sjuksköterskans roll och ansvar

Kvalitet och säkerhet i äldres läkemedelsanvändningSjuksköterskans arbete och ansvar
Monica Bergqvist
leg sjuksköterska, med dr.
Utvärdering & Uppföljning, Utvecklingsavdelningen,
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Äldres läkemedelsanvändning
1988
3 läkemedel/person över 75 år
2008
6 läkemedel/person över 75 år
Multisjuka äldre
10 läkemedel/person
Problemet
 Upp till 10 % av alla akutinläggningar är relaterade till
läkemedel
 Upp till 30 % av alla akutinläggningar av patienter >75
år är relaterade till läkemedel.
 3% av alla dödsfall orsakas av läkemedel
 Död p.g.a. läkemedelsbiverkan är den 7e vanligaste
dödsorsaken
LRP Läkemedelsrelaterade problem
 Ingen indikation
 För hög dos
 För låg dos
 Biverkningar
 Olämpligt läkemedel
 Handhavande problem
 Underbehandling
TUPP- Tidig Upptäckt av LRP
 En sjuksköterska samlade in data
 En klinisk farmakolog bedömde om det fanns
LRP
 Råd gavs till patientansvarig läkare som tog
beslut om läkemedelsförändring
 1/3 av de läkemedelsrelaterade
problemen kunde sjuksköterskan
upptäcka INNAN klinisk farmakolog
gjort sin bedömning.
Syfte
Ta reda på om sjuksköterskor kan hitta
läkemedelsrelaterade problem (LRP) hos
inneliggande patienter med hjälp av en strukturerad
sjuksköterskeledd läkemedelsgenomgång
Metod
 Sjuksköterskor heldagsutbildning i klinisk
farmakologi
 ”Riskpatienter” inkluderades.
 Sjuksköterskorna letade efter LRP
 Åtgärder i samarbete med patientansvarig läkare
Resultat 1
 15 sjuksköterskor från olika avdelningar och
verksamhetsområden identifierade 59 kliniskt
relevanta LRP hos 80 patienter
Resultat 2
 2 sjuksköterskor hittade 86 kliniskt relevanta LRP
(under 3 månader)
 63% av dessa åtgärdades av ansvarig läkare
 Ingen skillnad i återinläggning eller död
Utvecklingsavdelningen
Exempel på LRP som upptäcktes av
sjuksköterskan
 Risk för biverkan p.g.a nedsatt njurfunktion
 Interaktion
 Biverkningar: muntorrhet
illamående
förstoppning
muskelsmärta
förvirring
Sammanlagda resultat och patientnytta
 Patienter har LRP som inte upptäcks
 Riskpatienter har i genomsnitt 0,7 kliniskt relevanta LRP
som inte upptäcks utan en strukturerad genomgång
 Sjuksköterskor kan identifiera LRP som den vanliga
vården inte upptäcker
 Sjuksköterskans råd har lika stor ”tyngd” som en klinisk
farmakologs råd
 Vid jämförelse apotekare, klinisk farmakolog:
sjuksköterskor ser andra problem
 Sjuksköterskan upptäcker biverkningarna kända för att
påverka livskvalitet. Biverkningar som obehandlade kan
orsaka stor skada
Läkemedelsorsakade sjukhusinläggningar
 Blödning
 Fall
 Hjärtsvikt
 Njursvikt
 Lågt blodtryck
 Förgiftning (avsiktlig eller ej)
Livskvalitetssänkande biverkningar
 Förstoppning
 Illamående
 Matleda
 Muntorrhet
 Kognitionsstörning
Patientfall 1
Kvinna född -30 kommer in med bröstsmärtor och dyspné.
Svårinställt Waran med svängande Pk-INR.
 Läkemedelslista:
 T Isoptin 80 mg 2x2
 T.Spironolakton 50 mg 1x1
 T Furosemid 40 mg 1½x1
 T Omeprazol 20 mg 1x1
 T Kaleorid 750 mg 1x1
 T Lescol 80 mg 1x1
 T Waran 2,5 mg enligt ordination
Interaktion
Fluvastatin
Warfarin
Ger ökad Warfarin koncentration i blodet
Patientfall 2
Kvinna 88 år Hb 87 och förhöjt INR 7,3








T.
T.
T.
T.
T.
T.
T.
T.
Pantoloc 20mg1 X 1
Ideos 1 X 2
Lanacrist 0,13mg 1 X 1
Furosemid 40mg 1 X 1
Spironolakton 25mg 1 X 1
Prednisolon 2,5mg 1 X 1
Tradolan 50mg 1 X 3
Waran 2,5mg enligt ordination
Vid genomgången framkommer:
Viktnedgång
Muntorrhet
Aptitlöshet
Nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 28 ml/min)
Interaktioner
Spironolakton
Lanacrist
Ger ökad digitaliskoncentration
Waran
Ger ökad effekt av Waran
Tradolan
Nedsatt njurfunktion
 Lanacrist
 Spironolakton
 Tradolan
biverkningsrisk
Biverkningsrisk
Biverkningsrisk
Accumulering med
Summabiverkan
 Blödning (Waran +Tradolan)
 Muntorr (Tradolan + Nedsatt njurfunk)
 Illamående (Lanacrist + Spironolakton + nedsatt
njurfunktion)
 Matleda (Lanacrist +Spironolakton + nedsatt njurfunktion)
 Viktnedgång (Lanacrist +Spironolakton + nedsatt
njurfunktion)
 Risk för; Hyperkalemi, förvirring, yrsel, fall, förstoppning
2013-05-30
Läkemedelsgenomgångar
”Läkemedelsgenomgången bör
utformas och genomföras i
samråd med patienten”
”En läkare ska ansvara för
läkemedelsgenomgångarna.”
” Läkaren bör samarbeta med
andra yrkeskategorier i team. I
teamet kan andra läkare,
sjuksköterska, apotekare, annan
hälso- och sjukvårdspersonal och
kontaktperson ingå. ”
Utvecklingsavdelningen
Enkel läkemedelsgenomgång
Kartläggning av en patients samtliga ordinerade
och använda läkemedel
 korrekt, aktuell, ändamålsenlig och
säker läkemedelslista
Utvecklingsavdelningen
Varför enkel LMG?
 8 av 10 patienter har minst en avvikelse i
journalens läkemedelslista (jämfört med patientens
egna uppgift)
 Patienten och läkare har inte alltid samma uppgifter
och samma syn på vilka läkemedel/dos som ska tas
Sjuksköterskans roll i enkel LMG
- Inhämta information från patienten
- Inhämta information från andra (närstående,
sjuksköterska på boende, läkemedelsförteckning från
apotek, läkemedelslistor från andra)
- Naturlig position att fråga
- Kunskap för att ställa de rätta frågorna
- Uppmärksamma uppenbara problem eller brister
Utvecklingsavdelningen
Fördjupad läkemedelsgenomgång
Analys, uppföljning och omprövning av en patients
läkemedelsanvändning
 upptäcka, åtgärda och förebygga
läkemedelsrelaterade problem
Utvecklingsavdelningen
Varför fördjupad LMG?
 Människor förändras……
 Biverkningar uppstår
 Ett läkemedel som var perfekt för ett år sedan är
nu olämpligt
 En dos som var perfekt för ett år sedan är nu för
hög
 Läkemedelsbehandling måste följas upp utvärderas
regelbundet
Sjuksköterskans roll i fördjupad LMG
Team bestående av patient, läkare och sjuksköterska (annan personal,
närstående)
-Finns det några icke farmakologiska alternativ/komplement?
-Påverkas symtomen/sjukdomen av behandlingen? (effekt)
-Underbehandling?
-Är läkemedlet lämpligt (livssituation)
-Är dosen anpassad
-Är beredningsformen anpassad?
-Finns det biverkningar?
-Följer patienten ordinationen?
-Finns det problem med handhavande eller kunskap?
-Kan patienten själv ta hand om sin läkemedelsbehandling/tillräckligt stöd?
Varför sjuksköterskan?
 Använder upp till 40% av vår tid till läkemedel
 Sjukdomskunskap och farmakologisk kunskap
 Många möjligheter till information/undervisning
 Många möjligheter för observation av behov, effet och
bieffekt
 Arbetar nära patienten 24 tim./dygn (slutenvård)
 Kunskap om patientens förmåga och sociala situation
 Helhetssyn
 Kunskap om ickefarmakologisk behandling och
omvårdnadsåtgärder
 TEAMARBETE!
Utvecklingsavdelningen
Farmakologisk omvårdnad:
Bedömningar och åtgärder som sjuksköterskan utför i samband
med läkemedelsbehandling såsom;
-iordningställande
av ordinerad läkemedelsdos med hänsyn tagen till
läkemedelsformen och patientens behov
-utbildning av patient och närstående om läkemedlets effekt, form,
administreringssätt och biverkningsobservation.
- administrering av ordinerad läkemedelsdos på ett för patienten optimalt
sätt, med bevarande av patientens värdighet och integritet.
-underlättande av/medverkan till patientens ansvarstagande och
självständighet i läkemedelsbehandlingen med hänsyn tagen till patientens
inställning och kunskap om läkemedel
-uppföljning av patientens reaktion på läkemedel
-dokumentering av planering, genomförande och resultat av ovanstående
moment utifrån patientens behov
Söderholm&Kjellgren
Det kan bli fel i alla stegen i
läkemedelsprocessen
Läkemedelsavvikelse
Förskrivning
Utlämning
Beredning
Administrering
Utvärdering
Kommunikationsavdelningen
Hur mäter man avvikelser?
 Gå igenom journaler på ett strukturerat sätt
 Räkna antalet rapporterade avvikelser (HSAN, Lex
Maria, LÖF, lokala rapporteringssystem)
 Observationer
 Intervju eller enkät ”Vilka fel har du gjort de senaste 6
mån?”
Läkemedelsavvikelser i Sverige
• Fel i var 5:e läkemedelsdos
• En miljon läkemedelsfel rapporteras varje år i olika
rapporteringssystem.
• Cirka 28 000 patienter vårdskadas varje år på grund av
läkemedel.
• Cirka 3 000 personer dör varje år på grund av felaktig
läkemedelsanvändning.
The Swiss cheese model
Oklara rutiner
Stress
Oerfaren
personal
Oklar
kommunikation
Lex Maria SOSFS 2005:28
Vårdgivare har skyldighet att anmäla till
Socialstyrelsen om en patient i samband
med hälso- och sjukvård
– drabbats av allvarlig skada eller sjukdom
– utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller
sjukdom.
Syfte
 Ta reda på vilka läkemedelsfel, där en
sjuksköterska varit ansvarig, som oftast
anmäls enligt Lex Maria och vilka faktorer som
bidrar till felet.
 Ta reda på om det finns skillnader i typen av
fel och dess bidragande orsaker mellan erfarna
och oerfarna sjuksköterskor och mellan
kvinnliga och manliga sjuksköterskor
Metod
 Analys av alla anmälda läkemedelsfel
(sjuksköterska) 1996-2006
 Antal 585
 Kvalitativ och kvantitativ
 Innehållsanalys
 Logistisk regression
Kommunikationsavdelningen
Dataunderlag
 ”Pappersjournal”
 Sjuksköterskans berättelse
 Andra inblandades berättelse(r)
 Närmsta chefens bedömning
 (Patientens/närståendes berättelse)
 Socialstyrelsens bedömning
585 läkemedelsavvikelser
n (%)
Fel dos
241 (41)
Fel läkemedel
96 (16)
Fel patient
76 (13)
Utebliven dos
69 (12)
Ej ordinerat läkemedel eller dos
57 (10)
Fel väg (tex. oral lösning given IV.)
35 (6)
Fel bedömning
16 (3)
Fel handhavande
11 (2)
Allergirelaterat fel
9 (2)
Totalt
610
Mer än ett fel kan förekomma i varje anmält fall
System faktorer
n (%)
Stress
212 (36)
Oklar ordination
177 (30)
Oklara rutiner
176 (30)
Läkemedels placering,
utseende eller namn
79 (14)
Avbruten
47 (8)
Brister i utrustning
31 (5)
Påtryckning från patient
eller personal
28 (5)
Akutsituation
7 (1)
Totalt
757
Mer än en systemfaktor kan förekomma i varje anmält fall
Individ faktorer
n (%)
Ouppmärksamhet, glömska, 399 (68)
slarv
Avvikelse från riktlinje
147 (25)
Brist på kunskap
76 (13)
Överskriden befogenhet
68 (12)
Kommunikationsbrist
62 (10)
Sjukdom, drogmissbruk
20 (3)
Totalt
772
Mer än en individfaktor kan förekomma i varje anmält fall
Oerfarna sjuksköterskor
Sjuksköterskor med < 2 års erfarenhet anmälda
enligt Lex Maria 15 %
Sjuksköterskor med < 2 års erfarenhet i Sverige
6%
Oerfarna sjuksköterskor
Typ av fel
P värde
OR
Fel patient
0.004
3.056
Fel väg (tex. oral lösning
0.009
3.847
Individ faktorer
P värde
OR
Ouppmärksamhet,
glömska, slarv
0.025
2.884
Brist på kunskap
0.001
4.038
given IV.)
Manliga sjuksköterskor
 Manliga sjuksköterskor anmälda enligt
Lex Maria 15 %
 Manliga sjuksköterskor i Sverige 9 %
Manliga sjuksköterskor
Individ faktorer
P värde OR
Överskriden
befogenhet
0.002
3.999
Sjukdom,
drogmissbruk
0.019
3.256
Slutsatser
 Flera orsaker till att ett fel uppstår.
 Individ och systemfaktorer interagerar med
varandra
 Oerfarna och erfarna sjuksköterskor gör olika slags
fel
 Individfaktorerna för manliga och kvinnliga
sjuksköterskor är olika.
Sammanfattande fynd
 Så där hade jag också kunnat göra
 Ovanligt med ”räknefel”
 Systemförändringar resulterar i att en viss typ av
avvikelser har försvunnit medan.….
andra avvikelser upprepas om och om igen….
Åtgärder
1.
Ökad medvetenhet
2. Ökad rapportering
-en stödjande kultur
-mätning och uppföljning av kvalitetsbrister
3. Ökad kunskap om läkemedel
4. Patientmedverkan
5. Standardiserade rutiner
- minnestöd, checklistor/lathundar
Åtgärder
6. Verktyg och strategier för systemförändringar
-tekniska barriärer
7. Förbättrad kommunikation
8. Minskad arbetsbelastning
- anpassa arbetsbelastning och ansvar till erfarenhet och
kunskap.
10. Läkemedelsförråden
- anpassa till behovet
- minska antalet läkemedel
11. Minskning av störningar vid läkemedelshantering
Kommunikationsavdelningen
Patientsäker kultur
Öppenhet i kommunikationen
Återföring och kommunikation kring avvikelser
Benägenhet att rapportera händelser
Patientsäker informationsöverföring
Inte straff- och skuldbeläggande kultur
Lärande organisation
Sammantagen säkerhetsmedvetenhet
Bemanning
Närmaste chefens och högsta ledningens stöd och agerande
Samarbete
Information och stöd till patient/närstående vid vårdskada
Information och stöd till personal vid vårdskada
Utvecklingsavdelningen
Slutligen………..
 Sjuksköterskan är i ”frontlinjen” att göra fel/
förebygga och förhindra att fel uppstår.
 Sjuksköterskan kan ställa krav på en patientsäker
miljö och organisation.
 Sjuksköterskan kan med kunskap och närhet till
patienten förbättra läkemedelsbehandlingen
 Sjuksköterskor är en resurs för en bättre
läkemedelsbehandling
Utvecklingsavdelningen
TACK