Hur undviker man diabetes?

Hur undviker man diabetes?
Margareta Norberg
Adjungerad universitetslektor, distriktsläkare,
Epidemiologi och global hälsa,
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin
Jag delar min tid mellan universitetsforskning vid enheten för epidemiologi och global hälsa och arbete vid landstinget som medicinsk koordinator
för Västerbottens hälsoundersökningar. Mitt uppdrag idag är att resonera
kring hur man kan undvika diabetes. Jag tänkte också försöka identifiera
den grupp människor som kan ha störst nytta av att tänka på hur de undviker diabetes. Det som sagts tidigare idag har gett oss ganska många ledtrådar om vilka det gäller. Jag ska också beskriva hur det ser ut i befolkningen utifrån det vi kan se i Västerbottens hälsoundersökningar. Som många
kanske redan känner till bjuder vi in alla länsbor det år som de fyller 40,
50 och 60 år till sin vårdcentral för hälsoundersökning. Vi mäter då bland
annat blodsockret på två sätt: Först ett prov när personen kommer på morgonen och är fastande. Sedan får han eller hon dricka 75 g sockerlösning –
vilket är väldigt mycket – och efter två timmar tas ett nytt blodsocker, det
kallas sockerbelastning.
Varje år kommer ungefär 7 000 människor runt om i länet till sin vårdcentral för en hälsoundersökning. Figur 1 visar att vi har hållit på länge, numera täcker hela länet och sammanlagt har gjort fler än 140 000 undersökningar. Vi har med andra ord samlat ett stort datamaterial som kan granskas
och analyseras ur alla möjliga aspekter. Vi har nyligen, i mars, fått data från
förra året. Jag kan inte visa några resultat därifrån eftersom datafilen inte
är ”städad”, som det heter, men kan i varje fall säga att vi slår rekord igen:
73 % av västerbottningarna har deltagit och det är unikt. Andelen deltagare
55
Figur 1. Med början i Norsjö på 1980-talet har Västerbottens hälsoundersökningar
(VHU) genomfört sammanlagt fler än 140 000 hälsoundersökningar på ca 100 000
individer, fler än 30 000 har undersökts fler är en gång. Tabellen under diagrammet visar när kommunerna i Västerbottens län har anslutits till projektet.
ökar hela tiden och på den punkten skiljer vi oss från de flesta andra stora
hälsoundersökningar.
Figur 2 visar vad som kan hända mellan undersökningarna vid 40, 50 och
60 års ålder; vi har också några 70-åringar med. Diabetes är ganska ovanligt bland 40-åringarna. Tio år senare har omkring 5 % typ 2-diabetes, 10 %
har sjukdomen vid 6o år och 15–20 % vid 70, lite olika i olika delar av länet.
I stort sett ser vi alltså en dubblerad andel diabetes för varje tio år i stigande ålder. Diagrammet visar också andelen med övervikt och fetma. Som ni
ser är ökningen inte särskilt stor från 40 år, vilket betyder att övervikt och
fetma redan är etablerade i den åldern. Slutsatsen av det blir att vi måste
fokusera på yngre personer, barn och ungdomar, för att minska andelen
övervikt och fetma i befolkningen. Kurvan över andelen med uppmätt högt
56
Figur 2. Andelen i procent med olika tillstånd vid hälsoundersökningar vid olika
ålder. Världshälsoorganisationens WHO:s gränsvärden för vuxnas BMI-värden är
normalvikt 18,5–24,9; övervikt 25–29,9; fetma 30 och över. Data från Västerbottens
hälsoundersökningar.
blodtryck visar en magnifik ökning: Redan hos 40-åringarna finns det hos
ca 15 % och vid 70 hos en majoritet. Den översta linjen i diagrammet visar
hur de undersökta mår, och de flesta uppger sig må väldigt bra. Andelen
som mår bra sjunker lite fram till 60, men en större andel av 70-åringarna
mår bra jämfört med 60-åringarna.
Figur 3. Ökningen 1990–2007 av andel undersökta personer med diabetes i olika
åldrar, indelat efter utbildningsnivå. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
57
Figur 3 kan vara lite komplicerad men sammanfattar hur andelen personer
med diabetes har stigit mellan hälsoundersökningarna vid olika åldrar. De
tre linjerna för varje åldersgrupp visar utvecklingen utifrån utbildningsnivå. Bland personer som har kort utbildning är andelen med diabetes högre. Med andra ord har vi ett socialt gap i samhället med högre sjuklighet
i diabetes i grupper med en mer utsatt socioekonomisk situation, i det här
fallet mätt via utbildningsnivån. Det handlar naturligtvis inte om utbildningen som sådan.
En gradvis övergång till diabetes
Hur vet man att en person har diabetes? Ja, man går inte direkt från ett
normalt blodsockervärde till sjukdom utan det finns ett område däremellan som vi kallar ”förhöjt blodsocker”, ”risk för diabetes” eller pre-diabetes.
Det är alltså ett läge som vi diagnostiserar genom mätningar av blodsockret,
stadiet mellan normaltillstånd och fullt utvecklad diabetes. Det är ett skede som varar i åratal. Man räknar med minst 5–10 år från normala sockernivåer fram till typ 2-diabetes. Under den tiden har kroppen nedsatt insulinkänslighet eller insulinresistens. Det handlar om ett slags motstånd mot
den effekt insulinet har. För att behålla så normala blodsockervärden som
möjligt medan insulinet får allt sämre effekt producerar kroppen mer insulin. Typiskt under den här tiden är väldigt mycket insulin i kroppen trots
att blodsockret ännu inte har nått diabetesnivå. Pre-diabetes definieras i
sjukvården som ett fasteblodsocker mellan 6,1 och 6,9. Vid 7,0 eller däröver sätter vi diabetesdiagnos. Det blodsockervärde som tas två timmar efter en sockerbelastning ligger mellan 8,9 och 12,1 vid pre-diabetes (mätt i
kapillär plasma).
Ett tredje sätt att mäta är så kallat långsocker, ett blodprov (HBA1C) som
visar hur mycket socker som har fastnat på de röda blodkropparna. Ju högre blodsockernivåer desto mera binds. Långsocker används i sjukvården
för att bedöma sockerläget hos personer med en känd diabetes, men ännu
inte för att sätta diagnosen. Det gör man i USA och jag vågar nästan lova att
det kommer här i Sverige också. Vi använder inte heller långsocker för att
definiera pre-diabetes men enligt studier som vi har gjort kan värden över
4,7%, som ligger i det normala området, vara ett tidigt tecken på diabetes.
Ett HBA1C över 4,7 tillsammans med övervikt (man) eller fetma (kvinna)
58
innebär definitivt en ökad risk för att utveckla diabetes. I USA definieras
pre-diabetes som ett HBA1C-värde mellan 4,7 och 5,5 eller, med det nya sättet att mäta, 38-47 millimol/mol.
Figur 4. Utvecklingen 1990-2010 av blodsockerläget hos 61 000 medelålders män i
Västerbottens län. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
Hur vanliga är då förstadierna till diabetes? Figur 4 bygger på värden från
alla deltagare i Västerbottens hälsoundersökningar mellan 1990 och 2010,
sammanlagt 135 000 observationer. Ni ser på det översta fältet i diagrammet att förekomsten av diabetes stiger. Det röda (mörkgrå) området närmast under visar förstadierna, och ni ser att den gruppen växte tydligt omkring millennieskiftet för att sedan gå tillbaka. Vi är inte riktigt säkra på vad
det beror på, men ni såg ju i den figur som Tommy Olsson visade att läskkonsumtionen steg kraftigt fram till 2001 och det är möjligt att ökningen
av pre-diabetes hade med det att göra. Men också om man bortser från det
har andelen personer med förstadier till typ 2-diabetes totalt sett ökat från
omkring 10 % i början av 1990-talet till 15 % idag.
Hur stor är då risken för fullt utvecklad diabetes om man finns i det här
förstadiet? Svaret finns i Figur 5. Uppenbarligen är risken lite större med förhöjt blodsocker efter belastning än med fastande blodsocker. Den som har
båda löper en tydligt ökad risk. Men också här spelar åldern en roll. Även
om det finns en ökad risk hos 30-åringar som har pre-diabetes (30-åring59
Figur 5. Risken i olika åldrar för att utveckla typ 2-diabetes inom 10 år beroende på
förhöjt blodsocker i fasta eller efter 2 timmar vid sockerbelastning. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
ar deltog i hälsoundersökningarna i början av 1990-talet), är risken högre
för en 40-åring med ett förstadium att tio år senare ha utvecklat typ 2-diabetes. Och det gäller i än högre grad för den som vid 50-årskontrollen har
pre-diabetes. Vid 60 kommer ungefär var femte person, som vid 50 års ål-
Figur 6. Andel som har normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes
beroende på viktgrupp. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
60
der hade förhöjt fasteblodsocker och var tredje som hade förhöjt tvåtimmarsvärde, att ha diabetes. Risken är alltså ganska hög för dem som har
förstadier till diabetes.
Vi har nämnt att det hela har med vikten att göra. Figur 6 visar andelen
med normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes utifrån viktgrupp. Typ 2-diabetes är vanligast hos personer med fetma, är lite mindre
vanligt hos personer med övervikt men förekommer också hos underviktiga
och normalviktiga. Andelen med förstadier till diabetes stiger också med
vikten: Tillståndet är klart vanligast hos personer med övervikt och fetma,
mindre vanligt vid övervikt och normalvikt.
Det gäller alltså andel (%) i befolkningen, men om vi istället tittar på antalet personer med de här tillstånden får vi en annan bild, närmare bestämt
Figur 7. För det första finns det nästan inga personer med undervikt – ni ser
väl knappt de staplarna i diagrammet – och ungefär lika många har övervikt som normalvikt. Det finns till och med fler överviktiga än personer med
fetma som har förstadier till diabetes. Hur kan det komma sig? Ja, det beror
på att betydligt fler har övervikt och även om procentandelen med förstadier är lägre bland överviktiga är de totalt sett så många att antalet ändå
blir stort, och större jämfört med antalet personer med fetma.
Figur 7. Antal personer med normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes beroende på viktgrupp. Jfr Figur 6. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
61
Att inrikta sig på rätt grupper
Det här är faktiskt viktigt. Om vi hela tiden talar om fetma, därför att risken
är störst där, och bortser från att så många är överviktiga glömmer vi faktiskt en väldigt stor grupp i riskzonen. Det leder till frågan om det effektivaste sättet att minska antalet utsatta. Visst är risken för den enskilde mycket större vid fetma än vid normalvikt men om vi ska få ner risknivån i hela
befolkningen, vad måste vi då inrikta oss på: Öka antalet fetmaoperationer
eller försöka förhindra övervikt och fetma? För mig är svaret ganska givet.
Fetmaoperationer är naturligtvis extremt effektiva när de behövs. Då
handlar det om kraftig övervikt, åtminstone BMI 35. Vid så hög grad av fetma är operationerna fantastiska: Alla värden – blodsocker, blodtryck etc.
– kan bli normala och snabbt går det. Ändå är antalet personer i den situa-
Figur 8. Utvecklingen av genomsnittliga BMI-värden för män och kvinnor i Västerbotten 1990–2007. Svart: ojusterade värden, grått: justerat för utbildning, ålder och
kön. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
62
Figur 9. Efter 2007 har de genomsnittliga BMI-värdena ökat för både män och
kvinnor i Västerbotten. Jfr Figur 8. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
tionen relativt sett så litet att det bara blygsamt påverkar den totala sjukdomsbördan i befolkningen och belastningen på sjukvården. Det minskar
också bara marginellt antalet personer med diabetes, även om andelen med
kraftig fetma som har diabetes är mycket hög.
Om vi verkligen vill minska det totala insjuknandet i diabetes på samhällsnivå gäller det att förhindra att folk lämnar normalvikten, dvs. främja
viktstabilitet. Övervikt är så vanligt idag att vi nog betraktar det som mer
eller mindre normalt. Figur 8, som publicerades 2010, visar BMI-utvecklingen från 1990 till 2007 för både män och kvinnor i Västerbottens län.
Diagrammet är justerat med hänsyn till förändringar i utbildningsnivå och
ålder. Vi såg en väldigt bra utveckling från 2000, då kurvan verkade plana
ut efter en stadig ökning av BMI-värdena. Utplaningen är statistiskt signifikant och det stod klart att ökningen inte var lika snabb längre. När vi tittade lite närmare kunde vi konstatera att avplaningen i stort sett berodde på
utvecklingen bland högutbildade kvinnor. Figur 9 visar hur det gick sedan.
Här har vi värden till och med 2010 och ni ser att det verkligen var kvinnorna som stod för avplaningen under några år, medan männens värden hela
tiden steg. Här ser vi emellertid också att kvinnornas avplaning är bruten,
efter 2007 ökar också deras BMI i samma takt som tidigare.
63
Figur 10. Blodfettvärden hos män, vänstra diagrammet, och kvinnor 1990–2010.
Uppifrån räknat visar kurvorna utvecklingen för personer med kort utbildning,
medellång utbildning och högre utbildning. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.
Diagrammen i Figur 10 publicerades helt nyligen och visar blodfetterna hos
män och kvinnor. Vi ser en nedgång under hela perioden hos båda könen,
men också en ganska stor skillnad i början på 1990-talet beroende på utbildningsnivå: Betydligt högre nivåer hos personer med kort utbildning. Sedan
minskade alla grupper med en avplaning från 2002 fram till de sista åren
hos både män och kvinnor. Efter 2008 viker kurvorna emellertid uppåt igen
här, och det är samtidigt som vi ser att också BMI-värdena stiger (se Figur 9).
Förebyggande insatser har effekt
Därmed kommer vi fram till svaret på rubrikens från ”Kan man förebygga
diabetes?”: Det är ja, och det finns många vetenskapliga studier som säger
det. En av de första som publicerades var kinesisk: Man fick där de studerade personerna att bli mer fysiskt aktiva och äta nyttigare mat. Resultatet
visade att båda förändringarna hade effekt. Därefter kom en finsk och en
amerikansk studie nästan samtidigt och med liknande resultat. Här i Umeå
har vi ”GT-studien”, som Bernt Lindahl har publicerat. Där fick personer
som hade gjort en VHU-hälsokontroll och visat sig ha ett förstadium till diabetes hjälp med fysisk aktivitet och förändrad kost. Bernt kunde visa att de
som genomförde förändringen till fullo uppnådde minskad risk att utveckla diabetes, men det varade bara under den tid försöket pågick.
64
Bland många fler studier tänkte jag som ett exempel redovisa den finska
som jag nyss nämnde. Där tittade man på personer med förstadier till diabetes och som hade övervikt eller fetma. Man delade in försökspersonerna
så att en grupp fick så kallad ”vanlig vård”, vilket betydde att de informerades om att de hade ett förstadium till diabetes och fick råd om att ändra
livsstil, vara mer aktiva och äta klokare. Den andra gruppen, ”intensivgruppen”, fick därutöver mycket stöd för att verkligen genomföra en livsstilsförändring. De fick träffa dietist och sjukgymnast, de hade gruppövningar och
mycket annat i den vägen. Till att börja med pågick försöket i fyra år med
fem uppsatta mål för intensivgruppen:
1.Gå ner 5 % i vikt. Alla deltagare hade ju övervikt eller fetma och det
var inte fråga om att bli normalviktig. En person som vägde 110 kg
till exempel skulle gå ner med 5,5 kg, ganska måttligt alltså.
2.Minska fettet i maten. Mindre än 30 % av intaget skulle komma från
fett.
3. Minska mättat fett. Inte mera än 10 % av intaget
4. Öka intaget av fibrer. Minst 15 g per 1 000 kcal.
5. Regelbunden och ”måttligt intensiv” fysisk aktivitet. Innebär till
exempel en rask promenad på minst 30 min per dag.
Hur gick det då? Ja, ingen av försökspersonerna hade diabetes från början,
men när studien pågått i åtta år har ca 60 % fått diabetes i den grupp som
bara fick information och rådgivning. I den intensivbehandlade gruppen var
det betydligt färre, ungefär hälften så många, som fått diabetes. Man kunde
visa att ju fler av de fem målen som försökspersonerna kunde uppfylla, desto färre fick diabetes. Det var faktiskt inte en enda bland dem som nådde
alla fem målen som hade fått diabetes under de första fyra åren – fastän de
löpte samma risk. Några var för sig ganska små förändringar gav alltså en
fantastisk effekt. Man kunde visa att viktnedgången var det mest väsentliga, men för att uppnå den behövdes inte bara en kostförändring utan också ökad fysisk aktivitet.
Jag vill också gärna upprepa och understryka det positiva budskapet i
Figur 11, som Bernt Lindahl visade i en tidigare upplaga av Forskningens
dag (”Motion på gott och ont”, 2009). Diagrammet visar hur mycket man
65
Figur 11. Hälsoeffekten av att börja motionera, om än aldrig så lite, blir mycket
hög­re för den som tidigare varit inaktiv och har sämre hälsa i utgångsläget.
kan vinna i hälsa genom fysisk aktivitet. Bilden har egentligen mest att säga
till den som i princip inte gör någonting i motionsväg, knappt går ut 10 minuter eller ens till brevlådan. Om man i det läget ökar sin fysiska aktivitet
bara lite, kanske börjar ta en halvtimmes promenad varje dag – eller till och
med delar upp den i två-tre pass på 10–15 minuter – vinner man fantastiskt
mycket i hälsa. Det blir en större vinst för den som börjar på väldigt låg nivå
jämfört med den som redan är fysiskt aktiv. En flitigt motionerande person
har ju redan bra hälsa och kan visst vinna lite till genom att öka träningstiden, men skillnaden blir inte lika stor. Med andra ord: Det lönar sig mycket
bättre för den riktige soffpotatisen att i alla fall börja med någonting. Som
kommentar till det Tommy Olsson sade om stående arbete kan jag om någon
försäkra att om man börjar stå istället för att sitta märks det väldigt snabbt:
Man blir hungrig och man går faktiskt ner i vikt.
Vardagsaktiviteten det viktiga
Hur ska man då göra? Ja, många som hör ”fysisk aktivitet” ser kanske framför sig att gå på gymmet och svettas, att ha pannband och se ut på något
särskilt sätt. Det passar nog en del, men viktigast är den vardagliga aktiviteten. Man måste hitta en form som man trivs med och tycker om. Det är
fysisk aktivitet också att städa och att gå i trappor. Jag tror nog att ni alla
66
redan vet det mesta som jag har sagt här. Den kunskapen har vi, men det
svåra är att genomföra en förändring som håller över tiden, hitta en form
som man trivs med och inte sätta målen för högt. Att gå från ingen aktivitet alls till att springa en rejäl runda flera gånger i veckan är kanske inte realistiskt. Det är viktigt att sätta mål som kan uppnås. När man då känner
att man lyckas växer självförtroendet och förutsättningarna för att det ska
bli hållbart ökar.
Man har faktiskt räknat på vad det skulle betyda om hela befolkningen
kunde nå bara ett av de där fem målen som den finska studien satte upp. Det
handlar om 20 % färre insjuknade i diabetes. Det är en ganska imponerande
siffra. Med andra ord är det viktigare att alla gör lite än att några få lyckas
med enormt stora förändringar, åtminstone så länge vi ser till folkhälsan.
Svaret på rubrikens fråga är alltså i korthet ett ”ja”. Det finns stora möjligheter att verkligen sänka risken för att utveckla diabetes eller åtminstone
senarelägga insjuknandet –vilket bara det är en stor vinst. Det är klart visat
att en förändrad livsstil i linje med vad vi har sagt idag påverkar risken: Man
kan halvera sin risk för diabetes och ju sämre situationen är i början desto
större effekt blir det. Men det är förstås viktigt att påpeka att den goda effekten bara finns där så länge man fortsätter vara fysiskt aktiv och ha hälsofrämjande matvanor. Det går inte att lagra en god livsstil.
Sist men inte minst: Sitt inte stilla, rör på er!
Sverker Olofsson: Det är verkligen intressant men när man lyssnar kan
man tänka att diabetes nästan har drag av en självvald sjukdom. Förstår
du vad jag menar?
Margareta Norberg: Nja, jag skulle snara skylla utvecklingen på att vi lever i en fetma-skapande omgivning, kommersiell eller inte. Det är inte lätt.
Vilka val serveras vi egentligen? Dessutom har ju maten blivit relativt sett
billigare med åren. Jag skulle tro att falukorven har minskat i pris jämfört
med morötterna. Sådant skapar ju också en fetmafrämjande miljö.
Sverker Olofsson: Vad är BMI och hur räknar man ut det för t.ex. mig
som är 1,82 lång och väger 84 kg?
67
Margareta Norberg: Man tar sin vikt i kilo och dividerar med kvadraten
på längden i meter. I ditt fall blir det alltså 84/(1,82 x 1,82) = ca 25,4.
Sverker Olofsson: Det är en lätt övervikt, det har jag noga koll på. Men
bara så att vi har det klart för oss: När är man fet och när är man överviktig?
Margareta Norberg: Den definition jag har använt är den vanliga i sjukvården: Normalvikt är upp till BMI 25, övervikt sedan upp till BMI 29,9 medan fetma är BMI på 30 och mera. Sedan kan man också dela in fetma i olika grader.
Sverker Olofsson: Nu är vi inne på detaljer, men jag har läst att istället
för BMI kan man också titta på midjemåttet, kan du säga någonting om det?
Margareta Norberg: BMI kan vara väldigt missvisande om man tittar på
en enskild individ därför att den som har lagt på sig mycket muskler kan få
väldigt hög BMI utan att vara det minsta fet. Muskler väger mera än fett. Sett
över en befolkning har man ändå visat att BMI duger bra som mått, därför
att relativt sett få är så muskulösa att det har betydelse i sammanhanget.
Men det är alldeles rätt att midjemåttet också är ett bra verktyg. Som Tommy
Olsson visade lägger vi överskottsfettet runt inälvorna i buken, inte minst i
levern. Det betyder att när övervikten sitter på magen är den mer allvarlig
än när den är jämt fördelad i kroppen eller ligger över stussen.
Sverker Olofsson: Men du sade något mer i förbifarten som var lite intressant: Att ”jag om någon” kan berätta om vad det innebär att stå och arbeta istället för att sitta”. Berätta, berätta...
Margareta Norberg: Jo, jag har en ståarbetsplats sedan många år, och den
fick jag av andra skäl än dem jag berättar om idag. Jag står normalt vid en
pulpet, även om jag många gånger får sätta mig för att prata med patienter.
När jag började så här märkte jag ganska snabbt att jag blev väldigt hungrig fram till lunch. Jag blev tvungen att ta en smörgås till på morgonen varje dag. Om jag inte gjorde det rasade vikten...
Sverker Olofsson: Vilken känsla!
Margareta Norberg: Det handlar faktiskt om åtminstone 5 kilo per år
bara genom att stå under arbetsdagen.
68
Sverker Olofsson: En fråga till innan jag släpper dig. Vid Forskningens dag
förra söndagen i Piteå kom en kvinna fram och ställde den. Hon var ganska
rund och sade lite rörande att ”Jag tränar och tränar och tränar, men kan
bara inte gå ner i vikt”. Då kommer ju frågan upp om hur man ska se på det
där: Går det an att vara vältränad men ändå väga ganska tungt?
Margareta Norberg: Ja, du löper högre risk för sjukdom om du är mager
och inaktiv än om du har högt BMI och är ordentligt fysiskt aktiv. Dessutom ökar fysisk träning muskelmassan och det bidrar till att BMI inte minskar så tydligt. Därför är fysisk träning positiv för hälsan även om det inte
syns på vågen.
Sverker Olofsson: Det är ju en bra information, för man kan ju bli deppig
ibland när man försöker gå ner och det inte ger resultat.
Margareta Norberg: Jag håller helt med. Nyckeln till bättre folkhälsa är
att folk ska röra sig och må bra, inte ha ett givet BMI-värde.
69