I NNE H ÅL LS FÖ RTE CKNI NG BAKGRUND ...................................................................................................................... 3 N Y B E H O V S G R U P P : MÄNNISKOR MED DEPRESSION. .................................................. 4 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: DEPRESSION ..................................................................8 N Y B E H O V S G R U P P : MÄNNISKOR MED OSTEOPOROS .................................................. 9 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: OSTEOPOROS ............................................................... 13 MÄNNISKOR MED REUMATOID ARTRIT ............................................................................ 14 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: REUMATOID ARTRIT........................................................ 16 MÄNNISKOR MED ASTMA OCH KOL . ................................................................................ 17 Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Astma & KOL..…………..…………………………………………………….. 21 MÄNNISKOR MED DIABETES. ........................................................................................... 22 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: DIABETES. ................................................................... 25 MÄNNISKOR MED HÖFTFRAKTUR .................................................................................... 26 Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Höftfraktur………………….…..…………………..……………..…………. 29 MÄNNISKOR MED HJÄRTINFARKT ................................................................................... 30 Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Hjärtinfarkt………………….………………………………………………..… 33 MÄNNISKOR MED STROKE. .............................................................................................. 34 Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Stroke ……..……………………………………………………………………… 37 MÄNNISKOR MED KOLOREKTALCANCER ......................................................................... 38 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: KOLORECTALCANCER .................................................... 41 MÄNNISKOR MED SCHIZOFRENI ...................................................................................... 42 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: SCHIZOFRENI................................................................ 45 MÄNNISKOR MED DEMENS .............................................................................................. 46 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: DEMENS ...................................................................... 49 MÄNNISKOR I BEHOV AV PALLIATIV VÅRD ....................................................................... 50 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: PALLIATIV VÅRD ............................................................ 52 MÄNNISKOR I BEHOV AV MÖDRA- OCH BARNHÄLSOVÅRD. ............................................. 53 Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Mödra- och barnhälsovård…………………....…………………………...55 BARN OCH UNGDOMAR MED STORT TANDVÅRDSBEHOV ................................................ 56 MÅL OCH UPPFÖLJNINGSPLAN 2005-2007: BARN OCH UNGDOMAR MED STORT TANDVÅRDSBEHOV………………....… 58 Bakgrund till behovsgruppsarbetet De övergripande målen för hälso- och sjukvården är att uppnå en god hälsa för befolkningen och en god vård på lika villkor. Hälso- och sjukvårdsnämndernas huvudsakliga uppgift är att i sin roll som befolkningsföreträdare bedöma befolkningens behov av hälso- och sjukvård och tillgodose dessa behov genom att teckna överenskommelser om sjukhusvård, primärvård/tandvård och folkhälsoarbete. En viktig aspekt av de övergripande målen och överenskommelserna är att följa upp insatserna och resultaten för patienterna och befolkningen. Genom att göra en bedömning av insatta resurser i relation till patientupplevd livskvalitet, tillfredsställelse med vården m.m. följs resultaten upp. Behovsgruppsarbetets syfte är att skaffa mer kunskap om varje grupp men också att se hela vårdprocessen, vilka vårdgivare som är involverade och det samlade resultatet. I arbetet har verksamhetsföreträdare från sjukhus, primärvård/tandvård, nämndledamöter och patient- och brukarorganisationer medverkat. Tillsammans har förslag till mål/kvalitetsindikatorer tagits fram men det är hälso- och sjukvårdsnämnden som fastställer målen utifrån bedömning av resursinsatser och prioriteringar i enlighet med riksdagens prioriteringsuppdrag. Användningen av kvalitetsindikatorer är ett led i att driva utveckling, uppföljning och förbättring av vården i Södra Älvsborg. Under hösten 2004 och våren 2005 har behovsgrupparbetet bl a inneburit ett s k omtag, vilket har resulterat i att de nu ”färdigutredda” grupperna övergår i en uppföljningsgrupp. Ett antal kvalitetsindikatorer har tagits fram för var och en av dessa grupper för att aktivt kunna användas och tydliggöras i överenskommelser med vårdgivarna. Därtill har nya grupper som depression och osteoporos tillkommit. Uppföljning under 2006 - 2007 av de mål/kvalitetsindikatorer som är antagna för varje behovsgrupp finns beskrivet i detta dokument. Förutsättningar i hälso- och sjukvården förändras kontinuerligt, därför är det viktigt att kvalitetsnivåer och indikatorer ständigt omprövas och revideras för att optimal hälso- och sjukvård ska uppnås för tillgängliga resurser. Underlag till indikatorerna har hämtats från Socialstyrelsens förslag på indikatorer för olika patientgrupper, uppföljningsresultat i behovsgrupperna samt nationella riktlinjer och kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdsnämnderna i MittenÄlvsborg och i Sjuhäradsbygden påbörjade 1997 ett arbete med behovsbeskrivning och resultatuppföljning för fem patient-/behovsgrupper, som numera omfattar 14 grupper. Patient- och behovsgrupperna har valts på grund av att de utgör sjukdomar/tillstånd som samtliga tillhör prioriteringsgrupp 1 och 2, har hög dödlighet, drabbar många och/eller innebär stora kostnader för samhället. Mödra- och barnhälsovården ingår då dessa verksamheter har en strategisk roll för befolkningens hälsoutveckling. Uppgifterna om personer och vårdkonsumtion har hämtats ur Västra Götalandsregionens vårddatabas VEGA i maj 2005. Antalet personer avser sådana som registrerats med de aktuella diagnoskoderna antingen som huvud- eller bidiagnos. Detta för att få en uppfattning om hur många personer i nämndområdena som kan vara drabbade av sjukdomen. Antalet besök och vårdtillfällen avser enbart sådana där de aktuella diagnoskoderna förekommer som huvuddiagnos. Detta för att vi är intresserade av hur många som varit i kontakt med vården i första hand för att de tillhör den aktuella behovsgruppen (inte i första hand på grund av någon annan sjukdom även om de i och för sig tillhör en behovsgrupp). Personer och vårdkontakter där flera diagnoser inom samma behovsgrupp finns registrerade räknas bara en gång. MÄNNISKOR MED DEPRESSION Beskrivning av sjukdomen/tillståndet Depression är inte en enhetlig sjukdom. Genom åren har hälso- och sjukvården använt skilda benämningar på olika depressiva tillstånd. Ibland har gränsdragningar varit svåra att göra både avseende tillstånd och svårighetsgrad, t ex mellan tillfällig nedstämdhet och depression.1 Framförallt hos äldre kan ett sänkt stämningsläge döljas av annan kroppslig eller psykisk sjuklighet som förstås måste uteslutas för alla individer. I aktuella medicinska riktlinjer beskrivs den vanligaste formen av depression som ”egentlig depression”.2 Definitionen beskrivs i de kompatibla DSM - IV och ICD –10 systemens klassifikationer vilka används som stöd vid diagnostisk av psykiska störningar. 3 Den ”egentliga” depressionen kan vara antingen av lindrig, måttlig eller svår art. Svårighetsgraden avgörs av hur mycket depressionen påverkar ens dagliga liv. För att diagnosen ska ges krävs en period på minst två veckor med distinkt nedstämdhet och/eller minskat intresse för vardagliga aktiviteter. Andra symtom är betydande viktnedgång, sömnstörningar, psykomotorisk agitation eller hämning, värdelöshets- och skuldkänslor, minskad tanke- och koncentrationsförmåga samt suicidtankar och suicidförsök. Vid fullbordat suicid har majoriteten varit diagnostiserade som depressiva. 4 Andra tillstånd och definitioner med depressiva symtom är kroniska förstämningsstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet, ångest med depression, alkoholabstinens, sorg och livskriser samt utmattningssyndrom. Därtill kan kvinnor drabbas av depression i samband med förlossning. Förekomst Nationella folkhälsokommittén uttalar i sitt slutbetänkande ”att den svenska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan” samt ”att den psykiska ohälsan är det mest angelägna folkhälsoproblemet att angripa, dels på grund av dess storlek men också för att minst sammantagna insatser har gjorts för att förebygga psykisk ohälsa”. 5 Ökningen av den psykiska ohälsan rör främst de lindriga och måttliga depressionerna, medan förekomsten av de svårare förefaller oförändrad. 6 1 Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Februari 2004. 2 Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. Medicinska riktlinjer. Behandling av depression hos vuxna. Fastställd januari 2005 av Lars-Olof Rönnqvist, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Västra Götalandsregionen. 3 Regional utvecklingsplan för psykiatri. Delrapport Epidemiologi (2004). Underlag till regional utvecklingsplan för psykiatri i Västa Götaland. Utmattningssyndrom (2004). 4 SOU 2000: 91 (2000): Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkandet av Nationella Folkhälsokommittén. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. 5 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Februari 2004. 6 Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. Psykiska sjukdomar inklusive suicid är den sjukdomsgrupp som bidrar till den största sjukdomsbördan uttryckt i DALY (Disability Adjusted Life Years, d v s förlorade friska år p g a sjukdom eller död) och utgör ca 25 % av all sjuklighet. Tillsammans utgör sjukdomsgruppen den fjärde vanligaste dödsorsaken totalt i befolkningen. Den vanligaste dödsorsaken för män i åldersgruppen 15 – 44 år är suicid. Av gruppen nybeviljade förtidspensioner i Sverige utgörs 25 % av psykisk sjukdom (varav 2/3 har diagnosen depression och ångest) och visar kraftigast ökning. Av alla långtidssjukskrivningar i Västra Götaland år 2003 utgör psykisk ohälsa med 37 % den näst vanligaste orsaken. Psykisk ohälsa omfattade 15 122 sjukfall av totalantalet 40 456 sjukfall. I jämförelse med tidigare kartläggningar har andelen med psykisk ohälsa ökat7. I diagnosgruppen dominerar kvinnor med 69 % medan män står för 30 %. Av dessa är 41 % sjukskrivna av läkare på vårdcentral medan läkare på sjukhus står för 7 % av sjukskrivningarna. Det finns ingen samlad bild av den psykiska ohälsan i Västra Götalandregionen. Utifrån regionens vårddatabas, VEGA, som är under uppbyggnad, har den relativa förekomsten av olika psykiska störningar i stort och inom de olika nämndområdena under senare år dominerats av diagnoskategorin depressiv episod (57 800 individer från hela regionen).8 Av primärvårdens samtliga läkarbesök utgörs 25 % av depressions- och ångestsjukdomar. Drygt en tredjedel av besöken totalt har psykisk sjukdom som grund. Tabell 1. Antal personer med diagnosen depression (ICD-10-kod F32-F33) i respektive nämndområde åren 2003-2004, redovisat på kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt 1324 1271 608 569 1932 1840 Kvinnor Män Totalt 2192 1112 3304 2223 1090 3313 Källa: Vårddatabasen VEGA Kostnader Samhällskostnaderna för psykiska sjukdomar beräknas uppgå till cirka 45 miljarder kronor per år, mest av alla sjukdomsgrupper.9 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Det hälsofrämjande synsättet fokuserar på vilka samhälleliga förutsättningar som kan skapas för att människors egna resurser skall tas i anspråk i hanterandet av olikartade kris- och stressreaktioner. Kunskaper om detta kan öka förmågan att förhindra insjuknandet i psykisk sjukdom. Fördomar som behäftar psykisk sjukdom kvarstår i stor utsträckning och innebär att personer p g a skamkänslor inte söker vård. Det är ett problem att de som insjuknat eller är på väg att insjukna inte söker hjälp och därmed förblir obehandlade vilket utgör en risk för suicid. 10. Föreläsningar för allmänhet och specifika målgrupper - exempelvis 7 Försäkringskassan, Västra Götaland, sjukfallskartläggning 2003/2004. Regional utvecklingsplan för psykiatri. Delrapport Epidemiologi (2004). 9 Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. 10 Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004 8 pensionärsgrupper - avseende kardinaltecken på psykisk ohälsa och depression kan öka medvetenheten om detta. I primärpreventivt arbete utförs åtgärder för att förhindra sjukdom. Det är viktigt att vårdpersonal har adekvat kunskap att observera tecken på psykisk ohälsa/sjukdom. Patientutbildningar om egenvård, vilket bl a innefattar motion i promenadgrupper kan precis som stöd till självhjälpsgrupper bidra till att förhindra sjukdom och öka välbefinnandet. I sekundärpreventivt arbete innefattas diagnostik som kan spåra depression i identifierade riskgrupper. Te x genomförs screening av nyblivna mödrar i Sjuhärad. Vård och behandling Primärvården har numera basansvaret för de patienter som diagnostiserats som lindrig till måttlig depression. Behandlingen som är avhängig svårighetsgraden kan omfatta både medicinska, psykologiska och sociala aspekter. Det finns starkt stöd för att psykoterapi är minst lika verkningsfullt som läkemedelsbehandling vid lindriga och måttliga depressioner. Vid svåra och medelsvåra depressioner rekommenderas läkemedelsbehandling gärna i kombination med psykoterapi.11 Det är viktigt att patienter som fått läkemedelsbehandling följs upp avseende följsamhet till behandling och tillfrisknande. I statistik från Apoteket AB, 2003, återspeglas försäljningen för olika läkemedel som används vid psykiska sjukdomar. Av antidepressiva, intar här SSRI - medel, en särställning, med 70 dagliga dygnsdoser (DDD) / 1000 individer och dag i regionen i stort (de används även vid ångesttillstånd och i vissa fall vid aggressivt beteende, relationen är 50/50 %). Detta motsvarar 7 % av befolkningen vid en given tidpunkt. I MittenÄlvsborg var DDD 49 och i Sjuhärad 45. Läkemedelskostnaden för detta preparat uppgick år 2004 till cirka 5,5 miljoner kronor i MittenÄlvsborg och cirka 10 miljoner kronor i Sjuhärad. Generellt för prioritering till specialpsykiatrin gäller att det föreligger behandlingssvikt, suicidrisk, psykotiska symtom eller andra allvarliga eller symptom som exempelvis att patienten slutat äta. Vårdutnyttjande Tabell 2. Vårdutnyttjande depression. Antal vårdtillfällen relaterade till depression i MittenÄlvsborg respektive Sjuhäradsbygden 2003-2004. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 2003 2278 1051 3329 3626 1948 5574 40 22 62 109 72 181 2004 2443 1008 3451 3565 1771 5336 51 32 83 102 60 162 Källa: Vårddatabasen VEGA Referenser Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Februari 2004. Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. 11 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Februari 2004. Medicinska riktlinjer. Behandling av depression hos vuxna. Fastställd januari 2005 av LarsOlof Rönnqvist, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Västra Götalandsregionen. Regional utvecklingsplan för psykiatri. Delrapport Epidemiologi (2004). Underlag till regional utvecklingsplan för psykiatri i Västa Götaland. Utmattningssyndrom (2004). SOU 2000: 91 (2000): Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkandet av Nationella Folkhälsokommittén. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En sytematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Februari 2004. Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. Försäkringskassan, Västra Götaland, sjukfallskartläggning 2003/2004. Regional utvecklingsplan för psykiatri. Delrapport Epidemiologi (2004). Medicinska sektorsrådet psykiatri. Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen februari 2004. Mål och uppföljningsplan för 2006-2007: Människor med Depression Mål Indikator Syfte Huvudansvar Antal diagnosticeradepatienter med depression. Ålders- och könsfördelat. Säkerställa registrering av diagnoskoder för att möjliggöra en framtida uppföljning av patientgruppen. Primärvården Uppföljning år 2006 - 2007 MittenÄlvsborg Alla patienter med konstaterad depression registreras med ICD -kod. Sjuhärad Få en bild av antal patienter som erhållit psykoterapi och/el. läkemedelsbehandling. Minska suicidförekomsten genom att personal har adekvat utbildning. Samsyn och samverkan bland vårdgivare avseende diagnos, behandling och uppföljning av patienter. Antal patienter som fått psykoterapi och/el. läkemedelsbehandling. Ett årligt fokustillfälle på suicidprevention. Antal möten relaterade till patient, patientgrupper och behandling. Följa förändring över tid. Få en bild av hur den ökade satsningen på psykoterapeutisk kompetens i primärvården kommit patientgruppen till del. Öka medvetenheten och kunskapen om faktorer som kan leda fram till suicid. Förbättrat bemötande av patienter med suicidtankar. Kunskapsspridning. Rätt vårdnivå och adekvat vård för patienten. MittenÄlvsborg Primärvården Sjuhärad Primärvård och Öppenvårdspsykiatrin Säs. Primärvård och Öppenvårdspsykiatrin Säs. MittenÄlvsborg Sjuhärad MittenÄlvsborg Sjuhärad MÄNNISKOR MED OSTEOPOROS Beskrivning av tillståndet/sjukdomen Osteoporos, benskörhet, beror på att benvävnaden dels minskat i kvantitet och dels fått en försämrad mikrostruktur, vilket leder till en generellt minskad hållfasthet. Under uppväxten byggs skelettet upp, benvävnaden fortsätter att omsättas och modelleras även sedan tillväxten är avslutad för att under resten av livet anpassas till mekaniska belastningar. I högre åldrar försämras, både hos män och kvinnor, produktionen av uppbyggande hormoner liksom bildningen av aktivt vitamin D i njurarna. Ofta minskar också den fysiska aktiviteten och näringsintaget försämras. Sammantaget leder det till ökad förlust av benvävnad och lägre benkvalitet hos de äldsta. Förekomst Osteoporos är ett vanligt tillstånd i Sverige framförallt bland kvinnor. En tredjedel av alla svenska kvinnor i åldern 70–79 år beräknas ha osteoporos vid bentäthetsmätning av höften12. Endast ett litet antal av dessa kvinnor är för närvarande diagnostiserade eller behandlade. Detta gäller i synnerhet de kvinnor som har högst risk vilket motsvarar äldre kvinnor med redan genomgångna frakturer. Konsekvenserna av osteoporos är frakturer som kan inträffa redan efter lindrig påfrestning då det förtunnade skelettets hållfasthet inte motsvarar kravet vid mekaniska påfrestningar. Tabell 3. Antal personer med diagnosen Osteoporos (se fotnot 1) per nämndområde, män och kvinnor åren 2003-2004. MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Antal personer Män Totalt Kvinnor Antal personer Män Totalt 2003 393 34 427 602 75 677 2004 394 30 424 717 74 791 Källa: Vårddatabasen Vega Årligen inträffar omkring 70 000 frakturer som har samband med osteoporos varav cirka 18 000 är höftfrakturer13. Livstidsrisken för en medelålders svensk kvinna att drabbas av en osteoporosfraktur är cirka 50 % medan risken för män är cirka 25 %. År 2001 var 4/5 av höftfrakturerna14 bland kvinnor och män över 65 år orsakade av lågenergitrauma15. Vård och behandling Diagnostik av osteoporos behövs för att bedöma frakturrisk och utforma prevention och behandling. För att kunna diagnostisera osteoporos har bentäthetsmätare utvecklats. Flera läkemedel för att behandla osteoporos och förebygga frakturer har godkänts. Mekaniska skydd för att mildra skadan vid fallolyckor har börjat säljas. Kliniska viktiga mått på olika åtgärders nytta är att förhindra fraktur, smärtlindring, livskvalitet och funktionsförmåga. 12 I det internationella klassifikationssystemet för sjukdomar, ICD-10, finns tre diagnosnummer för osteoporos M80, osteoporos med fraktur, M81, osteoporos utan fraktur och M82, osteoporos orsakad av specifika sjukdomar. 13 Den årliga incidensen av höftfrakturer i Sverige är högst bland 14 undersökta EU länder enligt en rapport utgiven av IOF. Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum (2001) 15 Enligt angivna W-koder i ICD-10. Med lågenergitrauma menas fall i samma plan, vilket innebär att kraftigare våld eller fall från större höjder är uteslutna. Konsekvenserna av osteoporosrelaterade frakturer varierar. En handledsfraktur kräver oftast inte inläggning på sjukhus och läker hos många utan restproblem inom några månader medan en höftfraktur alltid kräver sluten sjukhusvård och kan orsaka bestående funktionsnedsättning hos en avsevärd andel av de drabbade. Vissa osteoporosrelaterade frakturer, exempelvis kotfrakturer och revbensfrakturer, kan vara spontana eller orsakas av minimala påfrestningar medan andra frakturer, exempelvis handledsfrakturer och höftfrakturer, nästan alltid inträffar efter en påfrestning, ofta en fallolycka. Orsaken till fallet kan i sin tur vara beroende av faktorer inom individen exempelvis dålig balans och klen muskulatur eller riskfaktorer i den yttre miljön inom eller utom hemmet. Det är därför angeläget att motverka både osteoporos och fallolyckor. Kostnader En fraktur medför ofta kostnader för både behandling och rehabilitering. I syfte att förebygga och behandla osteoporos kan såväl farmakologiska som icke farmakologiska interventioner användas. Kostnader nämndvis för sluten vård Antalet vårddagar för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer16 i Sverige var år 2001 cirka 304 000. Uppgifter från Landstingsförbundet visade att den genomsnittliga kostnaden per vårddag vid kirurgklinik/ortopedklinik var 5 320 kronor. Det skulle för Sjuhärad år 2004 innebära cirka 133 000 kronor. För MittenÄlvsborg skulle det innebära cirka 111 720 kr. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Benskörhetsfrakturer kan förebyggas. Forskningen har visat på flera åtgärder som kan minska risken för fallolyckor bland äldre. Hit hör individuellt anpassad träning av muskelstyrka och balans, anpassning av hemmet och en nedtrappning av mediciner som ger yrsel och ostadighet. Höftskydd för äldre i särskilt boende förefaller också minska risken för höftfraktur. Även risken att utveckla benskörhet är det möjligt att påverka. Fysisk aktivitet spelar roll för skelettets uppbyggnad i alla åldrar, inte minst bland barn och unga. Minst en halvtimmes fysisk aktivitet 2-3 gånger i veckan kan ge dem bättre bentäthet. Och för kvinnor som har passerat klimakteriet finns vissa belägg för att fysisk träning kan förhindra frakturer. Hög risk för benskörhet löper både kvinnor och män som är fysiskt inaktiva, får för lite dagsljus, röker, konsumerar mycket alkohol eller får kortisonbehandling. Alla dessa riskfaktorer kan påverkas. Fall och fallprevention Fall är den vanligaste olycksorsaken och ökar i absoluta tal. Fall är inte en oförutsägbar företeelse eller en konsekvens av det naturliga åldrandet därmed är det också möjligt att förebygga. Ökningen är störst hos de allra äldsta, beroende på att andelen äldre ökat. Under ett år faller cirka 30 % av icke institutionsboende äldre över 65 år, och hälften av dessa faller minst två gånger. För gruppen över 75 år ökar andelen som faller markant. Kvinnor har större risk att falla än män och 50 % av kvinnor över 85 år faller en gång per år. Multipla faktorer, enskilt eller i kombination, kan orsaka fall, såsom degenerativa förändringar i balanssystemet, rörelseinskränkning beroende på led- och muskelproblem, synproblem, yrsel, allmän svaghet, dåligt näringsintag, olycksfallsrisker inom och utom hemmet. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur (2003) Förbättringsområden Patienter med osteoporosfraktur är en underbehandlad grupp vad avser läkemedelsbehandling och andra åtgärder för att förebygga nya frakturer. Diagnosen osteoporos finns sällan med vare sig vid in- eller utskrivning av höftfrakturpatienter. För att minska antalet fall hos äldre har följande åtgärder visats ha betydelse: individuellt anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisker i hemmet, kombination av träning och modifiering av fallrisker inklusive nedtrappning av medicinering men i synnerhet tillse calcium och D-vitamin intag hos institutionsboende äldre. Vårdutnyttjande Lidandet för den enskilda individen och kostnaderna för samhället orsakas av frakturerna. Dessa frakturer kan drabba de flesta kroppsdelar men vanligast är handleds-, överarms-, kotkropps- och höftfraktur17. Patienter med höftfraktur konsumerar fler vårddagar inom sjukvården än patienter med hjärtinfarkt, lungsjukdomar, reumatoid artrit, diabetes och ett antal andra sjukdomar tillsammans. Låg bentäthet är till yttermera visso en starkare prediktor för tidig död än högt kolesterol eller högt blodtryck. Studier har visat att benskörhet oavsett frakturer är relaterad till en ökad dödlighet18. Tabell 4. Antal besök och vårdtillfällen relaterade till Osteoporos i MittenÄlvsborg respektive Sjuhäradsbygden 2003-2004. Andel män respektive kvinnor (se fotnot 1). MittenÄlvsborg Antal besök Sjuhäradsbygden Antal vårdtillfällen Antal besök Antal vårdtillfällen Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 2003 234 20 254 9 1 10 234 20 254 21 1 22 2004 245 18 263 19 2 21 202 33 235 21 4 Källa: Vårddatabasen Vega 25 Osteoporossjukdomen är sannolikt den mest underdiagnostiserade och underbehandlade folksjukdomen i Sverige och så även i Västra Götalandregionen. I regionen finns en förhållandevis väl organiserad och utbyggd osteoporosvård med osteoporosmottagningar på samtliga större sjukhus. Osteoporosgruppen föreslår i vårdprogrammet att ortopedkliniker ansvarar för remittering för utredning av frakturpatienter och övriga kliniker för uppföljning av kortikosteroidbehandlade patienter. Vårdprogrammet föreslår vidare att osteoporosmottagningarna fortsätter utvecklandet av kvalitetsindikatorer. Gruppen föreslår även att klinisk forskning på olika nivåer stöds t.ex. genom nätverksbyggande mellan ortopedi, primärvård och osteoporosmottagningar. Osteoporosbehandling visar i motsats till behandling av flera andra vanliga sjukdomar att det aldrig är för sent att behandla osteoporos. Osteoporosgruppen föreslår att Västra Götalandsregionen antar högriskstrategin kring diagnostik och behandling genom att prioritera patienter med nya frakturer och patienter med kortikosteroidbehandling19. Hagenfeldt K (ordf.), Alton V, Eksell S, Johansson C, Johnell O, Ljunggren Ö, Marké LÅ, Möller M, Mørland B, Nilsson K, Ringertz H, Strender LE, Sääf M, Sønbø Kristiansen I, Zethraeus N; Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling. SBUrapport: 165/1, 165/2 (2003) Riksföreningen Osteoporotiker http://www.osteoporos.org [2004-12-09] Regionalt vårdprogram Osteoporos (remissversion), Västra Götalandsregionen (maj 2005) Vårddatabasen VEGA Referenser Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum (2001) Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur (2003) Hagenfeldt K (ordf.), Alton V, Eksell S, Johansson C, Johnell O, Ljunggren Ö, Marké LÅ, Möller M, Mørland B, Nilsson K, Ringertz H, Strender LE, Sääf M, Sønbø Kristiansen I, Zethraeus N; Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling. SBU-rapport: 165/1, 165/2 (2003) Riksföreningen Osteoporotiker http://www.osteoporos.org [2004-12-09] Regionalt vårdprogram Osteoporos (remissversion), Västra Götalandsregionen (maj 2005) Regionens vårddatabas VEGA Mål och uppföljningsplan 2005-2007: Människor med Osteoporos MÅL INDIKATOR SYFTE Att alla patienter med konstaterad osteoporos registreras med ICD10 kod. Antal diagnosticerade patienter med osteoporos. Säkerställa registrering av diagnoskoder och möjlighet att följa upp patientgruppen. Minska antalet frakturer på sikt genom preciserad diagnosticering genom bentäthetsmätningar på vissa frakturer som uppkommit genom lågenergivåld. Antal/andel bentäthetsmätningar som genomförts under året. Måltal: 80% av patientgruppen med fraktur p.g.a. lågenergivåld. Möjliggöra resursavsättning som speglar patientgruppens faktiska behov. Bentäthetsmätning bör göras på patienter mellan 50-80 år som genom lågenergivåld ådragit sig radiusfraktur och/eller höftfraktur. Reducera antalet riskfaktorer hos äldre genom att : Identifiera och åtgärda riskfaktorer. Följa antalet höftfrakturer hos patienter > 75 år. Måltal: Reducera antalet höftfrakturer med 10 % i gruppen äldre > 75 år. HUVUDANSVAR UPPFÖLJNING ÅR 2005-2007 MittenÄlvsborg: PV, Säs, AL Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Säs, AL Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Säs, AL, PV Sjuhärad: MÄNNISKOR MED REUMATOID ARTRIT Förekomst Reumatoid Artrit (RA), ledgångsreumatism, är en kronisk inflammation i kroppens leder och den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen. I Södra Älvsborg beräknas 1 400 – 2 000 personer lida av sjukdomen. Varje år nyinsjuknar 65 - 80 personer. Sjukdomen kan starta i alla åldrar men vanligtvis i övre medelåldern och framför allt hos kvinnor. Förhållandet kvinnor och män är 3/1. Följande statistik är framtagen ur vårddatabasen VEGA, för diagnosgrupperna Seropositiv reumatoid artrit (M 05), annan reumatoid artrit (M 06) och Juvenil artrit (M 08). Tabell 5. Antal personer inom respektive nämndområde med diagnosen RA (utifrån ICD-10-kod M05, M06, M08) Redovisas per nämndområde och kön. MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Antal personer Antal personer Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 2003 330 115 445 661 206 867 2004 324 110 434 677 219 896 Källa: Vårddatabasen Vega Sjukdomsförlopp Det finns en stor variation i sjukdomsförloppet. Sjukdomen har ofta initialt ett smygande förlopp. Vilket kan innebära att patienten inte söker eller får adekvat vård vid de första lindriga symtomen. I sjukdomsgruppen finns såväl patienter med mycket lindrig sjukdom som spontant blir bättre, som patienter som utvecklar svåra ledförändringar och rörelsehandikapp. Även andra organ som hud, ögon och inre organ kan drabbas av inflammationen. Av de drabbade är 10 – 15 % efter 10 år helt eller delvis beroende av en annan person. Ökad dödlighet rapporteras i främst hjärt-kärlsjukdomar. Personer med RA upplever en sämre livskvalitet jämfört med normalbefolkningen. Detta gäller i större grad personer i yrkesverksam ålder. Behandling Vid behandling syftar man till att minska inflammationsaktiviteten, förbättra allmäntillståndet, lindra subjektiva besvär samt att förbättra funktion och hindra progress. Behandlingsalternativen består av läkemedel, kirurgi, sjukgymnastik och arbetsterapi. Oftast består behandlingen av en kombination av flera alternativ. Ett nytt läkemedel, s k TNFalfahämmare har utvecklats och har på senare år visat sig vara mycket effektiva. Kostnad Kostnaderna för RA beräknades 1997 till cirka 3 miljarder kronor för Sverige. Där cirka 800 miljoner kronor härrör från de direkta kostnaderna (sjukvårdskostnad inklusive läkemedel) och resterande 2,2 miljarder kronor från kostnader för förtidspension, sjukskrivning och för tidig död. Dessa kostnader kan i framtiden möjligen ändras då de nya läkemedlen är dyra. Kostnaden för dessa läkemedel är cirka 20 gånger högre än för mer traditionell läkemedelsbehandling. Årskostnaden ligger på ungefär 100 000 kronor per patient. Av patienter med grav RA beräknas 10 – 20 % bli aktuella för behandling med TNF-alfahämmare. Trots dessa ökade kostnader kan de sammanlagda samhällskostnaderna visa sig minska p.g.a. minskade kostnader för sjuklighet, handikapp och invaliditet. Vårdutnyttjande I Södra Älvsborg finns reumatologmottagning både i Alingsås och Borås. De är besatta med reumatologläkare och reumatologsjuksköterska. Totalt i Västra Götalandsregionen finns en stor brist på reumatologer och sköterskor. Under 2003 hade 387 invånare i MittenÄlvsborg någon form av vårdkontakt inom ovan angivna diagnosgrupper + huvuddiagnos. Motsvarande siffra för Sjuhärad var 739 invånare. Sett till det antal besök och antal vårdtillfällen patienterna genererar så besökte varje patient i MittenÄlvsborg i genomsnitt vården ungefär 2,1 gånger och genererade ungefär 9 vårdtillfällen år 2004. För Sjuhärad var antal besök i genomsnitt 2,5 och antal vårdtillfällen 9,5 samma år. Tabell 6. Personer med Reumatoid artrit (här definierat efter ICD-10-koderna M05, M06, M08) och antal besök samt vårdtillfällen dessa genererade, redovisas per nämndområde och kön. MittenÄlvsborg Antal besök Sjuhäradsbygden Antal vårdtillfällen Kvinnor Män Totalt Kvinnor 2003 683 224 907 2004 686 221 907 Antal besök Antal vårdtillfällen Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 36 6 42 1415 374 1789 71 11 82 25 23 48 1275 362 1637 67 27 94 Källa: Vårddatabasen Vega Behov Antalet personer med RA beräknas öka något, främst beroende på ändrad åldersstruktur. En ökning av resursbehov kan också förväntas genom tidigareläggning av diagnos och behandling samt p.g.a. att de nya läkemedlen är dyrare och i vissa fall kräver inläggning för dosjustering och tätare återbesök. Referenser Hälso- och sjukvårdkansliet, Borås. Anteckningar från uppföljningsseminarier 2001 och 2002 avseende: Människor som drabbats av reumatoid artrit. Förslag ”Sammanställning av fakta per sjukdomsgrupp. Västra Götalandsregionen” CMT Rapport 1999:5 Socialstyrelsen: Förslag ”Nationella riktlinjer för vård och behandling av reumatoid artrit” Socialstyrelsen 1998. Sjukvården i Sverige 1998: 137-147. Läkemedelsverket: http://www.mpa.se/workshops/reko/reumatoidartrit.shtml (2005-06-03) Västra Götalandsregionens vårddatabas VEGA Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med reumatoid artrit Mål Indikator Syfte Ansvar Samtliga diagnosticerade patienter rapporteras till RAmona Andel rapporterade till registret Att kvalitetssäkra vården Säs, AL Att registrera andelen nydiagnosticerade patienter som behandlas med DMARD* Andelen nydiagnosticerade patienter som behandlas med DMARD Som del i att utvärdera kostnaderna för TNF - hämmare Säs, AL Att samtliga med misstänkt RA ska bedömas av reumatolog inom 3 månader. Att fler patienter med RA upplever en lägre grad av sjukdom efter ett halvt respektive ett års behandling jämfört med idag. Måltal: 100% Måltal: Andel bedömda av reumatolog vid nyinsjuknande (inom 3 månader) Måltal: 90 % Mäta grad av sjukdomsaktivitet enligt DAS** efter 6 resp. 12 mån efter första besök hos specialist Måltal efter 6 mån: Att mäta om den självupplevda livskvalitén förbättras Säs, AL av läkemedel. MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: Att kvalitetssäkra bedömningen Att kvalitetssäkra vården Uppföljning 2005-2006 Säs, AL MittenÄlvsborg: Alingsås lasarett är anslutna sedan februari månad 2002. Sjuhärad: Måltal efter 12 mån: * DMARD = Benämning på grupp sjukdomsmodifierande läkemedel som utgörs av auranofin, klorokin/hydroxyklorokin, metotrexat eller sulfasalazin ** DAS = Disease Activity Score MÄNNISKOR MED ASTMA OCH/ELLER KOL Beskrivning av tillståndet/sjukdomen Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, som leder till återkommande perioder av andnöd, hosta och pipande andning, dessa symtom beror på ett minskat luftflöde, som försvinner spontant eller med behandling. Flertalet av de som har astma har lindriga besvär, cirka 30 procent har medelsvår astma och ca 5 procent har svår astma. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) innebär en kronisk nedsättning av ventilationsförmågan som leder till en successiv försämring av luftflödet genom lungor och luftvägar. Den helt dominerade orsaken till KOL är rökning, det finns i sällsynta fall även belägg för att damm, rök och gaser som vissa personer exponeras för i yrkeslivet kan vara orsaken. KOL är ett relativt nytt begrepp som tidigare beskrevs som astma. Avancerad KOL innebär en kraftigt nedsatt lungkapacitet, men leder i förlängningen också till andra medicinska konsekvenser såsom muskelsvaghet, undernäring, inkontinens och benskörhet. Den ständiga andnöden skapar ångest och en försämrad livskvalitet ofta med social isolering som följd. Förekomst Astma är den vanligaste kroniska folksjukdomen i Sverige med en prevalens på 8 %, 20 det innebär att det finns cirka 15 000 personer med astma i Södra Älvsborg. Sjukdomen ökar, tydligast bland barn och unga vuxna. Trots intensiv forskning är inte orsakerna till själva sjukdomen kända inte heller varför en ökning sker. Antalet individer med astma beräknas öka under de närmaste 20 åren och har sedan 1960-talet fördubblats. Mortaliteten i Sverige är ca 400 personer/år. I Sverige har cirka 700 000 över 50 års ålder och uppåt KOL, det motsvarar ca 8 % av befolkningen över 50 år. Dödligheten i KOL är betydande cirka 2000 personer per år. Fördelat på kvinnor och män har man sett en oroande ökning av kvinnor som avlider i sjukdomen, 1997 var dessa 800 till antalet och antal avlidna män samma år var 125021. Tabell 7. Antal personer med diagnosen astma (ICD-10-Kod J45-J46) respektive diagnosen KOL (ICD10-KOD J44.0, J44.1, J44.8, J44.9) i respektive nämndområde, redovisat på kön. Personer med ASTMA MittenÄlvsborg Personer med KOL Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 2003 1021 924 1945 2086 1769 3855 164 114 278 415 419 834 2004 1050 990 2040 1949 1822 3771 155 139 294 412 451 863 Vårddatabasen Vega 20 21 SBU:s sammanfattning och slutsatser, 2000. SBU:s sammanfattning och slutsatser, 2000. Tabell 8. Dödlighet i KOL 1998-2002, procentandel per kommun i Södra Älvsborg22 Sjuhäradsbygden (%) Borås Bollebygd Mark Svenljunga Ulricehamn Tranemo medel MittenÄlvsborg (%) Kvinnor Män 39 19 30 19 28 30 28 40 39 35 50 29 32 38 Lerum Alingsås Herrljunga Vårgårda medel Länet (%) Riket (%) Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män 13 16 32 19 20 14 43 52 28 34 27 23 29 28 Vårddatabasen VEGA Det är svårt att få en god uppfattning om antalet astmasjuka via regionens vårddatabas. En del har lindriga besvär och klarar sig utan professionell vård under lång tid. För andra kommer sjukdomen i skov med långa friska perioder däremellan. Vård och behandling Astma är en kronisk sjukdom som ofta upptäcks redan i barn- och ungdomsåren som kräver regelbunden behandling och vårdkontakt. Tidig diagnos och adekvat behandling är grunden i sekundärpreventionen. Det är viktigt att renodla diagnosen astma från t ex kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) för att kunna ge rätt medicinering och behandling. KOL debuterar senare i livet först i 45-50 års åldern. Målet med modern astmabehandling är en hög livskvalitet, bibehålla normal aktivitetsnivå, att uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsepisoder. För att uppnå detta är det viktigt att öka patientens kunskap om sin sjukdom för att ge förutsättningar för en effektiv egenvård, det krävs en välfungerande astmamottagning med fungerande astmateam för att få färre akutbesök och sjukskrivningar. Enligt utvärdering i fokusgrupper finns behov av astmaskolor. I patientenkäter framkommer ett behov av att öka patientens möjlighet till delaktighet i behandlingen, t ex genom individuell vårdöverenskommelse. Vårdnivå: Patienter med astma är idag i högsta grad primärvårdspatienter. Det finns 9 astmamottagningar i MittenÄlvsborg, det finns alltså en på varje vårdcentral. I Sjuhärad finns det 18/20 astmamottagningar. Vid behandling av KOL är i det helt avgörande att sluta röka, då är prognosen är bättre. I första hand rekommenderas rökstopp23. Medicinsk behandling med luftrörsvidgande eller liknande medel har inte visat lika stor effekt som vid astma. Vid lindrig form av KOL rekommenderas rökstopp och uppföljning av patienten. Vid svårare former av KOL används kortison i inhalationsform vilket ger färre antal försämringsperioder. Vid mycket svår KOL används syrgasbehandling i hemmet. Patientens livskvalitet blir bättre med kortisonspray och luftrörsvidgande läkemedel. Det är av stort värde att patienten får sjukgymnastik för att hålla en bra allmänkondition. Det finns ett antal KOL-skolor där astma sjuksköterska, läkare sjukgymnastiken, arbetsterapeut m.fl. informerar och motiverar patienten att ta en aktiv del i sin egen behandling. 22 23 Källa Folkhälsoinstitutet, kommunfakta 2004. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Socialstyrelsen, 2004. Kostnader Enligt SBU år 2000 beräknades kostnaderna för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 1991 utgöra ungefär en procent vardera av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige. Detta motsvarade omkring 1,1 miljarder kronor per sjukdomsgrupp. Till detta kom produktionsbortfall till följd av sjukskrivningar, förtidspensioneringar och dödsfall i produktionsaktiva åldrar till en kostnad på 1,9 miljarder kronor. Motsvarande siffror för KOL beräknades till 1,7 miljarder kronor. De totala samhällskostnaderna för astma och KOL (år 2000) var nästan 7 miljarder kronor. Betydande insatser görs lokalt för att underlätta tillvaron för de astmasjuka. Då det gäller sjukvård har det skett en överföring av vård från sjukhus till primärvård. Trots det är antalet personer som tvingats söka sluten sjukhusvård med astma som huvuddiagnos ungefär oförändrat under perioden 1997-2000, medan antalet där astma utgör någon av de fem första diagnoserna har stigit under motsvarande period. Patienter med svår astma svarar för de största sjukvårdskostnaderna. Beräkningar har gjorts på hur graden av följsamhet till ordinationen påverkar kostnaderna24. Jämförelser har gjorts på direkta och indirekta kostnader för en patient med svår astma som helt struntade i sin medicinering, det beräknades kosta 77 % mer per år än den som var 100 % följsam. Det motsvarar 30 000 kr/år mot 53 000 kr/år. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Det finns idag inga kända faktorer som kan angripas för att minska förekomsten av astma. Det är ett välkänt faktum att de akuta besvären minskar om man följer ordinerad medicinering. Andra faktorer som påverkar sjukdomsförloppet positivt är framför allt att patienten får kunskap om sin sjukdom och dess behandling, samt har en sund livsföring. Det är viktigt att medicinering astmaskola mottagning blir ett naturligt led i behandlingen, eftersom många har svårigheter att acceptera sin astma. Tidig diagnostik och intervention är viktig. Det finns idag inga kända faktorer som kan angripas för att minska förekomsten av astma. Förbättringsområden Att tidigt sätta rätt diagnos är viktigare vid KOL än vid astma, det gör att patienten får chans att leva ett bättre liv. Spirometrar finns idag på alla vårdcentraler i vårt nämndområde. Astmasjuksköterskor har KOL-mottagning i samband med astmamottagningen och samarbetar med läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter m fl. KOL är idag den femte vanligaste dödsorsaken. Det finns ett stort och ökande vårdbehov i denna patientgrupp vad gäller både inläggningar på sjukhus, behovet av avancerad hemsjukvård och insatser från kommunerna kommer också att öka. 24 IHE Arbetsrapport 2001:5 Tabell 9. Rökande blivande mödrar 1998-2002 procentandel per kommun i Södra Älvsborg25 Sjuhäradsbygden (%) Borås Bollebygd Mark Svenljunga Ulricehamn Tranemo medel MittenÄlvsborg (%) 15 11 14 17 12 15 14 Lerum Alingsås Herrljunga Vårgårda medel Länet (%) Riket (%) 12 12 10 14 13 17 14 Ett annat förbättringsområde är att kontinuerligt arbeta med att försöka få människor att aldrig börja att röka. Vårdutnyttjande Bland patienter med Astma fördelar sig vårdutnyttjandet mellan de respektive nämnderna enligt vad som framgår i tabellen nedan. Tabell 10. Antal besök och antal vårdtillfällen som astmapatienter genererade, per nämnd och kön. (ICD10-kod J45-J46) Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Tot Kvinnor Män 956 931 1015 1015 1971 1946 1917 1761 1842 1865 3759 3626 21 18 35 31 56 49 71 55 86 89 Totalt 157 144 Vårddatabasen VEGA Bland patienter med KOL fördelar sig vårdutnyttjandet mellan de respektive nämnderna enligt vad som framgår i tabellen nedan. Tabell 11. Antal besök och antal vårdtillfällen som KOL-patienter genererade, per nämnd och kön. (ICD10-kod J44.0, J44.1, J44.8, J44.9) Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 25 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor 55 67 40 49 95 116 199 232 213 223 412 455 57 39 25 40 82 79 149 120 Folkhälsoinstitutet, kommunfakta, 2004. Män Totalt 135 284 158 278 Källa: Vårddatabasen Vega Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med astma och/eller KOL Mål Indikator Att alla patienter med astma ska erbjudas en säker diagnostik. Andel patienter med astma. Andel patienter med genomförd och dokumenterad basalutredning. Syfte Mycket viktigt att diagnosen sätts tidigt för att sätta in behandling med läkemedel. Ansvar: Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Säs, PV, AL Sjuhärad: Måltal: 90%. Patienter med astma ska göra återbesök till astmamottagning regelbundet. God sjukdomskontroll. Andel patienter med aktuella uppgifter om spirometri. Måltal: 90%. Andel astmapatienter som sökt akut p.g.a. astma de senaste 12 månaderna. Måltal: Att alla patienter med KOL informeras om och får råd om rökstopp. Andel KOL patienter som är rökare/ icke rökare. Andel KOL patienter som slutat röka det senaste året. Måltal: Viktig kvalitetsparameter vad gäller t ex årlig kontroll av PV patienten på astmamottagning. MittenÄlvsborg: En adekvat behandlad astma som följs upp kontinuerligt Säs, PV, AL behöver i mindre utsträckning söka akut. MittenÄlvsborg: Rökare med KOL som lyckas sluta röka förbättrar sin Säs, PV, AL prognos. Sjuhärad: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MÄNNISKOR MED DIABETES Förekomst Andelen människor med diabetes i Sverige är bland de högsta i världen. Mellan 3 och 4 % av den svenska befolkningen beräknas ha diabetes. Detta innebär att det bör finnas 8 000 - 10 000 individer med diabetes i MittenÄlvsborg och Sjuhäradsbygden. Ökningen av antalet diabetessjuka i Sverige har varit snabb, cirka 6% per år. Typ 1 diabetes utgör enligt nationella uppgifter 10 – 15 % av samtliga med diabetes och drabbar vanligen personer under 40 år. Vanligast formen av diabetes är typ 2 diabetes, s k åldersdiabetes. Denna typ uppträder oftast hos personer över 40 år och är ofta förenad med övervikt. Idag ser man dock en trend att insjuknandet i denna typ av diabetes sker i allt lägre åldrar. Tabell 12. Antal personer med diabetes (ICD-10-kod E10-E14) i respektive nämndområde redovisas per kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 1121 1155 1409 1463 2530 2618 Kvinnor Män Tot 2798 3286 6084 2806 3371 6177 Källa: Vårddatabasen Vega Vårdutnyttjande Tabell 13. Antal besök och vårdtillfällen bland diabetespatienter i respektive nämndområde redovisat per kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot Kvinnor Män Tot Kvinnor Män Tot Kvinnor Män 1418 1798 1777 2267 3195 4074 4184 4924 5339 6470 9523 11394 49 48 39 50 88 98 135 131 266 113 122 235 Källa: Vårddatabasen Vega Tot Personer med diabetes löper ökad risk att drabbas av komplikationer från ögon, njurar, fötter, hjärta och blodkärl. Nästan hälften av alla fot- och benamputationer i västvärlden genomförs på människor med diabetes. Förebyggande Diabetesvården har en utpräglat förebyggande inriktning, där patientutbildning och egenvård spelar en betydelsefull roll för om och när individen ska drabbas av komplikationer. De enda kända primärpreventiva åtgärderna är goda kostvanor och motion. Socialstyrelsen har tillsammans med Socialdepartementet och Landstingsförbundet utarbetat Nationella Riktlinjer för Diabetesvården som beskriver målen för diabetesvården i Sverige. Dessa riktlinjer ska ligga till grund för lokala vårdprogram. Sådana finns både i Västra Götalandsregionen och i MittenÄlvsborg och Sjuhäradsbygden. Det är viktigt att via sekundärpreventivt arbete förhindra allvarliga komplikationer. Inom MittenÄlvsborg och Sjuhäradsbygden har antalet underbensamputationer hos personer med diabetes minskat under åren 1997 – 2000. Folkhälsoarbete Livsstilfrågor såsom kost- och motionsvanor och drogförebyggande arbete är viktiga områden för förebyggande insatser i syfte att hindra utvecklingen av typ 2 diabetes. Stöd till mödraoch barnhälsovård, förskola och skola i deras hälsofrämjande arbete med livsstilsfrågor är också en viktig del i detta arbete. Kostnader och resursinsatser Diabetesvården beräknas stå för cirka 10 % av de direkta vårdkostnaderna i landet. Därtill kommer indirekta kostnader för sjukfrånvaro, förtidspensionering och inte minst ett mänskligt lidande och för tidig död. Idag finns uppgifter om att det är tre gånger dyrare att låta personer med dåligt kontrollerad typ 2 diabetes utveckla allvarliga följdsjukdomar än att förebygga dem med sekundärpreventiva åtgärder. Kommittén för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) beräknar att individer med diabetes står för 7 % av det totala vårdutnyttjandet inom landstingssektorn. Vårdkedjearbetet Formellt utsedda vårdkedjeledare är för Borås-Bollebygd- Ulricehamn-Tranemo Marianne Olsson, för Mark och Svenljunga Britt-Marie Carlsson samt för MittenÄlvsborg (kallas nu Diabetesrådet) Peter Fors. Behov Behoven har fångats upp genom patientenkäter, rapport från Nationella Riktlinjer för Diabetes i Västra Götaland och uppföljningsseminarier med företrädare från vårdgivare vid Alingsås lasarett, Säs, primärvården och kommunerna. Viktiga förbättringsfaktorer: Att kunna erbjuda individer med diabetes utbildning om sin sjukdom samt en individuell vårdöverenskommelse. Att alla diabetiker i behov av medicinsk fotvård och ortopedtekniska hjälpmedel ska kunna erbjudas detta. Informationsteknologi som ökar möjligheterna att utbyta kunskap och information samt att inhämta kvalitetsindikatorer för utvärdering av diabetesvården lokalt och regionalt. Diabetesprevention med screening och tidig upptäckt kombinerad med tidigt insatta åtgärder mot sjukdomen. Att erbjuda riktad hälsokontroll till alla personer med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom. Att efter förlossningen aktivt följa upp kvinnor med graviditetsdiabetes för att förebygga återinsjuknande. För att man ska nå framgång med diabetesvården är det viktigt att ha fungerande vårdkedjegrupper och väl fungerande diabetesmottagningar med diabeteskompetent personal. Ett viktigt led i detta arbete är att fortsätta tillskapandet av sjuksköterskeledda diabetesmottagningar. Referenser SOU 1996:163, 1996: Behov och resurser i vården- en analys. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Stockholm: Socialdepartementet. Fallberg Lars, 1998: Vi värderar vården; Hur personer med diabetes värdera kvaliteten i vården. Delrapport 1. Diabetesförbundet och Nordiska Hälsovårdshögskolan. Socialstyrelsen, 1998: Sjukvården i Sverige 1998 . Stockholm: Socialstyrelsen Nationella Diabetesregistret – årsrapport 2001 Nationella riktlinjer för diabetes i Västra Götaland 1999. ”Vad tycker människor med diabetes om vården”? En kartläggning och analys genomförd 1997 i samverkan mellan HSN i Borås, Södra Älvsborg och MittenÄlvsborg. Hälso- och sjukvårdskansliet, Borås, 2002. Anteckningar från seminarier 1997 – 2002 avseende behovsgruppen Människor som drabbats av diabetes. Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med diabetes Mål Andelen patienter med god kontroll på blodsockernivån ska öka. Indikator Andel patienter med HbA1c <6% vid typ 1 diabetes. Måltal: Andel patienter med HbA1c <5% vid typ 2 diabetes. Måltal: Andelen patienter som uppnått målblodtrycket ska öka. Syfte Mått på diabetesvårdens kvalitet. God kontroll minskar risken för ögon-, njur- och nervsjukdomar samt åderförkalkning som i sin tur ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlinsufficiens. Ansvar Uppföljning avseende 2005 Säs, PV, AL MittenÄlvsborg: Metod: NDR Sjuhärad: Andel patienter <75 år med blodtryck lägre än 140/85. Högt blodtryck ökar risken för komplikationer. Hos patienter med PV, Säs, AL Måltal: mikroalbuminuri ökar risken för Andel patienter <75 år med nefropati. Tillståndet ska behandlas mikroalbuminuri med blodtryck lägre och tidig behandling är enkel och Metod: NDR än 130/80. kostnadseffektiv. MittenÄlvsborg: Sjuhärad: Måltal: Andelen patienter inrapporterade till NDR. Att andelen patienter som utvecklar fotsår minskar årligen. Säs, PV, AL MittenÄlvsborg: Måltal: 90 %. En förutsättning för att möjliggöra såväl den lokala kvalitetsuppföljningen liksom regionalt och nationellt. Metod: NDR Sjuhärad: Antalet patienter <75 år som årligen behandlats för fotsår vid sjukhusens diabetes-mottagningar i förhållande till det totala antalet registrerade patienter. Fotsår är en komplikation som bör undvikas. Viktigt att följa effekten av gjorda förändringar i utbudet av medicinsk fotvård. Diabetesfotmottagnin MittenÄlvsborg: garna. Säs, PV, AL Andel patienter som rapporteras till NDR. Måltal: Sjuhärad: MÄNNISKOR MED HÖFTFRAKTUR Förekomst Tabell 14. Antal personer med höftfraktur (ICD-10-kod S72) i våra respektive nämndområden, redovisas per kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor 150 163 74 82 224 245 329 167 496 333 162 495 Källa: Vårddatabasen Vega Män Totalt Vårdutnyttjande Tabell 15. Antal besök och vårdtillfällen patienter med höftfrakturer genererade 2003-2004 i respektive nämndområde, redovisas på kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor 87 76 51 38 138 114 222 188 114 106 336 294 129 137 62 56 191 193 271 298 Män Totalt 136 407 147 445 Källa: Vårddatabasen Vega Knappt 2/3 av höftfrakturpatienter var kvinnor med en medelålder på 81 år. Hälften är ensamboende. Orsaken till höftfrakturen är oftast fallolyckor som vanligtvis inträffar inomhus i patientens hem. Förebyggande Det bästa sättet att förebygga höftfrakturer är antagligen fysisk aktivitet i ungdomen, vilket bidrar att bygga upp ett starkt skelett, och bibehållen fysisk aktivitet upp i hög ålder. Balansförmågan hos gamla kan tränas och det är troligt att sådan träning skulle kunna reducera fallbenägenheten och antalet frakturer. Rökning medför ökad risk. Inom ramen för folkhälsoarbetet, bland annat i äldresäkerhetsråd, bedrivs en mängd olika aktiviteter t ex information för att förhindra fallolyckor, fysisk aktivitet och träning av balansförmågan. I Marks kommun bedrivs uppsökande verksamhet med 75-års-samtal där förebyggande åtgärder tas upp. Inom sjukvården finns sedan flera år ett osteoporosprogram för att förebygga, identifiera och behandla benskörhet. Det sker för närvarande även en stark utveckling inom läkemedelsområdet ifråga om preparat mot benskörhet. Folkhälsoarbete Det hälsofrämjande arbetet handlar om ”den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den”. Utgångspunkten är att stärka de hälsofrämjande effekterna i individens omgivning, genom att påverka livsvillkoren i de närmiljöer, arenor, där människor lever eller vistas. Till exempel förskola, skola, arbetsplatser och bostadsområden. Hälsan ses här som en resurs i vardagslivet, som förutsätter att individen har tillfällen att påverka den egna situationen och samhällsförhållanden som är avhängiga för att hälsan ska förbättras och tillses. Hälsosamtalen och kunskaperna om kost, motion och riskerna med fall och fallskador ska tas upp i ett sammanhang där både individ- omgivnings- och samhällsinriktade frisk- och skyddsfaktorer involveras. Sedan ett flertal år pågår i Sjuhäradsbygden och MittenÄlvsborg ett hälsofrämjande folkhälsoarbete inom både kommuner och primärvård som innefattar det skadeförebyggande arbetet. Insatser görs till exempel för barn och ungdom på förskolor, skolor, idrottsföreningar och för äldre i pensionärsföreningar, äldreboende och för befolkningen i några bostadsområden. Kostnader Enligt de kostnadsberäkningar som gjorts av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) kostar en individ som drabbas av höftfraktur i genomsnitt omkring 79 000 kronor under en 12-månadersperiod, från och med insjuknandet (1994-års prisnivå). Beräkningarna bygger på data från Malmöhus läns landsting och avser all vård som ges inom landstingssektorn. Enligt de beräkningar som gjorts inom ramen för RIKSHöft var genomsnittskostnaden 75 000 kronor (1992-års prisnivå) under de första fyra månaderna. Summan inkluderar såväl institutionsvård som hemhjälp. Behov Behoven har fångats genom patientintervjuer, journalgranskning, data från RIKS-Höft, litteratur/artiklar och uppföljningsseminarier med företrädare från vårdgivarna vid Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården och kommunerna. Det viktigaste behovet ur ett befolkningsperspektiv är att så långt som möjligt förebygga att människor ådrar sig en höftfraktur. Andra behov som bör tillgodoses är: Utveckling av och tillämpning av ett vårdprogram för osteoporos. En kunskapsbaserad vård och behandling (evidence based) som förhindrar att patienten drabbas av akut förvirringstillstånd i samband med höftfrakturen. En fullgod smärtlindring under hela vårdförloppet Förhindra andra komplikationer såsom infektioner och trycksår Att man på samtliga patienter gör en helhetsbedömning av deras hälsa Vad patienterna anser vara betydelsefullt (intervjuer av 65 patienter) Att personalen har tid att samtala och lyssna. Att personalen förstår vad som är patientens viktigaste problem att få stöd och hjälp med Att man får veta tillräckligt om sin sjukdom och vård. Att få hjälp med den personliga vården (ex. klädsel, mat hygien, toabesök, förflyttning) Att personalen visar tillräckligt med hänsyn vid t ex undersökningar, toabesök, träningsmoment, i samtal etc. Att man får den träning som man behöver. Att man får tillräckligt med stöd och hjälp inför utskrivningen. Att man blir tillräckligt förberedd på den situation som stundar efter sjukhusvistelsen. Att man vet vart man ska vända sig om man behöver hjälp när det gäller hälsan. Vården får mycket goda omdömen på de flesta av dessa punkter men det finns också förbättringspotentialer på en del. Framför allt bör förbättringar göras vad gäller: att förmedla kunskap till patienterna om deras sjukdom och vård förberedelserna inför utskrivningen och situationen för patienten och anhöriga efter sjukhusvistelsen information om vart man ska vända sig om man behöver hjälp när det gäller hälsan Referenser SOU 1996:163, 1996; Behov och resurser i vården- en analys. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Stockholm: Socialdepartementet Socialstyrelsen, 1999; RIKS-höft; Medicinsk faktadatabas Socialstyrelsen, 1999; Kliniska riktlinjer och patientinformation: höftfraktur; Medicinsk faktadatabas. Borås lasarett, 1999-01-19; Ändrad gränsdragning mellan ortopedklinik och rehabiliteringsklinik. Vårdkedja Höftfrakturer i Borås–Bollebygd. 1998; Verksamhetsberättelse. Höftfrakturer- Vårdkedjeanalys av patienter i Alingsås, Lerum, Vårgårda och Herrljunga;1999 Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås, Anteckningar från uppföljningsseminarium 1999-2002 avseende: Människor som drabbats av höftfraktur. Patienters och anhörigas uppfattning om vården, intervjuer med patienter vårdade vid Alingsås och Borås lasarett, 1999. Borås lasarett, 1997. Osteoporosriktlinjer för utredning och behandling; medicinkliniken. Landstinget i Skaraborg, 1998. Osteoporos; organisatoriskt vårdprogram. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med höftfraktur Mål Indikator Rehabilitering till tidigare funktionsnivå, patienterna ska ha samma gångförmåga efter operationen som före skadetillfället. Andel patienter som vid fyramånaderskontrollen som kunde gå före operation och har samma gångförmåga. Patienten ska ha en god smärtfri funktionsnivå. Syfte Säs, AL Ett mått på vårdens kvalitet och resultat. Metod: SAHFE Kval.reg. Måltal: 75 %. Andel patienter utan smärta fyra månader efter operation. Måltal: Andel patienter som blir opererade inom 24 timmar. Måltal: 85 % Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Sjuhärad: Säs, AL MittenÄlvsborg: Metod: SAHFE Kval.reg. Sjuhärad: Säs, AL MittenÄlvsborg: Metod: SAHFE Kval.reg. Sjuhärad: Speglar frakturläkning. Måltal: 75 %. Andel patienter med trycksår som uppkommit under vårdtiden. God omvårdnad och snabbt omhändertagande av patienten. Ansvar Speglar en fungerande vårdprocess. MÄNNISKOR MED HJÄRTINFARKT Förekomst Tabell 16. Antal personer med hjärtinfarkt (ICD-10-kod I21-I22) i respektive nämndområde, redovisat per kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 155 141 250 221 405 362 Kvinnor Män Tot 343 469 812 348 435 783 Källa: Vårddatabasen Vega Vårdutnyttjande Tabell 17. Antal besök och vårdtillfällen personerna genererade 2003-2004. Per nämndområde och kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot Kvinnor Män Tot Kvinnor Män Tot 30 34 40 55 70 89 42 41 108 87 150 128 130 130 253 229 383 359 Kvinnor Män Tot 339 512 851 360 472 832 Källa: Vårddatabasen Vega Kommentar 2: Observera att som framgår av uppföljningstexten till mål 1, så ändrades definitionen och kriterierna för hjärtinfarkt under 2001. Det är troligt att detta fick genomslag i statistiken någon gång under 2001, vilket troligtvis kan förklara ökningen av antalet mellan åren. Antalet individer med hjärtsjukdom uppgår till cirka 10 000 i de båda nämndområdena. Vården av patienter med infarkt har genomgått mycket stora förändringar under de senaste decennierna. Dödligheten i hjärtinfarkt har minskat, men är fortfarande den vanligaste dödsorsaken. Varje år avlider cirka 48 000 individer till följd av hjärt- eller kärlsjukdomar i Sverige, varav ungefär 17 000 i hjärtinfarkt. Förbättringar i hjärtinfarktbehandlingen genom effektiva och tidigt insatta läkemedel har medfört kraftigt minskad dödlighet på sjukhus. Speciella insatser har genomförts att förbättra det akuta omhändertagandet. En betydelsefull faktor är att minimera tiden mellan infarktens inträffande tills dess att behandling sätts in. Sedan 1998 finns nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Förebyggande Den minskade dödligheten förklaras till största delen av att färre insjuknar, men också av att de som insjuknar överlever i större utsträckning. Bidragande orsaker till den minskade sjukligheten anses vara livsstilsförändringar (rökning, kost och motion), förbättrat omhänder- tagande av högt blodtryck, förbättrad infarktbehandling inklusive sekundärprevention, och rehabilitering. Nya läkemedel som sänker kolesterolhalten i blodet bedöms kunna minska risken för insjuknande i ny hjärtinfarkt. En annan riskfaktor som bör beaktas är negativa psykosociala faktorer. Gruppen av människor med diagnosen instabil angina ökar däremot och insatserna som görs avseende sekundärprofylax och rehabilitering är samma som vid diagnosen hjärtinfarkt. Folkhälsoarbete I det hälsofrämjande folkhälsoarbetet är det väsentligt att utifrån ett arenaperspektiv arbeta med livsstilfrågor: kost, motion och drogförebyggande. Men även stödja mödra- och barnhälsovården, förskola och skolan i deras hälsofrämjande arbete vad gäller livsstilsfrågorna. Kostnader Ett vårdtillfälle för akut hjärtinfarkt kostar omkring 40 000 kronor. Till denna kostnad tillkommer öppenvård och läkemedel. Förskrivningen av blodfettssänkande läkemedel har ökat och utvärdering avseende kostnadseffektivitet har visat att kostnaden per vunnet levnadsår är 56 400 kronor, vilket i jämförelse med många andra insatser i hälso- och sjukvården får anses vara kostnadseffektivt. Dock finns mycket som talar för att förskrivning av blodfettsänkande medel av primärpreventiva skäl inte är lika kostnadseffektiva som vid sekundärprevention. Där är befolkningsinriktad prevention, läkares råd om rökstopp och rökavvänjning efter hjärtinfarkt mer kostnadseffektiv. Behov Behoven har fångats genom patientintervjuer, RIKS-HIA, litteratur/artiklar och uppföljningsseminarier med företrädare från vårdgivarna vid Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården och kommunerna. Behoven som pekas ut är: Att personer med misstänkt hjärtinfarkt snabbt kommer under behandling på sjukhus. Fördröjningen orsakas i första hand av att patienten själv inte söker direkt. Det finns också viss osäkerhet hos kommunernas personal vid särskilt boende om hur de skall handla då någon av de boende får bröstsmärtor. Effektivt medicinskt omhändertagande och behandling i enlighet med de nationella riktlinjerna. Lokalt vårdprogram/handlingsprogram för att uppnå välfungerande samverkan och kunskapsbaserad, enhetlig vård för alla oavsett vårdgivare. Riktlinjer för det sekundärpreventiva arbetet för människor avseende hypertoni, hyperlipedemi (höga halter av blodfetter) och rökning. Patienterna ger uttryck för behov av mer information om sin sjukdom och hur man skall förhålla sig efter sjukhusvistelsen vad gäller kost, motion, sexualitet och stress Klara besked om återbesök, när och till vem, vid utskrivningen. Referenser SOU 1996:163, 1996: Behov och resurser i vården- en analys. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Stockholm: Socialdepartementet Socialstyrelsen, 1997: Årsrapport RIKS-HIA; Medicinsk faktadatabas Socialstyrelsen, 1998: Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård; Medicinsk faktadatabas EpC, 2000. ”Lipidsänkande läkemedel till kranskärlssjuka: Kostnadseffektivitet och epidemiologi som underlag för resursfördelning”. Rapport 2000:5. Socialstyrelsen. Svensson, L m fl, 1998: Fokusgrupper: närstående + patienter vid Skene lasarett. Rydstedt, J, Flensburg K. 1998: Patientupplevelse från människor som fått hjärtinfarkt; Fokusgruppsintervjuer, Alingsås lasarett. Marinder, I. 1999: Omvårdnad i primärvård av patienter som genomgått en hjärtinfarkt: i ett vårdvetenskapligt perspektiv. Vårdhögskolan i Borås. Stenestrand, U m fl 1998: ”Akut kranskärlsvård – framgångsrik, men ojämlik” I Läkartidningen 1998:24. Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås, Anteckningar från uppföljningsseminarium avseende patienter med hjärtinfarkt 1999, 2000, 2001 och 2002. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med hjärtinfarkt Mål Indikator Syfte Att väntetid mellan larmande och ankomst av ambulans inte överstiger 20 min för minst 80 % av infarktpatienterna (prio1, kodgrp 301) som inkommer med ambulans till sjukhuset. Andel patienter (prio 1 kodgrp 301) där tid från larm till ambulansankomst understiger 20 %. Redovisas per kommun. Tidig bedömning och behandling påverkar utgången. Patienter med ST-höjning eller vänstergrenblock (total avstängning av ett kranskärl) ska behandlas med akut perfusion. Ansvar Säs, AL Andel patienter < 80 år som fått akut reperfusionbehandling vid hjärtinfarkt Effektiv behandling med ST-höjning eller påverkar överlevnaden. vänstergrenblock. Måltal: Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Metod: VGR-interna reg. Sjuhärad: Säs, AL MittenÄlvsborg: Metod: Riks-HIA Sjuhärad: Säs, AL MittenÄlvsborg: Metod: Riks-HIA Sjuhärad: Andel patienter som avlider Hög överlevnadsgrad relaterat till medelålder. - första dygnet - inom 30 dagar relaterat till medelålder. Oförändrad ADL-funktion är en del av rehab.kvaliteten. Måltal: Väntetid för arbets-EKG ska Andel patienter som får detta inom 2 vara max 2 månader för månader. patienter som uppvisar tecken till Måltal: kranskärlssjukdom vid EKG. Säs, AL Fortsatt utredning ska inte fördröjas. MittenÄlvsborg: Metod: VGR-interna reg. Sjuhärad: MÄNNISKOR MED STROKE Förekomst Slaganfall, eller stroke, är en av våra folksjukdomar. I 80 – 85 % av fallen är en blodpropp den bakomliggande orsaken i resterande fall en blödning. Det är framförallt den gamla människan som insjuknar i stroke. Varje år insjuknar cirka 25 000 svenskar i slaganfall varav 20 000 är förstagångsinsjuknanden. Cirka 20 % av de drabbade är yngre än 65 år vid insjuknandet och medelåldern är 75 år. Dessutom drabbas fler yngre kvinnor som röker och har gjort det länge, har stressigt arbete och är lågutbildade. Tabell 18. Antal patienter med stroke (ICD-10-kod I61, I63, I64) i respektive nämndområde, redovisas per kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 259 293 293 293 552 667 586 641 Kvinnor Män Tot 622 1289 673 1314 Källa: Vårddatabasen Vega Vårdutnyttjande Tabell 19. Antal besök och vårdtillfällen som patienter med stroke genererade åren 2003-2004 i respektive nämndområde, redovisas per kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 95 154 121 137 216 209 291 220 Kvinnor MittenÄlvsborg Män Tot Kvinnor 231 342 440 562 157 177 Män Sjuhäradsbygden Tot Kvinnor 166 323 376 158 335 368 Källa: Vårddatabasen Vega Män Tot 306 377 682 745 Förebyggande Cirka 70 % av alla strokeinsjuknanden kan hänföras till högt blodtryck. Andra etablerade riskfaktorer för utvecklandet av stroke är ålder, manligt kön, förhöjda blodfetter, rökning, diabetes, hög alkoholkonsumtion och hjärtsjukdom. Andelen patienter med förmaksflimmer utgör en dryg fjärdedel av patienterna enligt RIKS-Stroke. Det primärpreventiva arbetet utgörs dels av åtgärder för att främja en hälsosam livsstil bland befolkningen dels preventiva insatser för personer med en eller flera riskfaktorer. Särskilt bör människor med högt blodtryck identifieras och behandlas. Diabetespatienter och patienter med förmaksflimmer är andra grupper som redan har etablerad kontakt med sjukvården och där förebyggande insatser mot stroke är viktigt. Folkhälsoarbete I det hälsofrämjande folkhälsoarbetet är det väsentligt att utifrån ett arenaperspektiv arbeta med livsstilfrågor: kost, motion och drogförebyggande. Men även stödja mödra- och barnhälsovården, förskola och skolan i deras hälsofrämjande arbete vad gäller livsstilsfrågorna. Kostnader Stroke är den kroppsliga sjukdom som kostar mest i Sverige, dryga 10 miljarder kronor per år. Det är en kostnadsmässigt ”tung” diagnos för såväl kommun som landsting. En undersökning i Marks kommun/Skene lasarett visade att kostnaderna för en strokepatient under enbart första året efter insjuknandet i genomsnitt uppgick till 390 000 kronor. Av dessa belastades lasarettssjukvården med 9 %, primärvården med 6 % och kommunen med 85 %. Enligt beräkningar från Östergötlands läns landsting kostar en människa med förstagångsstroke cirka 280 000 kronor under den 12-månadersperiod som följer efter det akuta insjuknandet. Behov Behoven har fångats genom patientintervjuer, årsrapport från RIKS-Stroke, litteratur/artiklar och uppföljningsseminarier med företrädare från vårdgivarna vid Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården och kommunerna. En riskfaktor för att drabbas av stroke är förmaksflimmer, det är därför viktigt att blodförtunnande medel sätts in. Att individen med misstänkt stroke snabbt kommer till sjukhuset. Det är av största vikt att snabbt sätta diagnosen och kunna påbörja behandling och rehabilitering. Detta gäller självklart även de som bor i kommunernas särskilda boende. Full klarhet måste råda om detta mellan sjukhusen, primärvården och kommunerna. Även allmänheten bör informeras om vikten av att snabbt söka vård vid tecken på stroke. Att patienterna får sin vård vid en strokeenhet. En mängd olika studier visar bäst vårdresultat för de som får sin vård och rehabilitering vid en strokeenhet. Data från RIKS-Stroke visar bättre diagnostik, lägre grad av handikapp, att fler kunde återvända till eget boende och lägre dödlighet vid strokeenheterna jämfört med vanliga avdelningar. Samarbete mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Stroke är en gränsöverskridande diagnos, vilket innebär att samarbetet mellan vårdnivåerna är viktigt. Utifrån ett primärvårds- och kommunalt perspektiv upplevs närheten till sjukhus (såväl geografiskt som kommunikativt) som en viktig förutsättning för att åstadkomma en god strokevård. Det är ett absolut krav att patienter med fortsatt rehabiliteringsbehov ges fortsatt rehabilitering inom en vecka efter utskrivning från sjukhuset. Socialstyrelsens undersökning 2001 av hur strokedrabbades situation ser ut två år efter insjuknandet visar att denna grupp uppvisar stora hjälpbehov, oavsett om detta uttrycks i funktionsnedsättningar, symptom på ohälsa eller livskvalitetsförluster. Ytterligare beskrivs det stora beroendet av anhöriga och närstående som många har. Det tredje intrycket handlar om den frekventa förekomsten av kognitiva skador med efterföljande psykosociala konsekvenser. Patienters och anhörigas uppfattning om vården. Vid en studie som genomförts vid lasaretten i Skene, Alingsås och Kungälv ingick bl a en intervju av patienter eller anhöriga cirka 14 dagar efter utskrivningen från sjukhuset. 110 patienter och 34 anhöriga ingick i studien i Skene och Alingsås. Förbättringsområden enligt patient- och anhörigintervjuerna: Nästan hälften av patienterna och deras anhöriga tyckte att de inte fått veta tillräckligt om sin sjukdom. 30 – 50 % av patienterna och deras anhöriga var inte tillräckligt förberedda på hur situationen skulle bli efter sjukhusvistelsen 10 – 30 % av patienterna och deras anhöriga visste inte tillräckligt om vart de skulle vända sig om de behövde hjälp när det gällde hälsan efter hemkomsten. Referenser SOU 1996:163, 1996: Behov och resurser i vården- en analys. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Stockholm: Socialdepartementet RIKS-stroke; Årsrapport för 1997 och första halvåret 1998 Socialstyrelsen, 2000: Nationella riktlinjer för strokesjukvård Socialstyrelsen, 2001: Att drabbas av stroke- Hur ser situationen ut två år efter insjuknandet. Vad tycker patienterna om vården. 1997; Fokusgruppsintervjuer, HSN i Borås, Södra Älvsborg och MittenÄlvsborg, Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås. Anteckningar från uppföljningsseminarium, 2000- 2002 avseende: Människor som drabbats av stroke Patienters och anhörigas uppfattning om vården, delstudie, Utvärdering och rehabilitering av strokepatienter vid små lasarett; Alingsås, Skene, Kungälvs lasarett, 1999. Medical Link, 1999 02 15. Stroke – Sveriges dyraste sjukdom; Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med Stroke Mål Indikator Alla patienter med symtom på akut stroke ska vårdas på stroke-enhet. Andel patienter som i akutskedet vårdas på stroke-enhet. Hög överlevnadsgrad. Måltal: 95 %? Syfte Ansvar Vård på stroke-enhet minskar dödligheten. Säs, AL Andel patienter som avlider inom 28 dagar. Samma som ovan. Måltal: Bibehållen ADL-funktion. Patientupplevd kvalitet. Hur mår patienten 3 månader efter en stroke? Andel patienter som var oberoende av andra före insjuknandet, men som Oförändrad ADL-funktion blivit ADL-beroende 3 månader efter är en del av stroke. rehabiliteringskvaliteten. Måltal: Andel patienter som anser sitt hälsotillstånd vara ganska / mycket gott 3 månader efter en stroke. Måltal: Patienten ska trots sin stroke uppleva en god livskvalitet. Metod: Riks-Stroke Säs, AL Metod: Riks-Stroke Säs, AL Metod: Riks-Stroke Säs, AL Metod: Riks-Stroke Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MÄNNISKOR MED KOLOREKTALCANCER Förekomst Hos var femte individ som drabbas av cancer är denna lokaliserad till mag-tarmkanalen. Kolorektalcancer (grovtarmscancer) är här den vanligaste cancerformen och i Sverige drabbas drygt 5 000 personer varje år. Av samtliga insjuknade är 65 % över 70 år. Mortaliteten (dödligheten) för människor med kolorektalcancer ligger runt 50 %. Tabell 20. Antal personer med kolorektalcancer (ICD-10-kod C18-C21) i respektive nämndområde, redovisat på kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot Kvinnor Män 69 54 63 70 132 124 126 140 171 297 168 308 Källa: Vårddatabasen Vega Tot Vårdutnyttjande Tabell 21. Antal besök och vårdtillfällen som patienter med kolorektalcancer genererade 2003-2004 i respektive nämndområde, redovisat på kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 105 84 105 113 210 246 197 295 Kvinnor MittenÄlvsborg Män Tot 415 498 661 60 793 46 Kvinnor Sjuhäradsbygden Män Tot 51 57 111 84 103 89 Kvinnor Män Tot 130 214 92 181 Källa: Vårddatabasen Vega Förebyggande Grundorsaken för denna cancerform är inte entydig utan tre områden beskrivs som möjliga: polypers utveckling till cancer, genetiska komponenter, kostens betydelse för uppkomst. I synnerhet skulle fiberfattig kost rik på animaliskt fett samt stillasittande vara risk faktorer. Motion, frukt och grönsaker samt fettsnål kost skulle i så fall vara skyddande. Eftersom sjukdomens förekomst varierar i olika länder sätts detta i samband med bl a levnadsvanorna. De senaste 20 årens registrering tyder på en svag ökning av kolorektalcancer i Sverige. Det pågår studier i Europa och USA för att utvärdera effekten av en screeningmetod för att på så vis kunna diagnostisera tidigt och därigenom förbättra prognosen Folkhälsoarbete I det hälsofrämjande folkhälsoarbetet är det väsentligt att utifrån ett arenaperspektiv arbeta med livsstilfrågor: kost, motion och drogförebyggande. Men även stödja mödra- och barnhälsovården, förskola och skolan i deras hälsofrämjande arbete vad gäller livsstilsfrågorna. Behandling Den effektivaste behandlingen är kirurgisk. Av alla patienter med kolorektalcancer opereras 95 %. Av dessa blir 75 % kurativt opererade med en 5 års överlevnad på 50 %. Med hjälp av modern operationsteknik slipper 70 % av patienterna kolostomi, s k påse på magen. Strålbehandling och cytostatikabehandling har en betydelse när det gäller att lindra symtom och återfall (recidiv) vid avancerad cancer. Vid rektalcancer har strålbehandling före operation i stora randomiserade studier kunnat visa på att risken för att få recidiv minskar samt troligen medför en ökad överlevnad om det genomförs. Det är i allmänhet distriktsläkaren som med ledning av patientens symtombild påbörjar en utredning och sedan remitterar till specialist vid länssjukvården för vidare behandling. Vid cancersjukdomar i mag-tarmkanalen kan endoskopiska undersökningar, röntgenologiska undersökningar och/eller ultraljudsundersökningar ge sådan information att man kan fastställa rätt målsättning med de fortsatta åtgärderna. Kostnader För en person med koloncancer där förutsättningarna är tidig diagnos och i övrigt frisk, beräknas kostnaderna för kurativt kirurgiskt ingrepp med relativt kort konvalescens till 40 000 - 50 000 kronor (Socialstyrelsen:1998). Behov Under uppföljningsseminariet framkom och belystes vissa områden i omhändertagandet och vården av dessa patienter som klart behöver förbättras. För att på ett tydligt sätt kunna beskriva vårdförloppet och insatserna för denna patientgrupp är det nödvändigt att göra en processbeskrivning och utifrån denna beskrivning formulera mål. I detta arbete bör hela vårdförloppet beskrivas både i Borås och Alingsås för att kunna kartlägga väsentliga skillnader, fokus bör vara på: Väntetider för läkarbesök, undersökningar, röntgen/tillgänglighet under hela vårdförloppet Patient- och anhörig information Vem ger information? Hur ges den; skriftlig, muntligt? Finns någon som samordnar informationen? Hur ges patienten möjlighet att bli delaktighet och få inflytande i vård och behandling? Remisshanteringen från primärvårdsläkare till röntgen och specialistläkare. Medicinsk praxis vid Borås respektive Alingsås lasarett. Omvårdnads praxis vid Borås respektive Alingsås lasarett. Patientansvarig läkare/sjuksköterska. Patientens förberedelser inför röntgenundersökning och operation. Överföring av patientinformation mellan olika vårdgivare. Vården av de patienter som är i behov av palliativ vård i livets slutskede kan efter de diskussioner vi haft förbättras avseende: Alla patienters möjlighet att remitteras till ett palliativt team Alla patienters möjlighet att erbjudas s.k. öppen retur till ”sin” avdelning på sjukhuset Följsamhet till det av Säs framtagna policydokumentet för palliativ vård och för patienter i livets slutskede. Uppföljning Uppföljning av denna patientgrupp vad avser de medicinska resultaten kan göras med hjälp av regionalt vårdprogram och det nationella kvalitetsregistret för rektalcancer som Borås och Alingsås är anslutet till. Vårdprogram för koloncancer är under framväxt och likaså pågår arbetet med att starta ett nationellt kvalitetsregister för koloncancer. Uppföljning för att beskriva ytterligare dimensioner av kvalitet ur ett brukarperspektiv är den patient upplevda kvaliteten, hälsotillstånd och livskvalitet. Detta kan görs med hjälp av patientintervjuer, fokusgrupper och andra livskvalitetsstudier. Referenser: Socialstyrelsen, 1998. Sjukvården i Sverige 1998 . Stockholm: Socialstyrelsen Statistik från vårddatabasen Cyklop, 1998. Regionalt vårdprogram i Västra Götaland för cancer recti 1995 från Onkologiskt centrum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Hälso- och sjukvårdskansliet, Borås, Anteckningar från seminarier 1999-2002 avseende: Människor som drabbas av kolorektalcancer. Nationellt kvalitetsregister för Cancer recti 1997; Onkologiskt centrum Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med Kolorektalcancer Mål Välorganiserat omhändertagande av patienten. Patient och anhöriga ska uppleva att de får psykosocialt stöd och tillräckligt med information under hela vårdförloppet. Indikator - Syfte En välfungerande Förekomst av recidiv efter kirurgi vårdprocess med hög för ändtarmscancer. kompetens hos vårdgivarna skapar Dödlighet i cancer i grovtarm förutsättningar för goda och ändtarm. medicinska resultat. Förekomst av rutiner och riktlinjer för informationsgivning och psykosocialt stöd. Ansvar Säs, AL Metod: Kvalitetsreg. cancer recti Säs, AL Information och psykosocialt stöd påverkar det totala resultatet för en Metod: Kvalitetsreg. patient. Cancer recti Säs, AL Effektiv vårdprocess. Väntetid från beslut om behandling till den första behandlingsåtgärden. Kommentar: Ett välorganiserat omhändertagande av patienten är en kombination av tidig diagnos, rätt utförd operation, tillägg av strålbehandling och cytostatika. All väntetid är inte en passiv väntan utan måste till för olika typer av diagnostik, provtagningar m.m. Väntetider speglar hur vårdprocessen fungerar. Metod: Kvalitetsreg. Cancer recti Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Sjuhärad: Kommentar: Dödligheten mäter i en bredare mening effekten av en vårdprocess med flera aktörer som måste samverka. MÄNNISKOR MED SCHIZOFRENI Förekomst Andelen förstagångsinsjuknade av den totala befolkningen är mellan 0,01 % - 0,05 % d v s en till fem personer insjuknar per 10 000 invånare/år. Detta skulle innebära att i Sjuhäradsbygden insjuknar varje år omkring 20 personer. Motsvarande siffra för MittenÄlvsborg är cirka 10 personer. Av alla individer som insjuknar är 90 % i åldern 15 - 50 år. För att få ställa diagnosen schizofreni krävs kontinuerliga sjukdomssymtom i minst sex månader. I ett livstidsperspektiv tillfrisknar omkring 20 % helt. Resterande patienter har olika grad av funktionsnedsättning. Patientgruppen utgör 5 % av patienterna inom psykiatrin och 10 % av besöken inom psykiatrin. Slutenvårdsbehovet är oftare förekommande i schizofreni och psykosgruppen än vid övriga diagnoser. Tabell 22. Antal patienter med schizofreni (ICD-10-kod F20) i respektive nämndområde redovisat på kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot Kvinnor 25 23 35 37 60 60 107 177 284 111 155 266 Källa: Vårddatabasen Vega Män Tot Vårdutnyttjande Tabell 23. Antal besök och vårdtillfällen som patienter med schizofreni genererade 2003-2004 i respektive nämndområde, per kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Tot 43 45 68 81 111 174 126 173 Kvinnor MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Män Tot Kvinnor Män Tot Kvinnor 342 282 516 455 3 5 11 13 14 18 30 19 Män Tot 73 103 44 63 Källa: Vårddatabasen Vega Förebyggande Det finns inget som talar för att schizofreni ökar, snarare tvärtom. De mobila teamens snabba insatser i personens närmiljö möjliggör tidig upptäckt och nya typer av läkemedel ger en bättre livskvalitet trots sjukdom. Rehabiliteringen bör starta från första dagen eftersom rehabilitering och behandling går hand i hand. Kostnader Totalkostnader för psykiatrin i Södra Älvsborg för behovsgruppen Schizofreni har 1997 beräknats till cirka 21,5 miljoner kronor, metod ABC-kalkylering, fördelade på 13 miljoner kronor i slutenvård och 8,5 miljoner kronor i öppenvård. Vid den utvärdering av Psyk Ädel, som gjorts i sju kommuner i f d Älvsborgslandstinget, inventerades antalet ”svårt psykiskt störda” i respektive kommun. Andelen varierar mellan kommunerna och ligger i genomsnitt på 0,55 % d v s fem personer per 1 000 invånare. Kommunernas och psykiatrins sammantagna kostnader per individ och år varierar i kommunerna mellan 75 000 och 188 000 kronor. Kommunerna ansvarar för ungefär 2/3 av kostnaderna för vården av dessa personer. Behov Inom psykiatrin har man bedrivit ett utvecklingsarbete och arbetat fram en modell och metoder för uppföljning av resultatkvalitet inom vården av schizofrenipatienter som fått benämningen Kvalitetsstjärnan. I denna bedöms resultatet utifrån följande dimensioner: Tillfredsställelse med vården; ur ett patientperspektiv Upplevda besvär; ur ett patientperspektiv Livskvalitet; ur ett patientperspektiv Symtom; professionens bedömning Social funktion; professionens bedömning Anhörigbördan; anhörigperspektiv Läkemedelsbiverkningar; professionens bedömning Under år 2002 har 88 patienter och deras anhöriga skattats med kvalitetsstjärnan. Grundläggande behov såsom bostad, mat och sysselsättning visar sig vara dåligt tillfredställda och samverkan med kommunerna och ett tydliggörande av ansvarsgränser är angeläget. Ett behov av synliggörande och bekräftelse samt behov av utökat samarbete med brukarorganisationer visade sig i form av att både patienter och anhöriga säger att detta är första gången någon frågar dem om hur de upplever sin livskvalitet och hur bemötandet varit i vården. Utvecklingslinjer i psykosvården – handlingsprogram Tidig upptäckt av psykossjukdom Är av avgörande betydelse. Det tar för lång tid mellan symtom och behandling. Ofta en försening på ett till två år. Patienten ”tappar fart i livet” och är skadligt såväl biologiskt som socialt och psykiskt. Nedbringa tiden för att komma under behandling. Primärvården och kommunerna har ett stort kontaktnät för att fånga dessa personer tidigt. Skapa tillitsfull kontakt med vårdare. Samverkan mellan olika myndigheter såsom skola, fritids, ungdomsgårdar, ungdomsmottagningar m fl. Vårdprinciper Öppenvården måste ha en omfattande krisberedskap (24-timmarsregel) Tillgängligheten vid psykiatriska öppenvården utökas Vård i patientens närmiljö – oron större, mer skrämmande i okänd miljö Sluten vård i mindre och trygga enheter. Behandlingsinsatser inkl. rehabilitering Låga doser neuroleptika, minsta effektiva dos. För höga doser kan dölja eller konservera ångest. Patient- och anhörigutbildning enligt empowerment-filosofin. Vilket innebär att patienten får förutsättningar att ta kontroll över sina liv. Viktigt att experterna delar med sig av sina kunskaper. Studiecirkeln ”Ett självständigt liv” är en form som används. Psykoterapeutiska insatser med bl a kognitiv beteendeterapi och dynamisk stödterapi, familjeterapi mm. Nätverksarbete, rehabilitering så att patienten inte ska behöva vara budbärare mellan myndigheter. Gemensamma besök där patienten träffar aktuella handläggare från t ex sjukvården, socialtjänst, försäkringskassan och arbetsförmedlingen vid ett och samma tillfälle. Individuella beredskapsplaner att nyttjas vid försämring. Dessa ger kunskap om tidiga symtom som man bör vara uppmärksam på. Planerna ska patienten ha själv och ska finnas i journalen. Dagligt stöd i boendet och sysselsättning, många olika alternativ är viktigt. Referenser SOU 1996:163; Behov och resurser i vården - en analys. HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet Underlag till handlingsprogram, Regionala samverkansgruppen i Älvsborg, 1997 Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås 2000-2002, Anteckningar från uppföljningsseminarium avseende: Människor som drabbats av sjukdomen schizofreni Luvö, E1996; Ekonomisk uppföljning av kostnaderna i samband med psykiatrireformen i Borås kommun Behandling av patienter med schizofreni”. SBU nr 4 1999:4. Stockholm: SBU Vad kostar olika behovsgrupper inom psykiatrisk vård ? B Claesson Uppsats i folkhälsovetenskap MPH 1999:23 NHV Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med Schizofreni Mål Indikator Syfte Ansvar Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Prevalens för öppen- och Förhindra att patienten faller slutenvårdsregister kombinerat med utanför systemet. GAF. Att förhindra att patienten faller utanför systemet. Att patienten har en så bra livskvalitet som möjligt. Att patienten har en så bra Säs livskvalitet som möjligt. Säs Sjuhärad: MittenÄlvsborg: Andelen patienter med schizofreni som skattas enligt kvalitetsstjärnan. Sjuhärad: Att få en optimal utredning, omvårdnad, behandling och rehabilitering. MittenÄlvsborg: Andelen patienter med en patientansvarig personal. Kommentar: Genom att skatta mäter man bl.a. livskvalitet. Bara genom att skattas upplever en del patienter en större delaktighet som i förlängningen också gör att man upplever en större livskvalitet. Även andra parametrar i stjärnan gör att patientens livskvalitet kan mätas. *GAF = Global Assessment of Functioning scale Samma som målet. Säs Sjuhärad: MÄNNISKOR MED DEMENS Förekomst Antalet personer med måttlig eller svår demens beräknas uppgå till cirka 3 000 i Sjuhäradsbygden och MittenÄlvsborg. Antalet demenssjuka människor beräknas öka med cirka 30 % under den kommande 10-årsperioden. Enligt HSU 2000 torde omkring 40 % av alla med måttlig eller svår demens vara i behov av ett särskilt boende, sjukhem eller gruppboende. Andelen personer med demenssjukdom bland de som har särskilt boende är 50 – 80 % (SOS: Sjukvården i Sverige 1998). Den förväntade ökningen av antalet dementa är framför allt en följd av befolkningsutvecklingen. Man vet också att det finns ett mörkertal, d v s personer med demenssjukdom som ännu inte diagnosticerats. En inventering av antalet demenshandikappade och misstänkta dementa i Marks och Svenljunga kommuner och primärvård som genomfördes under 2001 bekräftar detta. Som stöd i arbetet har det förväntade antalet personer med demenssjukdom beräknats för varje kommun i Sjuhärad och MittenÄlvsborg. Beräkningen är baserad på befolkningsstatistik och den procentuella förekomsten av demens i en stor lokal undersökning (Kungsholmenprojektet). Tabell 24. Antal patienter med demens (ICD-10-kod F00-F03, G30) i respektive nämndområde, redovisas per kön. Personer MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt 223 200 138 134 361 334 Kvinnor Män Totalt 626 373 999 580 408 988 Källa: Vårddatabasen Vega Vårdutnyttjande Tabell 25. Antal besök och vårdtillfällen patienter med demens genererade åren 2003-2004 i respektive nämndområde, redovisas per kön. Besök Vårdtillfällen MittenÄlvsborg 2003 2004 Sjuhäradsbygden MittenÄlvsborg Sjuhäradsbygden Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt 155 180 107 111 262 291 498 482 316 341 814 823 16 12 11 7 27 19 Kvinnor Män Totalt 37 27 64 27 23 50 Källa: Vårddatabasen Vega Folkhälsoarbete Publicerade forskningsresultat visar att demensutvecklingen kan fördröjas hos personer som har ett bra nätverk kring sig. I ett folkhälsoarbete är det därför angeläget att skapa förutsättningar för att bilda sådana nätverk för att förhindra ensamhet och isolering. Ett led i detta arbete är också att skapa självhjälpsgrupper i samhället. Kostnader Enligt HSU 2000 finns det indikatorer på att de närståendes stödinsatser till äldre med omvårdnadsbehov har ökat under de senaste 10 åren. Stödet kommer framförallt från kvinnor som hjälper sina sjuka män. Kommunens kostnader för gifta män i åldern 75 - 84 år med svår ohälsa, beräknas i HSU till cirka 60 000 kronor per person och år. Motsvarande kostnad för en ensamboende kvinna, allt annat lika, beräknas uppgå till cirka 180 000 kronor per år. I takt med att hemsjukvården byggs ut, kommer vårdbehovet bland de som vårdas i hemmet att öka. Hur stödet till de anhöriga som vårdgivare kommer att utvecklas över tiden är en viktig fråga som måste vägas in när de framtida resursbehovet uppskattas. Behovet av tillfälliga boendeformer, avlastningsplatser, under vissa tider är ytterligare ett behov som måste tillgodoses. Utveckling Inom läkemedelsområdet har det kommit nya preparat som på olika sätt förväntas fördröja sjukdomsutvecklingen hos den som drabbats av demens. Kunskapen om sjukdomen bland vårdpersonal, beslutsfattare och anhöriga ökar och viljan att dölja sjukdomen minskar. Framtida förhoppningar är att via primärvårdens datasystem få fram säkrare uppgifter om incidens och prevalens. Fokusgruppsintervjuer med anhöriga i Mark - Svenljunga och MittenÄlvsborg planeras. Vårdprogram för Boråsområdet ska uppdateras, nytt program föreligger för MittenÄlvsborg och Mark - Svenljunga. Behov Resultat från fokusgruppsintervjuer med anhöriga till demenshandikappade i MittenÄlvsborg visar på områden som går att förbättra: Anhöriga uttryckte behov av stöd och hjälp men också större inflytande inklusive möjlighet till avlastning med korttidsplatser i ”rätt” miljö. Kunskaperna om demens bör öka hos både personal och anhöriga. Samarbetet med vårdpersonal och över olika huvudmannagränser bör förbättras och kontaktmannaskapet bör kunna fungera bättre. Mer information behövs och den ska vara tydlig, uppfattas som tillräcklig och ges i rätt tid. Väntetiden för demensutredning bör förkortas vid Borås lasarett. Vårdkedjearbetet Siv Tagesson är vårdkedjeledare för Skene lasarett, primärvården och kommunerna i Mark och Svenljunga. Eva Höglund är vårdkedjeledare för Borås lasarett, primärvården och kommunerna i Borås– Bollebygd. MittenÄlvsborg saknar vårdkedjeledare. Referenser: Socialstyrelsen, 1998; Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 1996:163, 1996; Behov och resurser i vården- en analys. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Stockholm: Socialdepartementet Borås kommun, 1996; Vårdprogram Demenstillstånd; I samverkan mellan Borås kommun och Landstinget i Älvsborg. Borås. Verksamhetsberättelser 2000 – 2002 från Vårdkedjan för ”Människor som drabbats av demenssjukdom” i Sjuhärad och MittenÄlvsborg. Hälso- och sjukvårdskansliet, Borås, 2002. Anteckningar från seminarier 1997 – 2002 avseende behovsgruppen Människor som drabbats av demenssjukdom. Fokusgruppsintervjuer gjorda i MittenÄlvsborg och Mark - Svenljunga 1999 – 2000. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor med Demens Mål Indikator - väntetid för patienter remitterade för demensutredning vid sjukhusen. - Andel patienter med specificerad diagnos i förhållande till det totala antalet patienter med specificerad diagnos. Personer med demensliknande tillstånd ska snabbt få en preciserad diagnos. - Andel patienter med specificerad diagnos i förhållande till förväntad prevalens i området. Kommentar: En övervägande del av demensvården sker i kommunal regi. Specialist- och primärvård består framförallt i att stå för en snabb diagnosticering av tillståndet, att ansvara för en adekvat medicinering samt att vara tillgänglig då patienten behöver läkarvård. Syfte Ansvar Uppföljning avseende 2005 Säs. AL, PV Snabb utredning är grunden för vidare vårdplanering. MittenÄlvsborg: Metod: Års- och delårsrapporter. Samt Profdoc för PV. Sjuhärad: MÄNNISKOR I BEHOV AV PALLIATIV VÅRD OCH VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE Förekomst Enligt Prioriteringsutredningen bör ett värdigt avsked från livet vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. Utredningen prioriterar de döende lika högt som patienter i behov av akuta insatser vid livshotande tillstånd. WHO definierar begreppet palliativ vård som en aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärsektoriellt sammansatt vårdlag. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för människan i form av ett lugnt och värdigt döende. Vi har idag inget underlag som kan ange hur många människor som befinner sig i ett palliativt skede eftersom det idag saknas möjlighet att registrera denna diagnos. Tillgänglig statistik visar hur många patienter som är inskrivna i de olika palliativa teamen som finns i Borås och Skene. På Alingsås lasarett finns idag ej ett palliativt team motsvarande det som finns vid Södra Älvsborgs sjukhus, viss palliativ vård och behandling bedrivs vid cytostatika mottagningen på sjukhuset. Tabell 26. Antal nya patienter anslutna till teamen i Sjuhärad 2001-2002 Nya patienter anslutna till teamen Borås Skene 2000 2001 2002 220 67 266 59 250 44 Kostnader Kostnadsjämförelse har gjorts mellan palliativ vård som ges i hemsjukvård och slutenvård där alla kostnader ur ett samhällsperspektiv är medräknat. Kostnaderna per patient som erhåller palliativ vård i slutenvård är mellan 96 000 kronor till 134 000 kronor. Kostnaderna i hemsjukvård beräknas mellan 104 000 kronor till 134 000 kronor, enligt studie som är gjord i Östergötland och Sörmland. Den döende och dennes anhöriga ska ha ett stort inflytande över vårdplaneringen och måste ges möjlighet att välja var vården ges, på sjukhus, i kommunens vårdinrättningar eller i hemmet, med eller utan stöd av primärvården. Det är således av största vikt att utvecklingen av den palliativa vården sker i nära samarbete mellan olika vårdnivåer och huvudmän. Behov Den palliativa vården i Sjuhäradsbygden och MittenÄlvsborg har utvecklats i positiv riktning med en gemensam policy för hela Södra Älvsborgs sjukhus inklusive Alingsås lasarett som sjukhus och för dess patienter och anhöriga. Policyn beskriver grundläggande värderingar och följs av handlingsplaner som ska skapa förutsättningar för högsta möjliga livskvalitet till patienter i livets slutskede. De palliativa teamen vid de tre lasaretten har olika inriktning beroende på lokala förutsättningar och resurser. En hospiceavdelning vid ett sjukhem i Borås är ytterligare ett sätt att ge människor i behov av palliativ vård möjlighet till högsta möjliga livskvalitet. Rapporten om ”patienters och anhörigas upplevelse av den palliativa vården” som gjordes 1999 visar på områden som kan förbättras och det är framförallt i omhändertagandet av patient och anhöriga. De som var inskrivna i ett palliativt team har haft positiva upplevelser av palliativ vård, medan det fanns brister i vården hos dem som inte haft denna kontakt. Referenser Västra Götalands regionala policyprogram för palliativ vård 1999. Södra Älvsborgs sjukhus policyprogram för palliativ vård och vård i livets slutskede. Uppföljning i Sjuhäradsbygden 1998 ”Vård i livets slutskede”. IHE arbetsrapport 1999:2; Kostnadsjämförelse mellan sluten sjukhusvård och omfattande hemsjukvård vid ”Cancer i livets slutskede” Chatarina Hjortsberg, Patrik Svarvar. Verksamhetsberättelser 1998 från Palliativa teamen vid SÄS. SOU (1995) Socialdepartementet. Vårdens svåra val, Slutbetänkande av prioriteringsutredningen. SOU 2000:6; Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. Delbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede. SOU 2000:6; Bilaga till delbetänkandet. Utveckla kvaliteten i den palliativa vården. Hälso- och sjukvårdskansliet Borås. Anteckningar från uppföljningsseminarier år 1999-2002 avseende; Människor i behov av palliativ vård och vård i livets slutskede. Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor i behov av Palliativ vård Mål Alla patienter som vårdas i livets slutskede ska ha optimal symtomlindring oavsett var patienten vårdas. Indikator Syfte Ansvar Säs. AL, PV palliativa teamen. Antal patienter som smärtskattas. Måltal: Alla patienter i behov av återinskrivning, i livets Antal patienter som är föremål för s k slutskede, ska komma ”öppen retur”, antal patienter med direkt till avd. och ha en fast patientansvarig läkare. läkarkontakt. Att kunna leva så bra som möjligt tills man dör. Att skapa trygghet för patient och närstående samt minska onödigt lidande. Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Metod: Regelbunden Sjuhärad: smärtskattning med VAS eller verbala skalor. MittenÄlvsborg: Säs. AL, PV Sjuhärad: Säs, AL Patientens trygghet och säkerhet ska garanteras oavsett vårdgivare. Att respektive vårdgivare ska implementera det lokala vårdprogrammet i Södra Älvsborg ”Palliativ vård i livets slut”, MittenÄlvsborg: Att ta fram lokala handlingsplaner. Metod: Redovisa handlingsplanerna i verksamhetsberättelse. Sjuhärad: MÄNNISKOR I BEHOV AV MÖDRA- OCH BARNHÄLSOVÅRD Förekomst Mödra- och barnhälsovården har en strategisk roll för befolkningens hälsa. Verksamheterna når alla blivande och nyblivna föräldrar och deras barn. Antalet mödrar och barn som kommer att utnyttja mödra- och barnavårdscentralernas (MVC och BVC) resurser grundar sig på 2004 års födelsetal och antal barn mellan 0 och 6 år. 2004 fanns i MittenÄlvsborg 7 274 barn och i Sjuhäradsbygden 13 532 barn i åldern 0 - 6 år. Under år 2004 föddes i MittenÄlvsborg 994 barn och i Sjuhäradsbygden 1858 barn. Tabell 27. Antal barn per år i åldrarna 0-6 år under fyraårsperiod 2001-200426 Barn 0-6 år 2001 2002 2003 2004 MittenÄlvsborg 7257 7 062 7 156 7274 Sjuhärad 13374 13 272 13 427 13532 Källa: Västra Götalandsregionens statistikdatabas Tabell 28. Antal barn födda per år under fyraårsperiod 2001-2004 Födda 2001 MittenÄlvsborg 896 Sjuhärad 1768 2002 2003 908 939 2004 994 11 840 1891 1858 Källa: Västra Götalandsregionens statistikdatabas Ett övergripande mål för mödra- och barnhälsovården är att erbjuda en säker hälsoövervakning som innefattar ett medicinskt, psykologiskt och socialt stöd för blivande och nyblivna föräldrar och barn samt barn i förskoleåldern. I mödravårdens mål ingår också en god, reproduktiv och sexuell hälsa för hela befolkningen. Det finns en stor utvecklingsmöjlighet under den process som graviditet, förlossning samt spädbarnstid innebär. Graviditeten är en tid då många kvinnor blir uppmärksamma på sin situation och önskar ändra på ogynnsamma förhållanden för att graviditeten och sedermera barnen ska få optimala villkor. En väsentlig del av mödra- och barnhälsovårdens uppgift är att skapa nätverk och samarbetsformer för familjestödjande åtgärder. Mödrahälsovårdens arbetsområden är graviditetsövervakning inklusive föräldrautbildning (c a 60 %), preventivmedelsrådgivning (c a 20 %), gynekologiska hälsokontroller (c a 10 %) samt utåtriktad verksamhet riktad till exempelvis skolor och förebyggande arbete mot sexuellt överförbara sjukdomar, s k STD-profylax, (c a 10 %). Barnhälsovården arbetar med basprogram och rutinåtgärder för friska barn i en omfattning som upptar 20 – 30 % av BVC-sjuksköterskornas tid för barnhälsovård, medan 70 - 80 % av tiden ägnas åt de barn och familjer som har behov av extra stöd och är i hög grad ett psykosocialt förebyggande arbete. Vårdkedjearbete En naturlig del av mödra- och barnhälsovårdens uppgift är att det sker samverkan mellan de olika vårdgivarna. Formellt utsedd samordningsperson för mödravården är utsedd. 26 Från och med 1/7 2003 övergick 6 - åringarna till skolhälsovården och barnhälsovården har således inte ansvar för dem längre. Antalet barn dock detsamma och redovisas för hela året 2003. Fr o m 2004 redovisas antalet barn 0-5 år. Råd och stödprogrammet (ROS) är en vårdkedja med samarbete MVC, BVC, lasarett och kommun kring familjer med psykosociala problem. Folkhälsoarbete Ett av de politiska uppsatta målen för Västra Götaland är strävan efter jämlik hälsa. I arbetet för en jämlik hälsa är det angeläget att så tidigt som möjligt bli varse de barn och familjer som behöver psykosocialt stöd. Detta kan ske genom att fördjupa samarbetet mellan mödra- och barnhälsovård, barnomsorg och socialtjänst. En vidareutveckling av detta samarbete kan ske genom att påbörja diskussion om möjligheten att skapa familjecentraler. Som ett led i det förebyggande folkhälsoarbetet är att ungdomsmottagningarna deltar i ett samhällsinriktat hälsofrämjande arbete utifrån sitt kunskapsområde där målsättning är att förebygga fysisk och psykisk ohälsa och verka för en sund sexualitet. Detta arbete kan t ex bestå av bland annat sex- och samlevnadsundervisning på grundskola och gymnasiet, utifrån ett genusperspektiv arbeta med pojkar och flickor enskilt och/eller i grupp för att ge kunskap om kroppens utveckling och sexualitet. Behov Behov uppmärksammades vid uppföljningsseminarier. Arbetet med blivande och nyblivna föräldrar och deras barn samt barn i förskoleåldern har tidigare varit till en stor del inriktat på somatiska och medicinska problem. Då den psykosociala problematiken har ökat i samhället med både fysiska och psykiska konsekvenser som följd ökar behovet av att satsa på förebyggande psykosociala insatser. En dålig relation mellan föräldrarna, ekonomiska eller sociala svårigheter, brist på nära relationer och tidigare psykiska problem har visat sig ha ett samband med depression och psykisk ohälsa. En viktig del i det förebyggande arbetet är riktad, såsom föräldrautbildning, individuell och/eller i grupp. Andra bitar som är viktiga när det gäller det psykosociala omhändertagandet är ROSprogrammet och spädbarnsgrupperna. Familjecentraler med nära samverkan mellan primärvård och kommun är ytterligare en modell att möta en del av dessa problem. Behovet av amningsstöd ökar i takt med att vårdtiden i samband med förlossning kortas. Referenser Mödrahälsovårdens Metodbok och verksamhetsberättelse Barnhälsovårdens Metodbok och verksamhetsberättelse SOU 1997:161: Betänkande av Utredningen om föräldrautbildning. Stöd i föräldraskapet. Socialstyrelsens rapport 1996:7: Hälsovård före, under och efter graviditet. Hälso- och sjukvårdskansliet 2000-2002, Anteckningar från seminariet avseende: Mödra- och barnhälsovård WHO. Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet. MRF 1999: Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa. Regionens vårddatabas VEGA Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Människor i behov av Mödra– och barnhälsovård Mål Indikator Rökstopp vid graviditet samt Andelen kvinnor som röker. vid barnets första år. - Antal familjer i ROSprogrammet. - Andel föräldrar som får hembesök efter hemkomst från BB. Stöd i föräldraskapet. - Syfte Ansvar Att ge föräldrar och i förlängningen barnet så goda förutsättningar som möjligt. PV Metod: Statistik årligen i verksamhetsberättelser. MittenÄlvsborg: Sjuhärad: MittenÄlvsborg: PV Sjuhärad: Andel föräldrar som deltar i föräldrautbildningen. Andel kvinnor som ammar efter: Fortsatt ökning av amningsfrekvensen. Uppföljning avseende 2005 - 2 månader, 90% helt. - 4 månader, 80% helt/ delvis. - 6 månader, 80% helt/ delvis. MittenÄlvsborg: PV Sjuhärad: BARN OCH UNGDOMAR MED STORT TANDVÅRDSBEHOV Förekomst Munhälsan är ojämnt fördelad i befolkningen, geografiskt och socialt. Funktionella störningar är orsaken till att många barn och ungdomar har ett stort behov av tandvård. Andra har stort behov av förebyggande och behandlande insatser på grund av handikapp, allmänsjukdom etc. Andra åter har ett stort vårdbehov på grund av rädsla, behandlingssvårigheter, psykiskt handikapp mm som eventuellt fordrar narkostandvård. Ytterligare andra uppvisar år efter år nya kariesskador, vilket på sikt leder till ett tandstatus med många lagningar, med framtida risk för tuggbesvär, smärta och höga tandvårdskostnader för individ och samhälle. Då det gäller allmäntandvård är det gruppen med återkommande kariesskador som är mest intressant. Behovsgruppen barn med stort tandvårdsbehov så som den definieras f n (se mål 7) omfattar 7 - 8 % av samtliga barn i åldrarna 3 - 19 år. Det innebär ungefär 1 650 barn i MittenÄlvsborg och 3 000 i Sjuhäradsbygden. Förebyggande Tandvården ska ha en tydlig tandhälsoprofil. Tandhälsovårdsinformation, kostrådgivning, information om fluor och munhygieninstruktion ska i anpassad omfattning ges till alla. En tidig identifiering och riskbedömning utifrån odontologiska, medicinska och sociala faktorer utgör basen för en god tandvård. Alla barn ska ha en riskgruppstillhörighet som revideras kontinuerligt. Extra preventiva insatser (utvidgad basprofylax) ska ges till vissa patientgrupper och till barn i områden med sämre tandhälsa. Barn och ungdomar som uppvisar sjukdomsaktivitet och/eller risk att få karies eller skador i tandfästet ska erhålla individuellt utformad tilläggsbehandling. Varje klinik ska ha rutiner och vårdprogram för bas- och tilläggsprevention. Fältinriktad preventiv verksamhet ska bedrivas på ett strukturerat sätt i samverkan med barnhälsovården, förskolan, skolan m fl. Tobaksbruk ska tas upp i anamnesen och dokumenteras i journalen. Tandvårdens personal ska uppmuntra och stödja ungdomar att inte börja använda tobak. Tandvården ska samverka med andra vårdgivare för att upptäcka ungdomar med ätstörningar. Kostnader Det finns för närvarande inga uppgifter om tandvårdskostnaderna för dessa grupper, men 2080-regeln kan utgöra ett riktmärke, d v s att 20 % av barnen står för 80 % av de totala tandvårdskostnaderna för barn. Behov Behoven hos dessa barn, ungdomar och föräldrar skiftar, eftersom orsaken till deras stora tandvårdsbehov är olika. En del behov fångas av nedanstående mål. Referenser Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2003: Kravspecifikation för barn- och ungdomstandvård i Västra Götalandsregionen. Socialstyrelsen, 1998: Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdskansliet, Borås, 2002. Anteckningar från uppföljningsseminarier 1999 2002 avseende behovsgruppen Barn och ungdomar med stort tandvårdsbehov. Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen. Basepidemiologi för barn och ungdomar 2003. Databas, Västra Götalandsregionen Mål och uppföljningsplan 2005-2006: Barn med stort tandvårdsbehov Mål Indikator Barnen ska tillförsäkras god kontinuitet i sina kontakter Andelen barn ur R3 som behandlas med tandvården samt ha en årligen/ totala antalet barn i R3namngiven patientansvarig gruppen. tandläkare/ tandhygienist. Munhälsan hos dessa barn ska förbättras/ bibehållas. Genomsnittligt antal nya manifesta kariesskadade tandytor per år ska minska/ inte öka. Syfte Ansvar Särskilt viktigt att aktivt försöka upprätthålla PV/Folktandvården kontinuitet i vården för dessa barn, eftersom flera faktorer* kring dem kan bidra till att kontinuiteten Metod: Lokal databas bryts och tandhälsan försämras. Uppföljning avseende 2005 MittenÄlvsborg: Sjuhärad: PV/Folktandvården MittenÄlvsborg: Metod: Lokal databas Sjuhärad: Förbättrad hälsa ett självklart syfte. * Exempel på sådana faktorer är rädsla, brister i socialt stöd, kulturella faktorer m.m.