan, NSAID samt
långverkande bensodiazepiner har
minskat. Uppsala län ligger därför nu
bland de bättre i riket i förskrivning
av olämpliga läkemedel.
äldre 2014
6 Vortioxetin – nytt antidepressivt
läkemedel
7 Läkemedelsfrågan
8 Rivstart för nya
osteoporosriktlinjerna
www.lul.se/lakemedel
Olämpliga respektive lämpliga
läkemedel
Vår medvetenhet om vilka läkemedelsgrupper som ofta är olämpliga
att förskriva till äldre patienter har
alltså ökat. Däremot har vi kanske
tappat fokus på vilka läkemedel
som kan ge våra äldre patienter ett
bättre liv. I ett regionalt samarbete
har vi nu sammanställt riktlinjer för
behandlingar som kan vara värdefulla
för de mest sjuka äldre patienterna.
Dokumentet Läkemedelsbehandling
för de mest sjuka äldre, finns att läsa
på läkemedelskommitténs hemsida.
Bland de behandlingar som kan
vara mycket viktiga för de äldre är
1
en effektiv hjärtsviktsbehandling,
bisfosfonatbehandling vid osteoporos
och antikoagulantiabehandling vid
förmaksflimmer.
Läkemedelsgenomgångar
En kraftfull metod att förbättra
patienternas läkemedelsbehandling är
att använda sig av multiprofessionella
läkemedelsgenomgångar. Behandlingen skräddarsys efter patientens behov
och förutsättningar. Det är även
viktigt att komma ihåg att det ibland
finns effektivare behandlingsmetoder
än läkemedel. Många symptom som
smärta, oro och ångest kanske inte
behandlas effektivast genom att vi
ordinerar ett nytt läkemedel, utan
genom behandling med icke-farmakologiska metoder.
Förvånande nog medförde systematiskt genomförda läkemedelsgenomgångar vid Akademiska sjukhuset
endast en marginell minskning av
antalet läkemedel. Onödiga läkemedel sattes ut, medan läkemedel
med en viktig indikation sattes in.
Man kunde dock med en validerad
indexberäkning visa, att läkemedelsgenomgången avsevärt höjde kvalitén
på behandlingen
Men eftersom en alltför lång
läkemedelslista är förenad med ökade
risker, behöver vi ta ett steg till och
tydligare inrikta oss på att möjligheten att minska antalet läkemedel.
Finns det en tydlig indikation för
läkemedlet? Överväg annars ett
Forts. på nästa sida
100
90
80
Andel i %
70
60
50
40
30
20
10
0
r
t
t
il
a
4
n
ol
ol
ol
in
in
id
ra
os
tin
yr
am
am n, T
pr
ne
tra
tra dipi
ol
te
m
sy
az
ul
am cyls
pr
ni
ni
sta
lam opr
ep
ol
ys
tio
se
kt
ala
pr
xi
o
o
o
n
a
z
o
F
et
l
c
a
l
a
i
o
i
e
n
o
l
y
a
l
t
n
r
c
r
L
r
n
E
y
a
ta
e
e
Fe
o
ob
ra
ty
bi
Fu
Ox
et
Om
Ci
M
yc
Sim
yls
ok
m
Pa
dm
vo
Ac
Gl
et
an
bi
ko
Le
r
y
,
Ac
C
so
um
Iso
lci
Ka
Figur 1. De vanligaste läkemedlen bland personer i Uppsala län födda 1930 eller tidigare, som hämtat ut 10 läkemedel eller
fler under augusti–november 2010 (4925 personer). Sammanställningen har tidigare publicerats; J. Dahlkvist et al, Läkartidningen, mars 2011, volym 108.
utsättningsförsök, följt av en adekvat uppföljning då detta är indicerat.
B E H A N D L I N G S R E K O M M E N D AT I O N E R 2 0 1 4
Avslutningsvis
Vid KOL-behandling bör man kontrollera
om diagnosen är verifierad med hjälp av
spirometri. Vid inhalationsbehandling bör
behandlingen utvärderas. Kan patienten
tillgodogöra sig inhalationsläkemedlet?
Har läkemedlet någon symptomlindrande
effekt? Överväga utsättningsförsök?
”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka
äldre” finns att läsa på www.lul.se/lakemedel
Läkemedelsbehandling
av de mest sjuka äldre
Henrik Toss
Ordförande i läkemedelskommittén
REGIONALA LÄKEMEDELSRÅDET
I UPPSALA-ÖREBROREGIONEN
2
Tabell 1. Beslutsstöd för undvikande av överförskrivning. Urval av läkemedel från fig.1.
Läkemedel
Paracetamol
Kvarstående indikation? Icke-farmakologisk behandling?
Acetylsalicylsyra
Korrekt indikation? ”Icke göra” som emboliprofylax
vid förmaksflimmer hos äldre enligt Socialstyrelsens
riktlinjer.
Furosemid
Betydande överförskrivning med oklar indikation.
Överförskrivning minskar möjlighet till effektiv
hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare/ ARB*. Ökar
risk för fallskador. Om möjligt endast vid behov.
Cyanokobolamin
Indikation? Utsättningsförsök vid avsaknad av klar
kobolaminbrist. Vid osäkerhet kontrollera
P-kobolamin efter 1 år, eller vid gränsvärde efter 6
månader. Homocysteinvärde har ett begränsat värde i
denna patientgrupp. Akutfasreaktanter ofta förhöjda i
högre åldrar.
Metoprolol
Indikation?
Omeprazol
Kvarstående indikation? Betydande överförskrivning.
Försiktig uttrappning. Risk för rebound.
Enalapril
Indikation? Verifierad diagnos? Bristfällig
hjärtsviktsdiagnostik vanlig bland äldre.
Folsyra
Indikation? Det finns generellt sett en överanvändning
av vitaminer, vilket är förenat med en biverkningsrisk.
Kalcium, ev. kombination med vitamin D3
Betydande överförskrivning. Sällan indicerat som
monoterapi, utan kombineras med benspecifika
läkemedel vid osteoporos.
Simvastatin
Bristande evidens för primärprevention för gruppen
mest sjuka äldre.
Oxazepam
Restriktivt
Levotyroxin, T4
Korrekt indikation? Förhöjt TSH är grunden för
hypotyreosdiagnostik/ ej isolerad sänkning av T3/T4.
Citalopram
Kvarstående indikation? Uttrappningsförsök?
Acetylcystein
I studier ingen tilläggseffekt hos KOL-patienter vid
pågående behandling med inhalations-steroider
*angiotensinreceptorblockerare
3
Bättre liv för sjuka äldre 2014
I den nationella äldresatsningen mäts i år kvalitetsindikatorn Antipsykotiska läkemedel på ett annat
sätt än föregående år. Istället för att titta på enbart
dospatienter inkluderas nu alla över 75 år som fått
någon typ av recept.
Förra året lyckades ju vi i landstinget minska samtliga tre indikatorer, men mätningarna hittills visar att
neuroleptikaförskrivningen ökar om man omräknar
på det nya sättet. Vad gäller ”olämpliga läkemedel”
och NSAID fortsätter den minskande trenden däremot.
Man vill från myndighetshåll komma åt den överbehandling på fel indikation som sker av patienter
med demenssjukdom, där lugnande medel ges för att
minska allmän oro/agitation.
Självklart bör de patienter som har en psykosdiagnos ges läkemedlen oavsett ålder. Vi ser också att de
psykiatriska enheterna i vårt län ligger högt vad gäller
antal dygnsdoser.
Men det finns också några vårdcentraler som har
betydligt högre förskrivning jämfört med andra, sett
till antal listade patienter över 75 år.
Vad kan man då som läkare göra, när det på
rondlistan på SÄBO står önskemål om ”Haldol till
hojtande Harald”, ”Sobril till sömnlösa Sofia ” eller
”Risperdal till rastlöse Rutger”?
Jo, det gäller att ta reda på varför patienterna är
oroliga! Kan det bero på något bakomliggande,
såsom en inadekvat behandlad hjärtsvikt med nattlig
dyspné eller ett alltför lågt blodsocker med känningar? Kan det vara smärta som inte kan kommuniceras
på annat sätt än med ilska/ropbeteende/motorisk
oro? Det kan kartläggas med hjälp av Abbey Pain
Scale, den smärtskattning används i bl a Palliativa
registret.
Vill man göra en läkemedelsgenomgång för en
patient med demenssjukdom finns nu en särskild
variant av PHASE 20 – Proxy.
Om något ska göras, finns även icke-farmakologiska åtgärder att ta till. Det är ju prio 1 enligt Nationella Riktlinjerna vid demenssjukdom.
Det gäller att stärka personalen att göra vad de kan,
inte bara ge piller!
Ett bra hjälpmedel för dem är BPSD-registret.
Många SÄBO har anmält sig för att registrera sina
patienter där. Då får personalen först en grundutbildning om demenssjukdomar, vilket ju i många fall tyvärr saknas. Då diskuteras också vad de kan göra som
första åtgärder. Med hjälp av registret kartläggs om
patienternas grundläggande behov är tillfredsställda.
Antipsykotiska läkemedel >= 75 år oktober 2011 – september 2014 i Uppsala län
2,5
2,4
2,3
2
Andel %
2
2,4
2,3
2 2
2,2
2,1
2
1,9
2,2
2,2
2
2
2,2
2 2
2,1
2,1
2,4
2,1
2,4
2
2,1
2
2,1
2
1,5
1,5
1
0,5
0
0
i
ar
u
jan
20111001–20120930
Detta är en originalrapport
b
fe
ru
i
ar
s
ar
m
0
il
pr
a
20121001–20130930
0
aj
m
0
j
j
0
0
i
ul
i
un
0
ti
us
r
be
g
au
se
em
pt
er
b
to
ok
r
r
be
m
ve
no
be
em
ec
d
20131001–20140930
Uppdaterad senast – okänt datum
Otimo Data AB 2014-04-01
På bilden ses SKL´s statistik för föregående och innevarande år. Mätningen som ligger till grund för ekonomisk ersättning
kommer att ske under mars–augusti och det gäller då att ligga lägre än 2013 års nivå under minst 4 av de 6 månaderna. Det
är alltså dags att börja agera nu!
4
Får patienten nog med mat och dryck? Fungerar urin
och avföring? Förekomst och svårighetsgrad av problem skattas och personalen bestämmer tillsammans
vilka åtgärder som ska prövas.
Doktorns roll blir att göra en somatisk undersökning och läkemedelsöversyn för att optimera terapin.
Efter ca 6 veckor görs en ny skattning. Resultatet kan
bli en dramatisk förbättring, det vittnar de enheter
om som prövat arbetssättet.
På sjukhusen då? Där används inte BPSD-registret.
Men kunskapen finns, framför allt inom geriatriken
och äldrepsykiatrin. Använd dem som en resurs!
Kollegor därifrån har exempelvis utbildat läkare och
annan vårdpersonal om akut konfusion. Vid detta
tillstånd, som är så vanligt när äldre sköra personer
vårdas inom akutsjukvården, är det också viktigt att
kartlägga eventuella bakomliggande orsaker, soma-
tiska eller andra, och inte bara behandla symtomen
med psykofarmaka. Om sådana preparat sätts in för
tillfällig behandling under sjukhusvistelsen är risken
stor att de följer med patienten till nästa vårdenhet
där kanske den lugnare miljön gör att de egentligen
inte behövs.
Vi har alla vårt ansvar för att se till att patienter
inte behandlas på felaktig indikation och att insatt
terapi alltid utvärderas och omprövas.
Länkar:
www.bpsd.se
www.palliativ.se
Christina Mörk
Informationsläkare
5
Vortioxetin – nytt antidepressivt läkemedel
Vortioxetin tillhör en ny klass av antidepressiva läkemedel och godkändes i december 2013 för behandling av egentlig depression hos vuxna. Vortioxetin
är en 5-HT3, 5-HT7, och 5-HT1D receptorantagonist,
en 5-HT1B partiell receptoragonist, en 5-HT1A receptoragonist, samt hämmare av 5-HT-transportören.
Verkningsmekanismen är dock inte helt klarlagd. Påverkan ses främst på det serotonerga systemet, men
troligen är även de noradrenerga-, dopaminerga-,
histaminerga-, acetylkolinerga-, GABAminerga- och
glutaminerga systemen involverade.
signifikant bättre effekt motsvarande en skillnad i
förändring av antal poäng enligt MADRS på –2,2.
I en återfallspreventionsstudie undersöktes effekten
av 24 veckors randomiserad behandling med vortioxetin 5–10 mg/dag eller placebo hos totalt 400
patienter som hade uppvisat bra respons på vortioxetin efter en initial öppen behandlingsperiod på
12 veckor. Fler patienter som fick placebo återföll i
depression jämfört med vortioxetin (26% vs 13%,
p=0,0035, primärt effektmått).
Vortioxetins effekt har undersökts i upp till 52
veckor i öppna, okontrollerade studier. Resultaten
talar för en bibehållen effekt över tid.
Effekt
Effekten och säkerheten av vortioxetin har studerats
i kliniska studier som inkluderade totalt ca 6700
patienter med mild, måttlig eller svår egentlig depression. Medelåldern var 44 år och andelen kvinnor i
förhållande till män var ca 2:1.
I tio dubbelblinda, placebokontrollerade,
6–8-veckorsstudier undersöktes den kortsiktiga
effekten av vortioxetin hos patienter mellan 18–75 år
(andel ≥65 år ca 9%). Primärt effektmått var skillnad
i förändring av MADRS/HAM-D24 vid studieslut. I
fem av de tio studierna befanns vortioxetin vara statistiskt signifikant bättre än placebo. I en metaanalys
av studierna gav vortioxetin en statistiskt signifikant
större minskning av MADRS jämfört med placebo motsvarande –2,3, –3,6 och –4,6 poäng för 5,
10, respektive 20 mg/dag. Klinisk relevant skillnad
anses motsvara 2 poäng enligt MADRS/HAM-D24.
Andelen som svarade på behandlingen (minst
50% minskning av antal poäng enligt MADRS/
HAM-D24) varierade från 46 % till 49 % jämfört
med 34 % för placebo. Fem av de tio studierna hade
en aktiv jämförelsearm (venlafaxin eller duloxetin)
som fungerade som positiv kontroll. Inga statistiska
analyser av skillnad i effekt mellan vortioxetin och
venlafaxin/duloxetin gjordes därför, men förändringarna av antal poäng enligt MADRS/HAM-D24 var i
samma storleksordning.
I ytterligare en 8-veckorsstudie undersöktes effekten av vortioxetin 5 mg/dag jämfört med placebo
eller duloxetin 60 mg/dag vid egentlig depression hos
ca 450 patienter ≥65 år (medelålder 71 år). Vortioxetin var statistiskt signifikant bättre än placebo
motsvarande en skillnad i förändring av HAM-D24
på –3,4 poäng, vilket var i samma storleksordning
som duloxetin.
I en annan 8-veckors, dubbelblind, randomiserad
studie jämfördes vortioxetin 10–20 mg/dag med
agomelatin 25–50 mg/dag hos patienter med egentlig depression. Vortioxetin uppvisade en statistiskt
Säkerhet
Säkerhetsprofilen för vortioxetin förefaller vara väsentligen jämförbar med SSRI. De vanligaste biverkningarna i kliniska prövningar var illamående (upp
till ca 30 %) huvudvärk (upp till ca 20 %), yrsel
(<10 %), förstoppning, kräkningar och diarré.
Förekomsten av insomni och somnolens var jämförbar med placebo. Sexuella biverkningar förekom
hos 38% för vortioxetin, 32 % för placebo och 48
% för duloxetin. Risken för biverkningar var högre
för patienter ≥65 år jämfört med yngre. Mycket få
patienter ≥75 år ingick i kliniska prövningar.
Ökad blödningsbenägenhet, hypnoatremi, förhöjt
blodtryck, viktpåverkan och QT-förlängning har inte
noterats i kliniska prövningar för vortioxetin. Pga
den begränsade erfarenheten kan dock dessa möjliga
risker inte helt uteslutas.
Halveringstiden för vortioxetin är ca 66 h. Inga
utsättningssymtom vid abrupt avbrytande av behandlingen har noterats i kliniska prövningar.
Vortioxetin metaboliseras huvudsakligen via levern,
främst genom CYP2D6 och i mindre utsträckning
CYP3A4/5 och CYP2C9. Den huvudsakliga metaboliten är farmakologiskt inaktiv.
Den europeiska läkemedelsmyndigheten bedömer effekten av vortioxetin vid egentlig depression
som måttlig men kliniskt relevant. Läkemedelskommittén kommer under året att bedöma platsen i terapin för vortioxetin vid depression.
Referens
European Medicines Agency. European Public
Assessment Report – Brintellix, 2013. www.ema.
europa.eu
Pär Hallberg
Klinisk farmakolog
6
?
Läkemedelsfrågan
Fråga
Jag har en patient som behandlas
med warfarin och samtidigt behöver ett antidepressivt läkemedel.
Vilket SSRI är att föredra i denna
situation? Finns andra alternativ
utanför gruppen SSRI som kan vara
lämpligare?
Sammanfattning
Samtliga SSRI är förknippade med en
ökad blödningstendens. Kombination med warfarin är inte kontraindicerad (förutom med fluvoxamin),
men man bör vara observant på
tecken på blödning och dosanpassning kan behövas. Då ökad blödningsbenägenhet är en klasseffekt
av SSRI förefaller det inte rationellt
att byta till ett annat SSRI-preparat.
Ur interaktionssynpunkt torde reboxetin, bupropion eller agomelatin
medföra lägre risk. Gemensamt för
dessa är ringa eller ingen serotoninåterupptagshämmande effekt.
Möjligen är även duloxetin, venlafaxin och mirtazapin förenade med en
lägre risk.
Svar
SSRI
Samtliga SSRI är förknippade
med en ökad blödningstendens.
Den föreslagna mekanismen är
minskat upptag av serotonin i
trombocyter, med påföljande
störd trombocytfunktion. Effekten är reversibel och förefaller vara
dosberoende.
Ett begränsat antal publikationer har beskrivit interaktion
mellan olika SSRI och warfarin.
Kliniskt signifikant blödning sågs
hos 5 av 27 patienter då paroxetin
gavs till patienter behandlade med
5 mg warfarin. Blödning och ökad
protrombintid finns också beskrivet då fluoxetin givits till warfarinbehandlade patienter. Statistiskt, men inte kliniskt, signifikant
ökning av protrombin har setts då
sertralin kombinerats med warfarin. Det har också genomförts
epidemiologiska undersökningar
där samtidig behandling med
SSRI och warfarin förknippades
med en 2-3 gånger högre risk för
blödningar än behandling med
enbart warfarin.
Teoretiskt skulle preparat med
mindre grad av serotoninåterupptagshämning kunna vara
förknippade med lägre risk. Bland
SSRI har fluoxetin, paroxetin och
sertralin starkast serotoninåterupptagshämmande effekt. Fluvoxamin, citalopram/escitalopram har
intermediär effekt. Bland SNRI
och tetracykliska antidepressiva
har venlafaxin intermediär effekt
och mirtazapin samt bupropion
lägst. Det är dock inte klarlagt
huruvida graden av serotoninåterupptagshämning hos de olika
SSRI-preparaten innebär skillnader i blödningsrisk.
Samtidig behandling med warfarin är dock inte kontraindicerat;
interaktionen klassas som en C-interaktion, dvs kan ofta bemästras med dosjustering. Samtidig
behandling med fluvoxamin bör
emellertid undvikas pga risken för
hämning av CYP2C9-katalyserad
warfarinmetabolism. Interaktionsdatabasen SFINX rekommenderar
noggrann monitorering avseende
tecken på ökad antikoagulativ
effekt och blödningar om warfarin
kombineras med SSRI.
SNRI, reboxetin, bupropion och
agomelatin
Den selektiva noradrenalinåterupptagshämmaren reboxetin
(Edronax®) har endast svag påverkan på serotoninåterupptaget och
har inte visats påverka CYP2C9,
varför risken för interaktion med
warfarin förefaller låg. Inga be7
skrivna fall av misstänkt interaktion mellan reboxetin och warfarin har återfunnits i litteraturen.
Mirtazapin är en centralt
verkande presynaptisk alfa2-antagonist, som ökar den centrala
noradrenerga och serotonerga
neurotransmissionen. SFINX
refererar till en studie på 16
friska frivilliga som var inställda
på warfarin (INR 1.4–2.0) och
gavs mirtazapin; först 15 mg i två
dagar, följt av 30 mg i fem dagar.
När mirtazapin 30 mg/dag gavs
samtidigt som warfarin sågs en genomsnittlig ökning i INR på 0.2
(95% konfidensintervall 0.04–
0.36), vilket inte ansågs kliniskt
relevant. Bedömningen i SFINX
är att ingen dosjustering behövs
vid samtidig administrering av
warfarin och mirtazapin. Produkt­
resumé för mirtazapin påpekar
dock att det inte kan uteslutas att
en högre dos mirtazapin kan ge
en mer uttalad effekt, och man
rekommenderar att noga monitorera INR vid samtidig behandling
med warfarin.
Produktresuméerna för venlafaxin och duloxetin innehåller en
varning om möjligheten till ökad
blödningsbenägenhet vid samtidig
behandling med warfarin. I en
mindre experimentell studie hade
dock duloxetin ingen påverkan på
effekten eller farmakokinetiken
av warfarin hos friska försökspersoner.
Bupropion är en selektiv
neuronal återupptagshämmare av
katekolaminer med minimal effekt
på återupptag av serotonin. Möjlig
interaktion mellan bupropion
(Voxra®) och warfarin omnämns
inte i godkänd produkt­resumé.
Inte heller för melatoninreceptor­
agonisten agomelatin (Valdoxan®)
finns detta angivet.
Rivstart för nya osteoporosriktlinjerna
Under januari månad identifierades närmare 100
patienter som vårdats på grund av lågenergifrakturer i Uppsala län. Detta har kunnat genomföras
tack vare skapandet av FRACTUP, Frakturkedja
i Uppsala, ett samarbete främst mellan ortopedkliniken och osteoporosenheten vid Akademiska
sjukhuset. Nu finns rutiner för att via Cosmic
fånga upp samtliga patienter där en osteoporosrelaterad fraktur kan misstänkas. Majoriteten av
patienterna har vårdats vid ortopedkliniken. En
mindre andel har omhändertagits vid CityAkuten
i Uppsala, akutmottagningen i Enköping samt
vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar. I
den senare gruppen ser man främst patienter med
radiusfrakturer. Målsättningen är att man för
samtliga dessa patienter skall erbjuda en DXA-undersökning och vid behov sätta in frakturbegränsande åtgärder. Man beräknar att 60–70 %
i den här patientgruppen har indikation för en
benspecifik läkemedelsbehandling. Patienter med
frakturer före år 2014 fångas inte in via den nya
organisationen. Vi bör därför tillsammans söka
patienter med frakturer under tidigare år, där man
kan misstänka att en osteoporos föreligger. Samma sak gäller andra högriskpatienter som ännu
inte drabbats av några frakturer. Lämplig handläggning av dessa patienter beskrivs i dokumentet
Osteoporos – behandlingsriktlinjer för C-län, som
finns i kvalitetshandboken.
Henrik Toss
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Agneta Eklund 018-611 61 78.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Exaktaprinting, april 2014.
8