Urinvägsinfektioner
Introkursen VT 2016
Kristina Nilsson
Specialistläkare Infektion
Disposition
1. Epidemiologi
2. Etiologi
3. Patogenes
4. Provtagning
5. ABU
6. Nedre UVI
7. Övre UVI
8. Recidiverande UVI
9. UVI hos gravida
10. Take-home-message
Epidemiologi
• 50% av alla kvinnor får UVI under sin livstid
• 10% av kvinnor > 18 år behandlas för ≥ 1 cystit
varje år
• UVI är vanligaste bakteriella infektionen hos
kvinnor
• UVI är den vanligaste vårdrelaterade
infektionen (3-4% av alla sjukhusvårdade pat)
• UVI är vanligaste orsaken till nosokomial
sepsis
Etiologi
• Primärpatogener:
Kan infektera individer med normala urinvägar.
E coli (70-90% vid samhällsförvärvad UVI)
Staphylococcus saprophyticus (5-30%)
• Sekundärpatogener:
Förekommer vid nosokomiala infektioner, komplicerande
faktorer, pat som utsatts för högt antibiotikatryck.
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterokocker
Etiologi - ESBL
• ESBL = extended spectrum betalactamase
• Samlingsnamn för > 500 olika enzymer som
bryter ned betalaktam-antibiotika
(penicilliner, cefalosporiner, monobactamer)
• Har ofta även resistensmekanismer mot andra
antibiotika (trimetoprim, kinoloner och AG)
• Bildas främst av E coli och Klebsiella
• ESBL karba kan även bryta ned karbapenemer
• Plasmid-buren resistensgen smittsam resistens
Patogenes
• Sterila urinvägar (frånsett urethra)
• Försvar: antimikrobiella peptider, laktobaciller
med sänkning av pH
• Kolonisering med egna tarmbakterier av
periuretrala området = endogen infektion
Provtagning
•
•
•
•
•
•
Urinsticka/nitrittest
Urinodling (behövs ej vid okomplicerad UVI hos kvinna)
Blåsinkubation > 4 timmar
Mittstråleprov
Förvaring i kyl tills ankomst lab
Blododling vid feber
Signifikant bakteriuri
Symtomgivande UVI
Kvinnor
Primärpatogen
≥ 10³ CFU/mL
Sekundärpatogen
≥ 10⁴ CFU/mL
Män
≥ 10³ CFU/mL
≥ 10³ CFU/mL
ABU
• Orsakas ofta av lågvirulenta bakterier
• Kan utgöra skydd mot mer virulenta bakterier
• 47% av institutionsboende kvinnor 80+
• 30% av män 80+
• 100% av KAD bärare
ABU – behandling?
1. Inför kirurgiska ingrepp i nedre urinvägarna
2. Graviditet
Screena endast dessa patienter!
Nedre UVI /Akut cystit
= Infektion lokaliserad till endast nedre
urinvägarna
•
•
•
•
Miktionssveda
Täta trängningar
(Suprapubisk smärta)
(Makroskopisk hemtauri kan finnas)
• Ej feber ≥ 38°C
• Ej CRP stegring
Nedre UVI – diff diagnoser
• Uretrit
• Symtom som vid cystit
• Sexuellt överförbara mikroorganismer
(klamydia, gonokocker, HSV, trichomonas)
• Icke infektiös inflammation
Nedre UVI - handläggning
• Urinsticka
• Urinodling vid graviditet, manlig pat, barn,
recidiverande cystit, komplicerande faktorer
Nedre UVI – empirisk behandling
– Nitrofurantoin 50 mg x 3
– Pivmecillinam 200 mg x 3
– Kvinnor < 50 år 5 dagar
– Kvinnor > 50 år eller recidiverande UVI 7 dagar
– Män 7 dagar
Övre UVI
•
•
•
•
•
•
•
Febril UVI/pyelonefrit med eller utan sepsis
Infektion med urinvägsfokus och feber ≥ 38°C
Dysuri (ca 70%)
Flankömhet
Palpömhet över njurar
Sjukdomskänsla, ev GI symtom
Svårare sjuk pat mindre specifika symtom
Övre UVI - provtagning
• Urinodling
• Blododling
• Kemlab
Övre UVI – behandling
• Förstahandsval empirisk po behandling:
ciprofloxacin 500 mg x 2
7 dygn för kvinnor, och 10-14 dagar för män
• Efter resistensbestämning ev trimsulfa
160 mg/800 mg x 2 i 10-14 dagar eller ceftibuten 400
mg x 2 i 14 dagar (invänta resistensbestämning då ca
20% av E coli resitenta)
• Vid behov av iv behandling Cefotaxim 1 g x 3
Övre UVI med sepsis
• Urosepsis = sepsis med urinvägsfokus
• Sepsis = kraftig systemisk inflammation pga
infektion
• Temp > 38°C eller < 36°C
• Hjärtfrekvens > 90
• AF > 20 eller PaCO2 < 4,3
• LPK > 12 eller < 4
Urosepsis - handläggning
•
•
•
•
•
•
•
Iv vätska
Syrgas
Övervakning av vitalparametrar
Blododling x 2
Artärgas
Urinodling
Snabbt insatt antibiotika
Urosepsis - behandling
• Cefotaxim
• Tillägg av Aminoglykocid (AG) i engångsdos vid
svår sepsis/chock
Nosokomial infektion:
piperacillin-tazobactam/imipenem + AG
Vid PC-allergi typ 1: ciprofloxacin + AG
Orsaker till terapisvikt
•
•
•
•
•
Compliance
Resistens
Avstängd infektion
Fel diagnos
Drug fever
UVI - uppföljning
• Om normalt förlopp ingen uppföljning
(kvinnor)
• Vid recidiv eller långsamt svar på behandling
urologisk utredning
• Alltid kontroll-odling vid ureasbildande
bakterier
• Alltid kontrollodling av gravida och män
Recidiverande UVI
• ≥ 2 antibiotikabehandlade cystit-episoder de
senaste 6 månaderna
• ≥ 3 antibiotikabehandlade cystit-episoder de
senaste 12 månaderna
UVI hos gravida
•
•
•
•
•
Nitrittest ofta falskt neg (kortare inkub tid)
Pyuri ofta falskt pos
Odla alltid vid misstanke om UVI
Kontroll-screening v 16-20
Behandla alltid ABU!
UVI hos gravida - behandling
Cystit:
• pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dgr
• nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dgr (ej första trim,
ej vid amning)
• cefadroxil 0,5-1 g x 2 i 5 dgr
• GBS behandlas med PC-V 1 g x 3 i 5 dgr.
UVI hos gravida - behandling
• Febril UVI hos gravida behandlas alltid
inneliggande!
• Cefalosporiner förstahandsval
• Uppföljande per oral behandling:
ceftibuten (om känslig stam)
Trimetoprim kontraindicerat 1:a trim.
Trim-sulfa kontraindicerat 1:a och 3:e trimestern.
Kinoloner är kontraindicerade.
UVI/ABU hos gravida - uppföljning
• Urinodling en gång/månad fram till partus
• Efter ett recidiv av cystit/ABU eller efter en
övre urinvägsinfektion ges profylax med
nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil
500 mg till natten
• Cefadroxil bör ges till och med en vecka efter
partus
• Nitrofurantoin kontraindicerat till ammande
kvinnor
Take home message
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
UVI vanligt
UVI kan leda till sepsis
Urin-odla ej utan symtom (få undantag)
Skilj på nedre och övre UVI
Aldrig kinoloner vid okomplicerad nedre UVI
Odla!
Resistensbestämning är inte en
behandlingsrekommendation!
Referenser
Vårdprogrammet för Urinvägsinfektioner hos vuxna:
http://www.infektion.net/sites/default/files/VP_UVI_131004.pdf
Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppenvård, Janusinfo:
http://www.janusinfo.se/Behandling/StramaStockholm/Vardprogram/Urinvagsinfektioner1/Vardprogram-forurinvagsinfektioner-i-oppen-vard//?id=13216
Infpreg:
http://www.medscinet.se/infpreg/specinfo/specinfo.asp
