of ta l m ol og 22 J u n i 2014
Heikki Saaren-Seppälä
Anna Korsbäck
Tuberkulos
Tuberkulos är en sjukdom som funnits i långa tider. I och
med att antalet HIV/AIDS patienter ökat har också TBC
förorsakade problem blivit vanligare. Nuförtiden behandlas
tuberkulospatienter aktivare och även i områden där inte
läkemedel mot denna sjukdom tidigare varit tillgängliga. Ifall
behandlingen inte är optimal ökar risken för multiresistens.
N
uförtiden behandlas
patienterna aktivare och
också i områden där
läkemedel inte tidigare varit
tillgängliga. Ifall behandlingen inte
är optimal ökar multiresistensen mot
läkemedel.
Inledning
Tuberkulos (TBC) är en infektionssjukdom som orsakas av Mycobacterium tuberculosis. Man känner till
mer än 100 arter av mykobakterier,
och de förekommer överallt i vår
omgivning. En del är apatogena, en
del opportunister och en del patogena. Till den patogena gruppen hör
förutom Mycobacterium tuberculosis även M. leprae som förorsakar
spetälska. Cellväggsstrukturen är
inte traditionellt grampositiv eller
– negativ utan består av mykolsyra
från vilken bakterierna även fått sitt
namn. Mykolsyran är en långkedjad
fettsyra som bildar bakteriens yttersta membran, vilken även medför
resistens mot de flesta allmänt
använda antibiotika grupperna som
t.ex. betalaktamer. P.g.a. mykolsyremembranet har bakterien även en
långsam metaboli, och en långsam
delningshastighet på 15-20h, jämfört
med tex. E.coli som delar sig som
Mycobacterium
tuberculosis
Ziehl-Neelsen
stain
snabbast på 20 minuter. Bakterierna
ligger väl skyddade inne i lipidlagret
och är resistenta mot torka och en
del desinfektionsmedel och kan även
överleva som sporer i veckor.
Mykobakterien är en vitt utbredd
patogen och man räknar med att
flera miljarder av jordens befolkning
är utsatta. Varje år diagnosticeras ca
nio miljoner nya fall av tuberkulos
och ca två miljoner människor dör
av infektionen årligen. HIV ökar
risken för tuberkulos, och12% av de
med aktiv TBC har också HIV. TBC
är därmed den vanligaste dödsorsaken hos personer med AIDS.
Patogenes
TBC är en luftburen smitta, och
sprids via upphostningar från personer med TBC i luftvägarna. Ifall
sjukdomen aktiveras förorsakar den
i allmänhet pulmonell tuberkulos.
Även extrapulmonella manifestationer i bland annat skelett och lymfkörtlar, är möjliga och dessa är mer
vanliga hos HIV smittade personer.
Ca 10 % av smittade individer med
normalt immunförsvar utvecklar en
disseminerad system sjukdom, miliär tuberkulos.
TBC smittar ändå rätt dåligt och
en person med normal immunitet
måste vanligen vistas i samma utrymme som en person med aktiv
infektion i dagar till veckor för att
smittas. Efter en infektion finns det i
allmänhet tre olika scenarion:
Mycobacterium
tuberculosis
23
1. bakterien vinner och personen
dör. Upskattningsvis sker detta
hos 5% av de smittade i ett tidigt
skede och hos 5% senare i livet.
2. kroppen vinner och bakterien
försvinner helt och hållet. Den
mätbara reaktionen mot tuberkulosantigen försvinner med åren.
3. ”jämnt spel”. Bakterien kapslas in
i små granulom och upprätthåller
en Th1-medierad immunrespons
(specifikt utvecklad mot intracellulära patogener) i årtionden. I
uppskattningsvis 10% av fallen
sker det vid ett senare skede reaktivering och bakterien sprider sig.
Smittorisken påvisas bäst genom
sputumfärgning av tuberkelbakterien. Mantouxtest används inte
längre i Finland eftersom den ger
både för många fel positiva och fel
negativa resultat. Istället används
Quantiferon test där man mäter de
aktiverade lymfocyternas interferongamma produktion då de kommer
i kontakt med tuberkelantigener.
Interferon-gamma är ett viktigt
transmittorämne vid immunförsvaret mot intracellulära parasiter. De
testade antigenerna är utvalda så att
tuberkulosvaccinet BCG inte ger ett
positivt resultat.
Man kunde anta att ju effektivare immunsystemet är desto bättre
dämpas bakteries aktivitet. Tuberkulosbakterien kan dock leva inne i
makrofager och en kraftig immunreaktion ökar därmed bakteriens
spridning ännu mera. Av denna
orsak är en balans i immunitetsregleringen av stor betydelse, det måste
alltså finnas en inflammationsreaktion, men den får inte vara för kraftig. Försvarsmekanismen mot tuberkulos är komplex och endast delvis
känd. Vissa AIDS-patienter på en del
endemiska områden får t.ex. aldrig
en tuberkulosinfektion. Vanligen begränsar sig infektionen till lungorna
men beroende av ras, grundsjukdomar, immunitet och bakteriestam får
10-42% en mer utspridd infektion.
Ögonmanifestationer
Tack vare blod-öga barriären (blodretina och blod-kammarvatten)
hittas sällan tuberkulosbakterier i
ögat. Tuberkelbakterier som ändå
spridit sig till ögat bildar ofta mindre
granulomhärdar eller en större infektionshärd s.k. tuberkulom. Andra
vanliga fynd är posteriora synekier,
vaskulit som oftare ses i vener än artärer, samt chorioidit i samband med
vaskulit. Den vanligaste orsaken till
serpiginiös chorioidit är tuberkulos,
andra orsaker är mindre kända.
Tuberkulosmedicineringen fungerar
dåligt vid serpingiös choriodit och
är därför inte i rutinmässig användning.
Latent tuberkulos förorsakar en
kronisk immunstimulering. Ifall
reaktionen fortgår i flera år eller
årtionden kan det göra personen
känsligare för autoimmunsjukdomar.
Upp till 2% av tuberkulospatienterna
bedöms ha en autoimmunsjukdom.
En sådan autoimmun reaktion
förorsakar vanligtvis kronisk uveit
Diagnos
Största delen av patienterna är symtomfria men klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är kronisk hosta,
hemoptys, feber, nattliga svettningar
och avmagring.
i främre delarna av ögat och mera
sällan posteriora härdar. Även cytokinanalyser av ögats vätskor tyder på
en autoimmunreaktion och inte på
en intraokulär aktiv bakterie. I dessa
fall bör man överväga behandling av
latent tuberkulos under övervakning
av infektionsläkare. I undersökningar har man konstaterat att behandlingen endast har effekt i de fall
Quantiferon värdet klart överstiger
det officiella referensvärdet.
Behandling
Infektionsläkare har i Finland
ansvaret för behandlingen. Behandlingstiden är lång, 6-12 månader,
till följd av bakteriens långsamma
tillväxt. För att undvika att resistens
utvecklas är patienten tvungen att
i början inta flera olika läkemedel,
ofta 4-5 stycken. Antalet läkemedel
kan vanligen minskas efter hand
när behandlingen fortskrider. En
medicin som ofta används är etambutol (EMB) som har som en möjlig
biverkning opticusneuropati och
detta bör man hålla i minnet ifall
patienten lider av försämrad syn under behandlingen. Också isoniazid
(INH) kan förorsaka opticusneuropati, men mera sällan än etambutol.
Ifall opticusneuropati utvecklas bör
läkemedlen omedelbart avslutas. Ett
nytt läkemedel är linetsolid, som använts i några års tid, vid behandling
av patienter med XDR-TBC (extensive drug resistant TBC). I vår kännedom har användningen av detta
läkemedel i Finland hittills varit i liten. Tills vidare har man konstaterat
opticusneurit hos fyra patienter som
behandlats med linetsolid.
25
