RÖKAVVÄNJNING FÖR PSYKOSPATIENTER
Ingela Edström, leg psykolog och leg psykoterapeut
Stockholms Universitet, Psykologiska institutionen
Skriftligt specialistarbete inom specialistordningen för psykologer,
Sveriges Psykologförbund 2015
1
Inom psykosvården har hälsofrågor uppmärksammats då patienter med
schizofreni riskerar en för tidig död i livsstilssrelaterade sjukdomar. Denna
pilotstudie undersökte hur det gick för sju patienter med schizofreni som
ville sluta röka eller snusa. Syftet var att undersöka om ett
återfallspreventionsprogram med sin teoretiska bas i kognitiv beteendeterapi
(KBT) hade effekt på patientgruppen. Rökavvänjningen genomfördes i
gruppform under tio sessioner. En uppföljning gjordes två månader efter
avslutad behandling. Alla patienter utom en lyckades trappa ned på
nikotinkonsumtionen och två patienter slutade helt att röka. Den psykiska
hälsan påverkades i positiv riktning genom att depressiva symptom
minskade signifikant. Allmänt hälsotillstånd skattades signifikant högre.
Kliniska implikationer av studien var att man absolut kan erbjuda
rökavvänjning i gruppform enligt återfallspreventionsmodell för patienter
med schizofreni som ett komplement till annan psykiatrisk behandling.
Resultaten pekade mot att det är möjligt att hjälpa denna patientgrupp med
rökavvänjning och som en bieffekt förbättrades psykisk hälsa.
I Psykiatri Sydväst lokala vårdprogram för schizofreni och andra psykossjukdomar (Svartvik,
2012) uppmärksammas att målgruppen behöver hjälp att arbeta med hälso- och livsstilsfrågor.
Man befarar att patientgruppen är i riskzonen för att få diabetes och hjärt-/kärlsjukdomar som
kan innebära ett stort lidande, en eventuellt för tidig död och att det i regel inte fungerar att
remittera denna målgrupp till primärvård för sådan hjälp.
Schizofreni associeras med en högre grad av fysisk ohälsa jämfört med normalpopulationen.
Den vanligaste dödsorsaken för individer med schizofreni är hjärtsjukdomar (29%), cancer
(19%) och lungsjukdomar (17%) (Bernard et al., 2013). Dödligheten i rökrelaterade
sjukdomar är två till sex gånger högre hos individer med schizofreni jämfört med en
kontrollgrupp i samma ålder (Cather et al., 2013). Rökning förekommer i högre utsträckning
bland patienter med en psykiatrisk sjukdom och en metaanalys uppskattade att hos en individ
med schizofreni är prevalensen för att röka 5,9 jämfört med normalpopulationen och 50% av
individer med schizofreni är storrökare (Bernard et al., 2013). Enligt Mann-Wrobel, Bennett,
Weiner, Buchanan och Ball (2011) tyder forskningen på att individer med schizofreni inte
slutar röka i samma grad som andra rökare och att motivationen att sluta röka är en viktig
faktor att fokusera på i ett rökavvänjningsprogram. För en stor andel av rökare med
schizofreni är det ändå möjligt att sluta röka med kognitiv beteeendeterapi, med eller utan
nikotinhjälpmedel (Cather et al., 2013).
Schizofreni har historisk sett betraktas som en progressiv degenerativ hjärnsjukdom som är
svårbehandlad med psykoterapi. MRI-studier har visat signifikanta minskningar av hjärnans
volym hos patienter med schizofreni. Zipursky et al. (2012) menar att det finns bevis för att
antipsykotisk medicinering har en viktig roll i dessa progressiva förändringar. De menar att
det även finns bevis för att cannabis, alkohol, rökning, stress och fysisk inaktivitet bidrar till
förändringarna. Tillsammans med effekterna av antipsykotisk medicinering kan dessa faktorer
förklara orsaken till förändringarna (Zipursky et al. 2012). Detta talar också för att det är
motiverat att arbeta med livsstilsförändringar för denna patientgrupp.
2
Det finns en hypotes att omfattande rökning hos människor med schizofreni skulle vara en
slags självmedicinering för att förbättra kognitiv funktion genom att lindra symptom eller
biverkningar av medicinering och vara motivationen för denna patientgrupp att fortsätta röka.
Att avstå rökning skulle innebära att patienterna försämrade sin kognitiva funktion vilket
skulle förklara tvekan hos vårdpersonal att föreslå rökavvänjning. Hahn et al. (2013) fann att
varken subjektiva eller objektiva förbättringar i uppmärksamhet var den primära drivkraften
för att röka hos schizofrenipatienter. De rekommenderade att vårdgivare ska uppmuntra
rökstopp därför att rökavvänjning inte tar bort någon effektiv självmedicinering och att
rökning i sig har negativa neurobiologiska effekter som kan bidra till kognitiv nedsättning.
Hahn et al. (2013) menar att rökavvänjning helt enkelt hjälper till att komma över ett
beroende.
Människor med psykisk ohälsa och beroendesjukdomar röker mycket och behöver
tobaksavvänjning som en del av sin psykiatriska omvårdnad. Vårdpersonal brukar oftast inte
ta upp tobaksanvändning hos psykisk sjuka, förmodligen för att de tror att deras patienter inte
kan sluta eller att kortvarig abstinens påverkar den psykiska statusen för mycket (Hitsman,
Moss, Montoya och George, 2009). Hitsman et al (2009) anser att det finns goda
behandlingsalternativ att erbjuda, men att bygga motivation är en utmaning. De
rekommenderar motivationsinterventioner utifrån motiverande samtal (MI). Hitsman et al
(2009) fann att en effektiv behandling kunde förbättras ytterligare genom att uppmuntra
patienten att minska på rökningen som ett första behandlingsmål. De rekommenderar att
behandlingen är långt utdragen i tiden och att behandlingen ges i en miljö där det är svårt att
komma åt att röka. De kom fram till att rökavvänjning som kombinerade KBT och MIinterventioner, anpassade till behoven hos människor med psykisk sjukdom, ger det bästa
resultatet.
Steinberg, Ziedonis, Krejci och Brandon (2004) studerade hur effektiv en MI-intervention var
jämfört med psykoedukation och rådgivning för att få schizofrenipatienter att söka hjälp för
att sluta röka. Som väntat sökte en större andel hjälp med att sluta röka efter MI-intervention
(32 % , jämfört med 11 % för psykoedukationsgruppen och 0% ur rådgivningsgruppen). På
första MI-sessionen deltog 28% ur MI-gruppen, 9% ur psykoedukationsgruppen och 0 % ur
rådgivningsgruppen. MI-interventionen bestod av en 40-minuters session innehållande
personlig feedback baserad på initiala mätningar inför forskningsstudien. Terapeuten
redovisade patientens nivå av nikotinberoende och utandningsluftens nivå av kolmonoxid
jämfört med icke-rökare. Dessutom gick terapeuten igenom medicinska konsekvenser av
rökning, pengar spenderade på rökning och hur viktigt patienten skattade att det var att sluta
röka. Målet med feedbacken var att skapa en diskrepans mellan patientens nuvarande
beteende och dennes framtida mål. Sessionen avslutades med rekommendationen att sluta
röka och en hänvisning till ett rökavvänjningsprogram.
Mann-Wrobel, Bennett, Weiner, Buchanan och Ball (2011) studerade schizofrenipatienter
som deltog i ett rökavvänjningsprogram. De kom fram till att rökavvänjningsprogram för
schizofrenipatienter borde fokusera på att lära ut färdigheter som att stå ut med negativa
affekter och att vara uttråkad samt att lära patienten att känna igen specifika högrisk
situationer för att vilja röka. Detta bedömdes fungera bättre än utbildning, medicinering eller
att byta ut rökningen mot nikotinsubstitut. Dessutom fann de nyttan av att direkt bemöta låg
tilltro till egen förmåga att kunna sluta röka. De föreslog att man kan stimulera
självförtroendet hos patienten genom att förstärka alla försök att trappa ned på rökningen
snarare än att fokusera på att sluta röka helt.
3
Bernard et al. (2013) undersökte om det var möjligt att utveckla mer flexibla
rökavvänjningsprogram för patienter med schizofreni. Syftet med deras studie var att
undersöka en gruppbehandling som integrerade rådgivning med motion. En grupp
sjukhusinlagda patienter fick en behandling bestående av fem rökavvänjningssessioner och tre
motionssessioner i form av promenader. Hypotesen var att motionen skulle dämpa
abstinenssymptom. Gruppdeltagarna var mycket nöjda med behandlingen. Rökningen
minskade signifikant efter en sexveckorsuppföljning. Ingen av patienterna gick upp i vikt som
annars är vanligt vid rökavvänjning och motivationen till att sluta röka ökade signifikant.
Turkington, Kingdom och Weiden (2006) menar att det finns växande bevis för att kognitiv
beteendeterapi (KBT) för behandling av schizofreni fungerar. De rekommenderar tio
sessioner över sex månader och beskriver fyra nyckelstadier som terapin bör innehålla. Dessa
fyra stadier innefattar att utveckla en allians baserad på patientens perspektiv, att utveckla
alternativa förklaringar till psykotiska symtom, att minska inflytandet av symptomen och att
erbjuda ett alternativ till den medicinska modellen (Turkington, Kingdom och Weiden, 2006).
På senare år har det ur KBT traditionen vuxit fram ACT-interventioner som kan förändra
patientens beteende utan att direkt utmana eller ifrågasätta innehållet i de psykotiska
symptomen. Acceptance and Committment Therapy, ACT (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999)
handlar om är att lära patienten acceptans och medveten närvaro som ett medel för att lära sig
ta sina symptom mindre bokstavligt. I medveten närvaro lär sig patienten ett mer flexibelt,
medvetet närvarande, fokuserat förhållningssätt till stressande upplevelser med syftet att
skapa en mer psykologisk distans till sina inre upplevelser. Chadwick (2005) undersökte hur
gruppbehandling i medveten närvaro fungerade för öppenvårdspatienter med pågående
stressande psykotiska symptom. Målet var att hjälpa patienterna med att hitta en medveten
hållning till sina upplevelser för att minska stress. Resultatet visade att deltagandet i
en medveten närvarogrupp vid sidan av standard psykiatrisk vård gav en generell förbättring i
kliniskt fungerande. ACT är baserat på Relational Frame Theory (RFT) som är en
behavioristisk teori om språk och tänkande. RFT betonar kontextens betydelse för om tankar,
känslor och minnen ska påverka ett beteende (sk relationsinramning). Detta är grunden i hur
vi människor skapar kognitiv ordning och lärande, men kan också vara en källa till psykiskt
lidande. För en psykotisk person kan lidandet innebära att fastna i ofruktsamma försök att
förändra oönskade perceptioner, tankar och känslor. I ACT föreslår man olika sätt att
underminera denna destruktiva process genom att ändra på kontexten och istället lära
patienten att svara annorlunda på sina inre upplevelser. Det kallas kognitiv defusion som
innebär att lära sig ”titta på sina tankar snarare än att agera utifrån från dem”. ACT är baserat
på antagandet att dysfunktionella beteenden är ohälsosamma försök att undvika eller trycka
ner smärtsamma tankar, känslor eller kroppsliga sensationer. I ACT intar terapeuten en
pragmatisk hållning där man lär patienten att svara annorlunda på sina inre upplevelser då
hallucinationer och vanföreställningar är svåra att ändra på eller att få bort (Bach, 2004).
Reaktionerna på symptomen, som till exempel att undvika dom eller tankar på att få bort dom
verkar skapa mer känslomässig smärta än själva symptomen i sig. Många negativa
symptom (till exempel socialt tillbakadragande) kan vara konsekvenser av ett kroniskt
undvikande av svåra känslor och tankar (Bach, 2004). Den beteendeterapeutiska delen av
ACT är lik traditionell KBT med kortsiktiga, konkreta och relativt små mål som över tid
byggs upp varefter beteendemönster stärks. En skillnad är dock att alla mål är länkade till en
övergripande värdering och att alla steg ses som en möjlighet att öva acceptans och
färdighetsträning. Sammanfattningsvis kan sägas att i ACT har man inte samma mål att bli av
med symptomen, utan mer fokus läggs på att hjälpa patienten att hitta en meningsfull riktning
i livet. Detta förhållningssätt är en framkomligt väg när man behandlar patienter med
schizofreni som oftast inte blir helt sympromfria. Rökavvänjningsprogrammet utgick ifrån
4
återfallsprevention som har sin teorietiska bas i KBT och MI och kompletterades med ACTinterventioner som syftade till acceptans av symptom, att inte ta dem för bokstavligt och att
istället fokusera på yttre beteenden som leder till något man värderar högt.
Syftet med föreliggande studie var att göra en pilotstudie för att undersöka om rök/snus
avvänjning i grupp för psykospatienter med diagnosen schizofreni fungerade
utifrån återfallsprevention enligt KBT med vissa ACT-inslag. Frågeställningar som studien
avsåg att svara på var om cigarett/snuskonsumtion minskade efter genomförd
gruppbehandling och om depressiva symptom minskade och allmänt hälsotillstånd
förbättrades efter rök/snus avvänjningen.
METOD
Design
Mätningar gjordes före och efter behandlingen och en uppföljning gjordes efter två månader.
Primärt utfallsmått var antal rökta cigaretter eller snusade snusdosor per dag. Sekundärt
utfallsmått var egenskattning av depressiva symptom och skattning av allmänt hälsotillstånd.
Undersökningsdeltagare
Deltagarna till rökavvänjningsgruppen rekryterades ur Botkyrka Psykosmottagnings inskrivna
patienter. De patienter som uttryckt att de ville sluta röka eller snusa eller där rökning kommit
upp som ett problem i samtal med sjuksköterska tillfrågades om de ville delta i gruppen. Det
fanns även information om rökavvänjningsgruppen på en skylt i mottagningens väntrum. Alla
som uttryckte intresse bjöds in skriftligt, sammanlagt nio stycken. Tre patienter kom inte vid
första tillfället. En av dessa tre kom vid andra grupptillfället. Sammanlagt bestod gruppen av
sju patienter. Det var tre kvinnor och fyra män. Alla var svenska medborgare, men tre hade
svenska som andraspråk. Deltagarnas ålder var 25 år upp till 73 år (m: 53 år, SD:16,09).
Sysselsättning i gruppen varierade: två arbetstränade, en yrkesarbetade och resten hade
sjukersättning eller pension. Alla patienterna hade enligt journalen diagnosen schizofreni och
i gruppen existerade ytterligare psykiatriska tilläggsdiagnoser som vanföreställningssyndrom,
ospecificerat ångesttillstånd, akut stressreaktion, alkoholberoendesyndrom, svår depressiv
episod med psykotiska symtom, lindrig kognitiv störning och recidiverande depression. Alla
utom en hade olika mediciner utskrivna från mottagningen och ingen av dessa medicineringar
ändrades under rökavvänjningen. En patient användes sig av av nikotinhjälpmedel
(elektrocigarett). En annan patient hade läkemedlet Champix (som ska dämpa röksug)
utskrivet vid start av rökavvänjningen. I övrigt var det ingen som föredrog att använda
nikotinhjälpmedel. Tre patienter hade somatiska rökrelaterade sjukdomar som kol och
diabetes. Sex patienter var rökare och en var snusare. Antal år som rökare/snusare varierade
mellan 7 år upp till 50 år och rökkonsumtionen varierade mellan 7 cigaretter upp till 40
cigaretter/dag. Snusaren förbrukade två snusdosor per dag.
Behandling
Manualen konstruerades av författaren med utgångspunkt från en återfallspreventionsbok
(Saxon & Wirbing, 2004), delar ur en spelberoendemanual (Statens Folkhälsoinstitut, 2010)
och delar ur ACT for life (Oliver, Morris, Johns, & Byrne, 2011) som är en
gruppbehandlingsmanual riktad till psykospatienter. Gruppledarna eftersträvade ett
motiverande förhållningssätt enligt MI och hämtade inspiration ur Liria Ortiz bok ”När
förändring är svårt - att hantera motstånd med motiverande samtal” (2009). Avsnittet som
kallades känsloskola hämtade inspiration ur Anna Kåvers bok ”Himmel, helvete och allt
däremellan om känslor” (2009). För att kunna hålla en bra struktur och gynna inlärning
5
illustrerades sessionernas innehåll med hjälp av en PowerPoint presentation. Whiteboard
användes och kopior på whiteboardanteckningar samt nya teoriavsnitt gavs till
gruppdeltagarna. Behandlingen bestod av 10 sessioner á 1 ½ timme. En
återfallspreventionsplan användes som skriftligt material under behandlingens gång. För
sessionsinnehåll, se bilaga. Efter avslutad behandling tillfrågades gruppdeltagarna om de
godkände att deras medverkan i rökavvänjningsgruppen utmynnade i en forskningsstudie
vilket alla ställde sig positiva till.
Gruppdeltagarna fick själva bestämma om de skulle sluta röka/snusa helt eller delvis. De fick
sätta sina mål och redovisa sina hemuppgifter inför varandra i gruppen. Ett sokratiskt
arbetssätt eftersträvades av gruppledarna där var och en av gruppdeltagarna fick undersöka
och svara på vad som fungerar för just den individen. Så småningom uppmuntrades
deltagarna att ge varandra feedback för att öka interaktionen med varandra i gruppen och
lägga grunden för reflektion (Yalom, 1995) samt för att underlätta för deltagarna att stödja
och inspirera varandra.
Vid start av varje gruppsession och innan avslut av varje gruppsession gjordes först en
övning i medveten närvaro. Medveten närvaro handlar om att medvetet fokusera
uppmärksamheten på här och med en ”icke-dömande” attityd. Genom att lära sig observera
tankar och känslor kan man öva upp ett nytt mer medvetet förhållningssätt till sig själv
(Hayes, 2012). De övningar i medveten närvaro som lärdes ut först var: ”kroppsscanning”
som handlar om att med en icke-dömande medveten hållning gå igenom kroppen och ”löven
på bäcken” som handlar om att föreställa sig en bäck och varsamt lägga en tanke eller känsla
på ett löv som flyter i bäcken. Därefter prövades ”fem saker” som handlar om att notera fem
sinnesintryck vardera via syn, hörsel och känsel, ”småleendet” som innebär att småle likt
Mona Lisa samt ”gående meditation” som handlar om att fokusera på fötterna under tyst
gående. Efter övningarna i medveten närvaro fick alla uttrycka hur de kände sig med hjälp av
en illustrerad känslokarta. Sessionerna inleddes med en övning i medveten närvaro av flera
anledningar. Dels var det ett bra sätt för alla att ”landa” i gruppen och få hjälp att fokusera på
sessionsinnehållet. Det var också en hjälp i att lära sig identifiera känslor, som ett första led i
att lära sig reglera känslor på andra sätt än genom att röka. Gruppledarna använde sig av ett
ACT-förhållningssätt, det vill säga att vi alla är människor och sitter i samma båt när det
gäller känslor (Hayes, 2012).
En inledande intervention som genomfördes i gruppen var att göra en beslutsbalans, det så
kallade ambivalenskorset. Detta innebar att lista för- och nackdelar med att röka/snusa samt
nackdelar och slutligen fördelar med att sluta röka eller snusa (Saxon & Wirbing, 2004).
Deltagarna fick även skatta sin motivation att sluta röka eller snusa genom att svara på
följande frågor: Hur beredd är du att påbörja din förändring från 0-10?, Hur viktigt är det här
för dig från 0-10?, Hur stor är din förmåga till förändring från 0-10? (Ortiz, 2009).
Deltagarna fick varje vecka registrera antal rökta cigaretter/dag eller konsumerade
snusdosor/dag i ett veckokort. Veckokortet innehöll olika föreslagna aktiviteter som om man
följer dem motverkar abstinens och psykisk obalans. Veckokortet var en del av behandlingen
och fylldes i kontinuerligt som hemuppgift och redovisades i gruppen veckan därpå.
Deltagarna ansvarade själva för sitt veckokort. Vecko-kortet innehöll rutor där man för varje
dag kunde registrera antal rökta cigaretter eller snusdosor som gått åt, om man hade ätit
balanserat, sovit lagom och tagit hand om sig fysiskt, t ex promenerat. Dessutom kunde man
registrera ”en trevlig sak jag gjort idag” samt ”en bra sak jag gjort idag” i vecko-kortet.
6
En färdighet som lärdes ut i gruppen var sugsurfing (Saxon & Wirbing, 2004, Hetta &
Sonnerstein, 2010). Sugsurfing innebar att man lär sig hantera nikotinsug genom att stanna i
suget tills det går över av sig själv, likt en våg man surfar på. Därtill infördes ”Badbollen”, en
metafor som beskriver hur man kan bära nikotinsuget med sig likt en badboll under armen
istället för att försöka trycka ned badbollen under vattnet, det vill säga kämpa emot suget. Så
småningom infördes även ”Bussmetaforen” (Oliver, Morris, Johns, & Byrne, 2011) som
innebär att lära sig låta negativa tankar och känslor få finnas med utan att låta dessa hindra en
när man försöker uppnå ett mål. Metaforen beskriver en busschaufför som kör sin buss mot ett
viktigt mål trots att vissa otäcka passagerare försöker få chauffören att ändra riktning. Med
hjälp av dessa två metaforer var målsättningen att lära ut acceptans av ovälkomna tankar och
känslor, då det kräver mycket energi att bli fast i en kamp att försöka bli av med något som
oftast inte försvinner helt.
Terapeuter
Förutom författaren av uppsatsen som var legitimerad psykolog med KBT steg-1 och under
pågående steg-II utbildning samt nio års erfarenhet av att arbeta med psykospatienter
fanns en psykiatrisjuksköterska som stod för den somatiska kompetensen gällande
rökavvänjning. Delvis var även en psykologkandidat med i gruppsessionerna och hade då som
uppgift att observera processer i gruppen. Psykologkandidaten fick vid flertalet tillfällen läsa
metaforer högt.
Material
Primärt utfallsmått var antal rökta cigaretter/konsumerade snusdosor per dag angivna i
veckokort vid start och avslut samt vid uppföljande mätning efter två månader. Sekundärt
utfallsmått var skattad nedstämdhet (PHQ-9) och skattat allmänt hälsotillstånd (EQ-5D.
Formulären beskrivs nedan.
Depressionsenkät PHQ-9
PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9 (Kroenke, Spitzer och Williams, 2001) är en kortfattad
självskattningsskala för screening av depression och den kan även användas för mätning av
aktuell symtomnivå av depression. Skalstegen för de nio frågorna poängsätts från 0 till 3 och
poängen summeras. En screening måste alltid kompletteras med en klinisk bedömning. 0-9
poäng tyder inte på att egentlig depression föreligger, 10-14 poäng bedöms ligga i en gråzon
och 15-27 poäng tyder på att en egentlig depression kan föreligga. PHQ-9 har en god
reliabilitet och validitet och är på grund av sin enkelhet att administrera ett användbart instrument
både kliniskt och för forskning (Kroenke et al. 2001).
EuroQoL-5 Dimension Questionnaire EQ-5D, Hälsoenkät svensk version,
EQ-5D (Centre for Health Economics, 1990) är en standardiserad självskattningsskala för
hälsostatus som ett enkelt, generellt mått på hälsa för användning i kliniska och
hälsoekonomiska sammanhang för somatisk och psykiatrisk vård. Den består av fem frågor
om rörlighet, hygien, aktivitet, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet. Den avslutas med en
termometerliknade skala där man kan markera på en skala mellan 0 – 100 hur bra eller dåligt
nuvarande hälsotillstånd är där 0 motsvarar sämsta tänkbara tillstånd och 100 bästa tänkbara
tillstånd. EQ-5D har tidigare utvärderats på patienter med schizofreni, bipolär sjukdom,
depression och alkoholberoende (Burström, 2002; Hayhurst, Palmer, Abbott, Johnson & Scott
2006; Konig, Roick, Angermeyer, & Konig, 2007). EQ-5D har en god validitet och relibalitet
för schizofrenipatienter och rekommenderas om det primära syftet med mätningen är en
kortfattad mätning av livskvalitet relaterad till hälsofrågor (Pitkänen et al. 2012).
7
Datainsamling
Deltagarna ombads fylla i EQ-5D och PHQ-9 vid första sessionen, vid avslutande session
samt vid individuell uppföljning två månader efter avslutad behandling. Vid den individuella
uppföljningen noterades även andra beteendeförändringar som patienten nämnde. Deltagarna
fick sätta sig var och en för sig och fylla i enkäterna. Gruppledarna var behjälpliga där
förtydliganden behövdes. Vecko-kortet ifylldes som hemuppgift varje vecka.
Analys
En sammanräkning av veckokortets antal rökta cigaretter/dag före, efter och vid uppföljande
mätning resulterade i ett diagram som visar primärt utfallsmått (antal rökta cigaretter) för
varje patient. För snusaren räknades antal snusdosor som gick åt/dag. Procentsatsen räknades
därefter ut för hur många som minskade sin cigarettkonsumtion och för hur många som
slutade helt att röka. En envägs variansanalys (ANOVA) för upprepade mätningar (vid start,
avslut och uppföljande mätning efter två månader) gjordes för att studera behandlingseffekten
på de sekundära utfallsmåtten depressiva symptom (PHQ-9) och skattat hälsotillstånd (EQ5D). En av deltagarna missade första sessionen och första mätningen med PHQ-9 och EQ5-D
varför resultaten från mätning två även togs som första mätning för att kunna räknas med i
den statistiska analysen.
RESULTAT
Av gruppens sju patienter var det två som helt slutade röka, dvs 28%. Det var sammanlagt
85% som minskade sin nikotinkonsumtion. Snusaren halverade sin snuskonsumtion. Figur 1
visar förändringar av cigarettkonsumtion (antal cigaretter/dag) för de sex rökarna vid
behandlingens start (1), avslut (2) och vid uppföljande mätning två månader efter avslutad
behandling (3).
Figur 1. Antal rökta cigaretter per dag för de sex rökarna.
8
En envägs ANOVA för upprepade mätningar (vid start, avslut och uppföljande mätning efter
två månader) visade att patienternas depressiva symptom hade minskat signifikant under
behandlingen (Wilks’ Lambda = .138 , F (2, 6) = 15,65, p.0005). Medelvärden och
standardavvikelser presenteras i tabell 1.
Tabell 1. Depressiva symptom (0-27 poäng).
Poäng PHQ-9 (n:7) Medelvärde
Före
13,7
Efter
9,6
Uppföljning
9,1
Standardavvikelse
7,3
5,4
4,6
Notera: PHQ-9= Patient Health Questionnaire-9, Depressionsenkät.
En envägs ANOVA för upprepade mätningar (vid start, avslut och uppföljande mätning efter
två månader) visade att patienternas skattade allmänna hälsotillstånd hade ökat signifikant
under behandlingen (Wilks’ Lambda = .688 , F (2, 6) = 1,13, p.0005). Medelvärden och
standardavvikelser presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Skattat hälsotillstånd (0-100).
Poäng EQ-5D (n:7) Medelvärde
Före
45,8
Efter
46,4
Uppföljning
55,4
Standardavvikelse
19,7
32
18
Notera: EQ-5D= EuroQoL-5 Dimension Questionnaire, Hälsoenkät svensk version.
Positiva sidoeffekter
Flera av de som lyckades bra med nedtrappningen eller att sluta röka helt rapporterade
positiva sidoeffekter. En patient blev av med ångest och energilöshet och började gå på gym,
en annan patient fann mod att sätta en välbehövlig gräns i en relation och en tredje patient fick
med sin partner på att också sluta röka. En fjärde patient tog upp en gammal vana att gå i
kyrkan igen på söndagar. En patient minskade sin neuroleptikados efter rökavvänjningens
slut.
DISKUSSION
Studien syftade till att undersöka om det gick att hjälpa psykospatienter med att minska eller
helt sluta att röka eller snusa och hur det påverkade psykisk hälsa och livskvalitet. Resultaten
visade att av gruppens sju patienter var det två som helt slutade att röka. Sammanlagt var det
sex patienter av sju som minskade sin nikotinkonsumtion. För alla sju gick
depressionspoängen ned vid avslut av behandlingen och vid uppföljande mätning efter två
månader. Minskningen var signifikant. Skattat allmänt hälsotillstånd höjdes signifikant.
En annan positiv sidoeffekt var att flera av de som lyckades bra med nedtrappning/sluta helt
rapporterade andra positiva beteendeförändringar. Det tycktes som om en konkret, avgränsad
beteendeförändring fick ringar på vattnet som skapade förändringar även inom andra områden
i livet. Att starta med något så livsviktigt men ändå konkret som rökavvänjning, gav patienten
självförtroende att sedan ta itu med andra problem. Kanske också en kognitiv förbättring
9
skapas av rökstoppet vilket gav kraft att initiera andra beteendeförändringar? Hahn et al.
(2013) fann att rökning har negativa neurobiologiska effekter som kan bidra till kognitiv
nedsättning.
Alla deltagarna skattade sig som mindre deprimerade efter rökavvänjningsbehandlingen. En
kunde till och med minska på neuroleptikadosen. Rökavvänjning verkar inte ha en
försämrande effekt på psykiatriska symptom, tvärtom visade patienter förbättringar i klinisk
status genom behandlingen oavsett abstinensen vilket även Hitsman et al. (2009) funnit.
Förutom att deltagarna tycktes må psykiskt bättre av att trappa ned/sluta med att röka eller
snusa kan minskningen av depressiva symptom bero på graden av beteendeaktivering som
smögs in i behandlingen via vecko-kortet. Deltagarna uppmuntrades att ta hand om sig
fysiskt, till exempel att promenera, vilket visat sig ha god effekt för psykospatienter som
slutar röka (Bernard et al., 2012). Vecko-kortet som var en stående hemuppgift gav ett
kognitivt stöd och sporrade till att ta hand om sig och att aktivera sig. Hemuppgiften var alltid
frivillig men alla uppmuntrades att göra den genom att positivt förstärka de som hade gjort sin
hemuppgift. Problemlösning genomfördes i gruppen kring att komma ihåg att fylla i veckokortet: till exempel att rita ett streck i handen för varje rökt cigarett samt att ställa larmet på
mobilen flera gånger i rad för att komma igång med hemuppgiften. Är patienten är för
deprimerad initialt klarar den kanske inte av att fylla i och följa vecko-kortets ganska
krävande rekommendationer. Är tilltron till sig själv dessutom låg är det viktigt att undersöka
vad detta står för innan man påbörjar rökavvänjning så att patienten inte riskerar att
misslyckas. Utifrån detta behandlingsupplägg skulle de psykospatienter som inte bedöms som
lämpliga att påbörja en rökavvänjning direkt vara de som skattar sig så pass deprimerade att
det motsvarar en måttlig till svår depression, vilka istället rekommenderas att först erbjudas
sedvanlig depressionsbehandling. De som i MI-skattningarna skattar sin förmåga till
förändring som mycket låg skulle också vara betjänta av mer grundläggande MIinterventioner först, likt det Steinberg (2004) gjorde.
Denna pilotstudie gjordes på en liten grupp bestående av sju patienter som av eget intresse
tackat ja till att delta i behandlingen. Gruppen får anses vara representativ för psykospatienter
inom öppenvårdspsykiatrin vad gäller diagnos, ålder och sysselsättning. Det är svårt att
generalisera resultaten från denna studie till psykospatienter som kanske inte själva tänkt på
att sluta röka, men författaren konstaterar att på denna grupp under dessa förutsättningar
fungerade rökavvänjningen bra. Det fanns ingen kontrollgrupp. Det hade varit intressant att
haft en grupp som inte fick rökavvänjning enligt KBT utan bara sedvanliga stödsamtal och se
om det blev någon skillnad i behandlingsresultatet. Detta för att kunna utesluta att det var
uppmärksamheten i sig som deltagarna fick i och med sin rökavvänjning som stod för de
positiva utfallet. Naturligtvis skulle man behöva göra en randomiserad kontrollerad studie för
att kunna uttala sig om behandlingseffekter, men då hade det behövs en större grupp, fler
terapeuter och mer tid vilket inte var möjligt inom ramen för denna uppsats. Då varken
gruppdeltagarna eller gruppledarna visste att gruppbehandlingen skulle utmynna i en
forskningsstudie förrän efter gruppbehandlingens avslut, kan i alla fall en förväntanseffekt i
behandlingsresultaten uteslutas.
Det primära utfallsmåttet, antal rökta cigaretter eller konsumerade snusdosor per dag, var ett
konkret och enkelt sätt att mäta om rökavvänjningen fungerade utan att falla tillbaka på
tolkningar. Eftersom varje gruppdeltagare fick sätta sina mål själv och att sluta röka eller
snusa helt och hållet på en gång inte var ett uttalat mål för alla i gruppen gjordes ingen
statistisk analys på gruppnivå vad gäller minskning av cigaretter. Istället redovisades rökarnas
10
cigarettkonsumtion var för sig i ett diagram vilket gör att det inte går att uttala sig om
minskningen av antal rökta cigaretter var signifikant. Vad som däremot går att uttala sig om
var att depressiva symptom minskade signifikant i gruppen och PHQ-9 som användes anses
ha en god reliabilitet och validitet. Även skattat hälsotillstånd med EQ-5D uppmätte
signifikanta skillnader och även det formuläret anses ha en god god reliabilitet och validitet
för patientgruppen.
En styrka med ovanstående pilotstudie är att det går att utläsa hur behandlingen har
genomförts och att uppsatsen går att använda som en manual. Det är också en styrka att
behandlingen gjordes i gruppform då alla patienter fick samma behandling. De statististiska
metoder som använts anses också vara reliabla och valida. En svaghet med studien är att en av
patienterna använde medicineringen Champix som ska dämpa röksug och och en annan
patient använde sig av elektrocigarett. Om det hade varit dessa två som slutade röka – hur
hade man då kunna uttala sig om effekten av själva gruppbehandlingen? Den patient som
använde Champix lyckades inte med att sluta röka, men den patient som använde sig av
elektrocigarett lyckades sluta och uppgav att det hade varit svårt att klara av rökavvänjningen
annars. Författaren har inställningen att nikotinhjälpmedel bör ingå i behandlingsprogrammet
för de patienter som efterfrågar dessa hjälpmedel. Forskning har visat att för en stor andel av
rökare med schizofreni är det ändå möjligt att sluta röka med kognitiv beteeendeterapi, med
eller utan nikotinhjälpmedel (Cather et al., 2013).
Sammanfattning och framtida forskning.
Glädjande nog visade det sig möjligt att hjälpa psykospatienter att dra ner eller sluta helt att
röka eller snusa beroende på deras egen målsättning. Patienterna förbättrades i sin psykiska
hälsa av behandlingen och gjorde även andra positiva beteendeförändringar. En bra metod var
att lägga upp rökavvänjningsprogrammet enligt återfallspreventionsmodellen med extra fokus
på emotionell reglering och acceptans. Det var värt att lägga mycket tid på detta moment och
det blev tydligt att många rökte när de var nedstämda eller oroliga. Detta talar för författarens
övertygelse att rökningen fungerar som känsloreglering för många. Det går i linje med MannWrobel et al (2011) som rekommenderade att rökavvänjningsprogram för schizofrenipatienter
borde fokusera på att lära ut färdigheter att stå ut med negativa affekter och att vara uttråkad.
Att få sätta sina mål själv i sann MI-anda tycktes vara en bra intervention. Många satte som
mål att trappa ner på rökningen och lyckades väl. För många som rökt mycket och länge hade
det förmodligen varit för svårt att sluta röka/snusa helt på en gång. Att minska på rökningen
som initialt behandlingsmål har potential att förbättra effektiviteten av rökavvänjning för de
med psykisk ohälsa (Hitsman et al., 2009). Självförtroendet hos patienten kan stimuleras av
att förstärka alla försök att trappa ned på rökningen snarare än att fokusera på att sluta röka
helt (Mann-Wrobel et al, 2011).
Sammanfattningsvis bedöms så här i efterhand att tio sessioner tio veckor i rad var lite för
omfattande. Lagom hade varit sju sessioner och sedan satsa de övriga tre sessionerna på
boostersessioner utdraget i tiden. Utifrån vad deltagarna uttryckte vid uppföljningen anar
författaren ett behov av en längre behandlingsuppföljning. Forskning har visat att
återfallsrisken direkt efter ett rökavvänjningsprogram för patienter med schizofreni är hög
(Cather et al., 2013). För framtida forskning rekommenderas en randomiserad kontrollerad
studie där man utesluter kormorbida tillstånd som egentlig depression, har en längre
uppföljning och formulär som mäter rökrelaterad hälsa på ett bättre sätt.
11
REFERENSLISTA
Bach, P. (2004). ACT with the seriously mentally ill. In S.C. Hayes
& K.D. Strosahl (Eds.). A practical guide to acceptance and commitment therapy (pp.185208). New York: Springer.
Bernard, P. P. N., Esseul, E. C., Raymond, L., Dandonneau, L., Xambo, J., Carayol, M.S. &
and Guilyn Ninot, G. (2013). Counseling and Exercise Intervention for Smoking Reduction in
Patients With Schizophrenia: A Feasibility Study. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 27,
23–31.
Burström, K. (2002) Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D. Stockholm, Karolinska
Institutet Institutionen för folkhälsovetenskap.
Cather, C., Dyer, M.A., Burrell, H. A., Hoeppner, B., Goff, D.C.& Evins, A.E. (2013). An
Open Trial of Relapse Prevention Therapy for Smokers With Schizophrenia. Journal of Dual
Diagnosis, 9(1), 87-93.
Centre for Health Economics University of York, EuroQol Group (1990). EuroQol – new
facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990;16, 199-208.
Chadwick, P., Newman Taylor, K. & Abba, K. (2005). Mindfulness Groups for People with
Psychosis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 33, 351-359.
Durazzo T.C., Meyerhoff D.J. & Nixon S. (2010). Chronic cigarette smoking: Implications
for neurocognition and brain neurobiology. International Journal of Environmental Research
and Public Health 7, 3760–3791.
Hahn, B., Harvey, A. N., Concheiro-Guisan, M., Huestis, M. A., Holcomb, H. H., & Gold, J.
M. (2013). A test of the cognitive self-medication hypothesis of tobacco smoking in
schizophrenia. Biological Psychiatry, 74(6), 436-443.
Hayes, S. C., Strosahl, K.D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy:
The Process and Practice of Mindful Change. New York: Guilford press.
Hayhurst H., Palmer S., Abbott R., Johnson T. & Scott J. (2006). Measuring health-related
quality of life in bipolar disorder: relationship of the EuroQol (EQ-5D) to condition-specific
measures. Quality of Life Research 2006;15(7),1271-80.
Hetta, L. & Sonnerstein, A. (2010). Fri från spelberoende - en manual för gruppbehandling
utifrån KBT och MI, Östersund, Statens folkhälsoinstitut.
Hitsman, B., Moss T.G., Montoya, I.D. & George, T.P. (2009). Treatment of Tobacco
Dependence in Mental Health and Addictive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry,
2009;54(6),368–378.
12
Konig H.H., Roick C. & Angermeyer M.C. (2007). Validity of the EQ-5D in assessing and
valuing health status in patients with schizophrenic, schizotypal or delusional disorders.
European Psychiatry, 22(3), 177-87.
Kroenke K., Spitzer R.L. & Williams J.B. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression
severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-13.
Kåver, A. (2009). Himmel, helvete och allt däremellan om känslor. Stockholm: Natur &
Kultur.
Mann-Wrobel, M.C, Bennett, M. E.,Weiner, E. E., Buchanan, R. W. & Ball, P.M (2011)
Smoking history and motivation to quit in smokers with schizophrenia in a smoking cessation
program. Schizophrenia Research 126, 277–283.
Oliver, J., Morris, E., Johns, L. & Byrne, M. (2011). ACT for Life. South London and
Maudsley NHS Foundation Trust Institute of Psychiatry, King’s College London, United
Kingdom.
Ortiz, L. (2009). När förändring är svårt - att hantera motstånd med motiverande samtal.
Stockholm: Natur & Kultur.
Pitkänen, A., Välimäki, M., Endicott, J., Katajisto, J., Luukkaaka, T., Koivunen, M.,
Kuosmanen, L. & Hätönen, H. (2012). Assessing quality of life in patients with schizophrenia
in an acute psychiatric setting: Reliability, validity and feasibility of the EQ-5D and the QLES-Q. Nordic Journal of Psychiatry, 66,1, 19-25.
Saxon, L & Wirbring, P. (2004). Återfallsprevention färdighetsträning vid missbruk av
alkohol, narkotika och läkemedel. Lund: Studentlitteratur.
Starrin, B & Svensson, P. (1994). Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund:
Studentlitteratur.
Steinberg, M. L., Ziedonis, D. M., Krejci, J. A. & Brandon, T. H. (2004). Motivational
Interviewing With Personalized Feedback: A Brief Intervention for Motivating Smokers With
Schizophrenia to Seek Treatment for Tobacco Dependence. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 72.4, 723-728.
Svartvik, G (2012). Vårdprogram – Schizofreni och andra psykossjukdomar lokala
instruktioner för tillämpning av regionalt vårdprogram 2011. Psykiatri Sydväst, Stockholms
läns landsting.
Turkington, D., Kingdom, D. & Weiden, P.J. (2006). Cognitive Behavior Therapy for
Schizophrenia. American Journal of Psychiatry 163, 365-373.
Weiner, E. & Ahmed, S. (2013). Smoking cessation in schizophrenia. Current
Psychiatry Reviews 9, 164–172.
Yalom, I.D. (1995). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York: Basic
Books.
Zipusky, R.B., Reilly, T.J. & Murray, R.M. (2012). The Myth of Schizophrenia as a
Progressive Brain Disease. Schizophrenia Bulletin Advance Access published November 20,
1-10.
13
Bilaga
Sessionsinnehåll
Session 1: Information om återfallsprevention, gruppbehandlingens struktur samt andra
praktiska detaljer. Huvudfokus var att göra ambivalenskorset i grupp. Deltagarna fick enskilt
skatta depressiva symptom, allmänt hälsotillstånd (PHQ-9, EQ-5D) samt sin motivation.
Avslutningvis introduceras en övning i medveten närvaro (kroppsscanning). Hemuppgift:
fylla i veckokort och där registrera antal cigaretter/snusdosor som konsumerades per dag.
Session 2: Från och med denna session inleddes och avslutades sessionerna med en övning i
medveten närvaro. Ambivalenskorset repeterades som gruppen gjort sessionen innan.
Huvudfokus under sessionen var att gå igenom beroende/abstinens och vad man kan göra för
att lindra abstinens. Gruppen genererade en lista med alternativa aktiviteter man kan göra
istället för att röka. Deltagarna fick skriva ner sina mål i återfallspreventionsplanen.
Hemuppgift: fylla i veckokort.
Session 3: Sessionen gick ut på att gå igenom gruppdeltagarnas veckoregistrering med fokus
på att hitta alternativa aktiviteter istället för att röka som gör att man mår bra. Nytt teoriavsnitt
var att introducera sugsurfing. Hemuppgift: fylla i veckokort och öva på att sugsurfa.
Session 4: Deltagarnas veckoregistrering gicks igenom och guldstjärna klistrades på de
veckokort som var ifyllda. Nytt teoriavsnitt var att gå igenom triggers till att vilja röka.
Därmed introducerades känsloskola eftersom rökningen kan vara ett sätt att reglera känslor
och gruppen fick diskutera andra sätt att reglera känslor än att röka. Hemuppgift: fylla i
veckokort samt att registrera triggersituationer och vad man gjorde.
Session 5: Veckoregistrering och triggersituationer gicks igenom. Gruppen fick fortsätta lära
sig psykopedagogik kring känslor. Huvudfokus var att gå igenom ett nytt avsnitt kring
acceptans av sug och införa metaforen ”Badbollen”. Hemuppgift: öva på acceptans av röksug
och att sugsurfa.
Session 6: Hemuppgiften gicks igenom: acceptans och att surfa på sug-övning. Ytterligare en
acceptans av sug-övning i form av ”Bussmetaforen” introducerades. Hemuppgift: att
observera ”passagerare på bussen” och skriva ner dessa.
Session 7: Hemuppgiften gicks igenom: att observera ”passagerare på bussen”. Nytt
teoriavsnitt var att gå igenom hur man kan ”vara efterklok i förväg” och hur till synes
obetydliga beslut kan leda till att man fortsätter att röka. Hemuppgift: att ta reda på hur man
kan vara ”efterklok i förväg” för att undvika situationer som ger återfall samt att fortsätta fylla
i veckokort.
Session 8: Hemuppgiften gicks igenom: ”att vara efterklok i förväg”. Gruppen fick repetera
känsloskola. En utvärdering gjordes av hur långt alla hade kommit i förhållande till sina mål
och vilka favoritavsnitt gruppen ville ha repeterat de sista gångerna. Hemuppgift: att kartlägga
”till synes obetydliga beslut” som kan leda till att man fortsätter att röka
Session 9: Hemuppgiften gicks igenom: veckokort samt ”att vara efterklok i förväg”.
Huvudfokus i sessionen var att repetera acceptans av sug, sugsurfing och känsloskola. Ny
hemuppgift: att fylla i ”surfa på din impuls” (att röka).
14
Session 10: Hemuppgiften gicks igenom: veckokort samt ”surfa på din impuls” (att röka).
Deltagarna fick fylla i skattningar som mätte depressiva symptom, allmänt hälsotillstånd samt
motivation
att
fortsätta
med
rökavvänjningen.
Alla
fick
fylla
i ett återfallspreventionsprogram. Alla deltagarna gav sitt medgivande till att delta i
forskningsstudien och att delta i en uppföljning om två månader.
15
