Latent Tuberkulos. Förslag till
handlingsplan
Olle Wik, Smittskyddsläkare Värmland
Ingela Berggren, Bitr. Smittskyddsläkare
Stockholm
Leif Dotevall, Bitr. Smittskyddsläkare V:a
Götaland
Områden inom tuberkulosvården där
många auktoriteter pläderar för helt
olika synpunkter
• Latent TBC
• Nyttan med BCG vaccination.
Diagnostik
• Tuberculintest - Tuberculin SSI (PPD) och
Tubertest alternativt IGRA - Quantiferon, T Spot.
• Sensitiviteten likvärdig mellan metoderna.
• Specificiteten högre för IGRA och detta test
påverkas inte av tidigare BCG vaccination.
• IGRA testet har högre kostnad (kostnad variabel).
I Karlstad 460 kr. för externa remisser. Internt är
analysen kostnadsfri.
• IGRA testet innebär färre patientbesök.
Diagnostik 2
•
•
•
•
Tuberculintestets svar kan kvantifieras.
Quantiferon kan inte kvantifieras.
TB – Spot har viss kvantifieringsmöjlighet.
IGRA tester innebär venös provtagning vilket
kan anses vara en nackdel åtminstone för
mindre barn ( < 2 år)
IGRA tester
• Quantiferon enklast för de mikrobiologiska laboratorierna.
• T Spot kan vara indicerat när Quantiferon inte ger bedömbara
resultat. Testet dock mycket arbetskrävande och inte enkelt att
skala upp till stora volymer.
• FHM kan bedöma T – Spot 48 timmar efter provtagningstillfället,
vilket innebär att prov kan skickas från hela landet.
• T – spot klart bättre vid immunsuppression. Man kompenserar för
lymfopeni. Man reducerar/ eliminerar cellfria hämmande
substanser.
• T – spot kan vara bättre för mindre barn. Bra studier saknas, men
det börjar komma mycket lokala erfarenheter av fr.allt Quantiferon
pga av bristen på Tuberculin. Många är nu nöjda med Quantiferon
även på mindre barn.
Latent Tuberkulos
• Frisk individ med bärarskap av M. Tuberculosis.
• Individ med latent tuberkulos smittar inte.
• Latent Tuberkulos är inte anmälningspliktig enligt
SmL. (200 fall 2013, ca 700 fall 2014 i Värmland)
• Kraftig ökning av individer med denna diagnos på
grund av stor invandring till Sverige av personer
som kommer från områden där tuberkulos är
vanligt.
Faktorer som starkt talar för
behandling av latent Tuberkulos
• Barn och ungdomar < 18 år, där det finns skäl att anta god
följsamhet i behandlingen.
• Misstanke om TBC smitta de sista två åren.
• Kvinnor under 35 år som önskar bli gravida.
• HIV infektion (?)
• Inför insättande av TNF alfa inhibitorer eller inför
organtransplantation.
• Kvarstående fibronodulära förändringar i lungorna efter tidigare
obehandlad TBC.
• Övriga individuella faktorer t.ex. medicinering med andra
immunmodulerande läkemedel, silikos, kronisk
njursvikt/hemodialys eller annan sjukdom med nedsatt
immunkapacitet. Andra sociala faktorer som av aktuell läkare
bedöms öka risken för aktivering av TBC sjukdomen.
Faktorer som minskar indikationen för
behandling av latent TBC.
• Tveksamhet om personen kan kommer att genomföra behandlingen
enligt ordination.
• Misstanke om smitta för mer än 2 år sedan. Misstanke om smitta
för > 5 år sedan föranleder i regel inte behandling, om inte
patienten är eller förväntas bli immunsupprimerad.
• Hög sannolikhet för re exponering, till exempel person som
sannolikt kommer att återvända till land med hög TBC incidens.
• Behandling av latent TBC bör undvikas under de tre första
månaderna av graviditeten.
• Personer > 35 år (om ej immunsupprimerad eller förväntning på
immunsuppression.
• Levercirrhos eller annan grav leverpåverkan.
• Misstanke om aktiv TBC
Behandling av latent TBC
• Aktiv TBC måste uteslutas
• Vid bedömningen av vilka individer som ska behandlas
har man försökt hitta en rimlig balanspunkt mellan risk
för sjukdom och risk för biverkan av behandlingen.
• Med anledning av det komplicerade asylförfarandet
som tillämpas i Sverige (som ofta medför rörlighet över
landstingsgränser) rekommenderas en terapi som
innebär en så kort behandlingstid som möjligt. Inte för
att detta nödvändigtvis är en bättre behandlingsform
utan för att den ökar möjligheten att överhuvudtaget
genomföra behandlingen till slut och därmed också
minska risken för resistensutveckling.
Behandling av latent TBC 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Om indexpatient är känd styrs behandlingen av detta
Förstahandsval: Rifampicin + INH i 3 månader.
Andrahandsval. INH i 9 månader eller Rifampicin i 4 månader om det finns INH
resistens hos indexfall/ barn från länder med hög INH resistens/ INH intolerans.
Compliance extra viktig vid Rifampicinregimer pga risken för resistensutveckling.
Vitamin B6 ges till samtliga vuxna som får INH. 40mg x 1. Nyttan med B6 till barn
tveksam men om man ger det (t.ex. vid samtidig HIV): 10 – 20 mg/ kg och dygn per
100 mg INH (T. Pyridoxin).
Dosering Rifampicin: 10mg/kg/dygn. Max 600 mg.
Dosering INH: 5mg/kg och dygn. Max 300 mg, på fastande mage en timma före
måltid.
Lab.kontroller: Hb, LPK, ASAT, ALAT,Bil.,ALP v2 och v4 därefter 1gång/månad.
Återbesök till Tb sköterska för dosettdelning i samband med provtagning.
Ny regim med Rifapentin och INH som innebär färre doseringstillfällen under 3
månader rekommenderas på en del håll (New England Journal of Medicine 2011;
365 (23): 2155 -2166.
Värt att studera
• New England Journal of Medicine 28/5 2015.
Man granskar påståendet om hur stor andel
av jordens befolkning har latent TBC (1/3??)
• Tuberkulosveiledern fra Norska Folkhelse
instituttet. En gott exempel på en handfast
nationell vägledning. Kanske något att ta efter
för vår egen ”nya” Folkhälsomyndighet.
Tuberkulosmottagningen
Infektionskliniken
• Multidiciplinär- Infektion, Barn, Lungmedicin
• Infektionskliniken
Läkare: Eva Mogard, Ulrike Möbius
Sjuksköterskor/ Smittspårare: Kerstin Ekholm.
Maritha Andersson
• Barnkliniken
Läkare: Staffan Skogar, Lars Häggblom
Anders Berner
Sjuksköterska: Maud Sandberg
• Lungmedicin: Bakjouren
• Gemensam konferens 1 gång/ v
