Graviditet och Hjärtsjukdom

Graviditetsfysiologi och
cirkulationsomställning
Maria Sennström. Överläkare Kvinnoklinikenjanuari 2017
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Fysiologiska förändringar under graviditet
Patologiska förändringar under graviditet
Förlossningen
Hur handläggs hjärtsäker förlossning
Läkemedel
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Ökad plasma volym-50%
Renin och aldosteron ökar
Atrial Natriuretic Pepetide (ANP) ökar- frisätts från förmak vid ökad
volymbelastning- ökar vasodilatation- ökar slagvolym
BNP- ökning från ventriklar vid volymbelastning
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Röda blodkroppar
Röda blodkroppsmassa ökar ca. 30%- ökad produktion- ger ökat järnbehov
med 50%-ökad O2 dissosication- ökat upptag av de fetala erytrocyter
FHb
Men….plasmavolymen ökar mer dvs en “fysiologisk anemi”under graviditeten
Hematokriten 33-38%
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditet fysiologi-normalt
Plasmavolym 50%↑
Erytrocytvolym 30%↑
Renalt blodflöde 6080%↑ max 25:e v – NO,
Uterint, kutant blodflöde↑
S-krea ↓ 20-30%
Venös kapacitans↑
S-krea > 70-75 umol/l
patologiskt !
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
endotelin B eff.
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Fysiologiska förändringar vid normal graviditet
Ur ”Heart Disease and Pregnancy” Steer….
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Hjärtsjukdom och graviditet-fysiologi
PV-plasmavolym
CO-cardiac output
SV-slagvolym
HR-puls
DBP-diastolisk BT
SBP-systoliskt BT
TPVR- perifer resistens
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
M Sennström
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
lungor
minut volym ökar 45% ffa genom större andetag (tidalvolym)
FRC , forcerad residual capacitet minskar
ödem larynx ger intubsvårigheter, 10ggr mer
progesteron relaxerar glatt m, sämre motilitet , sämre fasta…
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
 Är graviditet farligt för hjärtat ?
 Hur jobbigt är det för hjärtat ?
 Ska patienter med hjärtfel avrådas ?
 Rek kejsarsnitt till alla ?
 Hur ”hjärtsäkra” förlossningen ?
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Symtom och Statusfynd
Symtom
Dyspné
Trötthet
Illamående
Palpitationer
Yrsel
Syncope
Remiss hjärt EKO, EKG
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Antikoagulantia under graviditet
Lågmolekulärt heparin – trombosprofyalx normaldos 5000E
dalterparin/4500E enoxaparin- heparin iv endast vid instablia
lungembllipatient-passerar inte placenta- blödningrisk för mor
Waran- risk för fostermissbildning- dosberoende- risk för fetala
blödningar-sätts som regel ut vid konstaterad graviditet
. vid mekanisk hjärtklaff LMWH behandlingsdos med hög konc av antiFaktor
Xa i blodet- behandling from grav v13+ tom v 36+ o sedan behandlingsdos
LMWH
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Preeklampsi
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
sFlt-1 and PlGF in preeclampsia
Zeisler, H N. Engl. J. Med. 374, 13–22 (2016).
Levine, R. J. et alN. Engl. J. Med. 350, 672–683 (2004).
Benzing, T. (2016) Nat. Rev. Nephrol.
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
KK KS 2016 MS
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditet och Hjärtsjukdom
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditet och Hjärtsjukdom
Riskbedömning
Låg risk
< 1 %
% = mortalitetsrisk
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Ökad risk
1-10%
Hög risk
>10 %
Graviditet och Hjärtsjukdom
Individuell Risk !
 Moderns funktionsnivå innan/under graviditet
 NYHA I-II ?
 NYHA III-IV ?
 Arytmier ?
 Andra graviditetsrelaterade komplikationer ?
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditet och Hjärtsjukdom
Förlossningssätt
Obstretiskt beslut !
Sectio på kardiell indikation om ?;




Dålig myokardfunktion med sviktsymtom
Pulmonell hypertension
Hög risk för aortaruptur
Påbörjat värkarbete under Waranterapi
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Rek kejsarsnitt till alla ?
Kejsarsnitt
Generell anestesi /regional
anestesi för kirurgi
Blödning 800-900ml
Snabb ökning av CO 2 min PP- 10
min PP.
Uterus atoni vanligare
Vaginal förlossning
Lättare reg blockering- EDA
Blödning 200-500 ml
Långsammare ökning av CO
Uterus atoni mindre vanligt
Mer svårkontrollerat
Post operativ risk för DVT,
infektion och blödning större
Ueland, K, Hansen, JM. Am J Obstet Gynecol 1969; 103:1
Kjeldsen, J. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1979; 89:1
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Förlossningsplan
 Finns ytterligare riskfaktorer:
 Högt BMI? BMI >35 ! Epidural/spinal möjlig?
Intubationssvårigheter?
 begynnande preeklampsi? viktigt med tätare kontroller på
slutet av grav. Inte underbehandla högt BT, mål BT 140/90.
 Står pat på antikoagulantia- plan inför förlossningeninduktion? Anestesiläkarkonsultation före partus.
 Vi induktion och mogen cervix: amniotomi o oxytocin. Vid
omoget cervixstatus kan PGE2 och PGE1 användas även om
en risk finns för vasospasm. Halvmogen cervix:
Ballongkateter för induktion att föredra.
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Hemodynamiska förändringar under vaginal
förlossning
 CO cardiac output
 ökar tidigt
värkarbete ca 15%,
 sedan ca 25%
 ca 50% ökat under
krystning
 Direkt post partum
ökat med 80%
jämfört med före
värkstart!
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Postpartum !
•
•
•
•
•
SVIKT tecken…
puls, BT regelbundet!
Andningsvårigheter?
Antikoagulantia?
Hjärt EKO innan
utskrivning?
• Hjärtkonsult ?
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditet och Hjärtsjukdom
Beredskap
 Multidisciplinär diskussion/förberedelse
 Oftast störst risk strax efter partus !
 volymöverbelastning eller motsatt, kan stora blödningar ge
hypovolemiska problem,
Risken för kardiell komplikation kvarstår !
 Ny riskbedömning vb innan hemgång !
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Vaginal Delivery with Epidural
Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics, 5th
Edition.
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Undvik aortakompression
Ryggläge ger aortakompression- snedkudde?
Halvsittande ?
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
En hjärtsäker förlossning
Vaginal förlossning - minska kardiell stress. Smärtbehandlingreducerar stress- mindre katekolaminer.
Tidig epidural anestesi! Epiduralbedövning det viktigaste
Obstet Gynecol 1982;59:158-61, BJOG 2002;109:1344-53
Kommunikation anestesiolog, obstetrisk specialist viktigt
när pat kommer in-kardiolog vid behov
Kontroll av BT och puls regelbundet. Pulsoximeter vid
behov.
Vätske och urinmätning- mycket viktigt om beh pågår med
antihypertensiva läkemedel eller liknande. “normalt
vätskeintag”≤ 2000ml,
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Förlossning
Långdragna förlopp kan alltid blir för jobbigt för båden kvinnan och
fostret.
När cervix är retraherad- fosterhuvudet ner mot bäckenbotten- undvik
lång krystfas- ev. VE eller tång för att underlätta framfödandet!
Viktigt förebygga blödning o behandla anemi.
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Obstetriska läkemedel
Läkemedel
Kardiovaskulär biverkan
Hänsynstagande vid användning
Β-stimulerare (Bricanyl)
Tackykardi, arytmier
Stenos i vänstersidigt klaff
Arytmibenägenhet
Oxytocin antagonist (Atosiban)
Inga
Inga
Misoprostol (Cytotek)
Vasospasm, arytmier
Oxytocin
Systemis hypotension
Kontinuerlig infusion låga doser,
låga upprepade långsamma
bolusdoser
Prostaglandin F2-α
(Prostinfenem)
Ökat arteriopulmonellt tryck
Pulmonell Hypertension
Högerkammasvikt
Ergotamin/methylergotamin
(Methergin)
koronarspasm, hypertoni,
illamående.
Kontraindicerat: används ej vid
preeklampsi, hypertoni, artropatier,
aneurysm
Pregnancy in women with congenital heart disease 2497
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on
October 2, 2015
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning
TACK
Beredskap !
17 Graviditet och Hjärtsjukdom