Exempel checklista jodkontrastmedel akut- och vårdavdelningar 2012-09-14 CHECKLISTA INTRAVASKULÄRA JODKONTRASTMEDEL VID DATORTOMOGRAFI, UROGRAFI, VENOGRAFI, ARTERIOGRAFI Avser att minimera risken för biverkningar, ffa. njurskador, då jodkontrastmedel används. Namn:…..…………………………………Personnr:………………….Vikt:……..kg, Längd:……….cm P-kreatinin..................mol/L Datum:……….….Skattat GFR enligt kem lab:………..mL/min/1.73 m2 P-cystatin C:…………mg/L Datum:..................Skattat GFR enligt kem lab:………..mL/min/1.73 m2 Skall vara taget samma dag (inom 12 timmar) som undersökningen skall utföras! PVK: datum och klockslag när denna är satt……………………………………………………… Ja Nej Adekvat hydrerad Diabetes mellitus Proteinuri (om ja ange albumin/kreatinin index i urin:…………g/mol; <3 g/mol) Metforminbehandling Hjärtfunktion måttligt-svårt nedsatt (NYHA III/IV) Ange ejektionsfraktion…………% eller hjärtminutvolym…………….L/min Dialysbehandling (om Ja ange dygnsurinvolym ………………mL) Tidigare känd kontrastmedelsreaktion Tidigare allvarlig allergisk reaktion mot annat ämne:……………………………. Struma eller autonom tyreoideafunktion Myastenia Gravis Blodsmitta (hepatit, HIV), multiresistenta bakterier:………………………………… Nefrotoxiska läkemedel: NSAID, COX-2-hämmare, aminoglykosider, cytostatika, mm. Uppgiftslämnare i klartext:…………………………………………Tel:…………….. ________________________________________________________________________________________________________________ Nedanstående uppgifter fylls i på röntgenavdelningen och en kopia medföljer patienten till akut-/vårdavdelningen Utförd undersökning……………………………………………………………Datum…………… Kontrastmedel (i.v):……………………………..Konc:…………....mg I/mL Dos:…….…...mL Kontrast-/läkemedel:…………………………….Konc:…………………….. Dos:…….…...mL Kontrast-/läkemedel:…………………………….Konc:…………………….. Dos:…….…...mL Kontrast-/läkemedelsreaktion:…………………………………………………………… Skattat GFR på röntgenavdelningen:…………………………mL/min KONTROLLERA P-KREATININ 48-72 timmar efter undersökning om GFR <60 mL/min. Hydrering skall fortsätta 12-24 tim efter undersökningen!! Uppgiftslämnare i klartext:……………………………………………TEL:……………………….. Alla biverkningar skall meddelas röntgenavdelningen!!